NOMBRE DEL PACIENTE

SERVICIO

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN

EVOLUCION MEDICA
UNIDADES DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

FORMATO N
VERSION
FECHA

913
0
30/03/06

MED INTERNA - URG

HISTORIA
ESPECIALIDAD

MED.INTERNA

CAMA

EVOLUCION
MEDICINA INTERNA DR. JULIAN AEZ
SEXO. EDAD. N DIA DE HOSPITALIZACION.
DIAGNOSTICOS.
-Diagnostico principal motivo por el cual el paciente se encuentra actualmente hospitalizado
-Diagnosticos secundarios diagnosticos relacionados con el diagnostico principal. Pueden ser uno o varios.
Pueden tener relacin con comorbilidades del paciente crnicas agudizadas por su condicin aguda
-Diagnosticos terciarios antecedentes mrbidos del pacientes
---------------EJEMPLO 1.
MEDICINA INTERNA DR. JULIAN AEZ
MASCULINO. 86 AOS. 2 DIA DE MANEJO HOSPITALARIO.
-SEPSIS SEVERA DE ORIGEN PULMONAR
-FALLA RESPIRATORIA AGUDA TIPO I EN VENTILACION MECANICA
-EPOC EXACERBADO SOBREINFECTADO
-NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65
-ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDOQI 4 AGUDIZADA POR INJURIA RENAL AGUDA AKI 2 DE ORIGEN PRERENAL
-DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE NO CONTROLADA CON COMPLICACIONES MICRO Y
MACROVASCULARES
-ANTECEDENTE DE HIPOTIROIDISMO
-HISTORIA DE CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
-HTA ESTADIO CLINICO 1 RIESGO CARDIOVASCULAR (C)
-TABAQUISMO ACTIVO
---------------EVENTOS.
Describen los problemas clnicos actuales del paciente los cuales requieren atencin. Se colocan inicialmente
los problemas clnicos y luego los problemas evidenciados en estudios complementarios (paraclnicos)
---------------EJEMPLO 2.
EVENTOS
*DISTRESS RESPIRATORIO *DOLOR TORAXICO ANGINOSO *OLIGURIA *SRIS *EN SOPORTE VENTILATORIO
*LEUCOCITOSIS / NEUTROFILIA *ANEMIA MODERADA *AZOADOS EN ASCENSO *HIPERGLICEMIA
---------------EXAMEN FISICO. (En su orden)
APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE Luce en buena, aceptable, regular o mala condicin.
SIGNOS VITALES (En su orden ) PA - FC - FR - T
CONTINUA CON LA DESCRIPCION CLINICA DEBE DESTACAR HECHOS RELEVANTES APLICAR LOGICA CLINICA.
EJEMPLO 3.

EXAMEN FISICO. LUCE EN MALAS CONDICIONES GENERALES

SV PA 110 / 80 FC 103 X MIN FR 18 X MIN T 37.5 C
CONJUNTIVAS HUMEDAS PALIDAS. ESCLERAS ANICTERICAS. OROFARINGE NO EVALUABLE POR TUBO OT.
CUELLO SIN MEGALIAS PALPABLES. LLENADO YUGULAR NORMAL. SIN SOPLOS CAROTIDEOS.
TORAX CON TIRAJES INTERCOSTALES (siempre describir si hay patrn de distress respiratorio o anormalidades de
la reja toraxica) . MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO A NIVEL DE LA BASE DERECHA. SIBILANCIAS Y RONCUS
DIFUSOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. SAT 96 % CON FIO2 50 % (Siempre especificar saturacin acutal en
relacin a la FIO2)
CORAZON RITMICO RUIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS DE TIMBRE SOPLO SISTOLICO MITRAL GRADO II NO
IRRADIADO (siempre se especifican los soplos en su orden segn el ciclo cardiaco donde ocurre el foco
donde se ausculta
grado del soplo
tiene irradiacin o no)
ABDOMEN CON AUMENTO DEL PANICULO ADIPOSO (definir si es globuloso, excavado, plano, distendido)
BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO A LA PALPACION PROFUNDA. NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS O MASAS. NO
AUSCULTO SOPLOS. NO EVIDENCIO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
GLUCOMETRIAS 176 181 156 183 mg / Dl (8 11 17 10 PM)
ORINA CLARA EN CYSTOFLOW. LIQ ADMINISTRADOS 600 ml. LIQ ELIMINADOS 200 ml. BALANCE DE LIQUIDOS +
400 ml. DIURESIS = 1.1 cc / kg / hora
LLENADO CAPILAR 2 SG. EDEMA GRADO II DE MIEMBROS INFERIORES CON FOVEA. SIN SIGNOS DE TVP. PULSOS
PEDIOS Y POLITEOS DISMINUIDOS CON EVIDENCIA DE AUSENCIA DE ANEXOS CUTANEOS, ATROFIA UNGUEAL,
LLENADO CAPILAR A NIVEL DE AMBOS PIES DE 4 sg, HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA OCLUSIVA.
GLASGOW O = 1 V = 1 M = 1. ESFERA MENTAL NO EVALUABLE POR ESTADO DE SEDACION (en aquellos
casos donde aplique puede ser esfera mental normal. Orientado en las 3 esferas. O tambin orientado en
TLP). PIFR 4 mm BILATERAL. PARES CRANEALES NORMALES. SIN DEFICIT FOCAL MOTOR O SENSITIVO. SIN SIGNOS
MENINGEOS O CEREBELARES (segn aplique)
---------------LABORATORIOS. Deben describirse en su orden primero coloca la fecha (Dia.Mes.Ao) Hemograma
Reactantes de Fase aguda Funcion renal y electrolitos funcin heptica y dems
cultivos
Aparte se deben describir los estudios radiolgicos en su orden Fecha (Dia.Mes.Ao) Radiografia de
torax TAC Cerebral y dems segn aplique
Sino hay estudios recientes favor colocar sin estudios recientes
---------------EJEMPLO 4.
LABORATORIOS 4.4.14 GB 15.2 N 13.2 (pilas debe de anotar el numero absoluto, no %) L 2.1 HB 9.1
HCT 27 VCM 82 HCM 32 PLA 235 PCR 11.4 VSG 52
CREA 1.5 BUN 21 NA 137 K 3.9 CL 101
TGO 22 TGP 23 FA 134 LDH 134 BT 1.2 BD 0.9 BI 0.3
1.4.14 GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO BACILOS GRAM NEGATIVOS COMPATIBLES CON PSEUDOMONA
AERUGINOSA BLEE (+)
1.4.14 HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO NEGATIVOS.
2.4.14 RADIOGRAFIA DE TORAX. (Describir con su orden semiolgico
proyeccin alineacin
penetracin de afuera hacia adentro tejidos blandos angulos costofrenicos transparencia pulmonar
silueta cardiaca, grandes vasos mediastino y pediculo vascular traquea) ejemplo. 2.4.14 RX TORAX.
PROYECCION AP CENTRADA PENETRADA. TEJIDOS BLANDOS SIN ALTERACIONES. OSTEOPENIA LEVE. ANGULOS
COSTOFRENICOS LIBRES. OPACIDADES (pilas no infiltrados) ALVEOLARES BASALES DERECHAS CON TENDENCIA A
LA CONSOLIDACION. SILUETA CARDIACA LIGERAMENTE AUMENTADA DE TAMAO CON INDICE
CARDIOTORAXICO DE 0.7 cm. HILIOS PROMINENTES. MEDIASTINO SIN DESVIACION. PEDICULO VASCULAR DE 50
mm. TRAQUEA CENTRADA.
---------------COMENTARIO. La conclusin general del estado clnico del paciente y la hiptesis diagnostica y teraputica.
En su orden se debe EXPONGA EL PROBLEMA EXPLIQUE FUNDAMENTE.
---------------EJEMPLO 5.
COMENTARIO. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS INSULINOREQUIRIENTE, ADEMAS
NEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA NO CLASIFICADA PROBABLE EPOC SECUNDARIO A TABAQUISMO
PESADO QUIEN SE ENCUENTRA ACTUALMENTE HOSPITALIZADO EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO DE SEPTICO DE

ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A UNA NEUMONIA LOBAR INFERIOR DERECHA (ESTE ES LA EXPOSICION DEL
PROBLEMA)
AHORA EXPLIQUE COMO ES SU EVOLUCION QUIEN CURSA CON EVOLUCION FAVORABLE DADA POR
AUSENCIA DE SRIS, DISMINUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIS Y DISNEA ( o por el contrario desfavorable por
persistencia de fiebre, hiperglicemia, oliguria, ascenso de los leucocitos, empeoramiento radiologico azoados
elevados con necesidad de soporte dialtico etc realizar segn aplique NO PERDER DE VISTA, PRIMERO
DESCRIBE LO CLINICO Y LUEGO LO PARACLINICO).
POR ULTIMO FUNDAMENTE SU RESPUESTA ACTUALMENTE EN SU 5 DIA DE MANEJO ANTIBIOTICO CON
ESQUEMA CONSISTENTE EN MEROPENEM + CLARITROMICINA CON ADECUADA TOLERANCIA. SU RESPUESTA
INICIAL FUE LENTA AL PARECER DADA SU POBRE RESERVA FISIOLOGICA Y ESTADO DE DESNUTRICION AVANZADO.
REQUIRIO ESCALONAMIENTO ANTIBIOTICO A CARBAPENEM DADA LA PRESENCIA DE PSEUDOMONA
PRODUCTORA DE BLEE CON ADECUADA RESPUESTA CLINICA.
---------------CONDUCTA. Plan teraputico que busca solventar las dificultades clnicas del paciente.
Debe especificar el tipo de intervencin y PARA QUE !!!
---------------EJEMPLO 6.
CONDUCTA. EN REVISTA SE ORDENA
-DESTETE PROGRESIVO DE LA VENTILACION MECANICA
-INTERCONSULTA A UCI PARA MONITOREO NO INVASIVO DE SIGNOS VITALES
-CONTINUAR MANEJO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 7 DIAS SEGN EVOLUCION
-MANEJO CONJUNTO CON NEFROLOGIA
-RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS
-------------FINAL DE LA NOTA. Debe incluir que !!!! SE EXPLICA AL FAMILIAR Y AL PACIENTE. (esto nos libra de problemas
legales)
COLOCAR SU SELLO Y FIRMA AL LADO DERECHO. EL ESPECIALISTA HARA LO MISMO AL LADO IZQUIERDO.

NOTA ADICIONAL. PARA HACER UNA HISTORIA CLINICA SE REQUIERE DE SER LOGICO
-PACIENTE DIABETICOS ALTERACIONES NEUROLOGICAS METABOLICAS, ETC. REQUIEREN DESCRIBIR LA
GLUCOMETRIA
-PACIENTES EN FALLA CARDIACA NEFROPATIAS- CIRROSIS Y ESTADOS EDEMATOSOS REQUIEREN DESCRIBIR EL
BALANCE DE LIQUIDOS
-LO MAS IMPORTANTE TENGA METODO PARA HACER UNA HISTORIA CLINICA. NO TRANSCRIBA LO DEL OTRO.
TENGA SU PROPIO CRITERIO CLINICO. CUIDADO CON LA ORTOGRAFIA.