Sunteți pe pagina 1din 88

1

Tumori renale parenchimatoase la adult

Capitolul

Tumorile renale
parenchimatoase
la adult
I. Sinescu, C. Gngu, M. Hrza, B. erbnescu, S. Ptrcoiu,
Mihaela Mihai, Monica Hortopan

Clasificare Terminologie
I. Tumori renale primitive epiteliale
A. Benigne
5
B. Maligne
7
Tumori renale parenchimatoase epiteliale maligne
renal)
7
Etiopatogenie
Inciden
7
Etiologie
7
Citogenetic i biologie molecular
Anatomie patologic
1. Carcinom convenional (cu celule clare)
2. Carcinom papilar (cu celule cromofile)
3. Carcinom cu celule cromofobe
4. Carcinomul ductelor colectoare
5. Carcinom medular
6. Carcinom mucinos tubular i cu celule alungite
7. Carcinom renal neclasificat
C. Tumori cu potenial malign nedeterminat
Gradarea carcinoamelor renale
Evoluie natural, diseminare
Diagnostic, stadializare, prognostic
Semne i simptome determinate de tumor
Semne i simptome determinate de metastaze
Sindroame paraneoplazice
Formele latente
Examenul clinic
Examene paraclinice

3
3
(carcinomul

7
8
8
9
10
12
13
14
14
14
15
15
17
17
17
18
19
19
20

Tumori renale parenchimatoase la adult

Examene de laborator
20
Markeri biologici
20
Citologia aspirativ
21
Explorri imagistice
21
Ecografia
21
Radiografia renal simpl
Urografia intravenoas
22
Tomografia computerizat
22
Imagistica prin rezonan magnetic
23
Arteriografia renal
24
Cavografia
24
Investigaiile radioizotopice
24
Ureteropielografia retrograd
24
Aspiraia cu ac subire i biopsia percutanat
Radiografia pulmonar
25
Imagistic - cazuri clinice
26
Diagnosticul diferenial
34
Stadializare
35
Factori de prognostic
36
Tratamentul carcinoamelor renale
Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II i III)
Nefrectomia radical
40
- pe partea dreapt
40
- pe partea stng
43
Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale
parenchimatoase cu extensie venoas
48
- infrahepatic
49
- intrahepatic sau supradiafragmatic
Incidente, accidente intraoperatorii
Complicaii postoperatorii
Operaii conservatoare
Enucleerea simpl
63
Nefrectomia polar segmentar
Rezecia cuneiform
Rezecia transversal
Nefrectomia parial extracorporeal i
autotransplantarea renal
Chirurgia laparoscopic i alternative minim invazive
Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie local
Tratamentul carcinoamelor renale n stadiul metastatic
Urmrirea clinic
II. Tumori renale neepiteliale
a. Mezenchimale
b. Hematologice
c. Metastatice
Bibliografie

22

24

38
38

54
60

61
61
64
65
66
66
67
68
69
71
73
73
76
77
78

Tumori renale parenchimatoase la adult

Clasificare Terminologie
Spectrul tumorilor renale parenchimatoase fiind foarte larg, au fost adoptate numeroase
clasificri. n raport de originea esutului din care provin, acestea se mpart n dou mari grupe:
tumori epiteliale i tumori neepiteliale.
O alt clasificare, cuprinznd ambele grupe de tumori menionate mai sus, cu importan
deosebit n plan terapeutic i evolutiv, recunoate: tumori benigne i tumori maligne.
Prezentm mai jos o clasificare a tumorilor renale parenchimatoase conform schemei
WHO/2004:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Tumori epiteliale parenchimatoase


Tumori metanefrice (adenom metanefric, adenofibrom metanefric, tumor stromal metanefric)
Tumori nefroblastice (nefroblastom, nefroblastom chistic parial difereniat, resturi nefrogenice)
Tumori mezenchimale
Tumori mixte mezenchimale i epiteliale (nefrom chistic, tumor mixt epitelial i stromal)
Tumori neuroendocrine
(carcinoid, carcinom neuroendocrin, tumor neuroectodermal primitiv, neuroblastom, paragangliom)
VII. Tumori hematopoietice i limfoide
VIII. Tumori cu celule germinale (teratom, coriocarcinom)
IX. Tumori metastatice.

I. Tumori renale primitive epiteliale


Majoritatea tumorilor renale parenchimatoase primitive sunt de origine epitelial, cele
benigne reprezentnd un procent mic din acestea; tumorile epiteliale maligne (carcinoamele), au
fost privite, pn nu demult, ca reprezentnd o singur entitate clinico-patologic.
n 1959, Oberling a demonstrat, prin studii de microscopie electronic, c tumorile renale
epiteliale au originea n celulele epiteliale tubulare.
n urmtorii ani, studiile histopatologice, imunohistochimice, citogenetice i moleculare
au demonstrat c tumorile renale epiteliale constituie un grup de neoplazii distincte. ntlnirea
experilor n domeniul cancerului renal organizat de Guyla Kovacs la Universitatea din
Heidelberg (Germania) a fost urmat rapid de o conferin susinut de Mayo Clinic, UICC i
AJCC; rezultatul a fost o nou clasificare a tumorilor renale epiteliale primitive (tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea tumorilor renale epiteliale: AJCC / UICC - 1997*.
(*Modificat dup Strkel S, Eble JN, Adlakha K, et al.:
Classification of renal cell carcinoma: Working Group No.1 UICC and the AJCC. Cancer 1997; 80:987-989).

A. Tumori benigne:
1. Adenom papilar (cromofil)
2. Adenom metanefric (embrionar) i adenofibrom nefrogenic
3. Oncocitom
B. Tumori maligne:
1. Carcinom convenional (cu celule clare)
2. Carcinom papilar (cu celule cromofile)
3. Carcinom cu celule cromofobe
4. Carcinomul ductelor colectoare
5. Carcinom medular
6. Carcinom mucinos tubular i cu celule alungite
7. Carcinom renal neclasificat
C. Tumori cu potenial malign nedeterminat:
1. Carcinom renal chistic multiloculat.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Remarcabil este faptul c exist o strns corelaie ntre aspectele morfologice i


caracteristicile genetice ale acestor tumori (tabelul 2).
Tabelul 2. Originea prezumptiv, clasificarea i corelaiile genetice n tumorile renale epiteliale*.
(* Modificat dup Amin MB, Varma MD, Tickoo SK, et al.: Collecting duct carcinoma of the kidney. Adv Anat
Pathol 1997; 4:85-94).

A. Nefron proximal:
celulele tubului contort proximal:
- Carcinom convenional:
3p alte aberaii cromozomiale
- Carcinom papilar:
7+, 17+, 3+, Y alte aberaii cromozomiale
t(X;1), t(X;17)
B. Nefron distal:
anse Henle sau ducte colectoare:
- Carcinom mucinos tubular si cu celule alungite:
1-, 4q-, 6-, 8-, 11q-, 13-, 14-, 15-,
11q+, 16q+, 17+, 20q+
C. Nefron distal:
celulele intercalate ale ale tubilor colectori corticali:
- Oncocitom:
Y-, 1 14-, t(11)
- Carcinom cu celule cromofobe:
Y-, 1 2-, 6-, 10-, 13 ducte colectoare ale medularei renale:
- Carcinomul ductelor colectoare
1-, 6-, 14-, 15-, 22 8p-, 13q- Carcinomul medular:
nedefinit (siclemie)

n privina terminologiei utilizate, se impun urmtoarele precizri:

1. Termenul de carcinom renal neclasificat reprezint o categorie diagnostic n care


trebuie incluse toate carcinoamele renale care nu pot fi ncadrate n celelalte categorii din noua
clasificare.
2. Noiunea de carcinom sarcomatoid reprezint o tumor alctuit exclusiv din celule
epiteliale maligne alungite / fuziforme. Deoarece nu s-a demonstrat c poate aprea de novo, se
consider c reprezint o manifestare a unui carcinom cu grad nalt de anaplazie. De reinut c
arii sarcomatoide pot s apar n toate tipurile de carcinoame incluse n noua clasificare.
3. Carcinosarcomul reprezint o tumor malign mixt, cu difereniere bifazic: epitelial
i mezenchimal.

Tumori renale parenchimatoase la adult

4. Se recomand s se renune la termenul de carcinom renal cu celule granulare


(ntunecate) datorit confuziilor pe care le creaz; se pare c n ultimii 20 de ani, sub aceast
denumire, au fost incluse o serie de entiti clinico-patologice: oncocitomul, carcinomul cu
celule cromofobe, carcinomul papilar, carcinomul ductelor colectoare i chiar varianta epitelioid
a angiomiolipomului.

A. Tumori renale epiteliale parenchimatoase benigne


1. Adenoame renale
Cu excepia oncocitomului renal, nici un studiu ultrastructural nu a reuit s descrie o
entitate tumoral epitelial cortical renal care s fie uniform benign. S-a renunat la mprirea
tumorilor epiteliale renale n benigne i maligne n funcie de dimensiunile formaiunii (limit 3
cm), raportndu-se cazuri cu metastaze la distan cu originea n tumori sub 3 cm. Adenomul
papilar este o tumor epitelial parenchimatoas de dimensiuni mici (maximum 5 mm) i
caractere citoarhitecturale similare carcinomului papilar cu grad nuclear sczut, semnificaia
clinic fiind aceea c o astfel de leziune prezint un risc minim de metastazare. Aceste tumori
sunt de regul asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la
examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuat pentru alt leziune sau
patologie. Dei incidena real nu este cunoscut, frecvena acestora pe serii mari de necropsii
este raportat ntre 7 - 22%. Adenomul metanefric (adenom embrionar, nefrom nefrogenic) i
adenofibromul metanefric (nefrogenic) reprezint entiti tumorale benigne dezvoltate adesea la
pacieni tineri. Dimensiunile sunt variabile, de la civa mm la peste 8 cm. Datorit
imposibilitii diferenierii adenoamelor pe criterii imagistice (computer tomografie, arteriografie), toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate drept carcinoame
renale.

a.

b.
Fig.1. Adenom papilar. a,b). aspecte microscopice.

2. Oncocitomul renal (3-7% din tumorile renale primitive)


Reprezint o tumor benign epitelial dezvoltat din celulele intercalate de tip A ale
tubilor colectori corticali, fapt argumentat citologic, ultrastructural i imunohistochimic.
Frecvena maxim se ntlnete n decadele VI - VII de via, iar raportul pe sexe este de
2 - 3/ 1 - brbai / femei.
Macroscopic:
sunt tumori circumscrise, avnd dimensiuni medii de 4,4 cm (ntre 0,6 i 15 cm).
esutul tumoral este brun-maroniu sau cafeniu-glbui n suprafaa de seciune, de
consisten ferm, fr arii de necroz; ariile hemoragice i de degenerescen chistic au fost
descrise n 20% din cazuri.

Tumori renale parenchimatoase la adult

n 33 - 53% din cazuri tumora reprezint o cicatrice fibroas radiar (stelat) central,
cicatrice care nu a fost descris macroscopic, n cazul tumorilor avnd dimensiuni mici (sub 4,5 cm).
foarte rar se constat extensie tumoral n esutul adipos perinefric (aspect atipic).

n general, oncocitomul este o tumor unilateral i unifocal (bilateral - n 4% din


cazuri; multifocal - n 13% din cazuri); termenul de oncocitomatoz descrie cazurile (foarte
rare) n care oncocitoame mici i multiple intereseaz difuz rinichii, bilateral.
Oncocitomul dezvoltat n peretele unui chist simplu este neobinuit i foarte rar se
asociaz cu boal renal chistic, la pacienii dializai cronic.
Poate coexista, foarte rar, cu alte tumori renale primitive: carcinom renal, carcinom al
pelvisului renal, angiomiolipom, etc.
Microscopic:
Oncocitomul renal este o tumor benign i nu are grading nuclear.
Prezint urmtoarele aspecte caracteristice:
proliferare de celule epiteliale rotund-poligonale, cu citoplasm granular eozinofil,
lipsit de vacuole lipidice, mitoze rare, niciodat atipice;
strom hialin i / sau mixoid hipocelular;
rare aspecte atipice (extensie n grsimea perinefric - 11-20% din cazuri; invazie
vascular - 4-5% din cazuri; invazia parenchimului renal fr reacie desmoplazic - 10% din
cazuri).
Se consider c aa-numitele oncocitoame maligne metastatice sunt variante eozinofilice
ale carcinomului cu celule cromofobe.
Clinic, 80% din pacieni sunt asimptomatici n momentul diagnosticului, hematuria
macroscopic, durerea lombar sau abdominal i masa tumoral palpabil fiind excepionale.
n timp ce ecografia, urografia intravenoas, computer tomografia i rezonana magnetic
pot identifica doar existena unei formaiuni tumorale solide, arteriografia renal - prin
dispunerea arteriolelor tumorale n "spi de roat" - radiar, absena vaselor n capsula tumorii
asociate cu o nefrogram omogen sugereaz aceast varietate tumoral, dei semne
asemntoare au fost descrise i n unele carcinoame renale.
Tratamentul oncocitoamelor renale trebuie s in cont de urmtoarele dou aspecte:
1. Imposibilitatea diferenierii imagistice de carcinoamele renale i
2. Posibilitatea existenei unor aspecte atipice i a celulelor cu aspect oncocitic n aceeai tumor.

n concluzie, orice mas tumoral parenchimatoas renal diagnosticat va fi tratat


respectnd principiile chirurgiei oncologice pentru carcinoamele renale.

a.

b.

Tumori renale parenchimatoase la adult

c.

d.
Fig.2. Oncocitom renal.
a) pies operatorie; b,c,d) aspecte microscopice (b,c-HEx100 i d-VGx100).

B. Tumori renale epiteliale parenchimatoase maligne


Incidena
Cancerul renal reprezint aproximativ 3% din neoplasmele adultului, iar carcinomul renal
reprezint 85 - 90% din totalul tumorilor maligne renale. Carcinomul renal a fost descris iniial
de Grawitz n 1883 i a fost cunoscut i sub numele de tumora Grawitz sau hipernefrom, termeni
la care s-a renunat dar care mai sunt ntlnii n literatur.
Incidena variaz de la o ar la alta, avnd rata cea mai ridicat n America de Nord i
Scandinavia. Creterea incidenei observat pe plan mondial poate fi pus i pe seama depistrii
pe scar mai larg, prin progresul investigaiilor imagistice i n special a ecografiei.
Carcinomul renal este mai frecvent la brbai dect la femei, raportul fiind de 3:2, cu
incidena maxim nregistrat n decadele VI i VII de via, dar n cretere la vrste tinere.
Comparativ cu alte cancere din sfera urologic, prognosticul carcinomului renal este cel
mai rezervat, cu o rat de deces prin neoplasm de 40%.

Etiologia
Factorii de mediu joac un rol semnificativ n dezvoltarea cancerului renal.
Studii epidemiologice au incriminat fumatul, cu risc de pn la 2,3 ori mai mare, direct
legat cu durata fumatului, numrul de igri fumate zilnic i invers proporional cu vrsta de
debut a fumatului. Ali factori de risc sunt reprezentai de: hipertensiune, obezitate, expunere
profesional la hidrocarburi aromatice, metale grele, azbest, cadmiu etc.

Citogenetic i biologie molecular


Evidena unui determinism genetic n apariia carcinomului renal a venit de la existena
formelor familiale ale bolii ntr-un procent de 4% din totalitatea cazurilor. Exist 4 tipuri bine
definite de cancer renal ereditar: von Hippel-Lindau (VHL), forma familial a carcinomului renal
cu celule clare; carcinomul papilar ereditar tip I i tip II i sindromul Birt-Hogg-Dub cu risc
crescut de dezvoltare a carcinomului cromofob i oncocitomului.
Boala von Hippel-Lindau este un sindrom neoplazic familial autosomal dominant, rar (1
la 36.000 nateri), indivizii afectai dezvoltnd tumori i chiste renale bilaterale multifocale,
tumori la nivelul cerebelului sau tumori medulare (hemangioblastoame), hemangioame retiniene,
feocromocitoame, tumori sau chiste pancreatice, chiste epididimare.
Cancerele renale care apar n boala von Hippel-Lindau sunt carcinoame cu celule clare,
riscul de apariie fiind de 70%, de regul la vrste tinere i sunt multifocale, pacienii i rudele
acestora necesitnd monitorizare continu pentru depistarea n stadii precoce a leziunilor
neoplazice.
La nceputul anilor '80, cercettorii de la National Cancer Institute (NCI) au iniiat studii
pentru a identifica gena cancerului renal. Zbar i colaboratorii au raportat n 1987 detectarea de
anormaliti la nivelul cromozomului 3 n esuturile tumorale renale.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Anglard i colaboratorii susin c pierderea unui segment al cromozomului 3 a fost


depistat constant n esuturile tumorale la pacienii avnd cancer renal cu celule clare forma
sporadic (neereditar).
n 1983, cercettorii NCI (Latif i colaboratorii) au raportat descoperirea genei von
Hippel-Lindau pe braul scurt al cromozomului 3 (3p 25-26), care funcioneaz ca o gen
supresoare a tumorii, ceea ce nseamn c ambele alele trebuiesc inactivate pentru a se iniia
procesul tumoral.
Recent, au nceput cercetri asupra eficienei unei secvene (104-123) din proteina VHL
(expresia genei VHL) care, asociat unei proteine de transport, ar putea avea efect inhibitor
asupra creterii i invaziei tumorilor renale. S-au descris forme ereditare de carcinom renal
papilar cu transmitere autosomal dominant, dar cu penetran mai redus, caracterizate prin
mutaii ale proto-oncogenei c-met localizat pe braul q al cromozomului 7 (31-34).
Este cunoscut rezistena carcinomului renal la agenii chimioterapici disponibili la ora
actual. Baza rezistenei multidrog (MDR) pare a fi legat de o glicoprotein transmembranar
(P170), care funcioneaz ca o pomp de eflux dependent de energie (Fojo i colaboratorii,
1987).
Celulele rezistente la chimioterapie consecutiv MDR pot deveni mai sensibile prin
administrarea de inhibitori ai pompei de eflux ca: verapamil, amiodaron, chinidin i
ciclosporine, avnd ca rezultat creterea intracelular a concentraiei drogurilor chimioterapice.
Studiile clinice n acest sens sunt n curs de desfurare.

Anatomie patologic
1. Carcinomul renal convenional (cu celule clare)
Reprezint aproximativ 70% din carcinoamele renale.
Aspecte clinice
raportul pe sexe este de 1,7 - 2 : 1 n favoarea sexului masculin;
media de vrst n momentul diagnosticului este de 61 de ani;
exist:
- forma ereditar (boala VHL) - care apare la vrst mai tnr, de obicei n decadele
IV - V de via, leziunile avnd tendina s fie bilaterale i multifocale.
- forma sporadic - majoritatea tumorilor sunt solitare (bilaterale n 3% din cazuri,
multifocale n 11% din cazuri).
Aspecte macroscopice
tumori circumscrise, cu o pseudocapsul rezultat din parenchimul comprimat i esut
fibros, avnd pe seciune aspect galben-ofraniu (n cazurile clasice) datorit coninutului ridicat
de lipide n citoplasma celulelor tumorale; tumorile cu grad mai nalt de anaplazie prezint un
coninut mai redus de lipide i glicogen, iar esutul capt coloraie albicioas sau roz-cenuie.
12% din cazuri prezint marcate modificri degenerative chistice, frecvent exist zone
de necroz i zone hemoragice.
aproximativ 50% din tumori prezint extensie n esuturi extrarenale.
invazia venei renale se constat n 30% din cazuri.
Aspecte microscopice - carcinomul renal convenional (cu celule clare) se caracterizeaz
prin::
proliferare de celule epiteliale tumorale cu citoplasm clar n pattern solid sau tubulochistic susinute de o strom fin, bogat vascularizat.

Tumori renale parenchimatoase la adult

celule tumorale cu citoplasm eozinofilic granular, "ntunecate, care apar n tumori


cu grad nalt de anaplazie.
n 5% din cazuri se identific arii sarcomatoide.
infiltrat inflamator intratumoral, variabil cantitativ, predominent limfocitic.
arii de necroz i de hemoragie intratumoral.
calcificri n 10% din cazuri.
Evoluie
Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal.
Supravieuirea se coreleaz strns cu gradul nuclear i stadiul tumoral. Tratamentul de elecie
rmne excizia chirurgical.

a.

b.

c.

d.

e.

f.
Fig.3. Carcinom renal convenional. a,b,c) aspecte macroscopice;
d,e,f) aspecte microscopice grad nuclear Frhman 1, respectiv 2 i 3, HEx100).

1
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

2. Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)


Reprezint 7 - 14% din tumorile renale epiteliale primitive.
Aspecte clinice
Raportul pe sexe B:F = 23,9:1
Vrsta n momentul diagnosticului: decadele III VIII de via, cu inciden maxim n
decadele VI VII. Majoritatea pacienilor prezint tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se
caracterizeaz prin multifocalitate (peste 45% din cazuri). Examenele imagistice (tomografie,
ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice. Ca i n cazul carcinomului neconvenional s-au
descris forme familiale de carcinom papilar, dar acestea nu prezint anomalii 3p.
Aspecte macroscopice
Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsul fibroas (dintre toate
tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezint cel mai frecvent o pseudocapsul
periferic).
Multifocalitatea macro- sau microscopic este prezent n peste 45% din cazuri.
Culoarea esutului tumoral depinde de aspectele microscopice: tumorile ce conin
numeroase macrofage spumoase sunt cafeniu-glbui, cele cu hemoragii intratumorale sunt brunntunecate.
Ariile de necroz i hemoragice vizibile macroscopic sunt tipice (unele leziuni sunt franc
necrotice). Ariile de transformare chistic se deceleaz n 9 70% din cazuri.
Aspecte microscopice
Se remarc proliferarea de celule cubice, cilindrice sau poligonale cu citoplasm bazofil
sau eozinofil, n pattern papilar sau tubulo-papilar. Arhitectura papilar predomin n
majoritatea cazurilor, dar 20 25% din cazuri prezint pattern predominent solid.
Aspectele tipice sunt:
a). Ariile multiple de necroz geografic
b). Corpii psammona i macrofagele spumoase din grosimea axelor fibro-vasculare.
Grading-ul nuclear rmne n continuare un subiect de controvers.
n general, subtipul cu celule bazofile este de dou ori mai frecvent dect cel cu celule
eozinofile. Incidena carcinomului papilar (n special subtipul eozinofilic) este mai mare la
pacienii cu boal renal n stadiu final (dializ cronic) comparativ cu incidena sa n populaia
general.
De reinut c tumorile care nu prezint anomaliile genetice menionate nu ar trebui
clasificate drept carcinoame renale papilare, chiar dac arhitectura papilar predomin.
Evoluie
Prognosticul carcinomului papilar este mai bun dect cel al carcinomului convenional i
mai nefavorabil dect cel al carcinomului cu celule cromofobe.
Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu tumori n stadiul I este de 87 100%.

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.
Fig.4. Carcinom papilar.
a) aspect macroscopic; b) aspect microscopic grad nuclear Frhman 2 (HEx100).

3. Carcinomul renal cu celule cromofobe


Reprezint 6 11% din tumorile epiteliale. Este o entitate cunoscut i descris la om de
ctre Thoenes i colegii si n 1985, i puin mai trziu de ctre Starkel.
Azi se recunoate c aceste tumori prezint caractere distincte morfologic, histochimic,
ultrastructural i totodat au aspecte clinice i genetice unice.
Este important s recunoatem aceast variant de carcinom renal din dou motive:
a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun dect carcinomul convenional;
b) din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul, tumor benign cu care
nu rareori se poate confunda.

Aspecte clinice
Distribuia pe sexe i vrste este identic cu cea a carcinomului convenional.
Aproximativ 58% din cazuri sunt asimptomatice (se descoper incidental), iar 86% din
cazuri se prezint n stadiul I n momentul diagnosticului.
De regul, sunt mase unilaterale, interesarea renal fiind echivalent stnga dreapta.
De multe ori, la examenul angiografic apar ca formaiuni hipervasculare.
Examenul radiologic poate descrie o cicatrice central, similar cu cea constatat n
oncocitoame i n carcinoamele convenionale de dimensiuni mari i grad jos de anaplazie (de
reinut c cicatricea central descris radiologic ntr-o tumor renal ofer puine informaii
diagnostice, sugereaz prezena unui neoplasm cu rat lent de cretere).
Aspecte macroscopice
Masele tumorale sunt predominent solide, circumscrise, avnd dimensiuni cuprinse ntre
2 23 cm (n medie 9 cm), fiind cea mai voluminoas tumor renal epitelial. esutul tumoral
este bej sau palid-cafeniu n suprafa i are un aspect vag lobulat. Cicatricea central radiar
este descris n aproximativ 15% din cazuri. Aproximativ 1/4 - 1/3 din cazuri prezint arii
hemoragice sau de necroz vizibile macroscopic; zonele de degenerescen chistic sunt rare.
Multifocalitatea macro- sau microscopic se constat numai n 12% din cazuri. n timp ce
1/3 dintre pacieni prezint invazie macroscopic a esutului adipos perirenal n momentul
interveniei chirurgicale, numai un numr foarte mic de cazuri prezint extensie tumoral n vena
renal.
Aspecte microscopice
Cretere compact de celule mari, poligonale, cu membrane celulare distincte, rigide i
citoplasm palid, reticular sau floculent, care de multe ori se coloreaz difuz, granular sau n
pattern luminal cu colorani pentru mucosubstane acide.
Se pot descrie trei variante histologice:
a.
Varianta tipic
predomin celulele cromofobe descrise mai sus
b.
Varianta eozinofil predomin celule cromofobe eozinofile cu halou
clar,
perinuclear
c.Varianta mixt.

