Sunteți pe pagina 1din 29

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul este prima cauz de deces la nivel global, fiind responsabil pentru 8,2
milioane de decese n 2012.
Cele mai frecvente decese prin cancer sunt datorate cancerelor:
CBP (1.59 million decese)
CHC (745 000 decese)
Stomac (723 000 decese)
Colorectal (694 000 decese)
Sn (521 000 decese)
Esofag (400 000 decese)
DATE GENERALE
CBP reprezint cea mai frecvent cauz de cancer si cu mortalitatea cea
mai crescut, att la brbai, ct si la femei, indiferent de ras.
85% dintre bolnavi decedeaz n primii 5 ani de la diagnostic
29% din totalul deceselor prin cancer (31% la brbai si 26% la femei)
75% din cazuri fiind diagnosticate n stadii inoperabile ale afeciunii.
55% dintre pacieni se prezint cu metastaze, circa 30% cu boal avansat
loco-regional si doar 15% n stadii localizate
are cea mai mare inciden ntre 55-65 de ani
rata de supravieuire la 5 ani este de 48% pentru cei cu forme localizate,
scade la 18% pentru cei cu boal avansat loco-regional si devine practic
nul pentru cei cu metastaze.
Per total, rata de supravieuire la 5 ani este de 15%, n crestere ns fa de
anii precedeni, aceast mbuntire fiind datorat progreselor nregistrate
de mijloacele terapeutice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) folosite
singure sau combinate.
Profilul pacientului romn cu CBP este urmtorul:

85% sunt fumtori cronici;

mai frecvent la brbai, dar este n crestere si la femei;

50% dintre pacieni au vrste ntre 45-65 de ani;

depistarea este n general n stadii avansate ale bolii;

sub 5% sunt descoperii ntmpltor, la controale medicale de rutin;

numai 20-25% sunt operabili n momentul diagnosticului;

fr tratament majoritatea decedeaz n primul an de la diagnostic.


FACTORII DE RISC
Factorii de risc pentru apariia cancerului pulmonar sunt reprezentai de:
1. Expunerea la fumul de igar,
2. Carcinogenii ocupaionali i din mediu,
3. Afeciuni pulmonare preexistente,
4. Virusurile oncogenice.
1.EXPUNEREA LA FUMUL DE IGAR
Se apreciaz c exist mai mult de 480 substane cancerigene
1956, R.Doll: 40 000 medici britanici fumtori
- din 212 medici brbai i 6 medici femei, care au decedat de cancer
pulmonar (n decurs de 10 ani), 98% erau fumtori
- n rndul celor care s-au lsat de fumat, rata ulterioar de cancere pulmonare
a sczut n mod semnificativ (de 5 ori), n timp ce la fumtori ea s-a meninut
constant
1 | Cancerul bronhopulmonar

Prezent:
- din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumtori
- 11% dintre fumtori fac cancer pulmonar
- n multe ri europene, cancerul pulmonar a ajuns din urm cancerul de sn
- incidena cancerului pulmonar este n direct legtur cu numrul de igarete
fumate i anii de fumat: 30 de studii retrospective fcute n 10 ri i 7 studii
prospective realizate n Canada, SUA i Regatul Unit au demonstrat c riscul de
cancer pulmonar este direct proporional cu numrul de igarete fumate
- 15% dintre CBP apar la indivizii care nu au fumat niciodat. Majoritatea acestora
sunt femei.
Legtura ntre numrul de igri fumate pe zi i decese:
-decese la nefumtori - 1,4 la 10000 decese prin CBP
-decese la fumtori pn la 5 igri/zi - 5,9
- II -decese la fumtori pn la 15 igri/zi - 13,5 - II -decese la fumtori pn la 25 igri/zi - 16,7 - II -decese la fumtori pn la 50 igri/zi - 29.5 - II -decese la fumtori de peste 50 igri/zi - 47,5
- II
O persoan care fumeaz 40 de igri/zi inhaleaz pe an aproximativ 140 g
de substane cancerigene
Riscul bolnavilor fumtori de a face un cancer pulmonar este de 15-20 ori mai
mare dect al nefumtorilor, n raport cu numrul de igarete fumate zilnic i
cu vrsta la care s-a nceput fumatul
Rata de mortalitate prin cancer pulmonar crete cu numrul igaretelor
fumate pe zi i cu adncimea inhalaiei
Dup 10-15 ani din momentul renunrii la fumat, riscul fostului fumtor de a
face cancer pulmonar este apropiat cu cel al nefumtorului
2.CARCINOGENII OCUPAIONALI I DIN MEDIU
1. Expunerea profesional la azbest. Aceasta este n mod cert asociat cu
riscul de apariie a CBP, aa cum arat un studiu de cohort, efectuat n
Olanda pe 58.279 brbai, la care s-au depistat 524 de cazuri de CBP. Riscul
relativ de CBP a fost de 3,5 ori mai mare.
2. Radonul poate produce lezarea epiteliului cilor respiratorii prin emisia de
radiaii ionizante i a fost identificat ca factor carcinogen pentru persoanele
care lucreaz la minele de uraniu.
3. Ali factori (semnalai n literatur): arsenic, eterii halogenai, hidrocarburile
aromatice, nichelul.
4. Factorii de risc familiali. Aceast categorie de factori de risc a fost luat n
calcul, odat cu descoperirea unor factori genetici, care cresc probabilitatea
apariiei CBP la anumite subgrupe populaionale expuse la factori carcinogeni
din mediu. Cu toate acestea, nu este nc posibil evaluarea riscului
individual pe baza structurii genice.
5. Factorii alimentari sunt printre cei mai studiai factori, n ceea ce privete
efectul lor protector pentru apariia CBP.
-creterea consumului de fructe, legume verzi i galbene i probabil microelemente
pot reduce semnificativ riscul cancerului pulmonar.
-micronutriente eseniale, ca retinolii, carotenoizii, vitamina C, folatul, precum si
oligoelemente precum seleniul, cuprul, zincul.
s-a estimat c aproximativ 15% dintre CBP pot fi atribuite unor carcinogeni
profesionali
2 | Cancerul bronhopulmonar

