Sunteți pe pagina 1din 13

NOU-NSCUTUL LA TERMEN

Perioada de nou-nscut cuprinde primele 28 de zile de via n care are loc adaptarea la
viaa extrauterin.
Primele 7 zile de via sunt considerate perioada perinatal sau neonatal precoce, de
mare importan medical, deoarece 2/3 din mortalitatea neonatal are loc n perioada
perinatal.
Stabilirea vrstei gestaionale, greutatea la natere i vrsta gestaional, scorul Apgar,
examenul clinic al noului nscut imediat dup natere i identificarea unor factori de risc sunt
de importan major, de la primul contact cu nou-nscutul.
I. STABILIREA VRSTEI GESTAIONALE
Nou-nscutul la termen are vrsta gestaional cuprins ntre 37-42 de sptmni sau
260-280 zile.
Vrsta gestaional se apreciaz n baza mai multor criterii.
Criteriile pentru stabilirea vrstei gestaionale sunt:
a. Criterii temporale anamnezice
b. Curbele de cretere intrauterin a ftului.
c. Criterii neurologice.
d. Criterii morfologice.
e. Aspectul ultrasonografic timpuriu.
f. Determinri n lichidul amniotic.
Corelaia ntre vrsta gestaional i greutatea la natere.
Obinuit nou-nscutul cntrete 3.000 - 3.500 g.
Greutatea mic la natere ncadreaz nou-nscuii care, indiferent de durata gestaiei,
cntresc n momentul naterii 2.500 g sau mai puin de 2.500 g.
Dac aceast greutate mic la natere se coreleaz cu o gestaie mai scurt de 37
sptmni este vorba de un prematur.
Dac greutatea mic la natere se coreleaz cu o vrst gestaional normal, este vorba
de un nou-nscut mic pentru vrsta gestaional (dismatur).
Se discut de postmaturitate atunci cnd gestaia depete cu mai mult de 7 zile durata
normal maxim (280 zile).
Discordana ntre greutatea normal i vrsta gestaional.
CAUZE
Greutate mare la natere ( greutate la natere
mai mare dect percentila 90 pentru vrsta
gestaional)
Particularitate constituional.
Diabetul mamei.
Postroblastoza fetal.
Transpoziia vaselor mari.
Postmaturitate.
Eritoblastoza fetal.

Greutate mic la natere (greutate la natere


mai mic dect percentila 10 pentru vrsta
gestaional).
Vrsta avansat a mamei.
Multiparitatea.
Infertilitatea.
Avorturi spontane anterioare.
Mama necstorit.
Abuz de medicamente.
Boala matern de inim sau rinichi.
Toxemia gravidic.
Hipertensiunea cronic.
Fumat.

Sarcina multipl (gemelaritate).


Leziuni placentare.
Anomalii congenitale
Infecii congenitale.
Aberaii cromozomiale.
Factori de risc perinatal asociai cu un risc crescut pentru nou-nscut
FACTORI PERINATALI
Factori materni
Vrsta mamei peste 35 ani.
Vrsta mamei sub 16 ani.
Fumat.
Abuz de medicamente sau alcool.
Boala tiroidian.
Boala cardiac sau pulmonar.
Hipertensiune arterial sau preeclampsie.
Izoimunizare (antigene eritrocitare).
Izoimunizare (antigene trombocitare).
Sngerare gestational precoce.
Rupere prematur a membranelor.
Infecii Torch.
Factori fetali
Nateri multiple.
Poziie fetal anormal.
Anomalii ale ratei sau ritmului cardiac al
ftului.

RISC PENTRU NOU NSCUI


Dismaturitate. Aberaii cromozomiale.
Prematuritate
Dismaturitate. Mortalitate perinatal crescut
Dismaturitate. Sindrom fetal-alcool. Moarte subit.
Gua. Hipotiroidism.
Dismaturitate. Prematuritate.
Dismaturitate, asfixie. Mortinatalitate.
Mortinatalitate. Icter. Anemie.
Mortinatalitate. Sngerare.
Prematuritate.
Infecie.
Infecii.
Prematuritate. Sindrom de transfuzie fetal
Hemoragii. Traumatisme.
Asfixie. Insuficien cardiac.

FACTORI PERINATALI
Factori care acioneaz n cursul
travaliului sau expulziei
Travaliu prematur.
Travaliu tardiv (cu 2 sptmni sau mai mult
peste termen).
Lichid amniotic mbibat cu meconiu.
Analgezice i anestezice.
Factori neonatali
Scor Apgar sczut.
Miros urt al lichidului
membranelor.
Placenta mic.
Placenta mare.
Placenta praevia.

amniotic

RISC PENTRU NOU NSCUI


Detresa respiratorie. Asfixie.
Mortinatalitate. Asfixie. Aspirare de meconiu.
Sindrom de aspirare de meconiu.
Detresa respiratorie.

Hemoragie intracranian.
Detresa respiratorie.
Encefalopatie hipoxi-ischemic.
sau Infecii.
Dismaturitate.
Hidrops. Insuficien cardiac.
Pierderi de snge.

