Sunteți pe pagina 1din 40

1

METODE DE DIAGNOSTIC
MORFOLOGIC

1.1. INTRODUCERE
Patologia are ca obiect studiul bolilor, identificarea modificrilor
structurale i funcionale ale celulelor, esuturilor i organelor care stau la baz
i explic simptoamele i semnele clinice ale diferitelor entiti morbide. n
consecin, termenul reunete aspectele morfopatologice (modificrile
structurale), cu cele fiziopatologice (efectele pe plan funcional).
Boala este rezultatul interaciunii ntre un agent agresor i reactivitatea
organismului, la care se asociaz influena factorilor genetici.
Patologia general studiaz reaciile de baz ale celulelor i esuturilor
la stimulii anormali care stau la baza bolilor.
Patologia special studiaz rspunsul specific al organelor i esuturilor
specializate.
Morfopatologia, ca ramur a Patologiei, se refer la studiul
modificrilor structurale, celulare i tisulare care caracterizeaz diferite boli.
Un proces morbid are patru aspecte ce intereseaz patologia:
! cauza (etiologia),
! mecanismul de dezvoltare (patogenia),
! alterrile structurale induse (modificri morfologice),
! consecinele funcionale (semnificaia clinic).
Toate formele de afectare de organ debuteaz cu alterri subcelulare, moleculare.
Studiul morfopatologiei ncepe cu noiuni asupra cauzelor, mecanismelor moleculare
i modificrilor structurale ce stau la baza leziunilor celulare.
n producerea diferitelor leziuni sunt importante i relaiile celul-celul sau
celul-mediu extracelular.
Cauzele bolilor
Bolile pot fi motenite, determinate genetic sau pot fi dobndite pe
parcursul vieii sub aciunea unor factori patogeni diveri.
boli determinate genetic:
anomaliile cromozomilor i genelor determin boli
familiale prin mutaii genice;
- susceptibilitate la unele boli; de exemplu, grupa
sanguin A predispune la cancer gastric i anemie
pernicioas, iar grupa sanguin B este asociat mai
frecvent cu ulcerul duodenal.
boli dobndite:
10

ageni fizici: traumatisme, temperatur, modificri ale presiunii


atmosferice, radiaii, etc.
substane chimice - cu aciune general;
- cu aciune local (ex. solvenii organici
acioneaz asupra ficatului i rinichiului);
- boli iatrogene;
deficite nutriionale prin modificri patologice de aport, absorbie,
transport sau utilizare a substanelor nutritive, pot genera efecte:
- generale (hipoxie, malnutriia);
- specifice (deficite vitaminice);
ageni infecioi;
reacii imune anormale hipersensibilizare (oc anafilactic, astm
bronic);
boli autoimune;
factori psihologici.

n practic, investigaia bolilor are dou obiective: stabilirea


diagnosticului (cu consecine asupra terapiei) i a prognosticului.

1.2. METODE DE DIAGNOSTIC MORFOPATOLOGIC


Metodele specifice de diagnostic utilizate n Morfopatologie, sunt:
diagnosticul histopatologic;
diagnosticul citopatologic;
tehnici speciale de diagnostic: imunohistochimie, histochimie,
histoenzimologie, microscopie electronic, tehnici de biologie
molecular;
studiul macroscopic i necroptic al leziunilor tisulare i de
organ.

