Sunteți pe pagina 1din 8

Chirurgia (2011) 106: 573-580

Nr. 5, Septembrie - Octombrie


Copyright Celsius

Istoria ngrijirii pacientului traumatizat


M. Beuran, I. Negoi, S. Pun, A. Runcanu, B. Gaspar
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Romnia

Cei care ignor istoria trebuie s fie pregtii s o repete.


George Santayana

Rezumat
Introducere: nc de la nceputul existenei sale, omul a suferit
leziuni traumatice prin cdere, foc, nec i conflicte interpersonale. n timp ce mecanismul lezional i frecvena
diferitelor injurii specifice s-a modificat odat cu trecerea
mileniilor, traumatismele rmn o cauz foarte important de
mortalitate i morbiditate n societatea modern. Dei rzboiul
este prezenat drept unul din cei 4 cavaleri ai Apocalipsei,
trebuie subliniate progresele importante ale experienei
chirugicale pe timp de rzboi. Scopul acestui studiu este de a
evidenia principalele lecii nvate pe parcursul istoriei i
modul de reflectare n ngrijirea modern a pacientului traumatizat.
Metod: Sistematic review al literaturii de limb Englez,
folosind cautarea computerizata in baza de date National
Library of Medicine and the International Institutes of
health MEDLINE, folosind interfata Entrez PubMed.
Rezultate: Prima nregistrare istoric a unei leziuni traumatice
ngrijit medical este de acum 3605 ani. Pe parcursul ultimelor
decenii, una dintre cele mai importante schimbri care s-a
produs n ngrijirea pacientului traumatizat este managementul

Coresponden:

Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran


Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen
Calea Floreasca Nr. 8, Sector 1, Cod 014461,
Bucureti, Romnia
E-mail: drmirceabeuran@yahoo.com

selectiv nonoperator (MSNO) al leziunilor viscerale abdominale semnificative. MSNO a fost pentru prima dat descris n
traumatismul splenic n 1968 de Upadhyaya i Simpson,
pentru a fi acceptat mult mai trziu n traumatismul hepatic.
ncepnd cu anii 1960 1970 s-a introdus ideea de MSNO al
plgilor abdominale njunghiate. Pentru plgile mpucate
abdominale, laparotomia exploratorie a rmas modul standard
de abordare pn n 1990, cnd centre din Statele Unite i din
Africa de Sud au nceput s raporteze cazuri managerizate nonoperator.
Concluzii: Chirurgia de traum a evoluat permanent pe
parcursul secolelor, reorganizndu-se n zilele noastre pentru a
face fa leziunilor moderne.
Cuvinte cheie: traumatism, rzboi, leziune abdominal, istorie

Abstract
History of trauma care
Background: Since its inception, the man suffered injuries
through falls, fire, drowning and interpersonal conflict. While
the mechanism and frequency of different specific injuries has
changed passing of millennia, trauma remains an important
cause of mortality and morbidity in modern society. Although
the war is presented as one of the four knights of the
Apocalypse, we must emphasize the important developments
of surgical experience during war. The purpose of this study is

574

to highlight the lessons learned during the history and how


they changed the modern trauma care.
Method: Systematic review of English language literature using
computer searching of Library of Medicine and the National
Institutes of Health International MEDLINE database using
PubMed Entre interface.
Results: The first historical record of a trauma medical care is
3605 years ago. Over the past decades, one of the most important changes in trauma patient care is the selective nonoperative management (SNOM) of significant abdominal visceral
injuries. SNOM was first described in 1968, for splenic trauma,
by Upadhyay and Simpson. It was accepted much later for liver
injuries. Beginning from 1960 1970, SNOM was introduced
for abdominal stab wounds. Exploratory laparotomy remains the
standard approach for abdominal gunshot wounds until 1990,
when centers from United States and South Africa first
reported cases successfully managed nonoperatively.
Conclusions: The trauma surgery has evolved continuously over
the centuries, according to more and more severe modern
injuries.
Key words: trauma, war, abdominal injuries, history

Egiptul
Principalele surse de descriere ale medicinei Egiptene timpurii
sunt prezentate de papirusurile Smith, Ebers, Hearst i Brugsch
(3,4). Papirusul Smith (1600 .E.N.) era un manual pentru uzul
chirurgilor de rzboi i pentru tratamentul accidentelor (4,5).
El conine descrierea (titlu, examinarea, diagnosticul, clasificarea leziunii i tratamentul) a 48 de cazuri cu diferite leziuni
traumatice (5,6). Totui, n unele morminte au fost descoperite
picturi ale unor intervenii chirurgicale, cu o vechime mai
mare fa de aceste papirusuri (anul 2500 .E.N) (3). Att
dovezile fizice ct i scrise arat c interveniile chirurgicale
erau rare i limitate, accentul fiind pus pe tratamentul
fracturilor i pe incizii n diferite regiuni ale corpului.
Observndu-se scheletele muncitorilor de la piramide, se poate
trage concluzia c Egiptenii foloseau mijloace de imobilizare a
fracturilor potrivite chiar standardelor actuale (4). De
asemenea sunt descrise tratamente pentru leziuni ale craniului,
pentru arsuri i folosirea de proteze (4). Primul medic cunoscut
i devenit apoi zeu este Imhotep (2). Este important relaia
medicinei Egiptene cu cea Greac. Homer descrie talentul
medicilor Egipteni n crearea medicametelor, care probabil n
acele timpuri tiau mai mult anatomie i metode terapeutice
dect Grecii (3).

