FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

I. Variaiile pH-ului sanguin: acidoza i alcaloza

II. Sistemele tampon ale organismului
III. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic
IV. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine respiratorie
I.
VARIATIILE pH-ului SANGUIN
Starea echilibrului acido-bazic este reflectat de concentraia ionilor de H+ deoarece:
a. pH-ul unei soluii este egal cu logaritmul cu semn schimbat al activitii ionilor de hidrogen
exprimat n valoare absolut.
b. n organismul uman, activitatea ionilor de hidrogen este egal cu concentraia ionilor de hidrogen,
pH-ul fiind invers proporional cu concentraia ionilor de H+.
pH = - log (concentraia H+)
Variaiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se afl n
intervalul 7,35 7,45
VARIATIILE EXTREME ALE pH-ul SANGUIN
Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este de 1:20
Echilibrul reaciei este situat n zona de pH uor alcalin (7.4).
Variaiile patologice maxime ale pH-ului se situeaz ntre 6.9 i
7.8; peste aceste valori nu mai este posibil supravieuirea.
Deplasarea echilibrului:
- La stngadeficit de baze sau exces de acizi.
- La dreapta exces de baze sau deficit de acizi
Surse de ioni de hidrogen (H+)
- Majoritatea ionilor de H+ provin din metabolismul
celular (Normal: 50-100 mEq/zi) prin:
- metabolizarea compuilor organici (proteine, lipide, carbohidrati) care genereaz:
- Acizi i corpi cetonici ce pot fi preluai n ciclul Krebs CO 2 n echilibru n
circulaie cu H2CO3 (acid carbonic, sau acid volatil) CO2 se elimin pe
cale respiratorie
- Acizi ce nu pot fi degradai pn la CO2 (acid uric, oxalic, glucuronic i
hipuric) fac parte tot din categoria acizilor non-volatili, numii i acizi
non-carbonici eliminare urinar
- degradarea proteinelor care conin fosfor sau sulf eliberare de acid fosforic/sulfuric
(acizi non-volatili)
n spaiul extracelular eliminare urinar
- n condiii fiziologice, variaiile relativ reduse ale valorilor pH-ului
plasmatic se datoreaz:
- Interveniei sistemelor tampon ce controleaz pH-ul plasmatic
- Eliminrii CO2 la nivel respirator
- Eliminrii acizilor non-carbonici la nivel renal

I. VARIATIA pH-ului SANGUIN

CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Etiologic:
-

simple exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului

complexe sau mixte prezena simultan a ambilor factori etiologici primari

Patogenic:
- Respiratorii factorul primar al dezechilibrului este de origine respiratorie (modificarea
respiratorie: frecvena i amplitudinea ventilaiei). Dup modul de instalare se mpart n:
Acute
Cronice
- Metabolice factorul etiologic primar este de origine metabolic.
Al gradului de compensare:
- Compensate: tulburarea primar determin activarea eficient a mecanismelor compensatorii
(pulmonare sau renale);
- Necompensate: tulburarea iniial nu declaneaz mecanismele compensatorii
- Parial compensate mecanismele compensatorii nu pot echilibra o tulburare primar sever.

CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA COMPENSARII

In funcie de gradul compensrii, dezechilibrele acido-bazice se caracterizeaz prin:
- tulburrile acido-bazice compensate:
- mecanismele compensatorii menin pH-ul n limitele fiziologice
pH-ul e normal (la limita superioar sau inferioar, dup cum este vorba de o alcaloz si, respectiv de
o acidoz),
valorile paCO2 i ale bicarbonatului seric sunt anormale
- tulburrile acido-bazice necompensate
- tulburarea initial nu declaneaz mecanismele compensatorii :
pH-ul este modificat,
este modificat doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-bazic (paCO 2 sau HCO3-)
- tulburrile acido-bazice parial compensate
- mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra tulburarea primar
pH-ul este situat nafara valorilor normale,
valorile paCO2 i HCO3- sunt anormale.
Compensarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se realizeaz prin intervenia rinichiului i a
plmnilor.
- Se numete mecanism compensator, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd acestea nu
sunt organul care genereaz dezechilbrul acido-bazic:
- n tulburrile primare respiratorii, compensarea se realizeaz la nivel renal.
- n tulburrile primare metabolice, compensarea se realizeaz la nivel respirator.
Compensarea renal e mult mai eficient dect cea respiratorie.
- Se numete mecanism corector, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd
acestea sunt organul care genereaz dezechilibrul acido-bazic, deoarece i la
nivelul lor apar modificri dependente de variaia pH-ul plasmatic:
- n tulburrile primar respiratorii, modificarea respiraiei i a eliminrii de CO 2.
- n tulburrile primar metabolice, modificarea eliminrii de bicarbonat i H +.
Dei i aceste procese ncearc s limiteze tulburarea acido-bazic, efectul lor e mult mai redus dect
atunci cnd acioneaz ca mecanisme compensatorii.

II.
i.
ii.
iii.
iv.

SISTEMELE TAMPON
Sistemul tampon al bicarbonailor
Sistemul tampon al fosfailor
Sistemul tampon al proteinelor
Hemoglobina

MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H +, neutraliznd o
ncrctura acid/bazic excesiv.
Structura sistemelor tampon: mixtur de acid slab cu baza conjugat.
- Componentele sistemului tampon pot fi organice sau anorganice.
Tipuri: (n funcie de permeabilitatea la trecerea prin bariera dintre compartimentul EC i IC)
- Sisteme tampon deschise: componentele perechii (acid-baza) tampon circul ntre
cele 2 compartimente (compartimentele comunic) Compartimentul extern
este un rezervor teoretic nelimitat al componentelor perechii acid-baza tampon.
Ex. Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sisteme tampon nchise: trecerea din EC n IC este limitat de sisteme
transportatoare
Clasificare:
- Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sistemul tampon al fosfailor
- Sistemul tampon al proteinelor
- Hemoglobina
- Amoniacul
- Carbonatul de Ca
-

funcia sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin

interventie imediat nlocuirea acizilor sau bazelor tari
(agresoare) cu acizi sau baze slabe (care au capacitate mai
redus de a modifica pH-ul).
- Fiecrui sistem tampon i corespunde o constant de
disociere (Ka) specific ce reflect raportul ntre
constituenii sistemului tampon la pH-ul la care se
echilibreaz componenta
bazic cu componenta
acid.
Pentru sistemul bicarbonailor Ka = 6.1, fiind definit ca :
Ceea ce echivaleaz cu:

[H+] = 24
-

Sistemul tampon al bicarbonailor este cel mai important sistem tampon extracelular:
- Dei are Ka < 1 fa de valoarea pH-ului normal, eficiena lui e dat de:
posibilitatea de ajustare mai rapid (n comparatie cu a altor sisteme tampon) a
concentraiei de CO2 prin reglarea ventilaiei.
- concentraiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al bicarbonailor
care sunt situate, n condiii fiziologice, la un nivel ridicat :
* NaHCO3 = 24 mEq/l;
* H2CO3 = 1,2 mEq/l;
* raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1
Activitatea sistemului tampon al bicarbonailor este asociat cu activitatea sistemului tampon al
hemoglobinelor prin mecanismul de membran Hamburger, fenomen ce reprezint
migrarea/transferul Cl- la schimb cu bicarbonatul prin membrana hematiei.

FENOMENUL HAMBURGER
In sngele capilar periferic
- CO2 generat prin metabolismul celular normal difuzeaz rapid n
sange:
- 8% rmne n plasm (3% dizolvat, 5% legat de
proteinele plasmatice),
- 72% trece n hematie CO2 se dizolva n H2O i, n
prezena anhidrazei carbonice acid carbonic HCO3- i
H+.
H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr) O2 trece n
esuturi. Hb deoxi este o baz mai puternic dect Hb oxigenat, astfel nct, pe masur ce
elibereaz O2, Hb devine tot mai capabil s lege ioni de H+.
-

HCO3- transportat n plasm cu ajutorul transportorului Cl - /HCO3-.

Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei, sczndu-i afinitatea pentru
O 2.

In capilarul pulmonar
- O2 ptrunde n capilarul pulmonar i, din capilar, n hematie
concentraia crescut de O2 din hematie transform Hb deoxi n
oxiHb dizloc H+ legat de hemoglobin.
- H+ se leag de HCO3- H2CO3 disociaz n H2O
i CO2.
- CO2 difuzeaz n spatiul alveolar, fiind eliminat din
organism.
- n urma proceselor de mai sus, concentraia HCO3- n hematie
scade.

Activitatea schimbtorului Cl-/HCO3- i inverseaz sensul fa de transportul pe care l realizeaz

la nivel tisular:
introduce HCO3- n hematie i
elimin Cl- n plasm.
Aportul de HCO3- n interiorul hematiei este foarte important, acesta participnd la o etap necesar
(formarea de H2CO3) n eliminarea respiratorie a CO2.
II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAILOR
-

Fosfaii deriv n special din metabolismul proteic.

