SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUT

PERIFERIC
Scderea sau ntreruperea brusc a fluxului sanghin la nivelul unui ax vascular
principal ischemia acut a teritoriului vascularizat de acesta

ETIOPATOGENIE
1. ISCHEMIA ACUT TRAUMATIC

Traumatisme nchise sau deschise ale membrelor

Leziuni iatrogene

Plgile arteriale

Contuzia arterial
Endartera mai frecvent interesat
Disecia endarterei
Tromboza secundar
Interesarea mediei n clepsidr
Hematomul intraparietal

Mare varietate morfologic

Plgi transfixiante
Smulgerea unei colaterale

Seciunea/ruptura complet

2. ISCHEMIA ACUT EMBOLIC

Valvulopatii mitrale FiA
Cardiopatia ischemic FiA
Miocardopatia dilatativ FiA
Mixomul atrial stng
Infarctul miocardic acut
Endocardita bacterian subacut FiA
Proteze valvulare
Anevrisme arteriale
Tromboze venoase embolie paradoxal
Cauze rare:
Embolia gazoas
Embolia grsoas
Corpi strini

CONDIII FAVORIZANTE:
Tahicardia
Efortul
Schimbarea de ritm cardiac (FiA)
Decompensare cardiac
Hipercoagulabilitate
Digitalicele forei de contracie
a miocardului
Policitemie

3. ISCHEMIA ACUT PRIN TROMBOZ

Complicaie evolutiv a unei
arteriopatii periferice:
Ateromatoz
Inflamatorie (periarterita
nodoas, lupus, septicemii,
endocardit bacterian,
pneumonii, viroze, etc.)
Secundar unei contuzii

4. ISCHEMIA ACUT DE CAUZE DIVERSE

Degerturi
Tromboze profunde extensive

NTRERUPEREA
FLUXULUI ARTERIAL
Suferina anoxic
maxim SN
Rezisten tegumente

Reversibilitate 4-6 ore

FACTORI AGRAVANI:
Spasmul arterial
Tromboza secundar extensiv

ANOXIA
TISULAR

ALTERAREA PERMEABILITII MEMBRANELOR CELULARE

Sistarea activitii pompelor de Na+ i K+ ieirea K+ din celul
Acumularea intratisular de radicali acizi menin i tulburrile de permeabilitate
Eliberare de enzime proteolitice liz + proteine cu structur necunoscut
Eliberarea mioglobinei din esuturile musculare distruse

OC BIOCHIMIC
IRA
Acidoz
Afectri pluriviscerale

TABLOUL CLINIC
ETAPA INIIAL suferina tisular anoxic
Durere/amoreal, picior rec4e, constricie, arsur
Impoten funcional total n ischemiile severe
Absena pulsului n aval de obstacol
In ischemiile traumatice ATENIE OCUL !!!
Paloare/tegumente reci
Aplatizarea/dispariia desenului venos
Anestezia distal semn de gravitate
Paralizia distal afectarea anoxic a jonciunii neuro-musculare

ETAPA DE AGRAVARE extinderea trombozei secundare

Paloarea cianoz n special n regiunile declive
Masele musculare rigide, infiltrate, edemaiate, n tensiune
ETAPA LEZIUNILOR DEFINITIVE gangren
Constat un eec terapeutic
Decizia amputaie
INVESTIGAII PARACLINICE:
Biologice sumare
Arteriografia
Ecografie Doppler
ECG i Rx. pulmonar

DIAGNOSTICUL
POZITIV
Clinic
Arteriografie
Ecografie Doppler

DIFERENIAL
Phlegmasia coerulea dolens
Colapsul periferic
Spasmul arterial
Anevrismul disecant de aort
Degerturile
Intoxicaia cu ergotamin

PROGNOSTICUL

FORME CLINICE

ntinderea i localizarea leziunilor

Cauza ischemiei
Starea sistemului arterial
Leziuni asociate (traumatisme)
Timpul 4-12 ore

Topografice: sindromul Leriche,

iliace, femurale, m. superioare,
viscerale
Evolutive: recidivante (SM)
Etiologice:
Embolic
Trombotic
traumatic

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL principal
Maxim urgen restabilirea fluxului
arterial
CONDIII:

Debut-intervenie < 6-8 ore

Sensibilitate protopatic i
motilitate distal prezente
Mase musculare suple
METODE funcie de tipul ischemiei:
Embolectomie
Trombectomie
Reconstrucie arterial
Suturi de plgi, petic, etc.
Fasciotomie decompresiv
Amputaie

MEDICAL adjuvant/independent
Repaus absolut
Poziie decliv a segmentului ischemiat
Antialgice: mialgin, fortral, dilauden, etc.
Vasodilatatoare: papaverin, tolazolin,
xantinol nicotinat, xilin, etc.
Medicaia anticoagulant heparin
Medicaie antiagregant: dipiridamol,
dextran
Medicaia trombolitic: streptokinaz,
urokinaz
Medicaie de susinere:
Vitamine din grupul B
Snge
Echilibrare hidro-electrolitic
Combaterea acidozei
Diurez eficient
Susinerea funciei cardiace

