Sunteți pe pagina 1din 26

SEMIOLOGIE MEDICALA

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE


Semiologia medicala este studiul formelor de manifestare ale bolilor.Simptomul se refera la ceea
ce simte bolnavul,la manifestarile subiective pe care numai acesta le poate relata (ex: dispneea,durerea,greturile,astenia).Semnul reprezinta o descriere obiectiva a examinatorului,evedintiata prin patru
metode: inspectia, palparea, percutia si auscultatia.Sindromul reprezinta un ansamblu de simptome si
semne care determina o invidualitate clinica.Diagnosticul este rezultatul activitatii de sinteza care
permite recunoasterea unei boli pornind de la manifestarile clinice, completate de datele examinarilor
clinice.Boala se exprima printr-un ansamblu linear si logic de evenimente (leziuni,manifestari clinice)
care perturba sanatatea.Sanatatea este definita ca o ,,bunastare completa din punct de vedere fizic,
mintal si social.
ANAMNEZA
Scopul principal al anamnezei este culegerea tuturor informatiilor cu privire la boala si referitoare
la adaptarea bolnavului fata de aceasta.Examinatorul trebuie sa recunoasca influentele pe care le-au
exercitat factorii sociali, economici si culturali, asupra bolnavului.In cadrul anamnezei datele se obtin
de la bolnav prin metoda conversatiei.Bolnavul trebuie tratat cu
respect, medicul nu-l va contrazice, ci va incerca sa ii castige increderea.Aspectul examinatorului trebuie sa fie ingrijit deoarece
deseori bolnavii iau medicul drept model.
Metoda conversatiei cuprinde doua etape: relatarea si interogatoriul.Relatarea reprezinta descrierea tulburarilor de catre bolnav.
In timp ce asculta, examinatorul va observa atitudinea bolnavului,
gesturile, faciesul, timbrul vocii, elemente care in unele cazuri pot
orienta diagnosticul. Exista variate tipuri clinice de pacienti, fata
de care medicul trebuie sa se adapteze: bolnavul linistit, bolnavul
vorbaret, bolnavul seducator, bolnavul coleric, bolnavul exagerat
de amabil, bolnavul care refuza de a fi ajutat si bolnavul exigent.
Interogatoriul consta intr-un set de intrebari care stimuleaza
bolnavul sa vorneasca liber.Intrebarile deschise au scopul obtinerii de informatii generale.Sunt foarte
utile pentru inceputul interogatoriului (ex: ce va supara?).Dupa ce s-a pus intrebarile deschise, examinatorul va dirija anamneza spre date specifice relevate pana atunci. Intrebarile directe permit
clarificarea unor aspecte si obtinerea de detalii ale istoricului bolii (ex: unde va doare?).Se recomanda evitarea intrebarilor directe intr-un mod care ar putea influenta raspunsul.
In general, simptomele sunt analizate dupa sapte criterii: localizare, caracter, intensitate, cronologie, circumstante de aparitie, circustante de disparitie, manifestari asociate.Exista tipuri de intrebari ce
trebuiesc evitate (ex: cele de tipul da si nu). Intrebarile trebuie sa fie scurte si usor de inteles. De
asemenea nu se recomanda utilizarea unui jargon medical. Sustinerea morala exprima interes si compasiune.Expresiile de incurajare favorizeaza un climat de sinceritate in relatia medic-bolnav (ex:
va inteleg foarte bine!).
Anamneza scrisa reprezinta un document legal al starii sanatatii bolnavului.Informatiile ce le cuprinde trebuie sa fie exacte si obiective. Pe baza informatiilor recoltate prin anamneza, clinicianul va
rezuma in mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de observatie clinica.

Etapele anamnezei sunt urmatoarele:


Varsta bolnavului ofera orientari in procesul stabilirii diagnosticului.Anumite boli sunt frecvente
la unele categorii de varsta. La sugar se intalnesc frecvent tulburarile dispeptice, la adult apare hipertensiunea iar la varstnici intalnim cordul pulmonar cronic, ateroscleroza sau neoplasmele.
Sexul. Exista afectiuni care apar numai la unul dintre sexe (ex: bolile sarcinii, cancerul de prostata)
sau pe de alta parte intalnim boli cu prevalenta mai ridicata la sexul feminin (ex: stenoza mitrala) sau
la sexul masculin (ex: ulcerul duodenal).
Locul de nastere si domiciliul.Unele imbolnaviri sunt intalnite mai frecvent in anumite zone
geografice: gusa endemica (solul si apa sarace in iod), malaria (Africa).
Motivele internarii se exprima de obicei intr-o scurta fraza prin care bolnavul explica ce l-a determinat sa solicite consultatia.Este de fapt raspunsul la intrebarea: de ce va-ti prezentat la spital?.
Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor membrilor de familie.Se vor retine imbolnavirile de natura genetica si cele favorizate de factori ambientali,care pot avea semnificatie
pentru starea de sanatate a pacientului.Se va nota varsta si cauza mortii atunci cand aceasta a survenit
in familie.Starile patologice ereditare cu transmitere a caracteroelor anormale pot fi: polidactilia, policitemia familiala benigna, talasemia, hemofiliile, HTA, ulcerul duodenal sau epilepsia.
Antecedentele personale patologice contribuie la evaluarea starii de sanatate a pacientului in general si trebuie sa cuprinda: boli anterioare (ex: rujeola, rubeola,tuse convulsiva, infectie urliana,
variola, scarlatina), traumatisme, spitalizari, interventii chirurgicale, manifestari alergice (alimentara,
medicamentoasa sau ambientala), vaccinari si tratamente medicamentoase.
Antecedentele personale fiziologice se intalnesc numai la femeie, si trebuie sa cuprinda: menarha,
intervalul dintre menstruatii, abundenta menstrelor, durata menstruatiei, data ultimei menstruatii, sangerarea intre menstre, numarul de sarcini, respectiv avorturi si sangerari dupa menopauza.
Conditiile de viata si de munca se refera la locuinta, alimentatie, consum de toxice si conditii de
munca.Mediul in care locuieste un individ poate influenta starea de sanatate prin numerosi factori
cum ar fi: izolarea, lumina sau intunericul, linistea sau zgomotul, temperatura, umiditatea si aglomerarea. Referitor la alimentatie se ve intreba: ce mananca de obicei, de cate ori pe saptamana mananca
carne, care este consumul de sodiu (sare), daca tine un anumit regim sau daca respecta orarul meselor.
Consumul de toxice se refera la: cantitatea, ritmul si durata (de cand) consumului de alcool si cafea,
la numarul de tigari fumate zilnic si vechimea intoxicatiei tabgice, la natura tipului de drog. Conditiile
de munca ne va furniza indicii privind expunerea la substante sau mediu cu efecte daunatoare asupra
starii de sanatate.
Istoricul bolii actuale reprezinta cea mai importanta etapa a anamnezei si prezinta simptomele si
semnele in ordinea cronologica a evolutiei bolii actuale. In acest mod, examinatorul obtine informatiile
legate de secventele dezvoltarii procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmarind evolutia tabloului clinic pana in prezent.
Manifestarile de ordin general completeaza celelalte date obtinute prin anamneza si se refera la:
starea ponderala obisnuita, pofta de mancare, scaunele, mictiunile, somnul, fatigabilitate si transpiratii.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv este a doua etapa a examenului clinic si consta in aplicarea metodelor clinice
de examinare: inspectie, palpare, percutie, auscultatie, in scopul de a evidentia cu ajutorul simturilor
( vaz, pipait, auz,simt kinesztezic) semnele bolii. Examenul obiectiv succede anamneza si este strans
legat de aceasta urmarind confirmarea simptomelor prin semnele evidentiate.Capacitatea de a observa
rapid semnele bolii si de a le interpreta corespunzator se educa permanent si se slefuieste pe parcursul
carierei medicale.Aceasta calitate este simtul clinic, o sinteza de experienta clinica si spirit de observatie dublate de gandirea fiziopatologica.Examenul obiectiv trebuie sa fie complet si sistemic, efectuat
cu blandete, menajand pudoarea bolnavului si fara a-i cauza neplaceri

Inspectia
Inspectia este metoda prin care cu ajutorul vazului pot fi observate unele semne ale bolilor si se
clasifica intr-o inspectie generala si o inspectie locala. Cele doua tipuri de inspectie sunt complementare, iar cu ajutorul lor se pot aprecia:
a) tipul constitutional (totalitatea caracteristicilor somatice, psihice si
metabolice):
tipul picnic este caracterizat prin predominanta tesuturilor
rezultate din endoderm, dimensiunile transversale predomina
asupra celor verticale, unghiul epigastric este obtuz, psihic este
extrovertit (sociabil), predomina tonusul vegetativ simpatic. Are
predispozitie pentru: ateroscleroza, guta, obezitate, diabet zaharat,
HTA, poliglobulie, boala Cushing.

tipul longilin este caracterizat prin predominanta tesuturilor


derivate din ectoderm, dimensiunile verticale predomina asupra
celor transversale, membrele sunt lungi, unghiul epigastric este
ascutit, predomina tonusul vegetativ vagal, psihic este introvertit.
Are predispozitie pentru boala ulceroasa, tuberculoza pulmonara,
hTA, anemii, schizofrenie.

tipul normostenic este echilibrat sub raportul dimensiuni


membre, dimensiuni trunchi, este psihic si vegetativ echilibrat.
Are predispozi-tie pentru boli reumatismale si musculare

b) modificarile de culoare ale tegumentelor si mucoaselor


cianoza consta in coloratia albastru-violacee a tegumentelor si mucoaselor produse de cresterea hemoglobinei reduse
peste 5g/dl sange. Hemoglobina redusa trebuie sa reprezinte
minimum o treime din cantitatea totala de hemoglobina din
sange. Cianoza de origine centrala este consecinta saturarii
insuficiente a hemoglobinei cu oxigen la nivel pulmonar sau
contaminarii cu sange venos prin sunturi dreapta-stanga. In
cianoza centrala tegumentul este cald, cianoza nu dispare la
digitopresiune dar dispare dupa administrarea de oxigen.
Cauzele cianozei centrale pot fi: pneumotorax, pneumonie,
valvulopatii ale cordului stang care evolueaza cu staza in
circulatia pulmonara, stenoza arterei pulmonare, anevrisme
arterio-venoase pulmonare, scleroza arterei pulmonare. In
cianoza de origine periferica cresterea concentratiei de hemoglobina redusa este rezultatul supraconsumului periferic de oxigen in conditiile stazei sanguine capilare si venoase. In cianoza periferica tegumentul este rece, cianoza dispare la digitopresiune si reapare dupa o faza intermediara de eritem iar mucoasa linguala este eritematoasa.
Cauzele cianozei periferice pot fi: insuficienta cardiaca dreapta, in expunerea la frig, in stenoza
sau insuficienta tricuspidiana, aferent unei vene obstruate, pericardita constrictiva. In edemul
pulmonar apare cianoza mixta.Pseudocianoza este coloratia albastru-cenusie a tegumentelor si
mucoaselor produse de derivati anormali ai hemoglobinei (methemglobina,sulfhemoglobina).

eritroza reprezinta cresterea cantitatii de oxihemoglobina,


a numarului de hematii si vasodilatatia.Eritemul poate aparea
mai ales la fata, in caz de emotii, expuneri la soare, febra, inflamatii tegumentare, intoxicatii cu CO, dupa orice medicament in cadrul unei reactii alergice, dupa grataj tegumentar,
in unele boli neurologice sau urticarie. Eritem persistent localizat la fata exista in faciesul etilic, cushingoid iar la nivel
palmar in poliartrita reumatoida.Eritem persistent generalizat
apare in leucemia limfatica cronica si poliglobulie.

paloarea consta intr-o coloratie deschisa fata de cea normala


si exista in caz de vasoconstrictie periferica sau in anemii. Decolorarea plicilor palmare semnifica scaderea hemoglobinei
sub 7g/dl sange. Paloarea ca varul apare dupa hemoragii
acute mari, paloarea cu nuanta galbuie ca paiul sugereaza
anemia hemolitica, paloarea are tenta verzuie in cloroza (anemia feripriva a tinerelor fete) iar cea cu tenta gri-teroasa a fost
descoperita in neoplasme avansate,leucemii.

icterul reprezinta pigmentatia galbena a tegumentelor si


mucoaselor, atunci cand nivelul bilirubinei in sange creste
peste 2-2,5 mg/dl. La valori cuprinse intre 1,5-2mg/dl se observa subicterul, evident la nivelul conjunctivelor si sublingual. Icterul flavinic, in care culoarea tegumentelor este
galben-deschisa, este expresia supraproductiei de bilirubina
neconjugata (indirecta) datorata unor procese de hemoliza
intravasculara.Este preznt in anemii hemolitice, hemoglobinopatii, boli de sistem sau de colagen. Icterul rubinic, cu
o nuanta rosiatica, rezulta din asocierea icterului cu hiperemia consecutiva febrei. Mecanismul de aparitie consta in
deficitul de conjugare si eliminare a bilirubinei la nivel
hepatocitar si se intalneste in hepatita acuta sau cronica, in
ciroza hepatica. Icterul verdinic are o nuanta verzuie datorita transformarii bilirubinei in biliverdina. Aceasta afectiune apare in afectiunile care produc obstructia cailor biliare extrahepatice
prin calculi, tumori, spasm. Icterul negru este intalnit in neoplasm de cap de pancreas, neoplasm
al cailor biliare si ciroza biliara.
c) miscari patologice:
tremuraturile sunt miscari involuntare cu amplitudine variabila, lente sau rapide, influentate
de diversi factori. Tremurile fiziologice sunt fine si apar in hipoglicemie, frisoane, distonie
neuro-vegetativa. Tremuraturi de amplitudine mare apar in boala Parkinson, intereseaza mai ales
capul si degetele mainilor,mersul este caracteristic si exista o hipertonie muscular. Tremuraturi
pot aparea si la alcoolici, cei care utilizeaza substante halucinogene, intoxicatia acuta cu nicotina,
bolnavii cu nevroze sau psihopatii.
miscarile coreiforme sunt miscari bruste, dezordonate, de mare amplitudine, involuntare ale
muschilor fetei si membrelor.Apare in coreea Huntington, coreea Sydenham, encefalite.
trismusul este o contractura a muschilor maseteri care face imposibila deschiderea gurii.
ticurile sunt miscari involuntare localizate la nivelul fetei sau in alte regiuni.
crampele sunt contracturi dureroase a unor grupe izolate de muschi insotide de hipertonie. Pot
aparea dupa eforturi fizice, tetanie (lipsa de Ca), encefalomielite, intoxicatii distonii neurovegetative.
convulsiile sunt contractii involuntare extinse care au caracter tonic, caracteristice crizei epileptice, dar pot aparea si in: convulsii febrile, septicemii, trichineloza, tumori cerebrale, abcese
cerebrale, meningite, hipoglicemie.
d) modificari ale mersului:
mersul adinamic viteza mersului este mica si bolnavul oboseste repede. Se intalneste in boli
casectizante, miastenie, boala Addison.
mersul spastic apare in parezele spastice, mers cu pasi mici, impresia este de coapse care se
incruciseaza, mers ,,forfecat
mersul "cosit" apare in hemiparezele spastice, membrul inferior afectat este adus in inainte
printr-o miscare de circumductie.
mersul ebrios este nesigur, cu miscari necoordonate si apare in intoxicatiile cu alcool sau
barbiturice.
mersul ataxic este un mers cu picioarele indepartate, pentru a mari gradul de echilibru si apare
in afectiunile cerebeloase.
mersul parkinsonian este un mers rigid, cu trnchiul aplecat inainte, pasi mici si tarsiti,
balansare redusa a bratelor si apare in boala Parkinson.

mersul leganat se caracterizeaza printr-o basculare in plan sagital a bazinului, apare in luxatia
congenitala de sold, osteomalacie, paralizia muschilor fesieri.
e) modificari ale coloanei vertebrale:
cifoza este reprezentata de o accentuare a curburii fiziologice a
coloanei vertebrale de la nivelul coloanei dorsale. Apare la tineri
datorita bolii Scheuermann, la varstnici datorita osteoporozei iar
in spondilita anchilozanta se asociaza cu o rigiditate progresiva a
coloanei vertebrale, a toracelui. Cifoza se insoteste de hiperlordoza lombara compensatorie.
hiperlordoza reprezinta accentuarea lordozei fiziologice
lombare, apare la obezi, discopatii lombare.

scolioza reprezinta o deviere laterala permanenta a coloanei


vertebrale produsa de boli de diverse naturi ale coloanei vertebrale (inflamatorii, degenerative, tumorale) sau ale tesuturilor din
jur. La inspectia toracelui bolnavilor cu scolioze se constata
largirea spatiilor intercostale de partea convexitatii.

cifoscolioza asociaza o scolioza cu un grad variabil de cifoza.