1
1

1
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

Nucleii sunt de mrime medie, aezai central sau uor excentric, nucleolai; mitozele
sunt rare, exceptnd ariile sarcomatoide.
Gradarea acestui tip de tumor nu este validat; muli anatomo-patologi nu gradeaz
carcinomul cu celule cromofobe pn cnd nu este identificat un pattern sarcomatoid (semn de
tumor parial agresiv).
Citogenetic
Carcinomul renal cu celule cromofobe prezint cea mai mare pierdere de material
cromozomial cunoscut n genetica tumoral. Tipic exist monosomii: -1, -2, -6, -10, -13, -17,
-21 i deleia cromozomului Y, celulele tumorale fiind hipodiploide.
Ca i oncocitomul, carcinomul renal cu celule cromofobe se dezvolt din celulele
intercalate (tip B) ale tubilor colectori corticali; unii cercettori au atras atenia asupra posibilei
legturi ntre cele dou entiti tumorale (tumori oncocitice i tumori cromofobe), sugernd c
pot exista i tumori hibride.
Evoluie
Prognosticul este mult mai bun dect cel al carcinomului convenional.

a.

b.
Fig.5. Carcinom cu celule cromofobe.
a) aspect macroscopic; b) aspect microscopic (HEx100).

4. Carcinomul ductelor colectoare (Bellini)


Reprezint mai puin de 1% din tumorile renale epiteliale. Este recunoscut ca entitate
clinico-patologic n 1986 de ctre Lewi i Fleming. Se dezvolt din celulele ductelor colectoare
ale medularei renale.
Aspecte clinice
Poate fi diagnosticat la orice vrst (ntre 13 80 ani, n medie 53 ani), cu inciden
crecut la subiecii tineri.
Simptomele iniiale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderal, mas palpabil.
Peste 50% din aceti pacieni prezint metastaze la distan n momentul diagnosticului.
Aspecte macroscopice
Aceast mas tumoral se prezint ca o mas solitar, solid, slab circumscris, tipic
localizat n medulara renal sau n regiunea central.
esutul tumoral este ferm, alb-cafeniu colorat, cu arii de necroz i hemoragie.
Majoritatea leziunilor prezint extensie n esutul adipos din sinusul i hilul renal,
pelvisul renal i glanda suprarenal.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Aspecte microscopice
Se caracterizeaz prin: arhitectur tubulo-papilar, microchistic i solid, atipii celulare
marcate, desmoplazie stromal, modificri displazice n tubii renali nvecinai, coloraii pozitive
pentru mucin intra- i extracitoplasmatic.
Citogenetic
Datele de citogenetic sunt inconsistente. S-au descris monosomii (-1, -6, -14, -15, -22) i
pierderea heterozigozitii braului lung al cromozomului 1.
Evoluie
Cazurile clasice se caracterizeaz printr-o evoluie agresiv.
Peste 50% dintre pacieni au semne de boal metastatic n momentul prezentrii i
majoritatea decedeaz n 24 de luni de la diagnostic.
Metastazele se dezvolt frecvent n: limfoganglioni, oase (leziuni osteoblastice) i
viscere.

a.

b.

c.

d.
Fig.6. Carcinom al ductelor colectoare.
a,b) aspecte macroscopice; c,d) aspecte microscopice (HEx100 i ABx100).

5. Carcinomul medular
Descris pentru prima oar n 1995 de ctre Davis ca fiind o variant foarte agresiv a
carcinomului ductelor colectoare, este frecvent ntlnit la pacienii tineri afro-americani (negri)
cu siclemie.
Aspecte clinice

1
3

1
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

Momentul diagnosticului este n decadele II III de via, de regul ntr-un stadiu


avansat.
Aspecte macroscopice
Tumora este solid, de 4 12 cm, infiltrativ, frecvent cu mici noduli tumorali satelii i
extensie n esutul gras, n vena renal i limfoganglionar.
Tumorile mici sunt localizate n medular.
Aspecte microscopice
Tumora are grad nalt de anaplazie, cu arhitectur reticular, adenoid- chistic i / sau
solid i cu desmoplazie marcat.
Evoluie
Foarte agresiv, supravieuirea medie este de 3,5 2,4 luni de la diagnostic. Nu rspunde
la chimio- sau imunoterapie.

6. Carcinomul mucinos tubular i cu celule alungite


Este o tumor malign epitelial parenchimatoas cu grad nuclear sczut i prognostic
favorabil, pn nu demult diagnosticat drept carcinom renal sarcomatoid sau neclasificat. Se
dezvolt frecvent la femei, n jurul varstei de 50 de ani. Macroscopic este circumscris,
compact, alb-ceniiu colorat pe suprafaa de seciune.

7. Carcinomul renal neclasificat


Carcinoamele renale care nu pot fi ncadrate n categoriile menionate sunt incluse n
subgrupul carcinoamelor neclasificate. Un subtip histologic este carcinomul renal sarcomatoid
variant de carcinom slab difereniat, reprezentnd mai puin de 1% din cazurile de tumori renale
la adult. Sunt tumori mari, invazive, cele mai multe ori cu diseminari secundare la momentul
diagnosticului.
Aspecte macroscopice
Macroscopic sunt tumori mari, cu margini imprecis delimitate, pe seciune albicioas, ce
disloc aproape ntregul parenchim renal, consisten relativ ferm, cu arii de necroz i
hemoragie.
Aspecte microscopice
Celule tumorale maligne, fusiforme, dispuse sub form de fascicule ntretiate, sunt
pozitive imunohistochimic pentru markeri epiteliali, n acest fel putndu-se face distincia de un
sarcom.

a.

b.
Fig.7. Carcinom renal sarcomatoid. a) aspect macroscopic; b) aspect microscopic (HEx100).

Tumori renale parenchimatoase la adult

C. Tumorile cu potenial malign nedeterminat


1. Carcinomul renal chistic multiloculat
Reprezint o variant rar de carcinom convenional, (3,5 6% din toate carcinoamele
convenionale).
Aspecte clinice
Vrsta medie n momentul diagnosticului este de 51 de ani.
Nici unul din cazurile raportate nu a progresat.
Aspecte macroscopice
Masele tumorale multichistice sunt de dimensiuni variabile, bine circumscrise, delimitate
de parenchimul renal printr-o pseudocapsul fibroas.
Aspecte microscopice
Septurile fibroase sunt delimitate de unul sau mai multe straturi de celule epiteliale
tumorale cu citoplasm clar i nuclei de gradul 1 sau 2.

Gradarea carcinoamelor renale


De-a lungul anilor au fost propuse mai multe sisteme pentru gradarea tumorilor renale.
Grading-ul carcinoamelor renale se coreleaz cu supravieuirea i stadiul bolii, dar nu reprezint
un predictor independent.
Schema propus de Susan Frhman este cea mai folosit n SUA i reprezint un sistem
de gradare nuclear bazat pe dimensiunile nucleilor, neregularitile membranei nucleare i
prezena sau absena nucleolilor (tabelul 3).
Tabelul 3. Gradul nuclear Frhman pentru carcinomul renal.
Gradul

Dimensiuni
nucleare

1
2
3
4

10 m
15 m
20 m
>20 m

Forma
nucleilor
Rotunzi, uniformi
Neregulai
Foarte neregulai
Bizari, multilobai

Nucleoli

Alte aspecte

Abseni
Prezeni
Mari
Mari

Nucleoli identificai cu obiectiv 400x


Nucleoli identificai cu obiectiv 100x
Cromatin bogat, celule alungite

S-a dovedit c gradul nuclear reprezint un indicator de prognostic mai bun dect alte
tipuri de gradare care nu utilizeaz criterii nucleare.
Interpretarea gradului nuclear este subiectiv i depinde n mare msur de tehnica de
fixare a esuturilor, dar i de experiena anatomopatologului.
n cazul carcinomului renal convenional s-a demonstrat c exist o bun corelaie ntre
supravieuire i gradul nuclear Frhman; pentru celelalte tipuri de carcinoame renale folosirea
schemei Frhman (sau a altor scheme de gradare) rmne n continuare opional pn cnd va fi
elaborat o clasificare relevant i acceptat din punct de vedere clinic.
Oncocitomul renal nu se gradeaz, fiind o tumor benign.
Clasificarea histologic Mostofi, adoptat de UICC se bazeaz pe gradul de anaplazie
celular (uneori destul de greu de interpretat) i comport urmtoarele patru grade:

1
5

1
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

G0
GI
GII
GIII

nu exist anaplazie celular


grad sczut de anaplazie
grad intermediar de anaplazie
grad nalt de anaplazie.

Supravieuirea la 5 ani este invers proporional cu gradul de difereniere.


Unele carcinoame renale secret hormoni de tip PTH, gonadotrofine, ACTH,
eritropoietin, prostaglandine, calcitonin i substane hipertensive, ceea ce imprim, dup caz,
anumite caracteristici evolutive.

Evoluia natural
Creterea local a tumorii este relativ lent, cu timp de dublare de aproximativ 500 de
zile, dislocnd, dezorganiznd din aproape n aproape cavitile pielo-caliceale, capsula renal pe
care o depete, interesnd esutul celulo-grsos perirenal i realiznd o adevrat carapace
neoplazic ce cuprinde o multitudine de vene dilatate, fixnd rinichiul la structurile vecine
(gland suprarenal, ficat, duoden, pancreas, colon, diafragm, muchi psoas, ptrat lombar, etc).
n afar de aceast extensie direct, din aproape n aproape, carcinomul renal mai
invadeaz venele, vasele limfatice i conductele excretorii. Extensia venoas este caracteristica
evolutiv specific a carcinomului renal. Extensia venoas este limitat, cel mai frecvent la
venele mari intrarenale, dar se propag i la vena renal principal n proporii variabile
(cuprinse ntre 9 i 54%, cu media de 15% pentru cazurile depistate clinic i 80% pentru
constatrile necroptice).
Mai mult dect att, n unele cazuri se constat extensia cavo-cardiac a tumorilor renale,
chiar din momentul diagnosticului.
Invaziile venei cave inferioare sunt mai frecvente pentru tumorile renale drepte, din cauza
venei respective, ce este mult mai scurt dect cea stng.
Trombusul neoplazic obstrueaz lumenul venos, parial sau complet, ader la endoven,
iar n cazurile avansate, infiltreaz i penetreaz peretele venos.
Obstrucia venoas antreneaz dezvoltarea circulaiei colaterale de supleere, ceea ce
explic funcionalitatea urografic a rinichiului tumoral cu ven trombozat.
Varicocelul, n aceste situaii reprezint expresia clinic a trombozei sau compresiei
venelor spermatice. n unele cazuri, trombusul neoplazic floteaz liber n lumenul venos, pe care
nu-l obstrueaz, dar risc embolia pulmonar prin fragmentare, n timp ce trombusul infiltrant n
peretele venei (renal, cav, etc), ocluzioneaz vasul i se extinde n axul acestuia, dar nu
metastazeaz.
Extensia venoas retrograd spre venele iliace sau prin venele renale opuse este
rezultanta evolutiv a tumorilor avansate cu lungi perioade de obstrucie vascular.
Extensia limfatic, relativ frecvent, apreciindu-se ca interesnd 25 - 38% din cazuri, se
manifest prin adenopatie pedicular sau periaortocav.
n afar de aceast extensie anterograd este posibil i extensia retrograd, n sens
caudal, de-a lungul trunchiurilor limfatice periaortice i pericave, spre ganglionii micului bazin.
Prin intermediul canalului toracic, diseminrile limfatice pot avea loc n mediastin,
supraclavicular sau n plmni. Invazia neoplazic ganglionar periaortocav agraveaz mult
prognosticul.
Propagarea canalar. Cu excepia invaziei directe a calicelor i bazinetului renal,
extensia de-a lungul ureterului i n vezica urinar este extrem de rar. Sunt totui cunoscute
cazuri cu interesri ureterale, chiar distale, uretero-vezicale.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Metastazele. Aproximativ 33 - 35% din pacienii cu carcinom renal au metastaze n


momentul prezentrii. Acestea se fac pe cale venoas, limfatic sau mixt i apar indiferent de
mrimea tumorii i de stadiul ei evolutiv.
Redm principalele localizri metastatice ale carcinoamelor renale, cu frecvena
aproximativ a incidenelor lor (tabelul 4).
Tabelul 4. Incidena metastazelor n carcinomul renal.
Localizare

Inciden (%) din cazurile cu metastaze

Plmni
Sistem osos
Ganglioni limfatici
Ficat
Suprarenal homolateral
SNC
Colon
Pancreas
Rinichi controlateral

60 %
40 %
30 %
25 %
15 %
10-13 %
10 %
10 %
2%

Metastazele sunt de obicei solitare, evolueaz lent i n unele situaii pot fi extirpate
chirurgical. Regresiunea spontan a acestora, dup extirparea tumorii - mam, raportate n
literatur, este puin probabil.

Diagnostic, stadializare, prognostic


Semne i simptome determinate de tumor
Alturi de melanomul malign, carcinomul renal parenchimatos este afeciunea care poate
avea o manifestare clinic polimorf, asociind o multitudine de semne i simptome, ceea ce a dus
la concluzia practic, logic de altfel cel puin pentru etapa investigaional, c aceast afeciune
este tumora "internistului".
Cu toate acestea, cele mai frecvente manifestri clinice sunt de natur urologic i se
grupeaz ntr-o triad caracteristic, reprezentat de durere, hematurie i tumor renal, dei
fiecare semn poate aprea i evolua separat. Triada clasic descris se ntlnete totui numai la
aproximativ 15% din pacieni i este, de regul, modalitatea de prezentare a tumorilor aflate ntrun stadiu avansat de evoluie.
Hematuria poate fi macroscopic, total, spontan, capricioas, unic sau repetat,
abundent sau slab, indolor sau dureroas (consecina eliminrilor de cheaguri, cu obstrucii
ureterale consecutive), izolat sau asociat altor semne, prim i, uneori, unic simptom i
reprezint semnul esenial, care impune efectuarea investigaiilor diagnostice. Hematuria
macroscopic apare consecutiv penetraiei tumorilor n cile urinare.
Durerea are caractere variate, dar predomin nefralgia surd i permanent provocat de
distensia capsulei i traciunea pediculului renal. n eventualitatea hematuriilor abundente, cu
cheaguri, durerea se manifest sub form de colic renal. Rar iniial i izolat, durerea
nsoete de obicei hematuria i nefromegalia.
Tumora, n funcie de mrime i localizare n rinichi, se palpeaz mai precoce, cnd este
situat polar inferior, tardiv sau deloc cnd este ascuns de bolta diafragmatic i grilajul costal.
Tumora se prezint cu semne clinice de mas retroperitoneal, dur, neregulat, cu
contact lombar i balotare abdominal, cu sonoritate anterioar cnd este mic, ascuns de ansele

1
7

1
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

intestinale, mat cnd s-a abdominalizat prin volum, dislocnd intestinul, mobil sau nu cu
respiraia, alteori fixat, n funcie de extensie i perinefrita neoplazic.
Cancerul renal poate mbrca i alte forme clinice urologice, cum sunt formele pur
dureroase sau asociaia hematurie + durere, uneori mai greu de diagnosticat. n unele situaii
ns, diagnosticul de tumor renal este clinic mai greu de stabilit, mai ales atunci cnd aceasta
se grefeaz pe alt maladie a aparatului urinar, congenital sau dobndit (rinichi ectopic, rinichi
polichistic, rinichi n potcoav, tuberculoz sau litiaz renal, etc).

Semnele i simptomele furnizate de metastaze


Semnele i simptomele furnizate de metastaze, a cror leziune primitiv nu este evident
de la primul examen, reprezint circa 30% din totalitatea carcinoamelor renale parenchimatoase.
Se pot astfel decela sindroame pulmonare, osteo-articulare, cerebrale, adenopatii
periferice, hepatomegalie sau sindroame obstructive de ven cav inferioar. n afara
simptomatologiei clasice urologice i a celei induse evident de tumora renal primitiv, prin
determinrile metastatice secundare, mai este de reinut faptul c tumorile renale de tip Grawitz
se pot manifesta prin semne, simptome i sindroame extrem de variate, foarte multe fr nici o
legtur cu aparatul urinar. Toate acestea pot fi grupate n sindroamele paraneoplazice, ntlnite
la circa 30% din cazuri. Dintre acestea menionm:

Sindroame paraneoplazice
Febra este prelungit, permanent, rezistent la antibiotice, fr infecie urinar, fr alte
semne de infecie, izolat n 3% pn la 16% din cazuri, n platou, nedepind 38,5 0C - 390C.
Aceasta se menine sptmni i luni de zile fr nici o explicaie clinic evident. Febra nu are
nici o legtur cu mrimea tumorii, putnd fi prezent n tumori mici i absent n cele mari, i
nici cu tipul histologic. Cauza acesteia ar fi necroza tumoral sau excitarea centrului diencefalic
al termoreglrii prin substane piretogene eliberate din rinichiul neoplazic. Febra scade
instantaneu la ablaia tumorii i poate reaprea n caz de metastaze. Formele febrile de cancer
renal apar la 4 pn la 21% din cazuri i au, de regul, un prognostic mai favorabil. Adesea, febra
poate fi primul semn clinic de tumor renal.
Alterarea strii generale cu pierdere mare n greutate, astenie, paloare, anemie, anorexie,
semne de intoxicaie profund etc. apare la circa 25 - 30% din cazuri. n literatura de specialitate,
n special n cea francez, acest sindrom este ntlnit sub termenul de "malez".
Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie i reacii
leucemoide. Se ntlnete cu o frecven de 3 - 10% din cazuri (Sufrin, 1989).
Hiperglobuliile apar consecutiv producerii i eliberrii n exces de eritropoietin n
rinichiul tumoral sau ca o consecin a hipoxiei regionale indus de tumor, care va determina
secundar hiperproducie de eritropoietin (Hocking, 1987). Poliglobulia este n general moderat,
ntre 5 - 7 milioane/mm 3 i mbrac de cele mai multe ori, o form pur, fr modificri, cu
creterea volemiei i hematocritului i cu semne clinice reduse (dispnee moderat, cefalee,
astenie, eritrocitoz facial i la extremiti). Ocazional, eritrocitoza neoplasmului renal poate fi
nsoit de leucocitoz i trombocitoz i cedeaz dup nefrectomie putnd reveni n caz de
metastaze (mai ales, cerebrale).
Anemia este mai frecvent dect hiperglobulia i se explic prin pierderile externe de
snge (macro- sau microscopice), prin metastaze ntinse ale mduvei hematoformatoare sau prin
asocierea acestor mecanisme. Este de obicei normocrom i normocitar, fiind uneori nsoit de
un sindrom inflamator. Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt leucozele
limfoide (7%), reaciile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinofilie important,
hiperplachetoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii), etc.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Afectarea hepatic. n 1961, Stauffer a descris un sindrom de reacie hepatic reversibil


asociat cu carcinomul renal parenchimatos. Se manifest cu hepatomegalie nemetastatic,
difuz, cu splina normal sau rar mrit (14%), iar pe plan biologic cu retenie de BSP,
hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie, creterea fosfatazelor alcaline, a bilirubinei indirecte, a
1- i 2-globulinelor i a -globulinelor, n timp ce transaminazele rmn normale.
Hepatomegalia este provocat de o substan toxic secretat de esutul tumoral renal. Sindromul
Stauffer se asociaz, de obicei, cu febr, fatigabilitate, pierdere ponderal. Sindromul Stauffer
dispare dup nefrectomie.
Formele endocrine. Am amintit c att rinichiul normal, ct i cel tumoral, secret o
gam variat de hormoni sau substane cu aciune asemntoare acestora, ntre care reinem
renina, eritropoietina, calcitonina, prostaglandine, enzime lipolitice i glucolitice, etc., care pot
provoca diferite sindroame endocrine, nsoind sindromul urologic caracteristic, dar i dominnd
scena clinic sau fiind singurele manifestri.
Hipercalcemia se observ n aproximativ 3 - 13% din cazurile cu cancer renal
parenchimatos. Se nsoete de hipofosforemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie, fosfataze alcaline
crescute n plasm, ca i de semne clinice de hiperparatiroidism (tulburri gastrointestinale,
neuromusculare, psihice, cardiovasculare, etc). Cauza hipercalcemiei const n secreia unei
substane parathormon-like, n rinichiul tumoral. Ca urmare a hipercalcemiei apar calcificrile
intratumorale, depozitele calcice n miocard, creier sau periarticular (sindromul Sanarelli). n
cazurile cu hipercalcemie, paratiroidele sunt, de obicei normale, dar exist i cazuri cu
hiperplazie paratiroidian (15%), prin stimulare secundar.
Alte sindroame endocrine ntlnite n cursul evoluiei cancerului renal sunt sindromul
Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteic
(enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastie i scderea libidoului (gonadotrofine),
hirsutism, amenoree, alopecie etc.
Formele cardio-vasculare oscileaz, ca frecven ntre 10 i 40% din cazuri i se
manifest prin HTA i insuficien cardiac. Hipertensiunea arterial, de tip sistolic (cu presiunea
diastolic normal), este provocat de secreia excesiv de renin de ctre esutul tumoral sau de
ctre parenchimul renal normal, ischemiat de compresiunea tumoral. n unele cazuri, tumora
comprim chiar trunchiul arterei renale principale, diminund fluxul sanguin renal ca ntr-un
veritabil sindrom Goldblatt. Insuficiena cardiac rezult din existena numeroaselor fistule
arterio-venoase intratumorale, care uneori pot fi depistate i prin nregistrarea la auscultaie a
unui suflu sistolo-diastolic abdominal.
n aproximativ 10% din cazuri, tumora renal este asimptomatic, simptomatologia
clinic fiind deschis de metastaze. Se descriu astfel, fracturi spontane date de metastaze n
corpii vertebrali, coaste, oase lungi, oasele bazinului, scapul, etc, sindrome reumatice,
presupuse discopatii lombare, care sunt, n fapt, semne secundare unor localizri metastatice
plecate din carcinomul renal parenchimatos asimptomatic. Alte metastaze se pot manifesta clinic
la mult timp dup extirparea rinichiului tumoral, ceea ce demonstreaz c ele existau n stare
latent n momentul diagnosticului tumorii primare, aa dup cum se observ n unele metastaze
osoase, cerebrale, hepatice, pulmonare, tiroidiene, etc. ntre organele care pot dezvolta metastaze
de carcinom renal mai enumerm rinichiul de partea opus, ureterul homolateral, vezica urinar,
penisul, vaginul, pielea, intestinul subire, etc (vezi tabelul 4).

Formele latente
Avnd o evoluie lent n spaiul retroperitoneal, cancerele renale evolueaz mult timp
asimptomatic, latent, cu semne minime, de mprumut sau evocatoare pentru alt maladie urinar,
descoperirea lor fiind ntmpltoare, ecografic, dup muli ani de evoluie. Sunt cunoscute
cazuri de evoluie clinic prelungit, pe durata a 20 - 30 de ani.

1
9

2
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

n unele cazuri, cancerele renale se grefeaz pe maladii renale congenitale (rinichiul


polichistic, rinichiul malformat) sau ctigate (litiaz, tuberculoz) i vor avea tablouri clinice
modificate, care le va ntrzia diagnosticul.
Tot n aceast categorie se includ pacienii cu hematurii microscopice ne-explicate,
proteinurii persistente, cistalgii rebele la teraputica uzual, hipertensiunea arterial refractar la
orice asociaie de droguri hipotensoare, etc. Trebuie subliniat c formele atipice sau sindroamele
paraneoplazice nu induc prin ele nsele un prognostic sever. n acelai timp, pacienii al cror
sindrom paraneoplazic sau tulburri metabolice asociate nu se normalizeaz consecutiv
nefrectomiei (sugernd prezena unor determinri metastatice clinic oculte), au un prognostic
foarte sever.

Examenul clinic
n stadiile iniiale, examneul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator, ntruct
tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinic. Tumora nu devine palpabil dect cnd este
voluminoas i uneori nici atunci, dac pacientul este obez.
Pentru decelarea tumorii i aprecierea caracteristicilor ei examinarea trebuie efectuat cu
blndee, pentru a nu favoriza detaarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii. Tumora renal
parenchimatoas este relativ friabil, se poate rupe spontan, mai ales cnd prezint zone
chistice sau necrotice ntinse, realiznd un sindrom dramatic compus din durere lombar brutal,
hematom retroperitoneal voluminos, semne de iritaie retro- i intraperitoneal, la care se adaug
semnele generale induse de hemoragia intern. Toate aceste semne i simptome constituie
binecunoscutul sindrom Wnderlich.
Ca i durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv.
Examenul clinic urologic mai poate descoperi o serie de modificri cu semnificaie
patologic, sugestive de tumor renal. Astfel, n aproximativ 4% din cazuri se gsete
varicocelul simptomatic, secundar obstruciei venelor spermatice, ca prim semn clinic. n
celelalte cazuri el este asociat unor tumori mari, cu expresie clinic evident.
Cu alte cuvinte, diagnosticul cancerului renal stabilit pe datele furnizate de examenul
clinic nu se poate face dect ntr-un stadiu evolutiv avansat.
Astfel, pacienii cu hepatomegalie nodular, cu mase ganglionare supraclaviculare, cu
edeme ale trenului inferior sugestive de obstrucie a venei cave, cu ocluzii intestinale prin invazie
tumoral de vecintate, cu icter mecanic extrinsec etc. sunt cteva exemple de semne clinice,
care, impunnd investigaiile diagnostice, deceleaz tumora primitiv ntr-un stadiu n care
terapia devine paleativ sau inutil.

