PROTOCOL DE EXPLORARE

ELECTROCARDIOGRAFIC
PREVEDERI GENERALE
1. Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, cu toracele i membrele
descoperite, n stare de relaxare fizic i psihic
2. Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (200C), evitndu-se
temperaturile sczute (determin contracii musculare) sau temperaturile
ridicate (transpiraiile determin modificri de conductibilitate), care pot
produce erori de nregistrare
3. Plasarea electrozilor se va face astfel :
- va fi precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor
- n scopul mririi conductibilitii electrice se va folosi o past special
sau se poate prefera acoperirea electrozilor cu o bucat de material textil,
mbibat n clorur sau bicarbonat de sodiu
- primii 4 electrozi vor fi plasai pe rdcina membrelor (evitndu-se
zonele osoase), ultimii 6 fiind plasai pe regiunea precordial, n
urmtoarele puncte de elecie :
V1 - spatiul IV intercostal, parasternal drept
V2 - spatiul IV i.c., parasternal sting
V3 - la mijlocul distantei dintre V2 si V4
V4 - spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii)
V5 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara
V6 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie
- se vor conecta apoi cablurile specifice, respectnd strict
culorilorR,G,V,N

(DI,DII,DIII)

codul

AR,AG,AV,AM,AN,AVi

(V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = rou; V = verde; N = negru;M =

maron; Vi = violet Fig. 1 i 2
1

Fig.1 Variate tipuri de electrozi i accesorii utilizate n

electrocardiografie

Fig. 2 Plasarea electrozilor utiliznd un electrocardiograf produs de

Cardio Control Inc.

4. Controlul standardizrii :
- se va nregistra semnalul de etalonare (n vederea aprecierii amplitudinii
deflexiunilor), astfel nct la o diferen de potenial de 1 mV excursia
peniei s fie de 10 mm
- este obligatorie verificarea acestui aspect naintea fiecrei nregistrri
5. Artefactele sunt reprezentate de deformri ale traseului electric, ce au drept
cauze :
- paraziii produi de curentul alternativ (oscilaii regulate cu de 50 Hz,
care dau traseului ECG un aspect dinat. Acest aspect ECG poate fi
evitat prin :
a) conectarea corect la pmnt;
b) folosirea de electrozi de bun calitate (neoxidai);
c) prealabila degresare a tegumentelor i obinerea unei bune
aderene a electrozilor la tegumente;
d) ndeprtarea din vecintate a aparatelor electrice n funciune;
e) evitarea ncrucirii cablurilor conectate la pacient cu cele de la
reea
- oscilaii dinate, neregulate ca frecven i amplitudine, datorate
contraciilor musculare
- supra-sau subdenivelri ale liniei izoelectrice determinate de micrile
pacientului sau ale cablurilor n cursul nregistrrii traseului ECG
ETAPE DE NREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI
1. Se introduce n aparat hrtie nregistratoare i hrtie carbon;
2. Se asigur o mpmntare corespunztoare;
3. Se conecteaz aparatul la reeaua de curent alternativ, prin mufa
corespunztoare i se pornete aparatul;
4. Se trece selectorul pe poziia TEST;
5. Se cupleaz filtrul de 30 Hz (cnd este cazul);
3

6. Se regleaz poziia liniei izoelectrice;

7. Se aplic etalonul de 1 mV (prin apsare cadenat), fixnd nivelul de
amplificare astfel nct 1 mV s aib corespondent un semnal de 10 mm;
8. Se conecteaz osciloscopul;
9. Se plaseaz electrozii i se conecteaz pacientul la aparat prin intermediul
cablurilor specifice, respectnd codul culorilor;
10.Se selecteaz modul de culegere a semnalelor pentru nregistrarea
combinaiilor de derivaii (unipolare i bipolare);
11.Se vizualizeaz pe rnd fiecare canal de nregistrare prin intermediul
osciloscopului;
12.Se declaneaz nregistrarea, la viteza de derulare dorit, dup o prealabil
vizualizare a traseului;
13.La sfritul nregistrrii se va opri derularea hrtiei, se va bloca etajul final i
se va opri aparatul.
ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI
Pentru o analiz corect a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli
generale grupate n 6 etape :
1. Verificarea tehnicii de nregistrare :
- se verific plasarea corect a electrozilor, precum i conectarea cablurilor,
cu respectarea strict a codului culorilor
- se verific amputarea undelor ample de ctre limitele culoarelor de
nregistrare
- se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate
cele 6 canale de nregistrare
- se verific prezena artefactelor pe traseu
2.Poziionarea corect a electrocardiogramei se va face dup
urmtoarele criterii :
4

