Hemofilia si tulburari de coagulare

Popa Ioana Cornelia

MDV, GR 18
Hemostaza este un ansamblu de fenomene fiziologice si biochimie care
determina oprirea sau impiedicarea hemoragiilor.
Marile etaape ale hemostazei sunt: 1. hemostaza primara
2. coagularea plasmatica
3. fibrinoliza.
Perturbari pot apare in oricare din aceste etape, dar mai frecvent in
primele doua.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI se poate face prin diferite teste si
explorari
1. Explorarea hemostazei primare
a. timpul de sangerare: metoda Duke(la lobul urechii), normal este de
maxim 5 min;
b. rezistenta capilara sau testul garoului;
c. numararea trombocitilor: 150.000 400.000 / mm
d. masurarea duratei de viata a trombocitilor: se marcheaza plachetele
cu Crom sau Indiu radioactiv si apoi se face scintigrafie. Timpul
normal de injumatatire este de
4 -5 zile;
e. retractia cheagului: normal este sub 60 90 de min;
f. factorul von Willebrand se face determinarea agregarii plachetare
la ristocetina.
2. Explorarea hemostazei secundare, a coagularii:
a. timpul de coagulare pe lama: 5-8 min;
b. timpul Howell: 90 150 sec;
c. timpul de tromboplastina partiala: 30 50 sec;
d. timpul de protrombina (timpul Quick): 12-16 sec;
e. timpul de trombina: 18 20 sec;
f. dozarea fibrinogenului: 200 400 mg/dl.
3. Explorarea fibrinolizei:
a. timpul de liza a cheagului de sange diluat: 150 300 min.

A. Vasopatii (purpure vasculare)

1. Genetice: teleangiectazia hemoragica ereditara, sindromul ataxieteleangiectazie;

2. Dobandite:
a. Permeabilitate vasculara crescuta: hipovitaminoza C, hipercorticism;
b. Cresterea fragilitatii vasculare: purpura ortostatica, purpura
familiala;
c. Vasculite:
- primitive: boala Takayasu (vase mari), sindromul Kawasaki (vase
medii), purpura Schonlein-Henoch (vase mici);
- secundare: colagenoze (artrita reumatoida juvenila, lupus
eritematos sistemic) sau infectii (respiratorii, ORL).

B. Anomalii trombocitare
1. Cantitative
a. Trombocitoze (trombocite peste 500.000/

mm3 )

- boli infectioase sau inflamatorii: reumatism articular acut, artrita

reumatoida juvenila, tuberculoza etc;
- boli maligne: limfoame (Hodgkin/non-Hodgkin);
alte cauze: sdr. nefrotic, splenectomizati etc.
3
b. Trombocitopenii (trombocite sub 100.000/ mm )
- prin distructie excesiva imunologica (purpura trombocitopenica
imuna) sau non-imunologica (coagulare intravasculara diseminata);
- de distributie: hipersplenism;
- prin scaderea productiei: anemie aplastica, radiatii, cloramfenicol
etc.
2. Calitative (trombocitopatii):
a. Genetice: boala Bernard_Soulier, boala Glanzmann, etc;
b. Dobandite: amiloidoza, coagulare intravasculara diseminata, diverse
medicamente: Dipiridamol, Dextran, Aspirina.

C. Coagulopatii
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Deficit
Deficit
Deficit
Deficit
Deficit
Deficit

de
de
de
de
de
de

factor
factor
factor
factor
factor
factor

XII
XI hemofilia C
X
IX hemofilia B
VIII hemofilia A
von Willebrand boala von Willebrand
2

7. Deficit de factor VII

8. Deficit de factor V
9. Deficit de factor II
10. Deficite complexe dobandite: boli hepatice, deficit de vit K, boli
renale;
11. Deficite ale fibrinogenului: cantitative (afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie congenitala) sau calitative (disfibrinogenemie).

1. Purpura trombocitara imuna

Aceasta afectiune se poate defini ca fiind un sindrom purpuric cauzat
de scaderea (sub
3
100.000/ mm ) nr. de trombocite, secundara unei distructii periferice prin
mecanism imunologic.
Afectiunea este produsa de exo-antigene (frecvent virale) care
formeaza cu anticorpii specifici complexe imune depuse pe suprafata
trombocitelor care vor fi astfel marcate si, ulterior fagocitate in
macrofagele splenice.
Tabloul clinic este preponderent dat de manifestarile
hemoragice.Incidenta maxima a bolii se inregistreaza la copiii intre 2-8 ani,
debutul clinic avand loc la circa 1-4 saptamani dupa o viroza respiratorie.
Boala se caracterizeaza prin:
- purpura cutanata sau echimoze dupa traumatisme minime;
- leziuni purpurice la nivelul mucoaselor sau hemoragii mucoase: bule
hemoragice bucale(semn de gravitate a bolii), gingivoragii, epistaxis; adesea
surprinde copilul in perioada de permutare dentara, ocazie cu care, la
exfolierea dintilor de lapte, se declanseaza hemoragii trenante, greu de
stapanit;
- hemoragii viscerale: digestive, uterine, nervos-centrale.
La examinari de laborator se inrgistreaza urmatoarele modificari:
- prelungirea timpului de sangerare cu timp de coagulare normal;
3
- trombocitopenie (forme usoare: 60-100 mii/ mm , forme medii: 2060 mii/