In formele exprimate trunchiul apare scurtat si bratele coboara in
jos mai mult decat normal. Principalele cauze sunt cifosco-lioza
congenitala so morbul Pott.

f) modificari statice:
pozitia activa este caracteristica celor cu
boli usoare sau stadii initiale ale unor boli
grave; bolnavii se pot mobiliza si isi pot intretine igiena corporala singuri.
pozitia pasiva este caracteristica bolilor
severe, bolnavul zace in pat, uneori este inca-

pabil sa-si schimbe pozitia in pat, nu se poate alimenta si nu-si poate face igiena corporala
singur, este adinamic cu tonus muscular scazut.

pozitiile fortate antialgice se intalnesc in numeroase


boli. Adoptarea acestor pozitii urmareste reducerea
intensitatii durerii. Decubitul controlateral apare in pleurite
(fara colectie lichidiana). In pleureziile abundente si in
pneumoniile masive bolnavul adopta un decubit
homolateral pentru a facilita ventilatia plamanului sanatos.
Decubit dorsal cu gambele flectate pe coapsa si coapsele
flectate pe abdomen se intalneste in colecistita acuta, ulcer
gastric sau duoden perforat, pancreatita acuta, peritonita
acuta. Pozitia rigida apare in infarctul miocardic acut,
crizele de angina pectorala si uneori in boli neurologice.
pozitiile fortate antidispneeice sunt adoptate de bolnav
cu scopul de a reduce dispneea de repaus. La bolnavii cu
insuficienta cardiaca se intalneste pozitia sezanda, sau cu
trunchiul si capul mai ridicate de la nivelul patului. Cand
pozitia sezanda este insotita de sprijinirea bratelor de pat
sau de spatarul unui scaun vorbim de ortopnee. In ortopnee
se pun in miscare muschii inspiratori accesori, rezultand
ampliatii inspiratorii mai mari ale cutiei toracice si se
defavorizeaza returul venos al marii circulatii reducand
astfel staza pulmonara si deci dispneea. Aceasta pozitie
antispneeica accentueaza edemele membrelor inferioare.

pozitiile fortate cu contractura musculara In meningita bacilara si morbul lui Pott (tuberculoza vertebrala),
apare pozitia in cocos de pusca : bolnavul in decubit
lateral cu gambele flectate pe coapse si coapsele flectate pe
bazin, capul in hiperextensie. Opistotonisul reprezinta
pozitia de decubit dorsal cu capul si calcaiele sprijinite de
pat (ca un arc), si apare datorita contracturii extensorilor
din regiunea cervicala, dorsala, lombara, a coapselor si
gambelor. Opistotonusul apare in tetanos dar poate aparea
si in meningite. Torticolisul este o pozitie fortata a capului
cu inclinare unilaterala si limitare a miscarilor capului datorita unei contracturi musculare. Torticolisul poate fi congenital sau dobandit si apare in: amigdalite, flegmon amigdalian, boli neurologice, meningite, encefalite.

g) modificari ale faciesului:


faciesul acromegalic este consecinta hipersecretiei hormonului somatotrop la adult sau a actiunii unor hormoni somatotrop-like ce pot fi secretati in neoplasme pancreatice sau
bronhopulmonare. Actiunea hormonului se exercita asupra
periostului, determinand cresterea in grosime a oaselor mici si
late si asupra multiplicarii celulare, producand cresterea partilor moi ale extremitatilor. Faciesul se caracterizeaza prin:
mandibula marita, prognatism, nasul este mare, latit la
radacina, ingrosat si turtit, buzele sunt groase, pometii si santul
nazolacrimal sunt accentuate, arcadele sprancenoase se dezvolta si proemina, exoftalmie, pavilioanele se maresc si se
indeparteaza de craniu, fruntea se lateste iar pielea se ingroasa.
faciesul hipopituitar apare in nanismul hipofizar si are un
aspect mixt al pielii, cu parul de pe fata absent, cu arcade dentare dezvolate greoi, dinti dezordonati si liba subtire, uneori
exista efelide sau pigmentarea moderata a nasului si a obrajilor.

faciesul mixedematos apare in hipotiroidism si are aspect de


luna plina, datorita infiltratiei tegumentelor cu mucoproteine. Fata are aspect inexpresiv, cu stergerea pliurilor si santurilor fiziologice, ingrosarea buzelor, bazei nasului si a pleoapelor. Buzele rasfrante lasa sa se vada dintii si limba groasa.
Ptoza pleoapelor face ca bolnavii sa para somnolenti. Pielea e
cretoasa, palida datorita anemiei si mai rece ca de obicei. Parul
isi pierde luciul si cade usor. Semnul Hertoghe consta in reducerea sau disparitia parului in treimea externa a sprancenelor.

faciesul in hipertiroidism faciesul si restul tegumentelor


este afectat de hiperpigmentare, cresterea temperaturii si hiperfunctia glandelor sudoripare. Pielea fetei este roza, catifelata,
elastica, umeda. Parul este friabil si cade usor. Fanta palpebrala
este largita, ochii sunt iesiti din orbite si stralucitori iar privirea
este fixa.

faciesul cushingoid se intalneste in boala Cushing (exces de


hormoni glucocorticoizi suprarenali). Fata este rotunda cu diametrul transvers marit, iar pometii obrajilor sunt infiltrati,
bucalati, ca expresie a obezitatii localizate. Pielea fetei este
rosie datorita hipertensiunii. Fata are aspect vultuos, aspect
seboreic. La femei apare hirsutism, la copiii se ingroasa
sprancenele iar la barbati se rareste parul de pe fata si cap.
Fanta labiala e stramta, sub forma de gura de peste. Uneori
exista acnee la nivel frontal.

faciesul in boala Addison pielea fetei este hiperpigmentata


difuz, iar pe acest fond mai apar pete care ii imprima un aspect
muradar. Hiperpigmentarea afecteaza si mucoasele buzelor,
gingiilor si pe cea linguala,care au si pete violacee. Fizionomia
este astenic-depresiva, suferinda.

faciesul in lupusul eritematos la nivelul fetei, pot exista


leziuni vasculare, scuamoase si cicatriceale. Eritemul lupic este
expresia clinica a leziunilor vasculare si debuteaza median, la
nivelul pielii nasului si se extinde simetric la nivelul regiunilor
geniene, in fluture cu aripile desfacute. Evolutia este foarte rapida si vindecarea este fara cicatrici sau cu cicatrici minime.
Forma fixa de eritem se prezinta sub forma de placarde rotunde
sau ovalare cu evolutie lenta.

faciesul in dermatomiozita la nivelul fetei exista eritem,


edem, atrofie cutanata si teleangiectazii. Eritemul se accentueaza, ca si edemul, dupa expunere prelungita la soare. Eruptia

este sistemica si intereseaza pleoapele, iar uneori intereseaza pielea fetei in intregime. Uneori
exista discreta descuamatie si prurit.
faciesul in sclerodermie .modificarile apar tardiv in evolutia bolii, dupa cele cutanate si viscerale. Pielea este indurata, are consistenta crescuta, e aderenta de planurile profunde.
Disparitia pliurilor si santurilor la nivelul fetei si fruntii confera faciesului caracter de masca sau deicoana bizantina. Nasul se subtiaza si are aspect acvilin. Buzele sunt
subtiri, zbarcite.
faciesul mitral apare in stenoza mitrala si se caracterizeaza
prin buze, nas, pometi si varful barbiei cianotice.
faciesul vultuos apare in bolile infectioase acute si este
caracterizat de culoarea rosu si ochi stralucitori.
faciesul tetanic izbeste contrastul intre fruntea incretita, care exprima tristete si ochii,narinele
si gura modelate ca pentru ras.
h) tulburari de perceptie (perceptia = functie psihica prin care se reflecta obiectele si fenomenele
lumii materiale la nivelul scoartei cerebrale prin intermediul analizatorilor ):
hiperestezia este o crestere a perceptiei senzoriale si apare in nevroze, hipertiroidism, psihoza
maniacala si prima faza a intoxicatiei cu alcool.
hipoestezia este diminuarea perceptiei senzoriale si apare in sindroame de deshidratare, boli
casectice, toxiinfectii alimentare
anestezia este abolirea acuitatii senzoriale si apare in come, intoxicatii cu neuroleptice, criza
de isterie, faza de inhibitie a intoxicatiei cu alcool
agnozia este incapacitatea de a integra elementele senzoriale si apare in boli neurologice
iluziile sunt perceptii deformate ale unui obiect real si apar in caz de oboseala, psihoze,
epilepsie. Bolnavul cu boala psihica nu constientizeaza iluzia
halucinatia este o perceptie fara obiect real si apare in stari toxice, boli infectioase grave, boli
psihice, persoane care utilizeaza droguri
i) tulburari de memorie (memoria = functie psihica complexa cu rol in stocarea informatiei la nivelul
cortexului):
hipomneziile bolnavii isi amintesc fapte din trecutul indepartat dar nu si pe cele recente, si
apare in nevroze astenice, convalescenta, nevroze depresive, hipotiroidism, ateroscleroza
cerebrala
amnezia este pierderea definitiva sau temporara a memoriei si apare dupa traumatisme craniocerebrale, ateroscleroza cerebrala, epilepsie
hipermnezia este cresterea memoriei si apare la oligofreni, psihoza maniacala
j) tulburari de gandire (gandirea = proces psihic superior care poate prezenta tulburari de forma si
tulburai de fond):
fuga de iedei reprezinta accelerarea vitezei procesului de gandire si apare in hipertiroidism,
psihoza maniacala, prima faza a intoxicatie alcoolice.
bradipsihia este incetinirea vitezei de gandire si apare in hipotiroidism, nevroza astenica,
psihoza depresiva.
10

