Curs de Medicicina Interna

Conf. Dr. Babes Katalin

Definitie: RAA o boala inflamatorie, consecinta

a infectiei faringiene cu streptococ grup A;
Intereseaza tesuturile conjunctive ale intregului
organism, dar in special cordul, articulatiile,
sistemul nervos central, pielea si tesutul
subcutanat
Nici un simptom sau semn, sau test de laborator
nu este patognomonic
Importanta bolii: atingerea cordului
- gravitatea carditei acute
- boala cardiaca reumatismala (forma
cronica)

Varsta: intre 5 si 15 ani frecventa faringitei

streptococice
3% rata de aparitie dupa epidemiile de
faringita strept.
Serotipurile mai frecvente: 3,5,18,19,24
Factoriide mediu: localizarea, umiditatea,
factorii economici, aglomeratia (scoli, etc)
Terenul: mai frecventa in unele familii
(genetic sau dobandit?); HLA-DR;
Incidenta: - la noi 0.8 1.5% la scolari

Boala este produsa de Streptococi din gr. A, localizati

exclusiv in faringe:
Studii clinice si epidemiologice
Infectia streptococica demonstrata imunologic
prezenta anticorpilor antistrep.
Prevenirea prin tratarea sau profilaxia infectiilor
streptococice
Localizarea infectiei este determinanta: calea
faringiana
Serotipurile reumatogene: 2 ipoteze
- imuno-alergic: prin reactie de hipersensibilizare la componentele antigenice
- autoimunitate: reactii incrucisate

Afectiune inflamatorie generalizata a tesutului

conjunctiv leziuni exudative ale substantei
fundamentale cu edem, degenerescenta si
fragmentarea fibrelor de colagen necroza firinoida
a tesutului colagen si elastic nodul Aschoff
(patognomonic)
Cordul: toate straturile:
- endocardita valvulara se vindeca prin
ingrosare fibroasa si fuzionarea comisurilor,
insuficienta si stenoze valvulare (mitrala, aortica)
- miocardita vindecare prin rezorbtie sau
cicatrizare
- pericardita serofibros - rezorbtie

Articulatiile: proces exsudativ, vindecare

fara deformare sau cicatrizare
Tegumentele: - nodulii subcutanati Meynet
- eritem marginat inelar
- urticarie, purpura
Sistemul nervos central: fara noduli, leziuni
nespecifice edem, vascularita
Alte leziuni: pleuro-pulmonare, renale,
hepatice, oculare splenomegalie,
adenopatii, tiroidita, miozita

Boala evolueaza stadial, atacuri de cate 8-12

sapt., autolimitate spontan
I. Stadiul prodromal: angina eritematoasa sau
eritemato-pultacee, poate lipsi in 20-50% din
cazuri
II. Stadiul latent: 1-5 sapt. (in medie 19 zile),
asimptomatic sau simptome nespecifice:
febra sau subfebrilitati, artralgii, astenie,
inapetenta, transpiratii, palpitatii, epistaxis,
tulburari de comportament,etc
III. Perioada de stare: artrita, cardita, coreea,
eritemul marginat,si noduluii subcutanati

A. Artrita: - prezenta in 75%

3-5 articulatii mari concomitent, cu durere,
tumefactie, limitare functionala antialgica, roseata,
caldura locala;
Articulatiile mari ale membrelor, dar nici o articulatie
nu este inaccesibila (mai rar);
Caracter migrator, fugace
Se vindeca fara deformari, nu are semne radiologice
si raspunde foarte bine la salicilati si cortizon;
Durata interesarii unei articulatii 1-3 sapt.
intregul atac se rezolva spontan in maximum 4-5
saptamani

B. Cardita: - confera gravitatea bolii, singura care

poate provoca decesul, apare intre ziua a 5-a si a
15-a de la debutul artritei,
- aparitia de sufluri (mai des la V.mitrala)
- decesul prin insuficienta cardiaca
- intensitatea variabila (asimptomatici fatala)
- diagnosticul carditei:
1. Aparitia de sufluri organice, anterior absente
2. Cardiomegalia (miocardita): radiologic sau
ecocardiografic
3. Frecatura sau revarsat pericardic ecocardiografic
4. Semne de insuficienta cardiaca congestiva

C.