Examene paraclinice
Examene de laborator
Anemia este cea mai frecvent modificare bioumoral i se ntlnete de regul la
pacienii cu tumori n stadii avansate, fiind un factor de prognostic nefavorabil. De regul,
aceasta este secundar pierderilor sanguine prin hematurie sau hemolizei i este fie normocitar,
normocrom ori microcitar, hipocrom. Sideremia este, de regul, sczut, similar anemiei din
afeciunile cronice. Terapia cu fier este ineficace. n acest context, nefrectomia rinichiului
tumoral are drept rezultant, printre altele, corectarea fiziologic a anemiei.
Hematuria, macroscopic sau microscopic, se ntlnete ntr-un procentaj de pn la
60% dintre pacienii cu carcinom renal parenchimatos simptomatic. Hipercalcemia i valorile
crescute ale fosfatazei alcaline pot fi sugestive pentru prezena metastazelor osoase, constituind
alturi de trombocitoz i de valorile crescute ale reactanilor de faz acut (VSH, CRP) factori

Tumori renale parenchimatoase la adult

de prognostic nefavorabil impunnd investigaii suplimentare (scintigrafie osoas, examen TC


pulmonar) i o monitorizare postoperatorie strict a acestor pacieni.
Probele de funcie renal sunt nemodificate, deoarece rinichiul tumoral poate pstra
mult vreme valoarea funcional. Excepie fac rarele cazuri cu cancer renal concomitent
bilateral, cancer renal pe rinichi unic, cancer renal cu tromboz rapid instalat a venei cave
abdominale, cancer renal unilateral i uropatie obstructiv a rinichiului opus, etc.
n concluzie, cu excepiile menionate, examenele de laborator nu aduc informaii
diagnostice deosebite.

Markeri biologici
Au valoare diagnostic redus, sugestiv, dar nu cert, neexistnd un marker similar PSA
n cancerul de prostat. Valori uneori crescute ale LDH, ACE (antigenul carcinoembrionar), AFP
(-fetoproteina), fosfatazelor alcaline, haptoglobinelor, unele imunoglobuline (IgM) nu au
specificitate de leziune de organ. Poliaminele (spermina, spermidina, putresceina), monitorizate
evolutiv n urin, ar putea indica evoluia tumorii renale primitive i prezena determinrilor
metastatice (dup nefrectomia rinichiului tumoral), dar dozrile de rutin ale acestora sunt
dificile, nct fac obiectul doar al unor lucrri de cercetare.
n concluzie, carcinomul renal parenchimatos, cel puin pentru practica curent, nu are
markeri biologici specifici.
Accentul se pune pe identificarea unor markeri ce constituie factori independeni de
prognostic ce pot fi utilizai n nomograme care stratific pacienii n vederea monitorizrii mai
stricte i includerii n diferite categorii de tratament adjuvant a celor cu risc crescut. Prezentarea
acestor markeri se va face la capitolul prognostic.

Citologia aspirativ
Este o explorare care nu a intrat n practica curent, din cauza reinerii practicienilor,
justificat, de altfel, de a nu nsmna cu celule tumorale traiectul de puncie al acului. Sucul
tumoral aspirat nu conine ntotdeauna suficiente celule izolate sau placarde celulare care s
permit nu numai stabilirea diagnosticului pozitiv, dar i a diferenierii tumorale.

Explorri imagistice
n patologia tumoral renal explorrile imagistice sunt eseniale pentru precizarea
diagnosticului i aprecierea extensiei tumorale.
1. Ecografia (ultrasonografia) renal, datorit accesibilitii i siguranei metodei, a
devenit prima explorare imagistic, indispensabil att n evaluarea unui pacient cu
simptomatologie abdominal ct i n evaluarea unui pacient aparent sntos ce se prezint
pentru un control de rutin sau n cadrul protocoalelor de urmrire postoperatorie. Este un
examen neinvaziv, neiradiant, repetabil i cu un pre de cost relativ redus, care permite evaluarea
amnunit a parenchimului renal i diferenierea ntre tumorile lichide i solide cu o specificitate
ce poate ajunge la 98%. Nu exist contraindicaii cunoscute pentru ecografie. Dificulti tehnice
pot aprea datorit habitusului pacientului prin obezitate, interpoziie de anse intestinale,
imobilitate i deformri ale coloanei vertebrale sau cutiei toracice. De asemenea, dimensiunile
reduse ale tumorilor, localizarea (n special de pol superior la nivelul rinichiului stng),
ecogenitatea apropiat de cea a parenchimului renal, prezena calcificrilor pot duce la confuzii
i diagnostice suboptimale.
Faptul c este dependent de experiena i profesionalismul medicului, este principalul
dezavantaj al ecografiei.

2
1

2
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

Un al doilea dezavantaj const n absena informaiilor directe privind funcia renal i a


cilor excretoare cu excepia uretero- sau hidronefrozei. De regul, leziunile lichidiene sunt
benigne, reprezentate de chiste, caracterele tipice fiind de formaiune transsonica, bine
delimitat, cu amplificare acustic posterioar. Prezena hemoragiei intrachistice altereaz
aspectul clasic, simulnd practic o formaiune solid. Formaiunile solide prezint ecouri n
interior, contururi variabile i sunt considerate, pna la proba contrarie, maligne.
Contextul clinic poate orienta diagnosticul. Depistarea unei tromboze de ven renal la
examenul Doppler, asociat cu o formaiune renal homolateral arat malignitatea masei renale
indiferent de caracterul solid sau lichid al leziunii.
Ecografia Doppler poate certifica cu mare acuratee prezena trombului tumoral n vena
cav inferioar i extensia lui n amonte, inclusiv n cavitile cardiace drepte, situaie n care
este obligatorie i ecocardiografia transesofagian.
Ecografia poate fi utilizat, n cazuri selecionate, pentru ghidajul real time al punciilor
percutane care vor putea stabili natura leziunii prin studii citologice, histologice sau
bacteriologice.
Ecografia intraoperatorie pentru depistarea tumorilor multicentrice sau a extensiei
intraparenchimatoase a tumorilor poate fi important n cazul chirurgiei renale conservatoare dar
nu este aplicat de rutin.
Dei teoretic justificat, datorit incidenei relativ sczute a carcinomului renal 8,9
cazuri/100.000 locuitori, screening-ul ecografic anual la nivelul ntregii populaii depete
posibilitile tehnice i economice actuale chiar la nivelul rilor avansate, fiind rezervat grupelor
de pacieni cu risc semnificativ crescut. n aceast categorie sunt inclui pacienii cu insuficien
renal cronic n stadiu uremic aflai n program de substituie a funciei renale, pacienii cu
boal von Hippel-Lindau sau alt form familial de carcinom renal i rudele acestora, pacienii
cu scleroz tuberoas i cu boal polichistic renal autosomal dominant.
2. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate furniza o serie de date morfologice:
calcificri n masa tumoral, nefromegalie cu deformri ale conturului renal, tergerea umbrei
psoasului. Injectarea unui produs de contrast cu realizarea unei urografii intravenoase (UIV)
permite aprecierea funciei renale n special a rinichiului sntos, dar i a morfologiei sistemului
pielo-caliceal. Realizarea de tomografii plane imediat dup terminarea injectrii, aa-numita
nefrotomografie, poate oferi informaii despre vascularizaia formaiunii tumorale.
n varianta descris de Evans n 1954, aceasta se realiza prin injectare rapid i.v. a 100 ml
de substan de contrast (ntr-un minut) i efectuarea a 3 cliee tomografice n primul minut dup
terminarea injectrii.
Aprecierea densitii formaiunii pe clieele astfel obinute se coreleaz cu gradul de
vascularizare al formaiunii, cu o eficien diagnostic ce variaz ntre 45 i 95%.
Actualmente, metoda rmne util doar n condiiile imposibilitii efecturii unei
tomografii computerizate cu substan de contrast. n ceea ce privete modificrile de sistem
pielo-caliceal (SPC), acestea sunt extrem de variate sugernd prezena unei formaiuni
nlocuitoare de spaiu renal: deformri prin mpingere i efilare a tijelor caliceale, dezorganizarea
sistemului pielo-caliceal, amputaii.
De notat faptul c deformrile de SPC sunt asociate de regul formaiunilor benigne n
timp ce amputaia dispariia unui segment periferic al SPC este asociat de regul cu
leziunile maligne. n general, se poate spune c orice urografie care demonstreaz un arbore
pielo-caliceal ciudat, neobinuit ca aspect, poate sugera un cancer renal. Metoda nu poate
preciza tipul leziunii nlocuitoare de spaiu, iar sensibilitatea ei n depistarea unei formaiuni
tumorale scade cu dimensiunile tumorii pn la 10% < 3 cm, uneori existnd tumori de
dimensiuni mari cu modificri urografice minime sau absente.

Tumori renale parenchimatoase la adult

3. Tomografia computerizat (TC) este la ora actual metoda de elecie pentru


detectarea, caracterizarea i stadializarea unei mase tumorale renale. TC spiral, cu seciuni de 5
mm, permite actualmente caracterizarea corect a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5
cm. Practic, orice mas renal cu caractere ecografice de formaiune solid are indicaie de
tomografie computerizat cu administrare de substan de contrast, putndu-se renuna la UIV
standard. Aceasta poate fi nlocuit de cliee urografice practicate imediat dup examenul TC
care permit o vizualizare foarte bun a morfologiei renale i a cilor excretorii. Astfel, costurile
i timpul de explorare al tumorilor renale pot fi reduse.
Noua generaie de tomografe cu rotaie continu realizeaz achiziie de date n mod spiral
permind explorarea ntregii arii renale de studiat ntr-un singur pas. Aceasta a devenit metoda
investigaional de elecie, realiznd reconstrucii multiplanare de nalt calitate ntr-un timp
redus, ce permit aprecierea vascularizaiei renale cu importan deosebit n programarea
interveniilor conservatoare renale i, de asemenea, identificarea i aprecierea extensiei
trombozelor neoplazice de ven renal i ven cav inferioar, nlocuind n mare msur la ora
actual arteriografia i cavografia.
La examenul fr substan de contrast, carcinomul renal se prezint ca o mas omogen
sau heterogen, neregulat i slab demarcat, ducnd la neregulariti n conturul renal i
distorsionarea sistemului colector. Densitatea esutului tumoral este uor sczut fa de cea a
parenchimului normal, putnd exista cazuri de tumori izodense sau hiperdense (ex.: dup o
hemoragie intratumoral recent sau calcificri intratumorale). Dup administrarea de contrast,
zonele tumorale fr necroz nregistreaz o cretere semnificativ a densitii care este ns mai
mic dect cea a parenchimului normal, evidenierea tumorii fiind mult mai precis. Mult mai
rar, n cazul tumorilor hipovasculare nu exist captare de substan de contrast, fiind necesare
seciuni tardive pentru a detecta chiar i o minim iodofilie, comparaia cu ecografia i IRM fiind
important. Neomogenitile sunt date de cele mai multe ori de zonele de necroz central.
Depistarea unor zone cu densitate negativ incluse n tumor traduce prezena grsimii,
permind afirmarea cu mare acuratee a diagnosticului de angiomiolipom.
Leziunile renale chistice necesit o evaluare atent n special a neregularitilor i zonelor
nodulare de la nivelul pereilor, Bosniak i colaboratorii propunnd o clasificare n 4 grade n
funcie de atipiile ntlnite i consecutiv o strategie de tratament adecvat (vezi Diagnosticul
diferenial).
Tabelul 5. Densitile tipice n uniti Hounsfield n imagistica renal.
esut

Uniti Hounsfield
Fr contrast
Cu contrast

Parenchim renal
Grsime
Fluide
Hematom renal
Hematom vechi
Muchi
Limfom
Cancer renal

ntre 20 i 35
ntre 0 i -100
ntre 0 i 20
ntre 30 i 70
ntre 10 i 20
ntre 30 i 35
ntre 10 i 25
ntre 20 i 35

ntre 200 i 300


nemodificat
nemodificat
nemodificat
nemodificat
ntre 40 i 45
nemodificat
ntre 40 i 90

Pe lng diagnosticul pozitiv de neoplazie renal, TC abdominal permite precizarea


extensiei locale: spaii peri- i pararenale, perete abdominal, organe de vecinatate, prezena
adenopatiilor regionale si extraregionale i existena metastazelor hepatice, osoase i n bazele
pulmonare.

2
3

2
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

De notat faptul c singurul criteriu TC pentru afirmarea invaziei ganglionare este mrirea
de volum (adenomegalia), depistarea unor ganglioni de talie normal neputnd practic infirma
invazia celular a acestora.
Extensia venoas este un element foarte important n procesul de stadializare corect
preoperatorie, aspectul TC fiind de cretere a calibrului venos i prezena unui defect de umplere
hipodens dup administrarea de substan de contrast, mergnd pn obstrucie venoas
complet. Opacifierea arteriolo-capilar a trombusului (15%) n faza arterial arat cu certitudine
natura neoplazic a trombusului. n cazul trombusului extins n vena cav inferioar, examenul
TC evideniaz cu precizie limita inferioar, limita superioar fiind mai dificil de demarcat
datorit modificrilor date de curgerea turbulent a sngelui, fiind necesar comparaia cu
ecografia Doppler i IRM. ntreruperea continuitii peretelui venos sugereaz invazia tumoral a
acestuia.
TC cranian este practicat, de regul, la pacienii cu simptomatologie neurologic, n
scopul depistrii metastazelor cerebrale. n afara valorii diagnostice deosebite n diagnosticul i
bilanul de extensie a tumorii renale parenchimatoase, TC este util i n supravegherea
postoperatorie a pacienilor i depistarea recidivelor n loja restant dup nefrectomie.
Adenomul renal i oncocitomul sunt entiti care sunt extrem de rar diagnosticate
preoperator, fiind de regul operate ca tumori maligne i diagnosticate la examenul anatomopatologic al piesei operatorii.
TC pulmonar este indicat pentru precizarea unor leziuni greu de interpretat la
radiografia pulmonar i n cazul tumorilor cu risc crescut fiind, de asemenea, necesar n
vederea aprecierii rezecabilitii chirurgicale a metastazelor.
4. Imagistica prin rezonana magnetic (IRM) este o metod neiradiant, are
sensibilitate i specificitate similare cu TC n aprecierea extensiei perirenale, identificarea
adenopatiilor i a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Aceast metod are cteva
avantaje fa de TC fiind o investigaie complemetar acesteia. n primul rnd are avantajul
posibilitii evalurii multiplanare a polilor renali i a venei cave inferioare i a detectrii
invaziei venoase fr substan de contrast utiliznd secvene GRASS. Un alt avantaj l
reprezint substana de contrast bazat pe Gadolinium care este minim alergic i nu afecteaz
funcia renal. De asemenea, IRM poate analiza i coninutul n ap al esuturilor, cu
diferenierea mai bun ntre necroz i esut tumoral viabil.
Acurateea diagnostic pentru diagnosticul trombusului de ven cav inferioar este de
94-100 % pentru IRM i de 33-73 % pentru TC. IRM se afla n dezavantaj fa de TC n
diagnosticul metastazelor pulmonare. Raportul beneficii/cost este, la o prim analiz, net n
avantajul TC, IRM fiind rezervat situaiilor cu insuficiena renal.
Nu trebuie uitate contraindicaiile generale ale IRM: proteze valvulare metalice, pacemakere cardiace, etc.
5. Arteriografia renal. Odat cu dezvoltarea CT, rolul angiografiei renale n
diagnosticul pozitiv al tumorilor parenchimatoase a diminuat semnificativ. Arteriografia este
capabil s demonstreze neovascularizaia de tip tumoral i fistulele arterio-venoase. Aceasta nu
are valoare pentru circa 10% din tumorile renale care sunt hipovasculare.
Spre deosebire de CT, arteriografia renal este o metod investigaional invaziv, cu un
pre de cost relativ ridicat i necesit spitalizarea pacientului.
Arteriografia renal rmne indispensabil n unele cazuri n care are o utilitate
excepional, cum ar fi, pentru exemplificare, stabilirea cu precizie a configuraiei vasculare
intrarenale cu rol n orientarea abordului chirurgical la pacienii cu tumori parenchimatoase
dezvoltate pe rinichi unic n tentativa imperativ a efecturii unei operaii conservatoare.

Tumori renale parenchimatoase la adult

6. Cavografia este relativ rar utilizat n imagistica actual, n special cnd metode ca TC
sau IRM nu sunt disponibile. Ea poate depista prezena trombusului i extensia acestuia n axul
vascular, fr ns a putea preciza dimensiunile reale n plan axial.
7. Investigaiile radioizotopice. Pot fi utile, prin informaiile furnizate, la pacienii cu
reacii alergice majore la substanele de contrast, la care nu se poate efectua nici UIV, nici CT.
Valoarea deosebit a acestor investigaii const, de fapt, n evaluarea extensiilor metastatice
osoase, tiind c scintigrama osoas poate evidenia metastazele cu circa 9 - 12 luni nainte de
expresia lor radiologic.
Radiologic, metastazele osoase sunt osteolitice, dar pe scintigram apar ca imagini ce
capteaz n exces radiotrasorul, imagini hiperfixatoare de radioizotop. De regul, pacienii cu
metastaze osoase au dureri sugestive de leziuni secundare i fosfataze alcaline serice crescute.
n afara semnelor clinice sau de laborator nsoitoare, decelarea metastazelor osoase prin
studii radioizotopice este necesar nu numai pentru stadierea leziunii renale primitive, ci i
pentru evaluarea postoperatorie, n timp, a pacienilor operai pentru cancer renal de tip Grawitz.
8. Ureteropielografia (UPR) i pielografia retrograd au pierdut mult din rolul pe
care-l deineau n deceniile trecute, fiind astzi nlocuite de urografia prin perfuzie, ecografie i
tomodensimetrie. Mai pstreaz interes diagnosticul pentru rinichiul mut urografic, unde pot
pune n eviden morfologia cilor cu detalii care lipsesc altor metode de investigaie.
Rezult deci, i repetm precizarea, c numai cancerele care disloc, anarhizeaz,
amputeaz sau invadeaz cile excretorii vor avea expresie pielografic, n timp ce tumorile
situate la distan de caviti, cu evoluie periferic, pot rmne nedetectate.
Sunt indicate, de asemenea, n hematuriile unilaterale decelate cistoscopic, cu rinichi
normal urografic, situaie n care se efectueaz ureteropielografia de tip Chevassu.
9. Aspiraia cu ac subire i biopsia percutanat. Leziunile renale chistice care rmn
neelucidate diagnostic dup tomografia computerizat, pot fi evaluate suplimentar prin citologie
aspirativ percutanat, utiliznd un ac fin. Citologia aspirativ este un examen foarte util pentru
fluidul unei leziuni chistice.
Aspiratele hemoragice nu sunt diagnosticate, dar sunt asociate cu leziuni maligne la
aproximativ 15% din pacieni.
Biopsia renal percutanat i aspiraiile cu acul fin sunt indicate doar n situaiile n care
avem prezumia de leziune renal tumoral metastatic, secundar unei alte tumori primitive, pe
care am diagnosticat-o.
Indicaiile biopsiei percutanate a unei mase tumorale renale sunt:
leziunea tumoral la pacientul cu limfom sau persistena unei leziuni renale dup
chimioterapie sistemic.
diagnosticul diferenial ntre o tumor renal primitiv i una secundar la un pacient
cu alt afeciune neoplazic.
diagnosticul diferenial ntre un chist infectat sau abces i o leziune chistic tumoral.
diagnosticarea unei leziuni solide parenchimatoase persistente dup tratamentul
antibiotic corespunztor al unui abces renal.
Aceast metod diagnostic nu se utilizeaz de rutin.
10. Radiografia pulmonar face parte din screening-ul preoperator al pacienilor cu
tumori renale, metoda putnd depista, cu o sensibilitate satisfctoare, leziuni > 5 mm.
Algoritmul de diagnostic al unei mase tumorale renale

2
5

2
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

(modificat dup Barbaric ZL: Principles of Genitourinary Radiology, New York, Thieme
Medical Publishers Inc., 1999):
Mas renal
(ecografic)

Solid

Chistic

Chist
simplu

Chist
hiperdens

Nu necesit
investigaii
suplimentare
(ecografie
anual)

Urmrire la
6 luni sau
puncia
chistului i
chistografie

Coninut de
esut gras

Chist
complex

Nu necesit
Puncia
investigaii
chistului
suplimentare
(ecografie
anual)

TC

Chirurgie

Tromb

IRM,
ecografie
cardiac transesofagian,
cavografie

n continuare prezentm variate aspecte din imagistica tumorilor renale n contextul unor
cazuri clinice.
Plana nr. 1. Tumor renal stng
Pacientul P.L., 53 ani, a fost internat pentru hematurie macroscopic (fig.8).
Clieu UIV:
Formaiune nlocuitoare de spaiu n polul
inferior renal stng cu dezorganizarea sistemului
pielo-caliceal.

Fig.8a.
Examenul TC:
Formaiune tumoral iodifil de pol inferior
renal stng, fr adenopatii, fr extensie venoas i
fr determinri secundare.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.8b.

Pies operatorie:
Tumor voluminoas de pol inferior renal
stng. Examenul microscopic confirm carcinom
convenional gradul nuclear Frhman.2.

Fig.8c.
S-a practicat nefrectomie stng
cu limfodisecie regional.

Examenul TC:
Control normal la 6 luni postoperator
(seciune la acelai nivel).

Fig.8d.
Plana nr. 2. Tumor renal bilateral
Pacientul M.G., 56 ani, a fost internat pentru durere lombar dreapt i hematurie
macroscopic (fig.9).
Examenul CT:
Formaiune tumoral de valv anterioar
renal dreapt, cu zon central de necroz i
periferie vascularizat cu invazie n grsimea
perirenal.

Fig.9a.

2
7

2
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

Examenul CT:
Formaiune tumoral renal stng
subcapsular cu dimetrul de 3 cm i densitate tisular
(73 UH).

Fig.9b.

Arteriografia selectiv stng a artat o


formaiune tumoral vascularizat la nivelul polului
inferior al rinichiului stng.

Fig.9c.
S-a practicat nefrectomie dreapt radical n prim timp i ulterior enucleorezecia
formaiunii tumorale stngi.
Examenul anatomo-patologic a artat n ambele cazuri: carcinom convenional GII.

Plana nr. 3. Tumor renal stng cu extensie venoas infradiafragmatic


Pacienta M.A., 54 ani, a fost internat pentru dureri lombare stngi, hematurie
macroscopic, formaiune tumoral palpabil n hipocondrul i flancul stng cu contact
lombar i balotare abdominal (fig.10).
Examenul CT a artat: o formaiune tumoral
de valv posterioar renal stng, cu imagine
lacunar n vena cav inferioar sugernd tromboz.
Fig.10a.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Cavografia a decelat un defect de umplere


n VCI confirmnd aspectul CT de tromb cu limit
superioar sub nivelul suprahepaticelor.
Fig.10b.

S-a practicat nefrectomie stng cu limfodisecie extensiv i trombectomie cu


rezecie lateral de cav.
Fig.10c. Incizie subcostal
bilateral prelungit
spre apendicele xifoid.

Fig.10d. Piesa de nefrectomie


radical.
Fig.10e. Trombusul
tumoral.

Fig.10f. Aspect microscopic de


carcinom convenional GII
(a tumora, b trombusul)

a.

Fig.10g. Control CT dup 6 luni


- loj renal fr recidiv
- VCI de aspect normal.

b.

Plana nr. 4. Tumor renal dreapt cu extensie venoas cavo-cardiac


Pacientul T.I., 46 ani, a fost internat pentru durere lombar dreapt, hematurie
macroscopic i sindrom consumptiv neoplazic
(fig.11).
Examenul CT:
Tumor de valv anterioar rinichi drept
hipervascular, cu imagine lacunar n vena renal
dreapt i calibru crescut al VCI, semn indirect de
tromboz.
Ecografie Doppler de VCI:
VCI de calibru crescut, cu flux laminar i
imagine ecogen n interior sugernd tromb.

Fig.11a.

2
9

3
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.11b.

Cavografia:
Defect de umplere al VCI extins
supradiafragmatic.

Fig.11c.

Ecografia cardiac:
Imagine ecogen n atriul drept cu extensie
n diastol prin valva tricuspid pn n ventriculul
drept.

Fig.11d.

S-a practicat nefrectomie dreapt cu limfodisecie extensiv i trombectomie


bipolar prin abord toraco-abdominal sub circulaie extracorporeal.

Fig. 11e. Incizia.


Fig.11f. Piesa operatorie:
rinichi + trombus tumoral.

Examen microscopic: carcinom convenional GII GIII (Fig.11g - tumora, Fig.11h


-trombusul).
Fig.11g.

Fig.11h.

Plana nr. 5. Tumor renal stng cu extensie ganglionar


Pacienta E.P., 31 ani, la 3 sptmni postpartum a fost internat pentru dureri
lombare stngi i hematurie macroscopic (fig.12).
Examenul CT:
Formaiune tumoral renal stng iodofil
neomogen cu adenopatie voluminoas pre i
lateroaortic.
Tumor renal stng
(pies operatorie).

Fig.12a.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.12b.
Fig.12c.
Fig.12d. Adenopatie lateroaortic
(aspect intraoperator).

Fig.12g. Aspect microscopic.

Fig.12e. Limfodisecie extensiv


(aspect intraoperator).

Fig.12f. Adenopatie
secionat.

Fig.12h. Control CT normal la 3 ani.

