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CPNJ: 33.333.330/0003-03
RG:
CPF:
Setor:
Funo:
Perodo da Investigao:
Data de Nascimento:
CPF:
Setor:
Funo:
Telefone:
-------------------------------------------------------------------------------Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
Setor:
Funo:
Telefone:
Baixa [ ]
Mdio [ ]
Tipo de Falha(s):
Humana [ ]
Alta [ ]
Equipamento [ ]
Influncia(s)s do Acontecimento:
Segurana [ ]
Sade [ ]
Local / Equipamento:
Processo [ ]
Meio Ambiente [ ]
Data do Acontecimento:
Gravidade da Falha:
Baixa [ ]
Mdio [ ]
Alta [ ]
Descrio do Acontecimento:
Servio externo:
Equipamentos Avariados:
Horas extras:
Estruturas Avariadas:
Autuao:
Perdas de Material:
Indenizao:
Horas Perdidas:
TOTAL ESTIMADO:
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Falta de Ateno
No Proteger / Conter
No utilizao de EPI
Exposio a rudo
Exposio a radiao
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Fatores de Trabalho
x
Estresse fsico
Aquisio inadequada
Falta de conhecimento
Manuteno inadequada
Falta de habilidade
Negligncia
Falta de motivao
Participar de treinamentos
Proteger
Consertar
Advertir / Suspender
Modificar
Bloquear
Falta de motivao
Limpar
Orientar
Fornecer proteo
Tomar providncia disciplinar
Cincia
Assinatura e Data do Investigador(a):
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