Sunteți pe pagina 1din 40

UMF CAROL DAVILA

SPITALUL CLINIC COLENTINA


CLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS Nr.16
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI CANCERUL MAMAR

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

Snul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n
form rudimentar, este situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic i este
format din glanda mamar propriu-zis mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i
pielea de nveli.
Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un
nveli fascial care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din
zon (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei).
Este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt
organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se
deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).
Anatomia chirurgical a snului este o anatomie oncologic, care cuprinde, pe lng
aspectele menionate mai sus, i descrierea cilor i staiilor de diseminare ale
proceselor neoplazice de la nivelul snului (vascularizaie, drenaj limfatic).

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

Regiunea mamar este delimitat vertical de linia sternal medial i de linia axilar
anterioar lateral, este strbtuta de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la
nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent.
Superior se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu
regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i
profund cu regiunea pectoral.
ligamente suspensoare (Cooper)
glande areolare
m. pectoral mare sub
fascia pectoral

m. dinat anterior

disecie anterolateral
a glandei mamare

m. oblic extern

dup
Netter

areol
lobuli glandulari

grsime

mamelon

sinusuri lactifere ducte lactifere

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

Pentru localizarea mai precis a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii


etc.) de la acest nivel, snul a fost mprit n cinci cadrane sau diviziuni anatomice
astfel: linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trec prin mamelon determin
patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; o linie circular
situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central.

Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate
determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este
situat cea mai mare parte a tumorii.

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE


Profund, glanda mamar vine n contact, prin
intermediul unui esut adipos retromamar n
care se difereniaz ligamentele
suspensoare ale mamelei, cu regiunea
pectoral format din m. pectoral mare (mai
superficial), m. pectoral mic (profund) i
esutul interstiial dintre acetia.
La acest nivel, glanda poate fi decolat
datorit existenei unui plan de clivaj situat
ntre fascia proprie i fascia m. pectoral
mare, dar trebuie inut cont de faptul c la
polul inferior glanda este mai aderent i
decolarea mai dificil, ca i de faptul c
sistemul fascial poate fi strbtut de
prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face
necesar ndeprtarea cel puin a fasciei
pectoralului mare n operaiile clasice cu
intenie de radicalitate oncologic (acesta
este gestul minim necesar pentru ca o
intervenie s se ncadreze ntre aanumitele mastectomii radicale).

clavicula

coasta a 2-a

dup
Netter
seciune sagital prin
glanda mamar

m. pectoral mare
fascia pectoral
mm. intercostali
ligamente suspensoare (Cooper)
pachet vasculonervos intercostal

ducte lactifere
sinusuri lactifere

plmn
lobuli glandulari
esut adipos subcutanat
coasta a 6-a

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

VASCULARIZAIA GLANDEI MAMARE:


Vascularizaia arterial este asigurat de:
- a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie;
- a. toracic extern din a. axilar;
- aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei;
- a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar
de areol.
Vascularizaia venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene
omonime i satelite arterelor), are importan oncologic, reprezentnd calea
principal de diseminare a metastazelor la distan.

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

a. subclavie
a. toracic intern cu rr.perforante
rr. mamare mediale
a. axilar
plexul brahial
a. brahial

arterele glandei
mamare

a. toracic lateral
rr. mamare laterale
ale a.toracice laterale

rr. mamare laterale ale rr. cutanate laterale ale aa. intercostale posterioare

dup
Netter

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

DRENAJUL LIMFATIC al glandei mamare se realizeaz pe:


- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;
- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din poriunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii
cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale
precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului.
Limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei
supraclaviculari.
Limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari
apicali sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz
de neoplasm mamar.

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

limfonoduli parasternali
ln. axilari apicali (subclavii)
ln. interpectoral Rotter
ln. axilari centrali

drenajul limfatic
al snului

dup
Netter
ln. axilari laterali
(brahiali, ai venei
axilare)
ln. axilari posteriori
(subscapulari)

ln. axilari anteriori


(pectorali)

ci limfatice spre ln.


mediastinali anteriori

ci limfatice
spre snul opus

ci limfatice spre ln. frenici inferiori (subdiafragmatici) i ficat

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE


Grupele limfonodulare cel mai des implicate n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel
axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular.
Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea
fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic:
- mamari externi (pectorali, anteriori),
- subscapulari (posteriori),
- ai venei axilare (brahiali, laterali),
- centrali,
- apicali (subclaviculari).
O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele:
- nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;
- nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia
includ i limfonodulii interpectorali Rotter;
- nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii
descrii ca subclaviculari (apicali).
Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii
intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil
chirurgical.
Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat
metastazare la distan a neoplasmului de sn.