Plana nr. 6. Tumor renal stng pe rinichi n potcoav


Pacientul P.G., 49 ani, a fost internat pentru hematurie macroscopic i anemie
secundar (fig.13).
Examenul IRM:
Seciune frontal ce relev rinichi n potcoav
cu voluminoas formaiune tumoral n polul
superior al rinichiului stng.

3
1

3
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.13a.

Examenul CT:
Formaiune tumoral stng
pe rinichi n potcoav.

Fig.13b.

Fig.13c.

Clieu urografic dup examenul CT:


Rinichi n potcoav cu boselur de pol
superior rinichi stng i amprentare de sistem pielocaliceal.

Fig.13d.

S-a practicat nefrectomie stng radical (cu seciunea istmului).


Examenul microscopic a confirmat carcinom convenional GIII.

Plana nr. 7. Tumor renal stng cu metastaz cerebral


Pacientul L.L., 38 ani, fr semne sau simptome specifice, a fost operat, cu 1 lun n
urm, pentru tumor cerebral (fig.14).
Examenul CT cranian:
Mas tumoral frontal stng cu iodofilie
periferic, cu edem i efect de mas pe structurile
adiacente.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.14a.

Examen CT:
Formaiune tumoral de pol renal inferior Fig.14b.
stng, iodofil, heterogen.

Fig.14c. Radiografia pulmonar normal.

Fig.14d. Scintigrafia osoas normal.

S-a practicat nefrectomie cu limfodisecie regional.


Fig.14e. Control CT cranian
Fig.14f. Control CT loj renal stng
hipodensitate frontal stng cu aspect sechelar.
fr recidiv tumoral.

Plana nr. 8. Tumor renal stng cu extensie ganglionar

i metastaze pulmonare
Pacientul D.I., 65 ani, internat pentru formaiune tumoral palpabil i dureri n lomba
i hipocondrul stng (fig.15).

3
3

3
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

Clieu urografic:
Formaiune renal stng voluminoas de pol
inferior, dezorganizarea sistemului pielo-caliceal,
devierea medial a ureterului stng.

Fig.15a.

Examen CT:
Formaiune tumoral voluminoas de pol
renal inferior stng, iodofil, cu adenopatie
pedicular.

Fig.15b.

Radiografie pulmonar:
Multiple opaciti rotund-ovalare
diseminate n ambele cmpuri pulmonare
sugestive pentru determinri secundare.

Fig. 15c.

Diagnosticul diferenial al cancerului renal


Cnd un pacient se prezint cu simptomatologie clinic indus de metastaze, iar
examenul clinic completat cu metodele diagnostice descrise mai sus precizeaz existena tumorii
renale, este evident c diagnosticul diferenial este inutil.
Diagnosticul diferenial se face cu toate afeciunile care mresc rinichiul i / sau produc
hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tuberculoza renal forma hipertrofic,
pionefroz, pielonefrita xantogranulomatoas, dar, mai ales, cu chistul solitar renal, n special

Tumori renale parenchimatoase la adult

cnd acesta, aflat sub presiune, produce hematurie. n aceast situaie, sub control ecografic, se
poate efectua puncia-aspiraie a chistului, urmat de chistografie.
Dup Gibson, exist patru situaii de coexisten chist-tumor renal parenchimatoas:
1) Cancer renal cu necroz i hemoragie n interior, simulnd chistul renal;
2) Cancer dezvoltat ntr-un chist pre-existent (3% din rinichii polichistici dezvolt
cancer; pn la circa 40% din pacienii cu maladie von Hippel-Lindau, etc);
3) Cancer renal care determin formarea unui chist prin obstrucie arterial;
4) Cancer renal coexistnd cu chistul, ca entiti separate, n acelai rinichi.
n 1986, Morton Bosniak a descris caracteristici care disting diferite tipuri de leziuni
chistice renale clasificndu-le n funcie de: conturul, grosimea, prezena calcificrilor la nivelul
pereilor, sau septurilor, densitatea fluidului, prezena unor leziuni solide n interiorul sau
periferia chistului.
Pe baza acestor caracteristici se descriu patru categorii de leziuni chistice:

Categoria I leziuni indubitabil benigne cu perei subiri, bine conturai, fr


septuri, calcificri sau leziuni nodulare solide; recomandarea terapeutic fiind de
urmrire ecografic la 6 luni.

Categoria II leziuni cu perei septai, minim calcificai, ce pot conine lichid


hiperdens, posibil infectat; indicaia terapeutic fiind de puncie i aspiraie cu
analiza lichidului i injectare de contrast (chistografie).

Categoriile III i IV- cuprind chistele complicate, hemoragice, cu perei i septuri


groase, cu leziuni nodulare ce se ncarc cu substan de contrast, margini
neregulate i calcificri multiple; indicaia terapeutic fiind de tratament
chirurgical conservator sau radical n funcie de dimensiuni i localizare, care, cu
mici excepii, se dovedesc a fi carcinoame chistice sau necrotice.

Diagnosticul diferenial cu alte tumori renale rare este foarte greu de fcut, n special cu
adenomul renal, relaia dintre acesta i carcinomul renal fiind mai ales patogenic. Se apreciaz
c orice tumor renal solid cu diametrul mai mare de 2 cm este cancer, tumorile benigne unice
crescnd mai rar peste aceste dimensiuni.
Angiomiolipoamele, dei tumori benigne cu dimensiuni uneori impresionante, sunt
difereniate de cancere la examenul tomografic computerizat prin coninutul celulo-grsos, cu
densiti mai mici dect apa n uniti Hounsfield.
Abcesul renal este sugerat de febr, dureri lombare i leucocitoz, la care gsim poarta de
intrare (cutanat, buco-dentar, etc.) n antecedentele apropiate.
Limfoamele renale (att cele hodgkiniene ct i cele non-hodgkiniene), carcinoamele
renale tranziionale, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale secundare (metastaze n
rinichi) reprezint alte entiti care vor fi difereniate clinic i, mai ales, tomodensimetric de
carcinoamele renale parenchimatoase primitive.

Stadializare
n 1969 Robson a publicat o schem de stadiere care a fost adoptat de clinicieni i
anatomo-patologi i care a dovedit o bun corelaie cu supravieuirea. n urmtorii ani, AJCC i
UICC au publicat clasificarea TNM n care tumorile n stadiul I i II sunt definite ca fiind
localizate la nivelul rinichiului, dar primele msurnd sub 2,5 cm diametru.
n 1997 i 2002 aceast clasificare a fost din nou modificat (tabelul 5).

3
5

3
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

Tabelul 5. Stadierea tumorilor renale epiteliale.


Stadiul

1
2

Robson
(1969)
Orice dimensiune,
limitat la rinichi
Extensie n esut perinefric

UICC / AJCC / TNM


(1988 1992)
2,5 cm limitat la rinichi
2,5 cm limitat la rinichi

Extensie n vena renal,


vena cav sau limfoganglionii regionali

3a extensie n esutul
perinefric, dar nu depete
fascia lui Gerota
3b tumor extins n venele
renale sau n vena cav

Extensie n organele nvecinate sau meta. la distan

Tumora depete fascia lui


Gerota

UICC / AJCC / TNM


(2002)
7 cm
Ia < 4 cm
limitat la rinichi
Ib 4-7 cm
7 cm limitat la rinichi
3a invazia glandei suprarenale sau
extensie n esutul perinefric, fr a
depi fascia lui Gerota
3b extins n venele renale sau n
vena cav sub diafragm
3c tumor n vena cav deasupra
diafragmului
Tumora depete fascia lui Gerota

Pentru uniformitatea rapoartelor anatomo-patologice se recomand utilizarea ultimei


clasificri. Gradul numeric trebuie precedat de p pentru a sublinia faptul c este vorba de un
stadiu anatomo-patologic, nu clinic.
Oricare dintre aceste clasificri ofer informaii prognostice, dar numai pentru anumite
tipuri tumorale, de exemplu: 20% din oncocitoamele renale (tumori benigne) pot prezenta n
momentul diagnosticului semne de boal n stadiul pT3a (extensie n esut perinefric);
dimensiunile medii ale carcinomului cu celule cromofobe sunt de 8 9 cm (cea mai mare tumor
renal cortical) i totui prognosticul acestui tip tumoral este semnificativ mai bun dect cel al
carcinomului convenional.
Tabelul 6. Clasificarea TNM a carcinomului renal (2002).
A. Clasificarea clinic TNM
T = tumor primar
TX
tumora primar nu poate fi evaluat
T0
nu exist evidena tumorii primare
T1
tumor cu diametrul maxim 7 cm, limitat la rinichi
T1a
4 cm
T1b
4-7 cm
T2
tumor cu diametrul maxim 7 cm, limitat la rinichi
T3
tumora se exinde n venele mari, sau invadeaz glanda suprarenal
sau esutul adipos perinefric, fr a depi fascia lui Gerota
T3a
- tumora invadeaz glanda suprarenal sau esutul gras perinefric, dar
nu depete fascia lui Gerota
T3b
- extensie tumoral cu sau fr invazia peretelui n vena renal sau
n vena cav sub diafragm
T3c
- extensie tumoral cu sau fr invazia peretelui n vena cav
deasupra diafragmului
T4
tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota
N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici i paracavi)
NX
limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai

Tumori renale parenchimatoase la adult

N0
nu exist metastaze n limfoganglionii regionali
N1
metastaze ntr-un singur limfoganglion regional
N2
metastaze n mai mult de un limfoganglion regional
M = metastaze la distan
MX
metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0
nu exist metastaze la distan
M1
exist metastaze la distan
B. Clasificarea anatomo-patologic pTNM
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i respectiv M apreciate clinic.
Gradul histopatologic G
Gx
gradul de difereniere nu poate fi evaluat
G1
tumor bine difereniat
G2
tumor moderat difereniat
G3
tumor slab difereniat / nedifereniat
Stadializare AJCC / UICC
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III

Stadiul IV

T1
T2
T1
T2
T3
T4
oriceT
oriceT

N0
N0
N1
N1
N0,N1
N0,N1
N2
orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Merit subliniate urmtoarele aspecte:


pentru tumorile T3a:
- invazia glandei suprarenale nseamn invazia direct, nu metastazele;
- invazia esutului perinefric denot esutul gras perirenal i/sau esutul gras din
sinusul renal.
pentru tumorile T3b = extensia n vena renal sau ramurile sale segmentare sau n vena
cav sub diafragm.
datele recente sugereaz c afectarea supradiafragmatic a venei cave (tumori T 3c) n
absena invaziei directe a peretelui vascular, nu se asociaz cu o scdere a supravieuirii.
pentru stabilirea categoriei pN0 trebuie decelai cel puin 4 8 limfoganglioni regionali
negativi.

Factorii de prognostic
Factorii de prognostic n carcinomul renal se pot mpri n:
1. factori dependeni de pacient;
2. factori dependeni de tumor i
3. factori dependeni de tratament.
1. Factorii de prognostic nefavorabil dependeni de pacient sunt reprezentai de:
prezena simptomatologiei la internare
pierderea n greutate (10% din greutate la internare)

3
7

3
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

anemie (Hb 10 g/dL la femei i 12 g/dL la brbai)


Ca seric hipercalcemie
valori crescute ale fosfatazei alcaline
valori crescute ale reactanilor de faz acut VSH, CRP
trombocitoza.
2. Factorii de prognostic dependeni de tumor pot fi grupai astfel:
Tabelul 7. Factorii de prognostic care depind de tumor.
Atribut
Macroscopic

Microscopic

Factori biomoleculari

Aspect nefavorabil

margini chirurgicale
pozitive
metastaze: - fr
multiple
- solitare
nerezecabile
- localizare
ficat, plmn
necroza tumoral
prezena necrozei
grad
grad nalt
tip histologic
convenional,ducte colectoare
arhitectur
sarcomatoid
morfometrie nuclear
variaii de arii i form
Coninut ADN (ploiditate) aneuploidie
Factori n studiu:
markeri de proliferare
(Ki-67 (MIB-1), Ag NOR, fracia fazei S)
markeri apoptotici (p53, bcl-2, p21) corelat cu apariia
metastazelor i supravieuire mic
factori de cretere endotelial vascular (VEGF)
anhidraza carbonic IX (CA IX)
expresia markerului de adeziune a celulelor neurale (NCAM)
corelat cu risc crescut de metastazare
angiogenez densitatea vascularizaiei tumorale
factori de rspuns ai gazdei
gene supresoare tumorale
factori de rezisten
citokine
anomalii citogenetice / pierderea heterozigozitii

Stadiul tumoral TNM reprezint cel mai important factor prognostic.


Factorii care au fost asociai cu un prognostic nefavorabil sunt: extensia limfatic
regional, extensia dincolo de fascia Gerota, invazia organelor de vecintate i metastazele la
distan.
Supravieuirea la 5 ani, conform stadializrii lui Robson este raportat n studiile lui
Golimbu, 1986 pe 326 de pacieni i Guinan, 1995 pe 2473 de pacieni pentru stadiul I 88%
respectiv 75%, pentru stadiul II 67% respectiv 63%, pentru stadiul III 40% respectiv 38%, iar
pentru stadiul IV 2% respectiv 11%.
Considerat iniial un factor de prognostic nefavorabil, extensia venoas s-a dovedit a nu
influena supravieuirea, n condiiile exciziei complete a trombusului. Fr invazie tumoral
local, limfoganglionar sau metastaze la distan, datele din literatur arat o supravieuire la 5
ani de 44% - Libertino (1987), 55% Skinner, 60% Novick (1996), 68% Neves i Zincke (1987);
63% Sinescu (2004).

Tumori renale parenchimatoase la adult

Extensia limfoganglionar regional este un factor de prognostic extrem de nefavorabil,


supravieuirea la 5 ani fr limfodisecie fiind nul, iar cu limfodisecie extensiv fiind de 38%
(Robson, 1963), 11% (Siminovitch, 1983), 17% (Golimbu, 1986) i 11% (Sinescu, 2004).
Prezena metastazelor la distan duce la deces, de regul sub 12 luni, cu excepia
metastazelor unice, rezecabile, excizia lor ducnd la supravieuire la 5 ani de 20 30%, sau
imunoterapiei dup nefrectomie radical cu rate de rspuns complet de 5 10%.
Supravieuirea la 5 ani, n funcie de gradul histologic G este potrivit lui Giuliani (1990)
de 70% pentru gradul I, 30% pentru gradul II i 16% pentru gradul III.
Gradul nuclear Frhman este cel mai important aspect microscopic care se coreleaz cu
supravieuirea n toate stadiile tumorale, n special n cazul carcinomului renal convenional (cu
celule clare); pentru celelalte tipuri de carcinoame renale folosirea schemei Frhman (sau a altor
sisteme de gradare) rmne n continuare opional, pn cnd va fi elaborat o clasificare
relevant i acceptat din punct de vedere clinic. Supravieuirea la 5 ani este strns corelat cu
gradul Fuhrman fiind conform lui Belldegrun de 89%, 65% i 46% pentru gradele 1; 2 i 3+4
respectiv. Factorii independeni de prognostic pot constitui baza unor nomograme cu valoare
predictiv asupra cazurilor cu risc crescut de recuren tumoral i metastazare, ajutnd la
stratificarea pacienilor pentru tratamentul adjuvant i includerea n studii clinice.

Tratamentul carcinoamelor renale


Chirurgia reprezint singura metod de tratament ce poate asigura vindecarea
carcinoamelor renale, scopul - excizia n ntregime a esutului tumoral - fiind realizat prin
nefrectomia radical sau operaii conservatoare.

I. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II i III)


a. Nefrectomia radical
Operaia standard care asigur acest deziderat este nefrectomia radical, care const n
ligatura primar a arterei i venei renale, cu excizia n bloc a rinichiului, esutului celulo-grsos
i glandei suprarenale n afara fasciei Gerota, asociat cu limfodisecie regional de la nivelul
hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson, 1969).
Alegerea cii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior,
inferior, mediorenal), prezena sau absena adenopatiilor, extensiei n VCI, conformaia, vrsta i
starea biologic a pacientului.
Acest tip de intervenie chirurgical se efectueaz de regul prin abord transperitoneal,
prin incizie median, subcostal extins pararectal, subcostal bilateral Chevron), sau abord
toraco-abdominal (toracofreno-laparotomie).
Avantajul abordului transperitoneal const n accesul larg cu interceptarea primar a
arterei i venei i posibilitatea controlului eventualelor leziuni ale vaselor mari, posibilitatea
exciziei unor tumori de dimensiuni foarte mari, de efectuare a limfodiseciei i a unor operaii
tactice sau de necesitate asociate colectomie, splenectomie, pancreatectomie caudal, rezecie
de muchi psoas, diafragm, hepatectomie.
n Centrul nostru incizia de elecie este subcostal prelungit pararectal i spre apendicele
xifoid sau subcostal controlateral, care asigur un abord suficient i de bun calitate pentru marea
majoritate a cazurilor.

3
9

4
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

Toracofrenolaparotomia este indicat pentru abordul tumorilor voluminoase de pol


superior, n special pe partea dreapt, fiind n practic rareori necesar, crescnd timpul operator
i morbiditatea.
Ocazional, cu indicaii particulare tumori cu dimensiuni mai mici, la pacieni vrstnici
sau cu patologie asociat important - nefrectomia radical poate fi efectuat i prin clasica
lombotomie cu excizia coastei a XII-a sau a XI-a, avantajul constnd n ileus postoperator de
scurt durat i evitarea eventualelor aderene i ocluzii intestinale. Excizia suprarenalei n cadrul
nefrectomiei radicale este indicat n cazul mririi volumului glandei determinat prin CT, a
tumorilor de pol superior i a tumorilor cu diametrul de peste 5 cm, la care riscul
micrometastazelor este de pn la 7,5%.
Valoarea limfodiseciei pentru tumorile renale rmne un subiect n dezbatere.
Avantajele limfodiseciei sunt:
1) stadializare corect, un procent important din adenopatiile diagnosticate imagistic
sau intraoperator fiind netumorale;
2) rol terapeutic prin prevenirea recurenelor tumorale locale provenite din
ganglionii regionali metastazai;
3) mbuntirea supravieuirii, avnd rol de citoreducie n vederea imunoterapiei
sau rol salvator pentru categoria de pacieni cu micrometastaze ganglionare i fr
alte determinri la distan.
Din totalitatea pacienilor aflai n stadiul I, II i III s-au gsit adenopatii regionale
neoplazice confirmate histologic n procentaje cuprinse ntre 18 33%.
Pe un lot de 1465 de pacieni cu tumori renale operai n centrul nostru n perioada 19962004, la 168 de cazuri s-au diagnosticat, imagistic sau intraoperator, adenopatii locoregionale.
Dintre aceti pacieni doar 106 (63%) au avut confirmare histopatologic, 37% fiind
adenopatii reactive inflamatorii. Din aceste cazuri 12 au prezentat concomitent extensie venoas,
iar 50 de cazuri au avut metastaze la distan sau extensie la organele de vecintate.
S-au practicat urmtoarele operaii nefrectomie radical cu limfodisecie extins n 44
de cazuri, nefrectomie radical cu excizia trombusului venos i limfodisecie n 12 cazuri,
nefrectomie paleativ n 42 cazuri i laparotomie cu biopsie n 8 cazuri.
Evoluia imediat a fost favorabil n toate cazurile, morbiditatea datorat limfodiseciei
sngerare, leziuni ale organelor de vecintate, drenaj limfatic prelungit, prelungirea timpului
operator nu a fost semnificativ.
n cele 50 de cazuri cu operaii paleative supravieuirea a fost n medie de 4 luni. n cele
44 de cazuri cu limfodisecie nu s-au nregistrat recidive regionale, supravieuirea fiind n medie
de 14 luni, decesul survenind prin metastaze la distan.
12 cazuri (11,5%) sunt free of cancer pe o perioad ntre 6 luni i 7 ani, 7 cazuri (6,6%)
avnd supravieuire peste 3 ani.
Studiul nostru confirm avantajele limfodiseciei stadierea precis, absena recidivelor
locale, creterea supravieuirii n medie cu 10 luni i 6,6% din cazuri supravieuire la distan.
Precizri suplimentare n ceea ce privete acest subiect sunt ateptate de la studiul 30881
al EORTC (The European Organization of Research and Treatment of Cancer).
Limfodisecia pentru carcinoamele renale poate fi:
local ndeprtarea esutului peripedicular
regional ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasul adiacent aorta sau
vena cav inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice
inferioare.

Tumori renale parenchimatoase la adult

extins ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasele mari abdominale de la


diafragm la vasele iliace.
Pe baza experienei Centrului nostru i a datelor din literatur prezentate la capitolul
prognostic, optm pentru efectuarea limfodiseciei extinse n cazurile cu adenopatii detectabile
imagistic i clinic, indiferent de stadiu, limfodiseciei loco-regionale de rutin pentru tumorile cu
risc crescut stadiile II-III i uneori IV (metastaze unice) fr adenopatii evideniabile clinic,
limfodisecie limitat n stadiul I i fr limfodisecie n cazurile cu intervenii conservatoare
elective (risc redus de extensie limfatic).

Tehnica nefrectomiei radicale pe partea dreapt


Se practic incizie subcostal dreapt prelungit pararectal. Se exploreaz cavitatea
peritoneal pentru evaluarea extensiei tumorale, a metastazelor sau a patologiei asociate.
Se practic decolare colo-parietal dreapt prin incizia peritoneului parietal posterior
lateral de colonul drept intrnd n planul dintre mezocolon i fascia Gerota.
Duodenul este mobilizat medial expunnd vena cav. Se izoleaz vena renal dreapt
faa anterioar, marginea inferioar, superioar apoi posterior, se repereaz artera renal dreapt
i se ligatureaz / secioneaz.
n cazurile n care volumul tumorii nu a permis accesul asupra pediculului am abordat
artera renal dreapt interaortico-cav, posterior de vena renal stng. Se ligatureaz /
secioneaz apoi vena renal dreapt. Se repereaz vena central a suprarenalei drepte i se
ligatureaz / secioneaz. Se trece la polul inferior al rinichiului, unde se izoleaz ureterul i
vasele gonadice pn la vasele iliace i se secioneaza ntre ligaturi.
Se trece la izolarea rinichiului de VCI, ligaturndu-se cel puin dou vene lombare situate
la acest nivel.
Polul superior al rinichiului se izoleaz cu glanda suprarenala de ficat si VCI, cu incizia
peritoneului la acest nivel.
Urmeaz izolarea feei posterioare a rinichiului. n timpul manevrelor de izolare
parenchimul renal i tumora nu se pot vedea din cauza esutului grsos perirenal. Se practic una
din variantele de limfodisecie prezentate mai sus.
Drenm retroperitoneul prin contraincizie i repoziionm colonul i ansele intestinale.

a.

4
1

4
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

b.

c.
Fig.16. Incizie dreapt subcostal prelungit pararectal.
a) schem anatomic; b,c) imagini intraoperatorii.

a.

b.
Fig.17. Incizie peritoneu parietal drept. a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.18. Decolarea colonului drept i a duodenului.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

4
3

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.
Fig.19. Ligatura arterei renale drepte lateral de VCI.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.20. Ligatura arterei renale drepte interaorticocav.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.21. Ligatura i secionarea venei renale drepte.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

4
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.
Fig.22. Ligatura venei centrale a suprarenalei drepte i deconexiunea glandei suprarenale.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

Fig.23. Izolare i ligatur ureter drept.

a.

b.
Fig.24. Limfodisecie dreapt extins. a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

4
5

Tumori renale parenchimatoase la adult

Tehnica nefrectomiei radicale pe partea stng


Implic decolare colo-parietal stng, prin incizia peritoneului parietal posterior lateral
de colonul descendent i dezvoltarea planului dintre mezocolon i fascia Gerota.
n situaia n care tumora este voluminoasa sau situat la polul superior poate fi necesar
incizarea ligamentului spleno-colic pentru mobilizarea flexurii colice stangi. Se izoleaz vena
renal stng, pe marginea inferioar a acesteia, se ligatureaz i secioneaz vena gonadal
stng, pe marginea superioar se ligatureaz / secioneaz vena suprarenal stng.
Posterior se pot gsi 1-2 vene lombare cu vrsare n vena renal stng, care trebuie
ligaturate si secionate. Posterior i superior de vena renal stng se afl artera renal stng,
care se izoleaz, ligatureaz i se secioneaza ntre ligaturi. Se trece la polul inferior al
rinichiului, se izoleaz ureterul stng pn la vasele iliace i se secioneaza ntre ligaturi. La fel
se procedeaz cu vasele gonadale situate la acest nivel. Se izoleaz marginea intern a rinichiului
de aorta abdominal i se ligatureaz / secioneaza 1-2 artere lombare.
Se trece la polul superior al rinichiului i se izoleaz de pancreas, menajnd splina i vena
splenic situat aici. Se izoleaz glanda suprarenal ataat de polul superior al rinichiului.
Mobilizarea feei posterioare a rinichiului permite exereza. Se practic limfodisecie conform
indicaiilor prezentate anterior.

a.

b.
Fig.25. a,b) Incizie subcostal stng prelungit pararectal.

4
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.
Fig.26. Incizie peritoneu parietal stng.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.27. Decolare coloparietal cu mobilizarea unghiului stng al colonului.
a) schem; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.28. Ligatur ureter i vena gonadal stng.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

4
7

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.

c.
Fig.29. Ligatura venei gonadale i a venei centrale suprarenaliene stngi.
a) schem anatomic; b,c) imagini intraoperatorii.

a.

b.

