Curs

11
medic
ala

SEMIOLOGIA APARATULUI
DIGESTIV

Semiologia aparatului digestiv

1. Particularitatile anamnezei
2. Simptome majore
3. Examenul obiectiv al aparatului

digestiv
4. Sindroame digestive
5. Metode complementare de investigare

Semiologia aparatului digestiv

1. Particularitatile anamnezei
2. Simptome majore
3. Examenul obiectiv al aparatului digestiv
4. Metode complementare de investigare
5. Sindroame digestive

Simptome si semne majore

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Durerea
Tulburarile instinctului alimentar
Greata si varsaturile
Hemoragia digestiva
Icterul
Edemul
Setea
Sughitul
Meteorismul abdominal

2. Tulburari ale instinctului

alimentar
Raportate senzaiei de foame apetit
poft de mncare sau apetit = fenomen senzorial -afectiv
caracterizat prin dorina i plcerea unei persoane de-a se
alimenta.
1.Anorexia: selectiva/neselectiva
pancreatice;

-pentru carne, pine grsimi: neoplasme gastrice,

-pentru grsimi: boli hepatobiliare;

2.Hiporexia
3.Hiperorexia
Nemotivat= bulimia
Motivat = diabet

4.Sitofobie: teama bolnavului de-a se alimenta din cauza unui

simptom neplcut declanat de acest act.
-teama de durere n ulcerul gastric;
-teama de balonare (tulburri de motilitate digestiv; aerofagie);
-teama de vrstur (stenoza piloric);

Voluntara (cura de slabire)

Protest (greva foamei)
5. Pervertiri ale apetitului
Parorexia

Anorexia sau inapetena

Cauze:
-boli gastrice: gastrite cronice, neoplasm;
-suferine hepatobiliare: hepatite cronice, ciroze, sindroame icterice;
-boli endocrine: hipotiroidism, insuficien hipofizar, boala Addison
(insuficien CSR);
-boli infecioase, febrile, TBC;
-intoxicaii:
-endogene: uremie, acidocetoz diabetic;
-exogene: etilism cronic, abuz de medicamente;
-boli hematologice:
-anemie (prin deficit de Fe, Vitamina B12);
-limfoleucoz, boli mieloprofiferative;
-neoplasm cu diferite localizri;
-boli psihice: -anorexia mental a tinerelor fete;
-psihonevroze;
-psihoza bipolar( maniaco-depresiv), schizofrenie

Saietate precoce
Simptom caracterizat prin apetit pstrat (chiar
exagerat la nceputul mesei), urmat de senzaia
de saietate dup primele nghiituri.
Cauze:
- bolile n care este diminuat capacitatea de
rezervor a stomacului (rezecie gastric,
neoplasm gastric infiltrativ linita plastic).

Hiperorexia
Creterea apetitului.
Bulimia = foame intens, de nestpnit.
Cauze:
-graviditate (fiziologic);
-boli: -diabetul zaharat;
-tumorile pancreatice secretoare de insulin;
-hipertiroidism;
-infestaii parazitare;
-boli psihice;
Polifagia = consumul unei cantiti mari de alimente, cu
apariia tardiv a senzaiei de saietate.

Parorexia
apetitul viciat (preferine pentru alimente mai
neobinuite
ingerarea de substane
improprii circuitului alimentar tulburri psihice.
Exemple:
-pmnt (geofagie);
-pr (tricofagie);
-excremente (coprofagie);
-ghea (pica);

3. Greata si varsaturile

G=senzatia de repulsie fata de alimente +

nevoia de a varsa
resimtita in faringe sau epigastru

V=expulzia brusca si fortata pe gura a

continutului gastrio-intestinal (act reflex)
Asociaza tulburari nervoase si vasomotorii:
Hipersalivatie
Paloare
Transpiratii reci
Tahicardie

Clasificarea semiologica a
varsaturilor
Periferice: precedate de greata
Centrale: spontane, in jet