ideile prevalente sunt legate in general de preocuparea excesiva fata de propria sanatate.
Apare in nevroza hipocondriaca iar la acesti bolnavi nu se gaseste nici o cauza somatica care sa
explice suferinta lor.
obsesia este o idee persistenta, sau o imagine repetata pe care bonavul o recunoaste ca straina
dar de care nu reuseste sa scape. Atunci cand obsesia este insotita de o traire afectiva neplacuta
se transforma in fobie. Apare in schizofrenie, nevroza astenica, psihoze.
delirul este o tulburare de fond a gandirii, constand intr-un sistem de idei false, dar bolnavul
este convins de realitatea lor. Apare in boli psihice (schizofrenie, psihoze paranoide, parafrenie),
boli infectioase grave, intoxicatii, tumori cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale
k) tulburari de afectivtate:
euforia este o stare care se manifest printr-o senzaie de bun dispoziie exagerat, de optimism nemotivat si apare in intoxicatia alcoolica, psihoza maniacala
anxietatea este o teama fara obiect, o traire penibila a prezentului cu un sentiment de incordare
si este acompaniata de o multitudine de fenomene neurovegetative (tahicardie, transpiratii, dispnee). Apare in angina pectorala, nevroza anxioasa, toxicomaniile, la bolnavii cu boli incurabile.
l) tulburari de constienta (constienta = functie psihica superioara, complexa, prin care organismul
este integrat in mediu):
somnolenta bolnavul este apatic,raspunde corect la intrebari dar cu intarziere si apare in
neurastemii, surmenaj, boli febrile, sindroame de deshidratare, intoxicatii co alcool.
obnubilarea este o tulburare mai accentuata a constiintei decat somnolenta, bolnavul raspunde
corect dar dupa o oarecare latenta, miscarile sunt lente si dezordonate. Apare in starile toxice si
infectioase, encefalopatia hipertensiva
stupoarea este o tulburare mai avansata a constiintei caracterizata prin dezorientare temporospatiala, autopsihica si allopsihica. Apare in boli infectioase si toxice grave, encefalopatia hipertensiva, tumori cerebrale, intoxicatii cu alcool si neuroleptice
sincopa este o pierdere brusca si de scurta durata a constiintei insotita de tulburari cardiovasculare si respiratorii variabile si de tonus muscular cu revenire de regula spontana si care se datoreaza scaderii debitului circulator cerebral. Sincopele se clasifica dupa etiologie in: vasculare,
cardiace, neurologice si etabolice. Sincopele vasculare au un mecanism ce consta intr-o hipersimpaticotomie initiala dupa care se produce cresterea tonusului vagal, urmata de bradicardie si
hipotensiune cu ischemie cerebrala; aparitia este favorizata de caldura si atmosfera vicioasa din
camera. Sincopa ortostatica se produce la trecerea din clinostatism in ortostatism si este
favorizata de anemii sau hipotensiune arteriala. Mecanismul este hipovolemia sau alterarea
arcului baroreflex. Sincopele cardiace se produc prin scaderea debitului cardiac si iscchemie
cerebarala. Sincopele neurologice include accidentele vasculare ischemice tranzitorii si insuficienta circulatorie vertebrobazilara. In sincopele metabolice, pierderea constiintei nu se datoreaza scaderii debitului circulator, ci datorita unor modificari ale sangelui: hipoglicemie, hipoxie,
hipercarbie, cresterea alcoolemiei.
lipotimia (lesinul) apare datorita cresterii tonusului vagal si este favorizata de urmatorii
factori: trecerea brusca din clinostatism in ortostatism, emotii, caldura, incaperi neaerisite.De
obicei bolnavii nu se ranesc in cadere deoarece au simptome premonitorii si au timp sa-si
gaseasca o pozitie favorabila.
coma este o pierdere a constiintei de mai lunga durata, insotita de o pierdere partiala sau totala
a sensibilitatii tactile, termice si dureroase, tulburari ale reflexelor, tulburari ale tonusului muscular si modificari vegetative variabile dar cu pastrarea functiilor vitale: circulatia si respiratia.
Principalele cauze ale comelor sunt: leziunile cerebrale, intoxicatii exogene (alcool, barbiturice),
tulburari metabolice endogene (hipoglicemie,acidocetoza, uremie, hipoxie, hipercapnie), unele
infectii grave (meningite,septicemii, pneumonii).
11

m) modificari ale urechilor:


Down si Turner
macrotia - consta
dezvoltarea
exagerata in toate
directiile a pavilionului si se intalin gargoilis-mul
Hurler, sin-dromul
Cornelia,
Lange,Silver, uneori si in sindromul
poliotia - se traduce
mici
formatiuni
cartilaginoase, nodulare, subcutanate,
regiunea pre- si
subtragiala.

in

microtia pavilioane
pectul unor muguri
carac-terizeaza
neste

mici
cartila
mongo

prin
in

curgerile otice - pot fi apoase de lichid cefalorahidian si apar in frac-turi ale bazei craniului
sau purulente din con-ductul auditiv extern in
otita externa.

Otalgiile - sunt
dureri auriculare ce pot avea cauze intrinseci
(otita externa, pericondrita,
tumori regionale)sau extrinseci (inflamatii,
limfangite,
limfadenite,
nevralgie de trigemen).
Pruritul urechii se
poate semnala in urticarie, otite, parazitoze
alergii variate.
Lezarea
nervului
acustic se manifesta prin acufene (sunete ca
niste pocnituri), diplacuzie
(acelasi sunet auzit simultan in doua variante
diferite
ca
tonalitate),
hiper- si hipoacuzie. Cand este compromisa
conducerea aeriana a sunetelor apare hipoacuzia de transmisie, iar cand este afectata si conducerea
osoasa apare hipoacuzia de perceptie. Lezarea nerului vestibular produce vertij, ataxie.
n) modificari ale ochilor:
echimoze

xantelasma depozite
forma de pete sau placi
unghiul palpebral inpacientii
cu
hipercolesteromii,

xantoamele sunt infiltrate colesterolice ale marginilor pleoapelor, care


formeaza
un
pliu galben
proce-sele inflamatorii
hiperemia
locale.
palpebrala

este
de culoare rosie
aprinsa si apare
in

12

lipidic
situate
tern,

aterosc

ori-gine:celular
renala, cardiaca, endocrina, inflamatorie, hepat
edemul palpebral este favorizat de pre-zenta tesutului
ciroza
hepatica,
lax si de absenta depo-zitelor lipidice la acest nivel si poate avea dermatomiozita, denutritie.
orjeletul extern este o inflamatie stafilococica a glandelor Zeiss si care consta intr-un edem
palpebral inflamator circumscris, in centrul caruia dupa 1-2 zile apare o papula, care se transforma
in pustula, care se sparge eliminind puroi.
orjeletul intern este inflamatia supurativa acuta a glandelor Meibomius, iar abcesul ce se formeaza are tendinta sa se deschida prin mucoasa conjunctival.
salazionul este un nodul ferm, fixat pe tars care proemina fie spre mucoasa conjunctivala, fie
spre piele.Este o inflamatie cronica, granuloasa a glandellor Meibomius.

dacriocistita este o inflamatie a sacului lacrimal ce determina stergerea santului nazopalpepral.