4
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

c.

d.
Fig.30. Ligatura arterei i venei renale stngi.
a,b) scheme anatomice; c,d) imagini intraoperatorii.

b.
Fig.31. Deconexiunea glandei suprarenale stngi.
a) schem anatomic; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.

Tumori renale parenchimatoase la adult

c.
a.
Fig.32. Limfodisecie pentru tumor renal stng. a) schem anatomic; b) imagine
intraoperatorie de limfodisecie regional; c) imagine intraoperatorie de limfodisecie extins.
Embolizarea preoperatorie a arterei renale, efectuat pe cale endoluminal a fost
relativ frecvent utilizat n urm cu circa dou decade, atribuindu-i-se cel puin dou avantaje
majore: scderea hemoragiei peroperatorii i facilitarea diseciei perifasciale prin edemul rezultat
n urma obstruciei arteriale. Cum nici unul din avantajele acestei metode nu s-a impus evident,
iar complicaiile manevrelor endovasculare pot fi redutabile, metoda a fost astzi abandonat.
Radioterapia a fost acreditat ca o metod neoadjuvant (preoperatorie) sau adjuvant
(postoperatorie) actului chirurgical radical. Din cauza controverselor asupra eficacitii acesteia
i mai ales datorit lipsei prelungirii supravieuirii la pacienii iradiai pentru tumori restante sau
recidivate postnefrectomie (ceea ce atest lipsa de rspuns a esutului carcinomatos renal la
iradiere) radioterapia a ieit practic dintre modalitile terapeutice ale acestui neoplasm.

Tratamentul chirurgical
al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoas
Dup cum menionam mai sus, una din modalitile de progresie a cancerului renal este
calea venoas, la un procentaj de circa 10% din pacieni putndu-se ntlni tromboze neoplazice
interesnd vena cav inferioar (prelungire a trombozei venei renale), care pot depi
diafragmul, extinzndu-se pn n atriul drept.
Evaluarea preoperatorie a extensiilor venoase ale cancerului renal se face prin ecografie
abdominal, CT, rezonan magnetic nuclear, ecocardiografie sau cavografie.
Pacienii cu tumori interesnd vena cav inferioar abdominal, cu extremitatea cranial
sub locul de vrsare a venelor hepatice (stadiul IIIB sau T 3bN0M0), dar fr adenopatie i fr
metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II (T 2), cu condiia, evident, a extirprii
radicale a tumorii, ncluznd extragerea trombusului neoplazic din vena cav.
Extragerea trombusului din vena cav, ca tehnic de abordare, depinde de extensia
cranial a acestuia. De regul, aceti trombi sunt flotani, nu invadeaz peretele venei, ceea ce
face posibil extragerea lor prin cavotomie, rezecia lateral a cavei nefiind necesar.
Prin opoziie, trombusul aderent sau invadnd cava, impune, pentru extragere radical,
rezecia lateral a acesteia sau rezecia total a unui segment al venei cave abdominale.

4
9

5
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

Pentru trombozele interesnd poriunea supradiafragmatic, intrapericardic a venei cave


inferioare sau atriul drept, aa-numitele tromboze cavo-cardiace, extragerea presupune tehnici
chirurgicale complexe, n echipe mixte, urologico-cardiace, abordul acestora fiind bipolar,
cardiac i abdominal, operaia necesitnd by-pass cardiopulmonar cu circulaie extracorporeal.
Sunt descrise 4 grupe de bolnavi, n funcie de nivelul de extensie a trombului n VCI
(Novick):

Grupul A - se refer la trombul tumoral care ptrunde n ven renal

a.

cu < 2 cm extensie n vena cav


Grupul B - se refer la trombul tumoral din lumenul venei cave infrahepatic
Grupul C - tromb n VCI, sub diafragm intrahepatic
Grupul D - trombul tumoral se extinde supradiafragmatic sau n atriul drept.

b.

c.

d.

Fig.33. Clasificare trombului n VCI dup nivelul de extensie. a) tromb perirenal - grup A;
b) tromb infrahepatic grup B; c) tromb intrahepatic grup C; d) tromb suprahepatic grup D.
(modificat dup Novick AC, Streem SB, Pontes E Stewarts Operative Urology,
2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins, 1989).

Statistica Centrului nostru ntre anii 1976-2004 cuprinde 2264 tumori renale
parenchimatoase operate, 226 de cazuri (10%) avnd extensie venoas.
n 153 de cazuri extensia trombusului s-a ncadrat n grupele A i B conform clasificrii
lui Novick, la care s-a practicat nefrectomie radical cu trombectomie prin cavotomie n 51 de
cazuri sau rezecie lateral de ven cav inferioar n 102 cazuri.
n 18 cazuri extensia trombusului supradiafragmatic - grupele C i D conform
clasificrii lui Novick - a impus nefrectomie radical i trombectomie bipolar, n echip mixt
cu chirurgi cardio-vasculari, sub circulaie extracorporeal, cu hipotermie i oprire cardiac n 3
cazuri i sub by-pass cardio-pulmonar cu cord btnd n 15 cazuri.
n 55 de cazuri cu adenopatii masive, invazia organelor de vecintate sau metastaze
multiple, s-au practicat operaii paleative cu abandonul venei cave trombozate.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Supravieuirea n cazurile operaiilor radicale, fr adenopatii sau metastaze n momentul


diagnosticului, a fost n medie de 62% la 5 ani, n cazul tumorilor cu extensie cavo-cardiac
supravieuirea fiind de 78% pe un interval de timp cuprins ntre 6 luni i 10 ani.

Cura chirurgical a cancerului de parenchim renal


cu tromb n poriunea infrahepatic a VCI
Abordul acestor cazuri se face prin incizie subcostal, prelungit pararectal n cazul
tumorilor drepte, incizie subcostal bilateral n cazul tumorilor stngi, n cazul tumorilor renale
voluminoase situate la polul superior se poate practica toracofrenolaparotomie. Dup ptrunderea
n cavitatea peritoneal se practic decolare coloparietal n maniera obinuit: se expune artera
renal dreapt interaortico-cav, se ligatureaz i secioneaz.
Se evit manipularea excesiv a venei renale drepte i a VCI. Se secioneaz ureterul la
nivelul vaselor iliace. Vena cav se disec deasupra i sub vena renal dreapt, expunnd i vena
renal stng. Un tromb din grupul A se extrage clampnd cu pensa Satinsky VCI, lateral de
tromb, inciznd vena renal la abuarea n VCI i suturnd lateral VCI cu surget de Prolen 4x0
(fig.34).

b. Tumor renal dreapt cu tromb categoria A,


vizualizat prin transparena VCI.

a.

5
1

5
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

c. Izolare arter renal dreapt


interaorticocav.

d. Clampare lateral a VCI cu pens Satinsky.

e. Sutur VCI surget Prolene 4x0.

f. Aspect final loj


renal dreapt.

Fig.34. Tromb perirenal (grupul A).


a) schem anatomic; b,c,d,e,f) imagini intraoperatorii.
La pacienii din grupul B este esenial s se expun VCI deasupra venei renale drepte i
deasupra trombului. Poate fi necesar ligaturarea/secionarea venelor perforante pentru separarea
lobului caudat de VCI.
Aceast manevr permite expunerea a 2-3 cm n plus din VCI. Se plaseaz o pens
Satinsky pe vena cav deasupra trombusului; o alt pens se pune pe vena cav infrarenal i o
pens buldog sau Satinsky pe vena renal stng. Se incizeaz vena renal circular, la vrsarea n
vena cav. Incizia pe vena cav se poate prelungi longitudinal pentru a facilita extracia
trombusului, care n majoritatea cazurilor nu este aderent de pereii venei. Dup trombectomie,
cavotomia se sutureaza cu Prolen 4x0. n cazul n care lungimea cavotomiei permite

Tumori renale parenchimatoase la adult

circumscrierea cu pensa Satinsky, se elibereaz vena renal stng i se slbete pensa de pe


cavotomie pentru evacuarea aerului sau a cheagurilor, se reclampeaz cavotomia i se elibereaz
vena cav suprarenal i infrarenal, ulterior practicndu-se cavorafia. n cazul unei cavotomii
ntinse cu rezecie lateral de VCI ce nu permite circumscrierea cu pensa Satinsky, se practic
direct cavorafia urmat de eliberarea venei renale stngi i a penselor de pe VCI n ordinea
amintit mai sus.
Uneori, exist o invazie direct a trombusului n peretele VCI, nepermind mobilizarea
acestuia. Existena unei circulaii colaterale preformate, permite rezecia complet a VCI.
n cazul tumorilor renale stngi, din grupul B, intervenia ncepe prin decolare
coloparietal dreapt, izolarea i clamparea VCI deasupra nivelului trombusului i sub nivelul
venelor renale i a venei renale drepte. Se practic incizia eliptic cu extragerea trombusului i
sutura peretelui cav cu surjet Prolene 4x0. n continuare, nefrectomia stng radical se face prin
decolare coloparietal stng urmnd tehnica descris mai sus. n cazul n care trombul
invadeaz peretele VCI este necesar rezecia parial sau chiar total a VCI. De regul, n aceste
cazuri exist o circulaie colateral bogat, determinat de obstrucia prelungit a VCI, reducerea
lumenului cu 50% nu pare s aib efecte adverse apreciabile. Dac reducerea lumenului cav este
de peste 50% poate fi necesar reconstrucia cu patch de pericard sau Gore-Tex. Rezecia
complet, deasupra venelor renale, a VCI este posibil n cazul n care rinichiul restant este cel
stng, cu prezervarea venei gonadale i a centralei suprarenaliene care asigur circulaia venoas
colateral. n cazul n care rinichiul restant este cel drept, datorit circulaiei colaterale reduse, se
face efortul reconstruirii venei renale drepte i a unui segment de ven cav inferioar care s-i
asigure drenajul, sau se practic autotransplant n fosa iliac dreapt, n caz contrar rezultnd o
insuficien renal ireversibil. Rezecia VCI sub nivelul venelor renale de regul este fr
urmri datorit circulaiei colaterale (fig.35).
Tumor renal dreapt cu tromb n vena cav inferioar infrahepatic

b. VCI, vena renal stng, vena renal


dreapt i tromb intracav vizualizat prin
transparena peretelui venos.

a.

5
3

5
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

c. Izolare arter renal dreapt interaorticocav


(lasouri pe VCI sub i deasupra trombului,
vena renal stng, vena renal dreapt cu
tromb).

e. Cavotomie la abuarea venei renale drepte


cu evidenierea trombului.

d. Ligatura arterei renale drepte


interaorticocav.

f. Rezecie lateral de VCI cu evidenierea


trombului.

Tumori renale parenchimatoase la adult

g. Extragerea trombului din VCI.

i. VCI cu rezecie lateral i sutur


surget Prolene 4x0.

h. VCI rezecat lateral, dup extragerea


trombului.

j. Pies operatorie secionat tumor renal


dreapt cu tromb provenind din vena renal.

Tumor renal stng cu tromb n vena cav inferioar infrahepatic

k. VCI cu tromb provenind din vena renal stg.

l. Cavotomie.

5
5

5
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

m. Extragerea trombului.
n. Cavorafie imagine final.
Fig.35. Tromb grupul B (infrahepatic).
a-j) tumor renal dreapt cu tromb n VCI; k-n) tumor renal stng cu tromb n VCI.

Tratamentul chirurgical al cancerului de rinichi cu tromb n


vena cav inferioar extins retrohepatic sau supradiafragmatic
La aceti pacieni, dificultatea extirprii chirurgicale a tumorii este semnificativ crescut,
tehnica chirurgical trebuie modificat, deoarece trebuie prevenit embolia, sngerarea masiv i
n acelai timp trebuie ndeprtat complet tumora.
La pacienii cu tombus situat n poriunea retrohepatica a venei cave se practic ocluzia
temporar a venei cave interhepatodiafragmatic sau intratoracic; pentru reducerea congestiei
venoase a ficatului, vena port i artera mezenteric superioar trebuie clampate, durata
clamprii fiind de circa 20 minute (fig.36).
Tromb grupul C intrahepatic. n cazuri selecionate de tromb mobil categoria C
(intrahepatic), dup ocluzia de scurt durat a venei cave interhepatodiafragmatic se poate
mobiliza trombul retrograd subhepatic urmat de clamparea cavei subhepatic i eliberarea ei
suprahepatic, evitnd congestia hepatic i clamparea pediculului hepatic. Tehnica ulterioar de
extragere a trombului este similar cu cea a trombului subhepatic (categoria B).

b. Clampare arter renal dreapt


interarticocav.

Tumori renale parenchimatoase la adult

a. Clampare VCI intratoracic sau subdiafragmatic.

c. Clampare VCI i ven renal stng.

e. Rezecie lateral VCI - circumscrierea


zonei de invazie parietal.

d. Cavotomie la abuarea venei renale drepte


cu extragerea trombului.

f. Sutur VCI - surjet Prolene 4x0.

5
7

5
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

g. Cavorafie dup rezecie lateral de VCI. h. Pies operatorie tromb de 9 cm provenind din
vena dreapt extins retrohepatic.
Fig.36. Tromb grupul C (intrahepatic).

n experiena Centrului nostru cel mai frecvent s-a folosit tehnica circulaiei
extracorporeale pentru soluionarea pacienilor din grupul C i D, ntr-un numr de 18 cazuri.
n 3 cazuri intervenia s-a practicat cu oprire cardiac i hipotermie, iar n 15 cazuri cu
cord btnd.
Timpul abdominal se ncepe printr-o incizie subcostal bilateral, sau o incizie subcostal
de partea tumorii prelungit pararectal. Se secioneaza artera renal ntre ligaturi i se
mobilizeaz rinichiul care, n final rmne ataat de vena cav inferioar prin vena renal. Se
practic hemostaza foarte ngrijit datorit riscului de sngerare prin heparinizarea sistemic n
timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Se practic o sternotomie median, pericardotomie
longitudinal, pacientul este heparinizat i se canuleaz aorta ascendent i atriul drept. Se
iniiaz astfel by-pass-ul cardiopulmonar total i racordarea la aparatul cord-plmn artificial.
Aorta este clampat i este perfuzat soluie cardioplegic. Sub oprire circulatorie este iniiat
hipotermie profund prin influx de snge arterial la 100C, pn la atingerea unei temperaturi de
18-200C, n acest punct pompa fiind oprit i acumulnd 95% din sngele circulant, fr flux prin
organism, asigurndu-se un cmp operator exang.
Extragerea trombusului se face bipolar prin incizie eliptic n jurul venei renale i
atriotomie. Dup controlul lumenului cav se practic sutura venei cave inferioare i a atriului
drept cu surjet Prolene 4x0 sau 5x0. Se iniiaz renclzirea pacientului pn la 370C. Cordul este
pus n sarcin cu terminarea by-pass-ului cardio-pulmonar, decanulare i administrare de
protamin. Tuburi de dren sunt plasate retrocardiac, retrosternal i retroperitoneal.
Tehnica, devenit de elecie n Centrul nostru, implic by-pass cardio-pulmonar fr
hipotermie i oprire cardiac. Se monteaz burse i se canuleaz aorta i cele 2 vene cave. Se
iniiaz by-pass cardio-pulmonar. Se clampeaz i se extrage canula din vena cav inferioar i
se practic atriotomie dreapt. Returul venos cav inferior i coronarian este preluat de 2-3
aspiratoare de pomp. Pentru reducerea fluxului sanguin prin VCI se poate clampa temporar
artera mezenteric superioar i pediculul hepatic. Se evideniaz i se extrage complet
trombusul cavo-cardiac bipolar prin atriotomie i cavotomie. Se practic atriorafie dreapt,
cavorafie, punerea cordului n sarcin, terminarea by-pass-ului, decanulri, hemostaz, tuburi de
dren retrocardiac, retrosternal i retroperitoneal, sternorafie i parietorafie abdominal.

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.

b.

d. Sternotomie.

c.

e. Pericardotomie.

5
9

6
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

f. Canulare artera aort, van cav superioar


i ven cav inferioar.

g. Atriotomie cu evidenierea trombului intraatrial.

g. Excizie bipolar a trombului prin plaga de


atriotomie i cavotomie.

i. Sutur atriul drept surget Prolene 4x0.

j. Atriul drept suturat.

k. VCI rezecat lateral >50% din lumen.

Tumori renale parenchimatoase la adult

l. Prelevare patch de pericard.

6
1

m. Plastie VCI cu patch de pericard.

n. Plastie VCI cu patch de pericard imagine final.

o. Tumor renal cu tromb


cavo-cardiac.

p. Incizie subcostal bilateral prelungit


pararectal pe dreapta i stenotomie median.

6
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

Fig.37. a) Canulare artera aorta i vena cav superioar; b) Excizia trombusului cavo-cardiac;
c) Sutur atriul drept i vena cav inferioar; d-p) imagini intra- i postoperatorii.

Incidente i accidente intraoperatorii


Incidentele sau accidentele intraoperatorii cele mai frecvente sunt:
Hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare venoase sau arteriale rezultate n urma
diseciei sau deraprii unor ligaturi, n special n cazuri mai dificile de tumori voluminoase cu
tromboz de ven cav inferioar i circulaie colateral important.
De o mare gravitate este nerecunoaterea i lezarea sau ligatura unor vase importante
a. mezenteric superioar, pediculul hepatic, vasele iliace posibil n cazul tumorilor
voluminoase, infiltrative local cu adenopatie ce nglobeaz vasele mari.
Leziuni ale organelor de vecintate:
Splina leziunile mici capsulare pot fi rezolvate cu aplicaia local de material
hemostatic n timp ce laceraiile parenchimului necesit splenectomia.
Ficatul hemostaza de face cu fire n X sprijinite pe capsul i material hemostatic.
Pancreasul laceraiile sau invazia tumoral necesit pancreatectomie caudal.
Colonul, duodenul sau ansele subiri necesit sutur, rezecii sau derivaii digestive,
pentru rezolvarea unor leziuni mai complexe fiind necesar colaborarea cu specialitii de
chirurgie digestiv.
Diafragmul i pleura lezarea lor necesit sutur cu re-expansionare pulmonar cu sau
fr pleurostomie.

Complicaiile postoperatorii
Hemoragia este consecutiv hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi, semnele
fiind: ocul hemoragic, distensia abdominal i durere; impune intervenia chirurgical de
urgen cu ligatura vasului sau meaj n cazul sngerrilor difuze n paralel cu msuri energice de
compensare volemic, hematic i a deficitului de factori de coagulare.
Fistulele digestive colic, ileal sau pancreatic, consecutiv unor leziuni nerecunoscute
sau nereparate corect intraoperator, necesit drenaj larg i eficient cu rezolvare spontan n multe
cazuri sau reintervenie n colaborare cu chirurgii de chirurgie digestiv.
Ileusul prelungit - funcional necesit meninerea sondei de aspiraie naso-gastric i
corectarea tulburrilor hidro-electrolitice sau mecanic prin bride sau volvulus ce necesit
reintervenie chirurgical.
Pneumotoraxul consecutiv unor leziuni pleurale nerecunoscute intraoperator, necesit
pleurostomie.
Infeciile plgii necesit drenaj adecvat i scoaterea firelor de la tegument sau
desfacerea ntregii plgi n funcie de gravitate, n paralel cu tratament antibiotic.
Insuficiena renal acut poate surveni prin:
legarea venei renale stngi n cazul exciziei unei tumori renale drepte cu tromb n
VCI;

Tumori renale parenchimatoase la adult

clamparea prelungit a venei renale drepte n cazul exciziei unei tumori renale stngi
cu tromb n VCI;
rezecia complet de VCI deasupra venelor renale cu rinichiul stng restant;
necroz tubular de cauz pre-renal (perioade mai lungi de hipotensiune consecutive
unor sngerri importante, n special la persoane cu afeciuni renovasculare preexistente; i necesit dializ pn la dezvoltarea circulaiei colaterale i vindecarea
leziunilor renale.
Complicaiile generale - tromboza venoas profund de membre pelvine, trombembolie
pulmonar, edeme de membre pelvine consecutive rezeciilor de VCI, decompensri cardiace,
atelectazii pulmonare, bronhopneumonie - apar mai frecvent dup intervenia chirurgical pentru
tumori renale cu extensie venoas, rezolvarea constnd n tratamentul medical i de terapie
intensiv corespunztor fiecrei afeciuni.
Drenajul limfatic prelungit care de regul se rezolv spontan.
Evisceraia pe fond de infecie a plgii sau ileus prelungit la pacienii obezi, vrstnici,
denutrii, diabetici necesit sutura secundar a plgii.
Sechelele postoperatorii posibile sunt: relaxarea muscular parietal consecutiv
denervrii musculare, eventraia, insuficiena renal cronic n cazul unor rinichi restani cu
patologie asociat important sau n cazul pacienilor rmai anefrici (tumori pe rinichi unic ce
nu permit intervenii conservatoare).

b. Operaii conservatoare
Indicaiile standard pentru operaiile conservatoare la pacieni cu tumori renale
parenchimatoase se mpart n trei categorii: absolute, relative i elective.
Indicaiile absolute includ cazurile n care nefrectomia radical ar fi urmat de necesitatea
dializei imediate postoperatorii: pacieni cu rinichi unic congenital, chirurgical sau funcional i
cazurile cu tumori bilaterale sincrone.
Indicaiile relative includ pacienii cu tumori unilaterale i rinichi controlateral cu
afeciuni benigne dar cu potenial evolutiv ce i afecteaz funcia n viitor: litiaz, pielonefrit
cronic, stenoz arterial, malformaii, afeciuni sistemice (diabet, nefroscleroz). n aceste
cazuri decizia terapeutic trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile operaiei
conservatoare n contextul clinic general al pacientului incluznd vrsta, afeciunile asociate i
consecinele lor asupra funciei renale restante.
n aceast categorie se ncadreaz i pacienii cu forme ereditare de cancer renal precum
boala von Hippel-Lindau la care prezervarea funciei renale la pacienii tineri trebuie pus n
bala cu riscul ridicat al recurenei tumorale.
Indicaiile elective, includ pacienii cu rinichi controlateral normal, n special la cei cu
vrste sub 55 de ani, cu tumor unic, periferic, cu diametrul sub 4 cm, fr depirea capsulei
(T1), fr adenopatii (N0) sau metastaze la distan (M0).
Datele unor centre importante Cleveland Clinic, Mayo Clinic i Memorial Sloan
Kettering Cancer Center au artat rezultate similare n supravieuire pentru aceast categorie de
pacieni operai conservator sau radical. Peste dimensiunea de 4 cm rezultatele operaiilor
conservatoare sunt semnificativ mai slabe, nefrectomia radical fiind gold standard.
Consideraii generale
Comparativ cu nefrectomia radical, interveniile chirurgicale conservatoare necesit
investigaii speciale pentru cunoaterea detaliat a anatomiei renale, n special a vascularizaiei

6
3

6
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

renale i tumorale i a relaiei dintre tumor i calea urinar sau parenchimul renal indemn.
Consecutiv sunt necesare investigaii imagistice mai extinse i invazive, incluznd tomografia
computerizat, arteriografia i ocazional venografia. Arteriografia este util pentru delimitarea
vascularizaiei intrarenale i ajut la minimalizarea pierderilor de snge i a leziunilor de
parenchim renal n timpul exciziei tumorale. Venografia renal selectiv este util n cazul
pacienilor cu tumori mari situate central, pentru a evalua drenajul venos adecvat al
parenchimului renal.
Dezvoltarea CT cu achiziie spiral i reconstrucie tridimensional poate integra
informaiile furnizate de arteriografie, venografie, urografie i CT convenional 2D ntr-un
singur test neinvaziv, devenind astfel metoda imagistic de elecie pentru planificarea unei
intervenii conservatoare pentru tumori renale parenchimatoase.
Majoritatea interveniilor conservatoare se pot realiza in situ.
Incizia folosit este de regul lombotomia clasic cu rezecia coastei a XII-a sau a XI-a,
permind mobilizarea rinichiului aproape de suprafaa plgii i furniznd o expunere bun a
vaselor periferice.
Rinichiul este mobilizat lsnd intact grsimea peritumoral, iar suprafaa este
examinat pentru a depista mici anormaliti ce nu apar la examenul CT.
Tumorile mici, periferice pot fi operate fr ocluzie arterial, limitarea sngerrii fiind
obinut prin compresia manual a parenchimului adiacent.
Tumorile mai mari sau situate intrarenal necesit ocluzia temporar a arterei renale ce
limiteaz sngerarea i turgorul parenchimului renal; pentru tumorile centrale este necesar de
asemenea ocluzia venoas temporar.
Pentru prevenirea leziunilor parenchimatoase ischemice pacientul este puternic hidratat i
se administreaz manitol intravenos cu 5-10 minute nainte de ocluzia arterial pentru a scdea
presiunea intracelular i se readministreaz dup declamparea arterial pentru a induce diurez.
Dac timpul de ocluzie este anticipat a depi 30 de minute, se utilizeaz hipotermia in
situ pentru a minimaliza leziunile ischemice.
Hipotermia se iniiaz imediat dup clamparea arterial i se menine 10 minute pentru a
scdea temperatura parenchimului la 15-200C nainte de rezecia tumorii, permind astfel
prelungirea timpului de ischemie fr leziuni ireversibile pn la 3 ore.
n situaia n care leziunile renale sunt bilaterale, rezolvarea lor se face n edine
succesive.
n cazul tumorilor bilaterale n care una din leziunile renale este mai voluminoas,
impunnd nefrectomie radical, opiniile n ceea ce privete serierea operaiilor sunt mprite.
Opiunea noastr este pentru nefrectomia radical n prim timp, dac dezideratul de
radicalitate nu poate fi atins, nefrectomia parial pe rinichiul opus nu se mai justific.
naintea nefrectomiei pariale se recolteaz ganglioni de pe aort sau vena cav inferioar
pentru examen histopatologic; n cazul metastazelor ganglionare operaia conservatoare este n
principiu contraindicat datorit prognosticului rezervat.
Dup terminarea nefrectomiei pariale se recolteaz randomizat biopsii din patul tumoral
i se examineaz extemporaneu, rezultatul pozitiv oblignd la rezecie mai larg sau nefrectomie.
Studiile lui Sutherland i colab. au concluzionat c o margine minim de 5 mm de
parenchim renal peritumoral trebuie ndeprtat pentru a preveni recidiva local, enucleerea
simpl fiind nsoit de un risc crescut de recuren prin invazia tumoral microscopic a
pseudocapsulei.
Arterele segmentare renale sunt terminale neavnd circulaie colateral; de aceea orice
vas irignd parenchimul indemn de tumor trebuie conservat pentru a preveni devitalizarea
esutului renal funcional. Ligatura / secionarea ramurilor venei renale nu produce infarct renal
datorit circulaiei colaterale adecvate.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Este necesar realizarea unui control adecvat al vaselor renale, excizarea complet a
tumorii cu margini negative, sutura etan a sistemului colector, hemostaz ngrijit, acoperirea
suturii cu grasime, fascie, peritoneu sau material hemostatic.
Tehnicile de nefrectomie parial sunt:
A - enucleerea simpl
B - nefrectomia polar segmentar cu ligatura prealabil a ramurii arteriale a
segmentului respectiv
C - rezecia cuneiform
D - rezecia major transversal
E - nefrectomia parial extracorporeal cu autotransplantarea renal.