CANCERUL MAMAR

EPIDEMIOLOGIE
Glanda mamar reprezint cea mai frecvent localizare a proceselor neoplazice la
femei (1/8-1/10! dintre femei), fiind urmat de cancerul de col i cancerul gastric.
Frecvena crete n preclimax (40-49 ani) i n postclimax (50-70 ani), fiind rar la
femeile tinere i la brbai (1-2%).
Mortalitatea prin cancer de sn este de 15%, fiind prima cauz neoplazic de deces
feminin pn n 1985, de cnd conduce cancerul pulmonar.
Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale snului (piele, esut conjunctiv) apar cu
aceeai frecven i cu aceleai caracteristici ca i n alte localizri.

CANCERUL MAMAR
ETIOPATOGENIE
Cauzele sunt necunoscute, dar exist o serie de factori favorizani.
Factori genetici:
- exist familii cu cazuri multiple de neoplasm mamar; dac mama a avut cancer de sn, riscul
pentru descendente crete de 3 ori, iar dac a fost bilateral sau o rud sub 30 ani sau mai multe
rude au prezentat cancer mamar, riscul crete de 5 ori;
- apartenena la grupul persoanelor ce prezint genele BRCA 1 sau BRCA 2 crete riscul la
85%!;
- factori rasiali: inciden mai mare la negrese i japoneze;
- leziuni displazice (risc de degenerare malign n mastoza fibrochistic de pn la 5 ori
normalul);
- stri precanceroase (mastita cu plasmocite, boala Paget, carcinom in situ) risc de pn la 10
ori mai mare;
- tulburri hormonale (de fertilitate i lactaie) factoi de risc: menarha preoce, menopauza
tardiv, prima ntere peste 35 de ani sau absent, alptare scurt sau lipsa ei, terapie substitutiv
prelungit a menopauzei; terapia antiestrogenic determin involuia tumorilor primare/secundare;
- factori metabolici: risc crescut n caz de obezitate i diabet.
Factori de mediu:
- factori alimentari: abuzul de alcool i grsimi;
- femeile din rile occidentale prezint risc mai mare pentru cancer mamar.
N.B.: 90-95% din cancerele de sn sunt fr istoric familial!

CANCERUL MAMAR
ANATOMIE PATOLOGIC
Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei
mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) i sunt, prin urmare,
CARCINOAME.
Carcinoamele glandei mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:
- carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr
dovezi de invazie a stomei nconjurtoare la microscopia obinuit; teoretic, din
asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n
practic se ntlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar
cu implicarea nodulilor regionali;
- carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un
potenial important de metastazare.
N.B.! Carcinom microinvaziv = entitate mai puin bine definit dar care nu poate fi
eludat n practic i care s-ar referi la o leziune cu invazie stromal existent dar att
de mic nct riscul de metastazare, dei existent teoretic, s fie neglijabil practic; o
definiie acceptabil (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puin de 0,1 cm
de la membrana bazal, pe o suprafa de mai puin de 10% din suprafaa
specimenului (T1mic fa de Tis).

CANCERUL MAMAR

ANATOMIE PATOLOGIC
Forme macroscopice:
- form nodular: nodul dur, prost delimitat, alb-glbui;
- form schirogen: placard nodular cu mare retracie fibroas adiacent;
- form encefaloid: consisten moale i friabil (asemntor esutului cerebral);
- form coloid: tumor moale, cu caviti cu lichid gelatinos.
Forme microscopice:
- epiteliom glandular cu celule cilindrice sau cubice;
- epiteliom papilar ce corespunde vegetaiilor intracanaliculare;
- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aezate n grmezi;
- forme medulare cu proliferri celulare n cordoane.

