Sunteți pe pagina 1din 19

LITIAZA BILIARA

Vezica biliara (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni, pozitionat
imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretata de ficat. Bila ajuta la digestia
grasimilor si este eliminata din vezica biliara in intestinul subtire, prin intermediul unor
canale, cai biliare.
Calculii biliari sunt compusi din colesterol si alti constituenti ce se gasesc in bila. Ca
dimensiune, pot fi mai mici decat un bob de grau sau mai mari decat o minge de golf. Marea
majoritate a acestor calcului nu pun probleme, dar daca blocheaza un canal excretor, necesita
tratament.

Cauze
Calculii biliari apar atunci cand colesterolul si substantele constituente ale bilei cristalizeaza,
formand calculi duri in vezica biliara. Calculii se formeaza atunci cand exista o cantitate prea
mare de colesterol in bila sau atunci cand functia vezicii biliare este alterata (nu se goleste
normal).
Marea majoritate a medicilor considera ca inclusiv calculii de dimensiuni microscopice pot
determina aparitia simptomelor. Acesti calculi de mici dimensiuni pot duce la formarea unui
sediment denumit "namol biliar", care poate fi adesea evidentiat la examinarea ecografica
abdominala.

Simptome
Cel mai frecvent simptom ale litiazei biliare este durerea in zona epigastrica (zona
stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului, aria subcostala dreapta, denumita
medical, hipocondru drept.
Durerea poate avea urmatoarele caracteristici:
- apare brusc in zona centrala superioara a abdomenului (zona epigastrica) si se poate intinde
in partea superioara dreapta a spatelui si in zona umarului; este greu de gasit o pozitie
confortabila; durerea nu dispare odata cu incercarea de deplasare
- impiedica efectuarea unor miscari respiratorii normale si profunde
- dureaza de la 15 minute pana la 24 ore (frecvent, dureaza intre 1 si 5 ore)
- apare noaptea, fiind atat de severa incat sa intrerupa somnul
- apare dupa mese.
Durerea asociata litiazei biliare poate determina varsaturi, care pot duce la usurarea intr-o
oarecare masura a durerii si presiunii abdominale. Durerea ce asociaza febra, greata si
varsaturi sau inapetenta (pierderea apetitului alimentar), poate fi un semn de infectie la nivelul
vezicii biliare (colecistita acuta).
Simptomele care sugereaza obstructia canalului biliar comun includ:
- ingalbenirea pielii si a portiunii albe a ochiului (icter)
- inchiderea la culoare a urinii (urini hipercrome)
- scaune deschise la culoare (acolice)
- febra si frisoane.

Evolutie

Litiaza biliara asimptomatica


Pana la 90% dintre persoanele cu litiaza biliara nu prezinta simptome. Marea majoritate a
celor cu litiaza biliara asimptomatica nu vor prezenta niciodata simptome.
Litiaza biliara simptomatica
Cea mai frecventa problema cauzata de litiaza biliara consta in obstructia repetata de catre un
calcul a canalului cistic, ductul ce dreneaza vezica biliara. Aceasta determina accese periodice
de durere ce apar in contextul contractiei si relaxarii vezicii biliare. Accesele de durere sunt,
de obicei, severe si constante, durand de la 15 minute pana la 6 ore, durerea putandu-se agrava
dupa masa. Simptomele cedeaza in cateva zile.
La primul acces dureros, cea mai buna atitudine consta in a observa daca durerea trece fara
interventie chirurgicala. Totusi, daca durerea este severa sau daca au mai existat asemenea
antecedente dureroase, se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical pentru indepartarea
vezicii biliare.
In functie de locul de obstructie al canalului biliar, simptomele pot include greata, varsaturi,
febra si durere abdominala severa ce dureaza mai mult de 6 ore. Daca aceste simptome apar,
se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical de indepartare a vezicii biliare si a calcului
inclavat.
Rar, calculii biliari pot determina aparitia pancreatitei acute, o inflamatie a pancreasului.
Pietrele pot bloca fluxul de enzime digestive secretate de pancreas. Pancreatita poate duce la
aparitia durerii abdominale acute, severe, la pierderea apetitului, greata, varsaturi si febra.

