CONSIMMNT PRIVIND NCHEIEREA CONTRACTULUI DE

FURNIZARE DE SERVICII DE INVESTIII FINANCIARE LA DISTAN

Subsemnatul:
Nume i prenume

Angel Patrugan

ara, Ora

Romania Santana

Adresa complet

Bucegi 40

Cod potal

317280

Numr de telefon

0732517730

Adres de e-mail

angel.dorin@yahoo.com

Declar n conformitate cu dispoziiile art. 167 alin. 1 i art. 168 din Regulamentul CNVM nr. 32/2006 privind serviciile i activitile de
investiii financiare c:
1.
Sunt de acord cu ncheierea unui contract la distan n vederea tranzacionrii pe piaa de capital prin X-Trade Brokers Dom Maklerski
SA Sucursala Bucureti;
2.
Sunt de acord cu utilizarea telefonului, fax-ului, email-ului i internetului ca mijloc de comunicare la distan ntre pari n vederea
executrii contractului;
3.
Am fost informat corect i complet astzi, data exprimrii consimmntului, cu privire la elementele solicitate prin art. 168 din
Regulamentul CNVM nr. 32/2006 privind serviciile i activitile de investiii financiare.

Semntura Clientului
_____________________________________________________
Semntura XTB

DECLARIE PRIVIND CONTUL BANCAR1

Contul bancar pe care l utilizez n relaie cu X-Trade Brokers Romnia este urmtorul:
Denumirea bncii i sucursalei, ara
Codul IBAN al contului bancar
Moneda Contului

RON

USD

EUR

Declar pe proprie rspundere ca acest cont bancar mi aparine, i neleg ca orice retragere de fonduri din conturile XTB se va realiza
numai in acest cont bancar.
_____________________________________________________

Semntura Clientului

Semntura XTB

1
XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

declararea contului bancar este obligatorie, deschiderea contului de tranzacionare nefiind posibil n lipsa acestuia

CONTRACT PERSOAN FIZIC

Contract #

___________________________________

Contract pentru furnizarea de servicii de executare a ordinelor de cumprare sau vnzare a drepturilor de proprietate i de
mentenan a conturilor de drepturi de proprietate i a conturilor cash de ctre X-Trade Brokers DM S.A.
ncheiat la

___________________________________

la data de

___________________________________

ntre Client:
Angel Patrugan

Nume i prenume

Domiciliu

Adresa complet

Romania Santana
Bucegi 40

Cod potal

317280

ara, Ora

Numr de telefon

0732517730

Adres de e-mail

angel.dorin@yahoo.com

Adresa de coresponden (dac este diferit de domiciliu)

ara, Ora
Adresa complet
Cod potal
Numr de telefon
Adres de e-mail

Documentul de identitate

Serie i numr document identitate

Carte de identitate
AR 726234

CNP sau echivalentul

1970430020117

Tip document identitate

Tip de cont
Basic

Standard

Professional

Opiuni

Moned cont
RON

USD

EUR

Msuri de siguran

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

ntrebarea de siguran ce va fi adresat

de ctre XTB clientului la accesarea
informaiilor confideniale

Care este numele popular al elementului denumit tiinific oxid de hidrogen?

Rspunsul la ntrebarea de siguran

Apa

Semntura Clientului

X-Trade Brokers DM S.A. - Sucursala Bucureti, cu sediul social n Bucureti, B-dul Eroilor, Nr. 18, sector 5, Romnia, nregistrat la
Registrul Comerului cu numrul J40/13245/2008, CUI 24270192, denumit n continuare XTB".
1.

n sensul prezentului Contract, n conformitate cu Directiva MiFID 2004/39/CE, Clientul este clasificat de ctre XTB drept Client Retail.
Astfel, Clientul va primi informaii complete privind compatibilitatea serviciilor, riscurile implicate n tranzacionarea instrumentelor
financiare, principiile de executare a ordinelor i orice alte condiii de furnizare a serviciilor de ctre XTB.

2.

XTB furnizeaz serviciile n conformitate cu termenii i condiiile stabilite n urmtoarele documente:

a.
Prezentul Contract;
b.
Regulamentul privind furnizarea serviciilor de executare a ordinelor de cumprare sau vnzare a drepturilor de proprietate
i de mentenan a conturilor de drepturi de proprietate i a conturilor cash de ctre X-Trade Brokers DM S.A., denumit n
continuare T&C, disponibil pe pagina de internet XTB;
c.
Politica de executare a ordinelor (OTC), disponibil pe pagina de internet XTB;
d.
Declaraia privind riscurile de investiie, disponibil pe pagina de internet XTB;
e.
Grilele de condiii disponibile pe pagina de internet XTB;
f.
Alte documente specificate n prezentul Contract i n T&C.