Enucleerea simpl
Multe dintre tumorile renale au o pseudocapsul de esut fibros care permite enucleerea
tumorii ntr-un plan hipovascular i conservarea esutului renal. Aceste tumori sunt de obicei
mici i cu grading mic. Tehnica enucleerii implic incizia circular a penchimului renal n jurul
tumorii, identificarea planului ntre pseudocapsul i parenchimul adiacent neinvadat, i luxarea
tumorii cu mnerul bisturiului sau cu o spatul.
Pentru enucleerea in situ a unor tumori mici, periferice nu este necesar clamparea
vaselor renale, vasele mici din patul tumoral ligaturndu-se cu fire n X de catgut cromat sau
Vicryl 4-0. n timpul plasrii acestor fire sngerarea din patul tumoral este controlat prin
compresiune. Se plaseaz grsime sau surgicel n cavitatea restant.
Enucleerea in situ se poate efectua i pentru tumori mici sau medii situate spre sinus, dar
acestea sunt bine vascularizate direct din vasele segmentare, de aceea enucleerea se face sub
clamparea vaselor renale i refrigeraie extern.
Tehnica enucleerii poate fi utilizat pentru tumori care prezint o pseudocapsul. Prezena
unei astfel de pseudocapsule se stabilete preoperator pe baza arteriografiei i CT.
Avantajele enucleerii constau n uurina tehnic i relativa rapiditate, ocluzia arterial nu
este ntotdeauna necesar, cantitativ se conserv parenchimul renal; prin aceast tehnic se pot
ndeprta multiple tumori.

b.

6
5

6
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.
Fig.38. a) Tehnica enucleerii simple
(modificat dup Novick AC: Nefrectomia parial pentru carcinom renal,
Urol Clin North Am, 14:419, 1987);

b) enucleere simpl cu spatul aspect intraoperator.

Nefrectomia polar segmentar


La pacienii cu tumor renal situat la polul superior sau inferior al rinichiului
nefrectomia parial se efectueaz dup ligatura / secionarea arterei segmentare respective.
Se disec, ligatureaz i secioneaz artera i vena respectiv.
Apariia unei zone ischemice demarcheaz poriunea de rinichi invadat tumoral ce
urmeaz s fie ndeprtat.
Dac aceast zon nu este evident, se injecteaz n artera renal segmentar, distal de
ligatur, civa mililitri de albastru de metilen, ducnd la colorarea n albastru a segmentului
renal respectiv.
Se incizeaz parenchimul renal pe linia de demarcaie la 1-2 cm de limita vizibila a
tumorii.
Parenchimul se secioneaz cu cauterul i se ndeprteaz segmentul polar respectiv.
Dac a fost necesar deschiderea cavitilor renale se practic sutura acestora cu Vicryl
4-0. Hemostaza se face cu fire de Vicryl 4-0 trecute n X.
Parenchimul renal se sutureaz cu fire separate de Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0.
Sutura se protejeaz cu grsime i se plaseaz un tub de dren n vecintatea suturii.

b.

Tumori renale parenchimatoase la adult

a.
Fig.39. a) Tehnica nefrectomiei segmetare polare apicale cu ligatura ramurilor arteriale i
venoase apicale (modificat dup Novick AC: Nefrectomia parial pentru carcinom renal,
Urol Clin North Am, 14:419, 1987); b) nefrectomie polar inferioar (imagine sinus renal).
Rezecia cuneiform
Se aplic tumorilor periferice de pe
suprafaa rinichiului cu dimensiuni mai mari
i nu foarte bine ncapsulate.
Deoarece aceste tumori pot depi un
segment, se practic cu clampare de vase
renale
i
refrigeraie
extern.
Se
ndeprteaz esutul tumoral cu 1-2 cm din
esutul renal normal. Cavitile renale
deschise se sutureaz cu Vicryl 4-0 dup
inserarea unui sistem de drenaj. Vasele se
secioneaz ntre ligaturi. Parenchimul renal
se sutureaz cu fire separate de Vicril 2 sau
3-0. Trebuie evitat sutura n tensiune i
distorsionarea rinichiului n urma acestei
manevre. n situaia n care nu este posibil a.
suturarea parenchimului renal se aplic,
dup declampare, o me de grsime
perirenal pediculat care se fixeaz de
marginile parechimului cu fire separate de
catgut 4-0.
Fig.40. a) Tehnica rezeciei cuneiforme a unei tumori
renale periferice defectul renal poate fi nchis sau
plombat cu grsime perirenal
(modificat dup Novick AC: Nefrectomia parial
pentru carcinom renal, Urol Clin North Am, 14:419,
1987); b) nefrectomie parial cuneiform cale
urinar deschis imagine intraoperatorie. b.

Rezecia transversal
Este tehnica ce se utilizeaz
pentru ndepartarea unei tumori
voluminoase ce intereseaz poriunea
superioar sau inferioar a rinichiului.
Se clampeaz artera renal i
se practic refrigeraia extern a
rinichiului. Ramurile arterei si venei
renale ce vascularizeaz tumora renal
sunt identificate n hilul renal,
ligaturate i secionate. Limita de
securitate a rezeciei tumorale trebuie

6
7

6
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

s fie de 1-2 cm. Se sutureaz


cavitile renale dup inserarea unui
drenaj intern, se ligatureaz vasele. Se
sutureaz parenchimul renal sau se
acoper cu grasime sau peritoneu.
Spaiul perirenal se dreneaz.
Fig.41. Tehnica rezeciei transversale pentru tumora de jumtate superioar a rinichiului stng
(modificat dup Novick AC: Nefrectomia parial pentru carcinom renal,
Urol Clin North Am, 14:419, 1987).

Nefrectomia parial extracorporeal i autotransplantarea renal


Const n ndeprtarea unor tumori renale mari, considerate iniial inoperabile. Se practic
n cazul unor tumori mari, hipervascularizate situate central, care nu pot fi excizate in situ.
Avantajele metodei constau ntr-o expunere foarte bun, sngerare minim, conservare maxim
de parenchim renal funcional, protecia rinichiului de ischemie. Abordul se face printr-o incizie
median. Rinichiul se mobilizeaz i se ligatureaz / secioneaz artera i vena renal. Imediat
rinichiul se spal i se refrigereaz. Este bine s se conserve circulaia colateral a ureterului. Se
ndeparteaz tot esutul grsos perinefric pentru o bun apreciere a extensiei tumorale. Vasele ce
vascularizeaz zona neoplazic sunt disecate, secionate ntre ligaturi. Se excizeaza tumora cu o
margine de securitate de 1-2 cm, se sutureaz sistemul colector, vasele din parenchim.
Verificarea histologic a marginilor indemne este obligatorie. Se practic implantarea rinichiului
n fosa iliac, folosind tehnica obinuit a transplantrii renale i implantarea ureterului n vezica
urinar. n timpul efecturii exciziei tumorii, o alt echip practic o limfodisecie extensiv.
Fig.42. Tehnica nefrectomiei pariale extracorporeale
i auto-transplantare renal pentru o tumor
voluminoas.
A) rinichiul este prelevat perifascial;
B) tumora este excizat extra-corporeal cu prezervarea
ramurilor vasculare ale parenchimului sntos;
C) perfuzia renal duce la identificarea vaselor sanguine
secionate;
D) rinichiul este suturat.
(modificat dup Novick AC: Nefrectomia parial pentru
carcinom renal, Urol Clin North Am, 14:419, 1987).

Conform datelor raportate de Novick, supravieuirea la 5 ani a fost de 95% la pacienii cu


tumori unilaterale, 85% la pacienii cu tumori sincrone i 75% pentru tumori bilaterale asincrone.
Aceste rezultate foarte bune, confirmate i de ali autori (Hohenfellner, Shinokura, etc)
sunt similare celor dup nefrectomia radical, dei studii comparative randomizate nu au fost
efectuate. Aceste rezultate au dus la creterea numrului de operaii conservatoare, care tind s
devin standard pentru tumorile T1 4 cm.
Cele mai importante complicaii dup nefrectomia parial sunt: hemoragia, fistula
urinar i insuficiena renal.
Hemoragia poate s apar n spaiul perirenal cu exteriorizare pe tubul de dren sau n
cile urinare tradus prin hematurie sever.

Tumori renale parenchimatoase la adult

Tratamentul de prim intenie n aceste cazuri este embolizarea arterial selectiv, n


cazul n care aceasta nu este este posibil sau eficient fiind necesar hemostaza chirurgical i
n ultim instan nefrectomia.
Rezolvarea fistulei urinare presupune un drenaj eficient al lombei pentru a preveni
urinomul n paralel cu drenajul cilor urinare prin sond dublu J sau nefrostomie.
Insuficiena renal ce apare n caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau funcional
poate fi consecina clamprii prelungite arteriale fr rcire, cu necroz tubular ischemic ce
necesit dializ temporar. Leziunile arteriale post-clampare pe vase aterosclerotice cu infarct
renal consecutiv duc la insuficien renal definitiv.
Dezavantajul major al operaiilor conservatoare l reprezint riscul recurenei tumorale
locale, estimat ntre 4 10%.
Unele din aceste recurene tumorale reprezint, de fapt tumori renale multifocale
nedetectate preoperator, ecografia intraoperatorie avnd un rol important n determinarea
localizrii, extensiei i multicentricitii tumorale.
Dup nefrectomia parial supravegherea trebuie focalizat pe rinichiul restant,
necesitnd ecografie i examen TC periodic la 6 luni, depistarea precoce a recidivelor urmat de
nefrectomie radical putnd duce la vindecarea pacientului.
Experiena Centrului nostru cuprinde 88 de cazuri de operaii conservatoare pentru
tumori renale, indicaia fiind pus pentru tumorile < 4 cm, periferice, rezultatele artnd n aceste
cazuri o rat de supravieuire de 93% la 5 ani.
Se prefer tehnica fr ocluzie arterial complet i hipotermie, hemostaza temporar
intra-operatorie fiind realizat prin clampare arterial segmentar i compresie extrinsec a
parenchimului, rata de insuficien renal consecutiv fiind foarte mic.
n cazul tumorilor cu dimensiuni mai mari, situate central sau multicentrice, opiunea
noastr a fost nefrectomia radical chiar n cazurile cu rinichi unic, dar cu status biologic bun i
speran de via mare, pacientul rmnnd pe dializ, iar dup 2 ani putnd intra n programul
de transplantare renal.
Chirurgia laparoscopic i alternativele minim invazive
Nefrectomia radical laparoscopic a fost efectuat pentru prima dat de Clayman n
1990. Odat cu creterea popularitii i gradului de instrucie n acest tip de chirurgie, sute de
nefrectomii laparoscopice au fost raportate, pentru tumori renale indicaia fiind tumorile T1-T2
care nu sunt considerate a putea beneficia de intervenii conservatoare.
Ono Y. i colab. n 2001 raporteaz o rat a supravieuirii la 5 ani de 89,7% dup
intervenia laparoscopic fa de 95,6% dup chirurgia deschis, concluzionnd c nefrectomia
radical laparoscopic poate fi o alternativ n cazul tumorilor localizate, cu dimensiuni sub 5
cm.
Portis i colab., n 2002 raporteaz la 64 de pacieni cu nefrectomie radical
laparoscopic, rezultate similare n ceea ce privete rata recidivelor i supravieuirea la distan,
comparativ cu un lot similar de pacieni cu nefrectomie radical clasic 98-92%, diferene
existnd n ce privete dimensiunea medie a tumorii, 4 cm respectiv 7,3 cm.
Depistarea tumorilor renale la dimensiuni din ce n ce mai mici datorit mbuntirii
metodelor imagistice au dus la dezvoltarea unor noi tehnici de tratament.
Alternativele minim invazive ale chirurgiei conservatoare pentru tumori renale pot fi
mprite n 3 categorii:
excizionale nefrectomia parial laparoscopic

6
9

7
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

ablaia prin contact cu sonde (electrozi) crioterapie radiofrecven


ablaie neinvaziv HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).

Tehnicile de excizie laparoscopic, total sau parial, n pofida unor raportri uneori
exagerat de optimiste, i a tehnologiilor avansate, duc la operaii mai lungi i cu morbiditate
crescut fa de chirurgia deschis i pot fi practicate doar n centre specializate.
Potrivit lui Gill i colab., n 2005, pe un lot de 100 de cazuri de cazuri de nefrectomie
parial laparoscopic comparativ cu 100 de cazuri de nefrectomie parial deschis, n primul
grup s-a nregistrat un timp de ischemie cald mai lung (28 minute fa de 18 minute) i un
numr crescut de complicaii intraoperatorii (5% fa de 0%) cu avantajul unei spitalizri mai
scurte, 2 zile fa de 5 zile.
Crioablaia laparoscopic se bazeaz pe rcirea tumorii pn la -40 0C printr-o sond
utiliznd azot lichid, dirijat laparoscopic i ecografic, esuturile normale sau neoplazice fiind
necrozate la o temperatur de -200C.
Mecanismul de aciune al radiofrecvenei (RFA) este producerea de cldur prin curent
electric de nalt frecven care circul printr-un ac-electrod ctre esutul int ducnd la necroz
termic i coagulare.
Cnd radiofrecvena este aplicat printr-un electrod uscat se obine o cretere rapid a
temperaturii ducnd la necroz i coagulare a esuturilor n jurul vrfului sondei.
Infuzia prealabil a esuturilor cu soluie salin prin vrful sondei (RFA umed) permite
eliberarea unei cantiti crescute de energie i a unor leziuni mai mari n adncime.
nclzirea esuturilor la 50-550C pentru 4-6 minute produce distrugeri celulare ireversibile
n timp ce temperaturi ntre 60-1000C duc la coagulare imediat.
HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) este cea mai puin invaziv metod
terapeutic i funcioneaz prin focalizarea energiei ntr-o arie int mic n care temperatura
crete pn la 900C n timp ce esuturile de la transductor la int sunt teoretic neafectate.
Distrugerea esutului tumoral se face prin dou efecte termic i cavitaional.
Dei eficiente local, aceste metode au ca principal inconvenient lipsa evidenei
histologice a distruciei tumorale complete i a controlului intraoperator, necesitnd studii la
distan pentru evaluarea siguranei i eficacitii.

II. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie local


Capacitatea carcinoamelor renale de a crete n dimensiuni timp ndelungat, cu
simptomatologie minim duc la diagnosticul n unele cazuri n stadii avansate local, cu invazia
structurilor adiacente. Cel mai frecvent, invazia se produce n peretele abdominal posterior,
mezenter i colon.
Dei de multe ori tumorile de pe partea dreapt comprim ficatul, invazia direct este
relativ rar, mai frecvente fiind metastazele hepatice.
Invazia pancreasului sau duodenului are o gravitate mare, de regul aceti pacieni
nefiind operabili.
Deoarece tratamentul complementar al carcinoamelor renale este foarte puin eficace,
aceste cazuri au indicaie chirurgical, excizia tumoral complet incluznd rezecia musculaturii
abdominale posterioare, a colonului sau anselor subiri intestinale, splenectomie, pancreatectomie sau hepatectomie parial.
Supravieuirea la 5 ani a acestor pacieni este raportat n literatur la mai puin de 11%.
n cazurile cu restan tumoral, radioterapia postoperatorie poate ncetini ocazional
creterea tumoral, acest tratament fiind nlocuit din ce n ce mai mult cu imunoterapia.

Tumori renale parenchimatoase la adult

III. Tratamentul carcinoamelor renale n stadiul metastatic


Aproximativ 30% din pacieni au metastaze la distan n momentul diagnosticului, iar
din cei rmai pn la 15 20%, dezvolt metastaze dup perioade variabile de timp, uneori
pn la 15 20 de ani.
Metodele terapeutice pentru aceti pacieni cuprind tratament chirurgical i tratament
sistemic.
Tratamentul chirurgical include:
Nefrectomia paleativ, operaie efectuat pentru controlul unor simptome severe:
hematuria important, hemoragia retroperitoneal, durerea, sindroamele paraneoplazice,
compresia pe viscerele adiacente. Supravieuirea medie la aceti pacieni este de aproximativ 4
luni, doar 10% avnd supravieuire peste 1 an.
Nefrectomia adjuvant reprezint ndeprtarea leziunii primare la pacienii cu
metastaze n scopul prelungirii supravieuirii i regresiunii metastazelor n asociere cu tratamente
complementare. Regresiunea spontan a metastazelor, raportat de unii autori n procente de
pn la 6%, a fost infirmat de studii mai mari (ex. Meyers i colab. Mayo Clinic pe 533
pacieni), putnd aprea excepional 1% i temporar.
Categoriile de pacieni la care este indicat nefrectomia adjuvant sunt:
- pacienii cu metastaze unice, rezecabile chirurgical i care pot avea o
supravieuire la 5 ani de pn la 30%.
- Pacienii selecionai, tineri, cu stare general bun, cu tumor primar rezecabil
radical, i cu metastaze limitate pulmonare care vor fi ulterior inclui ntr-un
tratament sistemic, de regul imunoterapie.
Tratamentul sistemic
Carcinoamele renale n stadiul metastatic rmn afeciuni cu rezisten mare la terapia
sistemic i dificil de tratat. Metodele clasice de tratament al tumorilor solide n stadii avansate
chimioterapia i radioterapia s-au dovedit a fi ineficiente n cazul carcinoamelor renale.
Teoria potrivit creia rspunsul imun al organismului gazd are un rol n controlul
tumorilor neoplazice st la baza imunoterapiei. Imunoterapia poate fi clasificat n activ i
pasiv.
Imunoterapia activ reprezint declaarea i creterea rspunsului imun al organismului
gazd prin diferite metode.
Imunoterapia pasiv reprezint transferul n organismul gazd a unor compui sau celule
cu efect antitumoral direct sau indirect.
Varianta histologic de cancer renal are un rol important n ceea ce privete eficiena
imunoterapiei, singurul subtip histologic ce pare s rspund la aceast form de tratament fiind
carcinomul cu celule clare.
Prezena celulelor tumorale n organism denot anergie sau toleran patologic a
mecanismelor de aprare specifice: anticorpi, celule natural killer (NK) sau limfocite T
citotoxice (CTLS) la antigenele tumorale de suprafa aprute drept consecin a instabilitii i
mutaiilor genetice ce duc i la rezistena la apoptoz, creterea nelimitat i capacitatea de
metastazare.
Rolul nefrectomiei la pacienii cu neoplasm renal n stadiu metastatic este controversat.

7
1

7
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

Introducerea pe scar larg a imunoterapiei a schimbat algoritmul terapeutic n favoarea


nefrectomiei precoce la pacienii cu neoplasm renal n stadiu metastatic cu un status biologic
bun.
Studiul EORTC 30947, ce a comparat nefrectomia + interferon cu tratamentul doar cu
interferon la pacienii cu neoplasm renal metastatic, a artat un avantaj n ceea ce privete
supravieuirea de 10 luni (17 luni fa de 7 luni) n favoarea primului grup.
Wagner i colaboratorii au artat de asemenea lipsa de rspuns la imunoterapia cu
interleukina 2 a pacienilor cu tumor renal in situ.
Aceste studii dublate de cercetri pe model animal duc la concluzia c tumora primar, de
cele mai multe ori voluminoas, acioneaz imunosupresiv att direct ct i prin dispersarea
factorilor imunitari antitumorali.
n concluzie, morbiditatea din ce n ce mai redus legat de nefrectomie datorit
standardizrii tehnicilor chirurgicale i progreselor tehnologice ct i beneficiul demonstrat n
ceea ce privete supravieuirea au impus nefrectomia adjuvant ca o parte important a
tratamentului multimodal al cancerului renal metastatic.
Dezvoltarea tehnicilor de recombinare ADN au dus la posibilitatea producerii unor
cantiti mari de limfokine (citokine) purificate, proteine implicate n activarea rspunsului imun.
Principalele citokine devenite standardul tratamentului cancerului renal metastatic sunt
interferonul (IFN ) i interleukina 2 (IL-2).
Citokinele se leag de receptorii specifici i mediaz activarea celulelor NK; CTLS i a
unui subset de limfocite intratumorale tumor infiltrating lymphocytes (TILS) ce acioneaz direct
asupra celulelor tumorale.
Efectele adverse ale tratamentului cu IFN i IL-2 pot fi severe, incluznd febr,
anorexie, mialgii, hipotensiune arterial, edem pulmonar, depresie etc. Numeroase studii n curs
evalueaz eficacitatea combinaiei unor doze reduse din cele dou citokine pentru a reduce
intensitatea efectelor adverse i de asemenea asocierea cu ali ageni antitumorali: IFN + IL-2 +
5-FU (Atzpodien i colab.); IFN + acid 13 cisretinoic (Motzer i colab.); IFN , IL-2 i
tamoxifen (Henriksson i colab.)
Ratele de rspuns parial i complet n majoritatea studiilor menionate variaz ntre 15 i
20% respectiv 6-8%.
n timp ce tratamentul cu citokine activeaz sistemul imun, terapia cu vaccinuri caut s
direcioneze sistemul imun specific ctre celulele int. Odat ce sistemul imun n special CTLS
sunt corect direcionate acionarea nespecific a citokinelor poate fi mai eficient.
Celulele specializate, n mod particular celulele dendritice prezint antigenele
limfocitelor T n contextul prezenei unor molecule costimulatoare (GM-CSF; CD-40; B7.1)
ducnd la activarea corect a rspunsului imun i formarea de clone CTLS.
Numeroase studii evalueaz n prezent eficiena unor vaccinuri cu peptide
corespunztoare mutaiei VHL, B7.1, GM-CSF, sau celule dendritice.
Un alt abord imunoterapeutic este administrarea direct de anticorpi mpotriva unor
antigene cu expresie crescut sau specifice cancerului renal.
Studii s-au efectuat cu anticorpi anti antigen G250, anti EGFR (factor de cretere
epidermal); anti VEGF (factor de cretere endotelial vascular anticorpul bevacizumab-Avastin).
Limfocitele infiltrative tumorale (TILS) reprezint un subset de limfocite recoltate din
tumor, cu presupus activitate antitumoral care sunt cultivate ex vivo n prezena IL-2 i
reinjectate n combinaie cu tratamentul cu citokine.
n cazul eecului sistemului imunitar al organismului bolnav de a nltura tumora, Childs
i colab. au utilizat tehnica derivat din tratamentul leucemiilor, de transplant de celule stem
recoltate din sngele periferic al unui donator sntos cu histocompatibilitate mare cu primitorul,
precedat de medicaie imunosupresoare a recipientului (ciclofosfamid i fludarabine).

Tumori renale parenchimatoase la adult

Dezvoltarea allogrefei n organismul gazd este urmat de un rspuns gref contra gazd
prevenit cu ciclosporin i gref contra tumor, urmat de remisiuni documentate n cazurile de
lips de rspuns la imunoterapia convenional.
Noi strategii de tratament sunt n curs de a fi investigate. Identificarea unor ageni cu o
mai bun activitate antitumoral rmne prioritatea tratamentului pentru cancerul renal n stadii
avansate.