p
a
n
u

e
c

t
l

este
o
cuta
tegumentara semilunara verticala care coboara
de la pleoapa superioara
si acopera unghiul palpebral intern
ptoza palpepebrala exista in pareza nervului oculomotor comun, sindromul Claude-BernardHorner, miastenia gravis
lagoftalmia - este incapacitatea de a inchide complet ochiul

exoftalmia este proeminenta globilor oculari in afara orbitelor. Cea bilaterala poate fi o anomalie
constitutionala si apare in miopatie, boala Basedow, leucemii, unele hidrocefalii. Cea unilaterala
exista in anevrism de arterio-venos orbitar, hematom orbitar, procese inflamatorii ale orbitei,
paraziti orbitari, procese tumorale.

enoftalmia consta in infundarea globilor oculari in orbite. Apare in deshidratare, hipoproteinemie, stari febrile, surmenaj, fatigabilitate, plans indelungat, stari de casexie, boala Addison.
13

strabismul este un sindrom caracterizat prin deviatia axelor vizuale si disfunctii ale vederii
binoculare si mononucleare, majore, dar clinic inaparente si neinsotite de tulburari subiective.
Cauza este echilibrul oculomotor binocular imperfect.

cheratita este inflamatia corneei care se manifesta clinic prin pierderea luciului si transparentei,
uscaciunea corneei si aparatia unei congestii pericheratice. Apare in: infectia tuberculoasa, luesul
congenital, gripa, febra tifoida, herpes, boala Hodkin, lupus eritematos difuz, guta.
arcul corneean este un depozit de colesterol, dispus sub forma unui cerc alb neregulat, pe
marginea externa a corneei, separat de sclerotica printr-o zona ingusta cu aspect clar. Nu influenteaza vederea. Deoarece este expresia unui dismetabolism lipidic cu hiperlipoproteinemie, se
asociaza frecvent cu ateroscleroza dar poate aparea uneori si dupa varsta de 45 de ani ca semn de
senilitate, in diabet si in hipotiroidism.
inelul Kayser - Fleischer consta intr-un cerc de culoare galben-bruna, gri-verzuie sau verde
bruna, care circumscrie limbul corneean, de 1-3 mm latime, vizibil cu ochiul liber, care se
datoreaza depunerii locale de saruri de cupru si este semn patognomonic pentru degenerescenta
hepato-lenticulara din boala Wilson.

mioza reprezinta scaderea diametrului pupilei sub 2,5 mm, printr-un mecanism spasmotic, prin
excitatia fibrelor parasimpatice din nervul oculomotor comun, fie paralitic prin paralizia
simpaticului cervical. Apare in: coma diabetica, uremica, intoxicatii cu organofosforice, opiacee,
nicotina, boli neurologice, boala Basedow, afectiuni biliare.
midriaza consta in dilatarea pupilelor peste 4,5 mm si se produce fie paralitic prin paralizia
fibrelor parasimpatice din nervul oculomotor comun, fie spasmotic prin excitatia fibrelor simpatice
care vin la ochi prin lantul cervical. Apare in: coma diabetica, botulism, tetanos, intoxicatii cu anticolinergice, cu ciuperci, cu oxid de carbon, turbare, gripa, difterie.

14

hipusul pupilar se caracterizeaza prin modificarea de diametru pupilar, datorita pulsatiilor vaselor iriene in insuficienta aortica, dar si in leziunea nervului oculomotor comun.
nistagmusul este o succesiune ritmica mai mult sau mai putin regulata, de mici secuse ce
afecteaza miscarile conjungate ale globilor oculari, care isi schimba rapid si alternativ sensul. La
examenul obiectiv trebuie stabilita directia nistagmusului (rotator, orizontal, vertical, oblic), amplitudinea si sensul secusei rapide. Fenomenul apare in sindromul vestibular si in diferite leziuni
encefalice, mai ales cerebeloase.
La inspectia mucoasei conjunctivale se pot constata modificari de culoare, teleangiectazii,
venectazii iar prin transparenta ei se poate observa precoce icterul, sclerotice brune in boala Addison,
sclerotice rosii in policitemia vera si sclerotice albastre in osteogeneza imperfecta.
o) modificari ale nasului:
nasul mic relativ scurt, apare in acondroplazie, mongoloism
nasul mare proeminent apare in acromegalie,
rinofina, inflamtie sau in tumori
nasul in sa consecutiv unei irigari sanguine insuficiente a septului nazal, apare in luesul
congenital, lepra, gargoilism.
rinofina este o hipertrofie cronica a glandelor sebacee, care afecteaza pielea nasului, in
sensul ca nasul este marit in volum, deformat,
lobulat iar din orificiile foliculare se scurge
sebum. Apare la etanolici cu sau fara ciroza
hepatica.
prurit nazal poate fi semn revelator pentru
parazitoze digestive sau poate aparea in alergii
variate.
rinnoreea reprezinta exteriorizarea de secretii prin narine si poate fi produsa de o
sinusita maxilara, frontala sau etmoidala, de corpi straini intrarenali, rinolitiaza, neoplasm.
p) modificari ale regiunii cervicale anterioare
Examenul obiectiv va studia conductul laringo-traheal, arterele
carotide, venele jugulare, planurile musculo-tegumentare si eventuale adenomegalii. Tiroida nu depaseste 5 cm inaltime, 3 cm grosime si 30-50 grame. Este moale si nedureroasa. Tiroida marita in
volum se recunoaste prin faptul ca urmeaza miscarile traheei in
timpul deglutitiei. Daca formatiunea tumorala nu se ridica la
fiecare inghitura, semnifica faptul ca tiroida este fixata de aderente
peritiroidiene sau este imobilizata de defecte neuromusculare.
15

Gusa este marimea in volum a tiroidei care poate afecta unul sau
ambii lobi, istmul sau toata glanda. Adenoamele paratiroidiene se pot
prezenta ca o pseudogusa.
Prin palpare si examen radiologic se poate stabili daca gusa este
situata cervical, daca plonjeaza retrosternal sau daca este retrosternala, situatie in care poate produce compresiuni mediastinale.
Consecinta ei poate fi: - moale (gusa recenta, cu cantitati moderate
de coloid in foliculi)
- elastica (gusa hipervascularizata)
- ferma (cu proliferare celulara a stromei)
- dura (transformare maligna)
- osoasa (cu depuneri de saruri fosfocalcice)
Glanda poate avea consistenta omogena sau neomogena. Fiecarei glande i se mai descriu: volumul,
conturul, eventuale sufluri si pul-satii. Cauze de gusa: carenta de iod, boala Basedow, tiroidite acute,
tumori benigne si maligne.
q) modificari ale glandelor sudoripare:
hiperhidroza reprezinta exagerarea secretiei glandelor sudoripare. Apare in: boli febrile,
distonii neurovegetative, boli infectioase (tuberculoza)
osmhidroza transpiratie cu miros neplacut, intepator
cromhidroza transpiratia colorata
hipohidroza scaderea secretiei sudorale, caracteristica sindromului de deshidratare
r) leziuni elementare tegumentare:
macula este o pata cu o culoare modificata fata de cea a tegumentului din jur, bine delimitata.
Apare in: boli infectocontagioase eruptive, in rubeola (eruptia purulenta apare la nivelul fetei,
extinzandu-se apoi pe trunchi si membre), rujeola, tifos exantemic, unele septicemii.
papula este o leziune proeminenta, bine conturata ce se vindeca fara cicatrice si se intalneste
in: scarlatina, erizipel, eruptia urticariana (constituita din papule dermice edematoase izolate,
pruriginoase si tranzitorii), veruci vulgare, keratoza actinica.

placa este o leziune care depaseste planul tegumentar. Se intalneste in erizipel, dermatomiozita
nodulul este o formatiune cu diametrul mai mare decat al papulei, care infiltreaza mai profund
dermul si creste peste nivelul tegumentului inconjurator. Apare in: tuberculoza, sarcoidoza,
infectii streptococice, boala Crohn, in reumatismul articular acut, in endocardita bacteriana.