BOALA TROMBOEMBOLIC
Formarea de trombi n lumenul venelor obstrucia parial a lumenului;
constituie surs de embolii la distan

ETIOPATOGENIE
FACTORI FAVORIZANI:
Vrsta naintat, Mx. 50-60 ani
Sexul feminin (operaii pe micul bazin)
Sarcina:
Atonia peretelui venos
Presiunii intraabdominale
Hiperprotrombinemie
Trombocitoz

Afeciuni cardio-pulmonare:
Poliglobulia vscozitatea sngelui
Presiunii venoase ( pompei cardiace)
Activitii pompei musculare

Ateroscleroza
Fibrinoliza
Diabetul
Leziuni parietale
Obezitatea
Staz venoas
Neoplasmele viscerale

Discraziile sanghine cu poliglobulie,

trombocitoz, TC i vscozitii
Factori medicamentoi: digitala,
Vit. K, antibiotice, ACTH, cortizon,
diuretice

Traumatisme
Actul chirurgical
Focare infecioase cronice
Factori alergici
Factori genetici:
Echilibru fluido-coagulant instabil
Sensibilitate a endovenei

Factori anatomici care predispun

la tromboz

FACTORI DETERMINANI

LEZIUNEA PARIETAL:
Cateter venos
Injecii i.v
Dezechilibre metabolice
Leziuni de decubit ( hipoxia
Secundar stazei)

Trombocite
Leucocite
Reticul fibrin
Leziunea
parietal
Cheagul alb
hematii

Staz
hipercoagulabilitate

Cheagul rou

Fluxului venos STAZA

Deficit de pomp miocardic
Deficit de pomp muscular
Ligaturi venoase
Meteorism postoperator

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
Hemoragii
Hipovolemie
Deshidratare
Hipoproteinemie
oc

Debutul venele musculare

extindere
FLEBOTROMBOZ
TROMBOFLEBIT
Permeabilizarea cheagului
Distrugerea sistemului valvular
Insuficien venoas cronic

TABLOUL CLINIC
Febr persistent (38-390C) sau subfebriliti vesperale (Michaelis)
fr rspuns la antibioterapie
rspunde la terapia anticoagulant
Puls decalat fa de curba febril/puls n scar, crtor (Mahler)
Anxietate, nelinite microembolii pulmonare
Durere spontan (molet, plantar) sub form de greutate, furnicturi
parestezii, accentuate la mers sau ortostatism
Durere provocat:
la presiune n molet Schmark
la flexia dorsal a piciorului Homans
la compresiunea cu maneta pneumatic Lowenberg
la tuse May
Dilataia venelor pretibiale semnul Pratt
mpstare dureroas a moletului
Edemul tardiv, marcheaz extensia trombozei
Edemul maleolar tromboza v. profunde ale coapsei
m. pelvin n totalitate tromboz ilio-femural
Hipertermie i modificri de culoare ale tegumentelor

FORME CLINICE
TROMBOFLEBITELE SUPERFICIALE

sistemul safenian

CONTEXT ETIOLOGIC:
Complicaie a varicelor hidrostatice varicoflebita
Traumatisme chimice sau mecanice tromboflebita de cateter sau
secundar injectrii iv a unor substane chimice iritante
n asociere cu TAO
Complicaia cancerului sau unor boli hematologice
Tip idiopatic recidivant
CLINIC:
Cordoane sau noduli ovoizi pe traiectul venelor superficiale
Reacie inflamatorie important:
febr
durere, cldur, roea, edem
Durata: 7-18 zile

TROMBOFLEBITELE PROFUNDE

Sistemul venos profund

TROMBOFLEBITA MOLETULUI
v. Tibiale posterioare i v. musculare ale moletului
Durere n molet
Sensibilitate + mpstare la palparea moletului
Homans pozitiv
TROMBOFLEBITA FEMURO-POPLITEE
v. Femural superficial i v. poplitee
simptomatologie idem tromboflebita de gamb +
Durere la palpare n spaiul popliteu + 1/3 inferioar Hunter
Dilatarea v. superficiale la nivelul gleznei
Edem maleolar
TROMBOFLEBITA ILIO-FEMURAL

Flegmasia alba dolens

Flegmasia coerulea dolens

Debut rapid, cteva ore

Triad simptomatic:
Durere spontan/provocat n triunghiul lui Scarpa
Dilatarea venelor superficiale
Edem al ntregului membru inferior

FLEGMASIA ALBA DOLENS

Forma obinuit

Durere spontan: coaps, regiunea inghinal sau tot membrul inferior

Dilatarea venelor superficiale : gamb, coaps, abdomen inferior
Tegumente normal colorate uor cianotice
Temperatur cutanat normal
Edem important tot membrul inferior
Durere provocat: spaiu popliteu, triunghiul Scarpa, canalul adductorilor
Semne generale: febr, tahicardie, stare general alterat

