Fiziopatologie Curs IV 29.10.

2013

Introducere in hemostaza.
Hemostaza primara
Hemostaza fiziologica sau spontana este un mecanism de aparare locala declansat
de o leziune a peretelui vascula, care are ca scop oprirea sangerarii produse ca
urmare a lezarii vaselor mici si mijlocii, prin formarea unui dop fibrino-plachetar.
Sangerarile produse ca urmare a lezarii vaselor de calibru mare nu pot fi oprite prin
hemostaza fiziologica, fiind necesara sutura chirurgicala a acelui vas.
Fibrinoliza fiziologica reprezinta procesul de liza a cheagului de fibrina format in
decursul hemostazei la nivelul unui vas lezat, liza ce permite dupa un anumit timp
reluarea circulatiei normale la nivelul acelui vas. Fibrinoliza fiziologica se produce
dupa vindecarea leziunii vasculare care a produs sangerarea initiala.
Hemostaza are doua mari componente:

Hemostaza primara rolul principal il au trombocitele si vasul lezat, motiv

pentru care se numeste si timpul vasculo-plachetar al hemostazei
Hemostaza secundara sau definitiva (timpul plasmatic al hemostazei sau
coagularea)

Cele doua componente se desfasoara simultan.

Hemostaza primara
Are rolul de a crea conditiile locale reologice (care tin de fluxul sangvin si de vas)
necesare constituirii unui dop strict plachetar care sa opreasca pentru moment
sangerarea. Acest dop nu este o solutie definitiva, deoarece este slab ancorat la
peretele vascular. Hemostaza primara are patru etape:

Modificari hemodinamice locale

Aderarea trombocitelor
Agregarea trombocitelor
Metamorfoza vascoasa

Modificarile hemodinamice locale

Constau intr-o vasoconstrictie reflexa a vasului lezat, care se realizeaza in principal
printr-un reflex local de axon. Sub actiunea factorului mecanic care a provocat
leziunea vasculara, sunt iritate si terminatiile nervoase locale perivasculare, din care
se elibereaza noradrenalina, un agent vasoconstrictor. Aceasta vasoconstricite este
mentinuta un timp si printr-o serie de factori eliberati din trombocitele activate si
agregate, precum serotonina, adrenalina si tromboxan A 2. Vasoconstrictia diminua
foarte mult fluxul sangvin prin vasul lezat, fluxul fiind redistribuit prin colateralele
1

Fiziopatologie Curs IV 29.10.2013

vecine. Aceasta reducere drastica a fluxului sangvin este o conditie indispensabila
pentru desfasurarea celorlate etape a hemostazei primare cat si a celei secundare.
Vasoconstrictia are loc numai daca vasul, in prealabil lezarii, a fost un vas cu
structura si functie normala. Exista situatii patologice in care vasele nu pot raspunde
prin vasoconstrictie reflexa.

Aderarea trombocitelor la locul leziunii de perete vascular

Este in totalitate un proces pasiv, care nu necesita activarea metabolica a
trombocitelor. Aderarea se realizeaza prin formarea unor punti intre membrana
trombocitului si colagenul denudat din structura peretelui vascular. Aceste punti
sunt reprezentate de FvW (factorul von Willebrand). Acesta este sintetizat in
hepatocite si celulele endoteliale si se gaseste in circulatie legat intr-un complex de
factorul VIII al coagularii si de o mica componenta antigenica. Factorul von
Willebrand, in momentul in care exista o leziune endoteliala cu expunerea
colagenului subendotelial, se leaga de colagenul vascular cu unul dintre capetele
sale, avand afinitate pentru acesta. In colagenul vascular exista structuri receptoare
pentru unul dintre capetele FvW. Aceste structuri receptoare sunt foarte bogate in
hidroxiprolina si hidroxilizina. Dupa legarea la colagenul vascular, FvW sufera o
modificare conformationala care il face apt sa se lege de receptorii sai prezenti pe
trombocite. In felul acesta, trombocitele din imediata vecinatate a leziunii vasculare
adera in mod pasiv la locul leziunii vasculare. Structura receptoare pentru FvW de
pe membrana trombocitului este GP Ib (glicoproteina Ib). Aceasta este formata din:

Lant mai lung, transmembranar, cu un segment extramembranar care

prezinta un domeniu unde se leaga FvW, un segment foarte scurt
transmembranar si unul submembranar mai lung, care vine in contact cu
diferite sisteme enzimatice activatoare ale trombocitului
Lant are doua roluri (rol structural, de a ancora lantul de membrana, si
rolul de a face legatura cu GP IX care, in segmentul sau extramembranar,
prezinta un situs de legare al factorului XI al coagularii)

GP Ib si GP IX formeaza un complex care se numeste glicocalicina.