II. EXAMENUL CLINIC AL NOULUI NSCUT


Patru categorii de informaii au cea mai mare importan:
1.
Statusul cardiorespirator.
2.
Prezena sau absena anomaliilor congenitale.
3.
Efectele (consecinele) gestaiei, travaliului,
expulziei i anestezicelor asupra ftului i nou-nscutului.
4.
Semnele eventuale de infecie sau alte boli cu
exprimare foarte timpurie.
Nou-nscutul va fi examinat dezbrcat, plasat sub radiant. n lipsa acestuia, nu se va ine
descoperit un interval mai mare de 1-2 minute (risc de hipotermie).
III.TABLOUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUI LA TERMEN
Nou-nscutul prezint particulariti morfologice i funcionale determinate de trecerea
de la viaa intrauterin la cea extrauterin, care solicit adaptarea funciilor organelor i
sistemelor la noile condiii.
- greutatea medie este de 3.200 g cu limite ntre 2.800 - 4.000 g cuprinse ntre
percentilele 10-90.
- lungimea la natere este de 48-54 cm cuprins ntre percentilele 10-90.
- circumferina cranian msoar 34-35 cm, pe percentila 50.
- capul este mare i reprezint 1/4 din lungime. Pavilioanele urechilor sunt normal
situate i conformate, cartilaginoase i plicaturate. Gtul este scurt i mandibula
mic.
- abdomenul este mare, globulos, cu ombilicul situat uor sub jumtatea distanei
xifopubiene.
- organele genitale externe prezint un aspect morfologic caracteristic gestaiei la
termen.
Tegumentele
Pielea nou-nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i funcional. La natere,
stratul cornos este subire, cu slab legtur ntre celule, ceea ce determin o permeabilitate
cutanat mare.
Epidermul subire permite vizualizarea vascularitii dermului care n lipsa pigmenilor
dau culoarea roz a pielii, determinnd eritemul fiziologic al nou-nscutului.
La natere, pielea este acoperit de vernix caseosa, un nveli cremos, de culoare albglbui, mai abundent la plici, care este secretat de glandele sebacee n ultimile luni de
gestaie.
Vernix caseosa conine colesterol, glicogen, acizi grai si celule descuamate din stratul
cornos. n viaa intrauterin acest nveli are un efect protector, (protejeaz pielea de aciunea
lichidului amniotic).
Vernix caseosa dispare spontan n cteva zile dup natere, lsnd pielea cu o
descuamaie furfuracee mai abundent pe abdomen, care are caracter fiziologic.
Ftul prezint pielea acoperit cu lanugo, un pr fin, cu aspect mtsos de puf, care se
detaeaz spontan,
Nou-nscutul la termen prezint lanugo numai pe frunte, umeri i de-a lungul coloanei
vertebrale.
n primele 3-4 zile de via, unii nou-nscui prezint o erupie benign constituit din
papule sau vezicule de culoare alburie nconjurat de un halou eritematos.
Acest eritem alergic retrocedeaz spre sfritul primei sptmni de via.

Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la natere. Pe tegumentele nasului i la nivelul


obrajilor se observ nite puncte alb-galbui numite milium facial. Milium facial reprezint
nite chisturi intradermice produse prin retenia de sebum.
Glandele sudoripare sunt slab dezvoltate la natere. Secreia sudoral ncepe dup luna a
2-a de via, iar pH-ul pielii este neutru.
Unghiile ncep s se dezvolte din luna a 3-a, a 5-a de gestaie. La natere lungimea
unghiilor atinge vrful degetelor.
Se pot vizualiza nevi vasculari, pigmentai sau sebacei.
Hemangiomul capilar plan (naegus flammus) este frecvent ntlnit, localizat la nivelul
tegumentelor pleoapelor, la baza nasului i ceaf. Acest desen vascular plete i dispare
complet dup cteva luni.
Hemangiomul vascular proeminent poate fi prezent la natere. El continu s creasc
cteva luni, ca apoi s regreseze spontan dup vrsta de 1-2 ani.
Nevii pigmentari, frecvent acoperii cu pr sunt situai pe spate i n regiunea fesier. Ca
o variant a acestora este o zon de coloraie albstruie a tegumentelor, pat mongoloid,
specific raselor hiperpigmentate.
Nodulii mamari i desenele papilare palmare i plantare sunt normal dezvoltate la
natere.
Suprafaa cutanat este la nou-nscut de 0,179 mp.
esutul celular subcutanat
Dup 28 sptmni de gestaie, esutul adipos este detectabil, n principalele zone ale
organismului ftului.
esutul adipos al nou-nscutului este bogat n acid stearic i palmitic. Coninutul n
lipide la natere reprezint 28% din greutate.
Copilul prezint grsimi brune, care nu au putut fi puse n eviden la aduli. Grsimile
brune au fost puse n eviden la fei dup 29 sptmni de gestaie.
Grsimile brune sunt localizate interscapular, n jurul muchilor cefei, n axile,
mediastin, n jurul rinichilor, glandelor suprarenale i pancreasului. Ele au rol n reglarea
termogenezei.
Cordonul ombilical
Cordonul ombilical format din o ven i dou artere ombilicale, cuprinse n gelatina lui
Wharton, dup secionare i ligaturare trece n faza de mumifiere, formarea anului de
eliminare i detaare n ziua a 5-a, a 7-a.
Dup natere, vasele funiculare reprezint calea de administrare parenteral a
medicamentelor.
Plaga ombilical se epitelizeaz concentric i se cicatrizeaz. Prin fibrozarea i retracia
vaselor ombilicale, cicatricea se nfund.
Sistemul osos.
Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcificare care apar n matricea
membranoas. Extinderea punctelor de calcificare le unete.
Naterea surprinde cutia cranian incomplet osificat rmnnd zone neosificate numite
fontanele.
Fontanela anterioar sau bregmatic, delimitat de osul frontal i parietal are forma
rombic cu diagonalele de 3-4 cm, este moale i uor deprimabil. Fontanela anterioar se
nchide pn la vrsta de 1 an i jumtate.
Fontanela posterioar sau lambdoid are forma triunghiular i este delimitat de oasele
parietale i occipital avnd dimensiuni de 5-7 mm. Fontanela posterioar se nchide n jurul
vrstei de o lun.