3.

Clientul declar c a citit i accept toate documentele menionate mai sus care sunt parte integrant a prezentului Contract, c a
neles n totalitate prevederile acestora i c accept toate obligaiile impuse prin prezentul Contract i anexele sale.

4.

XTB va coresponda cu Clientul n maniera stipulat n T&C. Prile convin prin prezenta c orice declaraie legat de performana
tranzacionrii instrumentelor financiare sau de orice alte activiti desfurate prin intermediul XTB poate fi transmis ntre pri n
form electronic.

5.

Clientul are dreptul de nceta prezentul Contract n conformitate cu regulile stipulate n T&C.

6.

Prin semnarea prezentului Contract, Clientul declar c:

a.
Clientul deine capacitatea juridic i nu se supune unei limitri juridice legate de deschiderea unui Cont de tranzacionare
cu XTB i de executarea Tranzaciilor cu instrumente financiare;
b.
toate informaiile cuprinse n prezentul Contract i orice alte documente i informaii furnizate de Client sunt corecte i
corespund situaiei i statutului juridic actual al Clientului;
c.
nainte de ncheierea prezentului Contract, compatibilitatea serviciilor rezultate din prezentul Contract pentru Client a fost
evaluat avndu-se n vedere situaia individual a Clientului, cunotinele Clientului, experiena i abilitatea de a evalua n
mod corespunztor riscurile aferente Instrumentelor financiare i serviciile XTB furnizate n baza prezentului Contract;
d.
Clientul este contient de faptul c refuzul de a furniza rspunsuri n scopul evalurii de mai sus sau furnizarea de
informaii false sau incomplete poate conduce la imposibilitatea realizrii evalurii relevante de ctre XTB sau la o
evaluare necorespunztoare;
e.
Clientul accept c nu are dreptul la dobnd pentru fondurile disponibile n Cont(-uri), cu excepia cazului n care ratele
dobnzii aplicabile Contului su sunt stipulate de XTB n conformitate cu T&C.

7.

Prin semnarea prezentului Contract, Clientul autorizeaz XTB s dezvluie datele personale i financiare ale Clientului, precum date
personale i informaii financiare despre tranzaciile de pe contul Clientului, copii dup documentele Clientului sau informaii cuprinse
n documentele respective ctre afiliaii XTB care realizeaz schimburi de servicii cu Clientul sau cu XTB, exclusiv n scopul executrii
Contractului sau a contractelor pe care Clientul sau XTB le-a ncheiat cu aceste entiti. Afiliaii sunt companii controlate sau deinute
de XTB sau companii aflate sub controlul comun al XTB sau care se afl n strns colaborare cu XTB, inclusiv bnci, firme de
investiii, companii de servicii financiare, auditori, companii IT, consultani sau companii de curierat (denumite n continuare Afiliaii
XTB). Clientul autorizeaz prin prezentul Contract aceste entiti s primeasc astfel de informaii sau documente i s le utilizeze
exclusiv n scopul executrii obligaiilor contractuale menionate mai sus.

8.

Clientul nelege ca furnizarea serviciilor de ctre XTB ar putea necesita transferul datelor personale ale Clienilor ctre entiti care
furnizeaz servicii ctre XTB n alte ri, incluznd ri din afara spaiului economic european. Semnnd prezentul Contract, Clientul
nelege i este de acord cu cele de mai sus.

9.

Prezentul Contract a fost ntocmit n dou exemplare, cte unul pentru fiecare Parte.

_____________________________________________________
Semntura XTB

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

Semntura Clientului

Confirmri i declaraiile Clientului

Operatorul de prelucrare a datelor furnizate de Client este X-Trade Brokers DM S.A., cu sediul social n Varovia la Ogrodowa 58, 00-876,
reprezentat prin X-Trade Brokers DM SA - Sucursala Bucureti, cu sediul social n Bucureti, B-dul Eroilor, Nr. 18, sector 5, Romnia
(denumit n continuare: XTB). Clientul are dreptul asupra datelor sale cu caracter personal i dreptul de modifica datele furnizate n
Contract prin depunerea unui Formular de modificare a datelor i are obligaia de informa XTB asupra oricror modificri ale datelor cu
caracter personal. XTB nu este responsabil pentru pierderi cauzate de neinformarea XTB cu privire la modificarea datelor cu caracter
personal ale Clientului i de acionarea pe baza informaiilor furnizate n Contract.
Prin semnarea prezentului document, Clientul:

accept c datele cu caracter personal prelucrate de XTB pot fi transmite Afiliailor XTB i pot fi prelucrate de acetia n
scopuri publicitare n conformitate cu regulamentele privind protecia datelor cu caracter personal aplicabile i confirm
c acordul exprimat mai sus este voluntar. Acest acord poate fi revocat n orice moment.
accept s primeasc, prin mijloace electronice de comunicare, informaii comerciale de la XTB sau de la Afiliaii XTB
privind serviciile oferite de acetia. Acest acord poate fi revocat n orice moment.

