STATUS NEUROLOGIS

No. Status : ....

No. Register RSWS/RSP/RSLB/RSIS/RSIF :

NAMA
UMUR
KELAMIN
AGAMA
Suku/bangsa
ALAMAT

: Tn. Bambang
: 53 th
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Jatibening

DIAGNOSA MASUK

: Stroke Haemorrhagic

DIAGNOSA KELUAR

Tgl. Pemeriksaan : 15 Mei 2014

Oleh Asisten/dr. Bangsal :
Bangsal/Kamar :
Masuk RS.
Tgl. 16/04/14 jam.....
Keluar RS.
Tgl................jam.....
Meninggal
Tgl. 08/05/14 jam.....

Code :

I. ANAMNESE
1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
2. Anamnese Terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pada tanggal 16 April pasien datang setelah jatuh saat turun dari angkutan kota 3 hari
SMRS. Pasien mengaku sadar saat setelah jatuh dan mengaku pusing setelahnya.
Muntah (-), nyeri kepala (+).

Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan

penyakit-penyakit yang pernah diderita)
HT (-)
DM (-)
TB (-)

Anamnese sistematis

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainya

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan Umum
-

Kesan
:
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi
:Cukup

TORAKS

*Paru-paru

*Jantung

ABDOMEN

- Tensi :120/80
- Nadi :76x/min
- Suhu :36,8oC
- Pernafasan :

- Anemi : - / - Ikterus : - / - Sianose : - / -

- inspeksi
:
- palpasi
:
- perkusi
:
- auskultasi
: Vesikuler (+) / Rh (-) /
- perkusi
:
- auskultasi
:
- inspeksi
:
- palpasi/perkusi:
Lemas/tegang :
Hepar
:
Lien
:

Pemeriksaan Psikiatris
-

Emosi dan effek

Proses berfikir
Kecerdasan

:
: Baik
:

- Penyerapan
- Kemauan
- Psikomotor

Status Neurologis : GCS = E4M6V5 = 15

1. Kepala :
- posisi
:
-penonjolan
:
2. Urat Saraf Kranial :

:
: Baik
: Baik

- bentuk/ukuran :
- auskultasi
:

N. olfaktorius ( N. I )
- Daya penciuman hidung : Baik
N. opticus ( N. II )
- Tajam penglihatan : Baik / Baik
- Lapang penglihatan : Baik
- Funduskopi :
N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
- Celah Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
- Ptosis Bola Mata : ( - / - )
- Pupil :
ukuran/bentuk :
isokor/anisokor :
Reflek cahaya langsung :
Reflek cahaya tidak langsung :
Reflek Akomodasi :
- Gerakan bola mata
Parese kearah : N / N
Nistagmus : ( - / - )

N. trigeminus ( N. V )
- Sensibilitas :
- N. V1 :

- N. V2 :
- Motorik

- N. V3 :
- inspeksi/palpasi : NT (-), NL (-), Krepitasi (-)

(istirahat/menggigit)
- Refleks dagu/masseter
: Baik
- Refleks cornea
:
N. fascialis ( N. VII )
- Motorik
: m. Frontalis m. Orbik.oculi m. Orbik.oris
* istirahat
: Baik
Baik
Baik
* gerakan mimik
: Kiri lemah
Kiri lemah
Kiri lemah
- Pengecapan 2/3 depan lidah :
N. acusticus ( N. VIII )
- Pendengaran
:
- Test rinne/weber
:
- Fungsi vestibularis :
N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )
- Posisi Arcus pharingeus (Istirahat/AAH)
:
- Suara
: Baik
- Reflek telan/muntah
: Lemah / - Pengecap 1/3 lidah bagian belakang
:
- Bradikardi/takikardi
:
N. accesorius ( N. XI )
- M. Sternocleidomastoideus
: Baik
- M. Trapezius
: Bahu kiri tertinggal
N. hipoglossus ( N. XII )
- Atropi
: (-)
- Fasikulasi
: (-)
- Deviasi
: ke kiri
- Tremor
: (-)
- Ataksia
: (-)
3. Leher :
- Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
- kaku kuduk
: (-)
- kernigs sign : (-)
- kelenjar lymphe : Pembesaran (-)
- arteri karotis :
- palpasi
:
- auskultasi
:
- kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
- Reflek kulit dinding perut
5. Kolumna Vertebralis :
- inspeksi
:
- palpasi
:
- pergerakan :
- perkusi
:

11. Pemeriksaan fungsi luhur :

- memori
: Baik

- fungsi eksekutif

- fungsi bahasa
- visuospasial

: Baik
:

- fungsi psikomotorik (praksia)

- kalkulasi
- gnosis

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah
: (16-04-2014)
Leukosit : 11,8
LED
: 45
GDS
: 105

Urine
:
Ureum
: 28
Creatinine : 0,8

Liquor Cerebrospinalis

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

V. RESUME

:
:
: