Sunteți pe pagina 1din 47

EF LUCRRI DR.

REZU ELENA

Boala Lyme (borelioza) este o boal infecioas cu


manifestri multisistemice (cutanate, articulare, neurologice,
cardiace) determinat de spirocheta aparinnd genului
Borrelia.

boala a fost descris pentru prima dat ca entitate distinct n 1975 la


un grup de copii din Lyme, Connecticut, considerai iniial ca avnd
artrit reumatoid juvenil

distribuia bolii pe zone geografice urmeaz distribuia vectorului


infectant (cpua), riscul transmiterii infeciei de la cpu la om
depinznd de:

- densitatea cpuelor ntr-o anumit zon


- obiceiurile de hrnire a acestora
- animalul gazd

incidena anual a bolii n SUA este de 8/100 000, iar n Europa


central i Scandinavia variaz ntre 0,3 i 155/100 000

n Europa boala apare sub form de endemii n rile centrale (cea mai
mare inciden se citeaz n Slovenia i Austria) i Suedia, pe cnd n
Anglia i rile mediteraneene sunt descrise foarte puine cazuri

asistm la o cretere marcat a numrului de cazuri de boal pe fondul


dezvoltrii economice i creterii consecutive a populaiei cu ocuparea
progresiv a zonelor suburbane, n vecintatea pdurilor (spre ex. n
SUA numrul de cazuri s-a dublat din 1991 pn n 2002, numai din
2001 pn n 2002 crescnd cu 40%)

predilecie pentru rasa alb (neexplicat la acest moment): rata


incidenei bolii la rasa alb este de 7,8, n timp ce pentru rasa neagr
este doar de 0,7 (creterea riscului de expunere a populaiei albe?/non
raportarea cazurilor la pacienii negri?)

pacienii negri par a fi predispui s fac manifestri articulare mai


frecvent dect cei albi (date furnizate de un studiu din Maryland, SUA)

sezonalitate: infecia survine mai frecvent n intervalul mai-noiembrie,


cu o inciden de vrf n lunile iunie i iulie

Heller@Shadick Rheumatology 4th Edition

Distribuia geografic a bolii Lyme. Punctele albastre reprezint zonele afectate din America de Nord,
Europa i Asia

Agent etiologic:
spirocheta (bacterie gramnegativ) din genul Borrelia

Mod de transmitere:
prin neptura unei cpue
din genul Ixodes

Agentul etiologic
Speciile de Borrelia implicate n transmiterea bolii Lyme fac parte dintr-un
grup cunoscut sub numele de Borrelia burgdorferi sensu lato i sunt
reprezentate de:
B. burgdorferi sensu stricto (predomin n America de Nord, fiind prezent
ns i n Europa) determin n particular manifestri articulare

B. afzelii (predomin n Europa)- este cel mai frecvent microorganism care


determin acrodermatitis chronica atrophicans

B. garinii (predomin n Europa)- se caracterizeaz prin:


- neurotropism, fiind rspunztoare de majoritatea cazurilor de
meningoradiculit limfocitar (sindromul Bannwarth) i encefalit
- tropism cutanat, putnd determina oricare din multiplele
manifestri cutanate asociate bolii Lyme

Mod de transmitere vectorul infectant (I)


Dei mai multe specii de cpue din grupul Ixodes sunt purttoare de
boal, doar urmtoarele transmit n mod cert boala Lyme la oameni:
1.

Ixodes scapularis (cpua cprioarei) predomin n nord-estul


SUA, fiind prezent i n Europa

2.

Ixodes pacificus predomin n vestul SUA, dar se gsete i n


Europa

3.

Ixodes ricinus predomin n Europa

4.