azbestul, arsenicul, cromul, nichelul, cadmiu, hidrocarburile polinucleare


aromatice, precum si unele ocupaii (ex. turntorii, izolatorii, muncitorii de la
cuptoarele de cocs) si ramuri industriale (de prelucrarea azbestului si a
metalelor neferoase, extracia uraniului, munca n santierele navale) sunt
asociate unui risc crescut de CBP
s-a estimat c mai puin de 5% din numrul total de CBP pot fi atribuite
polurii atmosferice
Exist 5 poluani majori responsabili de 98% din poluarea aerului: monoxidul
de carbon, bioxidul de sulf, hidrocarburile, poluarea cu particule si oxizii de
azot
Exist 5 surse majore responsabile de 90% din poluarea atmosferic:
transporturile, industria, nclzirea, generarea de electricitate si eliminarea
deseurilor
Activarea oncogenelor dominante include:
mutaiile punctiforme la nivelul oncogenelor din familia RAS (n special KRAS
din adenocarcinom);
mutaii oncogenice la nivelul receptorului pentru factorul de crestere
epidermal (EGFR) gsite n adenocarcinoamele nefumtorilor;
supraexprimarea si a altor membri ai familiei EGFR;
amplificarea, rearanjarea si/sau pierderea controlului transcripional al
oncogenelor din familia myc;
supraexprimarea genelor unor proteine antiapoptotice;
activarea exprimrii genei telomerazei n 90% din CBP.
Mutaiile la nivelul genelor RAS sunt asociate cu un prognostic rezervat n CNMC n
timp ce amplificarea c-myc este asociat unui prognostic sever n CMC. Aceste
mutaii si amplificri la nivelul oncogenelor dominate ar putea deveni inte pentru
terapia genic a viitorului.
Inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive. Au fost
identificate un numr mare de gene tumorale supresoare (oncogene recesive) care
sunt inactivate n cursul patogeniei CBP.
mutaie inactivatoare la nivelul uneia dintre alele (genele supresoare p53 si
RB-retinoblastoma),
inactivare a promovrii ADN-metilrii (genele tumorale supresoare p16 si
RAS).
Aceste modificri las celulele tumorale numai cu alelele funcionale inactive, fapt
ce conduce la pierderea funciei de reglare a cresterii tumorale. Modificrile la
nivelul genelor se pot ntlni precoce n cazul leziunilor preneoplazice (hiperplazia,
displazia si carcinomul in situ generate de fumat) si chiar nainte ca modificrile
histologice de carcinom s apar.
Predispoziia mostenit pentru CBP.
Persoanele cu mutaii mostenite de tip RB (bolnavi cu retinoblastoame) si
p53 pot dezvolta CBP.
Rudele de gradul I ale pacienilor cu CBP au un risc pentru CBP sau alte
cancere > de 2-3 ori mai mare.
O gen de la nivelul regiunii cromozomiale 6q23 are o frecven nalt n
familiile cu risc mare pentru CBP indiferent de tipul histologic.
Unele alele ale sistemului enzimatic P450 care metabolizeaz carcinogenii
sau fragilitatea cromozomial (senzitivitate mutagen) sunt asociate cu
apariia CBP.
Terapia genetic

3 | Cancerul bronhopulmonar

EGFR
aparine familiei protooncogenelor.
cresterea proliferrii celulare, angiogenezei, metastazrii si scderii apoptozei
celulelor maligne.
supraexprimarea proteinei EGFR sau amplificarea genei EGFR a fost descris
n 70% dintre CNMC.
acesta este grupul cel mai predispus pentru un rspuns important la drogurile
care inhib activitatea EGFR (precum gefitinib sau erlotinib) ceea ce conduce
la importante beneficii clinice.
VEGF. Acesta este ades supraexprimat n CBP si ca urmare cresterea
densitii microvascularizaiei pulmonare coreleaz cu un prognostic rezervat.
Un anticorp monoclonal pentru ligandul VEGF, bevacizumab, are un efect
antitumoral semnificativ atunci cnd este folosit mpreun cu chimioterapia.

3.AFECIUNI PULMONARE PREEXISTENTE


Exist boli pulmonare, asociate cu risc crescut de apariie a cancerului
pulmonar, i anume:
-BPOC;
-fibrozele interstiiale difuze;
-azbestoza benign;
-sarcoidoza
-tuberculoza
-sclerodermia
4.VIRUSURILE ONCOGENICE
Virusurile oncogene au fost intens studiate n relaia cu carcinomul
bronhioloalveolar, tip histologic care era cel mai puin corelat cu fumatul.
Cercetrile efectuate pe model animal nu au putut fi ns confirmate la om.
Mai recent, a fost postulat rolul papilomavirusului n geneza carcinomului
scuamos, prin analogie cu carcinoamele de col uterin, anorectal, cutanat, sau ale
cilor respiratorii superioare. Spre deosebire de aceste localizri, ns, asocierea
CBP + papilomavirus a fost identificat la un numr foarte redus de cazuri.
MORFOPATOLOGIE

NSCLC

SCLC

Diferenele histologice ntre CMC si CNMC sunt urmtoarele:

4 | Cancerul bronhopulmonar

SCLC are citoplasm puin, nuclei mici hipercromatici cu cromatina fin si


nucleoli neclari,
NSCLC are citoplasm abundent, nuclei pleomorfici cu cromatin dispus grosolan,
nucleoli proemineni, si arhitectur glandular sau scuamoas.
SCLC exprim proprieti endocrine care lipsesc n NSCLC, cum ar fi producia
de hormoni peptidici specifici: hormonul adenocorticotrop, arginin-vasopresina,
factorul natriuretic si gastrin-releasing peptidul, precum si diferene la nivelul
oncogenelor si genelor tumorale supresoare.
SCLC rspunde iniial foarte bine la combinaia chimioterapie (> 70% rata de
rspuns cu 30% remisiune complet) si radioterapie (> 90% rspuns). Cu toate
acestea, cele mai multe SCLC n cele din urm recad.
NSCLC prezint un rspuns pozitiv constnd n micsorarea tumorii numai n
30-50% din cazuri dup radioterapie, si n 20-35% dup polichimioterapie.
De la prezentare, SCLC este deja diseminat, astfel nct chirurgia nu este
dect excepional curativ, numai chimioterapia cu sau fr radioterapie conduce la
o ameliorare a simptomelor si la prelungirea duratei de supravieuire.
La polul opus, NSCLC este de regul localizat n momentul diagnosticului, astfel
nct poate fi tratat curativ fie chirurgical, fie cu radioterapie. Rolul
polichimioterapiei n NSCLC este de paliaie a simptomelor si modest n ceea ce
priveste durata de supravieuire.
CARCINOMUL SCUAMOS
cel mai frecvent tip histologic raportat
apare n poriunile proximale ale arborelui bronic, n 60-80% din cazuri
semnalndu-se la nivelul ectaziilor bronice sau cicatricilor fibroase
pulmonare
au tendina la necrozare i formare de caviti
unele forme centrale se pot manifesta ntr-un procent redus prin tumori
exofitice endobronice, care determin tuse persistent, hemoptizii, infecii
respiratorii recurente
evolutie: metaplazie scuamoasa displazie carcinom in situ
caracteristicile histologice :
o producerea de keratin de ctre celulele tumorale;
o prezena desmozomilor intercelulari ("puni celulare")
ADENOCARCINOMUL
cu preponderen raportat la femei i la persoanele nefumtoare, indiferent
de sex
este mai frecvent situat periferic
punct de plecare - epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice
sau/si alveolele adiacente - carcinom bronhoalveolar
Caracteristicile histologice
o depistarea structurilor glandulare (adenomatoase) neoplazice
o punerea n eviden a depozitelor intracelulare de mucin
CARCINOMUL BRONHIOLOALVEOLAR
are corelaia cea mai redus cu fumatul
are 2 subtipuri histologice: mucinos (ale crui celule prezint similitudini
structurale cu celulele caliciforme) i non-mucinos (celule-int, derivate
probabil din celulele Clara sau din pneumocitele II)
subtip histologic de adenocarcinom, care difer de celelalte subtipuri prin 4
carateristici histologice eseniale:
5 | Cancerul bronhopulmonar

o ia natere distal din prima ramificaie bronhiolar;


o este bine difereniat;
o are probabilitate ridicat de diseminare bronhogenic i limfatic;
o se dezvolt de-a lungul septurilor alveolare intacte (model lepidic)
ADENOCARCINOMUL FETAL
= tumori endodermice pulmonare cu structur asemntoare plmnului
fetal
apare la femeile tinere mai frecvent i are prognostic mai bun dect cel al
adenocarcinomului
aparine clasei blastoamelor pulmonare
markeri "mprumutai" de la celelalte tipuri histologice: keratina, antigen
carcinoembrionar (ACE), markeri neuroendocrini (somatostatina,
cromogranin, serotonin)
CARCINOMUL CU CELULE MARI
carcinom cu
celule mari

carcinom cu
celule gigante

carcinom cu
celule clare

leucocitoza
periferica

seamana cu
carcinomul
renal

CARCINOMUL CU CELULE GIGANTE


= celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care reprezint cel puin 40%
din populaia celular. Este tipul cu cel mai rezervat prognostic i cu capacitate de
metastazare particular la nivelul tractului gastrointestinal
CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC)

carcinom
cu
carcinom cu
celule
mici
celule mici
celule in
bob de ovaz

tip
intermediar

tip
tip combinat
combinat

30% din cancerele bronsice


face parte din grupul tumorilor neuroendocrine pulmonare i recunoate, de
asemenea, fumatul ca factor etiologic
Localizare centrala
Evolutie rapida
Metastaze precoce
sunt celule mici cu material cromatinic bogat ("celule albastre", care
sintetizeaz o gam larg de compui):

6 | Cancerul bronhopulmonar

o
o
o
o

keratina;
neurofilamentele, peptidul elibertor de gastrin (bombezina);
dopadecarboxilaza, calcitonina;
hormoni polipeptidici (ACTH, vasopresina, factorul de cretere insulinlike), incriminai n sindroamele paraneoplazice i n progresia rapid a
cancerului.

