CEFALEEA LA COPIL

Dr. Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatric
Spitalul Clinic Prof. Dr. Al. Obregia

DE CE O DISCUIE DESPRE CEFALEE ?

(i chiar n prag de vacan...)
cefaleea reprezint una din cauzele cele mai
frecvente de consultaie neurologic chiar i
la copil
cefaleea poate avea un impact semnificativ
asupra vieii copiilor / adolescenilor n
funcie de etiologie
2

CE DOARE ?
structuri sensibile intracraniene
arterele cerebrale + durale
venele mari + sinusurile venoase
dura mater de la nivelul bazei craniului

structuri sensibile extracraniene

rdcinile cervicale
nervii cranieni
arterele extracraniene
muchii ataai de scalp
periostul, sinusurile feei
3

DE CE DOARE ?

vasodilataie
inflamaie
traciune (s. de HIC)
contracie muscular prelungit

supratentorial n. V durere FT, vertex

infratentorial rd cerv ceaf, occiput

CE NU DOARE ?
parenchimul cerebral

ependimul

meningele, cu excepia celui de la baza

craniului
5

ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ?

de cele mai multe ori nu nu toate durerile de cap
sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor !
exist ns dureri care sunt asociate cu o patologie
demonstrabil a SNC, care nu trebuie omise
pentru o evaluare corect medicul trebuie s
cunoasc:
principalele tipuri de cefalee
semnele i simptomele sugestive pentru afeciuni severe
6

CLASIFICARE

CRITERIUL ETIOLOGIC

CRITERIUL TEMPORAL
7

 Cefalee
secundar =
CLASIFICARE criteriul
etiologic
cefalee asociat cu
patologie SNC

Cefalee primar

Infecii SNC

Migrena

Hemoragii intracr.

Hemicraniile cronice

S. HIC cu div etiologii

(PEIC, HI, idiopatic)

Cefaleea n ciorchine
Cefaleea de tensiune
8

CLASIFICARE criteriul temporal

Acut
Acut recurent
Cronic progresiv
Cronic neprogresiv
Mixt
9

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

Anamneza istoricul bolii, AP, AHC
Examenul clinic general i neurologic
Investigaiile paraclinice

DIAGNOSTICUL TRATAMENTUL
10

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA
etapa cea mai importanta a demersului diagnostic

intrebari adresate copilului

ntrebri adresate prinilor: detaliile temporale ale cefaleei +

AP + AHC
11

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA
debutul (brusc sau mai lent) localizarea
modul de via

caracterul
intensitatea

cefaleea
semnele asociate
cum trece
factorii precipitani
(somn, analgezice ct de des)

orarul, frecvena
durata

12

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA - ntrebri adresate prinilor:
reluarea ntrebrilor despre durere
aspectul copilului n timpul episoadelor de cefalee paloare,
somnolen,
existena unor episoade de paloare i dureri abdominale,
dac are ru de micare,
APF, APP ale copilului
daca au i ei cefalee, i ce caracter are

13

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC
starea general modificat impune o examinare f. atent
SIM
palparea sinusurilor, a articulaiei temporo-mandibulare,
examinarea dentiiei
auscultaia craniului pentru prezena suflurilor intracraniane
TA
evaluarea existenei unui grad de strabism
evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni,
tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar fruste
14

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE I

SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOATEREA URGENELOR
CEFALEEA SIMPTOMATIC
Cefalee acut
cu stare generala modificata, febr verificarea SIM !
cu modificarea strii de contien
foarte intens (cea mai rea durere de cap pe care am avut-o) i
eventual asociat cu alte semne neurologice i autonome

O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului,

orarului, frecventei
Cefalee cu semne neurologice focale persistente
Cefalee progresiv pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni
15

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

INVESTIGAIILE PARACLINICE, CONSULTURI
Analizele de rutin sunt rareori recomandate
Rgfii craniene: sinuzita, TCC
EEG: putine informatii, nu de rutina; cnd este suspectat o epilepsie
CT, IRM
La recomandarea medicului neurolog pediatru
Cnd se suspecteaz o cefalee simptomatic
Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea ferm a
diagnosticului (migrena) sau pentru linitirea familiei
PL
Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele,
in functie de situatie: evaluare psihologica, de exemplu
16

CEFALEEA ACUT = cefalee cu debut recent, fr

istoric al unor episoade similare
Posibiliti etiologice:
Infecii sistemice, febra
Infecii ale sistemului nervos central meningite, encefalite,
abces cerebral
Traumatism cranian
Hemoragii intracraniene: subarahnoidian, intracerebral
Postpuncie lombar
Dup o criza epileptic
Primul episod de migren
Dupa efort fizic
Localizat: sinuzite, otite, afeciuni dentare, afeciuni oculare,
afectarea articulaiei temporo-mandibulare
17

CEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice

de cefalee separate de intervale fr acuze
La copil exemplul clasic de cefalee acut recurent este
reprezentat de migren
Altele:
Cefaleea n ciorchine
Hemicraniile cronice paroxistice

18

CEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice

de cefalee separate de intervale fr acuze
MIGRENA este o condiie ereditar caracterizata prin:
atacuri paroxistice, periodice,
cefalee deseori pulsatil i unilateral
asociat cu grea, vrsturi, foto i fonofobie,
uneori cu semne neurologice reversibile,
cu dorina de a dormi,
atacuri separate de intervale de timp fr acuze
cefalalgice.
19

MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE
migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara
prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul
tinar
cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de
20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani)
migrena debuteaza mai devreme la baieti
20

MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE
Mai multe teorii
Teoria vasculara
Teoria neuronala
Teoria neurotransmitatorilor implicarea serotoninei
Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului
nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie
mitocondriala
21

MIGRENA CLASIFICARE (simplificat!)

Migrena comun (fr aur) cea mai frecvent

Migrena cu aur

Variantele de migren caracteristice copilului mic

22

MIGRENA FR AUR (COMUN)

asociere de cefalee i semne vegetative care apar n

atacuri periodice, n prezena unui istoric familial pozitiv
pentru migren

afecteaza cca 60 85% dintre copiii migrenosi

23

a. CEFALEEA FACTORI PRECIPITANI

emotii, stres (sau perioada de relaxare de dup

stres),
foamea,
lipsa de somn,
expunere prelungita la computer / TV, lumina
stralucitoare,
efortul fizic,
traumatisme minore,
mai rar anumite alimente
24

b. CEFALEEA - CARACTERISTICI

moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort

localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic)

localizare unilateral T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare),
lateralizare variabil

intensitatea cefaleei creste progresiv

durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul
se instaleaza mai rapid

copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza
in mod caracteristic atacul

uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si

letargic

atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale)
25

c. SEMNELE VEGETATIVE

sunt severe de obicei, i cu att mai semnificative cu ct copilul

este mai mic

copilul arat bolnav, este ncercnat, palid i iritabil

pot aprea:
- grea, vrsturi i dureri abdominale intense
- fotofobie, fonofobie
- extremiti reci
frecvent copilul are istoric de ru de micare
26

d. ISTORICUL FAMILIAL

foarte important de evideniat

AHC ( + ) uureaz diagnosticul

cel puin unul dintre prini este migrenos sau a avut

sinuzite n tineree

trebuie ntrebai prinii n mod specific despre

episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata
sau varsaturi si eventual cu semne neurologice,
fenomene ameliorate de somn
27

MIGRENA CU AUR (CLASIC)

asociere de cefalee, semne autonome si disfunctii

neurologice (aura) tranzitorii, reversibile, care apar in
atacuri periodice, in prezenta unui istoric familial pozitiv
pentru migrena

apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar

mai rara decit migrena comuna cca 15% din copiii

migrenosi

cel mai frecvent aura preceda cefaleea

28

MIGRENA CU AUR (CLASIC) - AURA

tulburri vizuale: scintilaii, vedere nceoat, hemianopsie, S.

Alice in Tara Minunilor cel mai des

tulburri senzitive i motorii: disestezii ale membrelor si zonei

periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie - mai rar

instalarea aurei 4 20 minute (evolutie lenta), persist

maximum 1 or, disparitia ei coincide de cele mai multe ori cu
aparitia cefaleei

daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va

aparea in hemicraniul opus
29

MIGRENA CU AUR (CLASIC) CEFALEEA,

SEMNELE ASOCIATE

cefaleea urmeaz aura de obicei

au aceleai caracteristici ca cele din migrena comun

pot avea uneori intensitate mult mai mic dect

severitatea fenomenelor neurologice
30

VARIANTELE DE MIGREN

asociere de disfuncii neurologice tranzitorii recurente,

fr cefalee, la copii care au istoric familial de migren

de obicei este vorba despre copii:

de vrst mic
care vor avea ulterior migren

31

VARIANTELE DE MIGREN

Vertijul paroxistic benign

Vrsturile ciclice (s. periodic)

Migrena abdominal

+/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului

32

TRATAMENTUL MIGRENEI
Const n
Tratamentul acut al atacului
Tratamentul profilactic, pentru reducerea
frecventei atacurilor
Se folosesc mijloace nefarmacologice i
farmacologice
33

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS msurile generale
copilul va fi sftuit s se ntind ntr-o camer
ntunecoas i linitit
se va evita orice tip de stimulare senzorial
somnul care urmeaz reprezint de fapt cel mai
important tratament antimigrenos

34

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS - medicamente
Obiectivele tratamentului:
cuparea cefaleii migrenoase
cuparea simptomelor asociate,
inducerea somnului

Tipuri de substane:

medicamente analgezice,
abortive ale atacului migrenos,
antiemetice / propulsive
eventual sedative,
administrarea de fluide iv.