Introducere

India

nc de la nceputul existenei sale, omul a suferit leziuni


traumatice prin cdere, foc, nec i conflicte interpersonale. n
timp ce mecanismul lezional i frecvena diferitelor injurii
specifice s-a modificat o dat cu trecerea mileniilor, traumatismele rmn o cauz foarte important de mortalitate i
morbiditate n societatea modern. Rzboiul este prezenat drept
unul din cei 4 cavaleri ai Apocalipsei, ce trebuie ndurat de
umanitate pn la sfritul ei. Suferina produs de rzboi este
evident pe parcursul ntregii istorii i ne este prezentat astzi
de cel puin dou ori pe zi la tirile de diminea i de sear. Pe
de alt parte, trebuie subliniate progresele importante ale
experienei chirugicale pe timp de rzboi, deoarece multe
descoperiri au rezultat din aplicarea tehnicilor medicale noi n
rnile de rzboi. Prima nregistrare istoric a unei leziuni
traumatice ngrijit medical este de acum 3605 ani (1).

Chirurgia s-a dezvoltat foarte mult n India. Sushruta-samhita


este cel mai vechi tratat de chirurgie (5). Erau efectuate
amputaii de membre, oprirea hemoragiei prin cauterizare,
imobilizarea fracturilor, litotomie, seciune cezarian, excizia
tumorilor, operarea cataractei, operaii plastice (3). Sunt
descrise paturi speciale chirurgicale, paturi pentru fracturi, 20
de instrumente chirurgicale pentru tiat i 101 instrumente
boante (5). Sunt depuse eforturi pentru realizarea anesteziei i
asepsiei i sunt descrise metode de antrenament pentu chirurgi
(5).

Civilizaii timpurii: Timpurile preistorice anul 500 D.C.


Mesopotamia
Mesopotamia, inutul dintre Tigru i Eufrat a fost locul n care
au aprut i au deczut mai multe civilizaii: Sumerian,
Chaldean, Assyrian, Babilonian. Medicii Mesopotamieni
erau probabil familiari cu un spectru larg de boli, inluciv cu
schistosomiaza, dizenetria, pneumonia i epilepsia. Cele mai
importante dovezi privind medicina n Babilonia pot fi extrase
din Codul de Legi al lui Hammurabi (1792-1750 .E.N) (2).
ntre cele 282 de legi, se gsesc 9 paragrafe ce fac referiri la
boal i malpraxis pentru medici i veterinari. Legea face o
difereniere clar ntre problemele de medicin intern (care
erau tratate de casta preoilor) i chirurgie (2).

Grecia
Primele informaii despre abordarea traumatismelor n medicina
greac sunt oferite de Iliada i Odiseea, poeme epice atribuite
poetului Homer. Ele sunt scrise n jurul anului 700 .E.N i
descriu evenimente petrecute cu 5 6 secole nainte. Homer
descrie 147 de leziuni: 106 produse de suli, 17 de sabie, 12 de
sgei i alte 12 de pratie (7). Mortalitatea asociat unor astfel
de traumatisme era 42% pentru sgei, 67% pentru pratie, 80%
pentru suli i 100% pentru sabie (7). Multe din tratamentele
plgilor de rzboi recomandate n aceste poeme erau foarte
practice. Sngele de la nivelul rnilor era supt, plgile erau
curate cu ap cald i se aplicau diferite substane. Apoi rniii
primeau ap, vin sau opium. Makaon, fiul lui Asklepios, a extras
o sgeat din corpul lui Menelaus, a supt sngele i a aplicat o
poiune vindectoare, nmnat lui Asklepios de Cheiron,
centarurul care l-a crescut i l-a nvat arta vindecrii (1).
Prezentat n Iliada ca fiul lui Apollo, filosofia lui Asklepios era
mai nti cuvntul, apoi plantele i n ultimul rnd cuitul (5).

575

n timp ce muli dintre filosofii i oamenii de tiin Greci au


fost uitai, numele lui Hippocrates (aproximativ 460 360
.E.N) a devenit sinonim cu Printele Medicinei (2). El a spus
c rzboiul este singura coal potrivit pentru chirurg (3).
Hippocrates s-a nscut n insula Cos i a murit la o vrst
naintat n Larissa. A studiat medicina sub ndrumarea tatlui
su, Heraclides, a cltorit n multe tri vecine i a creat apoi o
coal medical faimoas n Cos, n jurul anului 430 .E.N (8).
Hippocrates a separat medicina de filozofie, superstiie, magie i
religie, accentund ideea c tratamentul medical trebuie s
depind de observaia clinic i s fie raional. Opera scris a lui
Hippocrates const n Corpus Hippocraticus, un grup de tratate
medicale, scrise att de el ct i de elevi si. n Corpus
Hippocraticus sunt discutate bolile mintale, anatomie, ginecologie i obstetric, chirurgie, otorinolaringologie, oftalmologie i
cardiologie (8). n Despre Leziunile Capului este subliniat
importana examinrii pacientului n stabiliraea locaiei precise
i extinderea leziunii. Tratatul recomand n fracturile craniului
trepanaia n primele 3 zile (7). n Despre Fracturi sunt abordate
luxaiile i fracturile. Se face recomandarea ca repoziionarea
fracturii s se fac ct mai drept posibil. Fragmentele osoase erau
debridate i apoi fixarea se fcea cu mulaje. n Despre Articulaii
este prezentat reducerea luxaiei de umr prin traciunea antebraului cu clciul introdus n axila pacientului. n tratatul
Despre Chirurgie sunt descrise sala de consultaie, importan
iluminatului, a bandajelor curate, a poziionrii corecte a pacientului pe masa de operaie (7). Sub influena lui Aristotel, tutorele
lui Alexandru cel Mare, disecia corpurilor umane a devenit
comun n Alexandria, ceea ce a permis descoperiri anatomice
importante (6). Pe un vas de ceramic din secolul II .E.N apare
cuvntul - trauma cu sensul de leziune: leziunea
() pe care o ai, nu i-am fcut-o noi (9).