Greaa i vrsturile
Analiza semiologic
Anamneza stabilete :
- caracterul -acut;
-cronic;
-frecvena;
-durata i severitatea (numrul de vrsturi, cantitatea);
-momentul apariiei n raport cu actul alimentar;
-aspectul lichidului;
-fenomenele de acompaniament;
-consecinele asupra strii bolnavului;

Frecvena vrsturilor
ocazionale (migren, ru de micare);
repetate (stenoza piloric);
incoercibile (disgravidie, intoxicaii grave, ileus )

Orarul vrsturilor
matinale: sarcin, etilism cronic, uremie;
intraprandiale sau imediat postprandiale: afeciuni
psihice: isterie, bulimie;
postprandiale tardive: stenoz piloric
- coninut n alimente ingerate cu cteva ore / zile,
- parial digerate,
- miros fetid,
- vrstura calmeaz durerea i este provocat de bolnav
n acest scop;

Cantitatea
mic i repetat sarcina, nevroze
abundent - stenoza piloric

variabil:
alimentare:

Coninutul

stenoza piloric;

bilioase:

reflux duodeno-gastric, colecistopancreatite;

apoase:

CC gastric, alcoolism, sarcin;

purulent:

gastrite flegmonoase, abcese din vecintate deschise n stomac;

fecaloide:

fistule gastro-colice, ocluzia intestinal;

snge =

hematemez:
-rou cheaguri;
-za de cafea;

Mirosul
acid, penetrant: boala ulceroas;
fecaloid: ileus, peritonit;
indus artificial de o substan odorizant ingerat (alcool,
insecticide, organofosforice, clor etc.);
amoniac n Insuficienta renala,
aceton n DZ decompensat;

cauze de greata:
Digestive: majoritatea afeciunilor
Neurologice: migrena, vertij
Psihogena
Infectioase: meningita, HIC
Sarcina
Rau de miscare
Renale: colica, IRC
Etilism acut
Medicamente: metronidazol

cauze de varsatura:
1. Digestive:
UG, UD, SP, gastropareza
Ocluzie intestinal
Apendicita
Hepatita acuta
Colica biliara
Pancreatita acuta
Peritonita
Cancere digestive

cauze de varsatura:
2. Extradigestive:
Neurologice: HIC, epilepsie, migrena, HTA
Toxice: medicamente, alimentare
Metabolice: uremie, cetoacidoza
Renale: colica, IRC, IRA
Obstetricale: sarcina
Ginecologice: anexite, T. pelvine
C-V: IMA
Psihiatrice: nevroze, anorexie mintala

Complicatiile varsaturilor
Respiratorii prin aspiratie traheo-bronsica BP,
pneumonii, stop respirator, atelectazie
Mecanice: ruptura esofagului, sdr. Mallory Weiss
Metabolice: deshidratare, dezechilibre
electrolitice

4. Hemoragia digestiva
Forme de manifestare a HDS:
Hematemeza
Melena
Hematochezie

Forme de manifestare a HDI:

Rectoragie
Hemoragie cu singe visiniu
Melena

Pentru ambele: oculta

cauze
HDS:
Ulcere esofagiene, gastrice sau duodenale
Varice esofagiene
Gastrita hemoragica
Sindrom Mallory Weiss
Cancere
Hemobilia

ULCER ESOFAGIAN
HEMORAGIC

SINDROMUL MALLORY WEISS

ADENOCARCINOM N
ESOFAGUL BARRETT

VARICE ESOFAGIENE

GASTRIT HEMORAGIC

ULCER GASTRIC HEMORAGIC

ULCER DUODENAL HEMORAGIC

HEMOBILIE

ANGIODISPLAZIE
-CAPSULOENDOSCOPIE

cauze
HDI:
Tumori
Hemoroizi
Fisuri anale
BII
Diverticulite
Polipi

COLITA ULCEROAS

DIVERTICUL COLON
HEMORAGIC

ANGIODISPLAZIE DE COLON
HEMORAGIC

HEMOROIZI INTERNI
HEMORAGICI

ADENOCARCINOM DE COLON

Alte cauze
Purpura Hennoch-Schonlein
Leucemii
Boala Rendu-Osler
Trombopenii
Soc
IRA
Hemofilie
Accidente de anticoagulare
CID