CANCERUL MAMAR

ANATOMIE PATOLOGIC

carcinom chistic

carcinom lobular in situcarcinom lobular invaziv

cancer mamar lobular carcinom adenoid-chisticgrad nalt difereniere

CANCERUL MAMAR
ANATOMIE PATOLOGIC
Carcinoamele in situ sunt de dou categorii:
- carcinoame in situ ductale;
- carcinoame in situ lobulare; de menionat c distincia se face mai degrab pe
baza pattern-ului de cretere i a caracteristicilor citologice, dect pe baza localizrii
anatomice.
Carcinoamele in situ ductale i lobulare difer ca prezentare clinic, morfologie,
comportament biologic i, prin urmare, ca prognostic.
Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de cele ductale, un aspect omogen i un comportament biologic foarte puin agresiv (mai puin agresiv dect al
celor ductale in situ low grade); nu se prezint niciodat clinic ca o mas palpapil i
nu au caracteristici speciale mamografice, aa c reprezint o descoperire
microscopic ntmpltoare; aceste motive fac ca n ultima vreme carcinomul lobular
in situ s fie privit mai puin ca o neoplazie per se i mai mult ca un marker al
riscului de dezvoltate al unui carcinom invaziv (riscul de apariie a unui carcinom
invaziv la pacientele cu carcinom lobular in situ este de 1% pe an pe tot parcursul
vieii, dar neoplaziile invazive care apar nu au legtur topografic sau asemnare
histologic cu carcinomul in situ descoperit).

CANCERUL MAMAR
ANATOMIE PATOLOGIC
Carcinoamele invazive se clasific n:
- infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi bine difereniat,
intermediar sau slab difereniat; n proporii variabile se asociaz carcinom ductal in situ
care reprezint un factor de prognostic important la pacientele tratate cu chirurgie
conservatoare pe sn;
- invaziv lobular, al 2-lea ca frecven, 5-10%, n mod clasic cu prognostic mai bun ca
primul; deseori se asociaz carcinom lobular in situ, frecvent bilateral i multicentric;
- tubular, poate reprezenta pn la 10% din carcinoamele de sn i are un prognostic
mult mai bun dect cel ductal invaziv, dei n 75% din cazuri se asociaz cu carcinom
ductal in situ low grade; reprezint invadarea stromei de structuri foarte asemntoare
cu structuri glandulare normale;
- mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienii n vrst i are prognostic
favorabil;
- medular, 5-10%;
- papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;
- forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galactofore) i carcinomul inflamator, o form a cancerului de sn avansat local care este
discutat separat.

CANCERUL MAMAR
ANATOMIE PATOLOGIC
CARCINOMUL INFLAMATOR (MASTITA CARCINOMATOAS):
- poate fi primar (rar) sau secundar (recidiv inflamatorie);
- este o form agresiv de carcinom, intens angiogenic i angioinvaziv;
- la prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionar i mai mult de o
treime au metastaze sistemice;
- biopsia tegumentelor snului evideniaz emboli tumorali n limfaticele superficiale;
- prognosticul vital este prost.
Acest tip de boal, ncadrat ntre formele de cancer de sn avansat local, nu
reprezint un tip histologic special, n cele mai multe cazuri tumora fiind de tip ductal,
dar capacitatea foarte mare de angiogenez pare a fi o caracteristic intrinsec a
tumorii.
Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de cretere este foarte mare.
Din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterri comune cu alte
carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaia p53) i alterri specifice carcinomului
inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei i pierderea LIBC, un factor de cretere
insulin-like).

CANCERUL MAMAR
FORME ANATOMOCLINICE:
1. Mastita carcinomatoas: afecteaz mai fecvent femei gravide sau care alpteaz;
prezint semne ale unei inflamaii acute a ntregului sn, cu evoluie galopant;
chirurgia i se adreseaz doar dup avort i radio/chimioterapie.

2. Forme acute/subacute: apar n afara lactaiei la tinere, cu evoluie rapid i


adenopatii.
3. Cancerul mamar n sarcin: se intercondiioneaz negativ, evoluia cancerului
accelerndu-se cu precocitatea vrstei la care se produce apariia.

