Sunteți pe pagina 1din 48

URGENTELE

HIPERTENSIVE

Prof. Dr. Doina DimulescuFESC


Clinica de Cardiologie Elias

Criza Hipertensiva
Definitie

Cresteri severe de TA asociate cu leziune


acuta de organe-tinta
Orice forma de boala hipertensiva se
poate manifesta ca o criza hipertensiva
(HTA secundara feocromocitom,
renovasculara, dar si HTA primara)
Urgentele hipertensive sant rare, dar
amenintatoare de viata
Necesita tratament prompt, dar reducerile
abrupte de TA pot genera hipoperfuzie
cerebrala, miocardica, renala

Clasificarea urgentelor hipertensive si


terapia recomandata

Antman E, Cardiovascular Therapeutics,2007 Saunders

Situatii clinice definite ca urgente


hipertensive

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Cauze, factori precipitanti ai crizei


hipertensive

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Caracterele clinice ale crizei


hipertensive

TAd >140mmHg, deseori


Ex. FO: hemoragii, exudate, edem papilar
Ex. cordului: cardiomegalie, impuls apexian
amplu, insuficienta cardiaca congestiva
Renal: oligurie, azotemie
Gastrointestinal: greata, varsaturi
Hematologic: hemoliza microangiopatica
Braunwald 2015

Agenti antihipertensivi parenterali


utilizati in criza hipertensiva

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Agenti antihipertensivi parenterali


utilizati in criza hipertensiva (II)

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Agenti antihipertensivi parenterali


utilizati in criza hipertensiva (III)

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Agenti antihipertensivi parenterali


utilizati in criza hipertensiva (IV)

Agenti antihipertensivi parenterali


utilizati in criza hipertensiva (V)

Terapia crizei hipertensive cu


manifestari cardiovasculare
Sindroame coronariene acute

Nitroglicerina 5-100mcg/min
Nitroprusiatul 0.3-10 mcg/min
Nicardipina 5-15 mg/h (utilizata mai ales in
chirurgia de revascularizare )
Toate pot produce tahicardie reflexa, dar
efectul coronarodilatator arterial este mai
important
blocant IV asociat esmolol, labetalol,
metoprolol
TA tinta reducerea cu 10-15% - ameliorare
dramatica a simptomelor

CardiovascularTherapeutics, Antman 2013

Tratamentul
HTA in IMA

Studiul EHFS II
Distributia pacientilor dupa clasificarea clinica a
insuficientei cardiace acute

Nieminen, M. S. et al. Eur Heart J 2006 27:2725-2736

Terapia crizei hipertensive cu


manifestari cardiovasculare
Edemul pulmonar acut

Enalaprilat 1.25 mg IV (efect in 10-15 min


pana la 6h)
Nitroglicerina IV (EPA ischemic si nonischemic)
Nitroprusiat IV (pacienti care nu raspund la
NTG)
Diuretic de ansa
Morfina
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007

HTA sistolica

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Terapia crizei hipertensive cu


manifestari cardiovasculare
HTA cu suspiciune de disectie aortica(I)

Tratamentul prompt al HTA mai


important ca alegerea procedurii
diagnostice in vederea stabilirii indicatiei
chirurgicale (eco poate fi suficienta)
Toti pacientii cu disectie tratament
medicala (initial)
Interventia chirurgicala disectia de tip A
(aorta ascendenta, arcul aortic)
CardiovascularTherapeutics, Antman 2013

Terapia crizei hipertensive cu


manifestari cardiovasculare
HTA cu suspiciune de disectie aortica(II)

Tratament conservator medical disectia


de tip B exceptand complicatii
ischemice critice (ischemie renala,
mezenterica, iliaca)
Controlul rapid al TAs <120 mmHg cu
combinatie de vasodilatator (nitroprusiat,
enalaprilat) si un blocant IV (esmolol,
metoprolol) sau verapamil, diltiazem IV,
daca B sant CI

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari
neurologice

Ex oftalmologic (fundoscopia): edemul


papilar, hemoragii sau exudate nou
aparute -encefalopatie hipertensiva
Ex. Neurologic extensia si severitatea
deficitelor focale (se pot modifica in
timpul tratamentului)
Diagnosticul diferential dificil
(encefalopatia dg de excludere)

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari
neurologice
Encefalopatia hipertensiva (I)