Sistemul tampon al fosfailor este format dintr-un acidul slab H2PO4 (dihidrogenfosfat) i o baza
slab HPO4 (monohidrogenfosfat).
HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
-

Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a acestui sistem este

neglijabil
componentele acestuia se afl n concentraii plasmatice foarte mici (2mEq/l).
Este ns un sistem tampon foarte eficient n mediul intracelular i n urin pentru c:
- Are un Ka = 6.8 apropiat de pH-ul intracelular i de cel urinar
- Se gsete n concentraie mare att intracelular, ct i n urin

SISTEMUL TAMPON AL PROTEINELOR

Proteinele plasmatice i proteinele intracelulare sunt cele mai puternice i mai diverse sisteme tampon
din organism (Ka= 7.4).
Aproximativ 70% din capacitatea de tamponare a sistemelor tampon din organism este cea
intracelular.
Capacitatea de tamponare individual a proteinelor este redus dar proteinele sunt mai bine
reprezentate cantitativ dect celelalte sisteme tampon n celule. De aceea, prin nsumarea aciunii lor,
proteinele au o contribuie important la tamponarea excesului de acizi sau de baze.
Modul n care se exercit aciunea lor de sistem tampon este urmtorul:
- Dac n molecula proteinei exist mai muli aminoacizi dicarboxilici
molecula se va comporta ca un acid slab.
- Dac n molecula proteinei predomin aminoacizii diaminai
proteina se comport ca baza slab.
Sistemul tampon al proteinelor (exceptnd cel al hemoglobinelor) devine eficient dup mai multe ore,
timp necesar difuziunii din spatiul EC n celule a H+ i, respectiv, a HCO3- n exces.
SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI
Hemoglobina intervine rapid n tamponarea pH-ului sanguin, deoarece membrana hematiei este
permeabil pentru ionii de H+ sau pentru HCO3-.
- Legarea H+ la hemoglobina (Hb) are loc la nivelul resturilor de histidina (la nivelul ciclurilor
imidazol).
- Capacitatea de tamponare a Hb este dubl faa de capacitatea de tamponare a altor
proteine.
- Sistemul tampon al Hb este format din:
- hemoglobinatul de potasiu (HbKO2) i
- hemoglobina acid sau Hb redus (HbH)
La nivelul esuturilor, HbKO2 cedeaz O2 i tamponeaz H+ rezultai din disocierea H2CO3 astfel:
Fixarea H+ pe Hb (la nivelul gruprilor imidazolice) duce la formarea HbH + care nlocuiete H2CO3
HbH este un acid de 20 de ori mai slab dect H2CO3.
HbH rmne doar intraeritrocitar i, din acest motiv, nu influeneaz pH-ul plasmatic.
La nivelul plmnului, aceste reacii se produc n sens invers:
HbH HbO2 + H2CO3
Hb, ca sistem tampon, este implicat n special n compensarea tulburrilor acido-bazice de origine
respiratorie, unde leag H+ prin gruparea imidazol.
Capacitatea de tamponarea a H+ este crescut dac Hb a eliberat O2 (efectul Bohr)

SISTEMELE TAMPON

III.
A.
B.

TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGInE METABOLICA

ACIDOZELE METABOLICE
ALCALOZELE METABOLICE

A. ACIDOZE METABOLICE
1. Clasificare fiziopatologic:
- Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n
condiiile acumulrii excesive de H+)
- Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)
- pe cale digestiv
- pe care renal
2. Clasificarea paraclinic
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Acidoze cu deficit anionic normal
B. ALCALOZE METABOLICE
1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+ (ex: vrsturi incoercibile)
2. Alcaloze metabolice prin acumulare primar de HCO3- (ex: hiperaldosteronism)

ACIDOZELE METABOLICE
1. Clasificarea fiziopatologic
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC
Acidozele metabolice sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic caracterizate prin
scderea pH-ului seric, scderea bicarbonatului i hiperventilaie compensatorie cu scderea paCO 2
1. Clasificare fiziopatologic:
Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n
condiiile acumulrii excesive de H+)
Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili
Scderea eliminrii renale a H+
Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)
Pierderi de HCO3 pe cale digestiv
Pierderi de HCO3 pe care renal

MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE

- Compensarea tulburarilor acido-bazice de tip metabolic se realizeaza prin modificarea
adaptativ a amplitudinii i a frecvenei micrilor respiratorii.
- Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru acido-bazic.
- Prin eliminarea unei cantiti crescute de CO2, plmnul controleaz direct concentraia
bicarbonailor n snge:
- prin hiperventilaie crete eliminarea CO2:
scade presiunea pariala a CO2 n sngele arterial (hipocapnie) i
scade concentraia plasmatic a H2CO3
Relaia ntre variatia pH-ului, variatia paCO2 i ventilaia alveolar
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
- Variaia paCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei alveolare dect variaia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional a VA rapid, cvasi liniar i
important (VA crete de 10 -11 ori faa de valoarea normal la un paCO 2 de 90
mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a VA (pn la de maximum 4
ori, la un pH=7)

Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scderea pH-ului seric este urmtoarea:
- Scderea pH-ului seric stimuleaz initial centrii respiratori bulbari prin aferene cu originea n
chemoreceptorii carotidieni (chemoreceptorii aortici sunt sensibili doar la variatia O 2, nu i la
variatia H+ plasmatic) Activarea ventilaiei duce la o scdere a paCO 2 ce poate restabili pHului.
Dac se menine un nivel crescut de CO2 :
- CO2 traverseaz bariera hematoencefalic nivelul CO2 n lichidul cefalorahidian (LCR) se
echilibreaza cu cel seric. Difuziunea n LCR este facilitat de efectul vasodilatator local al CO 2.

CO2 care a difuzat n LCR, se combin cu H2O formand acid carbonic, care disociaz n H +si HCO3-
scade pH-ului LCR stimulare chemoreceptori bulbari crete frecvena i amplitudinea respiraiei.
- Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin bariera hematoencefalic.

MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE

Mecanismul de compensare respirator n acidoze are efecte limitative asupra :
- compensrii respiratorii:
- n 24-48 h, bicarbonatul seric crete (prin intervenia mecanimsului corector
renal) i difuzeaz lent n LCR dac nivelul H+ n LCR nu e foarte ridicat HCO3poate realiza tamponarea H+ revenirea pH-ului LCR la nivel normal
dispariia hiperventilaiei.
Acest mecanism explic de ce n insuficiena respiratorie, dei exist o cretere a paCO 2, rspunsul
centrilor bulbari prin hiperventilaie poate s lipseasc.
- mecanismului corector renal:
- n hipocapnia ce apare secundar compensrii respiratorii a acidozei metabolice,
reabsorbia HCO3- este diminuat, deoarece:
- numrul de H+ disponibili n filtratul glomerular este mai mic o parte din HCO3filtrat nu mai poate fi reabsorbit
- scade activitatea anhidrazei carbonice renale

MECANISMUL CORECTOR RENAL

n funcie de localizarea la nivelul nefronului,

mecanismele renale pot fi clasificate n:
Mecanisme ce acioneaz n tubul
contort proximal:
Reabsorbtia
HCO3- filtrat
glomerular (90%
din cantitatea
filtrat)
Producia de
amoniu
Mecanisme ce
acioneaz n ansa
Henle
Reabsorbia
bicarbonatului
(redus
cantitativ)
Recircularea srurilor de amoniu cu creterea concentraiei n medular
Mecanismul ce acioneaz n tubul contort distal:
Sistemul tampon al fosfailor: secreia tubular de H+ excreia H+ sub
forma de aciditate titrabil
Secreia i excreia de amoniu n urin
Reabs restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrat)

Reabsorbtia HCO3 este cuplat cu secreia de H+ n TCP (PCT), tubii colectori corticali (CCT), i n tubii
colectori medulari (MCT) Un ion H+ excretat echivaleaza cu un ion HCO3 reabsorbit.
In TCP se realizeaz reabsorbia a 90% din HCO3 filtrat, astfel:
- la polul luminal acioneaz schimbtorul Na+/H+ i H+ ATP-aza. Aceste pompe membranare
transport H+ n lumen.
- n lumen, H+ se combin cu HCO3- filtrat, n prezena anhidrazei carbonice tip IV H2CO3 H2O
+ CO2
- CO2 este de liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei TCP unde, sub
aciunea anhidrazei carbonice II, se reconstituie H2CO3 care va disocia n:
- H+ preluat de schimbatorul Na+/H+ (NHE3) i H+ ATP-aza napoi n lumen
- HCO3- traverseaz membrana basolateral prin intermediul cotransportorul Na/3HCO3- (NnCe1) i al schimbtorul HCO3-/Cl- (o cantitate
mai mic)
- Activitatea schimbtorului luminal Na+/H+:
- este cu att mai mare cu ct pompa Na+/K+ din membrana bazal este mai activ,
deoarece prin activitatea acestei pompe se asigur o concentraie mic de Na +
intracelular asigur gradientul de concentraie favorabil prelurii Na+ din lumen
- Este stimulat de angiotensina II activeaz proteinkinaza C fosforileaz NHE3,
crescndu-i activitatea

Reabsorbtia HCO3- n ramura ascendent a ansei Henle este similar celei din TCP.
In TCD (tubii contori distali)
a) n celulele principale functioneaz 2 tipuri de pompe de H +:
- H+-ATPaza electrogenic care restabilete electroneutralitatea dependent
de reabsorbia Na+
- H+/K+-ATPaza care faciliteaz schimbul H+/K+
Aceti doi transportori funcioneaz i n TC.
b) n celulele intercalate de tip A, funcioneaz H+-ATP-aza care reabsoarbe 10-15% din HCO3- filtrat.
Inseria pompei de H+ n membrana celulelor intercalate i n TC este:
- stimulat de excesul de sarcini acide poate crete concentraia H+
secretat pn la valori de 900 de ori mai mari fa de normal
- Favorizat de nivelul reabsorbtiei de Na+ din celulele principale (stimulate
de aldosteron).
Transportul Na+ din lumen n celula principal secundar aciunii aldosteronului creeaz o stare de
relativ electronegativitate n lumenul tubular care faciliteaz secreia H + i reabsorbia pasiv a HCO3din lumen.
Reabsorbtia bicarbonatului rolul fiziologic al anhidrazei carbonice
Funcionalitatea schimbului H+/HCO3- are nevoie de o anhidraza carbonic funcional n:
- interiorul celulei tubulare (n special n TCP, ansa Henle i n poriunea medie a tubilor
colectori),
- marginea n perie a celulei epiteliale; la acest nivel anhidraza carbonic accelereaz
reacia de deshidratare a H2CO3.