Imperiul roman
Folosind cunotinele medicale ale Grecilor, Etruscilor,
Egiptenilor, Perilor i ale altor popoare cucerite, Romanii au
creat unul dintre cele mai sofisticate sisteme medicale. Dup
distrugerea Corintului (146 .E.N.) medicina Greac s-a mutat
la Roma. Iniial, Romanii erau sceptici n ceea ce privea
meseria de medic. Ei nu condamnau medicina n sine, dar
considerau lipsit de etic s percepi taxe pentru a trata
bolnavii. Romanii erau foarte preocupai de igien i sntatea
public. Apeductele care aduceau ap n Roma, bile i
sistemele de canalizare sunt considerate soluii deosebite ale
Romanilor la problemele urbane (2). Dei medicina Roman
era n ntregime n minile grecilor, cea mai bun descriere ai
ei este fcut de Aurelius Cornelius Celsus n De Re Medicina.
Celsus nu a fost medic, ci un nobil care a scris enciclopedii
despre medicin, agricultur sau alte subiecte. De Re Medicina
conine 8 volume. n primele 4 sunt descrise bolile tratate prin
diet i regim, iar n ultimele 4 cele tratate cu medicamente i
prin chirurgie (3). Chirurgia este abordat n volumul al VIIlea. Aici se observ printre primele referiri la ligatur i
descrierea litotomiei laterale. n timpul Imperiului Roman
chirurgia a ajuns la un grad de perfeciune, nemaiatins pn
la Ambroise Par. La Pompei au fost descoperite peste 200 de

instrumente chirurgicale. Erau efectuate operaii de hernie,


cataract, seciune Cezarian i plastice (3). Doi medici romani,
cu o influen major au fost Dioscurides i mai ales Galen (6).
Claudius Galen (129 199 E.N.) s-a nscut n Pergamum, un
ora Roman dezvoltat localizat n Asia Mic, acum parte a
Turciei moderne (6). La 28 de ani a devenit chirurg i ngrijea
gladiatori. A fost primul care a descris sutura tendoanelor i
muchilor. A folosit firul de mtase pentru sutura vaselor. Galen
s-a bucurat de prietenia i protecia mprailor Marcus
Aurelius, Commodus, Septimius Severus, precum i de a altor
figuri proeminente. Cercetrile sale n a nelege cum
funcioneaz corpul uman au fost neobosite, folosind zilnic
disecia. Totui cunotinele sale de anatomie uman se bazeaz
pe disecia altor specii (porci, elefani, maimue, cai, mgari,
vaci, oi, lei, lupi, uri, oareci, erpi, psri) deoarece romanii
interziceau disecia de corpuri umane. A fost att de productiv
i un scriitor att de prolific nct folosea 20 de scribi. A scris
peste 300 de lucrri, dintre care 150 au supravieuit parial sau
integral (accestea umplnd 22 de volume) (5). Dup moartea sa,
cercetrile n anatomie i filozofie au fost abandonate, deoarece
s-a crezut c Galen a spus tot ce putea fi spus n aceste arii (6).
Abia n secolul XVI Vesalius a pus sub semnul ntrebrii ideile
lui Galen, a evideniat unele greeli de anatomie, observd c
Galen s-a bazat prea mult pe disecia animalelor (10). Pentru
urmtorii 1500 de ani gndirea sa a dominat medicina,
galenicele (medicamente preparate dup formulele sale) fiind
prescrise n Europa chiar n secolul XIX.

Evul mediu: 500 1450


Ideile despre univers, fiina uman, relaia ei cu Creatorul i
medicina au suferit schimbri profunde n Evul Mediu (5001500). Atotputernicul Imperiu Roman a intrat n declin, n
330 mpraul Costantin stabilind capitala n Byzantium
(Constantinopole). Ctre sfritul secolului al IV-lea separarea
ntre Est i Vest devenea permanent. Estul devenea Imperiul
Bizantin, iar Vestul intra ntr-o epoc ntunecat (2). O dat cu
creterea influenei Bisericii Catolice i nevoia de suprimare a
ereziei i tiinei, descoperirile medicale au fost stagnate n
Europa de Vest pentru sute de ani. Dup anul 500, n oraul
Gundishapur, situat n Iranul de astzi, s-au dezvoltat foarte
mult tiinele, educaia i medicina. Academia din
Gundishapur a fost primul spital universitar (6). O pesonalitate
important a acestei epoci fost Avicenna (980 - 1036), numit
Prinul Medicilor. A fost medic la spitalul din Bagdad i a
scris peste 100 de lucrri, numai cteva fiind pstrate. Tratatul
su, Canon, ncearc s sistematizeze cunotinele medicale
ale timpului su i s le armonizeze cu cele ale lui Galen i
Aristotel (3). Acest tratat a fost utilizat de Universitile din
Leuven i Montpellier pn n jurul anului 1650 (6). Efectul
negativ al acestui tratat a fost prin promovarea idei c
raionarea este preferabila investigaiei. De asemenea progresul
chirurgiei a fost oprit, datorit ideei c este un segment
separat i inferior al medicinei (3). Albucasis, nscut n secolul
XI n Cordova, este autorul unui tratat medico-chirurgical
numit Colecia. Acest tratat descrie litotomia, litotriia,
amputrile, tratamentul plgilor, fracturile, luxaiile, fractura