Coreea Sydenham (coreea minor):

- apare tardiv: la 2-7 luni,
- debut progresiv:neliniste, dificultati de scris,
activitati manuale, miscari involuntare, mers
nesigur, cadere, grimase,labilitate
emotionala, sunt exagerate de emotii, efort,
exitante ale SNC, se reduc in somn, sub
sedative
- mai frecvent la fetite, intre 8 ani si pubertate
- autolimitata in 3-4 luni

Manifesterile cutanate:
1. Nodulii subcutanati (Meynet): mici tumorete, max.
2 cm, duri, nedurerosi, neaderente,localizate
deasupra suprafetelor osoase si ale tendoanelor,
apar din a 3-a sapt. de boala, dureaza 3-4 zile, se
asociaza carditei!
2. Eritemul marginat: macule sau papule, 2-3 mm,
care se unesc si se decoloreaza in centru, prin
confluare dau forme circulare sau serpiginoase,
fugace si rapid migratoriu, la trunchi si zona
proximala a extremitatilor
dureaza minute, ore, poate dura cu intermitente
saptamani, luni
D.

Manifestarile generale:
- febra: brusc sau progresiv, moderata (38 C), curba
febrila nu este caracteristica, cedeaza la salicilati
- transpiratii: bogate, continue, mai ales nocturne
- paloarea; infectie, anemie, tulb. Neuro-vegetative
- astenie: foarte pronuntata in cardita
Alte manifestari:
- respiratorii: pneumonia reumatica, pleurezia
- epistaxis: frecvent,
- digestive: hepatita, diareea, pancreatita
- renale: proteinurie
- oculare: irita, conjunctivita, etc

Infectia streptococica:
- exsudatul faringian: rar evidentiaza prezenta
streptococului
- evid. anticorpilor antistreptococici: ASLO in
80% din cazuri, apare in sapt. A 2-a a infectiei,
maximum dupa a 6-a sapt. , se normalizeaza in
2-6 luni
Sindromul inflamator:
- VSH accelerata
- proteina C reactiva
- alte date de laborator: leucocitoza, alfa si
gamma globuline crescute, anemie,

Criterii majore: cardita, poliartrita, coreea,

eritemul marginat, nodulii subcutanati
Criterii minore: artralgii, febra, VSH accelerat,
proteina C reactiva, alungirea intervalului PR
Evidentierea infectiei streptococice: exsudat
faringian pozitiv, ASLO crescut sau in crestere

2 manifestari majore sau 1 majora si 2 minore

infectia streptococica de grup A in antecedente
demonstrata

Variaza mult, imposibil de prezis la

inceputul bolii
75% din atacurile RAA se remit in 6 sapt.,
90% in 12 sapt., mai putin de 5% persista
peste 6 luni
Recurente in primii 5 ani, ulterior se raresc
Prognosticul depinde de cardita

1.
2.
3.

Tratamentul atacului acut

Profilaxia primului atac
Profilaxia recurentelor

Repausul si dieta: in spital 3 saptamani, mai

mare la cei cu cardita, in functie de evolutie;
- dieta echilibrata, adecvata caloric in functie
de varsta , restrictie de sare in cardita;
Tratamentul antibiotic: penicilina parenetral,
10-12 zile; eritromicina (in caz de alergie)
Tratamentul antiinflamator: aspirina100-125
mg/kg corp sau 6-8 g/zi ;
- in prezenta carditei prednison 60-120 mg/zi
in mai multe prize

Tratamentul corect al anginei streptococice:

- Penicilina G: 7-10 zile, adm im.,
1.600.000ui/zi sau 800.000 ui/zi la copii;
- urmata de Moldamin im: 1.200 000 sau
600.000 ui la copii;
- in formele mai putin severe: penicilina V
oral cel putin 800.000 ui/zi
- in caz de alergie la peniciline: Eritromicina
timp de 10 zile 1 g/zi, sau la copii 20 mg/kg
corp/zi