Prin legarea intraluminal a H+ de HCO3- filtrat, anhidraza carbonic reduce concentraia de H+ n

lumen scade gradientul mpotriva cruia acioneaz antiporterul Na+/H+ n procesul de secreie a
ionilor de H+
este ntreinut secreia de H+ n lumen
este ntreinut reabsorbia de HCO3- n polul bazal.

excreia H+ sub forma aciditatii titrabile

Aciditatea titrabil (fosfat monosodic) este forma prin care se elimin zilnic 10-30 mEq H +/l
Sistemul fosfailor este principalul sistem tampon care actioneaza n lumenul tubilor urinari n conditii
fiziologice
Ka al acestui sistem tampon = 6.8 (foarte apropiat de pH-ul urinar normal)
- Denumirea de aciditate titrabil provine din modul n care e determinat nivelul acestei forme de
excreie de H+ i anume prin titrarea (msurarea) cantitii de NaOH ce trebuie adugat urinii
de 24h pentru a reveni la pH-ul de 7.4 (al plasmei).
- Cu ct pH-ul urinar este mai mic, cu atat aciditatea titrabil va fi mai mare.
- La un pH urinar de 5.5, tot fosfatul eliminat n mod normal urinar a fost utilizat n
tamponarea H+ scderea n continuare a pH-ului pe seama sistemului tampon al
fosfailor este posibil doar prin excreia n exces de fosfai sau prin sistemul
tampon al amoniului
Sistemul tampon al fosfailor acioneaz astfel:
In celula tubular distal, cea mai mare cantitate de H+ se
combina cu HCO3-.
Daca cantitatea de H+ depete cantitatea de bicarbonat,
excesul de H+ este eliminat n polul luminal prin schimb cu
Na+.
n lumenul tubular, H+ se combina cu monohidrogen
fosfatul dihidrogenfosfat de sodiu excreie de H+
Bicarbonatul format n celulele tubulare trece n interstiiu
i apoi n capilare, reprezentnd o surs de bicarbonat
suplimentar bicarbonatului filtrat iniial.
-

n condiii normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrat glomerular este
reabsorbit i doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de
ioni de H+ Este un mecanism adaptativ cu efect limitat asupra eliminrii
surplusului de sarcini acide.
In acidoze scade activitatea tranportorului Na+/fosfat n TCP crete uor aportul de fosfai la nivel
distal crete capacitatea de tamponare a sistemului fosfailor
excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale
Spre deosebire de eliminarea fosfailor, excreia de
H+ sub forma srurilor amoniacale (n special NH4Cl)
poate crete n acidoze de la 30-50 mEqH+/l,
(secreia fiziologic) pn la 300 mEq/l.
In acidozele metabolice, scderea HCO3- plasmatic cu
4-5 mEq/l determina o cretere de 4 ori a NH4+
eliminat urinar.
n TCP:
NH4+ este produs prin catabolizarea glutaminei care
se produce n 2 etape:
Formarea de NH4+ i glutamat
Reacia necesit prezena unei glutaminaze (glutaminaza este
activat la pH scazut)
Metabolizarea glutamatului un
nou ion NH4+ i a-ketoglutarat.
NH4+ trece n
lumenul tubular cu
ajutorul
schimbtorului Na+/
NH4+.
Metabolizarea aketoglutarat-ul
determin formarea
a 2 molecule HCO3-

 HCO3- este secretat prin polul bazal cu ajutorul schimbtorul

Na/3 HCO3-.

n ansa Henle (aH):

- n poriunea subire descendent a aH, H2O iese din tubi concentrare intratubular a HCO3 alcalinizare urin
favorizarea infuxului de NH4+ crete NH4+ intraluminal
- n poriunea ascendent a ansei Henle exist un transport activ de NH4+ din lumenul tubular in celul, prin
cotransportorului Na/K/2Cl (n care NH4+ se poate substitui K+).
- n hipoK substituia este mai facil crete NH4+ interstiial mecanism contracurent mai eficient
crete eliminarea NH4+ contribuie la alcaloza din hipoK
- n hiperK scade reabsorbia i eliminarea NH4+ contribuie la acidoza din hiperK
- Din celula tubular, amoniacul difuzeaza liber prin membrana bazal i poate reintra n celula din TCP sau din poriunea
descendent a aH se genereaz astfel un mecanism de multiplicare de tip contracurent
- efectul net al acestui circuit este crearea unui gradient al NH4+ ntre cortical i medular, n care, n medular, nivelul
NH4+ este de cteva ori mai ridicat dect n cortical
n TCD i TC: n polul apical al celulei tubulare distale actioneaz H+ ATP-aza. Aceasta transport activ H+ format n interiorul
celulei.
Sunt doua mecanisme prin care se formeaz H+ n poriunea distal a nefronului:
- din NH4+: NH4+ din medular intr n celula tubular prin substituirea K+ n ATP-aza Na+/K+
- n interiorul celulei tubulare, NH4+ disociaza n H+ i NH3 :
- H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza
- NH3 difuzeaz direct, iar NH4+ printr-un transportor apical n lumen
- n lumen se formeaz din nou NH4+ care ns nu mai poate retrodifuza n celula tubular
NH4+ se elimin n urin ca sare de Cl-.
In acidoze crete transcripia proteinei Na/K/2Cl crete preluarea intracelular a NH4+ n a.H crete gradientul corticalmedular crete traficul NH4+ din interstiiu n celula tubular
distal crete eliminarea urinar de NH4+
- din dizolvarea CO2 n H2O
- celula din TCD poate genera H2CO3 din
dizolvarea
CO2 n H2O (prin aciunea anhidrazei carbonice) .
H2CO3 disociaz n H+ i HCO3-.
HCO3- este reabsorbit n circulaie
H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza
In concluzie:
- n acidoz, mecanismul corector renal genereaz ioni de bicarbonat prin 3 mecanisme:
- secreia i excreia ionilor de hidrogen:
- din disocierea acidului carbonic, format prin combinarea apei cu CO2 din
care rezult ioni de hidrogen i bicarbonat:
*Pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un ion de HCO3- secreia i excreia ionilor de amoniu prin activarea metabolizarii glutaminei. Dintr-o
molecul de glutamin se formeaz:
- 2 ioni de amoniu (excretai n urin) i
- 2 ioni de bicarbonat (reabsorbii).
- creterea aciditatii titrabile prin creterea eliminrii de fosfai (contribuie limitat la
acidifierea peste valorile fiziologice)
In acidoze, mecanismul corector renal, de cretere a eliminrii de sarcini acide se realizeaz:
- La nivel proximal:
- Crete eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de concentraie),
- Crete nivelul local al endotelinei 1 i cel sistemic al glucorticoizilor activeaz NHE3 n polul apical i
NBCe1 n polul bazal
- Crete amoniogeneza prin stimularea glutaminazei
- Crete nivelul PTH cu scderea reabsorbiei fosfailor
- In ansa Henle crete sinteza proteinei NKCC2, cu creterea reabsorbiei de NH4+ i transportul in interstiiu
(mecanismul contracurent)
- La nivel distal:
- Crete eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de concentraie),
- Crete endotelina 1 i glucorticoizii activeaz NHE3 n polul apical i NBCe1 n polul bazal
- Crete regenerarea de HCO3- prin creterea eliminrii de NH4+ (secundar accelerrii transportului
activi i a creterii gradientului cortico-medular) i a aciditii titrabile

Rolul volemiei
Scderea volemiei scderea filtratului glomerular i a Na+ la nivelul aparatului juxtaglomerular activeaz sistemul reninaangiotensina-aldosteron (SRAA) care determin :
- Prin intermediul ALDOSTERONULUI, n TCD, activarea:
- H+ATP-azei n celulele intercalate eliminarea H+
- schimbului Cl-/HCO3- n membrana bazo-lateral reabsorbia HCO3- Na+/K+ ATP-azei n membrana bazo-lateral reducerea concentraiei de Na+ intracelular i
favorizarea aciunii de transport Na+/H+ la nivel luminal.
- Prin intermediul ANGIOTENSINEI II, n TCP, activarea:
- Antiporterului luminal Na+/H+ (NHE3):
- angiotensina activeaz proteinkinaza C fosforileaz NHE3 crete activitatea
de eliminare a H+
- Co-transporterului Na+/3HCO3- (NBCe1) n membrana bazo-lateral
- angiotensina crete reabsorbiei HCO3Obs. Scderea marcat a volemiei (de ex in diareea din holer) determin:
reducerea aportului de Na+ distal cu blocarea mecanismelor corectoare
scderea perfuziei tisulare instalarea mecanismului anaerob i a acidozei lactice
Efecte asupra eliminrii renale a K+
Acidoz metabolic se asociaz de obicei cu hiperpotasemie deoarece creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi
transmembranare cu K+ ieirea K+ din celule.
- n TCP: Scderea pH-ului intracelular inhib activitatea ATP -azei Na+/K+.
- n acest fel este influenat (indirect) preluarea Na+ n membrana luminal i eliminarea de
sarcini acide
scade schimbul apical Na+ /H+ scade reabsorbia HCO3 crete nivelul Na+ la nivelul maculei scade nivelul aldosteronului scade eliminarea distal de K+
- n TCD: celulele intercalate de tip A secret H+ prin ATPaza H+/K+ i prin ATPaza H+.
- n acidoze, activitatea antiporterului H+/K+ este crescut crete reabsorbia de K+
- inhibarea ATPazei Na+/K+ din membrana bazolateral a celulelor principale din TCD scade
exportul de Na+ n spaiul interstiial scade gradientul de concentraie al Na + ntre celula
tubulara i lumen scade eficacitatea schimbului Na+/K+ sau Na+/H+ la nivel luminal.