La nou-nscui cu distrofie intrauterin, fontanela anterioar poate fi foarte larg i


sutura sagital dehiscent. Atunci cnd ambele fontanele sunt foarte largi se pune problema
unui hipertiroidism congenital, rubeol congenital sau o anomalie cromozomial.
Bosa serosanguinolent (caput succedaneum) reprezint un edem hemoragic al
esuturilor scalpului de obicei situat n zona occipital fr a respecta linia suturilor. Resorbia
se face rapid.
Cefalhematomul este o tumefacie fluctuent dat de o hemoragie subperiostal, bine
definit de oasele craniului, care se formeaz n prima zi dup natere. Atunci cnd este foarte
voluminos se poate nsoi de anemie sever care s necesite transfuzie. Cefalhematomul poate
persista cteva luni avnd uneori tendina la calcifiere.
Coloana vertebral este aproape rectilinie la natere.
Toracele prezint coastele orizontale formnd un unghi de 80 grade cu coloana
vertebral. Diametrul anteroposterior este mai mare dect cel transversal. Perimetrele toracice
sunt egale i msoar la natere 31-32 cm. Cutia toracic are forma cilindric.
Membrele superioare i inferioare au lungime egal.
Bazinul are forma de plnie la ambele sexe.
Osificarea scheletului este proporional cu durata gestaiei i greutatea la natere.
La natere, sunt osificate diafizele i sunt prezeni civa nuclei epifizari: nucleul
Beclard n epifiza distal a femurului, nucleul Tapon n epifiza proximal a tibiei, nuclei n
astragal, calcaneu i cuboid.
Sistemul muscular
La natere, masa muscular reprezint 22% din greutatea copilului.
n primele ore dup natere, tonusul muscular este sczut, apoi este nlocuit cu o uoar
hipertonie muscular cu predominana flexiei.
Hipertonia este consecina incompletei dezvoltri a centrilor corticali i a cilor
nervoase.
Musculatura cefei rmne hipoton i nu permite susinerea capului.
Aparatul respirator
Toracele are aspect cilindric la nou nscui i are un perimetru de 31 cm, coastele sunt
orizontale i diafragmul sus situat.
Frecventa respiratorie este cuprins ntre 30-60/min.
Respiraia este un tip abdominal, diafragmatic.
Ritmul respirator periodic, mai ales la prematuri, cu pauze de 5-15 sec, nu are
semnificaie patologic. Gaspul se poate ntlni adesea fr semnificaie patologic ca o a
doua inspiraie, semnificnd nevoia sporirii aerului inspirat. Uneori, imediat dup natere se
aud raluri mari, umede, care dispar la simpla aspiraie faringian a secreiilor.
La nou-nscut, respiraiile fiind superficiale, murmurul vezicular se ascult cu
dificultate. Pentru edificare, se ateapt o inspiraie profund, urmndu-se simetria
murmurului vezicular. Stetacustic, deplierea alveolelor se nsoete de raluri crepitante.
Unii nou-nscui prezint la natere stridor congenital. Acesta se manifest printr-un
zgomot laringian, fr dispnee care se aude n timpul inspirului. Se datoreaz unei laringomalacii care face ca epiglota s cad pe orificiul glotic cu fiecare inspiraie. Cel mai adesea
este fr importan patologic i dispare spre sfritul vrstei de 1 an.
Adaptarea respiratorie
n timpul perioadei intrauterine, schimburile gazoase se realizeaz prin placent.
Plmnii fetali sintetizeaz i metabolizeaz diferite substane.
Surfactantul este sintetizat de pneumocitele granulare de tip II, ncepnd cu sptmna
a 22-a de gestaie i eliberat n alveole. El scade tensiunea superficial la nivelul alveolei,
intervine n epurarea pulmonar, amelioreaz ventilaia i hematoza.