Ixodes persulcatus rspunztoare de cazurile de boal din Asia

Mod de transmitere vectorul infectant (II)


habitatul cpuelor: zone mpdurite cu arbuti mici, stratul de frunze
uscate, iarba nalt, n condiii de umezeal
ciclul de via a cpuelor (ou larv nimf adult)
are durat de doi ani, avnd ca gazde: oareci,
psri, cprioare, oameni
nimfele sunt responsabile de peste 90% din
cazurile de boal Lyme, fiind foarte
active n perioada mai iulie
Familia cpuei Ixodes
scapularis

dimensiunea unei nimfe este extrem de mic(1-2mm),


fiind greu de vizualizat, ns pe msur ce se hrnete
cu snge dimensiunile sale cresc considerabil

copyright 2012 American Academy of


Pediatrics

Nimf de cpu nainte de


mas (A) i dup mas (B)

cu ct o cpu st mai mult ataat de piele i se hrnete mai mult (4872 de ore) cu att crete riscul transmiterii infeciei la om
doar 1-3% din totalul mucturilor de cpu sunt urmate de apariia
bolii Lyme

Mod de transmitere vectorul infectant (III)

www.cdc.gov

Ciclul de via de doi ani a cpuelor

CO-INFECIA CU ALTE MICROORGANISME

prin aceeai muctur o cpu poate transmite, pe lng


Borrelia i ali ageni patogeni: Babesia microti (determin
babesioza) i Anaplasma phagocytophila (agentul ehrlichiozei
granulocitice umane)

co-infecia apare n 10-15% din cazurile de boal Lyme

Stadializare:
Stadiul 1 - boal localizat precoce
Stadiul 2 - boal diseminat precoce
Stadiul 3 - boal tardiv (persistent)

boal localizat
precoce
Momentul apariiei
simptomatologiei n
raport cu muctura
de cpu

1 zi-1 lun (n medie 7-10 zile)

Manifestri clinice

Eritemul migrator
Limfadenopatie
regional/generalizat
Mialgii
Artralgii
Cefalee
Fatigabilitate

boal diseminat precoce

boal tardiv
(persistent)

cteva zile-10 luni

cteva luni-ani

Cardiace (8-10% din pacienii

Musculoscheletice

netratai)
- cardiomiopatie
- tulburri de conducere
Neurologice (10-12% din
pacienii netratai)
- neuropatie cranian ( cel mai
adesea facial)/periferic
- meningit
- encefalit
- mielit
Musculoscheletale (50% din
pacienii netratai)
- poliartralgii/ poliartrit
migratorie

- monoartrit cronic, n
special de genunchi (la 10% din
pacienii netratai)

Oftalmologice
- conjunctivit
- irit
- coroidit

Cutanate
- rash malar, urticarie
- limfocitom

Renale
- microhematurie
- proteinurie

Hepatice
Adenopatie

Neurologice
- encefalopatie cronic
- neuropatie periferic cronic
- ataxie, demen, tulburri
de somn

Cutanate
- acrodermatitis chronica
atrophicans
- leziuni localizate
scleroderma-like

Manifestri cutanate
Manifestri musculoscheletale
Manifestri neurologice
Manifestri cardiace
Manifestri oftalmologice
Alte manifestri:
- hepatice
- renale
- sistemice

Eritemul migrator

este prezent la 70-90% din pacieni, fiind leziunea patognomonic


pentru boala Lyme

dei leziunea are mare valoare n diagnosticul bolii, doar 30% din
pacieni i amintesc de muctura cpuei (cpua este extrem de
mic, iar muctura nedureroas)

apare la cteva zile (n medie 7-10 zile) de la muctur

80% din pacieni au un singur episod de eritem migrator, 20% avnd


episoade recurente

Eritemul migrator

aspect clinic:

zon eritematoas (macul sau papul) care se


extinde lent (zile sptmni) aprut la locul
mucturii cpuei
aspectul leziunii poate fi uniform sau poate apare o
zon central decolorat
aspectul de int sau bulls eye (zon central
eritematoas nconjurat de o zon clar, iar n
periferie eritem) apare la un numr redus de pacieni
(37% conform unui studiu din America de Nord)
leziunea este asimptomatic sau simptomatic
(prurit, senzaie de arsur)
leziunile pot fi:
- unice, ajungnd uneori la mari
dimensiuni (16-60 cm)
- multiple, la 40% din pacieni, fr a fi
ns rezultatul a mai multor mucturi
localizare: axil, zona inghinal, spaiul popliteu
pentru diagnostic leziunea trebuie sa aib cel puin 5
cm n diametru (conform recomandrilor CDC Centers for Disease Control and Prevention)

http://besthealth.bmj.com

Eritem migrator leziune unic

http://lymediseaseguide.org

Eritem migrator leziuni multiple. Se


observ aspectul de int sau
bulls eye

Leziunile secundare

apar prin diseminarea hematogen a infeciei, n stadiul 2 de boal

sunt reprezentate de:


- leziuni anulare secundare (n comparaie cu eritemul migrator
au dimensiuni mai mici, sunt mai deschise la culoare i mai
puin edematoase)
- eritem difuz
- urticarie
- leziuni evanescente
- limfocitom

Limfocitomul determinat de Borrelia


apare la mai puin de 1% din

pacieni

B
www.bada-uk.org

www.thesciencesage.com

localizare: mai frecvent la nivelul


lobului urechii sau areolei mamare,
ocazional la nivelul nasului,
extremitilor sau scrotului
tinde s apar n zonele de eritem
migrator (anterior sau concomitent)
aspect clinic: tumefacie
nodular/plac roie-albstruie, de
civa centimetri n diametru
poate fi nsoit de adenopatie
regional

www.huidinfo.nl

Limfocitomul determinat de Borrelia cu


diferite localizri: ureche (A), obraz (B),
areol mamar (C)

se poate remite spontan


alte denumiri: lymphadenosis
benigna cutis, lymphocytoma cutis,
hiperplazie cutanat limfoid

http://emedicine.medscape.com

A. Acrodermatitis chronica atrophicans


manifestare relativ rar
apare, de regul, dup 12 luni de la momentul infeciei
localizare acral, predominnd la nivelul feei
de extensie a minilor, picioarelor, dar poate apare
i la nivelul coatelor, genunchilor sau feselor
Acrodermatitis chronica
tendin la simetrie
atrophicans se remarc
aspectul de foaie de igar al
aspect clinic:
tegumentului
- faza inflamatorie edem i eritem, ulterior cu
o nuan albstruie
- faza de atrofie (tegument cu aspect de foaie de igar) faz
tardiv cu tegumente subiri, uscate, cu pierderea esutului celular
subcutanat i vene proeminente.
posibile complicaii (rare):
- carcinomul cu celule scuamoase
- limfomul cu celule B

B.Leziuni localizate scleroderma-like

apar la 10% din pacieni (mai frecvent la europeni)

Apar n orice moment al bolii, fiind reprezentate de:

artralgii

artrite
pot apare nc din primele zile ale infeciei

n stadiile iniiale:

distribuie poliarticular, cu evoluie n cteva zile spre oligoartrit


asimetric/monoartrit cu interesarea articulaiilor mari: genunchi, glezne,
pumni

caracter migrator

evoluie ondulant cu perioade de remisiune i recdere

remisiune spontan n aproximativ o sptmn

n stadiul tardiv al bolii:

episoade de artrit cu durat mai


lung (sptmni-luni)/artrit cronic

artrita este adesea monoarticular, interesnd


cel mai fecvent genunchiul

dactilita, bursita - rare

mialgii cel mai frecvent n stadiile iniiale

http://images.rheumatology.org

Monoartrit de genunchi la
un copil cu boal Lyme

Predomin n stadiul 2 i 3 de boal

Cu ct boala progreseaz crete riscul interesrii structurilor nervoase

Manifestri neurologice n stadiul 2 (neuroborelioza precoce)

neuropatie cranian

pn la 60% din pacienii cu neuroborelioz precoce dezvolt nevrit


cranian
cea mai frecvent este paralizia de facial, bilateral la 35% din pacieni

meningit

radiculonevrit acut

raportat la 50-85% din cazuri


apare frecvent dup 2 4 sptmni de la momentul infeciei
debut acut al deficitului motor, durere intens cu distribuie radicular,
pierderea sensibilitii

sindromul Bannwarth reprezint asocierea meningitei limfocitare cu


neuropatie cranian i neuropatie periferic

mielit
encefalopatie

stare confuzional uoar, tulburri de memorie, concentrare, somn, vorbire,


alterarea personalitii

Manifestri neurologice n stadiul 3 (neuroborelioza teriar/cronic)


encefalomielita

mielita

este rar, dar sever i lent progresiv


se manifest prin hemiparez, ataxie, convulsii, disfuncie vezical,
tulburri cognitive
apare la jumtate din pacienii cu neuroborelioz cronic
tetra/paraparez spastic progresiv