_____________________________________________________

Semntura Clientului

Semntura XTB

Declaraie privind riscul de investiie

Prin semnarea prezentului document, confirm c am parcurs i accept Declaraia privind riscul de investiie a XTB i neleg natura i riscul
asociat tranzacionrii cu instrumentele financiare oferite de XTB, astfel cum este prezentat n Declaraia privind riscul de investiie.

_____________________________________________________

Semntura Clientului

Semntura XTB

Sub sanciunea rspunderii penale privind falsul n declaraii, declar prin prezenta c:
a.
n prezentul nu sunt i n ultimul an nu am fost: ef de stat, ef de guvern; ministru, ministru adjunct sau secretar de
stat; membru al parlamentului; membru al curii supreme, membru al curii constituionale sau al altor nalte instane
judectoreti ale cror hotrri nu sunt supuse vreunei ci de atac; membru al curii de conturi; membru al consiliului
bncii centrale; ambasador, nsrcinai de afaceri; ofier superior din forele armate; membru al organismelor
administrative, de conducere sau de supraveghere ale ntreprinderilor publice;
b.
Nu sunt soul/soia, printele sau copilul niciuneia dintre persoanele menionate la punctul (a) sau o persoan care
rmne sau a rmas n relaii strnse de afaceri, profesionale, familiale sau personale cu persoanele menionate a
punctul (a).

_____________________________________________________
Semntura XTB

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

Semntura Clientului

CHESTIONAR MiFID PRIVIND COMPATIBILITATEA

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

Angel Patrugan

Numele i prenumele Clientului

___________________________________

CNP-ul Clientului

1970430020117
___________________________________

1.

Reglementrile MIFID impun ca X-Trade Brokers DM S.A. (denumit n continuare XTB) s realizeze o evaluare a adecvrii i
compatibilitii serviciilor oferite Clienilor. Evaluarea conformitii se bazeaz pe cunotinele i experiena Clientului n domeniul
investiiilor. Clientul trebuie s completeze acest Chestionar nainte de semnarea Contractului cu XTB.

2.

Clientul este informat dac, pe baza evalurii, serviciile sau anumite instrumente financiare oferite de XTB sunt considerate
necorespunztoare pentru Client. n cazul n care Clientul refuz s furnizeze XTB informaiile solicitate n Chestionar sau n
cazul n care furnizeaz informaii false, evaluarea nu este posibil sau poate genera rezultate false.

3.

Evaluarea negativ sau refuzul Clientului de a oferi informaii XTB nu reprezint un obstacol n ncheierea Contractului. Cu toate
acestea, XTB poate refuza ncheierea Contractului cu Clientul n cazul n care XTB consider c serviciile sunt total nepotrivite
Clientului n urma evalurii.

4.

n cazul n care Contractul este ncheiat cu mai mult de o persoana fizic, XTB va realiza evaluarea privind conformitatea
Instrumentului Financial sau a serviciului de investiii i pentru ceilali co-proprietari. Co-proprietarii ai cror Instrumente
financiare sau servicii de investiii sunt considerate neadecvate n urma evalurii vor fi, de asemenea, notificai n acest sens.

5.

n cazul persoanelor juridice, XTB evalueaz dac serviciile oferite Clientului sunt potrivite acestuia prin verificarea conformitii
acestora pentru persoana desemnat s reprezinte Clientul.

6.

Evaluarea conformitii instrumentelor financiare sau a serviciilor de investiii vizeaz ntotdeauna persoana sau entitatea care
ncheie Contractul. n cazul n care Contractul este ncheiat prin intermediul unui reprezentant autorizat, XTB este obligat s
solicite Clientului informaiile necesare pentru realizarea evalurii situaiei individuale a Clientului.

7.

n cazul n care, indiferent de motiv i n orice moment, informaiile furnizate n prezentul Chestionar trebuie s fie completate
sau actualizate, XTB poate solicita Clientului completarea unui nou formular.

8.

Informaiile furnizate n prezentul Formular de Client sunt necesare pentru evaluarea experienei, cunotinelor n domeniul
investiiilor i obiectivelor Clientului. Informaiile oferite de Client vor fi utilizate doar n scopuri comerciale. Clientul nu este
obligat s rspund la toate ntrebrile.

