Locul i rolul videocapsulei

endoscopice n diagnosticul
suferinelor intestinului subire
Lidia Ciobanu

1981-2001

The last frontier...

of endoscopes

Videocapsula endoscopic

Videocapsula endoscopic

Videocapsula endoscopic
Din 2001 VCE a schimbat diagnosticul i
managementul
sngerrii gastrointestinale obscure (manifest sau ocult)
bolilor inflamatorii intestinale
neoplasmelor intestinului subire
sindroamelor de malabsorbie

Utilizat din ce n ce mai frecvent pentru patologia

esofagian i colonic
Lee NM, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010

Limite i complicaii
nu se pot preleva biopsii
nu ntotdeauna exploreaz ntreg intestinul subire
localizare imprecis
risc de impactare n caz de stenoze (1.2%)
retenia capsulei: persistena capsulei n tubul digestiv peste 2 sptmni:
-boala Crohn
-stenoze postAINS
-tumori de intestin subire
-enterit de iradiere
-stenoze ale anastomozelor chirurgicale

Teste imagistice pentru

aprecierea gradului stenozei

Capsula auto-dizolvant (patency capsule), cu perete din lactoz, se

dizolv n 40-100 ore n caz de blocare

Limite i complicaii
nu se folosete capsula n caz de tulburri de deglutiie, datorit
riscului de aspiraie
sigurana examinrii n cursul sarcinii nu a fost studiat suficient
interferena electromagnetic cu pacemaker-ele este real, dar
nu are importan clinic semnificativ i nu s-au observat pauze
periculoase ale pacemaker-elor
Girelli CM, Endoscopy 2006
Metaanaliz (12 studii) pregtirea cu laxative vs dieta lichidian
crete calitatea vizualizrii mucoasei
nu afecteaz rata de vizualizarea a ntregului IS
Rokkas, Am J Gastroenterol, 2009

Prezentare de caz - 1

RI, M, 74 ani
Episoade repetate de melena
Dispnee de repaos
APP
HTA grad III risc adiional foarte nalt
Cardiopatie ischemic
CEA pentru bloc trifascicular
Protez metalic dubl pe valva aortic i mitral
ICC Nyha III/IV
Neoplasm de colon descendent operat n antecedente
Medicaie anticoagulante orale (Sintrom)

Prezentare de caz - 1
TA=100/60mmHg, AV=70/min
Analize de snge
Hb=7,8 g/dl
Ht=24 %
TQ=25sec, INR=2.28

EDS fr leziuni
Colonoscopie anterioar negativ
Diagnostic de etap Hemoragie digestiv
obscur

Hemoragie digestiv
obscur
absena unei surse identificate a hemoragiei dup
evaluare standard prin endoscopie digestiv
superioar i inferioar

5% dintre hemoragiile digestive

Clasificare:
hemoragie obscur manifest
hemoragie ocult: test FOBT pozitiv, anemie prin
deficit de fier

Hemoragie digestiv
obscur
Anomalii vasculare

Tumori

Alte cauze

Angiodisplazie
Ulcer Dieulafoy
Teleangiectazie
Varice
Venectazii
Fistul aortico-enteral
Anevrisme

Adenom
Hamartom
Lipom
Adenocarcinom
Limfom
GIST
Tumori carcinoide
Tumori vasculare
(Blue rubber bleb
nevus syndrome)
Neurofibroame
Metastaze

Boal Crohn
Enteropatie
medicamentoas
Jejunoileita ulcerativ
Vasculite
Enterit radic
Leziuni ischemice
Diverticul Meckel
Zollinger-Ellison
Endometrioz
Pancreas enctopic
Cauze infecioase

Hemoragie digestiv
obscur

Hemoragie digestiv
obscur

Hemoragie digestiv
obscur

Prezentare de caz - 1
Examinarea cu VCE pentru IS

Prezentare de caz - 1
Examinarea cu VCE pentru IS

Prezentare de caz - 1

Examinarea cu VCE pentru IS

Prezentare de caz - 1
Push enteroscopie

Prezentare de caz - 1
Push enteroscopie

Prezentare de caz - 1
Push enteroscopie

Prezentare de caz - 1
Ulcer Dieulafoy jejunal hemostaz endoscopic
(clipuri metalice)
Anemie secundar moderat
HTA grad III risc adiional foarte nalt
Cardiopatie ischemic
CEA pentru bloc trifascicular
Protez metalic dubl pe valva aortic i mitral
ICC Nyha III/IV
Neoplasm de colon descendent operat n
antecedente