TIPURI DE ACIDOZE METABOLICE CLASIFICAREA PARACLINIC

- Acidoze cu deficit anionic normal (hipercloremice)
- Defecte de acidificare renal
- Pierderi digestive de HCO3- Administrare/ingestie de soluii acide ce conin clor
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Productie endogen crescut de acizi
- Aport exogen de sarcini acide
- Scderea eliminrii renale de H+
Suma tuturor cationilor plasmatici este egal cu suma tuturor anionilor plasmatici.
(Na+ + K+) + CN (Cl- + HCO3-) AN = 0
Deficitul anionic reprezint o metod de msurare a anionilor i cationilor nemsurabili prin metodele standard.
- Cei mai importani cationi nemsurai (CN) sunt: calciul, magneziul, gama/globulinele.
- Cei mai muli anioni nemsurai (AN) sunt proteinele plasmatice (albumina este cea mai important din pdv
cantitativ ), sulfaii i lactaii.
Valoarea normal a deficitului anionic rezult din existena mai multor anioni plasmatici nemsurai dect cationi plasmatici
nemsurai.
Deficitul anionic () = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L
sau AN CN = 12 +/- 4 mEq/L
Creterea deficitului anionic indic:
- creterea anionilor nemsurai (alii dect Cli HCO3-),
- scderea cationilor nemsurai
- sau existena ambelor modificri.
n condiii patologice, deficitul anionic poate fi crescut dac:
- bicarbonatul este consumat pentru a neutraliza :
- acizii rezultai din creterea produciei tisulare
(acidoz lactic, cetoacidoza)
- sau acizi rezultai din ingestia unor substane (etanol,
metanol etc).
i Cl- rmne la valori normale.
Dac Cl- este crescut (ca n acidozele hipercloremice) deficitul anionic este normal.
DEFICITUL ANIONIC
Necesarul de electroneutralitate presupune
echilibrarea sarcinilor negative cu cele
pozitive. De aceea, pentru c n mod obinuit
sunt msurai doar Na+, K+, HCO3- i Cl-,
exist un deficit anionic

INTERPRETAREA RAPORTULUI DINTRE

MODIFICAREA DEFICITULUI ANIONIC SI
MODIFICAREA BICARBONATULUI

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE

ACIDOZELE TUBULARE RENALE (ATR)
ATR se caracterizeaza prin alterarea secreiei ionilor de H+ n nefronul proximal sau distal sau a reabsorbiei HCO3 acidoz metabolic cu evoluie cronic.
Clasificarea ATR:
Tip 1 distal
Tip 2 proximal
Tip 3 mixt
Tip 4 lipsa de rspuns a tubilor renali la aldosteron

ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I

n condiii normale, nefronul menine un gradient de concentraie a ionilor de H ntre urin primar i sngele peritubular de
1000/1.
ATR tip 1 se caracterizeaz prin alterarea capacitii nefronului distal de a dezvolta acest gradient, astfel nct, se constat c pHul urinar nu scade sub 5,5.
n ATR distal exist un defect la nivelul celulei tubulare:
- scade producia de ATP scade numrul de pompe de H+-ATP-az
dispariia gradientului electric sau chimic lumen/celul tubular
- exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat retrodifuzia H+)
- Scderea funcionalitii anhidrazei carbonice
- este alterat schimbul Cl-/HCO3- din celulele intercalate de tip A.
Mutatia mpiedic ieirea HCO3- din celule scade eliminarea luminal a H+. De asemenea a fost descris i o mutaie n care
acest schimbtor este inserat (n mod aberant) n polul luminal pierdere de HCO3-

ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I - clasificare

-

ART primar, apare n special la femei: mutaie a

schimbtorului Cl-/HCO3- din membrana bazal.

ART secundar: apar ori de cte ori este diminuat

capacitatea celulei renale de a produce energia
necesar funcionrii pompelor de H+ sau dac
numrul de nefroni funcionali este mic procesele
de schimb active sunt ncetinite sau abolite
excesul de H+ nu mai este eliminat.

Poate apare n :
- nefropatii tubulo-interstiiale: pielonefrite cronice,
medicamentoase (tratament cu amfotericina B, compui cu
litiu), toxice.
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren)
- rinichi polichistic
- transplant renal
- nefrocalcinoz
ART tip I evolueaz n trei faze:
1. faza de instalare a acidozei metabolice: tamponare excesului plasmatic de H + :
- sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 (crete reabsorbia renala de HCO3-)
- sistemele tampon osoase demineralizare osoas
2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar:
- scade capacitatea de reabsorbie a bicarbonatului de sodiu deshidratare i hipovolemie
hiperaldosteronism secundar:
crete reabsorbia tubular de Na+ crete reabsorbia tubular a Cl- hipercloremie
crete eliminarea K+ hipopotasemie (slbiciune musculara, hiporeflexie, paralizie)
3. faza de afectare a funciei renale
- acidoz metabolic sever: Scade mult reabsorbia HCO3- i Ca2+ hipercalciurie
consecine urinare: precipitare de sruri de Ca (litiaz urinar, nefrocalcinoz papilar) i
consecine sistemice: hipocalcemie stimuleaz secreia de parathormon
hiperparatiroidism secundar demineralizare osoas (osteodistrofie renal manifestat la copil prin rahitism i la adult prin
osteomalacie).
hiperaldosteronism secundar

ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP II

n acest tip de acidoz, exist:
- deficit de anhidraz carbonic
Scade capacitatea TCP de reabsorbie a HCO3
pH-ul urinar > 7 (daca nivelul plasmatic de HCO3- este normal)
pH-ul urinar < 5,5 (cnd nivelul HCO3- plasmatic este sczut).
scade capacitatea TCP de eliminare a H+
- deficit de reabsorbie a HCO3- printr-un deficit al
cotransportorului bazal Na+/3HCO3 Scderea capacitatii TCP de reabsorbtie a HCO3Etiologia ART proximale
- afectiuni ereditare: sindromul Fanconi (defect de transport tubular multiplu cu eliminare urinar crescut de
glucoz, aminoacizi, fosfai i acid uric)
- mielom multiplu: alterare celular prin rezistena la degradarea lizozomal a lan urilor u oare

traumatism renal
intoxicatie cu metale grele
tratament medicamentos cu acetazolamida, sulfamide,
tetraciclina expirat, streptozocin
Consecinele acestui tip de afectare tubular sunt:
a) scderea reabsorbiei tubulare de HCO3- :
pierderea urinar de HCO3 i Na+ pierdere de ap deshidratare
hiperaldosteronism secundar crete reabsorbia Cl- (acidoz hipercloremic),
sub form de clorur de sodiu
a) scderea excreiei tubulare de H+ (acidoz
metabolic)

ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP IV

ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor
distali la aldosteron
scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) i
acidoz metabolic prin scderea excreiei renale de H+
Etiologia ART tip 4:
- asociat cu IR (form uoar) la adulii cu
- DZ
- nefropatie HIV
- afectare renal interstiial (LES, siclemie)
- medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal (diuretice care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim)

ACIDOZE PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA

Prin tubul digestiv se pierde, n mod normal, o cantitate mic de substane alcaline.
Secreiile digestive, mai puin cea gastric, sunt alcaline.
Coninutul acid al secreiilor intestinale e reglat activ prin:
- transportul epitelial de Na+/H+ i HCO3-/Cl- sau
- prin canalul epitelial de Na+ (reglat de aldosteron) de la nivelul colonului.
Pierderea acut de HCO3- pe cale digestiv: Sindroamele diareice se pot asocia cu:
- pierderi uoare sau moderate de lichide digestive i n prezenta unei funcii renale normale nu
determin modificri ale echilibrului acido-bazic.
- pierderi importante de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ i de H2O (de obicei n diareea de tip secretor sau
n cea din holer)
hipovolemie + acidoza metabolic hipercloremic + hiperaldosteronism forma de acidoz metabolic cu hipoK
Acidoza metabolic aprut ca urmare a pierderilor acute, semnificative de HCO3- pe cale digestiv are urmtoarele
efecte:
- creterea concentraiei plasmatice a H+ hiperventilaie hipocapnie (alcaloz respiratorie);
- pierderea digestiv de Na+ i ap hiperaldosteronism secundar, cu creterea reabsorbiei renale de Na+ i,
secundar, de ap;

* n condiiile pierderilor digestive de HCO3-, Na+ se reabsoarbe tubular cuplat cu Cl-, cu apariia hipercloremiei (acidoz
hipercloremic).
Pierderea cronic de HCO3- pe cale digestiv poate avea loc prin:
1. reducerea suprafeei de absorbie intestinal (nsoit de sindroame de malabsorbie), n rezecii de
colon sau intestin subire (intervenii chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale ntinse de tip inflamator cronic (colit ulcero-hemoragic, colita
pseudomembranoas);
3. prezena n lumenul intestinal a unor substane osmotic active (lactoz, glucide etc.).

ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE prin DEFICIT ANIONIC URINAR

Deficitul anionic urinar = (Na+ + K+) ClNormal: uor pozitiv sau zero
Rspunsul normal la creterea aciditii este creterea eliminrii urinare de NH4+.
Cnd nivelul NH4+ urinar este mare secundar unei acidoze hipercloremice, deficitul anionic urinar va fi mare (deficit anionic
negativ) deoarece o bun parte din excesul de NH4+ va lega Cl-.
In acidozele metabolice fr deficit anionic seric:
De cauz digestiv: deficitul anionic urinar crete, prin intervenia mecanismului corector renal de eliminare a
excesului de sarcini acide sub form de NH4+.
Eliminarea NH4+ atrage eliminarea de Cl- deficitul anionic devine negativ, ajungnd la -20 sau chiar 50 mEq/l.
De cauz renal (deficit de excreie de sarcini acide la nivel renal): deficitul anionic va fi mic, reflectnd
tulburarea funcional primar renal
ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei consecine eseniale:
- scade reabsorbia tubular de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) i, secundar, de ap, cu deshidratare
i hipovolemie;
Scderea volemiei determin activarea sistemului renin-angiotensin. Angiotensina II are urmtoarele efecte:
- prin aciune la nivelul diencefalului (n area postrema exist receptori pentru angiotensina II)
stimuleaz senzaia de sete i hipersecreia de ADH, cu rol n refacerea volemiei;
- prin vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este intensificat
reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl, cu rol n refacerea volemiei.
- scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic;
Scderea excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz metabolic i urin alcalin.
- Scderea excreiei de K+, cu hiperpotasemie, explic aritmiile cardiace.
- Normalizarea volemiei este nsoit de hiponatremie (prin hemodiluie).
- scade secreia tubular de K, cu hiperpotasemie.
ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT pot fi:
a) Acidoze lactice
b) Cetoacidoze
c) Acidoze secundare ingestiei de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de amoniu
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizeaz prin:
-

pH-ul sczut;
scderea concentraiei HCO3creterea concentraiei acidului lactic (> 2 mmol/l)
deficit anionic crescut.

ACIDOZELE LACTICE

ACIDOZELE LACTICE tip A

n acidoza lactic de tip A:
- raportul NADH / NAD este crescut;
- raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1)
- cea mai mare parte din cantitatea de AP este
transformat n AL care se acumuleaz.
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisular sever ce poate aprea
n situaii patologice diverse:
- stri de oc;
- insuficien respiratorie;
- insuficien cardiac;
- anemii severe etc.

ACIDOZELE LACTICE tip B

n acidoza lactic de tip B:
- raportul NADH / NAD este normal
(oxigenarea tisular este normal);
- raport AL / AP este sub 10:1
- apare o producie crescut de AP.
Cantitatea crescut de AP se poate explica prin 3 mecanisme:
- intensificarea glicolizei;
- scderea utilizrii AP n ciclul
Krebs;
- scderea utilizrii AP (dar i a AL)
n gluconeogenez.
Acidoza lactic de tip B este o acidoz de intensitate
moderat.

Acidoza lactic de tip B poate apare prin:

- scderea utilizarii lactatului n glucogeneza hepatice: insuficiena hepatic, etilism cronic
- necesar crescut de O2 tisular, n conditiile unui aport de O2 normal (intensificarea glicolizei):
- crize de grand mal, efort fizic excesiv.
n aceste situatii, creterea lactatului este pasager, revenirea la normal fiind realizat prin accelerarea utilizrii.
In neoplazii coexista mai multe mecanisme:
- metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice
- invazia neoplazic a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului n piruvat
- producie de lactat de ctre celulele neoplazice
Dac tumora este ndepartat chirurgical sau distrus prin chimio/radioterapie, acidoza lactic se corecteaz.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA reprezint creterea concentraiei sanguine a corpilor cetonici (acidul aceto- acetic, acid b-hidroxibutiric i
acetona) peste valorile normale. Denumirea de cetoza provine din faptul ca acidul aceto-acetic este un ceto-acid.
PATOGENIE: creterea corpilor cetonici se datoreaz:
a) Comutarii metabolice (trecerea
de la metabolismul glucidic ca
principal surs de energie la cel
lipidic) datorit:
b) absentei metabolizarii
carbohidratilor prin absenta
insulinei (Diabet zaharat)
crete lipoliza crete aportul de AGL la nivel hepatic
AG sunt transformati n TG, CO2 i H2O sau n cetoacizi
(acid aceto-acetic i b-hidroxi butiric).
sau
- lipsei aportului: inaniie, diet exclusiv
lipidic
b) Excesul de glucagon crete utilizarea hepatic a AG
( glucagonul faciliteaz trecerea acil CoA n mitocondriile
hepatocitare) formare n exces de acetil CoA
depairea posibilitii de metabolizare prin ciclul Krebs
corpi cetonici
In condiiile producerii de AG in exces
(secundar deficitului de insulin) i a
accelerrii beta-oxidrii hepatice (prin
excesul de glucagon) se produc mari
cantiti de acetil CoA care depaesc
capacitatea de preluare n ciclul Krebs ,
ducnd la formarea de corpi cetonici.

CETOACIDOZA DIABETIC

Cetoacidoza diabetic este determinat de:

1. Supraproducia de corpi cetonici (CC), datorat
CRETERII RAPORTULUI hormonilor de contrareglare a
insulinei. Creterea raportului GLUCAGON/INSULIN
determin:
a) activarea lipazei hormonosensibil
hidrolizeaz trigliceridele n AGL i glicerol
intensificarea lipolizei periferice
b) ptrunderea n citoplasma hepatocitului a
AGL care sunt -oxidai, cu formare de CC
intensificarea -oxidrii AGL la nivelul
hepatocitelor

CETOACIDOZA n DIABETUL de TIP I

EFECTELE ACUMULRII CORPILOR CETONICI
1. Modificri iniiale (dependente doar de acumularea de CC):
- activarea sistemelor tampon plasmatice consum de bicarbonat
activarea centrilor respiratori hiperventilaie (respiraie Kusmaull cu miros de aceton)
hipocapnie
- creterea eliminrii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat la nivelul tubilor renali urin acid
- activarea sistemelor tampon celulare ieirea din celule a K+ (la schimb cu H+) hiperpotasemie
efecte nocive asupra activitii cordului
- secreie gastric hiperacid (excesul de H+ se elimin i pe cale digestiv) cu posibilitatea apariiei
de vrsturi, hemoragii digestive i deshidratare
2. Modificri cumulative ale creterii de CC i ale hiperglicemiei:
- Hiperglicemia accentuat determin o glucozurie i
poliurie osmotic ce conduce la:
stare de deshidratare global scderea filtratului glomerular
scderea eliminrii de corpi cetonici
scderea eliminarii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat
pierdere urinar de K+ hipopotasemia
Respiraia de tip Kussmaul este expresia clinic a mecanismului
compensator respirator de cretere a VA prin:
creterea preferenial a amplitudinii respiraiei (Volumului
curent)
i
- meninerea / sau chiar reducerea frecvenei ventilatorii.

CETOACIDOZA ALCOOLIC
Alcoolismul cronic determin acidoz prin:
1. Efect direct prin:
a) Metabolizarea hepatic a alcoolului de ctre alcool dehidrogenaza (ADH) acetaldehid metabolizat la acid
acetic de aldehid dehidrogenaz (n mitocondrie).
Ambele reacii necesit reducerea NAD la NADH crete raportul NADH/NAD:
scade conversia lactatului n piruvat crete nivelul seric de acid lactic
scade gluconeogeneza (piruvatul nu mai este disponibil pentru sinteza de glucoz)
hipoglicemie
se modific echilibrul hidroxibutirat (-OH) / acetoacetat n
favoarea -OH
a) Creterea lipolizei cresc AGL
b) Inhibarea ADH deshidratare:
reacie simpatic crete
cortisolul i hormonului de cretere
scade eliminarea de CC
In cetoacidoza etanolic, dintre CC, cel mai mult este crescut -OH
butirat.
Acest fapt se datoreaz consumului de NAD pentru metabolizarea etanolului, cu scderea raprotului NAD/NADH.
-OH butiratul nu e determinat prin testele uzuale de determinare a CC boala e subdiagnosticat.
2. Efect indirect:
- Consumul de alcool se asociaza cu aport nutritional sczut scade coninutul de carbohidrai scade
glicemia crete glucagonul, scade insulina formare de CC
- Vrsturile secundare gastritei etanolice dehidratare scade perfuzia renal
scade eliminarea de CC
stimulare simpatic cresc hh contra-reglatori
OBS.
Fenomenele clinice se instaleaz de obicei cnd, pe fondul unui consum cronic, se adaug:
- un consum acut, important din pdv cantitativ
- vrsturi importante din pdv cantitativ
- status nutriional deficitar
- un episod infecios acut.
La un etilic cronic cetaoacidoza alcoolic poate coexista cu:
- Acidoza lactic secundara modificrii raportului NAD+/NADH
- Alcaloza metabolic datorat vrsturilor.
De aceea, pH-ul poate fi normal i diagnosticul se pune pe msurarea:
- Deficitul -ul anionic i
- Identificarea corpilor cetonici (n particular a b-HO-butirat-ului)
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
INGESTIA DE ACIZI SALICILAI , ETILEN GLICOL, CLORURA DE AMONIU
SALICILAII determin tulburri complexe ale echilibrului acido-bazic
1. Efecte la nivelul centrului respirator
Stimularea direct a centrului respirator (traverseaz barierea hemato-encefalic i ptrund relativ uor n celule) hiperpnee i
ALCALOZ RESPIRATORIE pierdere de bicarbonat in urin (efectul apare din fazele incipiente ale intoxicatiei)
2. Efecte asupra tubului digestiv:
Grea i vrsturi Pierderi crescute de lichide deshidratare, hipoNa, hipoK ALCALOZ METABOLIC
3. Efecte asupra metabolismului intermediar:
a) Deficit de cuplare a fosforilrii oxidative creterea consumului de O2 utilzarea cilor de metabolism
anaerob crete producia de caldur;
b) Inhibarea enzimelor ciclului Krebs scderea disponibilitii de metabolizare a glucozei i creterea formrii
de acizi i de corpi cetonici
Alterarea metabolismului glucidic, lipidic i al amino acizilor ACIDOZ METABOLIC .
Alcaloza respiratorie + Acidoza metabolic la un pacient suspicionat de o intoxiactie acuta trebuie sa ia n considerare intoxicatia
cu salicilati (doza toxica = 300-500 mg/kg)