16

vezicula este o leziune proeminenta, translucida, care contine lichid seros, clar. Apare in: eruptia din herpes, zona zoster, in varicela, variola, dermatoze, porfiria cutanata, arsuri de gr.II

pustula este denumirea conferita veziculei cu continut purulent. Apare in: acnee, impetigo,
foliculita.
fisura (ragada) este pierderea de substanta liniara, localizata mai frecvent la nivelul plicilor
cutanate, palme, plante
excoriatia este o eroziune liniara care poate fi acoperita de cruste. Este secubdara gratajului.
ulceratia este cauzata de ischemia tisulara, distrugerea tegumentara profunda. Apare in: diabet
zaharat, boala varicoasa, arteriopatie obliteranta aterosclerotica.
gangrena reprezinta leziunea necrotica care denota moartea tesuturilor. Apare o coloratie
albastruie- neagra a pielii si dispare sensibilitatea locala. Cauzele sunt reprezentate de: arterite,
embolii arteriale, ateroscleroza, diabet zaharat, boala Raynaud.
escara este o gangrena favorizata de decubit, intereseaza si tesuturile profunde, localizandu-se
in regiunile expuse presiunii corpului (calcaie, fese, spate). Apare in boli infectioase grave, accidente vasculare cerebrale, fracturi care necesita imobilizare la pat, paralizii.

scuamele sunt mici fragmente ale tesutului cornos, care se desprind la suprafata pielii si se pot
detasa. Sunt vizibile in caz de: arsuri solare, scarlatina, psoroazis, dermatoze exfoliante.
crustele reprezinta concretiuni care se formeaza pe suprafata pielii sau la nivelul leziunilor
cutanate preexistente, in urma uscarii secretiilor fiziologice sau patologice (serozitate, puroi,
sange). Acopera leziunile primitive in anumite boli: herpes, zona zoster, varicela (fig.56)
petesiile sunt leziuni punctiforme, rotunde sau ovalare, situate pe piele sau mucoase. Petesiile
nu dispar la digitopresiune si nu depasesc nivelul tegumentului. Se intalnesc in tulburari ale
hemostazei de cauza trombocitara sau vasculara.
echimozele au dimensiuni mai mari (peste 1cm), culoare rosie violacee, care dupa cateva zile
devine
galben-

17

verzuie, ca urmare a transformarii locale a hemoglobinei. Apare posttraumatic, datorita unor


defecte de coagulare.

sufuziunile se deosebesc de precedentele leziuni vasculare prin dimensiunile mai mari, find
vizibile pe o suprafata extinsa a tegumentului.
teleangiectaziile sunt dilatatii ale vaselor cutanate care au aspectul unor firisoare liniare,
vizibile pe tegumentul fetei, trunchiului, in regiunile malare. Apar dupa expunere prelungita la
soare, etilismul cronic, dermatomiozita, tuberculoza apicala.
stelutele vasculare sunt formate dintr-un vas central, dilatat, de culoare rosie, din care pornesc
ramificatii dispuse radiar, realizand aspectul de paianjen sau stea. Dispar la presiune si se
recoloreaza dinspre centru spre periferie. Se gasesc in jumatatea superioara a corpului. Se
remarca in: ciroza hepatica, hiperfoliculinemii.

s) modificari ale fanerelor:


coilonichia consta in incurbarea mediana a unghiilor care le confera un aspect asemanator unei
lingurite. Se asociaza striuri verticale si orizontale si subtierea unghiilor. Apare in anemiile
feriprive.
onicogrifoza realizeaza ingrosarea si deformarea unghiei sub forma de gheara. Se remarca in:
traumatismele locale, tulburari ischemice, arsuri, degeraturi.
pahionichia este o ingrosare mai ales a marginii libere a unghiilor. Apare in: psoriazis,
tulburari circulatorii.

degetele hipocratice se caracterizeaza prin hipertrofia ultimei falange si incurbarea marginii unghiale in
jos. Apare in: bronsiectazii, neoplasm pulmonar, cardi18

opatii congenitale cianogene, endocardita bacteriana, ciroza hepatica, polipoza intestinala,


poliglobulii.
sindromul Pierre-Marie-Bamberger consta in formarea excesiva de os subperiostal la nivelul
oaselor lungi, dureri reumatoide si tulburari vasomotorii la nivelul extremitatilor. Aceste
modificari se asociaza degetelor hipocratice si pot fi o manifestare parane-oplazica in cancerul
bronhopulmonar sau mediastinal.
onicoliza este o modificare distrofica in care unghiile devin sfaramicioase si se pot desprinde
de patul unghial. Se observa in: diabet zaharat, mixedem, psoriazis, sindrom Raynaud
onicorexia defineste caracterul sfaramicios al unghiilor, remarcat in: avitaminoza, porfirie
cutanata, mixedem, boli hepatice.
onicomicoza caracterizeaza unghiile opace, friabile, din micoza unghiala

hipertricoza este dezvoltarea abundenta a parului si are o distributie normala. Exista forme
congenitale si dobandite care apar in: porfirie, dupa simpatectomie.
hirsutism este hiperpilozitatea pe zone care in mod normal nu sunt acoperite de par. Apare in:
sindrom Coshing, tumori ovariene, conditii iatrogene.
virilism pilar este hiperpilozitatea descoperita la femei, care are o dispozitie caracteristica
pilozitatii de tip masculin. Apare dupa menopauza, dupa castrare chirurgicala.
hipotricoza scaderea pilozitatii. Apare in: mixedem, boala Addison, insuficienta gonadala,
ciroza hepatica.
alopecie pierderea permanenta a pilozitatii. Poate fi consecutiva unor: micoze, psoriazis,
colagenoze, stressuri puternice, tratamente cu citostatice
calvitie disparitia parului pielii capului, care se realizeaza prematur
canitia este incaruntirea parului care se produce in mod fiziologic odata cu inaintarea in varsta.

19

t) starea de nutritie (rezultatul bilantului energetic al organismului):


suprapondere cresterea greutatii cu peste 10% fata de greutatea ideala
obezitatea - cresterea greutatii cu peste 20% fata de greutatea ideala. Apare in sindromul si boala
Cushing, hipotiroidism, hiperinsulinismul, sindromul Pickwick
1. obezitate de tip hipertrofic in care creste volumul adipocitelor, fara ca numarul lor
sa fie influentat. Apare la adult
2. obezitatea de tip hiperplazic se caracterizeaza prin cresterea numarului de adipocite,
realizata in saptamanile 8-12 de viata.
3. obezitate androida in care tesutul adipos este dispus troncular, mai ales in regiunea
cervicala, ceafa, interscapulovertebral si la nivelul abdomenului.
Apare la barbati, femei cu boala Cushing sau dupa menopauza.
4. obezitate ginoida caracterizata prin depunerea masei adipoase la nivelul sanilor,
soldu-rilor si feselor. Apare cu predilectie la femeie.
subpondere scaderea greutatii cu 10-20% fata de greutatea iedala
emaciere pierderea in greutate cu 20-30% fata de greutatea ideala. In acest stadiu masa
adipoasa este absenta, obrajii sunt supti datorita disparitiei bulei grasoase a lui Bichat, tegumentele sunt transparente si capacitate de effort diminuata
casexie deficitul ponderal este peste 30% fata de greutatea ideala. Pe langa disparitia tesutului
celular subcutanat, mai apare atrofie musculara extinsa si aparitia edemelor carentiale.
u) Edemele:
Edemul reprezinta retinerea de apa si electroliti la nivel
interstitial. Palpatoric beneficiem de prezenta semnului
godeului atunci cand exista edem: se apasa cu varful
degetelui pe o zona edematiata, unde subiacent este un strat
osos dur. Aria respectiva se adanceste si revine la forma
initiala in cateva secunde. Zonele predilecte de localizare a
edemului sunt retromaleolar, la nivelul fetei, si organelor
genitale externe.

edemul cardiac apare in insuficienta cardiaca congestiva, mecanismul fiind reprezentand


de cresterea presiunii hidrostatice consecutiva stazei venoase datorata insuficientei ventriculului
drept. Acest edem se remarca perimaleolar sau pretibial, seara, dupa eforturi fizice. Edemul este
cianotic si rece.

edemul renal se produce datorita scaderii presiunii coloid-osmotice sau scaderii filtrarii
glo-merulare. Edemul renal este alb, moale, intereseaza fata, pleoapele, organele genitale
externe, retromaleolar si are carcter matinal.

edemul hepatic este generat de scaderea presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemia


datorata sintezei hepatice deficitare. Edemul este trecator, alb, pufos si localizat la membrele
inferioare. Apare frecvent in ciroza hepatica.

edemul carential este cauzat de carente alimentare, deficit de digestie a proteinelor,


malabsorbtie. Edemul este moale si se localizeaza in general la membrul inferior.

edemul din mixedem este alb, cu pielea ingrosata, dura, semnul godeului fiind greu de
evidentiat.

edemul inflamator imprumuta caracteristicile inflamatiei pe care o insoteste, fiind rosu,


cald si dureros. In cazul proceselor inflamatorii profunde edemul parietal este alb si cald.
20

edemul venos apare in boli ale venelor care evolueaza cu staza venoasa si cresterea
presiunii venoase. Apare in tromboflebita, tromboza venoasa, boala varicoasa, obstructia venei
cave sup.