- de obicei, naintea nregistrrii propriu-zise a traseului ECG se noteaz

numele i vrsta pacientului, data i ora nregistrrii, ceea ce indic
implicit i poziia ECG
- dac aceste notaii lipsesc, se va ine seama de poziia semnalului etalon,
care este

ntotdeauna pozitiv i plasat la extremitatea din stnga a

traseului
- dac i acesta lipsete, se va ine seama de relaiile dintre undele P i T
fa de complexul QRS :
QRS este un complex amplu i polifazic
P este o und mic (sub 2 mm) situat naintea QRS (la
stnga)
T este o und mai ampl i mai larg dect P, situat dup
QRS (la dreapta)
3. Aprecierea ritmului de baz al inimii
Ritmul normal sinusal al inimii se recunoate prin urmtoarele
criterii :
3.a. prezena undei P n toate derivaiile nregistrate
3.b.undele P au durata, amplitudinea i orientarea vectorial
normal, fiind constante ca form n toate derviaiile
3.c. undele P sunt situate naintea complexului QRS
3.d. Intervalul P-Q (delimitat ntre nceputul undei P i apariia
undei Q) este constant n toate derivaiile i are durata ntre 0,12
sec.-0,21 sec.
4. Calcularea frecvenei cardiace
4.1.

Metoda direct cu rigla de calcul

Riglele au un principiu comun de utilizare :

- se fixeaz un reper de pe gril n dreptul unui reper ales de pe traseul

citit : vrful unei unde (P,R) sau nceputul unei unde (P,etc.)
5

- frecvena cardiac se citete dup 2,3 sau 4 complexe n dreptul unui

reper de acelai tip cu cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3
sau 4 cicluri cardiace)
- exist rigle de calcul pentru viteza de derularea a hrtiei de 25 mm/s sau
50 mm/s. Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 25 mm/s, iar
traseul a fost nregistrat cu viteza de 50 mm/s, se va nmuli cu 2 valoarea
citit pe rigl. Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 50 mm/s, iar
traseul ECG s-a nregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va mpri la 2
valoarea citit
4.2.

Metoda direct (exact)

- Se ine cont de faptul c semnalul ECG este un semnal periodic, deci =

1/T
- Se apreciaz n mm distana R-R`
- Pentru a obine frecvena cardiac se va aplica regula de trei simpl
Fig. 3 :
60 (sec)
FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la
R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s i 0,02 la v=50 mm/s
R-R`

Fig. 3 Calcularea frecvenei cardiace

4.3.

Metoda indirect

Se apreciaz numrul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai

groase pe traseu) cuprinse ntre dou complexe QRS succesive Fig. 4 :
- un interval

frecvena este 300/min

- dou intervale

frecvena este 150/min

- trei intervale

frecvena este 100/min

- patru intervale

frecvena este 75/min

- cinci intervale

frecvena este 60/min

- ase intervale

frecvena este 50/min

- apte intervale

frecvena este 43/min

- opt intervale

frecvena este 37/min

0,2 sec

Fig. 4 - Metoda indirect de citire rapid a frecvenei cardiace

Observaii
7

 dac ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel puin 5-6 cicluri
cardiace
se semnaleaz eventualele extrasistole i dac sunt numeroase se vor include
n calculul frecvenei cardiace
dac frecvenele atriilor i ventriculilor sunt diferite, se calculeaz fiecare n
parte i se stabilete apoi relaia de succesiune dintre activitatea atrial i cea
ventricular
Interpretare
Normal :

FC = 70-80 b/min

Tahicardia sinusal :

FC > 100 b/min i ritm sinusal

Bradicardia sinusal :

FC < 100 b/min i ritm sinusal

Aritmia sinusal respiratorie : FC crete n inspir i scade n expir

(aritmie fiziologic la copii i tineri)
5. Calcularea axei electrice a inimii
Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al
complexului QRS, deoarece reprezint vectorul celei mai importante
mase musculare cardiace, iar modificrile sale prezint cele mai multe
semnificaii.
n general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice
modificare a poziiei axului anatomic influeneaz ntr-o anumit msur
i poziia axului electric.
5.1.

