LP.

4
Masina de anestezie. Insuficienta respiratorie acuta: diagnostic si
tratament.
I.

Masina de anestezie.
Administrarea substantelor anestezice s-a realizat la inceput prin
dispozitive simple de tipul valvelor respiratorii , dezavantajul acestora
constand in lipsa unui control asupra concentratiei de anestezic , medicul
stabilind in mod subiectiv proportia de anestezic in amestecul respirator.
Aparatele de anestezie moderne sunt construite astfel incat permit
adaptarea la diferitele particularitati ventilatorii ale pacientilor.
Mijloacele de realizare a concentratiilor dorite si de mentinere a
acestor concentratii au fost si ele perfectionate , astfel incat se pot obtine
anumite proportii de substante anestezice si de gaze respiratorii in limitele
biodisponibilitatii pacientului.
Dezvoltarea cunostiintelor de dinamica ventilatorie , circulatie
snaguina si metabolism au permis constructia unor echipamente care pot
realiza presiuni diferite in diferite momente ale actului respirator.
Un aparat modern de anestezie trebuie sa asigure :
- o sursa de O2 medicinal , la presiunea dorita.
- o buna eliminare a CO2 din circuit.
- concentratii anestezice optime
- posibilitatea realizarii unei ventilatii mecanice aferente
- posibilitatea de umidificare a amestecului gazos si de mentinere a
unei temperaturi constante in circuitul respirator 37o C
- siguranta in functionare
- mijloace de monitorizare clinica si biologica ( aparate pentru
masurarea si controlul principalilor parametrii fiziologici : puls , tensiune ,
temperatura , frecventa respiratiei ).
Indiferent de firma constructoare un aparat de anestezie va avea in
componenta urmatoarele subansambluri :
A. sursa de gaze
B. instalatie de producere a amestecului anestezic ( masina de
gaze )
C. circuitele anestezice
SURSA DE GAZE MEDICINALE
Este reprezentata de : statia centrala de gaze medicinale a spitalului
sau de butelii care constituie sursa proprie a aparatului.
Drept gaze medicinale se folosesc in principal O2 , N2 O si C3H6.
O2 - este gazul indispensabil in anestezie el fiind present in aparat in
toate fazele de functionare ale acestuia.
Provine din aerul atmosferic in care se gaseste in proportie de 21 %
sau in butelii speciale in care se afla conprimat pana la 150 atm. de unde
este distribuit prin reductoare speciale la presiune de lucru de 2-3 atm .

N2O - provine din butelii de 10 l in care se gaseste comprimat la 51,6

atm.
MASINA DE GAZE
Asigura : - mixarea gazelor
- vaporizarea substantelor volatile anestezice
- formarea amestecului anestezic in concentratii dorite si la o
anumita presiune.
Componente principale :
- conducte pentru distributia gazelor
- debitmetre
- vaporizoare
- aparate auxiliare pentru monitorizarea
pacientului.
CIRCUITELE ANESTEZICE
Sunt o prelungire a cailor respiratorii ale pacientului , sunt constituite
din tuburi gofrate , masca de fata , piese de legatura si supape respiratorii
avand rolul de a permite administrarea amestecului anestezic catre
pacient + preluarea in vederea eliminarii a gazelor rezultate in urma
inspirului.
Dirijarea gazelor prin circuit este asigurata de un sistem de valve
respiratorii ( Ambu , gravitationale , Stephen - Slatter ) sau de jocul
presiunilor realizat de fluxul de gaze proaspete si de sistemul de ventilatie
al aparatului. Aparatul de ventilatie este dotat de obicei cu propriul circuit
respirator.
Cand gazele de recircula se impune folosirea unui sistem de absortie
a CO2 care poate fi un dispozitiv special ( a valva fara reinhalare ) sau un
recipient cu calce sodata.
Circuitele de anestezie pot fi :
- deschise
- semi-deschise
- inchise
- semi-inchise
Circuitul deschis
Asigura realizarea inspirului din atmosfera dupa parcurgerea unei
surse de substanta anestezica volatila , iar expirul tot din atmosfera. Este
cazul anesteziei prin masca.
Avantaje - simplitate constructiva , toxicitate redusa
Dezavantaje - continutul de anestezic nu este controlabil.
Circuitul semideschis
- amestecul gazos este format de o sursa ce contine si un dispozitiv
de stabilire a concentratiei de anestezic.
- pacientul inspira din aparat si expira in atmosfera.
Avantaje
- nu exista reinhalare , se poate utiliza la copii , batrani in ventilatie
prelungita.
- se pot atasa sisteme de ventilatie mecanica
2