576

pelvisului i menioneaz paralizia n fracturile coloanei (3). n


secolul XIII chirurgia a nceput s fie studiat n universiti,
dei era n continuare privit ca inferioar altor mijloace de
vindecare. Lanfranc din Milan (1250 1306) a devenit
profesor de chirurgie la Colegiul St. Cme din Frana i a scris
un tratat important de medicin publicat abia n 1490 (11,12).
Henri de Mondeville (1269 1320), chirurg militar al familiei
regale a Franei, a fost printre primii care a considerat c
formarea puroiului nu este necesar pentru vindecarea unei
plgi (11,12). Guy de Chauliac (1298 - 1368), elev al lui
Mondeville, a fost medicul Papei Clement al VI-lea i a scris
Chirurgia magna (11,12). John de Arderne (1307 - 1392) a
servit ca chirurg n Rzboiul de 100 de ani. A introdus metode
de tratare a fistulei perianale, o suferin a cavalerilor ce
petreceau multe ore clare (11,12). n jurul anului 1315 disecia
cadavrelor umane a devenit o parte obligatorie a curriculei
medicale la Universitatea din Bologna (11).

Renaterea i Revoluia tiinific: 1450 1700


n 1453 oraul Constantinopol a fost cucerit de Imperiul
Otoman, muli intelectuali Bizantini refugiindu-se n Italia.
Astfel multe texte Greceti i Romane au fost redescoperite,
ducnd n final la apariia Renaterii (6). Se consider c
Revoluia tiinific a nceput n 1543, data cnd Nicolaus
Copernicus a publicat De revolutionibus orbitum coelestium i
Andreas Vesalius a publicat De humani corporis fabrica
(13,14). Andreas Vesalius (1524 1564), creatorul anatomiei
moderne, s-a nscut n Bruxelles (15). A plecat s studieze
medicina la Universitatea din Paris unde a nvat anatomia
lui Galen cu renumitul profesor Jacob Sylvius (13,16). A
prsit Parisul i a absolvit n 1537 facultatea din Padua. Ziua
urmtoare a fost numit Profesor (16). A efectatuat numeroase
disecii, observnd c noiunile anatomice ale lui Galen
provin din disecia animalelor i nu corespund ntocmai la om.
n acele vremuri clasele medicale foloseau 3 instructori:
profesorul preda de pe o platform, un chirurg-brbier diseca i
un al treilea arta lucrurile spuse de profesor. Vesalius prefera s
fac singur toate aceste lucruri, disecnd corpuri umane ale
criminalilor condamnai, oferite de judectorul din Padua.
Tratatul su De humani corporis fabrica impresioneaz prin
acuratee precum i prin frumuseea desenelor. Vesalius a
folosit drept desenator un elev al lui Titian (13). Istoria
chirurgiei i traumatologiei din secolul XVI este dominat de
Ambroise Par (1510 - 1590). Ambroise Par a fcut mai mult
dect oricine altcineva n a ridica reputaia proast a chirurgiei
la una demn i plin de stim (17). n jurul anului 1533 a
nceput pregtirea n chirurgie la faimosul Hotel-Dieu,
singurul spital public din Paris la acea vreme (18). Dup 3 ani
de pregtire, n timpul asediului din Turin n 1537, tnrul
chirurg-brier francez a abandonat tratamentul clasic al
plgilor mpucate i a dat natere unei revoluii n chirurgie i
pedagogie (19). n 1552 Par a devenit medicul Regelui Henri
al II-lea (18). Dup mai multe campanii ca chirurg de rzboi,
Par prezint n catrea sa Dix Livres de la Chirurgie folosirea
ligaturilor n amputaii i nu cauterizarea. Folosea pense fine
pentru extragerea gloanelor i folosea amputaia doar ca

soluie final. Par a descris prezentarea podalic, seciunea


cezarian la gravida moart i luxaia congenital de old (20).
n 1575 Par public Oeuvre n limba francez i nu n Latina
folosit de intelectuali. Acest lucru a fcut ca opera sa s fie
foarte accesibil pentru colegii si chirurgi. O alt contribuie
major n dezvoltarea medicinei a fcut-o William Harvey, care
n anul 1628 descrie cum sngele este pompat prin sistemul
circulator de inim (21).