1.2.1. Diagnosticul histopatologic


Diagnosticul histopatologic reprezint identificarea substratului
morfologic al bolilor prin studiul microscopic al modificrilor tisulare.
Materialul histologic poate fi obinut n mai multe moduri:
biopsie;
piese de exerez chirurgical;
esuturi sau organe recoltate n timpul efecturii necropsiei.
Dup fixare, includere la parafin, secionare la microtom i etalare,
seciunile histologice vor fi colorate prin diferite tehnici:
Coloraii uzuale:
- H&E (hematoxilin-eozin) nucleu se coloreaz n albastru,
citoplasma n roz;
- Coloraii tricromice permit evidenierea n culori diferite a
11

esutului epitelial, conjunctiv, muscular. Exemple: van Gieson: epiteliu i


muchi galben, colagen rou; Masson: epiteliu violaceu, muchi brun, colagen
albastru; Simionescu: epiteliu i muchi rou brun, colagen albastru.
Coloraii speciale
- PAS (periodic acid Schiff)- pentru evidenierea glicogenului, a MPZ
neutre, membrane bazale, fungi i parazii;
- Coloraii argentafine i argirofile (Fontana-Masson, Grimelius)
pentru evidenierea granulaiilor celulelor neuroendocrine;
- Coloraii argentice pentru fibrele de reticulin utilizate pentru
evidenierea membranelor bazale, pentru diferenierea unui carcinom in situ de
unul invaziv, diferenierea unor tumori de origine epitelial, de cele conjunctive
(ex. Gomori, Gordon-Sweet);
- Coloraii histochimice pentru a evidenia: Fe (reacia Perls); melanina
(Fontana Masson); Ca (von Kossa); lipide neutre (Negru Sudan); amiloid (Rou
Congo); mucine (Albastru Alcian); fibre elastice (Verhoeff-van Gieson), etc.
Cnd este necesar un diagnostic prompt, se poate recurge la secionarea
fragmentului tisular la criostat i colorare rapid. Aceast tehnic este denumit
examen extemporaneu i este mult utilizat n patologia tumoral, intraoperator
chirurgul primind un rezultat care orienteaz asupra tipului i amplorii
interveniei. Pe seciuni la ghea se pot efectua i diferite determinri
histochimice, histoenzimologice sau imunohistochimice.

1.2.2. Citodiagnosticul
Reprezint diagnosticul stabilit pe baza examinrii microscopice a
modificrilor morfologice ale celulelor izolate coninute de diferite produse
patologice etalate pe lame (frotiuri).
Aceast metod are un rol deosebit de important n diagnosticul
leziunilor canceroase i precanceroase, fiind larg utilizat n aciunile de
screening ale unor localizri tumorale, deoarece:
- nu este traumatizant;
- este puin costisitoare;
- poate fi uor repetat.
Celulele pot fi obinute prin diferite tehnici de colectare:
1. citologie exfoliativ celule ce se exfoliaz spontan, n mod natural (ex.
sput, secreie prostatic, mamar, vaginal, suprafaa colului uterin); aceste
produse se etaleaz direct pe lame;
2. citologia revrsatelor seroase celulele se gsesc n suspensie ntr-un fluid
din caviti naturale, transudate sau exudate (ex. lichid peritoneal, pleural,
etc.), sau lichide de excreie (urin); frotiurile vor fi realizate din sedimentul
obinut prin centrifugare;
3. produse obinute prin gratajul sau periajul unor suprafee epiteliale (ex. col
uterin, bronie);
4. produse de lavaj (spltur) al unor organe cavitare, lichidul utilizat
determinnd antrenarea celulelor (ex. lavaj bronic, vezical);
5. amprentarea (aplicarea direct a lamei) unor leziuni superficiale, accesibile
12

(ex. leziuni cutanate), sau a unor piese de exerez chirurgical (ex.