CANCERUL MAMAR
FORME ANATOMOCLINICE (continuare)
4. Cancerul chistic: tumor elastic cu coninut brun; pe seciune apar vegetaii
intrachistice.
5. Cancerul encefaloid: tumor moale, cu aspect de fluctuen, frecvent la tinere,
putnd determina ulceraii.
6. Cancerul schiros reprezint o atmosfer de proliferare conjunctiv, avnd mai
multe forme:
- schir atrofic: la femei n vrst, evolue ent, cu retracie mamelonar, a ntregului sn
i a peretelui toracic;
- schir pustulos: noduli multipli subcutanai, descrii ca noduli de permeaie (diseminare
intraglandular) duri, nedureroi; ulcereaz i se infecteaz, dnd aspect supurativ;
- schir n cuiras: plato conjunctiv ce realizeaz invazia peretelui toracic, cu evoluie
mai rapid dect precedentele
7. Cancerul mamar la vrste avansate: evoluie lent, predominant local.
8. Cancerul de sn la brbat (1-2% din cancerele mamare): evoluie i metastazare
mult mai rapide datorit dezvoltrii ntr-un volum mamar redus.

CANCERUL MAMAR

cancer mamar
chistic avansat

carcinom n cuiras

cancer mamar la brbat

schir

cancer mamar invaziv

cancer mamar la brbat


cancer mamar invaziv

CANCERUL MAMAR
TABLOU CLINIC
n perioada de stare pacienta prezint de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de
form neregulat, eventual consisten neomogen.
Posibil asociere de semne cutanate: reea vascular peritumoral, hipertermie local,
ngroarea dermului cu imposibilitatea realizrii pliului cutanat cu apari ia semnului de "coaj de
portocal" sau persistena unui aspect infiltrativ; n evoluie mai pot aprea ulceraia cutanat i
infectarea sa.
Posibil mamelonare (retracie sau ombilicare mamelonar) sau imobilizare profund. Manevra
Tileaux evideniaz imobilizarea tumorii mamare n timpul unei contrac ii izotonice a pectoralului
mare.
Poate fi prezent adenopatia axilar, ferm sau dur, nedureroas, posibil voluminoas sau cu
realizare de blocuri prin aglutinarea mai multor limfonoduli tumorali.
Tardiv, tumora poate depi graniele snului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici duri
(noduli de permeaie limfatic).
Rareori se ntlnesc semne generale de impregnare neoplazic (scdere ponderal, facies
pmntiu, paloare, astenie), chiar n stadii avansate.

CANCERUL MAMAR

INVESTIGAII PARACLINICE
1. MAMOGRAFIE: mamografia digital, net mai sensibil dect cea convenional,
prezint: neregularitile formaiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezena de spiculi
i microcalcificri, semne de infiltrare a dermului, a plcii areolo-mamelonare sau
pectoralului, adenopatia axilar. Diagnosticul poate fi asistat de computer prin analiza
spectrului fractal.
2. ECOGRAFIE: poate evidenia foarte precoce neoplazia (arat o tumor
neregulat, hipoecogen, neomogen, cu dezvoltare vertical, cu halou ecogen i
atenuare posterioar, cu ngroarea ligamentului Cooper corespunztor tumorii,
hipervascularizat anarhic, necompresibil, eventual cu infiltrare dermic sau a
fasciei pectorale.
3. RMN MAMAR cu contrast: relev foarte devreme angiogeneza tumoral, ns cu o
specificitate redus (5%).

CANCERUL MAMAR
INVESTIGAII PARACLINICE
RMN malign
eco malign

RMN benign

eco benign
mamo malign

mamo benign

CANCERUL MAMAR
INVESTIGAII PARACLINICE

4. Biopsie stabilete diagnosticul de certitudine:


- puncia aspirativ cu ac fin (FNA): stabilete diagnosticul cu precizie de 90%;
- puncia biopsie cu trocare speciale (preleveaz eantioane tisulare);
- biopsia excizional cu examen extemporaneu: precizeaz diagnosticul n proporie de
98%; examenul ulterior la parafin are precizie de 100%.

5. Markeri tumorali:
- CA-15,3
- CEA, alfa-fetopoteina: mai puin specifici.
Importani n dinamic: arat radicalitatea interveniei, avertizeaz asupra recidivei.