Lumea veche i ngrijirea medical nou: 1700 1840


nceputul secolului XVIII aduce Iluminismul, o perioad cnd
persoanele educate din ntreaga Europ pun sub semnul
ntrebrii vechile standarde din religie i tiin. Dominique
Jean Larrey (1766 - 1842), Baron al Imperiului, Comandant al
Legiunii de Onoare, Inspector-General al Echipei Medicale al
Armatei Franceze, Chirurg ef al Marii Armate i Prim
Chirurg al Grzii Imperiale s-a nscut n 1766, cu 3 ani nainte
de Napoleon Bonaparte, al crui camarad ndrgit va deveni
(22). A luat parte la 60 campanii i 400 de btlii (23). Aflat
la Sfnta Elena, Napoleon a zis: Dac armata ar trebui s
ridice un monument unui singur om, acela ar fi Larrey (24).
A studiat la Toulouse i Paris, absovind la 21 de ani. Pe
parcursul vieii a artat caliti didactice deosebite, stabilind
legturi cu personalitile medicale din toate rile invadate
(25). n timpul Campaniei de pe Rin din 1792, se poate spune
c Larrey a pus bazele sistemului de traum modern. Pn
atunci, rniii rmneau n locul n care erau czui pn la
terminarea btliei, primind ngrijire n general dup 24 de ore.
Dac btlia era pierdut, erau abandonai. Larrey este cel care
a organizat un sistem de ambulane i de spitale mobile,
integrate n armat (22). Ambulances Volantes ambulanele zburtoare erau formate din diferite divizii medicale.
Personalul unei divizii era format din 113 oameni, incluznd
un chirurg ef, care dirija o echip de ali 15 chirurgi (22). O
divizie deinea 12 vehicule uoare i 4 grele. Vehiculele uoare
trase de unul sau doi cai ridicau rniii de pe cmpul de lupt
i i transportau ctre vehiculelel grele. Acestea transportau
rniii ctre spitalul mobil (22). Larrey a fost un chirurg
deosebit de ndemnatic. El amputa un membru inferior sau
superior n 1,5 minute. A efectuat chiar i 200 de amputri de
membre ntr-o zi (23). Alte figuri poreminente ale epocii au
fost William Hunter (1718-1783), remarcabil obstetrician i
John Hunter (1728 - 1793), deosebit chirurg i anatomist (26).

Medicina devine tiin: 1840 2011


Joseph Lister (1827 1912), chirurg britanic, este printre
primii care consider c un mediu curat poate scadea mortalitatea prin sepsis postoperator (50% dintre pacienii operai
mureau prin infecie). Citind scrierile lui Pasteur, Lister
pulverizeaz acid carbolic peste instrumente, suprafee i chiar
peste inciziile chirurgicale (27). n 1878 Robert Koch
demonstreaz c aburul poate fi folosit pentru sterilizarea
instrumentelor chirurgicale (26). Un pas foarte important n
progresul chirurgiei a fost descoperiea aneseziei. Dei mai muli
chirurgi au folosit diferite substane i combinaii de medica-

577

mente pentru scderea durerii, prima anestezie cu eter a fost


realizat de William Morton, n 1846, la Massachusetts
General Hospital. Treptat eterul a fost nlocuit cu cloroformul
(28,29). n anul 1928 Alexander Fleming descoper penicilina,
acest medicament minune salvnd vieile multor soldai ai
Aliailor n cel de Al II-lea Rzboi Mondial (29).

Rzboiul din Crimeea (1854 - 1856)


Acest conflict a scos n eviden una dintre cele mai remarcabile femei ale secolului XIX, Florence Nightingale (30). Ajuns
la spitalul din Scutari, Turcia, mpreun cu 38 de asistene
medicale, Florence a fcut schimbri dramatice n ceea ce
privete igina spitalului i a trupelor britanice, scznd mortalitatea de la 42% la 2% (9). De asemenea a subliniat importana
asistenei umane pentru soldaii rnii. Florence Nightingale a
adus o contribuie important la ngrijirea pacienilor traumatizai, la design-ul i managementul unui spital i n sntatea
public (31).

Primul rzboi mondial (1914 1918)


n acest rzboi, mortalitatea pacienilor rnii, de 10%, a fost
semnificativ mai sczut fa de conflictele precedente (39% n
Crimeea, 1853 1856; 32% n Rzboiul Ruso-Turc, 1806
1812; 25% n Rzboiul Franco Prusac, 1870 - 1871)(Tabelul 1)
(32). Unul dintre cei mai importai pai fcui de chirurgia de
urgen a acestor ani a fost folosirea antisepticelor (6). S-au
fcut progrese n ngrijirea fracturilor, n folosirea razelor X, a
chirurgie reconstructive i a transfuziei de snge (32). n 1918,
dup 3 luni de studii, Cannon ofer o definiie remarcabil a
ocului, aplicabil i astzi: ocul traumatic este o consecin
a agresiunii fizice. Este caracterizat printr-o printr-o presiune
venoas sczut, o presiune arterial sczut sau n scdere, puls
rapid, diminuarea volumului sanguin, o valoare normal sau
crescut a eritrocitelor, ..., piele rece, transpirat, aspect palid,
cianotic, respiraie rapid ... (33). El recunoate c toate
organele se autoregleaz ca rspuns la oc i c meninerea unei
tensiuni arteriale peste 80 mm Hg este suficient pentru transportul pacientului la sala de operaie i controlul hemoragiei
(33).

Al II-lea rzboi mondial (1939 1945)


Michael DeBakey (1908 - 1999), unul dintre pionierii chirurgiei
cardiace, a modernizat mult i medicina militar prin creerea n
timpul celui de Al II-lea Rzboi Mondial a unitilor MASH
(Mobile Army Surgical Hospital) (29,34). Echipa medical a
acestor uniti mobile era format din cel puin un chirurg, un
chirurg-asistent, un anestezist, o asistent medical i un
tehnician (29). Dei cunotinele medicale i tehnice erau mult
mai avansate n aceti ani, se poate recunoate asemnarea
unitilor MASH cu diviziile de ambulane zburtoare ale lu
Larrey, din timpul rzboaileor Napoleoniene (29). Pentru prima
dat n timpul acestui rzboi chirurgul Dwight Harken (1910 1993) a efectuat operaii pe cord deschis pentru plgile cardiace
(29). n 1941 se deschide n Anglia Birmingham Accident
Hospital, un spital destinat special ngrijirii persoanelor traumatizate, devenind primul centru de traum din lume (6). n
timpul Rzboiului Civil din Spania s-a folosit pentru prima dat
transfuzia de snge pe front. n timpul celui de al II-lea Rzboi
Mondial, forele Aliate au avut o bun organizare n transportul
transfuziilor pe front. Edwin Cohn i Dr. Charles Drew au
revoluionat transfuzia de plasm, uscnd-o pentru transport i
apoi preparnd-o pentru transfuzie cu ap distilat (29). n
secolul XXI transportul i depozitarea produselor de snge este
foarte costisitoare. n Rzboiul din Afganistan se estimeaz c
s-a cheltuie pn la 9000$ pentru o unitate de mas eritrocitar
(29).