edemul limfatic este persistent, la inceput moale, apoi dur. Apare in: tumori, metastaze
ganglionare, postiradiere.
v) circulatia colaterala:
circulatia colaterala arteriala se produce prin
ingrosarea peretelui aortic cu ingustarea lumenului
acesteia la nivelul insertiei canalului Bottalo. Obstacolul determina cresterea presiunii in amonte cu
derivarea sangelui pe mai multe cai pentru a ajunge in
teritoriul poststenotic. La inspectie si palpare se determina cordoane arteriale pulsatile in spatiile intercostale, spatiul interscapulovertebral si juxtasternal.
circulatia colaterala venoasa de tip cavo-cav
superior este determinata de obstructia venei cave
superioare prin neoplasm bronho-pulmonar, tumori
mediastinale, adenopatii mediastinale. Obstacolul poate
fi situat deasupra, sub sau chiar la nivelul varsarii venei
azygos in vena cava superioara. Cand vena azygos nu
mai face fata debitului, se dilata venele axilare, toracice
late-rale, epigastrice, abdominale supeficiale. La
inspectie si palpare se observa cordoane venoase turgescente la nivelul fetelor laterale ale
toracelui, hipocondruri si flancuri, jugulare turgescente si dilatari venoase in regiunea superioara
a toracelui. Se mai constata cianoza de tip periferica si edem, localizate la nivelul extremitatii
cefalice, membrele superioare si portiunea superioara a toracelui.
circulatia colaterala venoasa de tip cavo-cav inferior se produce prin obstructia venei cave
inferioare prin tromboza sau compresiune extrinseca. Obstructia venei cave inferioare determina
staza in teritoriul de drenaj, insotita de cresterea prsiunii hidrostatice care duce la aparitia
edemului si la deschiderea anastomozelor venoase. La inspectie si palpare se determina trunchiuri venoase dilatate ce pornesc din regiunea inghinala si se orienteaza cranial, in flancuri si la
baza toracelui. Se mai observa edem si cianoza periferica a membrelor inferioare, portiunea
inferioara a abdomenului, regiunile lombare si regiunea sacrata.
circulatia colaterala venoasa de tip porto-cav este determinat de obstacolele de la nivelul
circulatiei portale. Obstacolele pot fi situate presinusoidal (tromboza venei porte, fibroza
hepatica congenitala), la nivel sinusoidal (ciroza hepatica) sau postsinusoidal (obstructia venelor
suprahepatice, pericardita obstructiva). Obstructia circulatiei portale determina cresterea presiunii hidrostatice in vena porta cu deschiderea canalelor vasculare preexistente ce conecteaza
sistemul venos port cu vena cava inferioara si vena cava superioara. La inspectie venele subcutanate ale peretelui abdominal sunt dilatate radiar pornind de la ombilic spre periferie, aspect
cunoscut sub numele de cap de meduza.

21

w) ganglionii limfatici:
grupuri ganglionare superficiale: occipital,
preauricular, retroauricular, sumandibular, laterocervical, supraclavicular, epitrohlear, inghinal superficial si popliteu. Sunt accesibile
palparii si inspectiei.
grupuri ganglionare profunde: mediastinal
si abdominal, inaccesibile examenului obiectiv dar evidentiate prin examinari paraclinice.
Palparea se efectueaza simetrtic bilateral, cu
pulpa degetelor, executand miscari de glisare pe
planul tegumentelor, comprimand ganglionii intre
degete si planurile profunde. In caz de adenomegalie (crestere in volum) se apreciaza numarul, forma, dimensiunile, consistenta, sensibilitatea ganglionilor afectati si raporturile cu planurile invecinate si intre ei.
Tehnici de palpare:
1.
extremitatea cefalica pacientul in pozitie sezanda, examinatorul plasat in fata sau spatele
acestuia, palpeaza concomitent grupele ganglionare simetrice.
2.
axila pacientul in pozitie sezanda, cu bratul in semiflexie si usoara abductie, examinatorul
plasat in fata acestuia, palpeaza sistematic peretii si varful axilei. Pentru axila dreapta, cu mana
stanga se palpeaza peretii interni, anterior si varful axilei iar cu mana dreapta peretii lateral si
posterior. Pentru axila stanga, cu mana stanga se palpeaza peretii lateral si posterior iar cu mana
dreapta peretii intern, anterior si varful axilei.
3.
ganglionii epitrohleeni antebratul in flexie la 90, este sustinut de o mana a
examinatorului in timp ce cu cealalta mana se palpeaza regiunea.
4.
ganglionii inghinali superficiali si poplitei examinatorul se plaseaza in partea dreapta a
pacientului, aflat in decubit dorsal, initial cu membrele inferioare intinse si apoi in semiflexie.
In conditii normale se pot palpa ganglioni limfatici din regiunea cervicala, axilara si inghinala cu
diametre intre 0,5-1 cm, elastici, mobili, insensibili si neaderenti intre ei sau la planurile adiacente. Din
punct de vedere topografic se disting:
adenopatii localizate sunt consecinta unui proces patologic in teritoriul de drenaj al grupului
ganglionar respectiv: - adenopatii satelite infectioase apar in:boli infectioase ale pielii si tesutului
celular subcutanat, infectii faringiene sau otice, luesul primar, tuberculoza
ganglionara, sancrul moale, limfogranulomatoza inghinala benigna.
- adenopatii carcinomatoase metastatice ce apar ca urmare a diseminarii
limfatice a celulelor neoplazice din cancerele viscerale: cancerul bronhopulmonar, neoplasmul mamar, neoplasme ORL, genitale, prostatice.
adenopatii generalizate sunt interesate mai multe grupuri ganglionare:
- adenopatii generalizate infectioase ce apar in: mononucleoza infectioasa,
rubeola, luesul secundar, tuberculoza ganglionara, infectia cu virusul
citomegalic, SIDA, bruceloza, toxoplasmoza

22

- adenopatii in hemopatiile maligne, apar in: limfogranulomatoza maligna,


limfomul limfotic, leucemia limfatica cronica, leucemii acute, leucemia
granulocitara.
- adenopatii in boli de sistem. Apare in: sarcoidoza, afectiuni imunologice.
- adenopatii din unele afectiuni metabolice, se dezvolta ca urmare a
stocarii in celulele reticuloendoteliale din ganglionii limfatici si splina a
diferite tipuri de lipide.
x) temperatura corporala:
Masurarea temperaturii corporale insoteste orice examen medical complet. Termometrizarea se
face in cursul anamnezei, iar la pacientii internati de doua ori pe zi: o determinare dimineata intre orele
6-7, iar cea de-a doua dupa amiaza, intre orele 17-18. Temperatura cutanata se determina la nivelul
axilei. Termometrul se plaseaza in regiunea axilara, dupa care indepartarea transpiratiei cu un prosop,
bolnavul avand bratul lipit de corp, fiind mentinut timp de 5 sau preferabil 10 min. Pentru
determinarea temperaturii centrale termometrul trebuie plasat, timp de 5 minute, intr-o cavitate: gura,
rect, vagin.
Temperatura periferica axilara se situeaza intre 36-37C, cu valori mai reduse dimineata. Temperatura centrala nu depaseste 37,5C. Daca diferenta dintre temperatura axilara si cea centrala depaseste 1C exista suspiciunea fie a unui proces inflamator abdominal sau pacientul este in stare de soc.
febra (pirexia) poate fi produsa ca raspuns la mai multi stimuli: bacterii, virusuri, fungi, proteine
straine, reactii imune, hormoni. Febra are o evolutie stadiala:
1.
stadiul de crestere a temperaturii se realizeaza initial prin scaderea
termolizei, vasoconstrictie periferica si pilorectia simpatica. Pacientii acuza stare de
discomfort, astenie, cefalee usoara, inapetenta, dureri musculare. In continuare
subiectul are senzatia de frig, se ghemuiste, creste termogeneza iar prin initierea unor
contractii musculare, apare frisonul.
2.
stadiul de temperatura maxima este perioada de apogeu a febrei, in
care pacientul simte senzatia de caldura, frecventa respiratorie si cardiaca sunt
crescute si apare fenomene variate: cefalee, delir, convulsii.
3.
stadiul de scadere a temperaturii este caracterizat prin cresterea
termolizei, prin vasodilatatie periferica si transpiratii abundente. Frecventa cardiaca si
respiratorie revin la normal.
Febra este un semn frecvent intalnit in practica medicala, cauzele fiind: boli infectioase,
neoplasme, boli inflamatorii ale tesutului conjunctiv (reumatism articular, lupus eritematos
sistemic, poliartrita reumatoida), necroze, arsuri, hemoliza, hipertiroidism, boli alergice, febra
medicamentoasa, afectiuni neurologice. In raport cu cu valorile temperaturii distingem:
1.
subfebrilitatea (37-38C) intalnita in infectii localizate, tuberculoza
pulmonara, endocardita bacteriana, anemii, neoplazii si hipertiroidism
2.
febra ridicata (39-41C) se intalneste in boli infectioase, supuratii, boala
Hodgkin, leucemii acute.
3.
hiperpirexia (peste 41C) apare mai ales la copii in cursul bolilor
infectioase sau al hemopatiilor maligne.
Curba termica reprezinta graficul obtinut prin inregistrarea celor doua masuratori cotidiene ale
temperaturii corporale si furnizeaza medicului indicii cu privire la boala cauzatoare. Se descriu
astfel mai multe tipuri de febra:
febra continua este prezenta in tot timpul zilei, diferenta dintre temperatura matinala si
vesperala fiind sub 1C. Se observa in pneumonia pneumococica, in perioada de stare a
febrei tifoide, osteomielite si septicemii stafilococice.