Prezentare de caz - 1
Dieulafoy lesion eroziune minor la nivelul mucosei care
implic o arteriol submucos cu diametru mai mare, fr
alte modificri degenerative sau inflamatorii ale mucosei
1-2 % dintre hemoragiile digestive
Diagnosticul i tratamentul constituie o provocare
Caracteristici
Debut brusc, fr factori precipitani
Instabilitate hemodinamic
Identificarea leziunilor poate fi dificil
Hemoragii repetitive

Hemoragie digestiv
obscur
VCE: detectarea sursei sngerrii: 76.8% (n=285pac) (Albert, European J
Gastroenterol Hepatol, 2008)
VCE: detectarea sursei sngerrii: 62% (n=100pac) (Pennazio, Gastroenterol,
2004)
HD activ: detectarea sursei sngerrii: 92,3%
HD ocult: detectarea sursei sngerrii: 44.2%
HD ocult (n antecedentele recente): 12.9%
VPP = 94 97%
Leziunile depistate la VCE schimb managementul pacienilor la 37-87%
VPN = 83 -100 %
VCE negativ (fr depistarea sursei): rata resngerrii: 33%
Pennazio, Gastroenterol, 2004
Lai LH, Clin Gastroenterol Hepatol, 2006

Tumori / polipi IS
...studii radiologice: tumorile IS foarte rare:1%
VCE: tumorile IS: 2 - 12% (Cobrin, 2004; Rondonotti 2008).
Indicaia cea mai frecvent - hemoragia digestiv/anemie
VCE depisteaz tumorile intestinului subire dup o medie de 4,6
examinri negative/pacient (Schwartz 2006).

VCE: sindrome de polipoz gastrointestinal:

Peutz-Jeghers
PAF

Tumori /polipi IS
Aspect endoscopic
majoritatea sunt tumori submucoase: GIST, tumori carcinoide,
metastaze)
adenocarcinoame
descrise ca i formaiuni polipoide sau bulging mass
? formaiune submucoas sau compresiune extrinsec

Tumori / polipi IS
Rondonotti 2008
5129 pacieni examinai
suspiciunea de tumor a IS
124 tumori de IS (2.4%)
GIST 32%
adenocarcinoame 20%
tumori carcinoide 15%
metastaze (melanom)

retenia capsulei 9.8%.

Meta-analize
VCE este superioar push endoscopiei i tranzitului baritat n
identificarea patologiei neoplazice (Triester, Am J Gastroenterol, 2005)
VCE i DBE au acuratee diagnostic similar (Pasha, Clin
Gastroenterol Hepatol, 2008)

Boli inflamatorii intestinale

Prezentare de caz - 2
BR, f, 52 ani
2010

Sindrom diareic cronic

Dureri de tip colicativ, ameliorate de defecatie
Scdere ponderal
Adenopatii mezenterice
Colonoscopie: prin orificiul valvei ileocecale se observ
edem important al ileonului terminal (nu se reuseste
patrunderea in ileon datorita unui bloc inflamator locoregional) biopsii
Ex. anapat.- fr elemente care s susin diagnosticul de
boal Crohn

Prezentare de caz - 2
Ileit terminal boal Crohn?
Tratament cu Salofalk simptomatologia
persist

VCE

- Boal Crohn ileal

Prezentare de caz - 3
MV, m, 47 ani
2012
sdr diareic cronic (snge), scdere ponderal
PCR=20mg/dl
Colonoscopie: cec, colon ascendent,
transvers, descendent si sigma modificari
inflamatorii
Biopsie lamina propria + infiltrat inflamator
cronic, criptit, fr granuloame sau agregate
limfoide

Prezentare de caz - 3
Boal inflamatorie intestinal nedeterminat
VCE

Boal

Crohn cu localizare IS i colon

Prezentare de caz - 4
LN, m, 27 ani
2010 - boala Crohn ileal (confirmat
histologic) tratament cu Azathioprina
2012
Dureri abdominale intermitente de intensitate
redus (afebril, fr scdere ponderal)
PCR=2,5mg/dl

Prezentare de caz - 4
Boal Crohn ileal sub tratament imunosupresor

VCE

- Schimbarea terapiei tratament

biologic

Boli inflamatorii
intestinale
VCE este util pentru
colita neclasificat
boal Crohn cunoscut
boal Crohn suspectat
Avantaje
vizualizarea mucoasei ntregului IS
detecteaz leziuni sugestive si minore ale mucoasei
neinvaziv, non-iradiant, uor acceptat de pacieni
Limite
suspiciunea de stenoz a IS - patency capsule
leziunile gsite nespecifice! (biopsiere necesar)