CANCERUL MAMAR
Examenul clinic: caracteristicile care sugereaz malignitatea la examenul clinic sunt: leziune
unic, consisten dur, delimitare proast sau fixare, diametru mai mare de 2 cm; caracterul
citat clasic de absen a durerii nu mai este considerat folositor, pn la 35% din cancerele
mamare fiind nsoite de durere.
Mamografia (la pacientele peste 35 de ani) aspectele care exprim malignitate sunt:
densitate crescut, margini neregulate, spiculi, clustere de microcalcificri.
Aspiraia pe ac subire (FNA), care poate evidenia sngerare intrachistic sau atipii celulare.

mamografia unei paciente n vrst de


50 de ani cu istoric de noduli mamari;
se observ prezena unei mase spiculate de 1 cm n partea superioar a snului carcinom ductal invaziv

Noiunea de triplu diagnostic se refer la faptul c rezultate negative la toate cele trei
probe descrise mai sus infirm suspiciunea de cancer de sn, n timp ce trei rezutate
pozitive confirm diagnosticul de cancer de sn (diagnosticul final este n acest ultim
caz histopatologic).

CANCERUL MAMAR
STADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN
Tis: epiteliom preinvaziv (epiteliom in situ) fr infiltraie intracanalicular, sau boala Paget a
mamelonului, fr tumora decelabil;
N.B.: un caz de boal Paget asociat cu o tumor decelabil va fi clasificat dup dimensiunea
tumorii.
T0: nu se deceleaz nicio tumor;
T1: tumor cu dimensiuni sub 2 cm:
T1a: 0-0,5 cm;
T1b: 0,5-1 cm;
T2c: 1-2 cm.
T2: tumor ntre 2 - 5 cm.
T3: tumor ntre 5 -10 cm.
T4: tumor peste 10 cm sau, indiferent de mrime, cu extindere direct la structurile perimamare
= perete toracic sau piele (perete toracic = coaste, muchi intercostali, mu chi mare din at,
muchiul pectotal i fascia sa)
T4a: fixare la fascia i muchiul pectoral;
T4b: semne certe de infiltrare a tegumentelor: edem, infiltrarea sau ulcerarea pielii la nivelul
snului (inclusiv coaja de portocal) sau noduli cutanai sateli i, limitai la acela i sn;
T4c = T4a+T4b (ambele infiltrri);
T4d: mastita carcinomatoas.

CANCERUL MAMAR
STADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN (continuare):
N0: nu se palpeaz adenopatii axilare homolaterale.
N1: adenopatii axilare mobile homolaterale:
N1a: limfonoduli considerai la examenul clinic ca nefiind invadai canceros
(semne inflamatorii);
N1b: limfonoduli considerai la examenul clinic ca fiind invadai
(limfonoduli fermi, cu suspiciune de metastazare);
N2: adenopatii axilare homolaterale fixate n bloc (aglutinai) sau la alte organe (piele, perete
toracic, pachet neuro-vascular al axilei).
N3: adenopatii supraclaviculare sau controlaterale.

M0: fr semne clinice de metastaze la distan.


M1: metastaze la distan (cerebrale M1br, osoase M1bo, pulmonare M1l, hepatice M1h) sau
invadarea pielii n zone care depesc regiunea snului.

CANCERUL MAMAR
STADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN (continuare):
Stadiul 0: TisN0M0;
Stadiul I: T1 sau T2 cu N0 sau N1aM0;
Stadiul II: T1 sau T2 cu N1b i M0;
Stadiul III: oricare T cu N2 sau N3 i M0;
Stadiul IV: orice T, orice N, M1.
CATEGORII TERAPEUTICE (n funcie de prima secven terapeutic)
A: cu indicaie chirurgical iniial:
Tis
T1N0M0
T2N0M0
B: fr indicaie iniial chirurgical (diagnostic confirmat prin puncie cu examen citologic):
B1 (boal agresiv):
T1N1M0
T2N1M0
prima secven CHT (chimioterapie)
B2 (boal avansat locoregional):
T3N0M0
prima secven radioterapie
B3:
T3N1M0
orice TN2M0
oriceTN3M0
T4(a,b,c,d), orice N, M0
chimioterapie policitostatic.