Factori de risc
Sansele de a dezvolta litiaza biliara simptomatica sunt mai mari pentru:
- persoanele de sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii de a dezvolta
litiaza biliara
- persoanele in varsta de peste 55 de ani
- persoanele supraponderale
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la aproximativ un sfert din
persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta stricta si la aproximativ jumatate din cei ce fac
tratament chirurgical pentru obezitate (bypass gastric). Prin aceasta interventie chirurgicala, se
reduce dimensiunea stomacului si se realizeaza conexiunea stomacului restant cu portiunea
mijlocie a instestinului subtire.
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol "bun" (HDL sau lipoproteine cu densitate mare)
si trigliceride (tipuri de grasimi gasite in sange si alimente)
- personele cu boala Crohn
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara
- femeile insarcinate
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de
anticonceptionale orale
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi
- persoanele cu siclemie
- persoanele ce fac tratament cu anumite medicamente, de exemplu Octeotrid sau
medicamente ce scad nivelul colesterolului precum Gamfibrozil sau Fenofibrat
- persoanele cu ciroza hepatica
- persoanele sedentare
- persoanele ce postesc.

Investigatii
Investigatiile pentru litiaza biliara includ:
- Ecografia abdominala - este cel mai bun test pentru confirmarea litiazei biliare. Acuratetea
testului este de 95%.
- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP). Aceasta investigatie este
recomandata de medic in cazul suspicionarii existentei unui calcul biliar inclavat la nivelul
canalelor biliare ce leaga ficatul de vezica biliara, pancreas si intestinul subtire. Investigatia
presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil ce prezinta atasata o camera de luat
vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce
dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul.
- Testele sangvine. Teste de laborator, precum hemoleucograma si teste ale functiei hepatice
si pancreatice, pot ajuta la evaluarea simptomelor produse de litiaza biliara.
Printre alte teste enumeram:
- Radiografia abdominala. Poate identifica numai anumiti calculi, astfel incat aceasta
explorare nu este folosita de rutina in acest scop.
- Computer tomografia abdominala (CT). Aceasta investigatie nu este folosita de rutina in
evaluarea litiazei biliare, dar poate fi utila in planificarea unui alt tip de tratament decat
interventia chirurgicala.
- Ecografia endoscopica (EUS). Aceasta investigatie poate fi efectuata pentru vizualizarea
calculilor de la nivelul canalului biliar comun. Medicul manevreaza un tub subtire, flexibil,
endoscopul, ce are atasata o sonda de ultrasunete, de-a lungul esofagului si al stomacului
pentru examinarea canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul.
- Colangiografia cu rezonanta magnetica. Poate fi folosita pentru localizarea calculilor
inaintea interventiei chirurgicale (colecistectomie laparoscopica) sau pentru detectarea
diverselor afectiuni de la nivelul canalului biliar sau al vezicii biliare.

Tratament
In conditiile in care litiaza biliara nu determina aparitia durerii si a altor simptome, nu este
necesara instituirea uni tratament. Numai 1% pana la 4% dintre indivizii ce prezinta calculi
biliari dezvolta simptome in fiecare an.
In cazul in care litiaza biliara este simptomatica, decizia de tratament trebuie luata impreuna
cu medicul curant. Cea mai buna solutie poate fi expectativa vigilenta pentru a se observa
daca simptomele se remit de la sine. Este de preferat ca decizia de tratament chirurgical sa fie
luata dupa aparitia unui al doilea acces de colica biliara. Expectativa vigilenta se poate dovedi
cea mai buna alegere in urmatoarele conditii:
- primul episod de durere asociata litiazei biliare
- durerea este usoara - daca durerea este severa, se poate lua in considerare tratamentul
chirurgical urgent pentru prevenirea unor accese ulterioare si a complicatiilor
- nu apar complicatii, precum blocarea unui canal biliar
- nu exista factori de risc pentru dezvoltarea unor probleme ulterioare.
Daca tratamentul chirurgical este necesar, in majoritatea cazurilor cea mai buna interventie
chirurgicala este cea de indepartare a vezicii biliare (colecistectomie).
Tratament medicamentos