Surfactantul este constituit din 90% lipoproteine, o fraciune proteic i 10%


glicoproteine.
Fosfolipidele: constituentul major (74%) al surfactantului conine lecitin dipalmitic
(alfa i beta) i lecitin alfa palmitic - beta miristic.
Lecitina dipaimitic: dipalmitoil-fosfatidil colina este cea mai tensioactiv.
Sfingomielina este n cantitate mic.
Determinarea raportului lecitina/sfingomielina (L/S) n lichidul amniotic i aspiratul
traheal ofer indicii asupra maturaiei plmnilor.
Astfel, n aspiratul traheal al nou-nscutului la termen, raportul L/S este peste 15 i
depete de 3 ori pe cel din lichidul amniotic.
Surfactantul este sintetizat continuu de ctre celulele alveolare de tip II, este secretat n
hipofaza alveolar i este ncorporat rapid n interfaza aer-lichid, reducnd tensiunea de
suprafa a alveolei. Apoi este reprimit de celulele alveolare de tip II, iari secretat, lund
acelai circuit.
Stresul fetal din travaliu produce secreia considerabil de adrenalin care stimuleaz
secreia de surfactant.
Fosfolipidele surfactantului tapeteaz pereii alveolelor, orientndu-si acizii grai
hidrofobi spre lumenul alveolar. Ele mpiedic tendina la colaps datorit alunecrii
moleculelor de acizi grai una deasupra celeilalte.
Deficiena de surfactant care are drept consecin colapsul alveolar se traduce clinic prin
boala membrelor hialine a nou-nscutului prematur.
Declanarea primei respiraii dup natere se produce printr-un mecanism complex.
Se admite c CO2 acumulat n snge dup ntreruperea circulaiei fetoplacentare i lipsa
de oxigen excit direct centrii respiratori. Pe de alt parte, excitaiile toracice n cursul
traversrii canalului pelvigenital, contactul pielii cu aerul rece, diferena ntre presiunea
intrauterin i cea atmosferic, pensarea cordonului ombilical stimuleaz reflex centrul
respirator situat n substana reticular spre care converg toate cile senzitive pornite de la
receptorii tactili, termici i dureroi.
Aceste fenomene conduc la mrirea n volum a toracelui, iar vidul pleural produce
aspirarea aerului n cile respiratorii.
Aerul ptruns n alveole va excita terminaiile vagului, producnd un reflex expirator.
Mecanismele nervoase de reglare a respiraiei sunt complet dezvoltate la natere. Ele
ncep s acioneze n timpul sarcinii ca rezultat al integrrii la nivelul centrilor respiratori a
diverselor aferene i iniierii semnalelor eferente pentru musculatura respiratorie.

Aparatul cardiovascular
Inima nou-nscutului este globuloas, situat transversal, mpins de diafragmul ridicat
i reprezint 0,8% din masa corporal.
ocul apexian se percepe n spaiul al 4-lea intercostal, la 1-2 cm. n afara liniei
mamelonare.
Electrocardiograma n perioada neonatal prezint particulariti datorit predominanei
ventriculare drepte: axa electric a complexului Q.R.S. este deviat spre dreapta, voltajul
complexelor ventriculare este mic, unda T este inversat n primele zile de via.

Reflexe arhaice la nou-nscut


Nou-nscutul prezint reflexe arhaice care semnific integritatea centrilor sub-corticali
i sunt lipsite de controlul scoarei.
Reflexe de poziie i micare.

reflexul Moro, de mbriare.


La traciunea brusc a scutecului pe care este aezat nou-nscutul se produce extensia
rapid i abducie membrelor superioare, urmat de adducia i flexia lor lent.

reflexul punctelor cardinale, de orientare.


La atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale, noul-nscutul ntoarce capul de
partea excitat i ncepe s sug degetul examinatorului.

reflexul tonic al cefei.


La reflectarea dorsal a capului nou-nscutului aflat n decubit dorsal, se produce
flexia membrelor de partea opus.
reflexul de apucare palmar i plantar (gasp reflex).
La exitarea palmei sau plantei cu degetul, nou-nscutul i flecteaz degetele.

reflexul de pire.
Nou-nscutul susinut de axile schieaz cteva micri alternante de mers, cnd
piciorul atinge planul dur al mesei de examinare. Aceste atingeri sunt reflexe i nu au legtur
cu mersul propriu-zis.
reflexul de alungire ncruciat a membrele inferioare.
La ciupirea pielii gambei, cu membrul inferior inut n extensie, nou-nscutul va
flecta i va extinde membrul inferior opus cu adducie, aducnd clciul la locul excitat.
reflexul de ncurbare lateral a trunchiului.
Se declaneaz prin excitarea pielii regiunii dorso-lombare, paralel cu coloana
vertebral. Nou-nscutul i ncurbeaz coloana de partea excitat.
reflexul de redresare al capului.
Tracionarea de antebrae a nou-nscutului, pn ce este adus n ezut, va produce
cderea posterioar a capului urmat de aducerea lui nainte.
reflexul de redresare vertical.
Nou-nscutul este inut vertical cu coapsele imobilizate de mna examinatorului.
Trunchiul va cdea anterior, dup care se va redresa vertical.
reflexul Landau.
Nou-nscutul este inut n decubit ventral de mna examinatorului. n aceast poziie,
capul, trunchiul i picioarele sunt n extensie. Dac se face flexia activ a capului copilului,
acesta flecteaz membrele inferioare.

