CERERE DE DESPGUBIRE RCA

Numar inregistrare : ______________/ __/__/201_

Dosar daun nr. ___________ /__ /__ /201__

Pagubitul

_________________________________ proprietar al autovehiculului cu

numrul

de

nmatriculare

__________,

reprezentat

de

_______________________________________ posesor al B.I./C.I. seria ___ nr. __________

eliberat de _____________ la data de ___ /___ /______, telefon _______________, conform
mputernicirii depuse la dosar, v rog s aprobai plata despgubirii prezentului
dosar de daun in valoare de _______________________astfel:
avans, pe baza proformei anexate ;
documentelor anexate;
final, pe baza documentelor de reparaie
devizului estimativ
anexate;
S.A.

parial, pe baza
regie proprie, pe baza
ntocmit de CITY INSURANCE

Pentru soluionarea dosarului de daun anexez urmtoarele documente:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Solicit ca plata despgubirii s se efectueze dup cum urmeaz:
prin casieria CITY INSURANCE S.A.;
n contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
n contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
Rspund de exactitatea, realitatea i corectitudinea tuturor actelor depuse la
dosarul de daun.

neleg c depunerea de documente false pentru obinerea despgubirilor (facturi,

devize, nscrisuri etc.) ndreptete Asiguratorul s refuze plata tuturor

despgubirilor solicitate.
M oblig s restitui despgubirea primit n termen de 5(cinci) zile n cazul n care
actele ncheiate de organele de poliie, pompieri sau alte autoriti competente s
cerceteze evenimentele n care sunt implicate autovehiculele sunt anulate.
DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE C:
1. NU AM AVIZAT I NU URMEAZ S AVIZEZ ACEAST DAUN LA ALTA SOCIETATE DE
ASIGURARE;
2. PRIN PLATA DESPAGUBIRII DECLAR CA NU MAI AM ALTE PRETENTII FATA DE CITY
INSURANCE SI FATA DE PERSOANA VINOVATA DE PRODUCEREA ACCIDENTULUI, SUMA DE
___________ REPREZENTAND DESPAGUBIREA INTEGRALA PT DAUNELE SUFERITE CA
URMARE A EVENIMENTULUI DIN DATA DE __________ .
SEMNTURA _____________________

751-01-35 Rev. 1

CITY INSURANCE

Pagina 1 din 1

Cei care obin sau ncearc s obin prin orice mijloace, pe nedrept, despgubiri din asigurare, se pedepsesc
conform Codului Penal.

751-01-35 Rev. 1

CITY INSURANCE

Pagina 1 din 1