MANIFESTRI CLINICE
Simptomatici n momentul diagnosticului (80-90%)
Simptomatologia este polimorf:
1. simptomatologie determinat de leziunea pulmonar primar;
2. simptomatologie determinat de diseminarea tumoral intratoracic;
3. simptomatologie determinat de metastazele la distan;
Sindroame paraneoplazice.
SIMPTOMATOLOGIA DETERMINAT DE TUMORA PRIMAR
1. TUSE
2. DISPNEE
3. HEMOPTIZIE
4. DURERI TORACICE
5. WHEEZING
6. STRIDOR
1.TUSE
La persoanele fumtoare, aceasta este provocat i de BPOC asociat.
Modificarea caracterului tusei la o persoan fumtoare i cunoscut cu BPOC trebuie
s ridice suspiciunea unui neoplasm pulmonar asociat i, n consecin, s
direcioneze investigaiile ctre detecia unui cancer pulmonar.
Tusea poate s fie seac sau productiv (pneumonita retrostenotica)
Bronhoreea, descris clasic la pacienii cu carcinom bronhoalveolar, apare de fapt la
un numr redus de cazuri cu acest tip histologic
2. DISPNEE
obstrucia cilor aeriene;
pneumonia obstructiv sau atelectazia;
limfangita carcinomatoas;
revrsatele pleurale i pericardice
3.HEMOPTIZIA
Dintre tipuri histologice cel mai frecvent se asociaz cu carcinomul scuamos.
Reducerea incidenei acestui tip de cancer pulmonar a determinat i o
scdere a semnalrii hemoptiziei de ctre pacient.
Hemoptizia, de obicei, este n cantitate redus i are caracter cataclismic
foarte rar, doar atunci cnd tumora erodeaz un vas de calibru mare.
4. DURERILE TORACICE
marker clinic al inoperabilitii cancerului pulmonar
mecanisme de producere i caractere diferite i au doar relevan
simptomatic
durerea intermitent, difuz, de partea afectat este provocat de invazia
esuturilor adiacente.
durerea persistent progresiv semnaleaz adesea invazia peretelui toracic
sau a structurilor mediastinului i, din aceast cauz, se asociaz stadiului
avansat, local al tumorii.
5. WHEEZING
7 | Cancerul bronhopulmonar

localizat, unilateral, este rar primul semn de manifestare al bolii i apare


atunci cnd tumora determin obstrucia unui ram bronic mare
6. STRIDOR
apare n tumorile traheale nalte i se asociaz frecvent cu un aspect
particular al curbei flux-volum

SIMPTOMATOLOGIA DETERMINAT DE DISEMINAREA INTRATORACIC


A TUMORII
Revrsatele pleurale i pericardice se produc cel mai adesea, ca extensie
tumoral direct
Disfonia este determinat de compresia nervului laringeu inferior recurent;
cel mai frecvent, apare pe stnga, din cauza siturii intratoracice a nervului
de aceast parte
Disfagie, pareza de frenic
Sindromul de ven cav superioar (VCS) apare fie prin compresiune direct,
fie prin invazia VCS de ctre ganglionii limfatici mediastinali afectai sau de
ctre tumora nsi. Tipul histologic cel mai frecvent asociat sindromului de
VCS este cancerul cu celule mici
Tumora Pancoast (tumora de an pulmonar superior) determin prinderea
plexului brahial:
o plexalgia,
o liza costal,
o atrofia musculaturii minii,
o durere cu distribuie pe dermatoamele C8, Tl, T2.
o sindromul Claude Bernard Horner
SIMPTOMATOLOGIA DETERMINAT DE METASTAZE LA DISTAN
Metastazele cerebrale pot determina apariia sindromului de hipertensiune
intracranian, semne i simptome neurologice de focalizare, convulsii,
confuzie, modificri de personalitate.
Metastazele osoase apar, n mod normal, la orice nivel, dar vertebrele,
coastele i oasele centurii pelvine reprezint sediile predilecte.
Metastazele hepatice prezint prognosticul cel mai rezervat.
Metastazele suprarenale
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
= reprezint manifestrile non-metastatice sistemice ale tumorilor pulmonare;
acestea apar predominant n carcinoamele microcelulare
I.
Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent carcinoamelor
microcelulare
II.
Sindroame paraneoplazice asociate carcinoamelor non-microcelulare
III.
Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame
I. Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent carcinoamelor
microcelulare
1- Sindromul secreiei neadecvate de ADH (SIADH) este determinat de secreia
de arginin-vasopresin, care crete reabsorbia apei la nivel renal i, consecutiv,
provoac hiponatremie. Clinic, aceasta se manifest prin simptomatologie
predominant neurologic (hiporeflexie, confuzie, somnolen).
2- Sindromul de secreie ectopic de ACTH determin apariia sindromului
Cushing.
8 | Cancerul bronhopulmonar

3- Ginecomastia are ca substrat secreia ectopic de gonadotropin corionic


uman (HCG-b).
4- Sindromul Eaton-Lambert sau sindromul pseudo-miastenic se manifest
prin astenie muscular rapid, predominant la nivelul musculaturii membrelor i n
mai mic msur la musculatura ocular i facial.
5- Alte sindroame neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii
limbice, sindroame paraneoplazice vizuale.
II. Sindroame paraneoplazice asociate carcinoamelor non-microcelulare
1. Hipercalcemia nonmetastatic apare n absena metastazelor osoase i este
determinat de hipersecreia hormonului paratiroid-like.
2. Hipocratismul digital apare frecvent i n alte afeciuni pulmonare cronice.
3. Osteoartropatia hipertrofic se manifest prin poliartrite migratorii la
nivelul articulaiilor mari.
4. Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat glomerulonefrita
paraneoplazic i semnaleaz un prognostic rezervat.
III. Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame
Sindroame hematologice (1-8%) tromboflebite venoase migratorii
(sindromul Trousseau), endocardita trombotic non-bacterian prin emboli
arteriali, CID cu hemoragie, anemia, granulocitoza, leucoeritroblastoza
(trombocitoze, hiperfibrinogenemii, care induc hipercoagulabilitate i
genereaz tromboze sistemice).
Sindroame neurologice (1%) degerenerescna cerebelar subacut, care
se manifest prin ataxie, dizartrie i hipotonie;neuropatiile periferice,
paraneoplazice; polimiozita
Sindroame dermatologice (acantosis nigricans, eritemul necrozant
migrator, sclerodermia paraneoplazic, dermatomiozita).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul cancerului pulmonar, indiferent de forma histologic, trebuie s
parcurg urmtoarele etape:
1. Diagnosticul de cancer pulmonar i precizarea tipului histologic;
2. Stadializarea conform sistemului TNM;
3. Evaluarea funcional a pacientului, atunci cnd exist indicaie
chirurgical.
Investigaiile paraclinice pot adresa simultan toate cele 3 obiective.
Pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului corect sunt necesare:
1. Starea medical general
2. Stabilirea stadiului clinic
3. Explorare funcional respiratorie
4. Evaluarea echilibrul acido-bazic
5. Evaluare cardio-vascular
6. Algoritm de evaluare cardio-respirator preoperator
7. Diagnostic histopatologic
1. Starea medical general
Presupune evaluarea:
gradului de performan,
stabilirea comorbiditilor,
pierderea n greutate.
9 | Cancerul bronhopulmonar

