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REPASO SEMANAL
Primera vuelta:
* Las aclaraciones a algunas de las preguntas de este examen se encuentran en el
Aclaracin:
La asociacin de acidosis, con tendencia a la hipopotasemia (an enmascarada por el
paso transcelular) y litiasis renal debe, en principio, hacernos pensar en una acidosis
tubular tipo I (distal). En el sndrome de Bartter hay alcalosis y en la tubulopata de
Fanconi habra otras alteraciones en el sedimento de orina.
Pregunta n 10
Tras ser dado de alta por un brote moderado de Enfermedad de Crohn, un paciente
es derivado a Nefrologa por hematuria persistente. En la exploracin se
encuentra un exantema eritematoso algo pruriginoso. La tensin arterial es de
150/100. En la analtica de orina hay hematuria, leucocituria y eosinofiluria. Cul
es la explicacin ms lgica para este cuadro?
1. Es un sndrome urmico hemoltico.
2. Es una nefritis intersticial subaguda por mesalacina.
3. Es una litiasis de oxalato clcico.
Aclaracin:
En todo paciente en tratamiento farmacolgico que presenta sintomatologa renal
acompaada de exantema cutneo y eosinofilia, debemos sospechar la posibilidad de
nefritis intersticial. Se trata de un cuadro normalmente autolimitado y reversible con
tratamiento adecuado.
La mesalacina es responsable a veces de cuadros subagudos de nefritis intersticial.
Pregunta n 14
En qu enfermedad piensas inicialmente si te dicen que un paciente ha sufrido una
necrosis de las papilas renales?
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5.
En
En
En
En
En
Aclaracin:
La necrosis papilar puede acompaar a enfermedades con nefropata intersticial crnica.
Las principales causas que la producen son: diabetes mellitus, pielonefritis,
drepanocitosis, obstruccin biliar o nefropata por analgsicos.
En el embarazo complicado con CID se produce una necrosis cortical.
Preguntas de Urologa
Pregunta n 2
Paciente de 25 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de
urgencias por molestias urinarias, junto con goteo miccional y gran esfuerzo para
comenzar la miccin desde hace das. Dice llevar sin orinar unas cuantas horas pese
a que tiene muchas ganas. Est afebril y como antecedente prximo comenta una
uretritis tratada con azitromicina 1 g oral y ceftriaxona 250 mg intramuscular.
Ahora mismo no refiere secrecin uretral.
A la exploracin se palpa globo vesical doloroso. Se intenta sondaje siendo
imposible. Qu prueba diagnstica es ms correcta en este caso para confirmar el
diagnstico?
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5.
Aclaracin:
El paciente necesita orinar: se hace sondaje suprapbico en primer lugar.
Pregunta n 4
Paciente de 45 aos que acude al servicio de urgencias debido a persistencia de
sndrome miccional y aparicin reciente de fiebre con escalofros. Hace 4 das
comenz con estranguria, polaquiuria y tenesmo, con episodios ocasionales de
hematuria. Se le prescribi un tratamiento antibitico con ciprofloxacino durante
5 das, y desde ayer est con fiebre, malestar general y dolor en fosa renal
derecha, siendo la puo-percusin renal positiva.
En la analtica se aprecia leucocitosis con neutrofilia y aumento de la PCR. Se
realiza ecografa que es normal. Se sacan urocultivos.
Cul es la causa probable del empeoramiento del cuadro?
1. Resistencia al antibitico.
2. Mal diagnstico en la primera sospecha.
3. Escaso tiempo de evolucin, con el tratamiento indicado el cuadro
mejorara.
4. Complicacin de la cistitis por un reflujo.
5. Dficit adquirido de la inmunidad humoral.
Aclaracin:
Las infecciones del tracto urinario en el varn se tratan como mnimo durante diez das.
El tratamiento se realiza preferentemente con -lactmicos.
Pregunta n 7
Paciente de 77 aos, con comorbilidad importante, que acude a consultas remitido
por su MAP debido a que en una analtica de control ha descubierto un PSA de 47.
El paciente se encuentra totalmente asintomtico, nunca ha tenido sndrome
prosttico.
El tacto rectal es de una prstata adenomatosa, no fija, levemente aumentada en
su tamao y no dolorosa. Se plantea la indicacin de la biopsia debido a la edad del
paciente, por lo que se decide realizar una densidad de PSA. La prstata es de 40
cc.
Al final se decide biopsia, saliendo un carcinoma de prstata que afecta a los dos
lbulos, Gleason 8. Qu tratamiento es el ms idneo una vez de acuerdo con la
familia?
1.
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3.
4.
5.
Aclaracin:
Aclaracin:
El paciente presenta un tamao de prstata muy grande (normal: 20 cc).
La opcin 2 (reseccin trans-uretral) se realiza en casos de prstatas ms pequeas < 50
gramos).
Pregunta n 10
Paciente con cncer prosttico estado C2 en tratamiento con bloqueo andrgnico
completo con triptorelina y bicalutamida al que se le hace una RTU desobstructiva.