Medicamentele sunt rareori folosite in tratamentul litiazei biliare. Totusi, persoanele ce


urmeaza o dieta pentru pierderea rapida in greutate pot primi medicamente pentru durere,
greata si pentru prevenirea formarii calculilor biliari.
Acizii biliari ce dizolva calculii biliari sunt (Ursofalk), de obicei, rezervati persoanelor la care
o interventie chirurgicala ar fi riscanta sau acelora ce refuza interventia chirurgicala. Aceasta
terapie este foarte rara, daca este vreodata, o optiune pentru cei ce prezinta o inflamatie sau
infectie acuta a vezicii biliare, cei care au o vezica biliara ce nu functioneaza normal, prezinta
calculi biliari de mari dimensiuni, calculi calcificati sau calculi la nivelul canalelor biliare.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare (colecistectomie) este tratamentul
de electie pentru calculii biliari ce determina durere moderata pana la severa sau alte
simptome.
Interventia laparoscopica este cel mai frecvent tip de interventie chirurgicala
efectuata pentru indepartarea vezicii biliare. Interventia pe abdomen deschis
poate fi efectuata in cazul in care laparoscopia nu este o optiune. Marea
majoritate a interventiilor chirurgicale pe abdomen deschis sunt efectuate dupa
ce s-a incercat efectuarea unei colecistectomii laparoscopice
Alte optiuni terapeutice pentru litiaza biliara includ:
- Litotritia. Aceasta metoda terapeutica presupune utilizarea ultrasunetelor
pentru spargerea calculilor biliari. Poate fi utilizata singura sau in asociere cu
medicatia bazata pe acizi biliari. Colecistostomie percutana. Acest procedeu
poate duce la indepartarea temporara a simptomatologiei in cazul unei vezici
biliare inflamate pana cand ERCP-ul sau interventia chirurgicala pot fi efectuate.
Aceasta procedura presupune plasarea unui tub de dren prin peretele abdominal
pana la nivelul vezicii biliare.
Alte terapii pentru calculii de la nivelul canalului biliar comun includ:
- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) asociata cu
sfincterotomie. Investigatia presupune manevrarea de catre medic a unui tub
flexibil ce prezinta atasat o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul
esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul si vezica
biliara. Daca la nivelul canalului biliar comun se gaseste un calcul, acesta poate fi
uneori indepartat cu ajutorul endoscopului.
ICTERUL MECANIC

Icterul este definit drept culoarea galbena a tegumentelor (pielii) si mucoaselor datorita
cresterii bilirubinei din sange.
Bilirubina este un reziduu normal al hemoglobinei (substanta din globulele rosii care
transporta oxigenul)-de fapt al hemului, un component al hemoglobinei vezi schema.
Globulele rosii batrane sunt distruse in splina, iar din hemul lor rezulta si bilirubina, care
este preluata de ficat, transformata (conjugata = bilirubina conjugata sau directa), si eliminata
in bila, apoi in intestin si materiile fecale, dandu-le acestora culoarea maronie (stercobilina);
o parte din bilirubina din intestin este absorbita in sange si eliminata prin urina, dandu-i
culoarea galbena (urobilinogen). Bilirubina circula in sange sub forma conjugata
(metabolizata de icat) si neconjugata, din suma lor rezultand bilirubina totala.

Icterul mecanic este una dintre cele trei mari categorii de icter:

Icter prin distrugerea exagerata a globulelor rosii numit si icter prehepatic sau
hemolitic, care este insotit de anemie
Icter prin boli de ficat, numit si icter hepatic
Icter prin boli ale cailor biliare, numit si icter posthepatic sau icter mecanic sau icter
obstructiv

Cauzele icterului mecanic


Intalnesc destul de frecvent cazuri de icter mecanic in practicamea medicala, cele mai
frecvente cauze fiind urmatoarele:
Cancerul de cai biliare
Litiaza biliara (pietre in caile biliare)

Cancerul de cap de pancreas

Cancerul de ampula Water (ampula Water este zona din in care se varsa bila si secretia
pancreasului)

Paraziti care astupa caile biliare

Infectii biliare (colangita, colecistita)

Chiste de pancreas

Stenoze necanceroase de cai biliare

Gangioni mariti in apropierea cailor biliare pe care le comprima

Chiste decana biliar

Pancreatita

Traumatisme, ionclusiv in operatii

Icterul mecanic simptome


Simptomele icterului mecanic pot fi date de boala care a provocat icterul, sau de consecintele
perturbarii eliminarii bilei
Cele mai importante simptome intalnite in icterul mecanic sunt:

Dureri abdominale maia les in dreapta sub coaste


Urina inchisa la culoare, portocalie sau maronie

Diaree

Scaunele sunt deschise la culoare, ca chitul

Eventual febra si frisoane

Colorarea galbena a pielii si mucoaselor (albului ochilor)