Reflexele arhaice dispar spre vrsta de 4 luni cnd apare inhibiia cortical.
Adaptarea termic
Nou-nscutul normoponderal i sntos i menine cu uurin temperatura constant de
36,5 C la nivelul tegumentelor abdominale sau 37 C central dac este plasat nfat ntr-o
camer nclzit la 25 C.
Termogeneza
Capacitatea noului-nscut de a produce cldur prin contracia musculaturii (frison) este
nul. Cantitatea total de cldur necesar organismului este furnizat pe cale metabolic.
Termogeneza se realizeaz mai ales la nivelul grsimii brune. Aceasta reprezint 2-6%
din greutatea corpului i este repartizat interscapular, la gt, axilar, mediastinal, ntre esofag
trahee; n jurul pancreasului, rinichiului i glandelor suprarenale.
Celulele acestui tip de grsime difer fa de cele din grsimea alb prin faptul c sunt
bogate n mitocondrii i conii numeroase vacuole de grsimi. Aceast zon este vascularizat
i bogat n filete nervoase simpatice. Atunci cnd nou-nscutul este supus la frig, prin
intermediul receptorilor cutanai se stimuleaz secreia de norepinefrin i eliberarea de acizi
grai. Acetia sunt oxidai sau reesterificai, reaciile fiind nsoite de eliberare de cldur.

Centrii nervoi termoreglatori sunt situai n partea anterioar a hipotalamusului n zona


preoptic. Nou-nscuii nu reacioneaz prin febr la infecii datorit imaturitii centrilor
nervoi.
Termoliza
1. Pierderile de cldur din interiorul organismului ctre suprafaa acestuia (gradientul
intern), sunt reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de confort termic la nou-nscut,
controlul temperaturii rectale este insuficient. Aceasta se modific numai cnd capacitatea de
adaptare termic a organismului a fost depit.
Aprecierea homeostaziei termice impune msurarea temperaturii rectale i cutanate la
nivelul plantelor sau pe abdomen.
2. Pierderile de cldur de la nivelul suprafeei corpului ctre mediul nconjurtor
(gradient extern). Acest mod de pierdere a cldurii se realizeaz numai prin mecanisme
fizice.
a.
radiaia. Pierderea cldurii prin radiaie este important atunci cnd nounscutul este plasat dezbrcat ntr-un incubator cu un singur rnd de perei care se
rcesc datorit temperaturii prea sczute din mediul nconjurtor. n aceste condiii
pierderile de cldur prin radiaie nu sunt influenate de temperatura aerului din
interiorul incubatorului.
b.
conducia. Acest mod de pierdere de cldur se realizeaz atunci cnd nounscutul este aezat pe o suprafa rece.
c.
convecia. Pierderea de cldur se realizeaz prin micarea aerului dat de
administrarea oxigenului sub presiune direct pe suprafaa nou-nscutului.
d.
Evaporarea. n momentul naterii, ftul fiind ud, se pierde o cantitate mare de
cldur prin evaporare rapid. Acest lucru poate fi mpiedicat prin uscarea rapid a
nou-nscutului, nfarea n scutece calde i plasarea lui sub un radiant. Datorit
permeabilitii cutanate crescute, prematurul foarte mic pierde o cantitate mare de
cldur prin evaporare. Pierderile de cldur prin evaporare, secundar polipneei ntrun mediu cu umiditate sczut sunt neglijabile n comparaie cu pierderile prin
iradiaie ntr-un incubator cu pereii moi.
Adaptarea imunologic
Mijloacele de aprare nespecific a organismului uman sunt reprezentate de bariera
mecanic a tegumentelor i mucoaselor, imunitatea mediat celular i umoral.
1. Bariera mecanic natural oferit de piele i mucoase la nou-nscut este redus.
a. bariera cutanat: la nou-nscut exist o permeabilitate cutanat mare datorit
pturii cornoase subiri, n absena secreiei sudorale, pH-ul pielii este alcalin. La
nou-nscut exist risc de infecie la nivelul plgii ombilicale sau dup eventuale
leziuni traumatice obstetricale ale pielii.
b. bariera mucoaselor este slab datorit permeabilitii mari a mucoaselor,
incompletei dezvoltri a mucocililor nazali.
Mecanismul de filtrare a mucoasei nazale este total ineficient.
2. Imunitatea nespecific celular este asigurat de celulele fagocitare i celulele
citotoxice.
Nou-nscutul prezint un rspuns chemotactic slab al leucocitelor n prezen de factori
chemotactici normali.
Polimorfonuclearele neonatale sunt mai rigide i se deformeaz mai greu n cursul
diapedezei prin peretele capilar i esuturi.
Activitatea glutationperoxidazei i catalazei (pus n eviden prin degradarea NBTului) este sczut i determin perturbarea mecanismelor antioxidante intracelulare cu
scderea aciunii bactericide.