- separarea gazelor inhalate de cele expirate , se face fie printr-un

debit mare de gaze proaspete sau prin valve fara reinhalare.( ca la
valva autoocluziva ).
- nu permite acumularea de CO2
- calitate foarte buna a amestecului anestezic.
Dezavantaje :
- consum mare de gaz medicinal
- nu se folosesc cu substante explozive sau inflamabile.
Circuitul inchis
- pacientul preia din aparat amestecul format din punct de vedere al
concentratiei si elimina gazele tot in aparat care este prevazut cu un
dispoztiv de retinere a CO2
Avantaje
- economia de narcotic
- pierderi minime de caldura + vapori
Dezavantaje
- rezistenta mare a ciruitului datorata supapelor si calcei sodate.
- calitate mai redusa a amestecului respirator datorata continutului
crescut de CO2.
- consum mare de calce sodata.
Circuitul semiinchis
- cel mai utilizat sistem de administrare a substantelor volatile permite folosirea N2O care este utilizat pe scara larga.
- consum moderat de gaze medicinale si de calce sodata.
- gazele expirate sunt reinhalate partial cu reutilizarea O 2 si
substantele anestezice neconsumate anterior. O alta parte este evacuata
in atmosfera prin supape de suprapresiune.
Dezavantaje
- necesita calce sodata sau alt dispozitiv de retinere a CO2
Avantaje
- cu cat debitul de gaz proaspat este mai mic cu atat pierderile sunt
mai mici pe circuit.
- spatiu mort minim , rezistenta in circuit redusa - reinhalarea este
mai importanta.

II.
Insuficienta respiratorie
IRA = stare patologic, brusc instalat, constnd n incapacitatea
aparatului respirator de a realiza o saturare normala cu O2 a sngelui i
o eliminare a CO2 suficient de mare pentru meninerea compoziiei
sngelui la nivel corespunztor necesitilor organismului.
Definitii
Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial = PaO2< 60 mmHg
Presiunea partiala a dioxidului de carbon =PaCO2> 44 mmHg

Insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO2 dar

modificarea PaCO2 nu este o regula
PaO2 = presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial
PAO2 = presiunea partiala a oxigenului in alveola
PaCO2 = presiunea partiala a dioxidului de carbon in sangele arterial
PACO2 = presiunea partiala a dioxidului de carbon in alveola
Oxigenarea inadecvat a sngelui reduce aportul de O2 la nivelul
mitocondriei (hipoxie) avind consecine asupra metabolismului tisular.
Scderea PaO2 (hipoxemia) este modificarea obligatorie n timp ce
creterea PaCO2 (hipercapnia) nu este ntotdeauna prezent.
Insuficienta respiratorie - fiziopatologie
1. Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta,
normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a mentine
compozitia normala a gazului alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei externe
(compozitie anormala sau volum anormal de aer la nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare
Induce insuficienta respiratorie hipoxemica si hipercapnica
Mecanismele HA:
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen
restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar (amplitudine si/sau
frecventa);
obstructia cailor aeriene;
coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:
Intoxicatii cu gaze
spatii inchise
incendiu in spatiu inchis, etc.
2. Tulburari de ventilatie perfuzie:
Sunt pulmonar
Spatiu mort crescut
Insuficienta respiratorie fiziopatologie
Sunt pulmonar
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele
arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare
(anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC
Cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor alveolare nonventilate dar
perfuzate.
Fractia de sunt se masoara ca procent din debitul cardiac
Sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca schimburile gazoase
sunt normale
4

