Sunteți pe pagina 1din 4

SUBIECTUL 17

Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale


Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative(revarsate
pleurale), proliferative(pleurite fibrinoase si neoformatiile tumorale:benigne/maligne), fibrinoase i
calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo- sau hidropneumotorax.
Revrsatele pleurale
Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi).
Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse uscat, matitate la percuie,
reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revrsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni de la
primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta.
Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei
gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea plmnului.
*-forma tipica:
Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu
opacifierea sinusului.
La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n
menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial (linia
Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate. Dac plmnul
subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial. Lichidul poate urca pe
peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n scizuri apare sub forma unor
benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga arie pulmonar, lichidul distribuindu-se
uniform.
Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria pulmonar i
urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii diminu treptat spre vrf.
Prezint efect de mas prin mpingerea organelor mediastinale contralateral, orizontalizarea
arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului. Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar
voalat prin colaps i hipoventilaie.
Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina
opacitate ntins.
*-forma atipica:in caz de leziuni parenchimatoase asociate(condensari,atelectazii,fibroze),
situate intr-o portiune a plamanului, care modifica retractilitatea pulmonara in portiunea
lezata,iar lichidul pleural este atras ca intr-o punga
Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal (hidroaeric).
Evoluie:
1. resorbie fr sechele,
2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante.
Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau tumor;
pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se datoreaz aderenelor pleurale
consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot fi:

92

a.

costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar niveluri
multiple).
b.
nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape orizontal);
c.
nchistrile apicale (aspect n casc),
d.
axilare i mediastinale mai rare.
Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.
nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom).
Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu intensitate mai mare
central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca opaciti difuze ce voaleaz regiunea
parahilar i bazal,de profil opacitatea devine cu contururi nete, cu topografia scizurala oblica
Aspect CT:revarsatele pleurale cu volum de 15 ml sau mai mult pot fi detectate CT
-revarsatul pleural liber -predilectie pt regiunea postero-bazala si formeaza o
colectie care urca de-a lungul peretelui toracic
-revarsatul pleural inchistat-localizat oriunde in cavitatea pleurala;septurile
fibroase nu pot fi detectate CT
-inchistarile interlobare-forma tipica biconvexa;sunt ''pseudotumori''pe rgr pulm
-nivel h-a in fistula bronho-pleurala/ca urmare a masurilor terapeutice
-chilotoraxul-densitate CT aproximativ 0UH
-transudatele-omogene;<15UH
->20UH:exudat,revarsat hemoragic sau purulent
->30UH, aspect neomogen:hemotorax
-empiemul pleural:se asoc cu iodofilie mai puternica si cu ingrosarea pleurei
parietale si viscerale comparativ cu un exudat;bulele de aer semnifica infectia
cu bacterii formatoare de gaz sau rar o fistula esofagopleurala,in timp de un
nivel h-a rezulata dintr-o fistula bronho-pleurala/proceduri interventionale
empiem

Abces pulmonar periferic

-forma ovalara/semilunara
-unghi obtuz cu peretele toracic
-ingrosare pleurala asociata
-nu exista aer in peretele leziunii
-fistula br-pleurala
-plamanul adiacent colabat
-isi schimba forma cu pozitia pacientului

-forma rotunda/ovalara
-unghi ascutit cu peretle toracic
-nu exista ingrosare pleurala
-aer in peretele leziunii
-comunicare cu bronhia
-distorsiunea plamanului adiacent
-nu isi schimba forma cu pozitia pacient

-trasaturi comune:bule de aer centrale,iodofilie periferica


Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie
Revrsatele pleurale bacteriene:
a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau apar n faza
de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n tuberculoza miliar.
b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.
c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu bronhopneumonii
abcedate.
d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic.
Revrsate pleurale fungice:
a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate unei
pneumonii acute abcedate nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;
b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un revrsat seros.

93

Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se asociaz cu
leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic.
Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul drept.
Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice.
Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n cancerul
bronsic primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n tumori de
vecintate (esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie direct
sau metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma
difuz; n limfoame i leucemii revrsatul este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii
hilare sau mediastinale.
n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.
Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare
este n cantitate redus, serosanguinolent.
AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului.
Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura
esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare n rupturile aortei.
Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau postoperator.
Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac congestiv,
pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n dreapta; se asociaz semne
de decompensare, hipertensiune i staz venoas sistemic.
Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroz
hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem.
Modificri proliferative ale pleurei
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal; apar
mici depozite fibrinoase sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie.
a.
Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul pleurei
parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net, dense i omogene,
rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile cu
grilajul costal.Aspect CT:ingrosari pleurale nodulare ,care pot sa atinga dimensiuni
considerabile;implicarea pleurei mediastinale-mimeaza o tumora mediastinala,iar
implicarea scizurii interlobare-mimeaza o tumora intrapulmonara
b.
Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotund
sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot apare
osteolize costale ,alteori condensare parenchimatoasa i revrsat pleural.
c.
Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen,
circumscris de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n scizuri simuleaz
un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2. mezotelioamele difuze (foarte maligne ngrori mari i multiple ale pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt localizate
pe convexitate la dreapta,dupa care se extind repede pe toata suprafata pleurala. Apare
revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea efect de mas; spre deosebire de
cancerul pulmonar propagat la pleura,mezotelioamele pleurale dau rareori eroziuni
costale i metastaze).
Aspect CT:orice portiune pleurala poate fi implicata;tumora poate determina ingrosare
nodulara extensiva pleurala sau incarcerare completa a plamanului;pattern heterogen
post contrast;revarsat pleural hemoragic(>30UH);in stadiile avansate-revarsat
pericardic,distructii costale,afectare contralaterala,ingrosari ale septurilor interlobaresi
metastaze intrapulmonare;diagn dif :fibrotorax
Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare ,prin resorbtia si
cicatrizarea modificarilor exudative si proliferative si se numesc pahipleurite.
94

Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie. Pahipleurita
este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat
suprafaa plmnului.
Pahipleurita generalizat
1.
fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic sau empiem tuberculos. Aspect Rx:
hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic.
2.
pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense, rotunde
sau poligonale i calcificri;in azbestoza si talcoza
Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie pleural sau
ca linii dense,fine sau groase,cu sediul intr-un camp pulmonar dar racordate la o suprafata pleurala
Dup localizare poate fi:
1. apical voaleaz vrful pulmonar
2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui;
3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate;
4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale,atractia cordului si a pedicului vascular de
partea afectata
5. scizurite i pahipleurite scizurale.
Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem sau
hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz, fibrotorax); bilateral n
silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale placarde neomogene cu intensitate
calcar de diferite aspecte.
Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale
Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul unui
hemitorace sau bilateral); pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee,
pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale sau plgi penetrante ale
peretelui toracic, cand fractura costala nu este vizibila se discuta fie de ruperea unor bule
emfizematoase,fie fracturi traheobronhice sau ruptura esofagului dupa manevre terapeutice ca:resp
artificiala,intubatie traheala,; revrsatul pleural este frecvent.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil),
parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam transparent n jurul
plmnului), cu dislocarea lobilor.
Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n cavitatea
pleural, cu deplasarea mediastinului).
Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar.
Pneumotoraxul cu lichid
Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.

Bibliografie :
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed.
Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105

95