Hemoragia

diges,va obscura
Ofelia Moteanu

Deni,a HGIO
Hemoragie GI cu e.ologie nedecelata, care
persista sau recidiveaza
OGIB clinic manifesta = hematochezia, melena,
hematemeza, rectoragia
OGIB oculta = FOB + absenta de semne clinice de
sangerare, anemia feripriva
EDS si EDI normale

Abordarea diagnos,ca in
hemoragia diges,va obscura
Documenteaza obiec.v existenta hemoragiei GI
Exclude cauze hematologice ale anemiei
Exclude malabsorb.a
Exclude o sursa de sangerare la nivelul tractului GI
superior sau inferior
Second look endoscopy
Examineaza apoi intes.nul sub.re

Epidemiologie

300,000 pts spitaliza./an in US ... 5% cu EDS si EDI normale

Durata medie pana la diagnos.c este de 2 ani

Cost mediu /pacient $33,630

In medie 7,3 teste per pacient

Schimbare de paradigma de la introducerea VCE si enteroscopiei

E,ologia Hemoragiei GI Obscure

5% din pacien.i care se prezinta pentru hemoragie GI nu

prezinta o sursa de sangerare la EDS si colonoscopie.

Dintre aces.a, 75% se datoreaza leziunilor de la nivelul

intes.nului sub.re

Dintre acestea, 30-60% angiectazii

Am J Surg 1992;163:9092
Br Med J (Clin Res Ed)1984;288:16631665.

E.ologia Hemoragiei GI obscure

Vasculare

Inamatorii

Tumori

Angiectazia

Boli inamatorii
intes.nale

Carcinoid

hemangioame

Enteropa.a NSAID

GIST

Leziune Dieulafoy

Boala celiaca

Limfom

Enteropa.a HTP

Enteropa.a autoimuna

Adenocarcinom

Varice

Metastaze

Enterita post iradiere

hemobilia

Cauze obscure in adevaratul sens:

hemosuccus pancrea,cus

vasculite

E.ologia HGIO intes.n sub.re

Vasculare

Inamatorii

Tumori

Angiectazia

Boli inamatorii
intes.nale

Carcinoid

hemangioame

Enteropa.a NSAID

GIST

Leziune Dieulafoy

Boala celiaca

Limfom

Enteropa.a HTP

Enteropa.a autoimuna

Adenocarcinom

Varice

Metastaze

Enterita post iradiere

hemobilia

Cauze obscure in adevaratul sens:

hemosuccus pancrea,cus

vasculite

Hemoragia diges.va medie

History and Physical

Examina,on
The nature of the exact presen.ng symptom is
important in deciding a prac.cal, ecient, and cost-
eec.ve evalua.on plan
Hematemesis indicate upper GI bleed
Melena can be anywhere from the nose to the right
colon
Hematochezia can be a lower GI bleed or a fast upper
GI bleed
History of medica.ons (mainly OTC)
Family history
Skin signs

Inves,ga,i
I.

Repeta G & C

II. CT-E
III. Capsula endoscopica
IV. Enteroscopia

V. Angiograa
VI. Hema.i marcate

Management HGIO
Zilele de aur circa 2000 d.C.
HGIO
Repeta EDS si EDI
Enteroscopie push, uoroscopie intes.n
sub.re
Angiograma, enteroscopie intraoperatorie

Management HGIO
Zilele de aur circa 2000 d.C.
01
0
2

a
c
i
p
o
HGIO Capsula endosc

Repeta EDS si EDI

Enteroscopie push, uoroscopie intes.n
sub.re
Angiograma, enteroscopie intraoperatorie

Management HGIO
Zilele de aur circa 2000 d.C.
01
0
2

a
c
i
p
o
HGIO Capsula endosc

Repeta EDS si EDI

Enteroscopie push, uoroscopie intes.n
sub.re
04
0
2



a
i
opintraoperatorie
c
s
Angiograma, enteroscopie
o
r
e
t
En

Inves,ga,i
Repeta endoscopia standard, mai ales daca exista anemie si
sangerare GI clinic manifesta:
o Leziuni ratate: fundus
por.unea proximala mica curbura
antru

bucla duodenului, peretele posterior al

bulbului duodenal
Biopsii randomizate de intes.n sub.re pot + pentru boala
celiaca in pana la 12% din cazuri

Dg creste la repetarea colonoscopiei cu 6%, si cu 29% la

repetarea EDS (ASGE)

Am J Gastroenterol 1996;91:20992102

Leziuni ratate la examinarea

endoscopica
EDS: ulcere Cameron, varice gastrice, ulcer
pep.c, angiectazii, leziunea Dieulafoy, GAVE
Colonoscopie: angiectazii, neoplasme

Entero-CT:

Sec.uni ne si substanta de contrast enterica in can.ta. mari

pentru eviden.erea lumenului si peretelui intes.nului sub.re

Contrast enteric + IV

1.5 2 L de PEG sau barium cu concentra.e scazuta

Entero-CT:
Avantaje: evaluarea intregului perete intes.nal
examinarea anselor ileale distale
grasimea mezenterica & perienterica

nu e necesara inser.a de NGT
o

Enteroscopia Push:
Lungime 150 cm
Diagnos.c in pana la 70% din cazuri

Angiectazii in pana la 60%

Exista voci care sus.n alegerea enteroscopiei

push in secventa second look

Capsula endoscopica

o
o
o
o
o
o

Marime 11x26 mm
Imaginile captate sunt transmise via radiofrecventa intr-un
dispozi.v de inregistrare
Unica folosinta
Examinarea dureaza in medie 8 ore (57.600 imagini)
Ci.rea capsulei 60 120 minute
Obstruc.a de intes.n sub.re cons.tuie contraindica.e

Capsula endoscopica

Rata de diagnos.c intre 45-83%

Sensibilitate 89 - 95%; Specicitate 75 95%

+ve predic.ve value 97%
-ve predic.ve value 86%

Poate iden.ca o leziune cu hemoragie ac.va si poate orienta

interven.ile terapeu.ce ulterioare si/sau interven.a
chirurgicala

Enteroscopia asistata de balon sau spirala

o
o
o

Prima descriere in 2001

200-cm enteroscop
140-cm overtub

Canalul operator permite biopsierea si terapia leziunilor

Enteroscopia
o

Abord antegrad:
Distanta medie 240 +/- 100 cm
Timp mediu de examinare 72.5 +/- 23 min

Abord retrograd:
Distanta medie 140 +/- 90 cm
Timp mediu de examinare 75 +/- 28 min

Enteroscopia totala este posibila in 60-80% din cazuri

Complica.i 1-3%: perfora.i, hemoragie, pancrea.ta
acuta

Metanaliza CE vs Enteroscopie
8 studii
Nu au existat diferente semnictaive in rata de
diagnos.c (OR 1,21 [95%CI:0,64-2,29)
CE rata mai mare de diagnos.c abordare
unica:anterograda sau retrograda (OR 1,61 [95%CI:
1,07-2,43])
CE rata mai mica de diagnos.c abordare combinata
(OR 0,12 [95%CI:0,03-0,52])
Enteroscopia totala
Chen X, 2007

Enteroscopie cu abord anterograd

ulcer Dieulafoy la nivelul jejunului distal, se
monteaza 5 clipuri cu oprirea sangerarii; la
retragere se deceleaza o leziune Dieulafoy la nivelul
jejunului proximal, se monteaza 2 clipuri cu oprirea
sangerarii.

Enteroscopie cu abord retrograd

ileonul terminal - la aprox. 140 cm, unde se deceleaza o
forma.une polipoda, cu sangerare laminara, cu
diametrul de aproxima.v 5cm, cu baza larga de
implantare.

1.

2
.

Histopatologie
Examinare histopatologica (colora.e hematoxilina-eozina), care a
aratat o popula.e celulara (5.), incorpoata intr-un vas limfa.c (4.) si
care eviden.aza nuclei celulari hipercromi, mari. de volum, cu contur
neregulat, dispusi intr-o citoplasma eozinolica.
Examinare imunohistochimica, pozi.va pentru markerul endothelial
CD31 (3.).

4
.

5
.

3
.

Management chirurgical in HGIO

In prezent poate evitata cu excep.a rezecarii
forma.unilor tumorale
Principala indica.e o cons.tuie pacien.i care
con.nua sa sangereze cu inves.ga.i endoscopice si
radiologice nega.ve
Laparoscopia combinata cu enteroscopia poate
decela e.ologia in anumite cazuri

De re.nut in HGIO/HD medie

Abordarea trebuie individualizata in func.e de
prezentare
Intermitenta oculta CE
Ac.va Enteroscopia
Simptome de obstruc.e CT-E/MR-E
CE si enteroscopia sunt complementare in evaluarea
pacientului cu HGIO
Evaluarea pacientului cu HGIO trebuie realizata cat mai
aproape de episodul de hemoragie

Sangerare GI
Oculta
Tratament

Risc de sangerare
masiva

Clinica

Repeta
EDS/EDI

Nuclear scan si/sau

angiogra9ie pentru
localizarea sangerarii

Evaluare IS
Ocluzie

enteroCT / RMN

Fara Ocluzie

-
NU

Further evaluation
warranted

Observatie,
Supplimentare cu
9ier

Fara Ocluzie

Capsula
endoscopica

Enteroscopie,
chirurgie, EIO

DA

Repeta EDS/EDI
si/sau Meckel CT, chirurgie, EIO

GI gastrointestinala; EDS / EDI endoscopie digestiva superioara / inferioara;

IS intestin subtire; EIO enteroscopie intraoperatorie