CANCERUL MAMAR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Alte tumori maligne: sarcoame, limfoame primitive sau seundare.
2. Tumori mamare benigne: adenofibrom, tumor Phillodes.
3. Steatonecroz mamar.
4. Forme de displazie mamar.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluie:
- local (superficial, profund): ulceraii, autoamputaii, sngerare, infectare necroze;
- locoregional: diseminare limfonodular axilar, supraclavicular, mamar intern;
- sistemic: metastazare n creier, ase, plmn i ficat, nsoit de sindroame
paraneoplazice (tromboflebit migratorie, embolii, hipercalcemie etc..
Poate recidiva local dup extirpare, mai ales n cazul rezeciei insuficiente (margini
pozitive sau apropiate, sub 5 mm).
ATENIE! Stadii considerate incipiente pot avea deja micrometastaze n momentul
diagnosticului.

CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CANCERULUI DE SN
Este complex i stadial.
Presupune combinaii ale urmtoarelor mijloace terapeutice utilizate secvenial sau
simultan:
- chirurgie de exerez (radical, conservatoare sau paliativ);
- chirurgie reconstructiv;
- chimioterapie;
- radioterapie;
- hormonoterapie;
- imunoterapie.

CANCERUL MAMAR
CHIRURGIA DE EXEREZ
Tratamentul cancerului de sn incipient: se prefer n prezent chirurgia conservatoare pe sn i tratament
adjuvant (radioterapie i, nc n discuie, chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen).
Excizia (sectorectomia) trebuie s aib o margine de siguran de cel puin 2 cm, cu verificare histologic
postoperatorie a marginilor specimenului de excizie; de fapt, atitudinea acceptat acum const n
mamografia postoperatorie a specimenului de excizie.
Mastectomia rmne varianta de ales n cazurile neclare histologic sau neinvestigate corespunztor i are
aproape ntotdeauna rezultate curative n stadiile incipiente ale bolii.
Tratamentul cancerului de sn invaziv: atitudinea clasic este mastectomia radical (Halsted) sau variantele
modificate ale acesteia: Patey (conserv m. mare pectoral), Madden (ridic glanda mamar mpreun cu
fascia pectoral, conservnd ambii pectorali), Chiricu (himerizare a pectoralilor prin denervare).
Operaia cea mai practicat n prezent este mastectomia radical modificat cu ndeprtarea unora din limfonodulii axilari.
Se pare ns c i aceste intervenii mai puin radicale reprezint un exces intervenionist pentru realizarea
controlului local, n timp ce oricum nu pot realiza prin ele nsele un control al bolii subclinice sistemice.
De aceea, n ultima vreme s-a ajuns s se opteze i n carcinomul de sn invaziv, cnd situaia local o
permite, pentru intervenii conservatoare pe sn, asociate cu disecie limfatic corespunztoare i tratament
adjuvant.
Metoda QU.A.RT. se refer la: cvadrantectomie + disecie axilar + radioterapie.

CANCERUL MAMAR
CHIRURGIA DE EXEREZ

mastectomie radical:
ridicarea glandei
mamare n bloc cu
fascia pectoral
incizie eliptic n rachet
n mastectomia radical

aspect postoperator al interveniei de mastectomie radical

CANCERUL MAMAR
CHIRURGIA DE EXEREZ
TEHNICA GANGLIONULUI SANTINEL
Folosete trasori radioactivi sau colorani vitali care se injecteaz n jurul
tumorii i care evideniaz traseul parcurs de celulele neoplazice
desprinse din tumora primar ctre primul ganglion limfatic de drenaj.
Biopsia excizional i examenul histopatologic al ganglionului santinel
sunt utile pentru selectarea categoriilor de pacieni la care este necesar
limfadenectomia regional de cei la care evidarea limfatic radical nu ar
aduce beneficii n plus.

CANCERUL MAMAR
CHIRURGIA RECONSTRUCTIV
Reprezint o alternativ modern la mijloacele ortopedice de corecie morfologic
(sutiene speciale, proteze externe siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile
n sutien, pline sau tip scoic).
Poate fi simultan exerezei (de evitat cnd se prevede recurgerea la chimioterapie
sau radioterapie adjuvant, contraindicat n mastita carcinomatoas!) sau constituie
un timp ulterior (la 6-24 luni).
Reconstrucia se poate face cu:
- esut autolog (lambou miocutanat din dreptul abdominal, marele lambou cutaneogrsos subombilical transplantat, respectiv lipofilling sau mici lambouri pentru defecte
ale chirurgiei conservatoare);
- implante: proteze rotunde sau anatomice, umplute de la nceput sau gradual cu ser
sau gel siliconic, eventual dup folosirea unui expander pentru tegumente; defectele
chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, teflon, bioalkamid etc.
Mamelonul poate fi reconstruit din buz, labie minor, din despicarea celuilalt mamelon
sau prin prelucrare plastic a unui lambou cutanat local; areola se reconstruiete prin
tatuaj.