Scaderea poftei de mancare

Astenie, oboseala,scaderea capacitatii de munca

Scaderea in greutate neintentionata

Analize pentru diagnosticul icterului mecanic


Cel mai frecvent intr-un caz de icter mecanic eu recomand urmatoarele analize:
Bilirubina totala si conjugata
Hemoglobina

Sideremie (crescuta in icterul hemolitic)

AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina (crescute in icterul hepatic si posthepatic)

Colesterol (crescut in icterul mecanic, scazut in ciroza)

Albumina serica (scazuta in ciroza si icterul hepatic sever)

Ecografie abdominala (poate arata largirea cailor biliare sau obstacolul care acauzat
icterul mecanic))

Examen CT da informatii similare cu ecografia dar mai fidele

Examen RMN cu contrat pentru caile biliare

Colangiografia endosscopica retrograda (ERCP)

Markeri tumorali

Icterul mecanic complicatii


In situatia unui pacient cu icter mecanic pot saapara complicatii datorate bolii care a cauzat
icterul, sau datorita lipsei bilei din tubul digestiv.
Cele mai frecvente complicatii pe care le poate face un pacient cu icter mecanic sunt:

Ciroza hepatica (poate sa apara in icterul prelungit)


Insuficienta hepatica (scaderea functiilor ficatului)

Sindrom de malabsorbtie (absenta bilei din intestin nu permite absorbtia multor


substante, mai ales lipide si vitamine solubile in lipide)

Metastaze in ganglioni sau alte organe (daca icterul a fost cauzat de un cancer)

Infectii generalizate septicemie

Perforarea cailor biliare cu peritonita bilioasa

Insuficienta renala

Deshidratare prin diaree

Tratamentul icterului mecanic


Daca icterul mecanic apare prin obstructia cailor biliare, in mod logic tratamentul cauzal
(etiologic) trebuie sa duca la inlaturarea acestei obstructii. In plus mai trebuiesc tratate
consecintele icterului mecanic.

In icterul mecanic se pot folosi pentru tratament de obicei urmatoarele metode:

Tratamentul chirurgical clasic (operatie cu deschiderea abdomenului)


Tratament chirurgical laparoscopic (numit si cu laser impropriu)

Tratament endoscopic prin colangiografie endoscopica retrograda

Tratament medicamentos (pentru reechilibrarea pierderilor datorate lipsei bilei din


intestin si diareei , proastei functionari a ficatului, sau infectiei)

Citostatice sau iradiere in caz de icter mecanic de cauza neoplazica

PANCREATITA ACUTA
DEFINIIE:
Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate rmne
localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale i organele nvecinate.
Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii din diferite cauze a enzimelor
pancreatice.
CLASIFICARE:
- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la forma edematoas cu o
simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou
clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare.
Este cea mai recent clasificare a P.A.
- Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii minime, total reversibile
sub tratament. Predomin edemul interstiial.
- Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe,
complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).
EPIDEMIOLOGIE:
- subevaluat ca frecven n trecut
- incidena variaz geografic (struct. etnic,
obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc)
- plan mondial: 21-242 cazuri la milion
ETIPATOGENIE:
Litiaza biliar:
- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%)
- fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil
- efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene, microcalculi iritaie spasm
sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor
pancreatice
- efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic
Alcoolul:

- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)


- 3 brbai / 1 femeie
- ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic:
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz
canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic
hipotonie reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA
Dislipidemiile:
- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare
- exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA
- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular
Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:
- aprox. 5% din pacienii cu hiperparatiroidism fac PA
- Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice
- Ca2+:activarea tripsinogenului
Anomalii anatomice:
- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale,
neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal,
divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc.
- Santorini: pancreas divisum
Medicamente:
-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin
- sulfamide
- AB: metronidazol, tetraciclin
- corticoizi
- AINS
- estrogeni
Infecii:
- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic
- bacterii: BK,
- parazii: ascaris lumbricoides
- levuri: aspergilius
Afeciuni vasculare:
- lupus eritematos diseminat: vasculit
- supradozaj de ergotaminspasm vascular
Traumatisme iatrogene:
- CPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatic i peripancreatic
Traumatisme pancreatice
Ulcer penetrant
Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular

Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic


EXAMEN CLINIC:
Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool.
Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial, apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic.)
Grea, vrsturi
Febr: uneori
Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic), icter, semn Turner
(echimoze pe flancuri snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz periombilical).
Percuie: meteorism abdominal.
Palpare: abd. sensibil, iritaie peritoneala, uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form
psudotum.)
Poliserozit: ascit, pleurezie
Stare general: uneori alterat
Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz),
oc (hTA, tahicardie)
tuburri psihice dat. Toxemiei
EXAMENE BIOCHIMICE:
Amilazemia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local
pancreas distrus total
- nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia
Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten mai ndelungat: 2 sptmni
dg. retrospectiv
Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic
Fosfataza alcalin:
- poate crete n PA biliare (colestaza)
Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie

- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit
simplitii
Hemoleucograma:
- leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)
Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)
Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)
Echografie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene
Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic
Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal
RMN:
- acuratee mai mare ca la CT
- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast (gandolinium)
- modificri ale arborelului biliopancreatic
- metod neinvaziv
CPRE:
- dignostic: imagini biliopancreatice de mare acuratee
- terapeutic: PSE, extragere calculi, litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP
Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis
COMPLICAII:
- apar dup formele necroticohemoragice
- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz apare n a- 2-a spt.de evoluie.
- pseudochistul pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica fr perei proprii, alimentat
de un canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine.
- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin infectarea sechestrelor, apar
dup sptmna a 3-a.

- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor mari. De obicei sunt
fatale.
- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.
TRATAMENT:
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):
- limitarea inflamaiei pancreatice
- ntreruperea lanurilor patogenice pentru prevenirea complicaiilor
- susinerea general a pacientului i tratarea complicaiilor
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:
Inhibarea secreiei pancreatice:
SNG: -decompresie gastric
- eliberarea de secretin secreia pancr.
Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni
Inhibarea secreiei pancreatice:
Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine
Medicamente antiinflamatorii:
- efecte benefice dac sunt administrate n prima faz
a bolii: scderea dureri
- corticosteroizi, indometacin, dopamin
Chirurgia biliar:
CPRE:
- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave
asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea
Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA
- previne recidivele
BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII:
Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine gen.III, quinolone
- eficien medie: metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea colonului: neomicin
Antiacide:

- previn ulcerele de stress


- scad secreia gastric i implicit pancreatic
Anticoagulante:
- previn formarea microtrombozelor
- cresc riscul de hemoragii masive retroperitoneale
- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor
SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:
Refacerea volumului circulant:
- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm proaspt:conine i inhibitori ai tripsinei
Refacerea echilibrului electrolitic:
- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia
Susinerea aparatului respirator:
- oxignoterapie pe tub nazal: precoce
- intubare i ventilaie mecanic:insuf. resp. acut grav
Suport nutriional:
- asigurarea necesarului energetic: esenial pt. vindecare
- necesar energetic: 25 kcal/Kg/zi
- in primele zile: alimentare pe cale intravenoas cu concentrate de aa i lipide perfuzabile
(Kabiven)
-ulterior se reia nutriia enteral iniial pe sond nazojejunal (pentru a evita stimularea
pancreatic) cu preparate tip Fresubin
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:
Indicaii:
Absolute: unanim acceptate
- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonite, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.
Relative: nu sunt unanim acceptate
- necroza steril > 50% din pancreas
- maladie persisten/agravat si tratament conservator
- MSOF
Principiile intervenei chirurgicale:
- explorare minuioas i inventarierea leziunilor
- ndeprtarea necrozelor
- debridarea larg fuzeelor retro peritoneale
- evacuarea coleciilor
- tratarea patologiei biliare
- jejunostom de alimentare (eventual)

- drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal


- lavaj abundent
- reintervnii programate
TUMORI PANCREATICE
CLASIFICARE:
T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene
- T. Maligne: ADK pancreatic
T. ENDOCRINE: - insulinom
- gastrinom
- VIP-om
- Gluconom
- Somatostatinom
T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante
- Limfom pancreatic
CANCERUL DE PANCREAS
EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:
- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei
- a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati
- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei
- frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani
- fumat: nitrozamine
- exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel.
- diabet: frecv. de 2x mai mare
- AHC: tumori pancreatice
- alcool, cafea
CLINIC:
- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor
- debut insidios , lung, nespecific
- manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,
tromboflebite migratorii (semn Troussau)
- perioada de stare: semne generale comune
semne determinate de localizare:
- cancer cap pancreas
- cancer corp de pancreas
MANIFESTRI CLINICE GENERALE:

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic


- tardive pentru un tratament oncologic radical
- semne de impregnare neoplazic
- astenie marcat
- fatigabilitate
- anorexie
- emaciere
- steatoree
- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:
- dat. compresiei: coledoc, duoden
- triad: icter, durere, scdere ponderal
Icter: - mecanic

- precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj


indolor.(sruri bil.n derm)
Durere: - surd, continu,irad.post
- prin dilatare Wirsung
Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden
- palpare:
colecist destins: semn Couevoisier- Terrier
hepatomegalie
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS
- tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.
- diagnostic tardiv
Starea general: foarte alterat n momentul dg.
Durerea:
- domin tabloul clinic
- invazie plexuri nervoase posterioare
- epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal
- nu cedez la analetice uzuale
Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.
- T. palpabil
- Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas
- Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical
- Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng
EXAMENE DE LABORATOR:
- bilirubin, FA: icter
- hemogobin: anemie
- glicemie: scade tolerana la glucoz
- probe digestie: insuficien pancreatic exocrin
- markeri tumorali:
- CA 19-9, fetoproteina
- recidive, eficien exerez
Ecografia:
Standard:
- T. cap pancreas: dimensiuni
- metastaze hepatice, ascit, staz gd
- gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr.
Ecoendoscopia:
- accuratee mult mai mare ca metoda standard
- biopsie ghidat
Ecografia intraoperatorie:
- accuratee maxim T. foarte mici, invazie
- metastaze hepatice mici
Tomografie computerizat:
- investigaia cea mai util
- acuratee mult mai bun ca eco. standard
- relaie T. cu structurile anatomice nvecinate:
port, vase mezenterice sup.
- metastaze hepatice
RMN:
- detalii mai fine ca la CT

- pre ridicat
- Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP, neinvaziv
ENDOSCOPIE:
Endoscopie digestiv superioar:
- aprente pe marea curbur, faa posterioar
- zone invazie de la T pancreatice
- biopsii
CPRE:
- stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung
- biopsii periampulare, periaj canalar
- amplasare stent-uri
- drenaj biliopancreatic
TRATAMENT:
- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,
imunologic
- Obiective: - oncologic: ndeprtarea total a esut
tumoral, absena recidivelor
- funcional: restabilirea permeabilitii
digestive, biliare, pancreatice
- Tratament paletiv:
- fr viz oncologic
- urmrete rezolvarea complicaiilor
- cel mai frecvent tip de tratament aplicat
- indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg
stare biologic degradat( vrst, tare)
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Tratament chirurgical oncologic:
- pancreatectomie total
- duodenopancreatectomia cefalic (Wipple)
- pancreatectomie corporeocaudal
Tratament chirurgical paleativ:
- colecistostom
- colecistogastro anastomoz
- coledocojejuno pe ans y sau
- gastroentero anastomoze
- splahnicectomie
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- paleativ
- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice
CHIMIOTERAPIE:
- tratament adjuvant
- 5FU
- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina
- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina
- administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena
RADIOTERAPIE:

- tratament adjuvant
- pre, intra sau postoperator
- reconvertirea tumorii la rezecabilitate
- teleradioterapia = iradiere extern

cobalt
acelerator de particole
fascicol de neutroni, ioni grei
- brahiterapie = iradiere intern de contact
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Echinococoza (boala hidatic, hidatidoza)
zoonoz determinat de forma larvar a unui parazit digestiv Taenia
echinococcus
omul este o gazd intermediar accidental a parazitului, animalele (n special
ovinele) jucnd rolul de gazd tradiional att intermediar ct i final.
Au fost identificate trei subspecii ce pot determina apariia bolii:
Echinococcus granulosus,
Echinococcus multilocularis i
Echinococcus oligartus.
n Europa de Est boala este determinat de infectarea cu Echinococcus multilocularis care are
ca i gazd final cinele (domestic sau slbatic).
Boala apare la oi, vectorul de transmitere ctre om fiind cinele
Hidatidoza este endemic n zonele cresctoare de ovine (bazinul mediteranean, Estul
mijlociu, nordul Africii, Australia, N.Zeeland).
Boala nu are transmitere interuman sau ntre gazdele intermediare.
DEZVOLTAREA BOLII
Parazitul i deruleaz ciclul vital n tubul digestiv al cinelui care, prin materiile
fecale, elimin oule de E. multilocularis.
Omul se infecteaz accidental, oral, parazitul dezvoltndu-se n tubul digestiv. Sub
aciunea srurilor biliare din duoden sunt activai embrionii hexacani (oncosfere) din
ou.
Oncosferele penetreaz mucoasa digestiv i ptrund n circulaia portal
parenchim hepatic.
Datorit particularitii transportului parazitului prin curentul portal, 80% din chistele
hidatice se dezvolt la nivelul ficatului, care funcioneaz ca un filtru ce reine
oncosferele, majoritatea cazurilor aprnd n lobul drept, ctre suprafaa hepatic.
O parte din oncosfere reuesc s penetreze parenchimul hepatic i peretele venelor
intrahepatice, de aici putndu-se rspndi oriunde n organism.
MANIFESTARILE CLINICE
Depind de poziia, dimensiunile, stadiul dedezvoltare, infectarea i de viabilitatea chistului.
Perioada de laten
Este perioada n care chistul crete n ficat cu o vitez de 1-2 cm/an;
srcia manifestrilor clinice i lipsa de specificitate a acestora
cea mai comun manifestare este durerea sau senzaia de presiune n
hipocondrul drept
examenul clinic poate decela distensie abdominal, hepatomegalie sau
formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept
pe msur ce chistul crete n dimensiuni i n funcie de structurile anatomice
cu care vine n contact poate apare dispepsie, grea, vrsturi, febr, icter
pasager, scdere n greutate.
RUPTURA CHSTULUI