encefalita

neuropatie periferic

vasculit cerebral

Simptome neuropsihiatrice (controversate) sdr. post boal Lyme


depresie
tulburare bipolar
psihoz similar schizofreniei
demen

blocul atrioventricular (gradul I, II sau III) reprezint cea mai


frecvent manifestare cardiac n boala Lyme

8% din pacienii netratai au debut acut al tulburrilor de


conducere

miopericardita, disfuncia ventricular stng sau cardiomegalia


pot apare, ns cu o frecven redus

cardita este adesea o manifestare tardiv a bolii, remisiunea


putnd apare chiar n absena tratamentului

studii recente evideniaz prezena frecvent i persistent a


unei forme uoare de cardit la indivizii infectai cu spirochete,
histologic identificndu-se un infiltrat inflamator cu limfocite T,
plasmocite i macrofage la nivelul esutului cardiac

Manifestri oftalmologice

survin la mai puin de 5% dintre pacieni


pot apare:
irita
keratita
vasculita retinian
nevrita optic

Manifestri hepatice

Carta&Mora Int J Med Sci 2009

Fig. A Cpu la nivelul genelor (courtesy of Dr.


N. Massaro; Agrigento - Italy )
Fig. B Papilit cu exudat macular iniial

n stadiul 1 de boal 10% din pacieni au simptomatologie similar hepatitei,


iar 27% au hepatit subclinic
n stadiul 2 poate apare o hepatit uoar, probabil rezultat al combinaiei:
invazie hepatic a spirochetelor plus rspuns inflamator hepatic mediat
imun
rareori se poate instala o hepatit granulomatoas

Manifestri renale

rareori pot apare proteinurie, microhematurie

Manifestri sistemice

febr, fatigabilitate

TESTE SEROLOGICE
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)
Imunofluorescena indirect (rar utilizat)
Immunoblot (Western blot)

TESTE DE BIOLOGIE MOLECULAR

PCR (Polymerase chain reaction)

CULTUR
EXPLORRI ORGAN SPECIFICE

Testele serologice nu trebuie utilizate ca unic criteriu pentru diagnostic,


ci confirm diagnosticul n cadrul unei suspiciuni clinice ferme de
boal Lyme
TESTE SEROLOGICE DATE GENERALE

pentru c speciile de Borrelia, respectiv tiparul de legare a anticorpilor difer


ntre SUA i Europa, testele serologice nu pot fi interschimbabile ntre cele
dou zone, testele europene necesitnd a fi utilizate numai pe pacieni
europeni

datorit diversitii antigenice este dificil standardizarea testelor serologice


(rezultatele difer ntre laboratoare)

pozitivitatea unui test depinde de:


o metoda de detecie utilizat de fiecare laborator local
o momentul infeciei
un rezultat serologic negativ (ELISA sau Western blot) nu exclude diagnosticul
de boal Lyme. Muli pacieni cu infecie activ sau recent nu au Ac anti-B.
burgdorferi detectabili ntr-o singur prob biologic

TESTE SEROLOGICE INTERPRETARE

n primele zile de la infecie serologie negativ

rspunsul de tip IgM

apare dup 2-4 sptmni de la momentul infeciei, fiind maxim la 6-8 sptmni, cu
scderea lent a titrului Ac la 4-6 luni

util n evaluarea bolii n stadiile precoce

rspunsul de tip IgG

titrul Ac de tip IgG ncepe s creasc la 6-8 sptmni de la infecie, devenind maxim
la 4-6 luni i rmne crescut indefinit

pacienii cu boal tardiv (monoartrit, acrodermatitis) sunt aproape ntotdeauna


seropozitivi tip IgG

INTERPRETAREA TESTELOR SEROLOGICE N CONTEXTUL ANTIBIOTERAPIEI:

iniierea terapiei cu antibiotic (chiar incorect efectuat) n primele zile de infecie


poate bloca formarea anticorpilor, nct aceti pacieni rmn seronegativi n ciuda
faptului c au infecie activ

n schimb, testele serologice pot rmne pozitive ani de zile dup un tratament corect
efectuat (iniiat dup apariia anticorpilor), situaie n care nu se mai poate diferenia
forma activ de cea inactiv de boal

un pacient care rspunde bine clinic la tratament nu necesit supraveghere serologic


ulterioar
Testele serologice nu reprezint criteriu de urmrire a eficacitii antibioterapiei