mm3

sau forme severe: sub 20 mii/

mm3 ).

Tratamentele stomatologice se efectueaza cu precautii deosebite la manoperele

sangerande.Exista si riscul declansarii unei hemoragii accidentale in cursul manoperelor
nesangerande.Un risc adesea neglijat il constituie traumatizarea planseului bucal cu aspiratorul
de saliva.
3

In cazul declansarii unei hemoragii, se face hemostaza chirurgicala completata cu

tratament general, in colaborare cu medicul hematolog.
Interventiile chirurgicale se executa dupa parcurgerea urmatoarelor etape:
1. evaluarea riscului hemoragic prin explorarea competenta a hemostazei;
2. asanare si igienizare preoperatorie;
3. confectionarea preoperatorie a unor proteze chirurgicale cu scop hemostatic;
4. tratament general hematologic.
In general, se considera ca este interzisa orice interventie stomatologica
3

sangeranda, daca numarul de trombocite este sub 50.000/ mm

2.Trombopatii
Aceste anomalii calitative ale trombocitelor (deficite ale functiilor
trombocitelor) apar in conditiile unui numar normal de trombocite. Ele pot fi
congenitale (boala Bernard-Soulier, trombastenia Glanzmann) sau dobandite
(boli hepatice, renle, leucemii, infectii virale, hipotiroidism, diverse
medicamnte)
Tabloul clinic este dominat de hemoragii cutaneo-mucoase declansate
de traumatisme minime sau interventii chirurgicale.Pe mucoasa jugala pot
exista echimoze prodse de traumatisme masticatorii.Prezenta lor impune o
anamneza riguroasa (episoade hemoragice in antecedente, hemoragii postextractionale persistente si rebele la hemostaza uzuala) si examinari
suplimentare competente (de preferinta, solicitate unui medic hematolog).
Examinarile de laborator evidentiaza: prelungirea timpului de
sangerare, testul garoului pozitiv, numar normal de trombocite, anomalii ale
functiilor trombocitare (adezivitate, agregabilitate, eliberare sau stocare de
factori plachetari).Aceste teste presupun absenta tratamentului cu
antiagregante trombocitare in ultimele 10 zile.
Manoperele stomatologice necesita precautii identice celor prezentate la
bolnavii cu trombocitopenii. Riscul de eroare medicala este insa mai crescut deoarece
numarul de trombocite fiind la valori normale, afectiunea poate scapa atentiei medicului
neavizat.

3. Hemofilia A
Este o coagulopatie genetica transmisa X-linkat, constand in sinteza
deficitara (cantitativ sau calitativ) a factorului VIII.Acesta este sintetizat in
ficat, rinichi, splina, ,limfocite.El circula in plasma sub forma unui complex
circulant macromolecular din care mai face parte factorul von Willebrand.
Concentratia normala de factor VIII in plasma este cuprinsa intre 60-140%.
Boala are manifestari clinice complexe, preponderent exprimate prin
tulburari de hemostaza spontana.Debutul se prodce rar la nou-nascut (6%),
28% la sugar, 32% intre 1-2 ani, 40% peste 2 ani.
4