Rzboiul din Coreea (1950 - 1953)


n timpul acestui rzboi s-au fcut progrese majore n ceea ce
privete transportul i evacuarea rniilor, folosindu-se pentru
prima dat elicopterele. Acest lucru a contribuit, fr dubiu, la
scderea mortalitii (Primul Rzboi Mondial 8,5%, Al II-lea
Rzboi Mondial 4%, Rzboiul din Coreea 2,5%) (35). S-au
fcut progrese majore n chirurgia vascular, efectundu-se tot
mai multe reparaii vasculare i mai puine amputaii datorit
leziunilor vasculare (Al II lea Rzboi Mondial 49%, Rzboiul
din Coreea 12.9%) (36). n acei ani nu s-a mai practicat ca
tratament standard ligatura arterelor mari lezate (37).

Rzboiul din Vietnam (1959 1975)

Tabelul 1.

Distribuia anatomic a plgilor penetrante


n principalele conflicte armate ale secolului (%) (38)
Cap
i gt

Primul Rzboi Mondial


Al II-lea Rzboi Mondial
Rzboiul din Coreea
Rzboiul din Vietnam
Rzboiul din Golf
Rzboiul din Afganistan

17
4
17
14
11
16

Torace Abdomen Extremiti Alte


4
8
7
7
8
12

2
4
7
5
7
11

70
75
67
74
56
61

7
9
2
18

n Vietnam chirurgiii din unitile MASH i MUST (The


Medical Units Self-Contained Transportable) au fcut progrese
importante, n special n ngrijirea plgilor i a arsurilor.
Mortalitatea trupelor Americane a fost de 2.6% (39).
Debridarea plgilor mpucate de armele cu velocitate
crescut, urmat de nchiderea ntrziat, a devenit universal
acceptat. Rata amputaiilor a sczut la 8% (35). Laparotomia
exploratorie a fost efectuat mult mai frecvent, n special n
traumatismele prin explozie (35). Rata mortalitii prin arsuri a
sczut cu 50% prin descoperirea sulfamyalon- ului i a importanei resuscitrii lichidiene (35). Majoritatea rniilor erau
evacuai n 30 35 de minute de ctre elicoptere dotate cu
echipaj medical (35).

578

Rzboiul din Golf (1990 1991)


n acest rzboi au fost folosite pentru ultima dat unitile
MASH. Dup acest rzboi, muli au pus sub semnul ntrebrii
dac aceste spitale pot s in pasul cu mobilitatea crescut a
infanteriei uoare. Ele au fost nlocuite cu mai mobilele uniti
FST (forward surgical team). Aceste uniti sunt alctuite
dintr-o arie de triaj, 1-2 mese de operaii i 6-8 paturi de
terapie intensiv. Ele sunt n strns legtur cu un spital de
campanie relativ imobil (34,35). n operaiunile militare ale
zilelor noastre, rata supravieuirii la soldaii cu traumatisme
critice a crescut foarte mult. O contribuie major la acest
lucru o au unitile MEDEVAC (Medical Evacuation) (29,40).
Aceste uniti realizeaz evacuarea soldailor rnii de pe
cmpul de lupt, acord primul ajutor, triaz pacienii i i
transport pe calea aerului ctre un spital de campanie i apoi
ctre centre superioare de traum (40).

Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor


prin contuzie
Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale
abdominale semnificative este una dintre cele mai importante
schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului traumatizat
pe parcursul ultimelor decenii (41,42). Aproximativ 12% din
traumatismele abdominale prin contuzie la care s-a folosit
Computer Tomografia abdominal ca metod de diagnostic
prezint una sau mai multe leziuni abdominale, 46% dintre
acestea fiind majore, 30% necesitnd interveenie chirurgical
sau angiografie (41). Managementul nonoperator este finalizat
cu succes n 90% n traumatismele hepatice la care este
aplicat. 70% din leziunile splenice sunt tratate nonoperator.
Rata global a succesului tratamentului nonoperator n traumatismul renal este de 90% i chiar de 50% n traumatismele
gradul V (41). Pn n 1971, splenectomia era folosit de
rutin pentru toate traumatismle splenice (43). Tratamentul
nonoperator a fost pentru prima dat descris n traumatismul
splenic n 1968 de Upadhyaya i Simpson (44,45). n 1971,
Upadhyaya et al. au prezentat un studiu care evidenia c
traumatismele splenice izolate se pot vindeca de prim intenie
i sunt bine tolerate. Consecutiv acestei lucrri, numeroi
autori au evideniat fezabilitatea tratamentului nonoperator n
traumatismele splenice la populaia pediatric (43). Tratamentul conservator n traumatismul hepatic a dost acceptat mult
mai trziu, comparativ cu traumatismul splenic. ntre 1969
1984, Andersson et al. public un studiu cu 20 de pacieni cu
traumatism hepatic, managerizai nonoperator cu succes
(46,47). Meyer et. al (1982 1985) public 24 de pacieni i
Farnell et al. (1981 1987) 20 de pacieni (46).

Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor


penetrante
La ntlnirea din 1898 a Southern Surgical Association s-a
discutat pe larg oportunitatea laparotomiei pentru plgile de
rzboi penetrante. Dr. W.E. Parker, chirurg consultant n Cuba,
a spus c dei n viaa civil este adeptul laparotomiei, cnd

am vzut condiiile, am fcut recomandri ferme mpotriva


laparotomiei (1). La ntlnirea acestei asociaii din 1907, Dr.
Guerry recomanda operaia ct mai precoce, administrarea per
os de soluie salin, folosirea de rutin a inciziei mediane,
irigarea abundent a cavitii peritoneale cu soluie salin,
meninearea poziiei Fowler dup operaie i clisme cu soluie
salin (1). La nceputul Primului Rzboi Mondial, controversa
priind necesitatea laparotomiei nc persista. Dr. C. Richard,
Colonel n U.S. Army, sublinia c numeroi pacieni cu plgi
penetrante abdominale i leziuni viscerale supravieuiesc, n
timp ce pacienii operai prezint o mortalitate foarte mare (1).
Dintre toate aceste raportri ce susin managementul nonoperator, nici una nu prezint mortalitatea acestor pacieni (1).
Un review al managementului nonoperator, efectuat dup
1915, a artat c 118000 soldai cu plgi abdominale
mpucate au murit (9). Prinesa Rus, Viera Gedroitz, a avut un
rol hotrtor n rezolvarea controversei legate de laparotomie.
Ea a efectuat 183 de laparotomii n primele 3 ore ale unei plgi
abdominale penetrante. Mortalitatea a fost foarte sczut (9).
Dup 1915, laparotomia a devenit standardul pentru plgile
penetrante. Chirurgii britanici au operat, ntre 1915 1917,
3520 de plgi abdominale cu o mortalitate de 53% (1). Aceast
practic a laparotomiei exploratorii a redus semnificativ
mortalitatea i a rmas standardul pentru urmtoarele decenii.
ncepnd cu anii 1960 1970 s-a introdus ideea de management selectiv nonoperator al plgilor abdominale njunghiate
(48). Shaftan a introdus n 1960 ideea de observare i
ateptare mai degrab dect laparotomia obligatorie n plgile
abdominale (49). Pentru plgile mpucate abdominale, laparotomia exploratorie a rmas modul standard de abordare pn n
1990, cnd centre din Statele Unite i din Africa de Sud au
nceput s raporteze cazuri managerizate nonoperator (48,5056).

Concluzie
Chirurgia de traum a evoluat permanent pe parcursul
secolelor, reorganizndu-se n zilele noastre pentru a face fa
leziunilor moderne. Dei cunotinele medicale actuale i
tehnologia modern sunt mult superioare celei posedate de
Ambroise Par, Dominique Jean Larrey i ali predecesori ai
notri, misiunea rmne aceeai.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Pruitt BA Jr. Combat casualty care and surgical progress. Ann


Surg. 2006;243(6):715-29.
Magner LN. A History of Medicine. Taylor & Francis Group,
2005.
Garrison FH. An Introduction to the History of Medecine.
W.B. Saunders Company. 1913.
Gyory H. Surgery in Ancient Egypt. In: SELIN H, ed.
Encyclopaedia of the History of Science, Technology, and
Medicine in Non-Western Cultures. Berlin: Springer-Verlag
Heidelberg New York; 2008. p. 2053-2060.
Kelly K. Early Civilisation: Prehistoric Times to 500 C.E.
Facts On File, Inc., 2009.
Sanga P, Giesecke AH, Wilson AJ, Sutcliffe AJ. History of
Trauma. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma:

579

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.

18.

19.
20.

21.

22.

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical


Management. Informa Healthcare USA, Inc.; 2007. p. 1-23.
Pikoulis EA, Petropoulos JC, Tsigris C, Pikoulis N, Leppniemi
AK, Pavlakis E, et al. Trauma management in ancient Greece:
value of surgical principles through the years. World J Surg.
2004;28(4):425-30. Epub 2004 Mar 4.
Falagas ME, Zarkadoulia EA, Bliziotis IA, Samonis G. Science
in Greece: from the age of Hippocrates to the age of the
genome. FASEB J. 2006;20(12):1946-50.
Pruitt BA Jr, Pruitt JH. History of Trauma Care. In: Feliciano
DV, Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. McGraw-Hill; 2008.
p. 3-23.
Joutsivuo T. Vesalius and De humani corporis fabrica: Galen's
errors and the change of anatomy in the sixteenth century.
Hippokrates (Helsinki). 1997:98-112. [Article in Finnish]
Kelly K. The Middle Ages: 500 - 1450. Facts On File, Inc.,
2009.
Surgeons and Surgery. In: Siraisi NG, ed. Medieval and early
Renaissance medicine: an introduction to knowledge and
practice. The University of Chicago Press, 1990: 153-186.
Kelly K. The Scientific Revolution and Medicine: 1450 1700. Facts On File, Inc., 2010.
Toledo-Pereyra LH. De Humani Corporis Fabrica surgical
revolution. J Invest Surg. 2008;21(5):232-6.
O'Malley CD. Andreas Vesalius 1514-1564: In Memoriam.
Med Hist. 1964;8: 299-308.
Haas LF. Andreas Vesalius (1514-64). J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1992;55: 3.
Williams AN. "Labor improbus omnia vincit"; Ambroise Par
and sixteenth century child care. Arch Dis Child. 2003;88(11):
985-9.
Shah M. Premier Chirurgien du Roi: the life of Ambroise Pare
(1510-1590). J R Soc Med. 1992;85(5):292-4. Comment in J R
Soc Med. 1993;86(8):492. J R Soc Med. 1992;85(9):585.
Drucker CB. Ambroise Pare and the birth of the gentle art of
surgery. Yale J Biol Med. 2008;81(4):199-202.
Dunn PM. Ambroise Pare (1510-1590): surgeon and obstetrician of the Renaissance. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
1994;71(3):F231-2.
Schultz SG. William Harvey and the circulation of the blood:
the birth of a scientific revolution and modern physiology.
News Physiol Sci. 2002;17:175-80.
Robb JC. Baron Larrey (1766-1842); Napoleon's chief surgeon
and his times. Ulster Med J. 1952;21(2):101-13. [Article in
English, Undetermined Language]
Haas LF. Dominique Jean Larrey (1766-1842). J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1994;57(2):133.
Richardson RG. Larrey - what manner of man? Proc R Soc
Med. 1977;70(7):490-4.
Munroe AR. Baron Larrey-Surgeon General to Napoleon's
Army. Can Med Assoc J. 1943;48(2):145-8.
Kelly K. Old World and New: Early Medical Care, 1700-1840.
Facts On File, Inc., 2010.
Lister J. On the Antiseptic Principle in the Practice of
Surgery. Br Med J. 1867;2:246-48.
DeBakey ME. A surgical perspective. Ann Surg.
1991;213(6):499-531.
Kelly K. Medicine Becomes a Science: 1840 - 1999. Facts On
File, Inc., 2010.
Page M. The effect of war on surgical practice. Ann R Coll
Surg Engl. 1952;11(6):335-49.
Gill CJ, Gill GC. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined.
Clin Infect Dis. 2005;40(12):1799-805. Epub 2005 May 4.