IV. Tratamentul recidivelor dup nefrectomia radical


sau nefrectomia parial
Recidivele carcinomului renal dup nefrectomia radical reprezint cazuri extrem de
dificil de tratat. Riscul de recidiv local depinde n principal de stadiul tumoral, fiind relativ mic
n stadiile I i II T1-T2N0M0 i mult mai ridicat n stadiu III local avansat T1-T2-T3; N0-N1;
M0.
Ali factori de risc pentru recidiva tumoral deriv din abordul chirurgical, nefrectomiile
pe cale anterioar avnd un risc sczut fa de cele pe cale lombar, efectuarea limfodiseciei
regionale i nu n ultimul rnd experiena i tehnica chirurgului.
Pacienii cu recidive dup tumori renale necesit investigaii amnunite pentru evaluarea
extensiei locale, invaziei organelor de vecintate ct i extensiei la distan cu excluderea
metastazelor (examen CT toracic i abdominal, scintigrafie osoas).
n cazul absenei metastazelor i fezabilitii operaiei locale se tenteaz excizia
chirurgical larg incluznd rezecia musculaturii lombare, splenectomie, hepatectomie,
colectomie etc. i limfodisecie extins, operaii nereglate adaptate fiecrui caz n parte,
supravieuirea la distan fiind posibil n 25% din cazuri (Sinescu, 2004).
Recidiva local dup nefrectomia parial poate fi consecina unei rezecii incomplete la
prima operaie sau cel mai frecvent multifocalitii leziunilor tumorale raportate n literatur de
pn la 10% (Jacobs i colab., 1980).
Depistarea n stadii utile a acestor leziuni, n urma unui program de urmrire strict,
absolut necesar n cazul operaiilor conservatoare ncadreaz pacienii n grupul celor ce pot
beneficia de intervenii conservatoare iterative (cazuri de boal von Hippel Lindau sau recidive
pe rinichi unic) sau de nefrectomie radical urmat n cazurile cu rinichi unic de substituie
renal prin hemodializ cu posibilitatea transplantului renal dup 2 ani de evoluie documentat
free of cancer.

Urmrirea clinic
(conform cu recomandrile European Association of Urology - EAU)
Urmrirea clinic a pacienilor dup tratamentul chirurgical pentru carcinoame renale este
recomandat pentru a depista recurenele locale sau metastazele la distan ct mai precoce
posibil pentru a permite un tratament corespunztor.
Acest tratament poate fi reprezentat de rezecia unor recurene locale, metastaze
pulmonare sau hepatice i imunoterapie.
Prima evaluare este la 4 6 sptmni i include:
examen fizic pentru a exclude complicaiile chirurgicale
creatinina seric pentru a evalua funcia rinichiului rmas

7
3

7
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

hemoglobina pentru a evalua recuperarea pierderilor de snge perioperatorii.


Dac aceste valori sunt normale, repetarea lor nu este necesar. Dac fosfataza alcalin
este crescut preoperator, determinrile sunt recomandate, creterea persistent dup operaie
sugernd metastaze osoase (n asociere cu dureri osoase), metastaze hepatice sau manifestri
paraneoplazice.
Radiografia pulmonar este recomandat pentru a depista metastazele pulmonare ce apar
cel mai frecvent pn la 3 ani de la operaie.
Evaluarea rinichiului controlateral este recomandat n caz de forme familiale (carcinom
papilar sau boala von HippelLindau) cu risc crescut de apariie a tumorilor metacrone.
Examenul retroperitoneului prin CT sau ecografie este recomandat n cazul operaiilor
conservatoare sau dup operaiile pentru stadii local avansate T3, T4.
Tabelul nr. 7.
Stadiul

Toate
T

Vizita

La 4-6 spt. de la
op.

Examen

Ex. fizic
Creatinina, Hb

T 1 T2

La fiecare 6 luni
Ex. fizic
timp de 3 ani.
Rx. pulmonar
Anual ntre 3-5 ani.

T 3 T4

La fiecare 6 luni
timp de 3 ani.
Anual ntre 3-10
ani.

Opional

AP1

AP2
Eco sau
CT abd.

Ex. fizic
Rx. pulmonar
Evaluarea
retroperitoneului
(CT abdominal)

Scop
Exclude complicaiile
chirurgicale.
Evalueaz funcia rinichiului
restant.
Evalueaz recuperarea
pierderilor sanguine.
Exclude complicaiile
chirurgicale i LR sau LN.
Exclude meta. pulmonare.
Exclude complicaiile dup
chirurgie, LR sau LN.
Exclude metastazele
pulmonare i LR.
Depisteaz LR tumorale
controlaterale.

AP = fosfataza alcalin; LR = recurena local; LN = adenopatii tumorale.

Exist un risc mic de recuren local sau metastaze la distan i ntre 5 15 ani de la
operaie.

II. Tumori renale neepiteliale


a. Tumori mezenchimale

Tumori renale parenchimatoase la adult

Tumorile renale mezenchimale se mpart n benigne i maligne. Astfel:


a.1. Tumori benigne sunt:
- tumora cu celule juxtaglomerulare (reninom)
- fibromul medular (tumor cu celule interstiiale reno-medular)
- leiomiomul
- lipomul
- hemangiomul
- limfangiomul
- angiomiolipomul etc.
Angiomiolipomul renal este o tumor benign ce apare sporadic sau la bolnavii cu
scleroz tuberoas. Scleroza tuberoas este o boal ereditar caracterizat prin retard mental,
epilepsie, adenoame sebacee i angiomiolipoame la nivelul rinichilor, creierului, ochilor, inimii,
plmnilor, oaselor, etc.
Aproximativ 80% din bolnavii cu scleroz tuberoas dezvolt angiomiolipoame, dar
numai 50% din pacienii cu angiomiolipom renal prezint scleroz tuberoas.
Macroscopic, angiomiolipomul se prezint ca mas tumoral solid, de dimensiuni
variabile, circumscris, nencapsulat, majoritatea solitare, unilaterale (prezena tumorilor
bilaterale sau multifocale sugereaz diagnosticul de scleroz tuberoas), culoare i consisten
variabile (funcie de proporia de muchi neted i esut adipos), cu arii hemoragice, fr necroze.
Microscopic, tumora se caracterizeaz prin prezena n proporii variabile de esut adipos,
muchi neted i vase cu aspect angiomatoid.
Angiomiolipoamele se prezint clinic n mai multe moduri: de cele mai multe ori fiind
asimptomatice, depistate incidental la examenele CT abdominale pentru alte afeciuni, sau la
pacienii cu scleroz tuberoas.
O alt modalitate de prezentare a pacienilor este cu mas tumoral mare, palpabil, ce
determin disconfort i simptome gastro-intestinale prin compresiunea asupra duodenului i
stomacului.
Exist cazuri n care pacienii se prezint cu dureri lombare i abdominale violente i
hipotensiune determinate de hemoragia masiv de la nivelul leziunii.
Investigaia imagistic de elecie pentru aceste tumori este tomografia computerizat,
prezena intratumoral de grsime (densiti negative) fiind patognomonic.
Ecografic, tumora este hiperecogen, iar angiografic este vascularizat fr a exista
elemente care s o diferenieze de carcinomul renal, coexistena celor dou leziunii fiind
raportat n literatur.
Tratamentul angiomiolipomului este controversat, din experiena unor autori pe loturi
mai mari de pacieni (Oesterling, 1986; Steiner, 1993), desprinzndu-se urmtoarele concluzii:
tumorile mici, cu diametrul sub 4 cm, de regul asimptomatice, necesit supraveghere
CT anual.
tumorile cu diametrul mai mare de 4 cm, asimptomatice sau moderat simptomatice
vor fi urmrite clinic i ecografic sau CT la 6 luni.
tumorile voluminoase cu simptomatologie sever sau cu hemoragie intratumoral au
ca prim indicaie terapeutic embolizarea arterial selectiv.
Leziunile simptomatice care nu rspund la embolizarea selectiv, leziunile multiple din
care unele nu sunt caracteristice pentru angiomiolipom i calcificrile impun explorarea
chirurgical cu operaii conservatoare, iar n ultim instan nefrectomia.
Plana nr. 9. Angiomiolipom bilateral

7
5

7
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

Pacienta B.V., 56 ani, a fost internat pentru: dureri n lomba stng i un episod de
ileus dup traumatism toracolombar stng (fig.43).
Examenul CT:
a). Formaiune tumoral de valv posterioar
de rinichi drept cu incluziuni lipidice, iodofilie
prezent, sugestiv pentru angio-miolipom.
Fig.43a.
b). Rinichi stng cu colecie hiperdens
subcapsular n spaiul perirenal, sugestiv pentru
hematom. n polul inferior renal minim
incluziune lipidic.
Fig.43b.
Clieu UIV dup examenul CT:
Boselur de pol renal inferior drept cu
amprentare de SPC. tergerea umbrei renale stngi
i a m. psoas traducnd ocuparea spaiului perirenal
stng (hematom).
Fig.43c.

S-a practicat nefrectomie stng.

Fig.43d. Examenul microscopic


a confirmat angiomiolipom.

a.2. Tumorile maligne


(sarcoamele)

Tumori renale parenchimatoase la adult

Sarcoamele reprezint 1 3% din tumorile renale maligne ale adultului, fiind


diagnosticate de obicei n decada a VI-a de via (vrsta medie de 51 de ani), cu frecven egal
la brbai i femei.
Clinic, semnele de prezentare sunt cele ale unui carcinom renal voluminos (triada durere,
tumor palpabil, hematurie).
Tomografia computerizat poate fi util n diagnosticul diferenial preoperator de
carcinomul renal, tumorile cu origine n capsul, sinus, prezena de grsime sau esut osos
intratumoral fiind sugestive pentru un sarcom renal. Absena adenopatiei retroperitoneale la
pacienii cu mas tumoral mare poate fi de asemenea sugestiv de sarcom renal.
Angiografic, sarcoamele sunt tumori hipovasculare fr fistule arterio-venoase.
Macroscopic, sarcoamele sunt tumori predominent solide, cu dimensiuni mari,
consisten variabil, aspect albicios-cenuiu lucios (carne de pete) pe suprafaa de seciune,
cu extinse arii de necroz i hemoragice.
Microscopic, pentru tipizare i diagnostic diferenial cu carcinomul sarcomatoid sunt
necesare teste imunohistochimice.
Se descriu urmtoarele tipuri histologice:
leiomiosarcom
fibrosarcom
liposarcom
osteosarcom, condrosarcom
rabdomiosarcom
angiosarcom
hemangiopericitom
mezenchimom malign
Leiomiosarcomul provenind din celulele musculare netede este cea mai comun varietate
constituind aproximativ 60% din totalul sarcoamelor renale primitive. Aceste tumori ating de
obicei dimensiuni mari, sunt vag circumscrise, fasculate i/sau multinodulare pe suprafaa de
seciune, metastazeaz precoce i recidiveaz local frecvent dup rezecie.
Tratamentul sarcoamelor este extirparea chirurgical radical, singura metod ce poate
duce la prelungirea supravieuirii.
Prognosticul este rezervat, chimioterapia agresiv i radioterapia neducnd la
mbuntirea supravieuirii.
Liposarcomul reprezint 19% din sarcoamele renale, putnd fi confundat cu
angiomiolipomul sau lipomul.
Aceste tumori apar n general la aduli i sunt mari n dimensiuni.
Tratamentul const n excizia chirurgical, recurena fiind frecvent, re-excizia fiind de
obicei posibil.
Terapia adjuvant postoperatorie indicat cnd exist margini tumorale pozitive const n
combinaia radioterapie-chimioterapie (Cisplatin i Ifosfamide).
Osteosarcomul este o tumor renal extrem de rar, prezena calcificrilor extensive ntro tumor hipovascular sugernd acest tip de tumor.
Tumora poate metastaza n oase punnd problema dac este o tumor primitiv renal.
Prognosticul este rezervat, tratamentul adjuvant fiind ineficient.
Hemangiopericitomul, este de obicei o tumor mic, cu potenial de cretere pn la
dimensiuni mari i de metastazare; muli autori consider c pentru aceast entitate tratamentul
corect este nefrectomia radical.

b. Afeciuni hematologice i limfoide

7
7

7
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

Acest tip de afeciuni, cuprinznd leucemiile, plasmocitomul i limfoamele maligne


afecteaz rar rinichiul, de regul ca manifestare a unei boli sistemice, foarte rar existnd
limfoame maligne primitive renale fr evidena altor localizri.
Deoarece tratamentul acestor afeciuni este de regul sistemic, nefrectomia fiind rareori
necesar, n cazurile cu simptome severe (ex.: hematurie necontrolabil), problema principal
este diagnosticul diferenial al afectrii renale din cadrul acestor afeciuni cu alte tipuri de tumori
renale.
Tomografia computerizat pare s fie metoda de elecie n diagnosticul acestor afeciuni,
Heiken i colab. descriind patru tipuri de aspecte:
1. noduli multipli intraparenchimatoi
2. mase adenopatice n contiguitate cu leziunea renal
3. leziune solitar renal
4. infiltraie difuz.
n aceste cazuri biopsia prin puncie aspirativ sau puncie biopsie ghidat CT, poate avea
indicaie ducnd la examen cito- sau histopatologic.
Evoluia leziunilor renale sub tratament n aceste afeciuni trebuie monitorizat CT.

Plana nr.10 . Sindromul limfoproliferativ cu determinri renale


Pacientul F.D., 31 ani, a fost internat pentru: sindrom anemic de cauz neprecizat.
Fig. 44. Examenul CT: nodul slab vascularizat, cu structur solid pe valva anterioar a
rinichiului stng (a) i prezena unei adenopatii retroperitoneale situat inferior de hilul
renal (b).

a.

b.

Fig.44c. Examenul microscopic a confirmat:


sindrom limfoproliferativ cu determinri renale.

c. Tumorile metastatice

Tumori renale parenchimatoase la adult

Tumorile metastatice reprezint aproximativ 8% din totalul tumorilor renale datorit


fluxului sanguin mare parenchimal renal, oferind condiii bune de fixare i cretere a celulelor
maligne.
Cel mai frecvent metastazeaz n rinichi neoplasmele pulmonare, mamare, gastrointestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign), etc.
Clinic, tumorile metastatice renale sunt n majoritatea cazurilor asimptomatice, rareori
aprnd durerea lombar sau hematuria.
Principala metod de diagnostic este CT, de regul identificndu-se mase renale mici,
nodulare, multiple i bilaterale, diagnosticul diferenial cu alt tip de tumor renal necesitnd
uneori biopsie prin puncie aspirativ cu ac fin, CT ghidat.
Arteriografic aceste tumori sunt rotunde, hipovasculare. n cazul tumorilor renale
bilaterale sincrone sau asincrone aprute la interval scurt, nu exist nici o alt metod
histopatologic sau de alt tip care s determine cu precizie dac leziunea controlateral este
metastatic sau de novo.

Plana nr.11 . Melanom malign cu metastaze pluriviscerale


Pacientul M.L., 37 ani, operat pentru melanom malign n urm cu 13 ani
asimptomatic. CT relev multiple formaiuni renale i perirenale drepte, iar radiografia
pulmonar i scintigrafia osoas sunt normale (Fig.45).
Fig. 45.a,b. Tumor de pol inferior renal stng i multiple alte formaiuni tumorale n
grsimea perirenal.

a.

b.
Fig.45c. Metastaz din melanom malign
(HEx100).

Bibliografie

7
9

8
0

Tumori renale parenchimatoase la adult

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

26.

Abbou CC, Cicco A, Gasman D: Retroperitoneal laparoscopic vs open radical nephrectomy J Urol 1999; 161,
1776-80.
Angermeirer KW, Novick AC, Streem SB, Montie JE: Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with
venous involvement. J Urol 1990; 144:1352-1355.
Angervall L, Wahlqvist L: Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy. Eur Urol 1978; 4:13.
Anglard P, Trahan E, Liu S, et al: Molecular and cellular characterization of human renal cell carcinoma cell
lines. Cancer Res 1992; 52:348.
Assimos DG, Boyce WH, Woodruff RD, et al: Intraoperative renal ultrasonography: a useful adjunct to
partial nephrectomy. J Urol 1991; 146:1218.
Atzpodien DG, Kirchner H, Lopez Hanninen E, et al: Alpha-interferon, interleukin-2, and 5-fluorouracil as a
promising biochemotherapy regimen for the management of advanced renal cell carcinoma. Proc Am Soc
Clin Oncol 1993; 12:230.
Atzpodien I, Korfer A. Menzel T. et al: Home therapy using recombinant human IL-2 and interferon alpha-2b
in patients with metastatic renal cell carcinoma. (Abstract) Proc Am Soc Clin Oncol 1991; 10:177.
Aulitzky W, Gastl G, Aulitzky WE, et al: Successful treatment of metastatic renal cell carcinoma with a
biologically active dose of recombinant interferon-gamma. J Clin Oncol 1989; 7:1875.
Barbaric ZL: Principles of Genitourinay Radiology. 2nd ed., New York. Thieme Medical Publishers, 1994, p.
154.
Belldegrun A, Dardashti K, Tso CL, et al: The use of cytokines, tumor infiltrating lymphocytes, and gene
therapy in the treatment of advanced renal cell carcinoma: The UCLA experience. In Bukowski RM, Finke
JH, Klein EA, eds: Biology of Renal Cell Carcinoma. New York, Springer-Verlag, 1995, p 204.
Belldegrun A, Koo AS, Bochner B, et al: Immunotherapy for advanced renal cell cancer. The role of radical
nephrectomy. Eur Urol 1990; l8 (suppl 2):42.
Belldegrun A, Muul LM, Rosenberg SA: Interleukin-2 expanded tumor infiltrating lymphocytes in human
renal cell cancer: Isolation, characterization and antitumor activity. Cancer Res 1988a; 48:206.
Belldegrun A, Pierce W, Kaboo R, et al: Interferon-a primed tumor-infiltrating lymphocytes combined with
interleukin-2 and interferon-a as therapy for metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1993; 150:1384.
Belldegrun A, Rosenberg SA: Adoptive immunotherapy of urologic tumors. In Lepor H, Ratliff Th, eds:
Urologic Oncology, Boston, Kluwer Academic Publishers, 1989, p 213.
Belldegrun A, Tso CL, Sakata T, et al: Human renal carcinoma line transfected with interleukin-2 and/or
interferon a gene(s): Implications for live cancer vaccines. J Natl Cancer Inst 1993; 85:207.
Belldegrun A, Uppenkamp 1, Rosenberg SA: Antitumor reactivity of human lymphokine activated killer
(LAK) cells against fresh and cultured preparations of renal cell cancer. J Urol l988b; 139:150.
Belldegrun A, Webb DE, Austin HA, et al: Effects of interleukin-2 in renal function in patients receiving
immunotherapy for advanced cancer. Ann Intern Med 1987; 106:817.
Belldegrun A, Webb DE, Austin HA, et al: Renal toxicity of interleukin-2 administration in patients with
metastatic renal cell cancer: Effect of pretherapy nephrectomy. J Urol 1989; 14, 1:499.
Bennington IL, Beckwith IB: Tumors of the Kidney, Renal Pelvis, and Ureter. (Atlas of Tumor Pathology,
2nd series, fascicle 12). Washington, D.C., Armed Forces Institute of Pathology, 1975.
Bensimon H : Urologic Surgery, In Urologic Surgery, Mc Graw Hill Inc., Health Professions Division 1991:
165-170
Best HG: Renal carcinoma: a ten-year review 1971-1980. Br J Urol 1987; 60:100.
Bisstrup BP, Royston D, Sapsford RN, et al: Reduction in blood loss and blood use after cardiopulmonary
bypass with high dose aprotinin (Trasylol). J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:364.
Blackley SIC, Ladaga L, Woolflt RA, Schellhamrner PF: Ex situ study of the effectiveness of enucleation in
patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:6.
Blis A, Pae WE, Rohner M, et al: Cardiovascular evaluation before circulatory arrest for removal of vena
cava extension of renal carcinoma. J Urol 1989; 141:1302.
Blom JHM, Van Poppel H, Marchal JM et al: Members of the EORTC Genitourinary group. Radical
nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized Phase
III protocol 30881. Eur Urol 1999; 36. 570-5.
Blute ML. Malek RS, Segura JW: Angiomyolipoma: Clinical metamorphosis and concepts for management. J
Urol 1988; 139:20.

Tumori renale parenchimatoase la adult

27. Bosniak MA, Subranmnyani BR: Renal parenchymal and capsular tumors in adults. In Taveras JM, Ferrucci
FJ eds: Radiology Imaging, Intervention Vol 4. Philadelphia, J.B. Lipptncott 1990. p 1.
28. Boxer RJ, Waisman J. Lieber MM. et al: Non-metastatic hepatic dysfunction associated with renal carcinoma.
J Urol 1978; 119:468.
29. Brooks ID, Bova GS. Marshall FE, Isaacs WB: Tumor suppressor gene allelic loss in human renal cancers. J
Urol 1993; 150:1278.
30. Brunda MJ, Bellantoni D, Sulich V: In vivo antitumor activity of combinations of interferon-a and
interleukin-2 in a murine model: Correlation of efficacy with the induction of cytotoxic cells resembling
natural killer cells. Int J Cancer 1987; 40:365.
31. Bukowski kM. Groppe D, Reimer R, et al: Immunotherapy (IT) of metastatic renal cell carcinoma (Abstract
C-457). Proc Am Assoc Cancer Res / Am Soc Clin Oncol 1979; 20:402.
32. Burt M: Inferior vena caval involvement by renal cell carcinoma: use of veno-venous bypass as adjunct
during resection. Urol Clin North Am 1991; 18:437.
33. Butler BP, Novick AC, Miller DP, et al: Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus
nephron-sparing surgery. Urology 1995; 45:34.
34. Cameron RB, McIntosh JK, Rosenberg SA: Synergistic antitumor effects of combination immuno-therapy
with recombinant interleukin-2 and a recombinant hybrid alpha-interferon in the treatment of established murine hepatic metastases. Cancer Res 1988; 48:58 10.
35. Campbell SC, Novick AC, Steinbach F, et al: Intraoperative evaluation of renal cell carcinoma: a prospective
study of the role of ultrasonography and histopathological frozen sections; J Urol 1996; 155:1191.
36. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al: Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors. J
Urol 1994; 151:1177.
37. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, Klein EA: Management of renal cell carcinoma with coexistent renal
artery disease. J Urol 1993; 150:808.
38. Chang S-Y, Yu D-S, Sherwood ER, et al: Inhibitory effects of suramin on a human renal cell carcinoma line
causing nephrogenic hepatic dysfunction. J Urol 1992; 146:1147.
39. Chapman AE. Goldstein LJ: Multiple drug resistance: Biologic basis and clinical significance in renal cell
carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:17.
40. Cheme RJ, Goldman DO, Lindner A, deKemion JB: Prognostic implications of vena cava extension of renal
cell carcinoma. J Urol 1982; 128:910.
41. Childs R, Chernoff A, Contentin N: Regression of metastatic renal-cell carcinoma after non-myeloablative
allogeneic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med, 2000; 343:750-758.
42. Cohen Al, Li PP, Berg S, et al: Hereditary renal cell carcinoma associated with a chromosomal translocation.
N Engl J Med 1979; 30 1:592.
43. Crotty TB, Earrow GM, Lieber MM: Chromophobe cell renal carcinoma: clinico-pathological features of 50
cases. J Urol 1995; 154:964.
44. Crum CP - The kidney. Tumors of the kidney. In Pathologic basis of disease?, edited by SL Robbins, RS
Cotran and V Kumar, Fifth Edition, WB Saunders 1994, pp 985-987.
45. Cummings KB: Surgical management of renal cell carcinoma with extension into the vena cava. In Crawford
EE, Borden TA, eds: Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Lea & Pebiger, 1982, p 70.
46. Datta K, Sundberg C, Karumanchi SA: The 104-123 amino-acid sequence of the beta-domain of von HippelLindau gene product is sufficient to inhibit renal tumor growth and invasion. Cancer Research 61(5):1768-75,
2000 Mar. 1.
47. Davidson Al. Hayes WS, Hartman DS, et al: Renal oncocytoma and carcinoma: Failure of differentiation with
CT. Radiology 1993; 186:693.
48. Dayal RH, Wilkinson OS: Epidemiology of renal cell cancer. Semin Urol 1989; 3:139.
49. deKernion JB, Belldegenn AS, Zisman A: Reevaluation of the 1997 TNM classification for RCC. Journal of
Urology 166(1):54-8; 2001 Jul.
50. deKernion JB, Lindner A: Treatment of advanced renal cell carcinoma. In Kuss R, Murphy O, Khoury S. Karr
I, eds: Proceedings of the First International Symposium on Kidney Tumors. New York, Alan R. Liss, 1982, p
614.
51. deKernion JB: Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: Therapeutic implications. Urol Clin North Am
1980a; 7:697.
52. Desai MM, Gill IS: Laparoscopic partial nephrectomy for tumour: current status at the Cleveland Clinic.
BJUI, 2005, vol.95, suppl.2, 41-45.

