Sunteți pe pagina 1din 4

Subiectul 13

Supuraii bronhopulmonare
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care intereseaz
parenchimul pulmonar, iniial indemn sau care complic o afeciune bronhopulmonar preexistent.
Apariia i evoluia supuraiilor pulmonare este influenat de reactivitatea organismului i
prezena unor ageni patogeni cu virulen crescut.
Se clasific n:
1. supuraii pulmonare localizate (abcesul) sau difuze;
2. dilataii bronice (broniectazii).
Agenii patogeni care determin apariia supuraiilor pulmonare sunt piogeni banali (stafilococ,
streptococ, pneumococ) in abcesul pulmonar sau asociai cu anaerobi , fusospirili, etc. In gangrena
pulm

Abcesul pulmonar
Este o supuraie circumscris asociat cu necroz a parenchimului pulmonar.
Clasificare:
a. primitive apar pe un parenchim indemn, fiind n dependen de prezena unor factori
favorizani. Calea de infecie este n general aerian.
b. secundare apar prin evoluia nefavorabil i/sau suprainfectarea altor leziuni ale
parenchimului pulmonar
- originea germenilor: bronic (prin aspiraie), hematogen (n septicemii,
embolisn), subdiafragmatic, parietotoracic (traumatic).
Anatomie patologic: iniial proces pneumonic exudativ, apoi necroz cu apariia puroiului,
vomic urmat de expectoraie purulent i hemoptizii.
Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraie purulent crescut, fetid,
durere toracic, hemoptizii.
Aspect radiologic:- n faza de constituire opacitate omogen de tip alveolar cu contur difuz cu
topografie segmentar sau plurisegmentar.
-nu se evideniaz adenopatii satelite.
-pot apare mici noduli opaci n jurul abcesului.
-localizarea de elecie n segmentele posterioare :
-segmentul dorsal al lobului superior
-segm apical si dorsal al lobului inferior
-dup vomic aspectul tipic este reprezentat de imaginea hidroaeric cu contur
neregulat, cu axul mare de obicei vertical, dispus ntr-o zon de condensare
pulmonar.
-nivelul de fluid este mobil cu poziia pacientului;lichidul este mai abundent
decat in cavernele tuberculoase si nivelul este mai ridicat
-conturul interior al abcesului este la inceput neregulat ,apoi devine net
(remanierea membranei intr-un tesut conjunctiv)
-la exterior abcesul e inconjurat de un infiltrat pneumonic care fie ca se
resoarbe, fie ca se necrozeaza astfel incat abcesul apare ca o imagine ha in
parenchim sanatos
71

Abcesele pulmonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi nsoite de un revrsat fluid
pleural. Dac abcesul este complet evacuat nu se vizualizeaz nivelul orizontal lichidian. Bronhia de
drenaj este frecvent vizibil.
Bronhografia poate localiza abcesul i identifica eventualele fistule bronice pericavitare.
Aspect CT:-masa cu densitate scazuta situata central intr-un infiltrat pneumonic sau o opacitate
rotunda;post contrast se delimiteaza mai bine centrul hipodens fata de marginea acestuia ,iodofila
-daca abcesul comunica cu sistemul bronsic=>cavitate
Diagnostic diferenial se face cu:
a. n faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluia poate elucida diagnosticul), cu
infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne, maligne, chisturi hidatice.
b. Dup vomic: cu caverna bacilar, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul excavat.
Prognostic, evoluie, depind de: topografia abcesului (posibiliti de drenaj), existena i natura
unei leziuni preexistente, virulena agentului patoge, rezistena organismului.
Evoluie favorabil abcesul scade n dimensiuni apoi dispare. Pot rmne sechele fibroase,
stelate sau o cavitate steril;
Evoluie prelungit cele situate n lobul mediu sau segmantul Fowler.
Cronicizare pioscleroz.
Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale,
broniectazii, empiem. Complicaii la distan abces cerebral, renal, pericardit, amiloidoz.

Supuraii difuze
Reprezint un proces de necroz septic, determinat de germeni anaerobi, ce se ntinde difuz n
parenchimul pulmonar.
Gangrena pulmonar
Se datoreaz florei anaerobe asociat celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni difuze cu
focare de necroz septic multiple, avnd evoluie grav.
Clinic: debut acut, septic, expectoraie fetid abundent.
Anatomopatologic transformarea gangrenoas a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intens cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zon extis sau chiar
un lob, la nceput omogen care devine apoi neomogen (necroz i eliminarea parenchimului
necrozat) i chiar imagini hidroaerice. Pot apare opaciti micronodulare n jur ceea ce reprezint
diseminrile piogene. Se nsoete frecvent de revrsat pleural purulent.
Localizare mai frecvent n lobul inferior i mediu.
Forme clinico-etiologice de supuraii pulmonare
1. Abcese pulmonare bacteriene:
a- cu Gram negativi (grave cu evoluie necrozant),
b- cu Freindlander (caviti mari anfractuoase cu septuri i nivele hidro-aerice; predominant n
lobii superiori, se asociaz cu revrsat pleural purulent, adenopatii, interesare pericardic);
evoluie spre cronicizare.
c- cu proteus (caviti cu perei groi, condensri periferice care abcedeaz rapid, revrsat
pleural asociat; apar la tarai)
d- cu E.coli (localizate n lobii inferiori, cu perete subire, empiem frecvent; apar la tarai);
e- cu Salmonella (prin aspiraie; se asociaz cu empiem)
f- cu stafilococ coexist caviti pline, parial evacuate sau complet evacuate; se asociaz cu
revrsat pleural i pneumotorax.
2. Abcese fungice rare.
72

a. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acut periferic, nesegmentar, cu evoluie spre


abcedare n ciuda tratamentului, empiem, osteomielit costal, fistule externe.
b. Aspergiloza i candidoza de obicei condensri pulmonare care se excaveaz.
3. Abcese parazitare.
a. chistul hidatic rupt, suprainfectat imagine hidroaeric cu condensare pneumonic n jur,
adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax.
b. Amibiaza mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluie spre evacuare. Mai
frecvent evolueaz simultan cu leziuni hepatice opacitate bazal dreapt, iar dup vomic
imagine hidroaeric i revrsat pleural.
4. Abcese pulmonare secundare apar prin suprainfecie n:
a. malformaii pulmonare (sechestraia pulmonar intralobar, chistul bronhogenic),
b. neoplasme n cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli murali,apare mai
frecv in cancerul periferic si in tipul cu celule scuamoase), metastaze hematogene (mai ales
adenocarcinom i sarcom), boala Hodgkin;
c. tromboembolii infarct pulmonar imagine cavitar ntr-o opcitate rotund sau
triunghiular,placata la perete/diafragm,cu contur sters,aproape totdeauna la baza
dreapta,net separat de hil,mascata uneori de revarsat pleural; dup suprainfecie apare
imagine hidroaeric.
d. pneumoconioze n blocurile silicotice sau antracozice imagini cavitare cu perete gros,
neregulat, cu nivel fluid dup suprainfectare; pot apare adenopatii cu calcificri periferice
n coaj de ou.
e. Traumatisme chisturi pulmonare supreinfectate, hematoame suprainfectate.
Diagnostic pozitiv este facil n cazul aspectului tipic de imagine hidroaeric de dimensiuni
acceptabile; este dificil n abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte procese patologice (revrsat
fluid,condrensri masive) sau anatomice (paramediastinal, sinusul c-d posterior).
Diagnostic diferenial:
nainte de vomic este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul.
Dup vomic cu toate cavitile pulmonare (cavern, chist hidatic supurat, etc.).

Broniectazia
Reprezint dilataia anormal permanent a uneia sau mai multor bronhii mijlocii si mici(cu
diametrul >de 2mm) datorit distrugerii esutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecii bronice
cronice, retenia secreiilor infectate cu obstrucie bronic.
Anatomopatologic apar dilataii bronice mai ales n lobii inferiori i ngrori pleurale. Clinic
se instaleaz tuse cronic cu expectoraie purulent exacerbat de infecii intercurente.
Complicaiile sunt legate de infecia bronic pneumonii repetate, supuraii pulmonare,
amiloidoz, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC.
Clasificarea broniectaziilor:
- broniectazii cilindrice(tubulare sau fusiforme) calibrul nu se reduce treptat dup fiecare
dihotomizare (nu se reduce pe o distan mai mare de 2 cm), aspect de pom desfrunzit.
- Broniectazii varicoase(moniliforme) lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat,
moniliform (afecteaz bronhiile segmentare i subsegmentare),
- Broniectazii sacciforme(chistice) dilataii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine; pot
apare nivele hidro-aerice.
Aspect radiologic:
- uneori aspectul poate fi normal;
- opaciti trabeculare bazale (bronhii pline cu secreii) sau nodulare (atelectazii periferice),

73

opaciti sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensri)n lobii inferiori,
mai ales paracardiac sau in LM si lingula la copil,mai rar in lobul superior
hipertransparene multiple circumscrise ,imagini chistice de 2cm,in diametru,cu nivel lichid
sau tendinta de''plaman in fagure'',
opacitati neomogene,cu noduli si hipertransparente difuz conturate,situate apical sau
subclavicular,simuland infiltratul tuberculos,
semne de hiperinflaie compensatorie,
semne de ingrosare pleurala;uneori adenopatii hilare

Bronhografia arat:
- semne directe creterea diametrului bronic,absenta diminuarii progresive a calibrului
bronhic spre capatul terminal, reducerea sau dispariia ramificaiilor bronice,
- semne indirecte vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreie.
Aspectul CT:
-HRCT este superior fata de Ct standard
-diametrul intern bronsic este mai mare comparativ cu artera corespunzatoare(normal:artera
prezinta un calibru usor mai mare fata de calibrul bronhiei);raportul diametrelor dintre
bronhie si artera este considerat un semn de bronsiectazie singur cand este cel putin 1,5
-doua criterii aditionale:
-absenta diminuarii progresive a calibrului bronhic spre periferie(nu se reduce pe o distanta
mai mare de 2 cm)
-vizualizarea bronhiilor pana intr-un cm fata de pleura costala si vizualizarea bronhiilor in
vecinatatea pleurei mediastinale
Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed.
Medical, Bucureti, 1980, pg. 151-162.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.

74