PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI ..............................................................................................

DIAGNOSTIC: .....................................................................................................................................
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : directe :
- indirecte :
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume:
Prenume:
Vrsta:
Sex:
Religie:
Nationalitate :
Stare civila:
Ocupatie:
DATE VARIABILE :
Domiciliul:
Conditii de viata si de munca:
Gusturi personale si obiceiuri:
- preferinte alimentare :
- consuma cafea :
- fumator :
- consuma alcool:
Mod de petrecere a timpului liber :
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:
naltime:
Grup sangvin:
Rh:
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii:
Proteze:
Acuitate vizuala si auditiva:
Somn:
Mobilitate:
Alimentatia:
Eliminari:

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
PATOLOGICE :
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
1.3.b. Istoricul bolii :
1.3.c. Diagnosticul la internare :
1.3.d. Data internarii :
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta:
Facies :
Tegumente si mucoase:
Tesut conjunctiv : Fanere :
Sistem ganglionar:
Sistem muscular :
Sistem osteo-articular :
Aparat respirator:
Aparat cardiovascular:
Aparat digestiv:
Aparat urinar: Aparat genital :
Sistem nervos, endocrine, organe de simt :

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE SURSE DE
DEPENDENTA
DIFICULTATE

PROBLEMA
DE DEPENDENTA

1. A respira i a avea o
buna circulatie
2. A bea si a mnca
3. A elimina
4. A se misca i a avea
o buna postura
5. A dormi si a se
odihni
6. A se mbraca si
dezbraca
7. A-si mentine
temperatura corpului n
limite normale
8.A fi curat,ngrijit, asi proteja tegumentele
si mucoasele
9.A de a evita
pericolele
10. A comunica
11.A aciona conform
propiilor convingeri i
valori, de a practica
religia
12. A fi preocupat n
vederea realizrii
13. A se recreea
14. A invata cum sa-ti
pastrezi sanatatea

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:..........
POTENTIALE :
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
......................................................
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
......................................................................................
II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
III.1. OBIECTIVE
III.2. INTERVENTII
NR
OBIECTIV
CRT
1.
2.

Pregatire psihica:
Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in
termen de 24 ore

3.

Pacientul sa se deplaseza singur, folosind

mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in termen
de 3 zile
Pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ pe toata durata ingrijirii

4.

5.

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in

termen de 24 ore

INTERVENTII

NOTA

6.
7.

8.

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate

pe perioada ingrijirii
Pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe
perioada ingrijirii
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa
dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi

9.

Pacientul sa fie ferit de accidente pe perioada

ingrijirii

10.

Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata durata

ingrijirii
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR.
II.B.5. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE
.........................................................
II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externrii: ..............
Starea la externare:
Bilanul autonomiei:
........................................
In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:
1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- T.A si puls in limite fiziologice T.A=........mmHg, AV= .....b/min, R=.....r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
3) Nevoia de a elimina
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca

7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
9) Nevoia de a evita pericolele
10) Nevoia de a comunica
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
13) Nevoia de a se recreea
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Recomandri la externare:
Contraindicatii:
Tratament:.............................................................................. ............................