suprafeele de seciune ale unui ganglion limfatic);
6. puncia aspiraie cu ac fin obinere de celule dintr-un organ solid, sau
formaiune tumoral prin aspiraie cu seringa i ace de calibru foarte mic
(ex. tiroid, prostat, gland mamar, pancreas, etc.). Puncionarea unor
organe profunde se realizeaz sub control ecografic.
Dup etalarea produsului care conine celule i fixare, frotiurile obinute
vor fi colorate prin diferite metode:
- May Grunwald Giemsa, coloraie n doi timpi (cu amestecul May
Grunwald i apoi cu colorantul Giemsa); este larg utilizat pentru
simplitatea sa;
- Coloraia Papanicolaou, utilizat n special n citologia cervicovaginal i bronho-pulmonar pentru diagnosticul leziunilor
preinvazive i invazive ale colului uterin, respectiv ale epiteliului
bronic (dar i al leziunilor inflamatorii cervico-vaginale, sau n
stabilirea profilului hormonal). Coloraia citoplasmei este diferit n
raport cu gradul de maturare al celulelor (eozinofil pentru celulele
superficiale, cianofil pentru celulele intermediare), iar nucleii sunt
colorai albastru-violet.
Ca i examenul histopatologic, examenul citologic poate fi realizat i
printr-o serie de tehnici speciale (evidenierea glicogenului, lipidelor, melaninei,
mucinelor, examen imunocitochimic, citometrie n flux, citogenetic, biologie
molecular).
Citodiagnosticul, n principiu, nu trebuie s conduc la rezultate fals
pozitive, dar poate fi afectat de un procent de rezultate fals negative. Dup
diagnosticul citopatologic de suspiciune, diagnosticul de certitudine va fi
obinut prin biopsie i examen histopatologic.

1.2.3. Tehnici speciale de diagnostic


1. Histoenzimologia utilizat n special pentru evidenierea enzimelor
musculare n diagnosticul miopatiilor, a acetil-colinesterazei n boala
Hirschprung i cloro-acetat esterazei pentru identificarea celulelor din seria
mieloid i a metastazelor. Fiind de natur proteic, enzimele, chiar cnd nu mai
sunt active, pot fi detectate prin tehnici moderne de imunohistochimie.
2. Microscopia electronic - permite studiul ultrastructural
(microscopie electronic de transmisie, sau de baleiaj). Cele mai importante
domenii de utilizare sunt:
diferenierea carcinom-melanom-sarcom;
diferenierea adenocarcinom-mezoteliom;
diagnosticul diferenial al tumorilor mediastinului anterior (timom,
carcinoid timic, limfom, seminom);
diagnosticul diferenial al tumorilor cu celule mici i cu celule
fuziforme;
diagnosticul diferenial al tumorilor endocrine i non-endocrine;
13

diagnosticul diferitelor nefropatii glomerulare cu mecanism imun.


3. Imunohistochimia poate fi de mai multe tipuri:
a. imunofluorescena utilizeaz antiseruri combinate cu colorani fluoresceni.
Seciunile sunt examinate la microscopul cu fluorescen, permind:
- detectarea autoanticorpilor;
- detectarea localizrii diferitelor antigene, n special a complexelor
antigen-anticorp, sau a componentelor sistemului complement, n boli
dermatologice, sistemice sau renale;
b. tehnica imunoperoxidazei (prin diferite metode: peroxidaz-antiperoxidaz,
complex Avidin-Biotin) utilizeaz anticorpi primari monoclonali sau
policlonali.
Aplicaii:
identificarea celulei de origine a unor neoplasme (ex.: diagnosticul
diferenial carcinom-sarcom-limfom prin evidenierea unor markeri: citokeratin
pentru carcinom, antigen comun leucocitar pentru limfom, mioglobin n
rabdomiosarcom, vimentin n tumorile conjunctive, antigenul factor VIII pentru
tumorile vasculare;
identificarea antigenelor oncofetale n tumori (alfa-fetoproteina,
antigenul carcinoembrionar);
detectarea hormonilor i a receptorilor hormonali (ex. receptorii
hormonilor steroizi n carcinomul de gland mamar, carcinomul prostatei, cu
rol prognostic i de orientare a tratamentului);
studiul oncogenelor i a genelor supresor tumorale (ex. proteina p53
cu rol prognostic n multiple localizri tumorale);
distincia tipurilor specifice de limfom malign.
4. Tehnici de biologie molecular sunt utilizate n special n studiul
diferitelor tumori maligne.
a. Citometria n flux pentru analiza ADN identific ploidia tumorilor avnd
semnificaie prognostic;
b. Tehnici de hibridizare in situ identific fragmente ADN fiind utile n trei
situaii:
- identificarea unor microorganisme n lichide patologice;
- studii genetice n boli congenitale (ex. gena HbS din anemia falciform poate
fi detectat n lichidul amniotic);
- diagnosticul tumorilor maligne (ex. diagnosticul diferenial al bolilor
limfoproliferative).
c. Analiza rearanjrii genelor