Gradul de perfomanta

Comorbiditatile
Majoritatea comorbiditilor au o strns legtur cu fumatul.
Condiiile care pot contraindic aceste tratamente includ:
caexia,
CIC, AP instabil sau ICC necontrolat terapeutic
BPOC sever
comorbiditi severe fr legtur cu fumatul care asociaz un risc crescut
pentru operaie/chimioterapie/radioterapie radical sau au implicaii profunde
asupra calitii vieii, funciei cognitive etc.
Pierderea in greutate
Pierderea n greutate trebuie documentat la fiecare vizit. Nu exist date clare n
literatur care s ne orienteze asupra cuantificrii greutii ca indicator de
prognostic, dar este cunoscut faptul c pierderea n greutate se relaioneaz cu o
evoluie infaust.
Screeningul preoperator al statusului nutriional include:
calcularea IMC
nivelul albuminemiei - valorile reduse implic risc crescut de complicaii
postoperatorii.
Morbiditatea perioperatorie crete cu naintarea n vrst.
10 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

2. Stabilirea stadiului clinic

3. Evaluarea functionala respiratorie


Funcia pulmonar e esenial pentru pacienii care sunt evaluai pentru
intervenia chirurgical, chimioterapie sau radioterapie radical.
Cnd spirometria arat c pacientul se afl la limita rezecabilitii, trebuie
efectuate:
transfer gazos prin membrana alveolo-capilara (TLCO(B)),
saturaia n oxigen (SaO2) de repaus,
scintigrafia de perfuzie.
Pentru evaluarea preoperatorie pot fi necesare oricare din urmtoarele:
spirometrie, curbe flux-volum,
test bronhodilatator
transfer gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO)
analiza gazelor sangvine
test de efort (VO2 max) (consumul maxim de oxigen)
scintigrafie ventilaie-perfuzie (V/Q)
presiunea de ocluzie n artera pulmonar
n cazul unei pneumonectomii sau lobectomii trebuie estimate VEMS(C) si TLCO
postoperator prin ecuaii anatomice ce iau n considerare dac segmentele care
urmeaz s fie eliminate sunt ventilate sau obstrucionate.
n cazul pneumonectomiei:
Se determin preoperator, VEMS postbronhodilalator;
2L, indic faptul c pneumonectomia va fi uor tolerat
2L, VEMS post-operator prevzut trebuie calculat pe baza VEMS preoperator
i a contribuiei funcionale fracionale a plmnului care va fi rezecat.
11 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

VEMS (FEV1) post-operator (ppo), ca i n cazul lobectomiei, se poate estima prin


scintigrafie i prin ecuaia indicat:
a segmente obstruate
b segmente neobstruate
n cazul lobectomiei:
Se estimeaz VEMS post-operator (ppo).
VEMS post-operator prevzut mai mare dect 40% normal sau mai mare
dect 800 ml favorizeaz operaia cnd transferul de gaze e normal.
Exereza chirurgical va fi mai puin bine tolerat cnd transferul gazos prin
membrana alveolo-capilar (TLCO) este alterat !
Rezecia este contraindicat n cazul n care VEMS post-operator prevzut este
mai mic de 800 ml; dei valoarea de 800 ml pare adecvat pentru limitarea
rezeciei, putem preveni o eventual inoperabilitate n cazul femeilor i al btrnilor
folosind formula predictiv pentru VEMS i TLCO
Pentru cazurile la limit, care nu se ncadreaz n criteriile de mai sus, testul de
efort (prin exerciiul cardiopulmonar) poate fi luat n consideraie.
Testul de efort
Riscul postoperator prezis de VO2 max:
>20 ml/min/kg: risc operator mic,
<15 ml/min/kg: complicaii ntotdeauna,
<10 ml/min/kg: inoperabil
VO2max(D) mai mare dect 15 ml/kg permite intervenia.