Creterea progresiv n dimensiuni duce la creterea presiunii intrachistice precum i a celei


exercitate de pereii chistului asupra structurilor cu care vine n contact.
Ruptura obscur:
ruperea pereilor proprii ai chistului fr ca perichistul s fie afectat.
fr consecine clinice, coninutul chistului fiind reinut n interiorul
perichistului.
Ruptura comunicant:
presiunea asupra structurilor din jur duce la comprimarea, devierea i ruperea
acestora.
coninutul chistului se deschide de exemplu n cile biliare sau bronii.
Ruptura liber ntr-o cavitate fiziologic:
se datoreaz tendinei chistului de a expansiona ctre zona de minim
rezisten i apare ca i complicaie n cazul chistelor superficializate la
nivelul capsulei hepatice;
n funcie de localizare chistul se poate rupe n cavitatea peritoneal, pleural,
pericardic sau n segmente ale tubului digestiv adiacente peretelui chistic
(stomac, duoden, intestin);
probabilitatea de rupere a chistului hidatic este de 1-4%.
RUPTURA CHISTULUI IN CAV PERITONEALA
Determin simptomatologie specific iritaiei peritoneale:
durere intens difuz abdominal,
aprare muscular,
oprirea tranzitului intestinal,
febr, frison.
Efectul intens alergen asupra peritoneului poate asocia ocul anafilactic, situaie n
care colapsul circulator sever poate masca simptomatologia digestiv.
Odat rupt chistul, protoscolecii i veziculele fiice sunt eliberate n cavitatea
peritoneal, se fixeaz de seroase i de peritoneul parietal i evoluez prin dezvoltarea
de multiple chiste intraperitoneale.
Noua form a bolii se numete hidatidoza peritoneal i duce la apariia de ascit i
ocluzii intestinale.
RUPTURA CHISTULUI IN CAV TORACICA
Localizat la nivelul domului hepatic, n raport cu diafragmul.
Iniial, datorit reaciei inflamatorii de vecintate, apare pleurezia reactiv steril.
Ulterior eliberarea coninutului hidatic n cavitatea pleural duce la apariia
hidatopiotoraxului (detritus necrotic i protoscoleci).
esutul pulmonar de vecintate devine inflamat, indurat - se instaleaze pneumonia sau
abcesul pulmonar de cauz hidatic.
n continuare evoluia este ctre erodarea bronhiolelor urmat de evacuarea
coninutului hidatic prin vomic; dac chistul hidatic, simultan cu erodarea bronhic
produce i erodarea cilor biliare se instaleaz fistula bilio-bronhic.
Din punct de vedere clinic pacientul acuz apariia durerii n baza hemitoracelui
afectat (frecvent drept), tuse seac, dispnee, toxemie i vomic.
INVESTIGATII PARACLINICE
Radiografia simpl de hipocondru drept
n chistul hidatic hepatic necomplicat are valoare diagnostic limitat.
Singurul semn radiologic sugestiv este reprezentat de ascensionarea
hemidiafragmului drept.