Boala Crohn
leziuni sugestive

aft

ulcer

Boala Crohn
leziuni sugestive

edem, eritem, eroziuni acute

piatr de pavaj

stenoz

Boala Crohn
leziuni minore ?

limfangiectazie

atrofie vilozitar

hiperplazie nodular limfoid

Dei nespecifice, pot fi considerate aceste leziuni - manifestri precoce ale bolii
Crohn?
Flamant M, Gastroenterol Clin Biol, 2009

Enteropatia indus de AINS

60-70% dintre consumatorii cronici de AINS au enteropatie
asimptomatic (Bjarnason, Gastroenterology, 1993)
leziuni determinate de AINS la nivelul IS (Tibble, Gut 1999):
eroziuni,
ulceraii ale mucoasei
pliuri eritematoase
peteii
mucoas denudat
stenoze (boal diafragmatic)
hipoalbuminemie
malabsorbie
sngerare

Enteropatia indus de AINS

studii cu VCE pe voluntari sntoi care au luat AINS au evideniat:
68 % au leziuni la nivelul intestinului subire
nu exist diferene semnificative ntre AINS i inhibitorii selectivi de COX2
(Maiden, J Gastroenterol 2009)
distribuia leziunilor este diferit (mucoas denudat proximal, ulcere
distal) (Fujimori, Eur J Clin Invest 2010)

Prezentare de caz - 5
PN, m, 35 ani
Motivele internrii
8-10 scaune/zi
Dureri abdominale difuze
Scdere ponderal
Ascit i edeme periferice
Astenie

Prezentare de caz - 5
IBA
2007: Boal Crohn duodenal
Diaree cronic i sindrom anemic
EDS: duoden piatr de pavaj
Histologia fr elemente specifice de BC
Ileocolonoscopia fr leziuni
2007 2010 (prednison, azathioprine,
infliximab) fr ameliorarea simptomatologiei
2011 fr tratament medicamentos

Prezentare de caz - 5
Septembrie 2011
Hb = 6.5 g/dl, sideremie=11 g/dl
Trombocite = 762 000/l
Albumine=2.3 g/dl
Calciu=4.07mEq/l
Magnesiu=1.36mEq/L

Prezentare de caz - 5
Sindrom de malabsorbie
Anemie feripriv sever
? Boal Crohn duodenal?
EDS
Duoden cu pliuri aplatizate, aspect moyaicat,
micronodular
Histologie modificri de enteropatie glutenic
(Marsh IIIb)

Prezentare de caz - 5
Diagnostic: Boal celiac
Dureri abdominale complicaii ?
VCE

Prezentare de caz - 5
Diagnostic
Boal celiac
Jejunoileit ulcerativ cu stricturi

Regim fr gluten
Corticoterapie

Enteropatia glutenic
Aspect endoscopic la examinarea cu VCE
atrofie vilozitar (aspect festonat al mucoasei, fisuri, aspect mozaicat,
mucoas plat, pierderea pliurilor circulare, aspect nodular al mucoasei)

VCE comparat cu EDS + aspect histologic

Sn= 87,5%; Sp=90.9%, VPP=96.5%, VPN=71.4% (Rondonotti, Am J
Gastroenterol 2007)

Enteropatia glutenic
Indicaii ale VCE n enteropatie glutenic:
precizarea extinderii i severitii leziunilor din intestinul subire
depistarea complicaiilor la cei simptomatici
poate nlocui histologia la cei care au serologie pozitiv i imagini
tipice endoscopice

Boli inflamatorii intestinale

Boal Crohn

Enteropatie AINS

Yersinia enterocolitica

Boli inflamatorii intestinale

Jejunoileit ulcerativ
Enteropatie glutenic

Ulcer anastomoz
ileo+-cecal

Ulcere cronice
Multiple, nespecifice

Stenoze inflamatorii

Boal Crohn

Diverticul Meckel

Stenoz radic

Concluzii
Examinarea cu VCE
prima linie de diagnostic noninvaziv pentru patologia IS:
hemoragie digestiv obscur
boal Crohn cunoscut sau suspectat
tumori IS
boala celiac
utilizare complementar a DBE (biopsiere, terapie)

metod sigur, bine tolerat, non-invaziv