Metoda triunghiului echilateral Fig.5

Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de ctre

cele 3 derivaii standard (DI, DII i DIII)
Triunghiul va fi nscris ntr-un cerc, care prezint :
- n inferioar valori pozitive

(O +1800)

- n superioar valori negative

(O -1800)

Axa QRS se va aprecia n funcie de amplitudinea i sensul

deflexiunilor Q,R i S, dup cum 8urmeaz :

- se aleg dou derivaii de acelai tip numai din planul frontal (DI, DII ;
DI,DIII; DII,DIII)
- se msoar amplitudinea undelor complexului QRS i se apreciaz suma
lor algebric
- se vor nscrie cele dou sume algebrice astfel obinute pe poriunile
corespunztoare laturilor triunghiului, trasnd doi vectori cu originea n
centrul i vrful ctre extremitile laturilor triunghiului
- se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor
triunghiului), care se vor intersecta n centrul cercului (respectiv, centrul
triunghiului echilateral reprezentat de punctul O)
- se coboar perpendiculare i din vrfurile vectorilor, care se vor intersecta
n punctul A
- se vor uni punctele O i A, pentru a recompune vectorul OA din
proieciile sale pe cele dou axe, vector a crui prelungire va atinge cercul
ntr-un punct care va indica valoarea axului electric
- 900
-R
Q=0
R = +2
S=0

L+

180

00
DI

+2
Q=0
R=+4
S = -1

A
+3

DII

+F +
+ 900

Fig. 5 - Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

5.2.

Metoda de citire rapid a axei electrice

9

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polaritii complexului QRS n

derivaiile DI i aVF se poate face astfel :
QRS + n DI i aVF

ax electric ntre 00 i + 900

QRS + n DI i n aVF

ax electric ntre 00 i - 900

QRS + n aVF i n DI

ax electric ntre + 900 i + 1800

QRS - n DI i aVF

ax electric ntre - 900 i - 1800

5.3.

Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin

inspecie Fig. 6
Se realizeaz dup urmtoarele reguli :

1. Derivaia n care se nregistreaz complexe de amplitudine maxim

indic faptul c axa este paralel cu aceast derivaie
2. Derivaia n care se nregistreaz complexe de amplitudine minim
indic faptul c axa este perpendicular pe aceast derivaie
3. nregistrarea unui complex de amplitudine crescut ntr-o anumit
derivaie se consider c reprezint un maxim real numai dac n
derivaia opus se nscrie un complex de amplitudine minim

AXA QRS
00
+ 300

PROIECIA MAXIM
DI
AVR
10

PROIECIA MINIM (NUL)

AVF
DIII

+ 600
+ 900

DII
aVF

AVL
DI

Observaie
Aceleai principii se pot aplica i pentru aprecierea orientrii axei
undei P sau undei T

Fig. 6 a Orientare normal Fig. 6 b Deviaie axial

a axei QRS

dreapt

Fig. 6 c Deviaie axial

stng

5. Analiza morfologic a ECG

Analiza morfologic a ECG se refer la trei tipuri de elemente
semiologice : undele, segmentele i intervalele
Undele (sau deflexiunile) sunt poriuni de traseu care se abat de la linia
izoelectric n sus (pozitive) sau n jos (negative).
Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrial), complexul de unde
QRS (depolarizarea ventricular), unda T (repolarizarea ventricular rapid) i
unda U (postpotenialul ventricular).
La o und se apreciaz 4 aspecte :
* durata n sutimi de secund,
* amplitudinea n zecimi de mV sau mm ,
11