1.2.4. Necropsia anatomo - clinic


Denumit i autopsie, sau examinare post-mortem, necropsia reprezint
investigarea direct a modificrilor patologice macroscopice i microscopice n
diferite esuturi i organe, la cadavru.
Metoda este util pentru:
stabilirea diagnosticului n cazurile neelucidate clinic, sau decedate n
14

primele 24 ore de la internare;


verificarea corectitudinii diagnosticului clinic i a terapiei
administrate cu analiza anatomo-clinic a cazurilor;
utilizare larg n nvmntul medical universitar i postuniversitar,
att n specialitatea Anatomie patologic, ct i n celelalte specialiti medicochirurgicale;
cercetarea tiinific medical a cauzelor i mecanismelor bolilor, ca i
n studiul statistic al incidenei acestora.
Utilitatea autopsiei se regsete nu numai n studiul bolilor cauzatoare
de deces, deoarece n cursul efecturii acesteia se pot decela patologii asociate
importante din punct de vedere epidemiologic sau pentru alte studii.
Necropsia intereseaz i medicii clinicieni terapeui ai cazurilor
respective care trebuie s fie prezeni la efectuarea acesteia, aspect subliniat de
faptul c ntr-un procentaj suficient de cazuri, chiar n ri dezvoltate,
diagnostice clinice majore nu sunt confirmate necroptic, sau patologii asociate
care au putut influena evoluia cazului sunt decelate cu aceast ocazie. Din
analiza anatomo-clinic a cazurilor decedate, clinicianul poate s-i
mbogeasc experiena practic n ceea ce privete existena altor boli, sau a
altor complicaii nedecelate clinic, precum i a modificrilor tisulare secundare
terapiei administrate.

15

LEZIUNI CELULARE I
EXTRACELULARE REACII DE
ADAPTARE

2.1. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE ACUTE


Celula normal se afl n stare de homeostazie. Stimulii fiziologici n
exces sau stimulii patologici pot determina modificri morfo-funcionale n
cadrul fenomenelor de adaptare celular (hipertrofie, atrofie, etc.).
Atunci cnd limitele acestui proces sunt depite sau cnd adaptarea nu
este posibil, se produc leziuni celulare care pot fi pn la un punct reversibile.
Cnd stimulul persist sau este exagerat, se produc leziuni celulare ireversibile
care conduc la moarte celular prin necroz sau apoptoz.
Aceste modificri reversibile i ireversibile caracterizeaz leziunile
celulare acute. n prezena unor stimuli subletali persisteni se produc leziuni
celulare cronice cum sunt:
! alterrile subcelulare;
! acumularea intracelular a unor substane;
! reaciile de adaptare (hiperplazie, hipertrofie, atrofie) la stimuli patologici.
Indiferent de cauz i tip de afectare, n majoritatea formelor de leziuni
celulare se regsesc cteva principii comune:
rspunsul celular depinde de tipul, durata i intensitatea agentului patogen
(ex. o ischemie de scurt durat determin leziuni reversibile, n timp ce o
ischemie prelungit se soldeaz cu moarte celular);
consecinele leziunilor celulare depind de tipul celulei, de starea celulei n
momentul aciunii agentului i de capacitatea de adaptare a acesteia (ex. dup
expunere la CCl4 unele persoane nu sunt afectate, n timp ce la altele, la aceeai
intensitate a expunerii, se produce moarte celular; aceast diferen este
dependent genetic de enzimele hepatice implicate n metabolismul CCl4);
nivelul la care acioneaz diveri ageni patogeni este n general dificil de
precizat, dar patru sisteme intracelulare sunt n mod particular vulnerabile:
- membranele celulare a cror integritate este esenial n meninerea
echilibrului hidro-ionic;
- mitocondriile (deoarece respiraia aerob este dependent de
fosforilarea oxidativ i producerea de ATP la nivel mitocondrial);
- ribozomii (pentru c sunt implicai n sinteza proteic);
- integritatea genomului celular.
elementele structurale i biochimice celulare fiind n strns interrelaie, o
agresiune iniial poate determina efecte secundare multiple. Astfel, afectarea
respiraiei aerobe se soldeaz i cu alterarea pompei Na-K membranare;
modificrile morfologice letale sunt evidente mai trziu dect cele din
leziunile reversibile; de exemplu, balonizarea celular apare n cteva minute,
16