Aspect clinic
Paloare
Simptome de anemie acuta sau cronica:
dispnee de efort, astenie, sincope
Soc hemoragic: puls mare, TA mica
Simptome si semne ale bolii de baza

Diagnostic diferential
Hemoptizie
Epistaxis inghitit

5. Icterul
= coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor
secundar creterii concentraiei serice a bilirubinei
peste valoarea de 2 mg% (34 mol/ml).
Taxonomie: subicter/icter
carotenodermie

Poate asocia:
Leziuni de grataj
Semne clinice de afectare hepatica

clasificare
Prehepatic/hemolitic
Hepatic/parenchimatos
Posthepatic/obstructiv

ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor
creterea bilirubinei neconjugate

Simptomatologie

icter uor sau moderat

fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sau hipercrome
paloare
splenomegalie moderat.

ICTERUL HEPATOCELULAR
Cauze

hepatite acute i cronice, C.H.

icterul fiziologic al nou-nscutului,
Ictere congenitale:
boala Gilbert
sindromul Crigler-Najjar,
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor

Simptomatologie
icter de intensitate variabil
semnele afeciunii hepatice
emonctorii culoare variabil

ICTERUL POSTHEPATIC
Cauze: obstacol pe cile biliare
intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice

extrahepatice
Benigne
Maligne

Tablou clinic

icter intens,
prurit,
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

Nuantele
icterului
Nuana i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:
icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puin intens (palid
ca lmia)
icter cu nuan rocat, roie-portocalie RUBIN = icter hepatitic
icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
icter cu nuan teroas, (verzui pmntie) MELAS = neo de cap de
pancreas

Abordare practic a unui icter

Prezenta
Intensitatea
Nuanta
Culoarea urinii
Culoarea scaunului
Caracterul pruriginos
Hepatomegalia
Splenomegalia
Colecistul palpabil

SINDROMUL ICTERIC
reinei !
Importan practic deosebit:

vrsta
semnele de anemie
splenomegalia izolat
emonctoriile
tipul bilirubinei
Ecografia

Este esenial de difereniat icterul obstructiv de

celelalte entiti !

6. Edemul
In bolile digestive:
Hepatic
Carential
Renal
Cardiac
Limfatic

7. Setea
=nevoia de a bea lichide insotita de
uscaciunea mucoasei bucale
Polidipsie: deshidratari
Oligodipsia: hiperhidratare extracelulara,
leziuni SNC
Dipsofobia: rabie

8. sughitul= singultus
= inspir brusc i scurt terminat cu un mic zgomot laringian

(hc)
Tumori sau diverticuli

esofagieni
Distensie gastrica
Hernie hiatala
UG, UD
NG
Ocluzie intestinala
Peritonita
Apendicita

Colecistite
Parazitoze
Supuratii abdominale
Etilism acut
Intoxicatii
Tumori cerebrale
HIC
Nevroze
Acidoza diabetica sau

uremica

9. Meteorismul abdominal
=cresterea volumului de gaz intestinal
Originea gazelor:
1.
2.

Fermentatie si putrefactie a continutului

Aer inghitit

Clasificare:
1. Sediu: localizat sau genaralizat
2. Intensitate: usor, moderat sau sever
3. Orar: postprandial sau permanent

Mecanisme de producere:
Ingestie exagerata
Exces de productie
Insuficienta eliminare sau resorbtie
Clinic obiectiv:
Inspecie marirea de volum a abdomenului
Palpare elastic sau sub tensiune
Percuie hipersonoritate timpanica
Ascultaie zgomote hidro-aerice

Semiologia aparatului digestiv

1. Particularitatile anamnezei
2. Simptome majore
3. Examenul obiectiv al aparatului digestiv
4. Metode complementare de investigare
5. Sindroame digestive

Examenul obiectiv al aparatului

digestiv
1. Topografie abdominala
2. Examenul general
3. Examenul local:
Inspectia
Palparea
Percutia
Ascultatia