32. Bennett JD. Medical advances consequent to the Great War


1914-1918. J R Soc Med. 1990;83(11):738-42.
33. Trunkey DD. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present,
and Future. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD,
Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and
Therapy. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 3-38.
34. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC.
Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop
Relat Res. 2009;467(8):2168-91. Epub 2009 Feb 14.
35. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a
military and surgical legacy. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):64856.
36. Watt J. Doctors in the wars. J R Soc Med. 1984;77(4):265-7.
37. Rich NM, Leppniemi A. Vascular trauma: a 40-year experience
with extremity vascular emphasis. Scand J Surg. 2002;91(1):10926.
38. Emergency war surgery. Borden Institute, Walter Reed Army
Medical Center, Washington, DC; 2004.
39. Neel S. Medical Support of the U.S. Army in Vietman: 19651970. Department of the Army Washington, D.C.; 1991.
40. Higgins RA. MEDEVAC: critical care transport from the battlefield. AACN Adv Crit Care. 2010;21(3):288-97.
41. Beuran M, Negoi I, Pun S, Runcanu A, Venter D, Iordache F,
Chiotoroiu A. Selective nonoperative management of solid
abdominal visceral lesions. Chirurgia (Bucur). 2010;105(3):31726. [Article in Romanian]
42. Beuran M, Nego I, Ispas AT, Pun S, Runcanu A, Lupu G, et
al. Nonoperative management of high degree hepatic trauma
in the patient with risk factors for failure: have we gone too
far? J Med Life. 2010;3(3):289-96.
43. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma:
history and current trends. Pediatr Surg Int. 2003;19(910):617-27. Epub 2003 Nov 12.
44. Upadhyaya P, Simpson JS. Splenic trauma in children. Surg
Gynecol Obstet. 1968;126(4):781-90.
45. Cornwell EE 3rd. The role of nonoperative management of
the injured spleen. J Natl Med Assoc. 1993;85(4):297-9.
46. Andersson R, Bengmark S. Conservative treatment of liver
trauma. World J Surg. 1990;14(4):483-6.
47. Andersson R, Alwmark A, Gullstrand P, Offenbartl K,
Bengmark S. Nonoperative treatment of blunt trauma to liver
and spleen. Acta Chir Scand. 1986;152:739-41.
48. Demetriades D, Velmahos G. Technology-driven triage of
abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annu Rev Med. 2003;54:1-15. Epub 2001 Dec 3.
49. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR,
Tandoh MA, et al. Practice management guidelines for selective
nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J
Trauma. 2010;68(3):721-33.
50. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D.
Gunshot wound of the abdomen: role of selective conservative
management. Br J Surg. 1991;78(2):220-2.
51. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, Sarkisyan G,
Chan LS, Ishak R, et al. Selective nonoperative management
in 1,856 patients with abdominal gunshot wounds: should
routine laparotomy still be the standard of care? Ann Surg.
2001;234(3):395-402; discussion 402-3.
52. Demetriades D, Gomez H, Chahwan S, Charalambides K,
Velmahos G, Murray J, et al. Gunshot injuries to the liver: the
role of selective nonoperative management. J Am Coll Surg.
1999;188(4):343-8.
53. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd. Transpelvic
gunshot wounds: routine laparotomy or selective manage-

580
ment? World J Surg. 1998;22(10):1034-8.
54. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd, Belzberg H,
Murray J, Asensio J, et al. Selective management of renal
gunshot wounds. Br J Surg. 1998;85(8):1121-4.
55. Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, Tatevossian R,
Cornwell EE 3rd, Asensio J, et al. A selective approach to the

management of gunshot wounds to the back. Am J Surg.


1997;174(3):342-6.
56. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E 3rd, Berne TV, Cober
S, Bhasin PS, et al. Selective nonoperative management of
gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg. 1997;
132(2):178-83.

S-ar putea să vă placă și