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Endereço................
: Cidade....................
: Est...........................
:
Funcionário.............
: Função...................
:
Matrícula...............
: Setor.......................
: RG..........................
: /
DN..........................
: / Idade......................
:
Tipo de Exame
Admissional Demissional Periódico Retorno ao Trabalho Mudança de Função
Relação de Riscos Referentes ao Cargo
Físicos...............
: Biológicos............
: Ergonômicos......
:
Químicos..........: Acidentes..........: Outros...............:
Exames Complementares
Hemograma / / Parcial de Urina / / Audiometria / /
TGO / TGP / / Parasitológico Fezes / / Metanol Urinário / /
Clínico / / Raio X de Tórax PA / / / /
VDRL / / Tipagem Sanguínea / / / /
Conclusão
Atestamos que o funcionário acima submeteu-se a avaliação de saúde em conformidade com a NR-7 da portaria nº 3214/78, sendo o(a) mesmo(a) considerado(a)
Apto Inapto Apto com as seguintes restrições :
Observações.........
:
Data : / /
Declaro que recebi uma via deste documento
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DN..........................
: / Idade......................
:
Tipo de Exame
Admissional Demissional Periódico Retorno ao Trabalho Mudança de Função
Relação de Riscos Referentes ao Cargo
Físicos...............
: Biológicos............
: Ergonômicos......
:
Químicos..........: Acidentes..........: Outros...............:
Exames Complementares
Hemograma / / Parcial de Urina / / Audiometria / /
TGO / TGP / / Parasitológico Fezes / / Metanol Urinário / /
Clínico / / Raio X de Tórax PA / / / /
VDRL / / Tipagem Sanguínea / / / /
Conclusão
Atestamos que o funcionário acima submeteu-se a avaliação de saúde em conformidade com a NR-7 da portaria nº 3214/78, sendo o(a) mesmo(a) considerado(a)
Apto Inapto Apto com as seguintes restrições :
Observações.........
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Data : / /
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