12 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

4. Evaluarea echilibrului acido-bazic


Evaluarea gazelor respiratorii este obligatorie n protocolul preoperator.
Hipercapnia preoperatorie PaCO2 >45 mmHg nu contraindica intervenia
chirurgical i nu este nici un factor de risc independent pentru creterea riscului de
complicaii postoperatorii, rata de complicaii nefiind semnificativ mai mare la cei
hipercapnici.
Testele funcionale suplimentare vor fi luate n calcul pentru stabilirea cauzei
hipercapniei i a eventualei corecii.
Hipoxemia preoperatorie nu este contraindicaie pentru intervenia chirurgical,
dei o saturaie a oxigenului sub 90% este predictor de complicaii perioperatorii n
interveniile pentru rezecie pulmonar standard.
Evoluia valorilor PaO2 postoperator poate varia:
ntr-o prim faz, hipoxemia postoperatorie este favorizat de atelectazie,
alterarea mecanicii peretelui toracic, disfunciei diafragmatice, controlului
ventilator deficitar. n plus, anestezia general reduce tonusul musculaturii
13 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

peretelui toracic, tonusul vascular i bronhomotor, deprim mobilizarea


secreiilor.
Pe termen lung hipoxemia se poate ameliora ca urmare a excluderii
atelectaziei preoperatorii sau ca urmare a reduciei pulmonare dup excizia
tumorii i a esutului pulmonar adiacent.

5. Evaluarea cardiovasculara

5. Evaluarea
cardiovasculara

14 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

6. Algoritm cardiorespirator de evaluare


preoperatorie
7. Diagnosticul histopatologic
Bronhoscopia este metoda cea mai frecvent utilizat n obinerea materialului
histopatologic din tumorile bronhopulmonare. Este deasemenea util i n
stadializarea bolii.
leziuni centrale vizibile endoscopic:
- aspirat (lavaj) bronic
- i/sau periaj (brosaj) bronic, (n special pentru leziunile difuze)
- biopsii endobronice
leziuni periferice:
- lavaj bronioloalveolar
- + / biopsii pulmonare transbronice
- + / - aspiraie cu acul transbronic
leziuni centrale invizibile endoscopic: aspiraie cu acul
transbronic/transtraheal (este necesar accesul la ecoendoscop)
Diagnosticul cito-histo-patologic
Diagnostic citologic:
Citologia sputei
Citologia din lichidul pleural
Citologie prin FNA percutana
Citologie prin punctie transbronsica TBNA (in orb, EBUS, EUS)
Citologie din LBA, lavaj bronsic simplu, brosaj
Citologie din alte formatiuni metastatice prin diferite metode FNA
Diagnosticul histologic:
Bronhoscopie
Medianoscopie, mediastinotomie, toracoscopie, toracotomie
Limfadenectomie pentru ganglionii superficiali, periferici
Biopsie transtoracic (pe ac) a leziunilor cu localizare periferic:
- leziunii primare din plmn
- leziunilor satelit din plmn
Biopsie a nodulilor cutanai
15 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

PARACLINIC
RADIOGRAFIE TORACIC
CT TORACE I ABDOMEN SUPERIOR
EXAMEN NEUROLOGIC I EXAMENE IMAGISTICE CEREBRALE (CT, IRM)
doar n cazuri simptomatice
SCINTIGRAMA OSOAS
n prezena durerilor osoase i/sau creterii fosfatazei alcaline/ calciului

1.
2.
3.
4.

seric
5.
BRONHOSCOPIE
evaluare endoscopic a extensiei tumorale, prelevare de aspirat pentru
citologie, biopsie endobronic
examen anatomo-patologic al aspiratului bronic i/sau al fragmentului
bioptic
6.
MEDIASTINOSCOPIE cu biopsie ganglionar:
pacieni operabili, cu ganglioni mediastinali >1 cm n diametrul cel mai mic
(examen CT)
biopsia endobronic este negativ sau nu s-a putut efectua
7.
BIOPSIE PLEURAL/ citologie din lichidul pleural
n cazul pleureziilor asociate unor opaciti pulmonare
8.
BIOPSIE pentru a exclude boala metastatic la pacieni operabili cu leziuni
izolate evideniate imagistic la nivel suprarenalian sau hepatic
9.
STATUSUL FUNCIONAL RESPIRATOR
pentru pacienii cu indicaie chirurgical
10. DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI (AFP, CEA) nu este rezonabil (sunt
nespecifici i nu au valoare diagnostic i n urmrire)

16 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

Radiografia toracic reprezint investigaia cea mai ieftin, disponibil si


obligatorie cnd pacienii au o suspiciune clinic ridicat de CBP. Pentru
bolnavii cu stare general foarte alterat, sau pentru cei care refuz orice fel
de tratament, ea poate constitui uneori singura investigaie, oferind relaii
att asupra tumorii (localizare, extensie, complicaii) ct si asupra
adenopatiilor.

17 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

SEGMENTATIA PULMONARA
1 segment apical
2 segment posterior
3 segment anterior
3x segment axilar
4 segment postero-extern
5 segment antero-intren
6 segment FOWLER
7 segment bazal medial
8 segment bazal anterior
9 segment bazal lateral
10 segment bazal posterior
Computer tomografia (CT)
rol important in stadializare
permite aprecierea extensiei tumorale
detecia adenopatiilor mediastinale
permite chirurgului s aprecieze preoperator amploarea rezeciei sau locul
optim de prelevare a biopsiilor.
detecteaz invazia de perete toracic i invazia mediastinal extraganglionar
depistarea metastazelor cerebrale, hepatice, suprarenale.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
pentru investigarea tumorii Pancoast.
invazia diafragmului sau a venei cave superioare.
investigaia de elecie la pacienii care au contraindicaie pentru utilizarea
substanei de contrast.
RMN este contraindicat la purttorii de pace-maker.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o metod imagistic de
ultim or, care are la baza depistarea esutului tumoral pe baza activitii
metabolice crescute a acestuia. Pentru aceasta, se utilizeaz un radiotrasor
care contine fluor i deoxiglucoz (F18, FDG).
Indicaiile PET sunt:
- evaluarea nodulului solitar pulmonar, avnd eficien superioar CT;
- stadializarea cancerului pulmonar;
- identificarea recidivelor tumorale dup radioterapie.
Dezavantajul major l reprezint imposibilitatea de depistare a metastazelor
cerebrale, din cauza captrii crescute, prezente n mod fiziologic la nivelul
esutului cerebral.