* orientarea vectorial: unghiul vectorului mediu al undei n planul

frontal,
* forma - particulariti de aspect care nu se pot exprima cifric : unde
subiri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).
Segmentele sunt poriuni de traseu cuprinse ntre dou unde succesive.
Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P i
nceputul complexului ventricular; segmentul ST, dintre sfritul QRS i
nceputul undei T; segmentul TP, dintre sfritul undei T i nceputul
urmtoarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectric a traseului).
n mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectric. n condiii
patologice segmentele pot fi decalate fa de linia izoelectric i n acest caz li
se descrie:
* sensul denivelrii
* amplitudinea decalrii
*forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent
sau convergent spre linia de zero, etc.).
Intervalele reprezint durata de timp dintre dou repere de pe traseu.
Principalele intervale pe EKG sunt:
- intervalul PQ (dintre nceputul undei P i nceputul complexului
ventricular i care corespunde conducerii A-V),
- intervalul QT (dintre nceputul QRS i sfritul undei T, corespunde
sistolei electrice ventriculare),
- intervalul TQ (de la sfritul undei T la nceputul complexului QRS
care corespunde diastolei electrice ventriculare)
- intervalele PP i RR, dintre nceputul (vrful) a dou unde P sau R
succesive, reprezint durata revoluiei cardiace.
La intervale se analizeaz exclusiv durata n sutimi de secund.
Semiologia EKG - Fig. 7
12

Un traseu EKG este considerat normal daca toi parametrii semiologici

sunt n limitele de valori normale cunoscute:
1. Ritmul cardiac - ritm sinusal (origine, frecven)
2. Frecvena - n limite normale, corespunztoare vrstei i unor condiii
fiziologice (repaus / activitate, temperatura corporal, etc.): 60- 100/ min la
adult, pn la 120/ min la copil.
3. Unda P normal:
- durata este mai mic de 0.10 sec;
- amplitudinea maxim n DS i DUM este mai mic de 0.25 mV;
- orientarea axei P ntre + 150 i + 750;
- forma rotunjit sau bifid.
4. Intervalul PQ este normal dac:
- este constant n toate derivaiile i revoluiile cardiace nregistrate
- este cuprins ntre 0.12 - 0.21 sec (scade pe msur ce frecvena cardiac
crete);
- segmentul PQ este izoelectric n toate derivaiile
5. Complexul QRS este normal dac:
- are durata sub 0.10 sec;
- amplitudinea maxim n DS i DUM este ntre 0.6 i 1.6 mV;
- orientarea vectorial ntre + 300 i + 600 (poziie intermediar), dar poate
merge pn la limitele extreme la care se poate considera normal (dac se
exclud alte anomalii) de -290 i +1100;
- morfologic se observ n general complexe de forma qRs (n aVR i D
III, complexe de forma rSr) i este alctuit dintr-o linie subire, fr ngrori
sau neregulariti, care s apar n majoritatea derivaiilor (mici despicturi pot
apare dar numai la baza complexului i n una sau dou derivaii)
n derivaiile toracice QRS este normal dac:
- R crete progresiv de la V1 pn la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6
13

V1

V2

V3

V4

V5

V6

- S este maxim n V2 (16- 23 mm) i scade progresiv spre stnga putnd

s dispar n V6, iar Q apare la stnga lui V4
- deflexiunea intrinsecoid (vrful undei R) apare la mai puin de 0.035
sec n V1 i 0.045 sec. n V5 - V6 fa de nceputul QRS
-indicele de hipertrofie ventricular: IHV = S maxim (n V1 sau V2) +
Rmaxim (V5 sau V6) este mai mic de 40 - 45 mm (dup McPhie)
6. Segmentul ST - T:
- este izoelectric n toate derivaiile
- poate fi usor supradenivelat (pn la 2 mm) n V1 - V3
7. Unda T este normal dac:
- cel mai mare T din DUM i DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R
( ntre 1/2 i 1/4 )
- axa T ntre + 30 0 i + 60 0
- n derivaiile toracice este pozitiv cu maximul n V2 - V3 (uneori plat
sau usor negativ n V1)
- forma este asimetric, cu panta descendent mai abrupt, fr
neregulariti sau incizuri
8. Unda U este normal - sub 1 mm amplitudine, vizibil n V2 - V3.

14

Fig. 7 Componentele electrocardiogramei normale

15