Reduce incidenta recidivelor

Pacientii fara cardita: 5 ani sau pana la
varsta de 18 ani
Pacientii cu cardita: 10 ani sau pana la
varsta adulta sau si mai mult
Cel mai eficient: 1.200 000 ui Benzatin
Penicilina (Moldamin) sau 600 000 ui la
copii /odata la 3-4 saptamani
Variante: penicilina V 200 000 ui de 2x/zi
In caz de alergie la Penicilina: Eritromicina
250 mg la 6 ore (1 g/zi)

Definiie: ngustarea orificiului mitral, avnd consecina crearea unui

obstacol n calea scurgerii din atriul stng n ventriculul stng (normal: 4-6
cm2)
Frecven: cea mai frecvent valvulopatie de natura reumatic; cu
incidena mai mare la femei 3/1-4/1.
Etiologie: - aproape toate cazurile sunt de natur reumatic.
- rar: endocardita bacterian, poliartrita reumatoid, spondilita
anchilopoetic, calcificarea inelului mitral;
Fiziopatologie: - reducerea orificiului mitral prin fibroz i calcificare,
- valvula mitral devine rigid,
- cordajele tendinoase scurtate i sudate,
- formeaz mpreuna un tunel strmt un baraj: napoia
barajului: creterea presiunii sngelui n AS, secundar i n venele i
capilarele
pulmonare, cnd trece de 32 mmHg (presiunea coloidosmotic a sngelui)
apare edemul pulmonar acut;
- hipertrofia i dilatarea AS;
- HTP: - la nceput un proces pasiv,
- component activ prin vasoconstricie,
- permanentizare prin leziuni organice (scleroz arteriolar);
- hipertrofia i dilatarea VD insuficien tricuspidian;
- naintea obstacolului: - scade debitul cardiac.

Simptome funcionale:

Dispneea: - semn funcional dominant,

- la nceput la efort, ulterior permanent;
- apar frecvente accese de edem pulmonar acut;
- diminu cnd apare insuficiena cardiac dreapt.
Tusea: - seac, ulterior cu expectoraie sero-mucoas.
Hemoptizia: - frecvent;
- diferite mecanisme ( ruperea anastomozelor de la nivelul
broniilor realizate ntre circulaia sistemic i pulmonar, bronit de
staz, complicaii trombembolice).
Durerile toracice: - jen sau durere anginoas (prin scderea perfuziei
coronariene i hipertensiunii pulmonare);
- junghiul Vaquez interscapulovertebral stng, prin
dilatarea AS.
Palpitaiile: - frecvente, prin tulburri de ritm;
Disfagia: - prin compresia esofagului de ctre AS;
Disfonia: - prin compresia nervului recurent de ctre AS i A.Pulmonar

Aspectul general: - facies mitral: cianoza buzelor, nasului i pomeilor;

- nanismul mitral dezvoltarea somatic ntrziat i
aspect mai gracil (n SM severe, instalat n copilrie).
- caexia n SM severe cu insuficien cardiac.
Examenul aparatului cardiovascular:
Palparea: - freamt diastolic corespondentul uruiturii diastolice;
- oc apexian slab n poziie normala sau deplasat n afar;
- vibrana mitralei la vrf dat de nchiderea brutal a
a mitralei ngroate dar nc mobil;
- semnul Harzer pulsaii epigastrice, date de hipertrofia VD
- pulsaii parasternal stng n sp.III-IV, de HVD;
- pulsaii parasternal stg n sp.II-III, date de dilatarea AP;
- pulsul arterial mic.
Percuia: - aria matitii precardiace normal sau mrit transversal.

Auscultaia: - metoda de elecie pentru diagnostic

- zg.I accentuat la vrf datorit ngrorii i scurtrii cordajelor i sclerozrii valvulelor (zg.I lipsete n SM avansate cu
valve rigide i imobile)
- zg.II accentuat i uneori dedublat n focarul pulmonare ( datorat hipertensiunii pulmonare);
- clacmentul de deschidere a mitralei (CDM): un zgomot sec, scurt, de tonalitate nalt, cu timbru pocnit; apare l0,07-0,11
de la nceputul zg.II; se aude la vrf, este un bun indice de mobilitate a valvei;
- uruitura diastolic semnul cel mai important; se percepe la apex, dup CDM, mai bine n decubit lateral stng i dup
efort; este un zgomot rugos, aspru, de tonalitate joas, lipsete n SM foarte strnse sau largi,stenoz mut;
- suflu presistolic, naintea zg.I, ca o continuare ntrire a uruiturii diastolice, corespunde sistolei atriale (lipsete n
fibrilaie atrial);
- suflu holosistolic la apex IM coexistent;
- suflu sistolic de intensitate medie parasternal stg insuf. tricuspidian funcional;
- suflu diastolic, dulce, aspirativ Graham-Steel insuficien sigmoidian pulmonar funcional ( prin dilatarea AP);
- n prezena HTP: suflu de ejecie sistolic la AP, precedat de un clacment, zg.II accentuat i dedublat, impuls sistolic la
palpare;

