I.

RAPORT DE EVALUARE COMPLEX A DEZVOLTRII COPILULUI

(se elaboreaz n varianta electronic)
Nr. din
Date generale despre copil

Numele, Prenumele:
Data, locul naterii:
Domiciliul:
Instituia de nvmnt:
Clasa/grupa:

II. Date despre familia copilului (prini, frai, surori) i reprezentaii legali
Mama:

Tata:

Data naterii:

Data naterii:

Studii (incomplete, gimnaziale, profesionale,

superioare):

Studii (incomplete, gimnaziale, profesionale,

superioare):

Locul de munc/ocupaie:

Locul de munc/ocupaie:

Frai, surori (nume, prenume, vrsta):

Reprezentantul legal:
Domiciliul:
Locul de munc/ocupaie:

III. Condiii de via a familiei (descriere succint)

Date relevante despre climatul familial, relaiile dintre membrii familiei:
Date relevante despre resursele familiei, situaie economic, locuin:

Date relevante despre familia extins:

IV. Date privind starea sntii

Date despre dezvoltarea copilului/anamneza (sursa):
Diagnoza medical (sursa):
V. Traseul educaional (educaie precolar/colarizare)
1

Informaie confidenial, de uz intern.

Perioada

Denumirea instituiei/clasa

Momente relevante

VI. Domenii de evaluare

a) Dezvoltare fizic (statut fizic, motorica grosier, fin, mod de deplasare)
Competene
(cunotine, capaciti,
deprinderi, atitudini)

Necesiti

Recomandri

Dezvoltarea abilitilor de limbaj/comunicare (limbaj verbal/nonverbal, nivel de dezvoltare

i utilizare)
Competene
(cunotine, capaciti,
Necesiti
Recomandri
deprinderi, atitudini)

b) Dezvoltare cognitiv (nivel de achiziii generale, percepere, orientare, atenie,

memorie, gndire etc.)
Competene
(cunotine, capaciti,
Necesiti
Recomandri
deprinderi, atitudini)

c) Comportament socio-emoional/relaionare (competene sociale, afectivitate,

emotivitate, nivel i mod de relaionare cu semenii, persoanele adulte)
Competene
2

Necesiti

Recomandri

Informaie confidenial, de uz intern.

(cunotine, capaciti,
deprinderi, atitudini)

d) Dezvoltarea comportamentului adaptativ (nivel de adaptare colar, social, nivel de

autoadministrare, influenele de mediu asupra copilului)
Competene
(cunotine, capaciti,
deprinderi, atitudini)

Necesiti

Recomandri

VII. Concluzie general

Cerine educaionale speciale (specificare): dificulti de nvare
da
nu
Forma de incluziune (specificare):
total
parial
ocazional
Planul educaional individualizat (specificare):
da
nu
Servicii de suport
Servicii/forme de
Activiti/locul
suport
desfurrii

Perioada

Specialist/Responsabil

CDS (la clas/CREI)

Suport cognitiv (terapie
cognitiv, meditaii,
suport n pregtirea
temelor pentru acas)
Asisten psihologic
Asisten logopedic

Informaie confidenial, de uz intern.

Terapii specifice de
dezvoltare
(ludoterapie,
kinetoterapie,
ergoterapie etc.)
Altele (asistent
personal, alimentaie
gratuit, manuale etc.)
Reevaluare:
Planificat (perioada, data) :
La solicitare

Scopul
reevalurii:

Domeniu/i de
reevaluare:

VIII. Recomandri
Specialiti
implicai/prini

Aciuni/msuri

Perioada pentru
care se stabilesc

Responsabil de
realizare

Recomandri pentru
cadrul didactic de
sprijin
Recomandri pentru
cadrele didactice
Recomandri pentru
psihologul colar
Recomandri pentru
logoped
Recomandri pentru ali
specialiti n terapii
specifice de dezvoltare
Recomandri pentru
prini (necesitatea unui
asistent personal,
consultaia medicului
de familie,
consultarea/evaluarea
asistentului social)
Recomandri privind
pregtirea mediului
fizic

Componena echipei de evaluare:

ef Serviciu de Asisten Psihopedagogic
(nume, prenume, semntur)

Responsabil de perfectarea raportului

___________
(nume, prenume, semntur)

Psiholog
4

______
Informaie confidenial, de uz intern.

(nume, prenume, semntur)

Psihopedagog

______
(nume, prenume, semntur)

Pedagog

______
(nume, prenume, semntur)

Logoped

______
(nume, prenume, semntur)

Kinetoterapeut
(nume, prenume, semntur)

Data semnrii
Raportului____________________________________________________________________
Adus la cunotina printelui/ reprezentantului legal:
Nume, prenume:
Data
Semntura____________________________________________________________________
Prezentat n instituia de nvmnt: ________________________________________________
Data
Recepionat (nume, prenume, funcia, semntura)
_______________________________________________________________________

Informaie confidenial, de uz intern.