Agregarea trombocitara
Reprezinta procesul de stabilire a unor contacte multiple si punctiforme intre
trombocitele aderate, contacte realizate prin intermediul unor punti de fibrinogen
care se constituie intre pseudopodele emise de trombocite. Necesita activarea
metabolica a trombocitului, activare ce debuteaza imediat dupa ce s-a produs
procesul de aderare. La procesul de agregare trombocitara participa doua sisteme
enzimatice cheie:

Fosfolipaza
A2 (PLA2)

Aceasta
actioneaza
pe
fosfolipidele
submembranare, din care desprinde acid arahidonic. Din acesta, sub actiunea
ciclooxcigenazei (COX) si a tromboxanazei ia nastere tromboxan A2 (TXA2),
odata cu activarea trombocitului (care contine si TXA2 preformat in granulele
2

Fiziopatologie Curs IV 29.10.2013

dense). TXA2 neoformat are, printre altele, proprietatea de a mobiliza ionii de

Ca2+, prezenti de asemenea in granulele dense.
Fosfolipaza C (PLC) Scindeaza fosfatidil inozitol bifosfatul (PIP2), generand
inozitol trifosfat (IP3) si diacilglicerol (DAG). IP3 se fixeaza pe receptorii sai de
pe granulele dense, determinand de asemenea mobilizarea rezervelor de
Ca2+, iar DAG activeaza protein kinaza C (PKC).

Consecintele activarii celor 2 cai enzimatice sunt urmatoarele:

Cresterea concentratiei de Ca2+ din citoplasma activeaza o proteina

contractila numita trombostenina, care este componenta a citoscheletului, iar
prin contractia ei si deci a intregului citoschelet se produc doua fenomene. Pe
de-o parte, trombocitul emite pseundopode, ce stau la baza agregarii si, pe de
alta parte, are loc reactia de eliberare, prin care se intelege expulzia din
granulele trombocitului a unor mediatori necesari atat in hemostaza primara
cat si in cea secundara (ex.: ATP trombocitar si TXA2 preformat, care sunt
amplificatori ai procesului de activare, sau factorul plachetar 3, care este
indispensabil in calea comuna a activarii).
PKC activata activeaza la randul ei receptori membranari implicati in
agregare:
o Glicoproteina IIb (GP IIb solidarizata cu GP IIIa) Prin fosforilarea de
catre PKC a segmentului intracitoplasmatic al GP IIb, are loc o
modificare structurala care se transmite la GP IIIa, ambele GP devenind
capabile de a lega molecule de fibrinogen. Acestea devin active chiar
pe membrana pseudpodele emise, determinand stabilirea de contacte
punctiforme intre pseudopode
ADP SI TXA2 eliberate se fixeaza la suprafata trombocitului care le-a eliberat
pe receptori proprii, de la care pleaca semnale care ajung tot la PKC, acestea
actionand ca amplificari ale agregarii

La sfarsitul procesului de agregare se formeaza un dop plachetar care nu este inca

hemostatic, pe de o parte deoarece intre pseudopodele trombocitelor persista
existenta unor spatii pe unde sangele mai poate circula, iar pe de alta parte, puntile
de fibrinogen sunt extreme de friabile si dopul se poate desface usor sub influenta
factorilor mecanici (fluxul sangvin).

Metamorfoza vascoasa
Are la baza actiunea trombinei asupre trombocitelor. Trombina se fizeaza pe
receptorii sai (GP V). Aceasta fixare induce deschiderea partiala a unor canale
transmembranar de Na+, iar apoi, pe baza unui gradient de concentratie, ionii de
Na+ patrund in trombocit si odata cu ei si o cantitate corespunzatoare de apa. Astfel,
se mareste volumul trombocitar si drept urmare se inchid spatiile dintre trombocite.

Fiziopatologie Curs IV 29.10.2013

Pe de alta parte, trombina actioneaza asupra fibrinogenului fixat ca si punti intre
trombocite si transforma aceste punti intr-o retea de fibrina.