Duroziez descrie semnele stetacustice rruuffttata:

- rruu uruitura diastolic,
- ff suflu presistolic,
- t accentuarea zg.I,
- ta zg.II normal,
- ta CDM.

Alte semne:
- decompensarea cordului drept: edeme, ascit, jugulare turgescente,
hepatomegalie de staz, revrsate pleurale)

HUCHARD- SM este o boala dispneizanta,

hemoptoizanta si embolizanta
Dispneea paroxistic EPA;
Hemoptizii, infarcte pulmonare;
Embolii arteriale (cerebrale i periferice);
Tulburri de ritm (Fi.A, extrasistole);
Tromboza masiva a AS;
Endocardita lent;
Infecii bronho-pulmonare;
Insuficiena cardiac dreapt.

ECG: de la normal la modificri importante:

- P mitral: lrgit, bifid, cu amplitudinea crescut n V1, DI, DII;
- modificari de ritm: fibrilaie atrial;
- hipertrofie ventricular dreapt: R nalt n V1, V2 sau BRD;

Examenul radiologic:
- n poziia A-P: - arcul median stng devine rectiliniu sau convex
(prin dilatarea A.pulmonare i a AS);
- arcul inferior normal sau micorat;
- dublu contur pe marginea dreapt a inimii (AS dilatat);
- calcifierea mitralei (uneori);
- n poziia OAD: - AS bombat, amprent pe esofag (la pasaj baritat);
- ngustarea spaiului retrocardiac;
- n poziia lateral dreapta: - reducerea spaiului retrosternal;
- la nivelul plmnilor: - mrirea umbrelor hilare;
- liniile Kerley (dilatarea limfaticelor interlobare);
- accentuarea aspectului reticular pulmonar
(uneori aspect micronodular, pseudomiliar
prin hemosideroza secundar hemoptiziilor);
- voalarea cmpurilor pulmonare.

- arcul median stng

devine rectiliniu sau
convex
(prin dilatarea
A.pulmonare i a AS);
-marirea umbrelor hilare

aspectul valvelor mitrale ngroate, cu

reducerea amplitudinii micrilor;
orificiul mitral redus msurabil direct n eco
bidimensional sau cu metoda Doppler;
AS mrit;
prezena i cuantificarea HTP;
prezena de trombi intraatriali, etc.

Tratament medicamentos:

Dieta hiposodata, evitarea suprasolicitarii

fizice si profilaxia endocarditei bacteriene

Cardiotonice, betablocante, diuretice

Anticoagulante (in caz de fibrilatie atriala)

Tratamentul de corectie a leziunii valvulare

Valvuloplastie

Tratament chirurgical comisurotomie /

protezare valvulara

Definiie: IM este valvulopatia caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului mitral

i regurgitarea sngelui din ventricolul stng (VS) n atriul stng (AS).

Etiologie:
Organic: leziuni anatomice produse de RAA, endocardita bacterian, ateroscleroz,
traumatism, necroz ischemic, boli ale esutului conjunctiv (S. Marfan, S. Hurley, etc);
Funcional: lrgirea orificiului mitral fr interesarea aparatului valvular, datorit lrgirii VS
HTA, valvulopatii Aortice, cardiopatia ischemic;

Fiziopatologie:
- nchiderea incomplet a orificiului mitral
- refluxul sngelui din VS n AS,
- creterea presiunii sistolice n AS,
- suprancrcarea, dilatarea AS,
- suprancrcarea de volum (diastolic) a VS, cu hipertrofia i
dilatarea acestuia,
- creterea debitului btaie a VS,
- retrograd creterea presiunii din venele i capilarele pulmonare,
n sistemul arterial pulmonar,
- suprancrcarea, hipertrofia, dilatarea VD,

Simptome funcionale:
-

IM uoar sau moderat poate fi asimptomatic;

dispnee de efort progresiv, ortopnee, EPA (foarte rar);
palpitaii (aritmii);
n formele avansate date de insuficiena cordului drept:
hepatalgii de efort, astenie, hemoptizii, trombembolii, etc.