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)


reprezint primul test care se efectueaz n cazul unei suspiciuni
clinice de boal Lyme
a nu se efectua niciodat ca test screening la pacieni asimptomatici
rezultate fals-negative pot apare cu o rat de 32% n boala precoce
rezultate fals-pozitive apar:

n infecii cu alte spirochete (sifilis) sau cu Anaplasma phagocytophila


n infecii virale: parvovirus B19, virusul Epstein Barr
n lupusul eritematos sistemic
la 5% din indivizii normali

Un test ELISA pozitiv sau echivoc trebuie s fie urmat ntotdeauna de


testul Immunoblot

Immunoblot (Western blot)


apreciaz rspunsul imun de tip IgM i IgG fa de un
numr mare de antigene Borrelia recombinate
si purificate

pacienii cu boal precoce au un rspuns imun


restricionat doar la cteva proteine, n timp ce
n stadiul tardiv au Ac IgG fa de un spectru larg de
antigene

Test Western blot n


un test Western blot IgM este considerat pozitiv dac
boala Lyme
cel puin 2 din 3 benzi (23, 39 sau 41 kDa) sunt prezente,
iar unul de tip IgG este pozitiv dac cel puin 5 din 10 benzi
(18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 sau 93 kDa) sunt prezente (conform
recomandrilor efectuate de CDC - Centers for Disease Control and
Prevention)

http://www.lyme.org

un rezultat pozitiv la Immunoblot indic iniierea tratamentului specific la un


pacient cu tablou clinic sugestiv de boal Lyme

n prezena unei nalte suspiciuni clinice asociate cu ELISA pozitiv, ns cu test


Western blot negativ se recomand repetarea celui de-al doilea test Western
blot peste 2-4 sptmni (recomandare FDA)

http://www.cdc.gov

Abordarea testelor serologice n dou etape conform recomandrilor CDC (Centers


for Disease Control and Prevention)

TESTE DE BIOLOGIE MOLECULAR


Polymerase chain reaction (PCR)

permite detectarea ADN-ului spirochetei n probe biologice (snge,


lichidul sinovial, LCR, urin, esut sinovial sau cutanat)

are sensibilitate mai mare dect cultura i specificitate superioar


testului ELISA, detectnd spirochetemia naintea apariiei anticorpilor
anti-Borrelia

persistena unei PCR pozitive dup antibioterapie indic persistena


infeciei, necesitnd revizuirea terapiei

rar utilizat n practic, fiind folosit mai frecvent n cercetare


(procedur costisitoare)

CULTURA

poate fi efectuat din biopsia cutanat sau din plasm (din lichidul
sinovial rareori este pozitiv)

nu se utilizeaz de rutin, necesitnd timp ndelungat pentru


obinerea rezultatului

TESTE UTILIZATE PENTRU APRECIEREA AFECTRII DIFERITELOR


ORGANE N BOALA LYME

Artrocenteza
lichidul sinovial are caracter inflamator, cu 10 000-25 000celule/mm3 cu
predominana neutrofilelor
capacitate rapid de reacumulare a revrsatului articular dup artrocentez

Radiografia articular

Electrocardiograma

diferite grade de bloc atrio-ventricular/ modificri ischemice

Studii electrofiziologice (teste de conducere nervoas


motorie/senzitiv)

mai puin de 10% din pacienii cu artrit cronic dezvolt modificri de


artrit eroziv

utile n evaluarea neuropatiilor

Examen RMN/CT cerebral


evideniaz modificri la 15-20% din pacienii cu manifestri neurologice
modificrile sunt similare cu cele ntlnite n bolile demielinizante sau
inflamatorii
cel mai frecvent aspect: leziuni punctiforme periventriculare

CONTEXT
EPIDEMIOLOGIC

zon endemic
serviciu/vacan n zone
mpdurite
muctur de cpu
(anamnestic)

TABLOU CLINIC
SUGESTIV

eritem migrator
poliartrit/oligoartrit
migratorie/monoartrit
cronic
nevrit cranian
/radiculoneuropatie/
encefalomielit