El paciente se va de alta a los dos das (ciruga de corta estancia) con sondaje
vesical a retirar en su centro de salud, pero a los cuatro das de la intervencin
vuelve por fiebre y dolor en un testculo, que se ha ido incrementando de forma
progresiva en las ltimas 24 horas.
A la exploracin aparece teste derecho inflamado, con aumento de la temperatura
y del color, doloroso a la palpacin que mejora con la elevacin testicular (maniobra
de Prehn).
Se decide adelantar la retirada de la sonda vesical y aadir un antibitico. Qu
tratamiento sera el menos idneo ante la sospecha diagnstica en este paciente?
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5.
Aclaracin:
El tratamiento de la respuesta 2 se dara en caso de sospecha de enfermedad de
transmisin sexual.
El desarrollo de epididimitis en pacientes mayores de 35 aos suele asociarse a la
presencia de infeccin del tracto urinario. Estos grmenes suelen desarrollar resistencias
frente a cipro- y levofloxacino.
Pregunta n 11
Paciente de 4 aos de edad que ha tenido en tres ocasiones sndrome febril, una de
ellas con convulsiones, encontrando como nico foco una infeccin de orina. Las
cifras de urea y creatinina son normales. Se realiza estudio de extensin
exhaustivo en bsqueda de reflujo vesicoureteral encontrndose una dilatacin
mediante eco de todo el urter.
En la cistografa retrgrada se encuentra un reflujo hacia urter que llega hasta
rin derecho. El renograma isotpico diurtico es normal.
Cul ser el tratamiento de primera eleccin en este paciente?
1. Sondaje vesical hasta que complete totalmente el desarrollo de los
esfnteres vesicoureterales.
2. Inyeccin perimeatal de urter derecho mediante cistoscopia de cido
hialurnico (Deflux), politetrafluoroetileno (Tefln) o polidimetilsiloxano
(Macroplstico).
3. Reimplante de urter en vejiga.
4. Mantener profilaxis antibitica hasta que cumpla los 6 aos, momento en
que deja de ser normal el reflujo.
5. No es necesario su tratamiento puesto que se resolver con el desarrollo.
Aclaracin:
La opcin 3 se realiza como segunda eleccin.
Por lo general, si el paciente es menor de los seis meses de edad no requiere tratamiento,
pues suele resolverse con el desarrollo.
Siempre que se requiera ciruga, se realizar antes de los 5 aos de edad.
Pregunta n 14
Paciente que llega a nuestras consultas por hematuria monosintomtica. Es
fumador y tiene 58 aos. Tiene antecedentes de clicos nefrticos sin apreciarse
litiasis en las radiografas. No refiere en ningn momento sndrome miccional ni
fiebre. La exploracin, incluyendo tacto rectal, es anodina. El PSA es de 1,2.
La ecografa renal bilateral y vesicoprosttica es normal. Las citologas de orina
son positivas para clulas malignas.
Se plantea para cistoscopia buscando tumor primario, siendo esta negativa. La TAC
con CIV, la UIV y la RMN han sido todas negativas. Cul debe ser nuestra
actitud?
1. Instilar BCG porque probablemente sea un tumor plano vesical de aspecto
normal.
2. Buscar lesin uretral causa de su hematuria.
3. Cateterizar ambos riones y vejiga para saber de dnde procede la
hematuria y luego intentar urterorrenoscopia.
4. Observacin de la evolucin de esa hematuria.
5. Citrato potsico, porque probablemente sea una litiasis radiotransparente
de cido rico.
Aclaracin:
Ante toda hematuria monosintomtica en paciente que adems tiene factores de riesgo,
debemos pensar en la probabilidad de que exista un tumor del epitelio urotelial.
La lesin uretral no suele producir hematuria, sino uretrorragia.
Pregunta n 15
Paciente de 60 aos, fumador y sin antecedentes inters que se diagnostica de
carcinoma de rin por masa en flanco junto con dolor abdominal, hematuria y
fiebre, que precis TAC.
Se realiza estudio de extensin buscando metstasis, siendo positivo, ya que se
encuentra una lesin nodular pulmonar. Se estadifica como un T3b (afecta a cava)
N2 y M1.
Se realiza nefrectoma radical y vaciamiento ganglional bilateral, encontrando un
tumor grado 2 de Fuhrman y positividad en ganglios.
Se plantea seguir con tratamiento sistmico. Cul de estas opciones no es
correcta?
1. Se debera plantear la extirpacin quirrgica de la metstasis pulmonar.
2. Si tuviera una esclerosis tuberosa o un Von Hipple Lindau el abordaje
hubiese sido distinto.
3. Hay que aadir IL2 e IFN al tratamiento sistmico.
4. Se debe tratar con inhibidores de la angiognesis (Bevacizumab, Sorafenib,
Sunitinib, Temsirolimus o Talidomida).
5. La radioterapia en este caso puede ser una opcin.
Aclaracin:
Cuanto menor es el grado de Fuhrman, ms diferenciado ser el tumor y, por tanto,
mejor pronstico.
Los tumores renales asociados a la esclerosis tuberosa suelen tener naturaleza benigna
(angiomiolipoma).
Ni radioterapia ni quimioterapia tienen utilidad como tratamiento del carcinoma renal.