Semntura Clientului

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

1. Cu ce tipuri de instrumente financiare suntei familiarizat? Marcai rspunsul corespunztor.

aciuni i contracte
futures

uniti de participare/
certificate de investiii n
fonduri de investiii

doar aciuni

doar contracte futures

Nu cunosc nici un
instrument financiar

2. Ce tipuri de servicii de brokeraj ai mai utilizat?

servicii de brokeraj care presupun decizii
de investiie independente (investiii n
aciuni i contracte futures)

Niciunul

Consultan/Administrare de portofoliu

3. De ct timp investii pe pieele OTC?

nu am investit niciodat

de mai puin de un an

ntre 1-5 ani

Peste 5 ani

4. Cte tranzacii ai realizat n ultimul an pe pieele OTC?

niciuna

maxim 15

peste 15

5. Ct ai investit pe pieele OTC din fondurile proprii n ultimul an?

0

maxim 2.000

2.000 - 7.000

peste 7.000

ntre 1 5 ani

peste 5 ani

6. De ct timp investii pe Bursa de valori?

nu am investit niciodat

de mai puin de 1 an

7. Cte tranzacii ai realizat n ultimul an pe Bursa de valori?

niciuna

maxim 15

peste 15

8. Ct ai investit pe Bursa de valori din fondurile proprii n ultimul an?

0

maxim 2.000

2.000 - 7.000

peste 7.000

9. Care dintre urmtoarele instrumente financiare sunt afectate de efectul de levier?

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti

nu tiu

aciuni, obligaiuni

contracte futures, CFD -uri

+40 314 255 492

sales@xtb.ro

www.xtb.ro

10. Suntei contient de faptul c investiiile n instrumente financiare sunt supuse riscului de pierderi care
pot depi valoarea iniial a investiiei?
da

nu

11. Spread-ul este:

valoarea minim cu care preul unui
instrument financiar se poate modifica

unitate de tranzacionare

diferena dintre preul oferit i preul cerut

pentru un instrument financiar

12. Ai cumprat un contract pe aur (poziie long). n urmtoarea zi, preul aurului a crescut. Care va fi
rezultatul tranzaciei?
voi nregistra profit

voi nregistra pierdere

nu va afecta valoarea tranzaciei

13. Ai vndut un contract pe petrol (poziie short). n urmtoarea zi, preul petrolului a sczut. Care va fi
rezultatul tranzaciei?
voi nregistra profit

voi nregistra pierdere

nu va afecta valoarea tranzaciei

14. Educaie
fr studii

studii elementare

studii liceale

studii superioare

15. Profesia dumneavoastr

Manager

Expert n domeniul financiar - bancar

Expert ntr-un domeniu altul dect cel

financiar - bancar

Muncitor calificat

Funcionar public

Muncitor

Pensionar

Alt profesie

Fr profesie

0
Scorul final al chestionarului:____________________________________

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti
+40 314 255 492
sales@xtb.ro

www.xtb.ro

Declar c am fost informat de ctre societatea de brokeraj de faptul c refuzul meu de a furniza oricare dintre informaiile de mai sus va
conduce la imposibilitatea realizrii unei evaluri adecvate. Declar c am primit informaii referitoare la societate i serviciile prestate de
aceasta, informaii care se regsesc de asemenea i n prezentul contract. Am luat la cunotin despre riscurile aferente serviciilor
menionate mai sus

n/a
_____________________________________________________

Semntura Clientului

n/a
XTB

Confirm veridicitatea informaiei oferite mai sus. Declar c am primit informaii referitoare la casa de brokeraj i serviciile furnizate n baza
prezentului contract. Am luat la cunotin despre riscurile aferente serviciilor de investiii menionate mai sus.

_____________________________________________________

Semntura Clientului

XTB

Evaluarea

ariei

de

instrumente

financiare

sau

servicii

de

investiii

alese

de

ctre

client

n baza informaiilor oferite mai sus (sau n cazul lipsei anumitor rspunsuri pentru ntrebrile de mai sus) referitoare la anumite tipuri de
instrumente financiare i servicii de investiii, n conformitate cu legislaia n vigoare, casa de brokeraj declar c instrumentele financiare
sau scopul serviciilor financiare pentru care clientul a optat nu sunt potrivite cu profilul clientului, acesta asumndu-i riscuri prea mari
innd cont de cunotinele, experiena i obiectivele investiionale ale acestuia.

_____________________________________________________

Semntura Clientului

Data, tampila i semntura angajatului

X-Trade Brokers Dom Maklerski S.A.

XTB Romnia
Bulevardul Eroilor nr. 18
Sector 5, Bucureti
+40 314 255 492
sales@xtb.ro

www.xtb.ro