EXPLORRI
PARACLINICE

teste serologice
(ELISAWestern blot)
PCR
culturi

BOALA LYME

Probleme de diagnostic diferenial

cpua poate determina la locul mucturii o reacie de hipersensibilitate


(leziune eritematoas de mici dimensiuni care dispare n primele 2 zile)

neptura de pianjen determin apariia rapid a unei leziuni dureroase,


eritematoase, adesea cu necroz

n cazul n care exist contextul epidemiologic pentru contactul cu cpua,


ns clinic predomin manifestrile sistemice (febr nalt, stare toxic) se ia
n considerare posibilitatea co-infeciei cu Babesia sau cu specii de Ehrlichia

la pacienii la care manifestarea iniial este reprezentat de simptomatologia


articular (absena real a eritemului migrator sau lipsa sesizrii de ctre
pacient a leziunilor cutanate) diagnosticul diferenial se face cu
spondilartropatiile seronegative, poliartrita reumatoid, artropatiile
microcristaline

asocierea manifestri musculoscheletale manifestri neurologice implic


diferenierea de lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic,
vasculitele sistemice

alte boli:

scleroza multipl

infecii virale

fibromialgie

evoluie favorabil i prognostic bun sub tratament prompt i corect


efectuat

unele manifestri se pot remite spontan (eritemul migrator, artralgii/


artrite, mialgii) ntrziind diagnosticul precoce al bolii

o treime din pacienii cu eritem migrator nu mai dezvolt alte


manifestri de boal, n timp ce restul pacienilor contureaz un
tablou clinic mai complex

pe msur ce boala netratat progreseaz, crete probabilitatea


afectrii sistemului nervos, nct 40% din pacienii aflai n stadiul
tardiv de boal au manifestri neurologice

Reinfecia:
poate surveni la persoanele care locuiesc sau muncesc n zone
unde exist un risc crescut de expunere la muctura de
cpu (zone mpdurite/cu tufiuri)
serotipul Borreliei poate fi diferit fa de infecia anterioar
manifestrile clinice pot fi similare infeciei anterioare, dei,
se pare c exist o tendin mai redus de diseminare
hematogen a bolii n cazul reinfeciei

Reducerea interaciunii cpu - om


este esenial n prevenirea extinderii bolii
muncitorii/turitii din zonele unde habiteaz cpuele trebuie s poarte mbrcminte
adecvat (haine de culoare deschis pentru vizualizarea cpuelor, pantalon lung,
bluze cu mneci lungi, nclminte tip pantof)

Reducerea populaiei cpuelor prin:


utilizarea soluiilor chimice toxice pentru cpue
modificarea mediului n care acestea triesc: tunderea frecvent a ierbii, ndeprtarea
regulat a frunzelor uscate de pe sol

Indeprtarea cpuei
imediat dup ieirea din habitatul cpuelor trebuie examinat minuios tegumentul
dac se gsete o cpu, aceasta trebuie ndeprtat rapid cu ajutorul unei pense
subiri

Vaccinul anti-Borrelia
a fost retras de pe pia datorit raportului nefavorabil cost-eficien (cost crescut)
pentru protecia optim sunt necesare multiple administrri

Antibioterapia profilactic
o doz unic de 200 mg doxiciclin administrat n primele 72 de ore de la muctura cpuei
are o eficacitate de 87% n prevenirea bolii (studiu randomizat, dublu orb, placebo controlat)
necesit alte studii, inclusiv n zonele non-endemice

se adreseaz agentului etiologic spirocheta Borrelia

indicaia de tratament se stabilete pe baza diagnosticului clinic


susinut de testele serologice

un pacient asimptomatic cu serologie pozitiv nu are indicaie de


antibioterapie

aproximativ 10% din pacieni experimenteaz o nrutire a


simptomelor n primele zile de administrare a antibioterapiei
(reacie Jarisch-Herxheimer) reacia este autolimitat i de
scurt durat

durata tratamentului i modul de administrare a antibioticului


trebuie s fie individualizate, depinznd de tipul manifestrilor
clinice

INFECIA PRECOCE (LOCALIZAT SAU DISEMINAT)