1. Topografie abdominala

Hipocondrul drept Epigastrul

Hipocondrul sting

LD hepatic
Colecistul
Unghiul hepatic al
colonului
RD

LS hepatic
stomac
Hilul hepatic
Duoden I
Pancreas cefalocorporeal
Trunchi celiac
Plex solar

Marea curbura gastrica

Unghiul splenic al
colonului
Splina
Coada pancreasului
RS

Flancul drept

Mezogastru

Flancul sting

Jejun
Ileon
Colon ascendent

Colon transvers (mijlociu)

Marea masa a IS

Colonul descendent

Fosa iliaca dr

Hipogastru

Fosa iliaca stinga

Cec
Apendice
Anexa dreapta

Ileon
Recto-sigmoid
Vezica urinara
Uter/prostata

Colon sigmoid
Anexa stng

2. Examenul general
Starea generala:
Influentata: ocluzie intestinal, peritonite,
cancere, ciroza hepatic
Coma: hepatica, metabolice
Etilism acut
Starea de nutritie
Casexie: cancere, malabsorbtie, stenoze
esofagiene, pilorice

 Adenopatii: Virchow-Troisier
Tromboflebita migratorie: N pancreas
Tegumente: hemocromatoza, icter, paloare,

teroase, deshidratate, pigmentari periorale

Retractie palmara Dupuytren
Xantelasma, xantoame

Examenul local abdominal

Inspectia
Pozitia: decubit dorsal si ortostatism
Normal: simetric, participa la miscarile
respiratorii, culoare normala
Variante normale:
Nou-nascut: globulos
Copil: plat
Adult: convex
Multipare: flasc, cu vergeturi

Tegumentele peretelui abdominal

Vergeturi
Cicatrici postoperatorii
Eruptii: zona zoster, urticarie, exantem
Plagi
Hemoragii subcutanate: purpura, echimoze
Circulatie venoasa colaterala
Pigmentari: sarcina, Addison
Angioame, nevi
Fistule

Circulaie colateral de tip porto-cav

-sindrom Cruveilhier-Baumgarten

Modificari globale ale peretelui

abdominal
Lipoame
Metastaze
Hernii
Eventratii
Hematoame

Cicatrice cheloida

Cancerul gastric
avansat- nodulul
Mary-Joseph sister

Modificari de volum ale abdomenului:

marirea
1. globala
Gaze=meteorism
Obezitate
Sarcina avansat
Ascita
Tumori masive

2.asimetrica/localizata
Tumori
Meteorism localizat
Sarcina la nceput
Organomegalie
Hernii/eventratii

Mrirea de volum a abdomenului

Panicul adipos

ascit

hepatomegalia

Hernie ombilicala

colecist

Modificari de volum ale abdomenului:

excavatia
Aderente
Enteroptoza
Inanitie, casexie
Deshidratari masive

Participarea abdomenului la
miscarile respiratorii
Imobilitate respiratorii = iritatie
peritoneala
Generalizata = peritonite generalizate
(abdomen de lemn)
Localizate = plastroane

Prezenta miscarilor peristaltice

Ca valurile
Ocluzii intestinale:
Inalta = stenoza pilorica (semnul Kussmaul)
Inferioara (intestin subtire sau gros)

Pulsatii vizibile ale peretelui

abdominal
AO abdominala, eventual anevrismala (mezogastru)
VD (epigastru) = semnul Harzer
Ficatul (hipocondrul drept) = insuficienta
tricuspidiana
Miscari ale peretelui abdominal = sarcina ultimul
trimestru

Palparea
Cea mai importanta metoda de examen clinic
abdominal
1.
2.