n chistul hidatic calcificat (mort) se poate observa , suprapus ariei de proiecie


hepatic, conturul calcificrii peretelui chistic.
Echografia abdominala:
Cea mai folosit investigaie imagistic efectuat n condiiile existenei suspiciunii
diagnostice de chist hidatic hepatic.
Ecografia preoperatorie identific dou perioade distincte imagistic:
Perioada de cretere
Perioada de involuie
Ecografia postoperatorie
permite monitorizarea evoluiei cavitii hepatice restante;
umplerea cavitii cu esut hepatic de regenerare dureaz luni de zile, timp n
care n interiorul sau n jurul cavitii se pot acumula fluide biologice (bil,
snge, ser) sterile sau infectate;
n funcie de rezultatele ecografiei postoperatorii se iau atitudini terapeutice
conservatoare sau invazive.
Tomografia abdominala
Aduce cele mai multe informaii despre:
chistul hidatic hepatic
extinderea bolii la nivel abdominal
apariia i evoluia complicaiilor bolii.
Se vizualizeaz cu claritate veziculele fiice intrachistice, posibilele chiste
intraperitoneale, iar n funcie de densitatea coninutului se apreciaz viabilitatea
chistului.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Aduce informaii complete n privina bolii dar nu suplimentare fa de
ecografie i CT.
Din acest motiv i ntruct este o investigaie costisitoare nu este folosit de
rutin.
Indicaia special a RMN este de a decela, atunci cnd parazitul a depit
filtrul hepatic, localizri rare precum cele cerebrale, osoase, medulare, cardiace
(whole body MRI).
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este indicat pacienilor cu:
boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal, pleuro-pulmonar),
chiste centrale mai mici de 4 cm,
vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore,
diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea peritoneal.
Tratamentul se face cu:
Mebendazol 20-50 mg/kgc/zi n trei prize - 3-12 luni
Albendazol 10 mg/kgc/zi n dou prize, timp de trei cicluri de 28 de zile
separate de pauze de 14 zile.
Efectele secundare ale tratamentului medicamentos sunt minime i dispar la oprirea
administrrii.
Eficiena terapeutic este de 30-40%.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Principala metod de tratament
Evoluia natural a echinococozei chistice este de cretere expansiv i de apariie a
diverselor complicaii.

Indicaia chirurgical se pune innd cont de caracterele chistului i de starea


pacientului.
Se opereaz:
Pacienii cu chist hidatic hepatic activ care au suferit un traumatism de
hipocondru drept datorit riscului major de ruptur (complicaie foarte grav)
Chisturile mari, indiferent de localizare (vin n contact cu suprafaa hepatic)
Chisturile complicate (infectate, asociate cu icter, cu compresii sau fistulizate
n organe adiacente)
Nu se opereaz:
Pacieni peste 65 de ani cu comorbiditi severe (cardiace, renale, hepatice),
care nu au dezvoltat o complicaie a bolii
Chisturile centrale cu diametrul mai mic de 4 cm
Chisturile calcificate (inactive) fr simptomatologie
Obiectivele trtamentului chirurgical
Inactivarea parazitului se face, dup prealabila izolare mecanic i chimic a zonei
alese pentru punciede esuturile din jur, prin injectarea n interiorul chistului de
soluii paraziticide:
clorur de sodiu 3-20%, alcool etilic concentrat 75-95%, formol 4-10%, ap
oxigenat 1,5-3%, clorhexin 10%.
Evacuarea parazitului
Se aspir coninutul chistului n sistem de aspiraie nchis
Se extrage membrana proliger
Identificarea i rezolvarea potenialelor fistule bilio-chistice apare bil pe pereii
cavitii hepatice restante
Se sutureaz fistulele bilio-chistice terminale periferice
Se dreneaz pe tub Kehr fistulele bilio-chistice laterale dezvoltate pe canale
biliare centrale
Tratarea cavitii hepatice restante se poate face prin:
Drenaj extern cu tuburi plasate decliv i exteriorizate la tegument;
Drenaj intern prin anastomozarea orificiului de deschidere a cavitii restante
la stomac sau la intestinul subire;
Marsupializarea dup excizia prii superficiale a peretelui chistic cavitatea
rmas se las larg deschis ctre peritoneu;
Plombajul cu epiploon presupune umplerea cavitii restante cu esut
epilooic viabil
Chistectomia total (ideal) presupune extirparea n totalitate a peretelui
cavitii restante - rezecia segmentelor hepatice n care s-a dezvoltat chistul.
Abordul chirurgical poate fi efectuat att pe cale deschis (clasic) ct i pe cale
laparoscopic.