CANCERUL MAMAR
CHIMIOTERAPIE
Indicaiile chimioterapiei n tratamentul cancerului mamar:
- prevenirea diseminrilor neoplazice perioperatorii;
- conversia stadial a tumorii n vederea terapiei radicale;
- paliative: frnarea evoluei formelor depite.
Poate fi aplicat preoperator (chimioterapie neoadjuvant) sau postoperator
(chimioterapie adjuvant).
Cale de administrare: oral, i.v., intraarterial, local (pleur, peritoneu).
Poate fi aplicat ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF), n 4-6 cure de
3-5 zile, timp de 3-6 luni; medicaia uzual const n:
- antimetabolii: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina;
- ciclofosfamid (Citoxan);
- thio-TEPA (Girostan), azotiperit;
- metotrexat (Folex, Mexate, Aethopterin), melphalan (Levofolan, Sarcolysine);
- doxorubicin (Adriamycin), farmorubicin, bleomicin;
- vincristyn (oncovin);
- taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere).

CANCERUL MAMAR

RADIOTERAPIE
Poate fi aplicat preoperator (radioterapie neoadjuvant) sau postoperator
(radioterapie adjuvant).
Indicaiile sunt curative (cazurile operate conservator, n stadiul II-III) sau paliative
(stadiul IV).
Realizeaz iradierea ntregului sn i axilei ( ragiunea supraclavicular) prin aplicare
de energie extern (40-60 Gy sau 4000-6000 R) pe tumor i 30 Gy/3000 R pe axil.
Iradierea extern se poate realiza n una din urmtoarele forme:
- roentgenterapie (rar folosit azi);
- telecobaltoterapie;
- terapie cu energii nalte (accelerator liniar);
- iradiere parial (curieterapie interstiial, MamoSite).

CANCERUL MAMAR

RADIOTERAPIE (continuare)
intirea se poate face ca terapie:
- geometric (cartezian) planificat dup datele antropometrice;
- conformaional-tridimensional planificat dup tomografie computerizat;
- conformaional cu intensitate modulat.
Este posibil i iradiere conformaional sectorial (n stadii incipiente).
Iradierea intern (brahiterapie) este o alternativ n terapia stadiilor incipiente (ca i
iradierea extern sectorial):
- brahiterapie interstiial (implantare de ace periodic conectate la surs);
- brahiterapie intracavitar (la sfritul sectorectomiei se realizeaz inseria n
cavitatea restant a unui balon conectabil la surs).

CANCERUL MAMAR
HORMONOTERAPIE
Presupune ntreruperea total a aciunii tisulare a estrogenilor (numai n cazurile la
care tumora exprim estrogen-receptori ER peste 60%!) diferite variante de aciune:
- blocani de estrogen-receptori: Tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), Raloxifen
(Evista);
- inhibitori de aromataz (enzim tisular ce convertete precursori n estrogeni):
Anastrozol, Letrozol, Examestan;
- analogi de LH-RH;
- castrare: ovariectomie bilateral convenional sau laparoscopic; posibil i castrare
radiologic prin iradiere ovarian cu reperaj ecografic;
- suprarenalectomie biateral pe cale clasic sau laparoscopic (impune substituie
cortizonic pe via!);
- hipofizectomie (chirurgical sau prin implantare de ace de Ytriu radioactiv
transsfenoidal)

CANCERUL MAMAR

IMUNOTERAPIE
a) Nespecific:
- vaccinoterapie (BCG; Polidin, Corynebacterium parvum, Cantastim);
- imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine);
- interferoni;
- citokine (Interleukine 2, 6, 10).
b) Specific anticorpi monoclonali (n tipuri de cancer agresiv, metastatic):
- antireceptor HER2: Transtuzumab (Herceptin);
- antifactor angiogenetic VEGF: Bevacizumab (Avastin);
- antifactor EGF i antireceptor HER1: Lapatinib (Tyrverb).