TEP

A. TEP MASIV ( cord pulmonar acut embolic)- obstr. > 50% pat. vascular pulmonar, sau
20-30% la cei cu afectiuni CV preexistente
1. Diagnostic clinic
-

moarte subita (>15%)

dispnee cu tahipnee (>30 resp/)
durere toracica de tip pleural / atipica
tahicardie
subfebrilitate
suflu sist. de regurgitare tricuspida
accent comp.pulm. Zg.2
cianoza centrala si periferica
sincopa
hipotensiune si soc cardiogen
jugulare turgescente
galop ventricular dr.
pulsatie sistolica palpabila a VD
hepatomegalie de staza
hipoxemie

B - Infarctul pulmonar, datorita obstr. unui ram arterial pulm.periferic.

-

durere toracica de tip pleural

dispnee nou aparuta
febra </= 38*C
frecatura pleurala
hemoptizie

C - TEP repetitiv minor -> silentios clinic ->HTP severa -> CPC embolic.
2.Diagnostic paraclinic
A)Radiografia toracica:
Pentru dg. dif. : cu Pneumotarox, Pneumopatii acute, EPA, tumori, efuziuni pleurale
masive

Pentru dg. Pozitiv :

-

dilatarea arterei pulmonare unilaterale + intreruperea brusca a vaselor juxtahilar -TEP

masiv
TEP cu CPC- dilat. cavitati drepte
- dilat.vena cava superioara + azygos

Semn Hampton ( opacitate triunghiulara , conica, semicerc)-Infarct pulmonar

Ascensiune de hemidiafragm
Olighemia focala ( semnul Westermark)
Atelectazii subsegmentare, revarsat pleural , infiltrate pleurale

Rg. Pulmonara normala majoritatea cazurilor in TEP masiv

TEP cronic :
-

cardiomegalia(86%)
dilatatie VD (68%)
oligohemia in mozaic(68%)
cresterea in diam. arterei pulm. drepte descendente(55%)
atelectazia si revarsatul pleural(23%)
ingrosarea pleurala (14%)

B)EKG- tahicardie sinusala- in TEP mic sau mediu

TEP masiv-suprasolicitare de presiune VD
-

ax QRS deviat la dreapta

BRD tranzitoriu-complet
- incomplet
T negative V1-V3
P pulmonar
S1Q3T3-reduse cazuri
R/S>1in V1 ; QR in V1
Supradenivelare ST in D3
BAV gr I
Pot simula IMA inf., de VD sau antero-septal - Q si T neg D3, nu in D2
- T neg- V1-V4)

T neg in precordiale
Q r in V1-dat. dilat. VD

C)Gazometrie
-

80% hipoxemie cu normo sau hipocapnie

20% -normal O2 si CO2

D)Ex. de laborator :
-

leucocitoza moderata
markeri de inflamatie
cresterea LDH, TGO, bilirubinei

Ddimeri plasmatici PDF

-

negativi- improbabil TEP, TVP

- pozitivi- si in neoplazii, inflamatii,infectii, necroze, disectii de Aorta , traumatisme,

sarcina
-

NT pro BNP-pt.disfc. VD
Troponina 50% din TEP acut >0,1ng/ml->risc crescut de complicatii
H FABP

E)Ecografia cardiaca semne disfcVD - dilatatii VD ( DTD VD >30mm, VD/VS>1 )

- SIV miscare paradoxala sau aplatizat
- Dischinezie/ akinezia perete hilar, mediu si bazal VD, cu
normo sau hiperkinezie apex VD ( semnul McConnell)
-

HTP( pe baza jetului de regurgitare tricuspidiana)

Vizualizare trombus in cavitati dr sau a pulmonare.

F)Ecografia Dopler vase periferice( vene) pentru dg. TVP

- lipsa compresibilitatii venei prez. trombi.
- absenta fluxului venos
G)Scintigrafia pulmonara de ventilatie-perfuzie
Scitigrama de perfuzie-zona rece
H)CT torace, angiografie pulmonara, RMN, flebografia

TEP
Clasificare : Algoritm de dg. TEP

climic
Climic

risc inalt (>

15%)

Disf. VD -eco;

HipoTA
Soc

Risc
intermediar(315%)
Risc scazut (
<1%)

biologic
Tn T sau I

- CT

tratament
-Tromboliza
sau
embotectomie
-internare

BNP sau NTpro.BNP

Cresterea
pres.cord drept la
cateterism
+

internare

Externare
rapida sau
trat.ambulatoriu

Tratament
1) nefarmacologic-repaus la pat
2) anticoagulant - heparina nefractionata i.v-

HGMM s.c fondaparinux-7,5mg s.c /zi ( 5mg la G<50kg, 10mg la G>100KG)

- enoxaparina-1mg/kg corp la 12 ore
- tinzaparin-175mg /kgcorp o data pe zi
- dalteparin-200mg/kg corp o data pe zi la neoplazici

cei cu IRC( cl. Creatinina < 30ml/min) heparina nefractionata

alergi la HGMM - heparina nefractionata

Antivit K-INR 2-3

3) Tromboliza sistemica la cei instabili hemodinamic-disf. Severa VD ; cei cu risc inalt
- hipo.TA , SOC
- rtp A 100mg i.v in 2 ore
- 0,6 mg/Kg in 15min(max50mg)
-

urokinaza, SK

nu la cei cu risc scazut

discutabil cei cu risc intermediar ( evaluare eco., Tn, BNP)

4) Embolectomia
a)- percutana
-cei cu risc inalt
-contraindicatii pentru tromboliza sau esuarea ei
-Chirurgia nu e disponibila
B) Chirurgical la cei cu risc inalt
5) Filtre de vena cava