ETILEN-GLICOLUL:
Metabolism:
Etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza n
glico/aldehid aldehid dehidrogenaza acid glicolic
acid glicoxilic care poate fi transformat n oxalat (f.toxic) sau in
compui mai puin toxici: glutamat sau acid -ketoadipic .
Acidoza metabolic din intoxicaia cu etilen glicol se asociaz cu:
-

Deficit osmolal crescut (etilen glicolul este o

substan osmotic activ)
Deficit anionic crescut

ACIDOZE METABOLICE
CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE
Manifestrile clinice sunt caracteristice bolii care a generat acidoza metabolic.
Manifestri clinice secundare acidozei:
- respiratorii: creterea ventilaiei alveolare (compensarea respiratorie) respiraia Kussmaul
- cardiovasculare:
- Scaderea contractilitatii miocardice (dac pH < 7.20)
- Aritmii ventriculare
- Scderea rezistentei vasculare periferice (alterarea raspunsului la catecolamine)
- modificri ale echilibrului electrolitic:
- Hiperpotasemie sau hipopotasemie (de ex ATRD - tip I)
- Modificarea calcemiei prin:
- Creterea calciului ionizat crete filtrarea glomerular crete calciuria
- Scderea pH intracelular scade sinteza i eliberarea de citrat din mitocondrii + creterea
reabsorbiei de citrat la nivel renal scade citratul intratubular renal Ca nu se mai leaga de citrat
(este mai putin solubil ) precipitare intratubulara nefrocalcinoza
Scderea calcemiei (prin creterea eliminrii) crete turnover osos al Ca osteomalacie
B. ALCALOZE METABOLICE
Alcalozele metabolice se caracterizeaz prin creterea pH arterial, creterea HCO 3- plasmatic i hipoventilaie compensatorie
cu creterea paCO2.
1. Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3-:
- Scderea volumul extracelular:
- Prin pierderi de lichid pe cale digestiv
- Prin administrare excesiv de diuretice
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Cresterea aportului de Na+ n nefronul distal cu creterea schimbului Na+/H+ i Na+/K+
- Administrarea n exces de substane alcaline bicarbonat, citrai, acetai, carbonai, substan e antiacide
2. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+:
- Vrsturi incoercibile (stenoz piloric, spasm piloric, peritonite etc.)
- Vrsturi provocate (aspiraii i splturi gastrice)

ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
-

Inhibarea centrilor respiratori bulbari este rezultatul creterii concentraiei plasmatice a NaHCO3 (peste 28 mEq/l).
Creterea pH sanguin deprim centrul respirator crete paCO2 crete concentraia de H2CO3 cresc ionii de H+
plasmatici tamponarea alcalozei.
Capacitatea de tamponare respiratorie este limitat:
- Pentru fiecare cretere cu 1.0 mEq n concentraia plasmatic a HCO3-, paCO2 poate crete doar cu 0.1 0.4
mmHg.
- n mod excepional paCO2 crete peste 55 mmHg ceea ce nseamn c, prin mecanismul compensator respirator,
se poate corecta o cretere maxim de sub 10 mEq de HCO3- fal de valoarea normal a HCO3- .
Lipsa de rspuns ventilator la creterea pH-ului este interpretat ca o tulburare acido-bazic mix, n care coexist o o
alcaloz metabolic cu un stimul pentru hiperventilaie (o alcaloz respiratorie).

Compensarea respiratorie are un efect negativ la nivelul celulei tubulare renale:

- creterea paCO2 crete H+ intracelular crete eliminarea de H+ crete reabsorbia de HCO3- se
agraveaz alcaloza
dup cteva zile de evoluie, pH-ul arterial rmne la valori peste cele normale, HCO 3- se menine crescut, i compensare
respiratorie este minim (paCO2 este doar uor crescut).
Acest fapt se datoreaz creterilor echivalente a paCO2 extracelular (prin compensarea respiratorie) i a concentraiei HCO 3(prin afeciunea primar, care a generat alcaloza) i a efectului creterii paCO2 asupra celulei tubulare renale.
MECANISMULCORECTOR RENAL
Eliminarea excesului de HCO3- se realizeaz n nefronul distal:
- n celule intercalate de tip B polaritatea transportorilor de H+
i HCO3- este inversat n raport cu celulele intercalate tip A:
- H+ este secretat de o H+-ATP-aza n polul bazal
- la polul luminal este secretat HCO3- prin schimbtorul
anionic (Cl-/ HCO3-).
In alcaloze, excesul de HCO3- e ndeprtat la schimb cu Cl-.
De aceea:
- Nivelul cloremiei influeneaz n mod direct, eliminarea
excesului de HCO3- .
- In absena Cl- n nefronul distal, este blocat eliminarea
excesului de HCO3-.
TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE BICARBONAT
SCDEREA VOLUMULUI EXTRACELULAR
Rata filtratului glomerular poate fi redus att prin scderea absolut a volumul EC ct i prin scderea volumul circulator efectiv
(ex. n insuficien cardiac sau ciroz) stimuleaz reabsorbia renal de Na+ crete reabsorbia de HCO3- .
Factori care cresc reabsorbia de HCO3- n nefronul distal:
- Aldosteronul:
- crete n mod direct activitatea H-ATPazei n polul luminal al celulelor intercalate crete
secreia de H+ n lumen reabsorbia de HCO3- .

stimuleaz reabsorbia Na+ n celulele principale generez un potenial electronegativ in

lumen crete secreia de H+ i minimizeaz retro-difuzia H+ din lumen n celula tubular.

Alterarea mecanismului de secreie a HCO3- n celulele intercalate tip B

- Hipovolemia scade aportul de clor n nefronul distal scade activitatea schimbatorului
anionic apical scade reabsorbia de clor i secreia de HCO3- acumulare de HCO3Dac exist o scdere a volumul EC, rinichiul NU poate corecta alcaloza PN nu se restabilete volumul circulator.
HIPOCLOREMIA
Scderea Cl- n filtratul glomerular i, implicit, n segmentul distal al nefronului activeaz att mecanisme dependente de nivelul
natremiei, ct i mecanisme independente de nivelul Na+.
1. Mecanisme dependente de Na+:
Cl- este, din punct de vedere cantitativ, principalul anion reabsorbabil din lumenul tubular.
Cnd are loc reabsorbia Na+, Cl- poate traversa membrana luminal n acelai sens cu Na+ pentru restabilirea electroneutralitii.
Dac exist puin Cl- disponibil, pentru restabilirea electroneutralitii este necesar secreia de H+ sau de K+
n hipocloremii: Efectul net al transferului ionic trans-celular este creterea eliminrii de H+ i reabsorbia de HCO3- alcaloz