Insuficienta respiratorie fiziopatologie

Cauze de sunt pulmonar:
Atelectazii,
Pneumonie,
Pneumo-/hemotorax,
ARDS/edem pulmonar
Severitatea suntului intrapulmonar:
PaO2/ FiO2: = 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS
Spatiu mort alveolar
In mod normal avem:
Spatiul mort anatomic (SM): care nu participa la schimburile gazoase
Spatiul mort alveolar (SA)= spatiu alveolar ventilat dar neperfuzat
Spatiul mort functional (SF)= SM + SA
Coeficientul de spatiu mort = SF/ volumul curent (normal < 0,3)
Zone ventilate dar nevascularizate
Ex: trombembolia pulmonara
Scade PaO2 si creste PaCO2
3. Alterarea difuziunii capilare
Ex: SDRA
Clasificarea insuficientei respiratorii
1. Insuficienta respiratorie parenchimala = oxigenare inadecvata
2. Insuficienta respiratorie ventilatorie = eliminare insuficienta de CO2
Clasificare in functie de gazele sanguine
IRA tip I (hipoxemic)
( insuficien de oxigenare arterial), cnd Pa O2< 60 mm Hg
dar cu PaCO2 N sau
IRA tip II ( hipercapnic prin hipoventilaie)
(IRA ventilatorie), n care hipoxemia se asociaz cu
hipercapnie (PaCO2>50 mm Hg).
HIPERCAPNIE
1. Insuficienta respiratorie parenchimala
Se datoreaza tuturor cauzelor de afectare a spatiului alveolo-capilar
(impiedica schimbul de gaze alveolar):
Edem pulmonar
Trombembolie pulmonara
SDRA
Pneumonie,
Atelectazie,
Fibroza pulmonara
2. Insuficienta respiratorie ventilatorie
Afectarea sistemului nervos respirator (central, medular):
5

Accidente vasculare la nivelul trunchiului cerebral,

Intoxicatii acute (sedative, opioide, antideptesive triciclice)
Traumatisme,
Hipoxie prelungita
Afectiuni degenerative
Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)

leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis, relaxante
neuro-musculare)

Disfunctii ventilatorii restrictive:

Ale peretelui toracic ( traumasisme);
Ale musculaturii (ex: miastenia gravis, relaxante musculare);
tumori intratoracice;
ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ocluzie intestinala, tumori
abdominale voluminoase)
Disfunctii respiratorii obstructive (obstructii ale cailor aeriene;
bronhospasm sever);
Obstructia cailor aeriene distale nu produce hipoventilatie alveolara
ci alterarea raportului ventilatie perfuzie datorita obstructiei unui numar
mare de cai aeriene de mici dimensiuni
Disfunctii respiratorii mixte
Semne clinice de insuficienta respiratorie
Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie
depind de:
rapiditatea instalarii
gradul hipoxemiei
durata hipoxemiei
asocierea modificarilor PaCO2
Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
1. Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
2. Semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac,
extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac,
hTA, oprire cardiaca
3. Semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale
6

initial agitatie ulterior stupor si coma

Semne clinice de hipercapnie

1. Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse (oboseala musculara
secundara tahipneei, sau hipoventilatie secundara patologiei
neuro-musculare)
Induce acidoza respiratorie
Semne clinice de hipercapnie
2. Semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
3. Semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
vasodilatatie cerebrala
Diagnosticul insuficientei respiratorii
1. Examen clinic
dificil de efectuat la pacientul critic
agitat, stupor, coma
istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc
extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul
poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
Evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in
interpretarea statusului acidobazic.
Dovedeste existenta hipoxemiei
stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina
diagnostice
Diagnosticul insuficientei respiratorii
Examenul radiologic si de laborator
examenul radiologic ofera date de morfologice si nu functionale;
util in stabilirea diagnosticului etiologic dar irelevant in diagnosticul
IR
datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic si
pentru evaluarea interesarii organice sau functionale a altor
organe
7

Monitorizare
Saturatia in oxigen
Frecventa respiratorie
Tensiunea arteriala,
Frecventa cardiaca,
Diureza,
Bilantul hidric,
Statusul nutritional
Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:
oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a suportului
ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu poate ajunge la nivel
alveolar)
eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta ventilatorie
obstructiva
ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este utila pana la
restabilirea ventilatiei alveolare normale
Tratament:
Oxigenoterapia
mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2
se poate realiza in ventilatie spontana sau controlata
efecte secundare FiO2> 50%
iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare
(traheobronsita, disfunctie mucociliara)
efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de
oxigen
atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de
administrare O2 100%
Eliberarea cailor aeriene
Aspirare secretii traheobronsice
Bronhofibroscopie
IOT
Ventilatie mecanica
Tratarea cauzei
Tratamentul bronhospasmului,
SDRA,
intoxicatiilor,
AVC etc
Drenaj pleural
Masuri generale de tratament
Profilatia ulcerului de stres
Profilatia trombozei venoase profunde
Tratament simptomatic (antialgic, antipiretic etc)