UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR

DE MANAB
UNIDAD ADMINISTRATIVA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

AREA DE TRABAJO SOCIAL

FICHA DE INVESTIGACION SOCIO-ECONOMICA

FOTO

1.- INFORMACION GENERAL:

1.1 DATOS PERSONALES:

Fecha: _____/____/20____

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________
N CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE:____________________________________
ESTADO CIVIL:__________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
EDAD: ___________________________ NACIONALIDAD: ____________________________
TELEFONO CONVENCIONAL: _____________/________ CELULAR:__________________
CORREO
ELECTRNICO:____________________________________________________________
LUGAR DE RESIDENCIA: _____________________ PROVINCIA:
__________________________ CANTN_________________
PARROQUIA:_____________________________________________
CALLE ____________________________________________________________________________
REFERENCIA GEOGRFICA:________________________________________________________
ZONA: RURAL ( ) URBANA ( )
DOMICILIO ACTUAL: __________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: __________________________________________
NUMERO DEL CARNET DEL CONADIS: __________________________
TIPO DE DISCAPACIDAD: ________________________ % DE DISCAPACIDAD: _________
AUTOIDENTIFICACION:
MESTIZOS ( ) BLANCOS(
AFROECUATORIANO ( )
INDGENAS ( )
SEXO:
FEMENINO (

) NEGROS(

) MASCULINO (

) MULATOS (

) GLBTI (

) MONTUBIOS (

N DE MATRICULA: ____________________ PERIODO ACADEMICO:____________________

UNIDAD ACADEMICA:_____________________________________________________________
CARRERA: __________________________ NIVEL/CURSO/SEMESTRE: __________ ________
SECCIN: _____________________

2.- GRUPO FAMILIAR:

2.1 ACTUALMENTE EL ESTUDIANTE VIVE:

SOLO ( ) CON PADRES ( ) CON PARIENTES ( ) CON AMIGOS ( )
NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:_______________________________________________________
NOMBRE DEL ESPOSO (A): _____________________________________________________
HIJOS: _________________________ HERMANOS_____________________

3.- SITUACION ECONOMICA:

EN LO ECONMICO DEPENDE DE:
AMBOS PADRES ( ) PADRE( ) MADRE( ) HERMANOS( ) ABUELOS(
TOS( ) ESPOSO/A( ) NEGOCIO PROPIO( ) OTROS( ).......
N

NOMBRES Y APELLIDOS:

OCUPACION:

LUGAR DE
TRABAJO:

SUELDO:
$

1
2
3
4

TOTAL DE
INGRESOS:
SI ES INDEPENDIENTE ECONOMICAMENTE:
CUNTO ES EL INGRESO?
$
0 400 (
)
400 800(
)
800 EN ADELANTE (
)

4.- VIVIENDA:
2.2 TIPO DE VIVIENDA:
CASA PROPIA ( ) ARRENDADA (

) NO PAGA ARRIENDO (

5.- PROBLEMAS ESTUDIANTILES:

6.- DIAGNOSTICO SOCIAL:

7.- RECOMENDACIONES:
_________________________________________________________________

_______________________________

TRABAJADORA SOCIAL