Doxiciclin 100 mg x 2/zi, per os, 14 21 zile
Amoxicilin 500 mg x 3/zi, per os, 14 21 zile
n cazul alergiei la doxiciclin sau amoxicilin se pot utiliza:
Cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, per os, 14 21 zile
Eritromicin 250 mg x4/zi, per os, 14 21 zile

MANIFESTRI NEUROLOGICE (PRECOCE SAU TARDIVE)


Ceftriaxon 2g doz unic zilnic, intravenos, 14 -28 zile
Cefotaxim 2g la 8 ore, , intravenos, 14 -28 zile
Penicilin G 3,3 mil la 4 ore, intravenos, 14 -28 zile
n cazul alergiei la ceftriaxon sau penicilin se pot utiliza:
Doxiciclin 100 mg x3/zi, per os, 30 zile (aceast schem poate fi ineficient pentru neuroborelioza
tardiv)
PARALIZIA DE FACIAL IZOLAT regimurile cu administrare per os sunt eficiente

ARTRITA (INTERMITENT SAU CRONIC)


Regimurile cu administrare per os cu o durat de 30 - 60 zile sau
Regimurile terapeutice cu administrare intravenoas cu durata de 14 28 zile

MANIFESTRI CARDIACE
BAV de gradul I regimuri cu administrare per os ca n infecia precoce
BAV de grad mare regimuri cu administrare intravenoas i monitorizare cardiac
Dup stabilizarea pacientului se poate completa schema terapeutic prin administrarea per os a medicaiei

PACIENTE GRAVIDE
Se recomand terapia standard a bolii, evitnd doxiciclina

MODALITI DE RSPUNS LA ANTIBIOTERAPIE

marea majoritate a pacienilor se vindec sub regimurile terapeutice


corect administrate

pacienii cu manifestri tardive pot avea un rspuns mai lent la


terapie, necesitnd pentru recuperarea complet sptmni luni

unii pacieni la care s-au produs modificri ireversibile pot rmne cu


sechele (de exemplu paralizia de facial)

un procent din pacienii cu boal Lyme au artrit refractar la


antibioterapie (n SUA 10%, n Europa procentul este mai mic)

se pare c sunt predispui la lipsa rspunsului terapeutic articular pacienii


cu alela HLA DRB1 0401 prezent sau cu Ac IgG anti-OspA (Outer surface
protein A)

mecanismul probabil este unul autoimun: mimetismul molecular ntre un


epitop al OspA i un epitop al LFA-1 (Lymphocyte-function associated
antigen-1)

Antalgice i anti-inflamatoare nesteroidiene pentru


simptomatologia musculoscheletal

Corticosteroizii intraarticulari indicaie controversat


(corticosteroizii pot altera eradicarea spirochetelor)

DMARDs (Hidroxiclorochin, Sulfasalazin, Metotrexat)


reprezint o opiune n cazurile rezistente, cu inflamaie
articular activ persistent

Sinovectomia n cazul artritei persistente, non-responsive la


tratamentul medicamentos

un mic procent din pacienii tratai pentru boala Lyme descriu, dup tratamentul
corect cu antibiotic, persistena unor simptome nespecifice, uneori cu durat de
peste 6 luni
n absena altei afeciuni care ar putea explica aceste simptome pacienii sunt
catalogai ca avnd sindromul post-boal Lyme
posibile explicaii ale apariiei acestui sindrom sunt:

evoluie natural a rspunsului la antibioterapie


mecanism autoimun

simptomatologia const n: fatigabilitate, artralgii, mialgii, cefalee, parestezii,


insomnii, iritabilitate, tulburri de memorie i de concentrare (tablou clinic
similar fibromialgiei)
apariia acestui sindrom

pare s se coreleze cu:

boala diseminat
severitate mai mare a bolii n momentul prezentrii la medic

ntrzierea antibioterapiei

nu se coreleaz cu durata antibioterapiei

acest sindrom nu este determinat de persistena infeciei cu Borrelia, studiile


evideniind c pacienii care au primit antibioterapie prelungit nu au avut
beneficii suplimentare fa de cei care au primit placebo
n acest context prelungirea antibioterapiei la un pacient cu sindrom post-boal
Lyme este inutil, fiind grevat de apariia efectelor secundare

boala Lyme (borelioza) este o boal infecioas cu manifestri


multisistemice (cutanate, articulare, neurologice, cardiace) determinat
de o bacterie Gram negativ (spirochet) aparinnd genului Borrelia

sunt trei specii de Borrelia care determin infecia la oameni: B.