FLEGMASIA COERULEA DOLENS

Ocluzie total/aproape total a venelor
profunde ale m. inferior + colateralele
Cointeresare arterial secundar
Evoluie spre gangren
Mortalitate mare 25%
Teren patologic: neoplasme, infecii,
diabet, afeciuni cardiace

Gregoire (1938)
CLINIC:
Edem voluminos, rapid extins spre
regiunea inghinal i peretele
abdominal
Tegumentele n tensiune, cianotice,
subiri, translucide, peteii i flictene
Durere intens, comparabil cu cea
din ischemie acut
Semne de ischemie acut
Stare de oc cu hipovolemie acut
i deshidratare IRA

Obstrucia venoas

P. Hidrostatic > P. coloid-osmotic

Edem voluminos strivirea circulaiei arteriale gangren umed

TROMBOZA VENEI CAVE INFERIOARE

5%

Gravitate deosebit, mortalitate mare i sechele severe

Apare n: septicemii, febr tifoid, infecii puerperale, traumatisme

TABLOUL CLINIC funcie de segmentul interesat (infrarenal, suprarenal, suprahepatic)

Semne generale (febra, pulsul) amplificate de extensia progresiv a tulburrilor
circulatorii
Starea general alterat
Durerea abdominal, iradiaz n membrele pelvine
Tulburri digestive: balonare, meteorism, constipaie
Edem ambele membre inferioare submamar
oc hipovolemic
dezechilibre hidroelectrolitice severe
circulaie colateral de tip cavo-cav
TROMBOZA V. PORTE

Cea mai frecvent

Embolii septice, compresiuni, traumatisme, ciroz
CLINIC:
Circulaie colateral
Balonri timpanism supramezocolic
Tulburri de tranzit
Dureri abdominale
Edem al peretelui8 abdominal

TROMBOZA VENEI SPLENICE

Circumstane etiologice: grip, septicemii, infecii gastro-intestinale, afeciuni
pancreatice, infecii puerperale, traumatisme, omfalite, post-splenectomie
Febr, frisoane, splenomegalie
Evoluie spre cronicizare
TROMBOZA VENELOR MEZENTERICE
Primitiv
Secundar: policitemia vera, carcinomatoze, compresiuni extrinseci, supuraii
intraperitoneale, pancreatite acute
Clinic IEM de origine venoas
TROMBOZA VENEI RENALE
Circumstane etiologice: tumori retroperitoneale, neoplasm renal, pielonefrite,
enterite acute, ligatura v. renale
Clinic:
Dureri lombare
Sindrom nefrotic: edeme, hematurie, proteinurie
HTA
IRA

EXPLORRI PARACLINICE
Biologice
Flebografia

Cavografie
Ecografie simpl/Doppler

COMPLICAII
EMBOLIA PULMONAR
Risc vital imediat
Apariie imprevizibil

Obstrucia a. pulmonare

Rezistenei vasculare pulmonare

Insuficien ventricular dreapt

ICA de cauz pulmonar

CLINIC:
Anxietate, agitaie, senzaie de moarte iminent
Junghi toracic
Tuse seac/expectoraie mucoas aerat, uor
sanghinolent
Paloare, cianoz, transpiraii reci
Puls tahicardic, crtor tulburri de ritm;
ritm de galop n aria VD
TA sczut
Zgomote cardiace asurzite
Raluri de staz la bazele pulmonare

POSIBILITI EVOLUTIVE:
Moarte subit
Infarct pulmonar masiv infecie abces pulmonar
TEP cronic infarcte pulmonare recidivante
Pleurezie sero-hemoragic
Edem pulmonar acut
ICA
Tulburri de ritm
oc
Sincop Adam-Stockes

PARACLINIC
ECG dilataie acut VD
Radiologie:
Semne de infarct pulmonar
Modificri ale siluetei cordului
Staz pulmonar la baze

ALTE COMPLICAII:
ocul hipovolemic
Gangrena venoas
Tromboza bilateral
Sindromul posttrombotic

TRATAMENTUL
CURATIV
Obiective:
Reechilibrare hidroelectrolitic
Combaterea stazei
Combaterea durerii i inflamaiei
Stimularea tonusului i troficitii vasculare

Mijloace:
Tratamentul trombolitic
Tratamentul anticoagulant
Tratament simptomatic
Antialgice
Antispastice
Antiinflamatorii
Tratament chirurgical:
Trombectomie
Flebectomie
Ligaturi venoase
Tratament general trofice/tonice venoase:
Vitamina C, PP, iodur de Na, K

PROFILACTIC
Corectarea constantelor biologice
Oxigenare bun
Chirurgie fiziologic
Poziionarea bolnavului
Mobilizare precoce
medicamentoas