Superficiala
Profunda

Palparea profund

Metode:
Monomanuale: clasica, acrosaj, digitala,
semnul Murphy, semnul CourvoisierTerrier
Bimanuale: clasica, acrosaj, balotare,
compresiva (RHJ)
Indiferent care si cum cea mai buna
este cea care ofera cele mai multe
informatii

Relatii patologice
Organomegalii: hepatomegalia, splenomegalia, etc
Tumori: localizarea, marimea, consistenta,
suprafata, sensibilitatea, fixitatea
Zone impastate: inflamatii
Sensibilitatea
Clapotajul
Fluctuenta
Orificii herniare

Palparea ficatului
apreciaz
Volum ( , )
sensibilitate
consisten
suprafa
margine anterioar

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul monomanual

Procedeul prin acroare

Procedeul policelui

PALPAREA FICATULUI tehnici

Procedeul prin lovire

Procedeul bimanual simplu

PALPAREA FICATULUI tehnici

. Procedeul Gilbert

Procedeul Mathieu

Procedeul prin balotare

PALPAREA FICATULUI
tehnici uzuale

Palparea colecistului
Manevra Murphy

Palparea colecistului
procedeul Chiray i Pavel
= palparea colecistului n
decubit lateral stng (sau
n poziie eznd cu
corpul flectat anterior).
Are ca obiectiv creterea
eficienei tehnicii de
palpare a colecistului

Vezicula biliar palpabil

litiaza vezicular cu hidrocolecist,
neoplasmul veziculei biliare
obstrucia neoplazic a coledocului
(vezicula biliar palpabil nsoit de icter
poart numele de semnul Courvoiser
Terrier)

Palparea pancreasului
dificil.
Metoda GROTT
bolnavul a jeun, intestinul golit
manevr algoprovocatoare:
pacient n decubit dorsal cu genunchii flectai,
cu un sul sau pumnii plasai n regiunea lombar;
palparea corpului pancreatic mono sau bimanual
prin plasarea minii examinatoare la nivelul marginii
externe a marelui drept abdominal stng,
ptrunznd ct mai profund n cavitatea
abdominal.

MANEVRA GROTT

Percutia

Pozitia = ca si la palpare
Digito-digitala
Normal = sunet sonor timpanic
Patologic:
Hipersonoritate: OI, dilatatie, pneumoperitoneu
Matitate: ascita, T, glob vezical, sarcina, organomegalie

Semnul ghetarului

PERCUIA FICATULUI

tehnic
-determinarea marginii superioare
-spaiul V - linia parasternal i mamelonar
-spaiul VII - linia axilar ant
-spaiul X - linia scapular.

PERCUIA FICATULUI
mrirea matitii hepatice

hepatomegalie
pleurezie dreapt

diminuarea sau dispariia matitii hepatice

atrofia ficatului,
emfizem
sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matitii hepatice

ascit, tumori abdominale voluminoase, meteorism

hepatoptoz, emfizem pulmonar.

EXAMENUL FICATULUI
reinei !
Examenul ficatului

limita superioar - percuie,

limita inferioar,- palpare;
marginea inferioar: regulat?, ascuit?
faa anterioar: regulat?, consisten?
durere ?

Limite

marii obezi, meteorism,

tonicitatea crescut a peretelui abdominal
ascit masiv.

Percuia+palparea:
Semnul valului

Valoare limitata

ascultatia

zgomote hidroaerice exagerate

ocluzie:

absenta zgomotelor
pareza intestinala:
peritonite

sufluri
anevrisme vasculare
fistule arterio-venoase
stenoze arteriale
hemangioame gigante cavernoase superficiale

Frecatura
carcinomatoze peritoneale

Semiologia aparatului digestiv

1. Particularitatile anamnezei
2. Simptome majore
3. Examenul obiectiv al aparatului

digestiv
4. Metode complementare de investigare
5. Sindroame digestive

Metode complementare de
investigare
1. Examene de laborator
2. Explorari imagistice
3. Explorari endoscopice
4. Explorari manometrice

1. Examene de laborator
Hematologice
Biochimice
Imunologice
Bacteriologice si virusologice
Anatomopatologice
Din: singe, urina, lichide biologice, LCR,
scaun

hematologice
Hb, Ht, GR
GA, formula
TR
Parametri de coagulare

biochimice
Sindrom hepatocitolitic
Sindrom colestatic
Sindrom hepatopriv
Sindrom de hiperreactivitate mezenchimala
Enzime pancreatice
Sindrom inflamator

imunologice
Ac /Ag anti virusuri hepatitice
Imunograma
Ac anti leptospira.