Scintigrafia pulmonar de perfuzie este utilizat ca investigaie


preoperatorie a pacienilor cu indicaie de tratament chirurgical pentru
evaluarea funciei respiratorii postoperator.

18 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

STADIALIZAREA TNM a CBP


T = tumora
N = ganglioni
M = metastaze
Clasificarea TNM are ca scop nu numai aprecierea prognosticului, ct mai ales
alegerea unei conduite terapeutice adecvate pentru tipul histologic i gradul
de extensie al bolii.
Stadializarea TNM a fost efectuat pentru prima dat n anul 1946 i ia n
considerare dimensiunile i extensia tumoral (T), prezena sau absena
adenopatiilor (N) i prezena sau absena metastazelor la distan (M).
Aceast clasificare a fost reactualizat n 1997. Cea mai noua actualizare a
avut loc in 2009 = Editia a VII-a.
Exist 4 stadii I-IV, n funcie de combinaiile specifice T, N, M. Dac
localizarea sau extensia bolii nu poate fi evaluat pentru fiecare din
elementele TNM, se ataeaz X.
Stadializarea TNM poate fi clinic (cTNM) sau patologic (pTNM).
Noul sistem de stadializare se aplic deopotriv NSCLC, SCLC i tumorilor
carcinoide

19 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

T:

20 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

N:

21 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

Metode de abord ale staiilor limfatice mediastinale pentru prelevarea


probelor:

22 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

23 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

M:

24 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

Mx
Nu poate fi precizat prezena
metastazelor la distan.
M0

Absena metastazelor.

Ml Metastaze prezente. Variante:

T/M

Mla - noduli tumorali separai n lob


contralateral, tumor cu noduli pleurali
sau revrsat pleural/pericardic malign;
Mlb - metastaze la distan.
Subgrup

N0

N1

N2

N3

T1a

Ia

IIa

IIIa

IIIb

T1b

Ia

IIa

IIIa

IIIb

T2a

Ib

IIa

IIIa

IIIb

T2b

IIa

IIb

IIIa

IIIb

T3

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

T1

T2

T3

>7

Inv

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

Satelit

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

Inv

IIIa

IIIa

IIIb

IIIb

Ipsi Nod

IIIa

IIIa

IIIb

IIIb

T4

M1

M1a

Contra Nod

IV

IV

IV

IV

M1a

Pl. Disem

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

M1b

25 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

TRATAMENT
Depinznd de stadiul bolii si de ali factori, opiunile terapeutice pentru
pacienii cu CBP sunt:
1. Chirurgia,
2. Radioterapia,
3. Alte terapii locale,
4. Chimioterapia,
5. Terapiile intite (terapiile genice).
n unele situaii, aceste terapii se utilizeaz combinate.
1. CHIRURGIE
Lobectomia are avantajul unei prezervri anatomice si funcionale mai
importante, cu tolerabilitate mai mare pentru pacient dect
pneumonectomia. Are o mortalitate post-operatorie de 3% si se poate
practica si la vrste naintate, peste 70 de ani. Rezultatele ei sunt ns mai
slabe n prezena invaziei ganglionilor hilari.
Pneumonectomia se indic n situaia n care se constat prin bronhoscopie
infiltraia tumoral a bronhiei primitive sau extensia transscizural a tumorii,
chiar dac aceasta nu invadeaz axul bronsic principal. Se poate asocia cu:
limfadenectomie mediastinal extins, rezecii parietale, diafragmatice,
rezecii si reconstrucii traheale si ale marilor vase (n special vena cav
superioar). Are o mortalitate post-operatorie de 6%, chiar mai mare peste
70 de ani.
Segmentectomia se indic numai n stadiul I (T1N0M0), are o mortalitate
post-operatorie de 2-5% si o rat a recurenelor locale de 25%.
Rezecia atipic (wedge resection) se execut pentru noduli mai mici de 2
cm, cu topografie periferic, care nu intereseaz scizura si nu au expresie
bronsic. Este rar utilizat, de regul la bolnavii vrstnici cu rezerve
pulmonare limitate si are o rat a recurenelor locale > 25%.
Rezecia n mnec se utilizeaz pentru a trata unele cancere situate n
cile aeriene mari si prin care o parte important din aceste ci este
ndeprtat. Se practic acest tip de rezecie n locul pneumonectomiei
pentru a prezerva ct mai mult din funcia pulmonar.
Chirurgia toracic video-asistat (VATS) nu se utilizeaz uzual pentru
rezecia curativ a CBP. Poate fi util ns n leziunile periferice, de mici
dimensiuni, la bolnavii cu probe funcionale alterate si care nu pot tolera
toracotomia.
2. RADIOTERAPIE
RT extern cnd tumora nu poate fi ndeprtat chirurgical datorit
dimensiunilor si/sau topografiei sale,
cnd bolnavul refuz intervenia chirurgical
contraindicaii fiziologice pentru aceasta.
Decizia administrrii RT n doz nalt se bazeaz pe extensia bolii si pe volumul
toracic care necesit a fi iradiat. Doza uzual administrat cu intenie curativ este
de 60-64 Gy.
RT poate s creasc calitatea vieii si durata de supravieuire.
RT poate de asemeni s precead sau s succead actul chirurgical.
26 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