Examenul clinic:
Cianoza buzelor, nasului i a urechilor IM sever;
Pulsul arterial: normal sau mic (debit mic);
TA: - nemodoficat;
Palpare: - freamt catar sistolic la vrf,
- ocul apexian n limite normale sau deplasat n jos i lateral,
- n IM sever impuls sistolic parasternal stg. n 1/3 inf. (expansiunea AS n sistol)
- asoc. HTP impuls dublu cu ac. localizare (VD+AS);
Percuia: - matitate n limite normale,
- n stadiul de IC global aria matitii mrit;
Auscultaia:
Suflu sistolic: - ocup toat sistola holosistolic,
- intensitate maxim la vrf,
- iradiere n axil stg.,uneori n spate, la baza inimii;
- tonalitate ridicat, timbru aspru nitur de vapor, uneori dulce, muzical
- se percepe mai bine n decubit lateral stg.,
Zg.I: - normal sau diminuat; Zg.II: - normal sau dedublat n focarul pulmonarei (HTP);
Zg. III: - galop protodiastolic la vrf: umplerea rapid a VS; Uruitur diastolic: - debit mitral crescut
(IM mare); Suflu diastolic: - dulce la pulmonar HTP;

 Radiologie: - dilatarea AS, cu expansiune sistolic;

- dilatarea VS;
- uneori calcificri mitrale;
- n cazurile avansate dilatarea ntregului cord;
- examen pulmonar asemntor cu cel din SM;
ECG: - normal sau:
- P mitral, lrgit, bifid,
- hipertrofie VS: deviere axial stg, R amplu n V5-V6, S amplu n V1-V2,
- Fibrilaia atrial este frecvent;
Ecocardiografie: - lrgirea AS i a VS n cazurile de IM cronic;
- ex. Doppler evideniaz regurgitarea mitral;
- n cazul rupturii de cordaje tendinoase sau a prolapsului
valvele mitrale ptrund n AS;
- IM din endocardite se vd frecvent vegetaii
(eco transesofagian);

Regurgitare mitrala
jetul sanguin paralel
cu peretele posterior

IM usoara are un prognostic bun, bine

tolerat mult timp
IM severa, cu volum mare al regurgitarii din
VS in AS are o evolutie rapida spre
insuficienta cardiaca severa
Complicatii: endocardita infectioasa,
edemul pulmonar acut, embolii sistemice,
fibrilatia atriala

Medical: - masuri igieno-dietetice (dieta,

efortul fizic)
- profilaxia endocarditei infectioase
- cardiotonice, betablocante
- anticoagulante
- cardiotonice si diuretice
Chirurgical:
- plastie valvulara
- protezare

Definiie: existena unui obstacol n evacuarea sistolic a VS,

situat la nivelul sigmoidelor aortice, deasupra sau dedesubtul
acestora.
Etiologie:
Organic: - reumatismal,
- congenital,
- aterosclerotic,
- idiopatic (stenoza aortic calcifiant idiopatic
Mnckeberg),
- endocardita bacterian,
- sifilitic.
Funcional (relativ): - Aorta i VS mult dilatate (HTA,aortit).

Fiziopatologie:
- hipertrofia concentric a VS,
- scderea debitului cardiac debitul coronarian
angor,
- debitul cerebral sincop,
- presiunea telediastolic din VS crete,
- gradient de presiune ntre VS i Aort,
- semne de insuf. cardiac stg.,
- insuf. cardiac global.