Tratament TEP acut Cu risc inalt

1 Initierea cat mai precoce a tratamentului anticoagulantului cu heparina nefractionata IA

2 Corectarea hipotensiuni arteriale in scopul prevenirii disfunctiei progresive VD si a
decesului I C
3 Medicatia vasopresoare la pacienti cu hipotensiune arteriala I C
4 O2 terapia la pacienti la pacienti cu hipoxemie IC
5 Tromboliza la pacienti cu TEP acut cu soc cardiogen si/sau hipotensiune arteriala I A
6 Embolectomia pulm. chirurgicala- alternativa la cei cu TEP cu risc inalt cu
contraindicatie absoluta pt. tromboliza sistemica sau esuarea trombolizei IC
7 Dobutamina sau Dopamina la cei cu TEP si debit cardiac scazut si TA normala IIaB
8 Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulm. localizati proximali-la TEP
cu risc inalt cu contraindicatii pt. tromboliza sistemica sau esuare II b C
9 Incarcarea agresiva cu fluide nu e recomandata III B

Tratamentul TEP acut cu risc scazut / mediu

1 Initierea cat mai precoce la anticoag. la pacienti cu probabilitate clinica inalta sau
intermediara de TEP chiar inaintea confirmarii dg. IC
2 Anticoagulare cu heparina fractionata sau fondaparinux e recomandata majoritatii
pacientilor cu risc scazut sau mediu
3 La cei cu risc crescut de singerare sau cu disfunctie renala severa-anticoag. cu heparina
nefractionata cu APTT de 1,5 2 x normalul
4 O2 terapie la cei cu hipoxemie
5 Anticoag. cu heparina fractionata /nefractionata sau fondaparinux se continua 5 zile cel
putin apoi se inlocuieste cu anti vit K in functie de INR pt. 2 zile consecutiv.
6 Nu tromboliza de rutina la cei fara markeri clinici de risc inalt
7 Nu tromboliza de rutina la cei cu risc scazut

Edem pulmonar acut

Clasificare
-cardiogen
-non cardiogen- sindrom de detresa resp. acut.

EPAC( Edem pulmonar acut)

1 Clinica
- debut brusc dispnee intensa cu tahipnee
- tuse cu expectoratie aerata, rozata
- tegumente reci/palide sau cianotice ,transpirate
- la unii durere toracica cu caracter anginos
-

auscultatia : raluri- subcrepitante bilateral>1/2 inf

- sibilante

tahicardie -RS
- tahiaritmie( FiA)

- galop protodiastolic VS( specificitate 90-97%)

-

TA- scazuta dat. debit cardiac scazut

- crescuta dat. HTA

- sufluri dat. Valvulopatii( Insuficienta/ Stenoza Mitrala , Aortica)

-semne de congstie periferica( hepatomegalie , edeme perif. turgescenta jugulara)
2 Paraclinic
- EKG -ischemie miocardica-IMA

- HVS HTA, St.Ao

- T neg, QT lung
-Rg. Pulmonara aspect ,,in fluture
- Ecocardiografia
-Gazometrie art-spO2
-HLG
- HT-pro BNP

Tratament :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pozitionarea in sezand, linie venoasa, analize

O2 pe sonda 6-10l/min , monitorizare EKG
Diuretice-furosemid20mgbolus-100mg/24h
Nitrati-NTG s.l , pev 0,2-0,4 /kg/min
Morfina-bolus 2mgi.v
Ventilatie mecanica-CPAP la cei cu PA CO2 >50mmHg

Socul cardiogen
Diagnostic :
-Hipotensiune persistenta( TA < 80-90mmHg) sau scaderea TA medie cu > 30mmHg
din TA bazal
-Scaderea DC( <1,8l/min/m2) cu pres.de umplere VS normal sau crescut
-Tahicardie
-Hipoperfuzia sistemica ( tegumente reci, cianoza, oligo-anurie, alterare mentala, plus
minus dispnee.

Tratamentul: -cauzei 1) datorata scaderii presiuni de umplere VS-deshidratare

-vasodilatatie excesiva iatrogena
-

monitorizarea presiuni de umplere VS invaziv prin cateterisc Swan-Ganz

2)-valvulare - tratament chirurgical
3)-disectie de aorta
4)-suport inotrop-dopamina, dobutamina, balon de contrapulsatie intra Ao
5)-IMA - revascularizare miocardica

Sindrom de ischemie periferica acuta

I Dg. Clinic:
brusc subiectiv cu
- durere severa la nivelul segmentului afectat
-

parestezii, amorteala
senzatie de picior rece
paralizie

- obiectiv- absenta pulsului distal de ocluzie

- tegumente- marmorate , reci
-

palide initial, apoi

cianotice
pierderea sensibilitati cutanate
rigiditate musculara
absenta ROT

II Dg. Paraclinic
-laborator- HLG , fibrinogen, VSH, biochimie(glicemie, uree, creatinina, colesterol, TGL, ac. Uric),
coagulograma
-neinvazive-eco Doppler
-invazive-arteriografie de mb. Inf.
-

angiografie prin RMN

III Tratament
-nefarmacologic-mentinerea decliva a membrului afectat
- evitarea temperaturilor extreme
-farmacologic- trombolitic intraarterial efect comparabila cu cel chirurgical
- la cei cu ischemie acuta prin tromboza<14 zile

-heparina- 1,5-2 x N-ap tt

-

pentoxifilina si cilostazolul
PG( PGE1 sau iloprost)i.v 7-28 zile
Antiagregant plachetar

Tratament interventional-trombectomie prin aspiratie

Tratament chirurgical- tromboembolectomie