8
1

8
2

Tumori renale parenchimatoase la adult

53. Dinney CPN, Awad SA, Gajewski SB, et al: Analysis of imaging modalities, staging systems and prognostic
indicators for renal cell carcinoma. Urology 1992; 39:122.
54. Farrow GM - Diseases of the kidney. Neoplasms of adults. In Urological Pathology, edited by William M.
Murphy, Second Edition, WB Saunders 1997, pp 430-482.
55. Fein AB, Lee JKT, Balfe DM, et al: Diagnosis and staging of renal cell carcinoma: a comparison of MR
imaging and CT. AJR 1987; 148:749.
56. Figlin RA, deKernion JB. Mukamel E, et al: Recombinant interferon alpha-2a in metastatic renal cell
carcinoma: Assessment of antitumor activity and anti-interferon antibody formation. 101. Oncol 1933; 6:l604.
57. Fisher RI, Coltman CA Jr, Doroshow IH, et al: Metastatic renal cancer treated with interleukin-2 and
lymphokine-activated killer cells: A phase II clinical trial. Ann Intern Med 1988; 108:518.
58. Fishman M, Seige J: Immunotherapy of Metastatic Renal Cell Cancer. Cancer Control, 2002; vol.9, nr.4, 293304.
59. Flanigan RC: Role of surgery in metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol 1989; 7:191.
60. Flocks RG, Kadesky MC: Malignant neoplasms of the kidney: an analysis of 353 patients followed five years
or more. J Urol 1958; 79:196.
61. Fojo AT, Shen DW, Mickley LA, et al: Intrinsec drug resistance in kidney cancers is associated with
expression of a human multidrug resistance gene. J Clin Oncol 1987; 5:1922.
62. Foster RS, Mabomed Y, Bihrle R, Strup S: Use of a caval-atrial shunt for resection of a caval tumor thrombus
in renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:1370.
63. Freedland SJ, deKernion JB: Role of lymphadenectomy for patients undergoing radical nephrectomy for renal
cell carcinoma. Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 191-3.
64. Fuhrman SA. Lasky LC, Limas C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell
carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655.
65. Gelb AB - Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80:981-986.
66. Gill IS, Matin SF, Desai MM: Comparative analysis of laparoscopic vs open partial nephrectomy for renal
tumors in 200 patients. J Urol 2003;170:64-8.
67. Gill IS, Novick AC, Meraney AM, Chen RN: Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients, Urology
56(5):748-53, 2001 Nov.1.
68. Giuliani L, Giberti C, Martorama C, Rovida S: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma. J Urol
1990; 143:468.
69. Giuliani L, Martorana C, Giberti C, et al:. Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy
for renal cell carcinoma. J Urol. 1983;130:664-668.
70. Glazer AA, Novick AC: Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into
the right atrium. J Urol 1996; 155:448.
71. Glenn GM, Choyke PL, Zbar B, Linehan WM: Von Hippel-Lindau disease: Clinical review and molecular
genetics. In Anderson EE, ed: Problems in Urologic Surgery: Benign and Malignant Tumors of the Kidney.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990, p 312.
72. Gnarra JR, Tory K, Weng Y, et al: Mutation of the VHL tumour suppressor gene in renal carcinoma. Nature
Genet 1994; 7:85.
73. Goldfarb DA, Novick AC, Lorgi R, et al: Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor
thrombi: a comparative study with vena cavography and CT scanning. J Urol 1990; 144:1110.
74. Goldstein NS - The Current State of Renal Cell Carcinoma Grading. Union lnternationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Cancer, 1997, 80:977-980.
75. Golimbu M, Joshi P. Sperber A, et al: Renal cell carcinoma: Survival and prognostic factors. Urology 1986;
27:291.
76. Golimbu M, Tessler A, Joshi P. et al: Renal cell carcinoma: survival and prognosis factors. Urology 1986;
25:291.
77. Graham SD Jr. Glenn IF: Enucleation surgery for renal malignancy. J Urol 1979; 122:546.
78. Grawitz P: Die sogenannten Lipome der Niere. Virchows Arch [A] 1883; 93:39.
79. Guinan P, Sobin IH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, Mactennan G and Novick A: TNM Staging of
Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and the American
Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 992-993.
80. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC: Nephron surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size
on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol, 1999; 162:1930-3.

Tumori renale parenchimatoase la adult

81. Harker LA: Bleeding after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1986; 314:1446.
82. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al: Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma
invading the vena cava. J Urol 1991; 145:20.
83. Hathonn RW, Tso CL, Kaboo R, et at: In vitro modulation of the invasive and metastatic potentials of human
renal cell carcinoma by unterleukin-2 and/or interferon-alpha gene transfer. Cancer 1994; 74:1904.
84. Heiken JP, Gold RJ, Schnur MJ, et al: Computed tomography of renal lymphoma with ultrasound correlation.
J Comput Assist Tomogr 1983; 7:245.
85. Hein Van Poppel: Conservative vs radical surgery for renal cell carcinoma, BJU Intern, 2004;94:766-768.
86. Heney NM, Nocks BN: The influence of perinephric fat involvement on survival in patients with renal cell
carcinoma extending into the inferior vena cava. J Urol 1982;128:18.
87. Henriksson R, Nilsson S, Colleen S et al.: Survival in renal cell carcinoma a randomized evaluation of
tamoxifen vs. interleukin-2, alpha-interferon (leukocyte) and tamoxifen. Br J Cancer, 1998; 77:1311-1317.
88. Hermanek P. Schrott ICM: Evaluation of the new tumor, nodes and metastases classification of renal cell
carcinoma. J Urol 1990; 144:238.
89. Hinman FJr: Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier
Science, p.1000-1005, 1016-1041.
90. Hohenfellner R, Filipas D, Fitchner J, Spix C: Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal
opposite kidney: long-term outcome in 180 patients. Urology 56(3):387-92, 2000 Sep.1.
91. Horan I, Robertson C. Choyke P. et al: The detection of renal carcinoma extension into the renal vein and
inferior vena cava: A prospective comparison of cavography and magnetic resonance imaging. J Urol 1989;
142:943.
92. Jacobs SC, Berg SL Lawson RK: Synchronous bilateral renal cell carcinoma: total surgical excision. Cancer
1990; 46:2341.
93. Jaffee EM, Pardoll DM: Gene therapy: Its potential applications in the treatment of renal-cell carcinoma.
Semin Oncol 1995; 22:81.
94. Jafri SZ, Bree RL, Amendola MA, et at: CT of renal and perirenal non-Hodgkin lymphoma. AIR 1982;
138:1101.
95. Kakehi Y, Kanamaru H, Yoshida O, et at: Measurement of multidrug resistance messenger RNA in urogenital
cancers: Elevated expression in renal cell carcinoma is associated with intrinsec drug resistance. J Urol 1988;
139:862.
96. Kirkwood JM. Harris IE, Vera R, et al: A randomized study of low and high doses of leukocyte alphainterferon in metastatic renal cell carcinoma: The American Cancer Society Colaborative Trial. Cancer Res
1985; 45:863.
97. Klinger ME: Secondary tumors of the genito-urinary tract. Urol 1951; 65:144.
98. Kloppel G, Knofel WT, Baisch H, et at: Prognosis of renal cell carcinoma related to nuclear grade, DNA
content, and Robson stage. Eur Urol 1986; 12:426.
99. Kovacs G, Brusa F, DeRiese W: Tissue-specific expression of a constitutional 3;6 translocation: Development
of multiple bilateral renal cell carcinomas. Int J Cancer 1989; 43:422.
100.Kovacs G: Molecular differential pathology of renal cell tumors. Histopathology 1993; 22:1.
101. La Vecchia C, Negri E, DAvanzo B, Franceschi S: Smoking and renal cell carcinoma. Cancer Res 1990;
50:5231.
102.Latif F, Tory K, Gnarra J, et al: Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene.
Science 1993; 260:13 17.
103.Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P: Surgical management of renal tumors 4 cm or less in
a contemporary cohort. J Urol, 2000; 163:730-6.
104.Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML et al.: Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma
treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol, 2002; 167:884-9.
105.Li GR, Soulie M, Escourrou G, Plante P, Pontonnier F: Micronemetastatic adrenal invasion by renal
undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78: 826-8.
106.Libertino JA, Zinman I, Watkins E: Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into
inferior vena cava. J Urol 1987; 137:21.
107. Licht MR, Novick AC, Goormastic M: Nephron-sparing surgery in incidental versus suspected renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 152:39-42.
108. Licht MR. Novick AC, Tubbs RR, et al: Renal oncocytoma: Clinical and biological correlates. J Urol 1993;
150:1380.

8
3

8
4

Tumori renale parenchimatoase la adult

109. Licht MR. Novick AC: Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1993; 149:1.
110. Linehan WM. Lerman Ml. Zbar B: Identification of the VHL gene: Its role in renal carcinoma. JAMA 1995;
273:564-570.
111. Maldazys ID, deKernion JB: Prognostic factors in metastatic renal carcinoma. J Urol 1986: 136:376.
112. Marcus SG, Choyke PL, Reiter R, et al: Regression of metastatic renal cell carcinoma after cytoreductive
nephrectomy. J Urol 1993; 150:463.
113. Marshall FE, Taxy JR. Fishman EK, Chang R: The feasibility of surgical enucleation for renal cell
carcinoma. J Urol 1986; 135:231.
114.Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, Reitz BA: Surgical management of renal cell carcinoma with
intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139:116.
115.Marshall FF, Holdford SS, Hamper UM: lntraoperative sonography of renal tumors. J Urol 1992; 148:1393.
116.Marshall FF, Powell KC: Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: anatomical and therapeutic
considerations. J Urol 1982; 128:677.
117.Marshall FF, Reitz BA. Diamond DA: New technique for management of renal cell carcinoma involving right
atrium: Hypothermia and cardiac arrest. J Urol 1984; 131:103.
118.Marshall FF, Taxy JB. Fishman EK, Chang R: The feasibility of surgical enucleation for renal cell carcinoma.
J Urol 1986; 135:231.
119.Mault J, Ohtake S, Klingensmith M, et al: Cerebral metabolism and circulatory arrest: effects of duration and
strategies for protection. Ann Thorac Surg 1993; 35:57.
120.McDougal WS, Garnick MB: Clinical signs and symptoms of renal cell carcinoma. In Vogelzang NJ,
Scardino PT, Shipley WU, et al (eds): Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, p 154.
Baltimore, Williams & Wilhips, 1996.
121.McGahan JP, Blake LC, DeVere White K et al: Color flow sonographic mapping of intravascular extension of
malignant renal tumors. J Ultrasound Med 1993; 12:403.
122.McNichols OW, Segura JW, deWeerd JH: Renal cell carcinoma: Long-term survival and late recurrence. J
Urol 1981; 126:17.
123.Medeiros LJ, Gelb AB, Weiss LM: Renal cell carcinoma: Prognostic significance of morphologic parameters
in 121 cases. Cancer 1988; 61:1639.
124.Medeiros LJ, Jones EC, Aizawa S, Aldape HC, Cheville JC, Goldstein NS, Lubensky IA, Jae RO, Shanks J,
Pacelli A and Jung SH Grading of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.2 Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:990-991,1997.
125.Mickisch GH, Roehrich K, Koessig J, et at: Mechanisms and modulation of multidrug resistance in primary
human renal cell carcinoma. J Urol l990b; 144:744.
126.Mickisch OH, Kossig E, Keilhauer G, et al: Effects of calcium antagonists in multidrug resistant primary
human renal cell carcinomas. Cancer Res 1990a; 50:3570.
127.Middleton RG, Presto AJ m: Radical thoraco-abdominal nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1973;
110:36.
128.Minasian LM, Motzer RI, Gluck L, et al: Interteron alfa-2A in advanced renal cell carcinoma: Treatment
results and survival in 159 patients with long term follow up. J Clin Oncol 1993; 7:1368.
129.Mona MN, Das J: Renal oncocytoma: a review of histogenesis, histopathology, diagnosis and treatment. J
Urol 1993; 150:295.
130.Montie XE, Stewart BH, Straffon RA, et al: The role of adjunctive nephrectomy in patients with metastatic
renal cell carcinoma. J Urol 1977; 117:272-275.
131.Morgan WR, Zincke H: Progression and survival after renal conserving surgery of renal cell carcinoma:
experience in 104 patients and extended follow-up. J Urol 1990; 144: 837-858.
132.Moscow IA, Cowan Kill: Multidrug resistance. J Natl Cancer Inst 1988; 80:14.
133.Mostofi FK, Sesterhenn IA, Davis Cl: Benign tumors of the kidney. In Schroder FH, Kurth Kill, Splinter
TAW, et al, eds: EORTC Genitourinary Group Monographs: 5. Progress and Controversies in Oncological
Urology 11. New York, Alan R. Liss, 1988, p 329.
134.Motzer RJ, Murphy BA, Bacik J et al.: Phase III of interferon alpha-2a with or without 13-cis-retinoic acid
for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 2000; 18:2972-2980.
135.Murphy GP, Mostofi FK: Histologic assessment and clinical prognosis of renal adenoma. J Urol 1970;
103:31.
136.Nakaigawa N, Yao M, Kishida T, Kobota Y: Molecular genetic mechanism of kidney cancer Japanese Journal
of Clinical Medicine, 59(1)104-9, 2001 Jan.

Tumori renale parenchimatoase la adult

137.Nanus DM: New treatment approaches for metastatic renal cell carcinoma Current Oncology Reports,
2(5):417-22, 2000 Sep.
138.Newhouse JH: The radiologic evaluation of the patient with renal cancer. J Urol Clin North Am 1993; 20:231.
139.Novick AC, Streem SB, Montie JE, et al: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center
experience with 100 patients. J Urol 1985, 141:835.
140.Novick AC, Streem SB, Pontes E Stewarts Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins, 1989.
141.Novick AC, Streem SB: Surgery of the kidney. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (eds):
Campbells Urology, 6th edition, pp 2413-2500. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992.
142.Novick AC, Zincke H, Neaves RI, Topley HM: Surgical enucleation for renal cell carcinoma. J Urol 1986;
135:235.
143.Novick AC: Current surgical approaches, nephron-sparing surgery, and the role of surgery in the integrated
immunologic approach to renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:29.
144.Novick AC: Renal-sparing surgery for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1993; 20:277.
145.Oesterling JE, Fishman EK. Goldman SM, Marshall FE: The management of renal angiomyolipoma. J Urol
1986; 135:1121.
146.Oesterling JE, Richie JP: Urologic Oncology, WB Saunders Company, a Division of Harcourt Brace &
Company, 1997; 147-214.
147.Oliver RT, Nethersell AB, Bottonuley JM: Unexplained spontaneous regression and alpha-interferon as
treatment for metastatic renal carcinoma. Br J Urol 1989; 63:128.
148.Ono Y, Kinnkawa T, Hattori R: The long term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small RCC,
Journal of Urology 165(6P+1): 1867-70, 2001 Jun.
149.Palapattu GS, Kim HL, Belldegrun AS: Lymph node dissection in patients with kidney cancer: When is it
indicated? Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 196-9.
150.Palmer JM: Role of partial nephrectomy in solitary or bilateral renal tumors. JAMA 1983; 249:2357.
151.Parkinson DR, Sznol M: High-dose interleukin-2 in the therapy of metastatic renal-cell carcinoma. Semin
Oncol 1995; 22:61.
152.Parkinson DR: Interleukin-2: Further progress through greater understanding. J Natl Cancer Inst 1990;
82:1374.
153.Patel NP, Lavengood RW: Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. J Urol, 1978;
119:722-726.
154.Perez-Ordonez B, Hamed G, Campbell S, et al.: Renal Oncocytoma: a clinicopathologic study of 70 cases.
Am. J. Sur. Pathol., 1997; 2:871-883
155.Peters P: The role of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma. J Urol Clin North Am
1980; 7:705.
156.Petkovic SD: An anatomical classification of renal tumors in the adult as a basis for prognosis. J Urol 1959;
81:618.
157.Petritsch PH, Rauchenwald M, Zechner O, et al: Results after organ-preserving surgery for renal cell
carcinoma. Eur Urol 1990; 18:84.
158.Pizzocaro G, Piva L: Pros and cons of retroperitoneal lymphadenectomy in operable renal cell carcinoma. Eur
Urol 1990; 18 (suppl):22.
159.Portis AJ, Yan Y, Landman J et al.: Long-term folloup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol, 2002;
167:1257-62.
160.Pritchett TR, Raval JK, Benson RC, et al: Preoperative magnetic resonance imaging of vena caval tumor
thrombi: experience with 5 cases. J Urol 1987; 138:1220.
161.Proca E: Tumorile renale la adult, Tratat de Patologie Chirurgical, Editura Medical, 1984; p.115-149.
162.Prohwuller HGW, Grups JW Helter NJ: Comparative value of ultrasonography, computerized tomography,
angiography and excretory urography in the staging of renal cell carcinoma. J Urol 1987; 138:482.
163.Robertson PW, Klidjiian A, Harding LK, et al: Hypertension due to a reninsecreting renal tumor. Am J Med
1967; 43:963.
164.Robertson TD, Hand IR: Primary intrarenal lipoma of surgical significance. J Urol 1941; 46:458.
165.Robson CJ, Churchill BM. Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Trans
Am Assoc Genitourin Surg 1968; 60:122, Urol 1969; 101:297.
166.Robson CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37.

8
5

8
6

Tumori renale parenchimatoase la adult

167.Rosenberg SA. Lotze MT. Muul LM, et al: Observations on the systemic administration of autologous
lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N Engl J
Med 1985; 3 13:1485.
168.Rosenberg SA: Immunotherapy of cancer using interleukin-2: Current status and future prospects. Immunol
Today 1988b; 9:58.
169.Rosenberg SA: Immunotherapy of patients with advanced cancer using interleukin-2 alone or in combination
with lymphokine activated killer cells. In DeVita VT, Hellman S.
170.Rosenberg SA: Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients
with metastatic melanoma - A preliminary report. N Engl J Med l988c; 319:1676.
171.Rosenthal CL, Kraft R, Zingg EJ: Organ-preserving surgery in renal cell carcinoma: tumor enucleation versus
partial kidney resection. Eur Urol 1984; 10:222.
172.Sagalowaky AL Kadesky ICr, Ewalt DM, Kennedy TJ: Factors influencing adrenal metastasis in renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 151:1181.
173.Saitoh H, Hida M, Nakamura K, et al: Metastatic processes and a potential indication of treatment for metastatic lesions of renal adenocarcinoma. J Urol 1982; 128: 916.
174.Saitoh H: Distant metastasis of renal adenocarcinoma in patients with a tumor thrombus in the renal vein
and/or vena cava. J Urol 1982; 127:652.
175.Sampaio CA, McLain D, Klein E, et al: Renal masses simdating primary renal cell carcinoma in patients with
advanced malignancies. J Urol 1994; 151:1505.
176.Sarna G, Figlin R, deKernion J: Interferon in renal cell carcinoma: The UCLA experience. Cancer 1987;
59:610.
177.Schefft F, Novick AC, Straffon RA, Stewart BH: Surgery for renal cell carcinoma extending into the vena
cava. J Urol 1978; 120:28.
178.Sheed SZ, Malperin JP, Gordon M: Idiopathic regression of metastases from renal cell carcinoma. J Urol
1977; 118:538.
179.Shinahara N, Hrabayashi T, Sato A, Hioka T: Impact of nephron sparing surgery on quality of life in patients
with localized renal cell carcinoma European Urology 39(1):114-9, 2001.
180.Shuterland SE, Resnick MI, Maclennan GT, Goldman HB: Does the size of the surgical margin in partial
nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002; 167:61-4.
181.Siminovitch JM Montie JE, Straffon RA: Prognostic indicators in renal adenocarcinoma. J Urol 1982; 130:20.
182.Siminovitch JP, Montie JE, Straffon RA: Lymphadenectomy in renal adenocarcinoma. J Urol. 1982:127:1090.
183.Sinescu I, Chibelean C, Gngu C, Hrza M, Iliescu B, erbnescu B - Nephron-sparring surgery for renal cell
carcinoma. Congresul Asociaiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9 septembrie 2001.
184.Sinescu I, Gngu C, Chibelean C, Hrza M, Iliescu B, erbnescu B - Renal cell carcinoma with
supradiaphragmatic venous extension. Congresul Asociaiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
185.Sinescu I, Gngu C, Chibelean C, Hrza M, erbnescu B, Cerempei V - Renal cell carcinoma with infradiaphragmatic venous extension. Congresul Asociaiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
186.Sinescu I, Hrza M, C Gngu, B erbnescu, C Chibelean, Mihaela Mihai - Melanom malign cu metastaze
pluriviscerale, cu evoluie documentat de 13 ani. Al X-lea Congres al Societii Romne de Urologie,
Bucureti, 27-30 Septembrie 2000.
187.Sinescu I, Hrza M, Gngu C, Chibelean C, erbnescu B, Cerempei V, Voinea S - Loco-regional recurrences
after RCC - therapeutic aspects. Congres Internaional EAU, Egipt, septembrie 2003.
188.Sinescu I, Hrza M, Gngu C, erbnescu B, Chibelean C, Voinea S - Parenchimatous renal tumors with
lymph node extension. Central European Meeting, Bucureti, 21-22 oct. 2004.
189.Sinescu I, Hrza M, Gngu C, erbnescu B, Chibelean C, Voinea S - RCC with lymph node extension.
Congresul EAU, Bucureti, 2005.
190.Sinescu I, Proca E, Hrza M, Gngu C, Chibelean C, Sinescu RD - RCC with cavo-atrial extensions. Congres
Internaional EAU, Egipt, septembrie 2003.
191.Sinescu I, Proca E, Hrza M, Gngu C, erbnescu B, Chibelean C, Sinescu RD Renal cell carcinoma with
cavo-atrial extension. Al XVIII-lea Congres EAU, Madrid, Spania, 12-15 martie 2003.
192.Sinescu I, Proca E, Hrza M, Gngu C, erbnescu B, Chibelean C, Sinescu RD - Renal cell carcinoma with
cavo-atrial extension. Congresul Urologilor din Japonia, Tokyo, apr. 2005.
193.Sinescu I: Tumorile renale parenchimatoase, Urologie Clinic, Editura Medical Amaltea, 1998;16:194-217.

Tumori renale parenchimatoase la adult

194.Skinner DC, Vermillion CD, Colvin RB: The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol 1972;
107:705.
195.Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, et al: Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a clinical
and pathological study of 309 cases. Cancer 1971; 28:1165.
196.Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovslcy G, et al: Vena caval involvement by renal cell carcinoma: surgical
resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210:387.
197.Skinner DG, Vermillion CD, Anderson W: The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol.
l969;101:297.
198.Skinner DG. Pfister RF, Colvin R: Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: The rationale for
aggressive surgical management. J Urol 1972; 107:711.
199.Snow RM, Schellhammer PF: Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma. Urology 1982;
20:177.
200.Sobin LH, Wittekind C-H: TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester: Wiley-Liss, 2002; 193-5.
201.Spencer WE, Novick A, Montie E, et al: Surgical treatment of localized renal carcinoma in von HippelLindau disease. I Urol 1988; 139:507.
202.Srigley JR, Hutter RVP, Gelb AB, Henson DE, Kenney G, King BF, Raziuddin S. and Thomas MP - Current
prognostic Factors Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.4 Union Internationale Centre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:994-996,1997.
203.Steinbach F, Stockle M, Muller SC, et al: Conservative surgery of renal tumors in 140 patients: 21 years of
expenence. J Urol 1992; 148:24-30.
204.Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, et al: The natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;
150:1782.
205.Stewart BH: Radical nephrectomy. In Stewart BH, ed: Operative Urology: The Kidney, Adrenal Gland and
Retroperitoneum. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975, p 114.
206.Strkel S, Eble JN, Adlakha K, Amin M, Blute ML, Bostwick DG, Darson M, Delahunt B and Iczkowski K. Classification of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.1. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and
the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 987-989.
207.Sufrin O, Chasan S, Golio A, Murphy JP: Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma.
Semin Urol 1989; 7:158.
208.Thoenes W, Storkel S. Rumpelt HJ, et al: Chromophobe cell renal carcinoma and its variants: A report on 32
cases. J Pathol 1988; 155:277.
209.TNM Staging of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3 Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:992-993,1997.
210.Treiger BFG, Humphrey LS, Peterson CV et al: Transesophageal echocardiography in renal cell carcinoma:
an accurate diagnostic technique for intracaval neoplastic extension. J Urol 1991; 145:1138.
211.Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z, Fiqlin R, deKernion JB, Belldeqrun A: Is adrenalectomy a necessary
component of radical ncphrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. J Urol; 163; 437-41.
212.Utz DC, Warren MJ, Gregg JA, et al: Reversible hepatic dysfunction associated with hypernephroma. Mayo
Clin Proc 1970; 45:161.
213.Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L: Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve longterm tumor control. J Urol 1998; 160: 674-8.
214.Van Poppel H, Vandendriessche H, BoeI H: Microscope vascular invasion is the most relevant prognosticator
after radical nephrectomy for clinically non-metastatic renal cell calcinoma. J Urol 1997; 158:45-9.
215.Van Poppel H: Nephon sparing surgery in renal cell carcinoma. Braz Urol 2000; 26: 342-53.
216.Vermooten V: Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the growth
pattern of clear cell carcinoma. J Urol 1950; 64:200.
217.Victor F Reuter, Satish K Tickoo: Adult Renal Tumors. In Sternbergs Diagnostic Surgical Pathology, edited
by SF Mills, Fourth Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2004, vol.2, 42:1955-1999.
218.Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L: Spontaneous regression of histologically proven pulmonary metastases
from renal cell carcinoma: a case with five-year follow-up. J Urol 1992; 148:1247.
219.Von Knobloch B, Seseke F, Riedmiller H, Grne HJ, Walthers EM, KlbIe T: Radical nephrectomy for renal
cell carcinoma. Is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1939, 36; 303-8.
220.Wagner JR, Walther MM, Linehan WM et al.: Interleukin-2 based immunotherapy for metastatic renal cell
carcinoma with the kidney in place. J Urol, 1999; 162:43-45.

8
7

8
8

Tumori renale parenchimatoase la adult

221. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ: Campbells Urology, seventh edition, WB Saunders a Division
of Harcourt Brace & Co., 1998;76:2283-2292.
222.Zambrano NR, Lubensky IA, Merino MJ, Lineham WM and Walther MM Histopathology and molecular
genetics of renal tumors: toward unification of a classification system. J Urol, 162:1246-1253;1999.
223.Zbar B, Brauch H, Talmadge C, Linehan M: Loss of alleles of loci on the short arm of chromosome 3 in renal
cell carcinoma. Nature 1987; 327:72,1.
224.Zeinan RE, Crunan JJ, Rosenfield AT, et al: Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment of
vascular invasion and tumor vascularity. Radiology 1988; 167:393.
225.Zerban JJ, Nogueira E, Riedasch G, Bannasch P: Renal oncocytoma: Origin from the collecting duct.
Virchows Arch 1987; 52:375.
226.Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al: Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated
staging system. J Clin Oncol. 2001; 19:1649-1657.

S-ar putea să vă placă și