FORMATO A-1

SOLICITUD - DECLARACIN JURADA

Direccin de Fiscalizacin Control y Vigilancia Sanitaria

rea de Registros de Establecimientos Farmacuticos de
Dispensacin

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

AMPLIACION DE
MODIFICACION DE.

Exp. N:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

1.

CLASE (

.................................................................................

01 = OFICINA FARMACEUTICA:

FARMACIA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

BOTICA

3= BOTIQUIN 03

4= ALMACEN ESPECIALIZADO

2.

NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................

(Segn RUC)

3.

DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................

5.

CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera)...............................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : .............................................

6.

NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ................ 9. LOTE: .............. 10. TELEFONO: .....................................

11. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO: ..................................................................................................................................................

(Das)
...........................................................................................................................................................................................................................

(Horas)
12. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS:

13

SI

NO

EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZAR COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O

DISPOSITIVOS SEGN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS
FARMACEUTICOS?:
SI

NO

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural Jurdica)

14.

NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

15.

NOMBRE DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................

(Si es Persona Jurdica)

16.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................

17.

N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................

18. DOMICILIO FISCAL:...................................................................................................-.

1 de 2
http://www.disalimasur.gob.pe

DEL QUMICO FARMACUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artculo 4 de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per el Qumico Farmacutico que suscribe
la presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Qumicos Farmacuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. N 014-2011 El Director Tcnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento
del mismo Solo debe existir un Director Tcnico por establecimiento farmacutico el mismo que deber cumplir con los requisitos del
Artculo 12 presente Reglamento; por lo que deber llenar los datos declarados del Qumico Farmacutico Director Tcnico y Qumicos
Farmacuticos asistentes que permanecern en el establecimiento farmacutico durante el horario de atencin al pblico. Asimismo, deber
indicar si en el establecimiento farmacutico se manejaran Drogas.

19. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

20. C.Q.F.P. : ..................................
21. HORARIO DE LABOR:

DE:

DIAS
A:

HORAS
A:

DE:

22. DISPENSAR DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE

SI

NO

23. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? MARQUE:

PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES

DATOS ANTERIORES:
24. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR: ......................................................................................................................
25. Q.F. REGENTE ANTERIOR: ........................................................................................................... 25a. C.Q.F. P.:
26. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR: ..........
27. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL ANTERIOR: ................................................................................................................
28. DOMICILIO ANTERIOR: ...............................................................................................................................................................................
29. DOMICILIO FISCAL..Distrito: ............................................. Provincia:.......................................
30. N de Expediente anterior (en el caso que fuera anexo de otro Expediente).
Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de veracidad
consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer consecuencias de orden
pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del Cdigo Penal.

................................................................

Firma y sello Director Tecnico

N CQF: .............................................

....................................................................................

Firma y Sello del Representante Legal

N DNI: .................................................

Toda variacin o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deber ser comunicado a la Direccin
Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas DISA II Lima Sur conforme lo establece el art.22 D.S N 014-2011 S.A. y de
conformidad a lo establecido en la normatividad vigente.

2 de
http://www.disalimasur.gob.pe