2. Mecanisme independente de Na+:

Reglarea secre iei excesului de HCO3- la nivel tubular distal necesit
prezen a clorului. In condi iile unui aport distal de clor normal procesul se
desf oar astfel:
n celulele intercalate tip A reabsorb ia de HCO3- este
mediat luminal de dou ATP/aze: H+ ATP-aza i H+/K+-ATP-aza.
Secre ia de H+ n fluidul tubular este nso it de o co-secre ie
pasiv de Cl- pentru men inerea electroneutralit ii.
- n celulele intercalate tip B:
Secre ia HCO3- se produce prin schimbtorul apical Cl/HCO3,
- H+ iese prin din membrana basolateral cu ajutorul unei H-ATPaze.
HIPOCLOREMIA
n absen a clorului, secre ia de HCO3- la nivel distal este blocat.
- n celulele intercalate tip A
- Scderea Cl- la nivel distal favorizeaz secre ia de Cl i H+ cre te reabsorb ia HCO3- HCO3intracelular se rentoarce n circula ia sistemic via
schimbtorului Cl/HCO3 din membrana basolateral.
- n celulele intercalate tip B
Numrul de celulele intercalate tip B cre te la pacien ii cu alcaloz cre te
capacitatea de a excreta excesul de HCO3- .
Pentru eliminarea excesul de HCO3- aceste celule au nevoie de Cl-.
Hipocloremiile ntre in, astfel, strile de alcaloza.
De cele mai multe ori deple ia volumului circulator se nso e te i de
hipocloremie (pierderea de lichid gastric, pierdere de lichide pe cale renal),
cele dou mecanisme ac ionnd simultan n favoarea men inerii strii de
alcaloz.
ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOPOTASEMIA
Hipopotasemia poate s apar prin:
prin creterea pierderilor renale (hiperaldosteronism primar sau secundar, poliurie, etc) sau extra-renale (vrsturi)
prin redistribuire IC-EC
prin diminuarea aportului,
Hipopotasemia determin alcaloz prin:
acumularea de bicarbonat la nivel renal dar
poate nsoi i alcalozele datorate n primul rnd pierderilor de acizi (vrsturi).
Indiferent de cauza generatoare a alcalozei metabolice, hipoK este un factor de men inere i de agravare a acesteia, prin:
accelerarea micarii ionilor de H+ in celule n spaiul EC (contribuie la alcaloz)
efectul n TCP:
hipoK migrarea intracelular a H+ din spaiul interstiial acidoz n celula tubular stimuleaz secreia de H+, reabsorbia HCO3-,
sinteza de amoniac i excreia de NH4+.
efectul n nefronul distal: creterea secreiei distale de H + prin:
activarea schimbului realizat de H+-K+ ATPaza din membrana luminal a celulelor intercalate tip A
Ori de cte ori aportul distal de Na se va nsoi de un aport distal al unui anion mai pu in resorbabil (cum e bicarbonatul fa de Cl) ,
obinerea electroneutralitii schimburilor apicale se va realiza prin eliminarea K.
Deoarece elementul central al alcalozelor datorate deshidratrii, hipocloremiei si hipoK este scderea volumul circulator, corectarea
volumului circulant i a nivelului plasmatic al K poate rezolva alcaloza.

ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE BICARBONAT

CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL
Hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se caracterizeaz prin HTA i flux renal normal (spre deosebire de hiperaldosteronism
secundar).
Alcaloza metabolic este produs prin:
- aport distal crescut de Na+ (prin reabsorbie redus de HCO3- n TCP) n combinatie cu nivele crescute de aldosteron:
crete reabsorbia de Na+ (sub form de bicarbonat de sodiu);
crete secreia de H+ (alcaloz metabolic);
crete secreia de K+.
- Depleia de K+ i hipoK cu reducerea eliminrii de H+ i creterea reabsorbiei de HCO3In plus, in hiperaldosteronismul primar poate s apar i:
- o nefropatie kaliopenic (afectare morfofuncional a nefrocitelor, cu scderea capacitii de
concentrare a urinei, poliurie i deshidratare);
- depleia celular de K+ ce induce instalarea sindromului neuromuscular caracterizat prin astenie fizic,
pareze i paralizii
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL
ALCALOZA DE CONTRACTIE VOLEMICA
Alcaloze metabolice secundare utilizrii de diuretice (de ans sau tiazidice) se produc prin acumularea primar (relativ) de
HCO3-.
- diureticele produc
- o scdere a volumului extracelular
- pentru c prin aciunea diureticelor nu se pierde i bicarbonat, nivelul plasmatic al bicarbonatului crete
- Creterea secreiei distale de H+ prin:
- hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei
- creterea fluxului distal
- hipopotasemie mentinerea alcalozei
Severitatea acestui proces e limitat de tamponarea excesului de HCO3- de ctre proteinele intracelulare i de carbonatul de calciu
osos.

ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE HIDROGEN

VRSATURILE GASTRICE
Vrsaturile gastrice determin o pierdere important de Na+, K+, Cl- i HCl. Alcaloza este rezultatul nsumrii mai multor efecte:
- pierderea de HCl HCO3- generat n timpul procesului de sintez a HCl se rentoarce n circulaie alcaloz
- pierderea de Na+ i K+ pe cale digestiv
- pierderea de Cl- acioneaz prin blocarea mecanismului de eliminare a excesului de HCO3- la nivelul celulelor
intercalate crete reabsorbia HCO3- dac pierderea de volum lichidian este important deshidratare hiperaldosteronism secundar
meninerea alcalozei.
Un mecanism important n alcaloza generat de vrsturi este creterea secreiei renale de K+. Aceasta apare prin:
- Hiperaldosteronism secundar datorat scderii volumului extracelular
- Reducerea nivelului de Cl- n nefronul distal crete secreia cuplat electric K+/ H+ n celulele intercalate.
Pentru c Na+ ajunge la nivel distal mpreun cu o cantitate mic de anioni resorbabili (exist bicarbonat > Cl -), reabsorbia Na+ va
fi preferenial legat de secreia de K+ i H+.

ALCALOZA METABOLIC CONSECINTE CLINICE

- Semnele clinice asociate alcalozei metabolice sunt datorate:
- Disfuncionalitii celulei nervoase (cu creterea strii de excitabilitate la nivel central)
- sunt mult mai rar ntlnite dect n alcaloza respiratorie, datorit permeabilitii diferite prin
membrana hemato-encefalic a compuilor modificai n cele dou tipuri de alcaloz:
- n alcaloza metabolic exist un exces de HCO3-, un compus polar ce trece
cu greu prin membrana hemato-encefalic
- n alcaloza respiratorie exist o diminuarea a CO2 (compus care trece uor
prin bariera hemato-encefalic)
- Scderea calciului liber (cu creterea excitabilitii periferice: parestezii, spasm carpo-pedal
- Alcaloza disocierea H+ legai de albumin H+ sunt eliberai n snge (pentru a tampona
alcaloza) i Ca2+ este legat de albumin
- Pacienii cu alcaloz metabolic uoar pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome legate de deshidratare
sau hipoK.
III. TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGInE RESPIRATORIE
A. ACIDOZELE RESPIRATORII
B. ALCALOZELE RESPIRATORII
a.

ACIDOZELE RESPIRATORII
1. Clasificarea fiziopatologic
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii

Acidozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic datorate

reducerii ventilaiei alveolare, fiind caracterizate prin creterea paCO2,
scderea pH-ului plasmatic i creterea compensatorie a HCO 3creterea presiunii pariale a CO2 dizolvat creterea
raportului paCO2/[HCO3-] creterea H+ conform
ecuaiei :
[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-]
paCO2 are valori normale = 35 - 45 mm Hg.
paCO2 este dependent de produsul dintre rata produciei de CO2 la nivel
celular (VCO2) i ventilaia alveolar (VA)
paCO2 = k x VCO2/VA

MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE

Rspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfoar n dou etape:
1. Faza acut:
- Tamponarea celular (hemoglobin, proteine intracelulare i fosfai) i prin proteinele plasmatice apare n cteva minute
de la debutul acidozei respiratorii.
- Creterea nivelului plasmatic al CO2 crete nivelul acid carbonic H2CO3 trebuie s fie tamponat de HCO3- n
lichidul EC prin aport suplimentar de HCO3- n spaiul EC.
Nivelul HCO3- n spaiul EC crete n aceast faz prin aciunea sistemelor tampon intracelulare (n special al hemoglobinei i al
proteinelor, sisteme care au ns o capacitate de tamponare mult mai mic dect cea a HCO 3-.
H2CO3 + Hb- HHb + HCO3Fiecare reacie de tamponare realizat de Hb produce HCO3- crete nivelul plasmatic al HCO3-.

De aceea, n faza acut a acidozei respiratorii nivelul plasmatic al HCO3- crete cu 0.1 meq/L
pentru fiecare cretere cu 1 mmHg a
paCO2.
2. Faza cronic:
Dac creterea paCO2 persist, HCO3- seric ncepe s creasc treptat, prin
intervenia mecanismului compensator renal i atinge nivelul maxim dup 35 zile
- In acidoza respiratorie cronic, HCO3- seric crete cu 0.4 meq/L
pentru fiecare cretere cu 1 mmHg a paCO2.
- Eficacitatea deosebit a compensrii renale face ca aceti pacieni
s ating nivele foarte ridicate ale paCO2 cu reduceri relativ
modeste ale pH-ului seric.
- De aceea, o acidoz moderat sau sever la aceti pacieni
indic o acidoz metabolic concomitent.
- Reciproc, un pH arterial > 7.40 este sugestiv pentru o
alcaloz metabolic concomitent.

COMPENSAREA RENAL
n faza cronic a acidozei respiratorii, compensarea renal se caracterizeaz prin:
- Modificri la nivelul nefronului proximal. Acidoza:
- Stimuleaz metabolizarea glutaminei cu creterea eliminrii de H (sub forma de NH4+) i generare de
noi molecule de HCO3
- Activeaz simporterului 3HCO3/Na (NBCe1) din membrana bazo/lateral cu creterea regenerrii de
HCO3
- Crete secreia de H:
- CO2 in exces (datorat acidozei respiratorii) difuzeaz n celula renal si e convertit in
HCO3 si H+ de anhidraza carbonica.