3. Imunitatea nespecific umoral este asigurat de lizozomi, sistemul complementului


seric, opsonine, properdina i interferon.
Activitatea complementului seric la nou-nscut este doar de 50% din cea a adultului.
Deficiena este mai mare la fraciunile C3 i C4, explicnd activitatea chemotactic sczut la
nou-nscut.
Valorile sczute ale componentei C3 a complementului (70 mg/100 ml n cordonul
ombilical) i a properdinei (1/2 din valoarea adultului) antreneaz un deficit de opsonizare.
Deficitul de opsonizare poate fi corectat prin administrare de plasm proaspt de la adult.
Acest lucru explic unul din efectele favorabile ale exanghinotransfuziei cu snge proaspt n
septicemia neonatal.
Capacitatea de a produce interferon de ctre limfocitele nou-nscutului este similar cu
cea a adultului.
4. Imunitatea specific.
Funcia imunitar specific are la baz sistemul timico-limfatic format din organele
limfoide centrale i periferice i din aparatul celular.
Organele limfoide centrale sunt timusul i mduva osoas hematogen.
Organele limfoide periferice cuprind splina, ganglionii limfatici, plcile Payer i cercul
limfatic Waldeyer.
Aparatul celular are ca element central limfocitul imunocompetent.
Timusul se difereniaz din sptmna a 6-a de gestaie; la 10 sptmni are caracter de
organ limfoid cu o structur lobular.
Nou-nscutul la termen prezint timusul complet dezvoltat ca organ, iar esutul limfoid
este incomplet difereniat funcional.
Mduva hematogen formeaz celulele precursoare ale limfocitelor T i limfocitelor B.
Splina se difereniaz embriologic din sptmna a 5-a, a 6-a i prezint limfocite din
sptmna a 14-a.
Limfocitele splenice pot sintetiza cantiti mici de IgM din sptmna 21.
Ganglionii limfatici apar la 10 sptmni i devin limfoizi dup 20 sptmni de
gestaie. Postnatal, dup stimularea antigenic, n zona cortical se situeaz limfocitele B i n
vecintatea medularei se formeaz limfocitele T.
Plcile Payer se dezvolt dup 24 sptmni de gestaie i sufer o mare dezvoltare
postnatal, datorit invaziei microbiene n intestin. La ft predomin limfocitele T iar dup
stimularea antigenic postnatal din intestin crete numrul limfocitelor B.
Cercul limfatic Waldeyer are structura limfoid nedifereniat la natere i se dezvolt
dup stimularea antigenic ncepnd cu amigdala palatin.
Imunitatea specific: un sistem mediat celular i un sistem mediat umoral.
1. Imunitatea celular are ca substrat limfocitele T. Limfocitele T i B n sngele din
cordonul ombilical sunt n proporia de la aduli.
2. Imunitatea umoral este reprezentat de imunoglobuline care sunt suportul material
al anticorpilor.
Limfocitele B i plasmocitele reprezint baza celular a imunitii specifice umorale.
Exist 5 clase de imunoglobuline.
Imunoglobulinele G. Sinteza imunoglobulinelor G ncepe n sptmna a 20-a de
gestaie. IgG traverseaz placenta printr-un proces activ, transferul fiind mai mare n ultimul
trimestru de sarcin. Nivelul lor n sngele fetal variaz cu vrsta gestaional fiind sczut n
primele 2 trimestre de via intrauterin, iar la termen pot depi nivelul matern.

Valorile IgG n sngele fetal n funcie de vrsta gestaional (V.G.)


V.G. N
NIVELUL MEDIU N
SPTMNI
MG %

40
30 39
32 35
28 31
27 sau mai puin

1088
935
850
595
430

IgM au greutatea molecular mare i nu traverseaz placenta.