Simptomatologie:

Manifestri funcionale:
Formele uoare asimptomatice;
Dispneea: de efort, ulterior paroxistic, EPA;
Angina de piept: - la efort,
- prezent 20-40% din cazuri,
- creterea cerinelor VS hipertrofiat,
- la vrstnici coexist ATS;
- supravieuirea dup apariia anginei ~ 5 ani;
Sincopa de efort: - n formele severe,
- de efort,
- precedat de oboseal fizic, vertij, dispnee, angor;
- poate dura 1-3 min. nsoit de convulsii.
- supravieuirea dup ap. sincopei ~ 2-3 ani
Transpiraii abundente fr cauze precise.
Insuficien cardiac: - supravieuirea dup ap. acesteia ~ 1-2 ani

Inspectie: soc apexian uneori vizibil, amplu

Palpare: freamat sistolic pe marginea dr a sternului
(sp. II-III intercostal)
Percutie: aria matitatii cardiace marita in sens
transversal
Auscultatie: suflu sistolic de ejectie, aspru, de
intensitate mare, in tasnitura de vapori, iradiat pe
vasele gatului, rar spre apex;
Semne periferice:
- puls mic, creste incet si scade lent
tardus et parvus
- TA convergenta (TA sistolica scade in
stenozele severe)

Examenul radiologic: - VS mrit bombarea arcului inf.stg.

- dilatarea aortei ascendente,
- calcificri ale sigmoidelor aortice.
ECG: - normal n cazurile uoare,
- n formele severe semne de HVS R nalt n V5 i V6,
- BRS, tulburari de ritm, ischemie coronariana
Ecocardiografia:- sediul stenozei
- cuantificarea performantei sistolice si diastolice VS
- ngroarea valvelor aortice cu deschiderea redusa
- hipertrofia pereilor VS,
- ex. Doppler msoar gradientul de presiune la
nivelul obstacolului
Cateterismul cardiac: - diagnosticul i evaluarea stenozei aortice
Coronarografia : la cei peste 40 de ani; aprec. circulatiei coronariene

Evolutia: - severitatea stenozei,

- varsta de diagnosticare
- asociere cu alte valvulopatii
Speranata la viata: - 5 ani dupa aparitia anginei
- 3 ani dupa prima sincopa
- 2 ani dupa aparitia insuf. card
Complicatii: - endocardita bacteriana
- insuficienta cardiaca
- sincopa
- moartea subita

Medicamentos: importanta redusa

(betablocante, diuretice, cardiotonic, etc)
Pacientul simptomatic trebuie operat !!!
Protezare valvulara
Valvuloplastie cu balon

Definiie:

Etiologie:
organic: - RAA de tip Corrigan, la tineri;
- endocardit infecioas perforaia sau distrugerea parial;
- ateromatoas;
- sifilis de tip Hodgson;
- boli de colagen: LED, sponilita ankilopoietic;
funcional: - dilatarea idiopatic aortic (HTA, vrstnici);
- sindromul Marfan;
- disecie de Aort ascendent.
Fiziopatologie:
- regurgitarea diastolic suprasolocitarea VS prin volum sanguin diastolic
crescut disfuncia VS decompensarea VS insuf. cardiac;

refluxul sngelui din Aort n VS, n timpul diastolei, ca urmare

a nchiderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic.

insuficiena VS: - dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistic

paroxistic noctun;
sincop: - reducerea TA diastolice, a perfuziei cerebrale;
angin: - prin reducerea debitului coronarian, mai rar dect n
SAo;
alte tulburri subiective: - senzaii de pulsaii puternice la nivelul
vaselor gtului,
- cefalee pulsatil,
- ameeli,
- zgomote n urechi;

Semne periferice:
- paloarea fetei
- puls Corrigan: saltaret si depresibil
celer
et altus
- TA divergenta: TA sist. si TA diast.
- hiperpulsalititatea arteriala: dans arterial
la carotide, semnul Musset, hipus pupilar,
pulsul capilar Quincke, etc;

Semne cardiace:
- soc apexian vizibil, amplu
- palpare: soc apexian hiperdinamic, deplasat
in jos si in afara soc en dome
- marirea matitatii cardiace
- auscultatie: suflu diastolic de regurgitare,
dulce aspirativ, decresendo, cu bonavul aplecat
inainte, durata in functie de severitatea IAo

ECG: semne de HVS n formele severe;

Radiologie: - diferite grade de dilatare a VS (arcul inf stg. nspre
jos i lateral)
- dilatarea Aortei,
- pulsaii ample ale conturului ventricular i Aortei
asc.
Ecocardiografie: - VS dilatat aprecierea dimensiunilor,
- regurgitarea aortic,
- vibraiile valvei mitrale anterioare;
Cateterismul cardiac: - substana de contrast se injecteaz n
aort
se analizeaz calitativ i cantitativ regurgitarea.