bacteriologice si virusologice
Examene directe
Culturi
Medii specifice
Inoculari

anatomopatologice
Citologie
Histopatologie
Din: punctie aspiratie, biopsie, piese
operatorii

Examene radiologice
Radiografia abdominala pe gol
Radioscopia gastroduodenala
Clisma baritata
CT cu contrast
Colangiografii: ERCP, PTC, pe Kehr, directa intraop.
Pancreatografii: ERCP
Angiografii: mezenterica, splenica, splenoportografia

Radiografia abdominala pe gol

Indicatii: ocluzie intestinal, perforatie,
megacolon toxic
!!! In ortostatism

Ocluzie

perforatie

Radioscopia esogastroduodenala

cu contrast (sulfat de bariu)

dublu contrast (bariu+aer)

Stenoza esofagiana

ulcer gastric

Clisma baritata
Explorare laborioas
Ieftin
Necesit pregtire prealabil cu evacuare intestinal
Contrast: sulfat de bariu
Se efectueaz cu contrast: n plenitudine
dup evacuare
dublu contrast

Clism baritat, cacer sigmoidian

(cotor de mr)

Computertomografia
Seciuni n orice plan
Reconstrucii tridimensionale
Este util contrastul iodat i.v.

Indicaii
Leziuni tumorale ale organelor parenchimatoase
Aprecierea invaziei externe si MTS tumorilor
organelor cavitare
Boli ischemice ale tractului digestiv
Traumatisme abdominale
Abcese, colecii intraparenchimatoase sau
peritoneale

CT cu contrast

Colonoscopia virtual

Pickhardt et al., Annals Int Med 141: 352-59, 2004

Colangiografii
Contrast iodat cu administrare
i.v.,
transpapilar (ERCP),
percutana transhepatica (PTC),
intracanalar (intraoperatorie)

Necesit echip experimentat de

endoscopiti i radiologi

ERCP: calculi coledocieni

Pancreatografie: pancreatita
cronica (stenoze i calculi)

Ecografia
Principiul de baz: emisia de ultrasunete
-reflectarea la interfee
-recaptarea
-prelucrarea datelor
-afiarea
Frecvene mari: 3,5-7,5 MHz

Ecografia - variante:
Standard (US)
Endoscopic (EUS)
Intraductal (IDUS)
Intraoperatorie (IOUS)
Doppler
Power Doppler
Tridimensional
Cu contrast

Indicaii
Explorarea morfologic a organelor
parenchimatoase (ficat, pancreas, splin, rinichi,
uter, ovare, prostat)
Explorarea vascular (aorta abd., art. i venele
mezenterice, trunchiul celiac, porta,
suprahepaticele, VCI, vasele iliace i femurale)

Afeciunile hepatice
circumscrise:

Metastaze

MRI
Principiul de baz
ncrctura n ap a esuturilor
Depisteaz ionii de H+ din apa din esuturi
Imagini:
-hipodense os
-hiperdense - fluidele

Indicaii
Leziuni focale ale organelor
parenchimatoase
Aprecierea extensiei la tumorile
abdominale
Recidive tumorale
Inflamaii localizate: abcese, colecii,
necroze

MRCP

Angiografia prin rezonan

magnetic

Scintigrafia
Investigaie morfologic i funcional
Captarea impulsurilor secundare la
administrarea unei substane radioactive
concentrat ntr-un esut
Minim invaziv
99Tc, 131I, 113In, 69Zn, 198Au, 99Mo
Roz Bengal cu 131I (biliar)

3. endoscopia
Digestiva superioara
Digestiva inferioara
Enteroscopia
Laparoscopia
Colangioscopia, pancreatoscopia

ESOFAG NORMAL
NEOPLASM ESOFAGIAN

VARICE
ESOFAGIENE

Colonoscopie - RCUH

manometria
Indicatie:
Tulburari de motilitate: esofag, rect
De electie in achalazia cardiei

5. ph-metria

Indicatie: BRGE