35

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS - medicamente
Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament:
evitarea abuzului - exist posibilitatea unor episoade de tip
rebound headache
durerea s fie tratat precoce n cursul unui atac, pentru a
preveni creterea intensitii ei; prelungirea intervalului de
timp pn la administrarea de analgezice va duce la un
control mai dificil al durerii
dozele administrate, n special n cazul analgezicelor
nesteroidiene trebuie s fie suficient de mari (dar adecvate
greutii corporale) pentru o eficien a tratamentului acut
36

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS - analgezice
ibuprofen (10 mg/kgc/doza)

paracetamol (15 mg/kgc/doza)

naproxen (5 mg/kgc/doza)

dac simptomele reapar dozele pot fi repetate ntr-un interval

37
de 2 ore

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS - antiemetice
medicamente propulsive (Metoclopramid
0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se nsoesc
uneori de staz gastric, cu absorbie ncetinit a
medicamentelor antimigrenoase

medicamentele antiemetice - Metoclopramid,

Prometazina (0,5 mg/kgc/doza);

38

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI

MIGRENOS abortivele atacului

ERGOTAMINA agonist alfa adrenergic si serotoninergic,

doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului

DIHIDROERGOTAMINA mecanism similar, la copii > 6

ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute;

SUMATRIPTAN agonist selectiv al receptorilor

serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg
p.o;
39

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI

msurile generale

respectarea orarului meselor si program ordonat de somn

evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa

atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate,
nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul

evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea

luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare

efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive

evitarea stres-ului scolar excesiv
40

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL
MIGRENEI INDICAII

atacurile migrenoase interfer cu viaa social a

copilului - frecven > de 2 / sptmn, absenteism
colar

atacuri migrenoase complicate

atacuri migrenoase care nu rspund la tratamentele

acute (analgezice, abortive)
41

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL
MIGRENEI medicamente

Flunarizina
Propranolol
Amitriptilina
Ciproheptadina
Valproat de sodiu, topiramat
Riboflavina

bilan al eficacitii medicamentelor dup cteva

sptamni
medicamentul se dovedeste eficace se continu
tratamentul timp de 4 6 luni
42

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV = cefalee ale

crei caracteristici (severitate i frecven) cresc o
dat cu trecerea timpului (spt, luni), la care de
obicei se asociaz i alte semne gen. i neurologice
cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta
unui proces patologic intracranian
Posibilitati etiologice:
- Procese expansive intracraniene tumori, abcese, parazitoze
cerebrale
- Hidrocefalie
- Hematom subdural cronic
- S. de hipertensiune intracranian idiopatic
43

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV caracteristici

se datoreaza:
tracionrii vaselor prin cresterea presiunii intracraniene
infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces
tumoral
este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa
dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei sau dupa
varsatura
este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea
intracraniana)
poate trezi copilul din somn
44

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV alte

simptome i semne
greata, varsaturi s. de HIC
edem papilar
letargie, tulburri de comportament
semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului
papilar persistent
atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa
posterioara)
45

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV = cefalee cu

apariie frecvent dar ale crei caracteristici nu se
modific o dat cu trecerea timpului, i care nu se
asociaz cu semne generale
i neurologice
afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii),
mult mai rar copiii < 10 ani

46

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV caracteristici

intensitate moderat, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea
extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end)
are caracter de banda (ii stringe capul), FT bilateral
zilnic sau aproape zilnic, uneori episodic, cronic
n conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata)
copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ
cefaleea
rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar
nu se asociaza cu semne neurologice
47

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV tratament

1.

Msuri nefarmacologice

-.
-.

psihoterapie
consilierea familiei

Msuri farmacologice

-.

se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este

zilnica si persistenta
amitriptilina f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice
este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice

-.
-.

48

CEFALEEA MIXT

frecvent este vorba despre o cefalee acut recurent

(migren) care din diferite motive se transform n
cefalee cronic neprogresiv

cauza frecvent abuzul de analgezice

tratamentul ntreruperea analgezicelor, evtl

amitriptilin doze mici (10 mg/zi)
49

CONCLUZIE
1 ) Cefaleea este un simptom frecvent ntlnit n copilrie,
cel mai frecvent fr semnificaie patologic particular
2) Exist ns situaii n care este un simptom al unui
proces patologic intracranian situaii care nu trebuie
ratate
3) Tratamentul nonfarmacologic sau farmacologic se va
adapta n funcie de sindromul din care face parte
cefaleea
50