Cu viz paleativ, 30-40 Gy, RT se indic pentru ameliorarea simptomelor


intratoracice cum ar fi: obstrucia bronsic cu pneumonie, atelectazie, hemoptizie,
tuse, dispnee, sindrom de ven cav superioar, paralizia corzilor vocale +
tamponada cardiac (tratat n plus cu pericardiocentez),
metastazele osoase dureroase,
compresia intracranian si medular,
afectarea plexului brahial,
metastazele cerebrale izolate la pacienii cu adenocarcinom sunt de regul
tratate cu RT n doz mare (40Gy) iar n cazurile atent selectate sunt rezecate
chirurgical.
Efectele secundare ale RT sunt multiple: leziuni cutanate asemntoare celor
provocate de arsurile solare, cderea prului, greuri si vrsturi, anorexie, scdere
ponderal, esofagita acut, afectarea mduvei osoase (se pot produce infecii,
sngerri si oboseal, n funcie de tipul de celule implicate, respectiv leucocite,
trombocite si eritrocite). Pneumonita de iradiere apare n 5% dintre cazuri iar riscul
de a o dezvolta este proporional cu doza de iradiere si cu volumul de plmn
iradiat, si se manifest prin dispnee, febr, infiltrate radiologice.
Brahiterapia (RT local eliberat prin plasarea de izotopi radioactivi intratumorali
fie intraoperator, fie bronhoscopic)
stadiile I si II inoperabile din punct de vedere medical,
tumori reziduale dup tratament
tumora se dovedeste intraoperator a fi nerezecabil.
3. ALTE TERAPII LOCALE
Leziunile simptomatice endobronsice care apar dup chirurgie sau RT, precum si
leziunile limitate dar care se dezvolt la bolnavi cu funcie pulmonar alterat ce nu
pot tolera actul chirurgical, pot beneficia de urmtoarele modaliti terapeutice
paleative:
electrocauterizarea,
laserterapie administrat cu ajutorul bronhoscopului flexibil,
RT local eliberat prin brahiterapie,
crioterapia,
terapie fotodinamic (PDT) folosind ageni fotosensibilizani,
stenturi endobronsice care pot ameliora obstrucia indus de tumor.
4. CHIMIOTERAPIA
n CNMC, PCT este utilizat n funcie de stadiul bolii, n urmtoarele situaii:
nainte de intervenia chirurgical (uneori mpreun cu RT) cnd se numeste
terapie neoadjuvant,
dup intervenia chirurgical ( RT) ca terapie adjuvant,
ca terapie principal n formele avansate de cancer
la cei care nu pot tolera actul chirurgical.
Se utilizeaz de regul o terapie combinat:
2 droguri,
1-3 zile,
3-4 sptmni,
4-6 astfel de cicluri.
Drogurile cel mai frecvent utilizate n terapia CNMC sunt: Cisplatinul, Carboplatinul,
Paclitaxelul, Docetaxelul, Gemcitabina, Vinorelbina, Irinotecanul, Etoposidul,

27 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

Vinblastina si Pemetrexedul. De regul, o combinaie include un derivat de platin,


plus unul dintre celelalte droguri.
5. TERAPIILE INTITE (TERAPII GENICE)
1. Bevacizumabul VEGF, o protein care ajut la formarea unor noi vase de
snge.
amelioreaz rata de rspuns si durata de supravieuire a bolnavilor cu forme
avansate de boal, n asociere cu chimioterapia (paclitaxel/carboplatin).
supravieuire de 50% la un an si de 20% la doi ani reprezint o ameliorare
semnificativ pe termen lung.
sngerarea, hipertensiunea, proteinuria si sngerarea la locul leziunii.
2. Erlotinibul = inhibitor oral de EGFR-kinaz.
menine sub control cresterea tumoral, n special la femei si la cei care nu
au fumat niciodat.
se poate utiliza singur, n special n formele avansate de cancer care nu au
rspuns la PCT si la care se poate demonstra o mutaie la nivelul genei EGFR
efectele secundare cele mai frecvente sunt acneea cutanat si diareea.
3. Crizotinib. 5% din CNMC au un rearanjament la nivelul genei numit ALK.
menine sub control cresterea tumoral, n special la nefumtori, cu
adenocarcinom.
drogul s-a dovedit eficient n 50-60% din cazuri dup unele studii, chiar dac
bolnavii au folosit nainte PCT.
efectele secundare cele mai frecvente sunt: greaa si vrsturile, diareea,
constipaia, oboseala, tulburri oculare.
efecte secundare mai grave pot fi: leucopenia, aritmiile cardiace,
pneumoniile.
Modalitile terapeutice descrise mai sus se particularizeaz pentru fiecare bolnav
n funcie de forma histologic, stadializarea clinic si patologic, vrst, statusul de
performan, comorbiditi.
PROGNOSTIC
Factorii de prognostic favorabil n stadiile iniiale (I, II i III
rezecabile)
mrimea tumorii
prezena sau absena metastazelor n ganglionii regionali
vrsta > 60 ani
sexul masculin
posibilitatea practicrii unei rezecii radicale (pneumectomie, lobectomie,
segmentectomie)
Factorii de prognostic nefavorabil n stadiile avansate (III
nerezecabile i IV)
statusul de performan depreciat
pierderea ponderal > 10% n 6 luni naintea diagnosticului
prezena simptomelor sistemice
valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei
sexul masculin
histologia de carcinom cu celule mari sau adenocarcinom, fa de carcinoamele
epidermoide sau bronhiolo-alveolare.
Factorii corelai cu un prognostic nefavorabil n general
prezena simptomelor pulmonare
28 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r

dimensiunile tumorii > 3 cm


histologia non-epidermoid
metastazele multiple ganglionare
invazia vascular
numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral.

29 | C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r