Sinteza de IgM ncepe n sptmna a 20-a de gestaie. Nivelul lor crete lent, ajungnd
la valori de 8 mg/100 ml n sngele cordonului ombilical la natere; valori mai mari de 20 mg
la 100 ml pun problema unei infecii fetale cronice.
Un titru sczut de IgM la natere nu exclude ns o fetopatie.
Din ziua a 4-a de via stimulul antigenic reprezentat de o flor gram-negativ, produce
o cretere rapid a IgM.
IgA serice nu trec bariera placentar. Sinteza de IgA apare la ftul de 30 de sptmni.
IgA, reprezint 93% iar IgA2 reprezint 7% din nivelul IgA serice.
IgA, secretorie din saliv, lacrimi, secreii bronice, secreii gastrointestinale i secreiile
aparatului urogenital au rol n aprarea local a mucoaselor.
IgAs au aciune opsonizat asupra macrofagelor, activeaz complementul pe cale
alternativ, poteneaz activitatea bacteriostatic a lactoferinei.
Sinteza IgAs este prioritar n mucoasa respiratorie i digestiv care sunt stimulate
antigenic mai devreme.
La vrsta de 2 sptmni ele se gsesc n cantitate apreciabil la nivelul tuturor
mucoaselor.
IgE se sintetizeaz n mucoase, amigdale i ganglioni limfatici. Sinteza IgE este
stimulat de IgM. Ele nu traverseaz placenta. Ele se localizeaz pe suprafaa mastocitelor i
mediaz reaciile alergice de tip imediat.
IgD sunt produse de celulele din amigdale i ganglionii limfatici i se gsesc n cantitate
mic n ser. IgD au fost gsite ataate de limfocitele din sngele cordonului ombilical.
Deficienele imunologice la nou-nscut determin riscul infeciilor, n proporie de 1-5%
infecii care sunt de tip septicemic.
Strile caracteristice noului-nscut
Nou-nscutul prezint nite fenomene caracteristice rezultate din procesul de adaptare la
viaa extrauterin, care sunt considerate fiziologice.
1. Scderea iniial n greutate.
Nou-nscutul prezint o scdere n greutate n primele 3-4 zile care atinge maximum n
ziua a 5-a, a 7-a cu revenire la greutatea iniial n ziua a 8-a, a 10-a. Ea reprezint 5-10% din
greutatea copilului. (150-180g). Scderea iniial este determinat de pierderile de lichide prin
urin, meconiu, perspiraie insensibil care nu sunt compensate de aportul alimentar
insuficient n primele zile.
Diureza crete de la 20 ml/kgc/zi n primele 12-48 ore, la 75 ml/kgc/zi n ziua a 3-a de
via.
Pierderile prin perspiraie pulmonar reprezint 50% din totalul pierderilor insensibile
din prima zi.
Pierderile de ap prin piele au loc prin evaporare, facilitate de permeabilitatea i
suprafaa cutanat mare.
Aportul alimentar este redus n primele zile. Administrarea soluiei de glucoz 5% pe
cale oral, n primele zile, cnd colostrul nu acoper necesitile hidrice ale nou-nscutului,
limiteaz amploarea scderii n greutate.
2. Icterul fiziologic.

Icterul neonatal are o inciden de 30% la nou-nscuii la termen. n geneza icterului


fiziologic intervin hiperbilirubinemia liber i metabolizarea ei defectuoas.
a. hiperbilirubinemia liber este consecina ncetrii epurrii bilirubinei prin organismul
matern n urma secionrii cordonului ombilical, hiperhemolizei i reabsorbiei
bilirubinei deconjugate. Nou-nscutul produce 8,5 mg bilirubin indirect/kgc/zi.
Hemoliza este rezultatul duratei scurte de via a eritrocitelor (90 zile), i a activitii
crescute a hemoxigenazei care convertete hemul n biliverdin i acesta n bilirubin
sub aciunea bilirubin-reductazei. Bilirubina conjugat, excretat prin bil este ru
absorbit de mucoasa digestiv ca bilirubina deconjugat, n absena florei bacteriene
din perioada neonatal i activitii crescute a beta-glicuroxidazei.
b. Metabolizarea defectuoas a bilirubinei este urmarea insuficientei legri de
albuminele serice, diminurii captrii bilirubinei n hepatocit i deficitului de
conjugare hepatic.
Legarea bilirubinei de albumina seric este deficitar din cauza hipoproteinei i
deplasrii ei prin activitatea competitiv a acizilor grai nesaturai i a drogurilor. Captarea
hepatocelular a bilirubinei libere este limitat de cantitatea redus a proteinei Y (ligandina)
care se sintetizeaz dup natere i este deficitar n prima sptmn.
Proteina Z are o activitate mai mic pentru bilirubina pe care o leag numai cnd
concentraia proteinei Y atinge nivelul critic. Glicuronoconjugarea bilirubinei libere este
sczut din cauza activitii sczute a glicuroniltransferazei n primele 15 zile.
Acidoza, hipoglicemia, alimentaia cu lapte de mam, unele medicamente au rol
agravant.
Hipoxia i acidoza prin anionii organici care se acumuleaz n plasm intr n
competiie cu bilirubina la legarea de albumina seric, mresc pragul neuronului pentru
bilirubina nelegat i deprim glicuronoconjugarea.
Hipoglicemia crete producia bilirubinei i deprim glicuronoconjugarea.
Laptele de mam este implicat n inhibarea glicuronoconjugrii bilirubinei prin
coninutul mare de acid oleic, linoleic care se interfereaz cu bilirubina la legarea de albumin
i satureaz rapid proteina Z din hepatocit.
Unele medicamente (ocitocina, hormoni sexuali, analgezice, antibiotice, sulfamide,
diazepam) disloc bilirubina din legtura cu albumina seric.
Clinic, icterul fiziologic apare n ziua a 2-a de via, se manifest prin icter al
tegumentelor i mucoaselor care atinge intensitatea maxim n ziua a 3-a i are durata de o
sptmn. Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normal colorate,
somnolen, hipotonie muscular uoar, fr perturbarea suptului.
Bilirubina indirect atinge nivelul maxim de 12 mg% n ziua a 3-a de via. Obinuit,
icterul fiziologic nu comport nici un tratament. n formulele intense sau prelungite se
impune prevenirea icterului nuclear prin fototerapie, terapie inductoare cu fenobarbital sau
exanghinotransfuzia (excepional).
Fototerapia cu lumina alb, albastr sau verde este o metod eficient n reducerea
bilirubinei indirecte. Lumina fluorescent cu o lungime de und optim de 425-475 nm
produce o fotooxidare prin care moleculele din bilirubina liposolubil sunt transformate n
izomeri hidrosolubili. Izomerii hidrosolubili trec din esuturi n plasm, se leag de albumin
fr s intre n competiie cu bilirubina liposolubil i sunt excretai prin bil i urin.
Fototerapia cu lumina verde este mai eficace n formarea izomerilor hidrosolubili.
Fototerapia se ncepe cnd bilirubina liber ajunge la 15-18 mg % iar efectul su este
maxim dup 6 ore de la expunere.
3. Criza genital
Criza hormonal apare la 3-6 zile dup natere la ambele sexe i dureaz 2 sptmni.
Patogenic, criza genital este atribuit hormonilor materni: foliculina, gonadotrofinele
coriale i prolactina care ptrund n circulaia nou-nscutului n cursul contraciei uterului la
natere. Aceti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou-nscutului.