23

febra remitenta se caracterizeaza prin variatii mai mari de 1C, fara ca valoarea minima
sa
coboare sub 37C.
Apare in septicemii,
tuberculoza
si
supuratii pulmonare.

febra intermitenta este caracterizata de inregistrarea in cursul unei zile a unor valori
normale a temperaturii si unor cresteri mai mari de 1C fat ade acestea. Apare in supuratii
profunde, infectii urinare, biliare si bronsice, septicemii, tuberculoza cavitara avansata,
malarie.
febra recurenta se caracterizeaza prin perioade febrile de mai multe zile, alternand cu
perioade afebrile. Apare in boala Hodgkin, leptospiroze, spirochetoze, tuberculoza pulmonara, infectii urinare sau biliare.
febra bifazica se caracterizeaza prin revenirea ascensiunii termice dupa defervescenta si
se intalneste in viroze.

Hipertermia se defineste ca o crestere a temperaturii corporale fara ajustarea centrului reglator


hipotalamic. Apare in sincopa termica, crampele musculare, insolatia, socul termic, hipertermia
maligna si febrele medicamentoase. Hipotermia reprezinta scaderea de durata a temperaturii
corporale periferice sub 35 C si a celei centrale sub 36 C. Aceasta apare dupa expunere la frig,
colaps, inanitie, casexie, mixedem, insuficienta corticosuprarenala, insuficienta hipofizara,
hipoglicemii severe, intoxicatii cu morfina si antipiretice.
Pentru o buna inspectie este nevoie de lumina suficienta (naturala) si o examinare riguroasa si sistemica a intregului corp.
Palparea
Palparea este a doua metoda de examen obiectiv si furnizeaza date importante pentru stabilirea
diagnosticului. Cu ajutorul simturilor tactil, termic si vibrator se pot distinge temperatura, umiditatea si
24

turgescenta tegumentelor, muschilor, oaselor, articulatiilor. Importanta metodei este mare pentru ca
poate aprecia existenta unei formatiuni tumorale, existenta sensibilitatii provocate, a unor pulsatii
patologice. Pentru palpare bolnavul va adopta diferite pozitii: decubit dorsal, ventral, lateral stang sau
drept, ortostatism; musculatura trebuie sa fie relaxata, iar examinatorul va sta in dreapta bolnavului.
Metodele de palpare sunt: palpaarea superficiala si palparea profunda:
palparea superficiala se adreseaza tegumentelor, utilizeaza fata palmara a mainii si degetelor
fara apasare sau cu apasare minima si este un preambul al palparii profunde. Aplicarea palmei in
intregime pe suprafata de examinat se foloseste pentru palparea freamatului cardiac, vocal.
palparea profunda este metoda de baza a examinarii abdomenului. Medicul sta in dreapta
bolnavului, bolnavul este in decubit dorsal cu gambele flectate pe coapse si coapsele flectate pe
abdomen, medicul foloseste respiratiile bolnavului pentru a patrunde cat mai in profunzime si a
face aprecieri asupra organelor abdominale.
palparea prin pensare aprecierea grosimii stratului adipos intre doua degete
palparea cu pulpa degetelor pentru aprecierea pulsului
Analiza semiologica a unei formatiuni palpatorii se face dupa urmatoarele repere: localizare,
dimensiuni, forma, contur, sensibilitate si mobilitate. Sunt sugestive pentru tumorile malligne
urmatoarele caractere: consistenta crescuta, delimitare slaba, forma neregulata, aderenta, imobila.
Percutia
Percutia este o metoda de examen obiectiv care urmareste producerea de vibratii prin lovirea
suprafetei corpului:
percutia directa consta in lovirea directa cu unul sau doua degete a suprafetelor osoase si
aprecierea sunetului produs.(ex: pentru clavicula, stern, spina omoplatului)
percutia indirecta (digito-digitala) tehnica prevede ca degetul medius de la mana stanga este
deget pleximetru; acesta se aplica cu toata suprafata pe regiunea de percutat, celelelte degete ale
mainii stangi fiind departate. Degetul medius de la mana dreapta este deget percutor, acesta se tine
flectat din prima articulatie interfalangiana la 90 si executand miscari din articulatia radiocarpiana
se loveste falanga a doua a degetului pleximetru.
percutia orientativa (de ansamblu) - este o percutie profunda care se executa simetric,
comparativ in regiunile situate de o parte si de alta a liniei mediane cu scopul de a distinge
eventuale modificari grosiere.
percutia topografica este o percutie superficiala care urmareste delimitarea a doua organe cu
continut diferit (ex: ficat-plaman).
Calitatea sunetelor de percutie obtinute depinde de caracteristicile fizice ale tesuturilor si organelor: continutul de aer, raportul aer/tsut dens, distributia aerului si tensiunea sub care este mentinut aerul
de fortele elastice. Caracterele acustice ale sunetelor de percutie include: intensitatea, tonalitatea,
durata, si timbrul. In functie de aceste caractere sunetele de percutie sunt urmatoarele:
matitatea are intensitate redusa, tonalitate ridicata si durata scurta. Acest sunet se obtine asupra
zonelor lipsite de continut aerian: muschi, ficat, splina, cord, colectie lichidiana, tumori.
timpanismul este un sunet caracterizat prin tonalitate joasa si timbru muzical asemantor cu
sunetul obtinut la lovirea unei tobe. Se obtine asupra cavitatilor cu continut aerian si care au peretii
regulati iar aerul se afla sub tensiune: stomac, intestin, caverne pulmonare si a colectiilor gazoase
din seroase. Sunetul timpanic ce se percepe in pleurezie se numeste skodism.
sonoritatea este un sunet de tonalitate si intensitate joase, fara caracter muzical. Se obtine
percutand plamanul normal.
hipersonoritatea este un sunet intermediar intre timpanism si sonoritate, se percepe la
persoanele cu perete toracic subtire sau in emfizem pulmonar.

25

submatitatea este un sunet de percutie intermediar intre sonoritate si matitate, care se obtine la
limita de demarcatie dintre un teritoriu sonor si un teritotiu mat prin punerea in vibratie a ambelor
teritorii datorita propagarii loviturilor de percutie in profunzime.
Auscultatia
Auscultatia este o metoda de examen obiectiv care consta in perceperea zgomotelor normale sau
patologice care iau nastere prin activitatea organelor interne (cord, plamani, circulatia sangelui, activitatea peristaltica intestinala). Metodele de ascultatie sunt:
directa consta in aplicarea urechii direct pe suprafata corpului
indirecta se face cu ajutorul unui insttrument numit stetoscop
Stetoscoapele biauriculare sunt cele utilizate in clinica in
zilele noastre, acestea sunt cu palnie, cu membrana sau mixte. In
afara de dispozitivul auricular si cel de captare al zgomotelor, in
constrctia stetoscopului mai intra un sistem de tuburi elastice
care fa legatura intre cele doua dispozitive. Palnia stetoscopului
se foloseste de regula pentru perceperea zgomotelor de tonalitate
joasa iar membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate
ridicata.
Calitatea auscultatiei depinde in primul rand de sensibilitatea
auditiva a examinatorului, dar si de experienta clinica a acestuia
si in mai mica masura de calitatea stetoscopului.

26