Evolutie: bine suportata pentru o lunga

perioda de timp: 2-3 decade;
Complicatii: - endocardita bacteriana
- insuficienta cardiaca stg,
globala
- angina pectorala

Medical:
- profilaxia endocarditei bacteriene
(la orice tratament dentar sau
interventie)
- vasodilatatoare, diuretice, cardiotonice,
etc
Chirurgical:
- valvuloplastie
- inlocuirea valvei cu proteza biologica sau
mecanica,

Definiie: proces inflamator care interesaz n

primul rnd valvele cardiace, dar poate interesa
oriunde endocardul sau protezele valvulare;
Clasificare:
Etiopatogenetic: - bacteriene sau septice,
- reumatice sau abacteriene;
Evolutiv: - acute,
- subacute;

Definiie: producerea unui proces inflamator bacterian, la

nivelul endocardului valvular, ca o manifestare secundar, la
distan, a unei infecii cu poarta de intrare n alt parte a
organismului.
Poarta de intrare:
Mucoasele: - dentar,
- ORL,
- urologic, genital, digestiv.
Tegumentele:
Iatrogen: - chirurgie cardiac,
- injecii intravenoase, cateterisme iv.,
- cistoscopie, colonoscopie.

Cardiopatia preexistent:
Valvulopatia reumatismal: - insuficienele fa de stenoze,
- leziunile aortice fa de cele mitrale,
- IA > IM > SA > SM;
- stenoza mitral pur nu se complic dect excepional
Cardiopatiile congenitale: - cel mai frecvent: defect de sept interventricular (DSV), tetralogia Fallot,
canal arterial persistent (PCA);
- foarte rar: stenoza pulmonar (SP) i coarctaia de Aort;
- bicuspidia Aortic nediagnosticat anterior
d impresia unei endocardite primitive;
Cauzele rare: - cardiomiopatia obstructiv,
- anevrism de ventricul stng postinfarct;
Endocarditele tricuspidiene: - tromboflebit la heroinomani,
- septicemie pe un cateter;
Endocardite pe proteze valvulare: - precoce prin inoculare peri-operativ, cu germeni viruleni,
- tardiv cu evoluie subacut,
- sunt grave riscul dezinseriei protezei, sterilizarea dificil,
foarte dificil tehnic schimbarea protezei;

Etiologie:
- streptococus viridans saprofit orofaringian
dupa extractii dentare, amigdalectomie,
bronhoscopie,
biopsie bronsica;
- streptococus fecalis enterococ incursul manevrelor
urologice, ginecologice, digestive
(cateterism uretral, avort, interventii pe colon, prostata,
vezicula biliara,etc)
- stafilococus aureus si epidermidis la interventii pe cor si la
drogati pe cale iv
- pseudomonas aeruginosa pe protezele valvulare
- pneumococ, bacterii gram negative la drogati
- fungi dupa tratament indelungat cu AB, cortizon, la drogati

Distructia valvelor insuficienta valvulara

Metastaze septice la distanta (articulatii,
oase, viscere)
Embolii in circulatia sistemica si pulmonara
infarcte cerebrale, renale, splenice,
pulmonare, coronare
Complexe imune manifestari
cutanate,vasculita,
artrita, glomerulonefrita

Simptomatologie:
Debutul: - insidios, prin anorexie, astenie,
mialgii, artralgii, scadere ponderala, tulburari
vizuale, dureri abdominale si toracice,
transpiratii
Febra: - constant, dar poate apare sub diferite
aspecte;
- subfebriliti prelungite, moderate;
- croete de febr nalt nsoite de
frisoane;