+
HCO3 este reabsorbit si H este secretat in filtratul urinar prin creterea activitii anti-porterului Na/H din membrana apical
- Activeaz PTH inhib reabsorbia fosfatului cu creterea acidiatii titrabile
- Modificri la nivelul nefronului distal:
- Crete secreiei de H+ prin creterea transportului luminal de NH3 i a secreiei de NH4+ n tubii
colectori
- Hipercapnia scade expresia schimbtorul anionic HCO3/Cl din membrana apical a celulele intercalate
tip B cu pn la 50%, crete HCO3- plasmatic i scade Cl- plasmatic deficitul anionic se menin
n limite normale.
Creterea eliminrii de substante acide prin urina face ca, la pacienii cu acidoze respiratorii cronice, urina s fie foarte acid.
EFECTUL COMPENSRII RENALE ASUPRA FRECVENEI VENTILATORII
- Datorit interveniei mecanismului de compensare renal:
Dupa 24-48 h, bicarbonatul seric ncepe sa creasc suficient de mult, pentru ca, datorit gradientului de concentraie, s difuzeaze
lent n LCR
tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentar de HCO3- ce a ajuns n LCR)
revenirea pH-ului LCR la nivel normal
dispariia hiperventilaiei
Acest proces explic de ce n insuficiena respiratorie (cu acidoz respiratorie), dei exist o cre tere semnificativ a paCO 2,
rspunsul centrilor bulbari prin hiperventilaie poate s lipseasc
Mecanismul corector respirator
LIMITELE MECANISMULUI CORECTOR RESPIRATOR
EFECTELE HIPERCAPNIEI
- Consecina cea mai grav a hipercapniei este hipoxemia.
Dac pacientul respir aerul obinuit (FiO2, 21%), hipercapnia se asociaz obligatoriu cu hipoxemia conform ecua iei gazelor
alveolare care precizeaz c suma presiunii pariale a tuturor gazelor din alveole trebuie s egalizeze presiunea atmosferic:
PAO2 = 150 1.25 x PaCO2
PAO2 = tensiunea alveolar a O2.
- Hipoxemia apare precoce i predomin fa de hipercapnie pentru c:
- CO2 difuzeaz de 20 de ori mai repede dect O2 prin capilarul alveolar
- crete ventilaia n segmentele nc funcionale ale plmnilor este eliminat mai mult CO 2 (care este n exces)
dar nu poate fi preluat mai mult O2, deaorece saturaia n O2 se apropie de 100% n aceste zone
- Exista o sensibilitate foarte variat - de pn la de 16 ori (motenit) la stimulul hipoxic.
- Pacienii cu sensibilitate sczut la hipoxemia vor dezvolta mai repede acidoz respiratorie.

n acidoza respiratorie cronic hipoxemia devine principalul stimul al centrilor respiratori deoarece:
- Compensarea renal i utilizarea diureticelor (pentru decompensarea cordului drept) determin o cre tere a HCO 3- care
re-aduce pH-ul extracelular la valorile normale
stimul respirator datorat acidozei este redus.
- Relaia dintre paO2 i ventilaie este alterat n prezena unui nivel crescut de paCO2:
- La persoane normale, hipoxemia nu stimuleaz ventilaia pn cnd paO2 nu scade sub 50 mmHg datorit
efectelor supresoare ce apar concomitent cu creterea ventilaiei: hipocapnia i alcaloza.
- In acidoza cronic, chiar dac exist hiperventilaie, nivelul paCO2 se menine ridicat (prin afeciunea de baz);
de aceea ventilaia va fi stimulat de la scderi ale paO2 mai mici dect cele de la care se declaneaz, n mod
normal, hiperventilaia dependent de paO2 (i anume de la atingerea unui prag al paO2 de 80 mmHg).
Implicaiile modificrii relaiei ntre paO2 i stimularea centrilor respiratori n prezena unei paCO2 crescute:
- Administrarea de O2 se face treptat pentru a nu ntrerupe stimulul centrilor respiratori ce ar determina o cretere a paCO 2
la nivele la care pot aprea simptome neurologice.
- Administrarea rapid de O2 reduce vasoconstricia indus de hipoxemie
poate altera raportul ventilaie perfuzie prin:
- mrirea numrului de uniti perfuzate i slab ventilate i
- prin scderea afinitii Hb fa de O2 la nivel pulmonar
TIPURI DE ACIDOZE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii pot fi:
- acute: exacerbari ale bolilor respiratorii cronice, astm sever, pneumonie, edem pulmonar, inhibarea activittii centrului
respirator sau administrarea de oxigen cu debit rapid unui pacient cu hipercapnie cronic, sdr de apnee in somn
- Mecanisme compensatorii:
- acute ineficient, doar prin sistemele tampon
- Mecanismele renale nu au timpul pentru a funciona la parametrii maximali, pentru a asigura
compensarea
- Consecine: pH sczut , PaCO2 crescut, HCO3- normal sau uor crescut
- cronice: boli obstructive pulmonare, hipoventilaie global
- Mecanismele compensatorii:
- Compensarea renal devine eficient:
- Crete secreia de H+ i regenerarea de HCO3- Consecine: pH poate fi normal sau sczut, PaCO2 crescut, HCO3- crescut
Consecinele fiziopatologice ale hipoventilaiei alveolare globale care generaz acidoza respiratorie sunt:
- hipercapnia
- hipoxia sever. Aceasta determin acidoz metabolic lactic de tip A (prin creterea raportului
NADH / NAD)
Acidul lactic elibereaz H+ i consum HCO3-.
* Acidoza respiratorie este o forma de acidoz lactic de tip A de cauz pulmonar.
Acidoza respiratorie acut determin n special modificri neurologice: cefalee, tulburarea vederii, anxietate, agita ie, care, dac
acidoza se agraveaz, pot evolua ulterior cu tremor, asterixis, delir i somnolen (narcoza hipercapnic), edem papilar.
- Simptomele sunt datorate modificrii pH-ului in LCR mai mult dect modificrii de pH arterial.
- CO2 ptrunde rapid prin membrana hemato-encefalic fiind liposolubil n timp ce HCO3 difuzeaz lent. De
aceea hipercapnia acut produce un efect mai pronunat i mai rapid dect acidoza metabolic.
- Iniial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic (prin scderea rspunsului centrilor respiratori)
- Vasodilataia explic de ce aceti pacieni nu prezint cianoz
- In condiii de acidoz, la nivel cardiac pot apare aritmii supraventriculare sau ventriculare.
Acidoza respiratorie cronic se nsotete n mod frecvent de cord pulmonar cronic, cu decompensarea cordului drept, consecin e
ale afeciunii pulmonare de baz.

ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcalozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic caracterizate prin cre terea pH-ului arterial, scderea paCO 2
(hipocapnie) i o reducere variabil a HCO3-.
Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilaiei. Aceasta poate fi:
1. PRIMAR, n:
Hipoxemie:
- Boli pulmonare
- Boli cardio-vasculare
- Altitudine crescut
- Anemie
- Scderea pH-ului cerebral
- Stimularea direct a centrilor respiratori: durere, anxietate, insuficien hepatic, intoxicatie cu salicilati, sepsis
cu germeni gram negativ, AVC, tumori pontine
- Ventilatia mecanic inadecvat
2. SECUNDAR, prin stimularea indus de acidoza respiratorie
Rareori, hipocapnia se datoreaz scderii produciei de CO2. In aceste circumstane, scderea proporional a ventilaiei alveolare
previne instalarea alcalozei respiratorii.
Totui, n prezena unei ventilaii alveolare constante (de ex n condiiile ventilrii mecanice) scderea produc iei de CO 2 (ca efect
al sedrii, paraliziei muchilor scheletici, hipotermiei, hpotiroidismului, etc.) poate determina o alcaloz respiratorie.
MECANISME DE COMPENSARE
Conform ecuaiei:
[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-],
reducerea concentraiei extracelulare a H+ prin scderea CO2 este minimizat de scderea HCO3-.
Scderea HCO3- se produce n dou etape:
a) Intervenia sistemelor tampon
b) Scderea excreiei nete acide
-

Rspunsul compensator la alcaloza respiratorie acut

reduce concentraia HCO3- seric cu 0.2 mEq/L pentru
fiecare scdere cu 1 mmHg a PCO2 prin ieirea H+ din
celule n spaiul extracelular (unde se combin cu
HCO3-).
Dac scderea de PCO2 persist mai mult de 3-5 zile,
boala e considerat cronic i concentraia seric a HCO3ar trebui s scad cu 0.4 mEq/L pentru fiecare scdere cu
1 mmHg a PCO2.

ALCALOZELE RESPIRATORII
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Raspunsul renal la alcaloza respiratorie const n:
- Scderea excreiei H+
- Scderea absorbiei HCO3Mecanisme:
- Alcaloza reduce numrul de ioni de H+ disponibili pentru a fi transportai n filtrat o parte din HCO3 filtrat nu mai
poate fi preluat din tubi in TCP pentru a fi convertit in CO2 crete cantitatea de HCO3- excretat prin urin.
- Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitar (HCO3- plasmatic trece n eritrocit) i
renal (scade reabsorbia renal de HCO3- i eliminarea de H+)
- Cnd concentraia plasmatic a H+ scade foarte mult, H+ din celul trece n interstiiu i apoi n
circulaie unde consum HCO3-.

Prin intervenia eficient a mecanismului compensator renal, foarte frecvent pH-ul se situeaz n zone apropiate de valorile
normale

Efecte ale alcalozelor respiratorii

Alcaloza respiratorie determin:
creterea excitabilitii de membran i scderea fluxului sanguin cerebral:
- Crete excitabilitatea sistemul nervos central i periferic:
- Confuzie, iritabilitate, parestezii, spasme (similare celor din hipocalcemie) convulsii, coma
- Tulburri de ritm cardiac
- Scderea concentraiei plasmatice a fosfatului prin trecerea fosfatului din spaiul EC n celule.
- Deplasarea curbei de disociere a Hb cu scderea eliberrii de O2 la nivel tisular
- Stimularea glicolizei cu formarea de glucozo-6-fosfat i fructozo-6-fosfat creterea produciei de acid lactic.