burgdorferi sensu stricto (America de Nord i Europa), B.afzelii i B.
Garinii (ambele n Europa)

fiecare specie de mai sus se asociaz cu anumite particulariti clinice


datorit variaiei genomice

transmiterea infeciei se face prin muctura unei cpue din grupul


Ixodes

pentru a transmite boala, cpua trebuie s rmn ataat de piele i s


se hrneasc timp de 24-72 de ore; chiar i n aceste condiii riscul de
transmitere a bolii Lyme este doar de 1-3%

prin aceeai muctur o cpu poate transmite i alte microorganisme


(Babesia microti, Anaplasma phagocytophila)

stadiile bolii sunt n numr de trei (precoce localizat, precoce


diseminat i tardiv), fr a fi o delimitare net temporal ntre stadii

manifestrile clinice sunt multiple, predominnd manifestrile cutanate n


stadiul 1, cele musculoscheletale i neurologice n stadiile 2 i 3

orice test ELISA pozitiv sau echivoc trebuie urmat de Immunoblot

n cazul unei suspiciuni clinice ferme de boal Lyme cu serologie negativ


sau n cazul unei reinfecii efectuarea PCR sau culturii este util pentru
confirmarea diagnosticului

diagnosticul pozitiv se bazeaz pe tablou clinic sugestiv n context


epidemiologic specific alturi de pozitivitatea testelor serologice

tratamentul profilactic vizeaz reducerea contactului cpu - om

antibioterapia este individualizat (ca durat i mod de administrare) n


funcie de tipul manifestrilor clinice

pentru c dup antibioterapie pacienii pot rmne seropozitivi, testele


serologice nu reprezint un criteriu de evaluare a eficacitii terapiei

boala Lyme este o afeciune tratabil i curabil cu un prognostic bun

10% din pacieni pot dezvolta artrit refractar la antibioterapie


(mecanism imun)

sindromul post-boal Lyme manifestat prin simptome nespecifice (similare


fibromialgiei) nu se datoreaz persistenei infeciei cu Borrelia, n acest
context prelungirea antibioterapiei fiind inutil i cu risc crescut de reacii
adverse

1. Heller

JE, Shadick NA Lyme disease in Rheumatology e-dition, 4th Edition Elsevier By


Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman
2. Kamradt

T Lyme disease and current aspects of immunization Arthritis Res 2002, 4:20-29
doi:10.1186/ar379
3. Leirisalo-Repo

M, Dijkmans B A, Eklund KK Infection and Arthritis in On-line EULAR


Compendium on Rheumatic Disease
4. Marques

A Chronic Lyme disease: a review Infect Dis Clin North Am 2008; 22:341-60

5. Meyerhoff

JO, Cunha BA Lyme Disease http://emedicine.medscape.com

6. Mora

P, Carta A Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe Int J Med Sci 2009;
6(3):124-125. doi:10.7150/ijms.6.124
7. Nadelman

B, Nowakowski J, Fish D, et al: Prophylaxis with single-dose doxycycline for


the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite N Engl J Med 2001;
345(2):79-84.
8. Sigal

LH Lyme Disease in In: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44
9. Steere

AC: Lyme Disease N Engl J Med 2001, 345:115-125. PubMed Abstract

10. Zaidi

SA, Singer C: Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases in


the United States. Clin Infect Dis 2002; 34(9):1206-1212.
11. Centers

for Disease Control: Recommendations for test performance and interpretation


from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 1995, 44:590-591.

12. Centers

for Disease Control : Case definitions for public health surveillance. MMWR
1990; 39:19-21.
13. European

Union Concerted Action on Lyme Borreliosis.


http://meduni09.edis.at/eucalb/index.htm
14. FDA

Public Health Advisory: Assays for Antibodies to Borrelia burgdorferi:


Limitations, Use, and Interpretation for Supporting a Clinical Diagnosis of Lyme Disease.
U.S. Government Printing Office: 1997 - 520-050. July 7, 1997.
15. Notice

to Readers Recommendations for Test Performance and Interpretation from


the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease august 11,
1995/44(31); 590-91www.cdc.gov