Clinic, se manifest prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune din
glandele mamare se elimin o secreie cu compoziie asemntoare colostrului.
La fetie, vulva i vaginul sunt edemaiate cu mucoasa congestionat. Este prezent i o
scurgere sero-muco-sanghinolent n cantitate mic.
La biei, criza se manifest prin tumefierea testicolelor, hidrocel i edem al penisului.
Criza genital impune respectarea riguroas a igienei noului-nscut i educaie sanitar
prin care mamele s fie orientate asupra manifestrilor clinice.
ngrijirea noului nscut
Msuri de ngrijire n sala de nateri.
Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperatura de
24-26 C. Nou-nscutul este primit n cmpuri sterile. Imediat dup expulzie se face aspirarea
nazofaringian a mucozitiior. Dezobstruarea cilor respiratorii superioare se face cu o sond
Nelaton nr. 12-14, steril i adaptat la o sering sau par de cauciuc, n modul cel mai blnd
pentru a evita lezarea mucoaselor.
Se evalueaz starea clinic a noului-nscut pe baza scorului Apgar la un minut dup
natere. Parametrii urmrii se noteaz cu 0-1-2. Scorul Apgar este un indicator al strii la
natere i al vrstei gestaionale.
Scorul cuprins ntre 7-10 indic o stare clinic bun.
Apgarul cuprins ntre 4-6 semnific asfixie albastr, pentru acest Apgar copilul nu
respir bine i este hipoton.
Apgarul cuprins ntre 0-3 semnific asfixia alb. Pentru acest Apgar copilul are coloraie
cianotic, nu are respiraie spontan, are hipotonie marcat, bradicardie i excitabilitate
reflex redus sau absent.
Se consider c este mai valoroas, pentru aprecierea adaptrii postnatale a nounscutului, stabilirea scorului Apgar la 5 minute dup natere, aceasta prnd a se corela cel
mai bine cu dezvoltarea neuro-psihic ulterioar i avnd deci valoare prognostic.
Evaluarea strii nou-nscutului la 1 minut i la 5 minute dup natere
Semnul clinic
Nota: 0
Nota: 1
Nota: 2
Btile cordului
absente
sub 100/min.
peste 100/min.
Respiraia
absent
rar, neregulat
bun, copilul ip
viguros
Tonusul muscular flasc (hipotonie)
uoar flexie a
micri active
(activitatea)
membrelor
Excitabilitatea
absent
grimase
strnut, tuse, ipt
(reflectivitatea)
viguros
Coloraia pielii
albastr sau palid (alb) corpul roz;
complet roz
extremiti cianotice
Scorul Apgar se reine mai uor dup formula mnemotehnic.
A aspect; P plus; G grimas; A activitate; R = respiraie
Dup ncetarea pulsaiilor, cordonul ombilical se ligatureaz i se secioneaz steril.
Bontul se badijoneaz cu alcool iodat, se panseaz steril, fixndu-se pansamentul cu o fa
steril circular n jurul abdomenului.
Nou-nscutul se examineaz rapid n sala de natere, se cntrete, i se determin
lungimea i perimetrele.
mbierea nou-nscutului imediat dup natere, se efectueaz n cazul n care
tegumentele acestuia sunt impregnate cu snge sau meconiu.
Se va face profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea n fiecare sac conjunctival a
unei picturi de nitrat de argint 1%, conform metodei Crede i se trece n secia de nounscui.