Crestere brusca a TA precedata de


cefalee severa si urmata de greata,
varsaturi, tulburari de vedere, convulsii,
coma
Crestere severa a rezistentelor vasculare
Reducerea prompta a TA ameliorare
rapida a tulburarilor neurologice
Terapia medicamente cu efecte adverse
centrale putine sau absente

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari
neurologice
Encefalopatia hipertensiva (II)

Nitroprusiatul de electie (desi poate


creste presiunea IC)
TA tinta reducerea cu 25% a TA,obtinuta
in cca 1h, cu TAd >100mm Hg
Trebuie evitate:
- clonidina
- rezerpina
- metildopa
- guanfacina
- diazoxidul (poate reduce fluxul cerebral)
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari
neurologice

Diagnostic clinic, CT, MRI


Accidentul vascular cerebral (I)
Hemoragia subarahnoidiana CT, MRI, punctie
lombara
Tratamentul crizei hipertensive -TA tinta
controversata.
Nu se reduce TA in primele 24h, cu exceptia
indicatiei de tromboliza (TA<180 mmHg)
Terapia antihipertensiva parenterala in AVC
ischemic dificil de administrat (reducerea rapida
a TA poate agrava suferinta cerebrala alterarea
autoreglarii cerebrale)
2013 ESC Guidelines on Hypertension
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari neurologice
Accidentul vascular cerebral fara indicatie
de tromboliza

Reducerea TA daca TAS>220, Tad >120


Labetalol 10-20 mg in 1-2 min, repetat
pana la max 300 mg, sau
Nicardipina 5 mg/h, titrarea dozei pana la
15mg/h
Nitroprusiat 0.5 mcg/kg/min, daca TAd
>140mmHg (reducerea TA cu 10-15%)
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013

Tratamentul crizei hipertensive la


pacienti cu manifestari neurologice
Accidentul vascular cerebral cu indicatie de
tromboliza (t-PA)

Labetalol, daca TAs >185 mmHg, sau Tad


>110 mmHg
Nu se administreaza tromboliza daca TA
nu scade sub 185/110 mmHg

Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007

Tratamentul crizei hipertensive in


hemoragia intracerebrala

Reducerea prudenta a TA ( TAs >200


mmHg, Tad>120 mmHg)
Reducerea brutala a TA in primele 24 h
dupa hemoragia intracerebrala crestere
a mortalitatii
Nu s-a demonstrat ca reducerea precoce
a TA scade riscul de resangerare sau
edemul vasogenic
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007

Tratamentul crizei hipertensive in


hemoragia subarahnoidiana

Reducerea TA controversata
Nimodipina oral prevenirea
vasospasmului reflex
Tratament la TA>160 mmHg
Nu exista consens privin viteza reducerii
TA

Evaluarea in suspiciunea de
hiperaldosteronism primar

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Criza hipertensiva cu manifestari


catecolaminergice

Feocromocitom
IMAO
Intreruperea brusca a tratamentului
antihipertensiv antiadrenergic
(clonidina, B)
Cocaina, LSD, amfetamine

Clinic: HTA, IC, greata, palpitatii, anxietate,


cefalee, risc de precipitare a SCA

Semne si siptome asociate cu


tumorile secretante de
catecolamine

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Evaluare si tratament in tumorile


secretante de catecolamine

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Tratamentul crizei hipertensive cu


manifestari catecolaminergice
Tratament: labetalol, fentolamina,
nitroprusiat
B pot exacerba HTA in feocromocitom
Reinitierea clonidinei sau B intrerupte
brusc
Intoxicatia cu cocaina nitrati,
verapamil, ASA, benzodiazepine,
labetalol, fentolamina

HTA cu hiperkaliemie

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics


ELSEVIER SAUNDERS 2013

Pre-eclampsia

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Tratamentul crizei hipertensive in


eclampsie

Sulfat de Mg 1g/min, max4g IV pentru


controlul TA, convulsiilor (reducerea
vasospasmului cerebral)
Hidralazina IV
Nifedipina
B
Evacuarea uterina
Contraindicatie: nitroprusiat, ACEI,
trimetafan

BRC si HTA

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Fiziopatologia HTA in BRC

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

HTA perioperatorie

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013

Algoritm in criza
hipertensiva

Black HR, Hypertension, ELSEVIER


SAUNDERS 2013