Semne extracardiace:
- Paloare cafe au lait,
- Noduli cutanai Osler: nodoziti dureroase, de culoare roie-violacee, de civa mm, la
pulpa degetelor i lobii urechilor, fugace (apar n pusee), durata de ore sau zile, nu las
sechele;
- Purpur peteial: la nivelul membrelor inferioare, regiunea clavicular, conjunctivele,
mucoasa bucal;
- Placarde eritematoase palmo-plantare Janeway;
- Hipocratism digital;
- Splenomegalie;
- Hepatomegalie ( mai rar );
- Anevrisme arteriale;
- Petele Roth: la nivelul fundului de ochi;
- Manifestri renale: semne de glomerulonefrit (hematurie, cilindrurie, albuminurie);
Semne cardiace:
- suflurile valvulopatiei preexistente modificate;
- apariia unor sufluri noi (suflu diastolic de IAo, suflu sistolic de IM).

Hemocultura: - pozitiv 75 %, dac se recolteaz naintea nceperii

tratamentului antibiotic, n timpul frisoanelor sau la

nceputul creterii febrei, se recolteaz cel puin 6;
se nsmneaz pe culturi pentru aerobi i anaerobi;
Alte semne: - VSH accelerat,

anemie,
leucocitoz cu polimorfonucleare,
hipergammaglobulinemie,
anomalii imunologice (scdearea complementului seric,
prezena factorului reumatoid, crioglobulinemie);
- proteinurie, hematurie;
Ecocardiografie: (transtoracic i transesofagian!)

- vegetaiile: ecouri anormale, ataate valvelor, mobile,

inconstante, dificil de vizualizate dac sunt mici
(transesofagian), examinrile trebuie repetate
absena lor nu elimin diagnosticul !!

Ecocardiografie: (transtoracic i transesofagian!)

- vegetaiile: ecouri anormale, ataate valvelor, mobile,
inconstante, dificil de vizualizate dac sunt mici
(transesofagian), examinrile trebuie repetate
absena lor nu elimin diagnosticul !!
- complicaiile: - valvulare (ruptur de cordaje, prolaps de valv,
perforaia unei valve,
insuficien
aortic sau mitral);
- ventriculare (dilatarea sau alterarea funciilor);
- infecioase (abces de inel aortic, abces al
septului interventricular, lichid pericardic).

Diagnosticul pozitiv :
- febra
- 3 hemoculturi pozitive cu ac germene
- existenta unei afectiuni cardiace ant.
- modificarea auscultatiei cardiace ant.
- eventuale interventii pe inima
- anemia, emboliile, splenomegalia
Evolutie: - trat. AB adecvat duce la remisie
- lipsa de raspuns se dat.complicatiilor,
etiologia gram (-), sau fungi
- netratata duce la exitus

Medical: se incepe inaintea obtinerii rezultatului

hemoculturilor cu scheme de tratament conform
tabloului clinic
- Ampicilina sau amoxiciclina 12 g/zi in 4 doze
plus Gentamicina 3 mg/kgcorp/zi in 2 doze
4-6 saptamani
- Vancomicina 30 mg/kgcorp/zi iv in 2 doze
gentamicina sau Rifampicina;
- Penicilina 20-30 mil ui/zi plus Gentamicina
se continua conform rezultatului
hemoculturilor !!

Chirurgical: - rezectia abceselor valvulare

- protezare valvulara
Profilaxia
- Cazul interventiilor stomatologice, amigdalectomiei,
adeoidectomiei, a bronhoscopiilor, chirurgiei cailor biliare, a
tractului urinar, prostatei, genitale
- Doza unica de AB la 30-60 min inainte de procedura:
- Fara alergie la Penicilina/ampicilina: amoxicilina sau
ampicilina 2 g po sau iv sau la copii 50 mg/kg corp
- Alergie la Penicilina/ampicilina: Cindamicina 600 mg po sau
iv sau la copii 20 mg/kg corp

Profilaxia antibiotica trebuie avuta in vedere

numai pentru procedurile dentare care necesita
manipularea gingivala sau a regiunii periapicale
a dintilor sau perforarea mucoasei orale
Profilaxia antibiotica NU este recomandata
pentru injectarea de anestezic local in tesut
neinfectat, indepartarea suturilor, radiografii
dentare, plasarea si ajustarea dispozitivelor
prostodontice/ortodontice
Profilaxia NU este recomandata pentru slefuirea
dintilor, traume ale buzelor sau mucoasei orale