Perioada de stare se manifesta prin hemoragii cu urmatoarele

caractere particulare:
- apar dupa traumatisme minore (adesea nesesizate);
- au evolutie prelungita (ore->zile);
- nu au tendinta spontana de oprire;
- sunt frecvent hemoragii profunde (cavitati, tesuturi, organe);
- hemoragiile prezinta tendinta de atenuare pe masura inaintarii in varsta.
La hemofilici, localizarea predilecta si forma clinica de exprimare a
hemoragiilor sunt urmatoarele:
1. Hemartroze (hemoragii articulare):
- sunt localizate mai frecvent la nivelul genunchilor, cotului, articulatiilor
tibiotarsiana si radiocarpiana;
- local, succesiunea semnelor este: durere -> tumefactie -> impotenta
functionala.
2. Hematoame post-traumatice cu situare subcutanata sau musculara:
zonele cele mai periculoase sunt: baza limbii/retrofaringiana(cu risc de
asfixie) si retroorbitar(cu risc de atrofie a nervului optic).
3. Sangerari cutaneo-mucoase exteriorizate: epistaxis sau palgi cutanate
sau mucoase(cel mai frecvent la nivelul cavitatii bucale). La pacientii cu
sangerari prelungite sau recidivante se instaleaza anemia
posthemoragica.
4. Hemoragii viscerale:
- hematurie, hemoragii digestive(hematemeza, melena), hemoragii
oculare sau la nivelul altor organe de simt, hemoragii cerebrale.
5. Hemoragii post-operatorii (iatrogene) apar dupa interventii chirurgicale
stomatologice, tratamente stomatologice, alte interventii si manopere
medicale invazive.Ele pot fi evitate prin administrare prealabila de factor
VIII.
La examinarile complementare de laborator se pot evidentia mai multe
deviatii de la limitele normalului.Urmatorii parametri au valori mari si se
corecteaza dupa administrare prealabila de plasma proaspata: timpul de
coagulare, timpul Howell, timpul partial de tromboplastina activata(APTT).
Sunt normale valorile pentru: timpul de sangerare, timpul Quick, timpul de
trombina.

Prevenirea aparitiei hemoragiilor, ca profilaxie secundara, include

masuri generale constand din tratament proflactic cu factor VIII si efectuarea
manoperelor medicale, inclusiv stomatologice, numai dupa pregatiri
prealabile specifice conform protocolului.

4.Hemofilia B
Este o coagulopatie genetica transmisa X-linkat, constand in sinteza
deficitara (cantitativ sau calitativ) a factorului IX.Acesta are un nivel seric
normal cuprins intre 30-100%. Incidenta in populatia generala este mai mica
decat in cazul hemofilie A.
Clinic si genetic, elementele sunt identice cu cele din hemofilia A.
Laboratorul evidentiaza prelungirea acelorasi parametri ca si in
hemofilia A (TC, TH, APPT), dar cu concentratii normale de factor VIII.In
schimb concentratia factorului IX este scazuta.
Din punct de vedere stomatologic, atitudinea medicului este
asemanatoare cu conduita recomandata in cazul hemofiliei A,iar ca si trat.
substituitiv se va administra factor IX.

5.Boala von Willebrand

Aceasta boala este o coagulopatie genetica transmisa autosomal
dominant sau recesiv si determinata de anomalia cantitativa sau calitativa a
factorului von Willebrand.
Este considerata drept cea mai frecventa coagulopatie (1-2% din
populatia generala) cu deficit si simptomatologie in grade variabile.Incidenta
ei presupune ca medicul stomatolog se confrunta foarte des cu asemenea
bolnavi, practic, nu exista stomatolog ferit de intalniri asemena cazuri.
Factorul von Willebrand circula legat de F VIII, complexul circulant
avand 3 componente. In boala von W. sunt afecatet toate cele 3 componente
spre deosebire de hemofilia A, unde exista doar deficit de F VIII.
Tabloul clinic difera sensibil in functie de severitatea deficitului:
a. Formele homozigote: debuteaza precoce(sugar sau copil mic) si se
manifesta de obicei prin hemoragii cutaneo-mucoase sau hematoame;
b. Formele heterozigote: sunt diagnosticate adesea tardiv (varsta scolara
sau pubertate), cele mai frecvente elemente clinice fiind:
- hemoragii mucoase: bucala, gingivala, epistaxis, metroragie,
melena;
- hemoragii tegumenare: echimoze, hematoame.
Hemoragiile debuteaza adesea post-traumatic sau postoperator(sangerare prelungita la un pacient aparent sanatos). Pentru a
6

exclude aceste hemoragii post-operatorii, se impune investigarea

preoperatorie minimala (determinarea timpului de sangerare si de coagulare)
care poate decela forme severe de boala.
Examinarile de laborator contribuie la precizarea diagnosticului de
certitudine.Au valori crescute: timpul de sangerare, de coagulare si Howell
(inconstant si APTT).Sunt normale timpul Quick si numarul de trombocite.
Tratamentul are la baza principii si obiective identice cu cele din
hemofilii.
A. Masuri de ordin general includ: evitarea traumatismelor, contraindicarea
injectiilor intramusculare si a interventiilor sangerande (stomatologice,
ORL, etc) fara terapie substituitiva prealabila, confectionarea
medalionului medic-alert si contraindicarea unor medicamente
(Aspirina, Dipiridamol, Indometacin).
B. Hemostaza locala in caz de epistaxis, gingivoragii sau plaga localaceste
foarte importanta, dar insuficienta fara terapie substituitiva. In cazul
extractiilor planificate, se confectioneaza preoperator gutiere sau placi
hemostatice.
C. Tratament substituitiv.