iar aspectele de moarte celular sunt evidente n miocard abia dup 12 ore, dei
leziunea ireversibil se produce dup 20-60 minute de ischemie acut.
Modificrile ultrastructurale, evideniabile prin microscopie electronic, sunt
mai precoce dect cele observabile n microscopia optic.

2.1.1. Mecanisme generale de producere a leziunilor


celulare acute
Oricare ar fi agentul nociv, n producerea leziunilor celulare sunt
implicate cteva mecanisme:
depleia de ATP care apare n agresiunile de tip ischemic i toxic;
oxigenul i radicalii liberi (numii i specii reactive de oxigen, apar n
cursul reducerii O2 la ap i pot afecta lipidele, proteinele, acizii nucleici);
calciul intracelular, stocat n mitocondrii i reticulul endoplasmatic,
este n mod normal n concentraie mai redus comparativ cu compartimentul
extracelular. Acest gradient este modulat de ATP-aza Ca++- Mg++ dependent.
Ischemia va determina creterea calciului intracelular, ceea ce va avea ca efect
creterea permeabilitii membranare. Astfel, nivelul calciului intracelular va
crete i mai mult, activnd enzime cu potenial lezional (fosfolipaz, proteaze).
defectele de permeabilitate membranar reprezint un aspect
important al tuturor formelor de leziune celular. Membrana celular poate fi
afectat direct prin aciunea toxinelor bacteriene, proteinelor virale, perforinelor
(n cadrul sistemului complement), agenilor fizico-chimici sau indirect, prin
depleia de ATP i activarea, modulat de calciu, a fosfolipazelor.
afectarea ireversibil a mitocondriilor. Iniial apare un canal n
membrana mitocondrial intern, aspect reversibil, care va determina afectarea
potenialului electric al mitocondriei i n consecin fosforilarea oxidativ.
Apariia unui por i n membrana mitocondrial extern (aspect ireversibil)
determin eliberarea de citocrom C n citoplasm, cu declanarea morii
apoptotice.

2.1.2. Mecanismele afectrii ischemice si hipoxice


Afectarea celular prin hipoxie sau ischemie reprezint un model de
studiu al derulrii evenimentelor n cursul producerii leziunilor celulare acute
reversibile i ireversibile (fig. 2.1).
Hipoxia semnific un aport deficitar de oxigen la un esut, sau organ.
Ischemia, care este definit ca un flux sanguin arterial insuficient ntrun teritoriu tisular, este mai grav dect hipoxia deoarece, n plus, este afectat i
aportul de substane nutritive (substratul energetic pentru glicoliz este sczut).
n hipoxie se produce reducerea fosforilrii oxidative, scade ATP i
crete nivelul de AMP cu stimularea fosfofructokinazei i a fosforilazei. Ca
rezultat, se va activa glicoliza anaerob, cu consum de glicogen i cu creterea
nivelului de acid lactic intratisular. Scderea corespunztoare a pH-ului celular
va determina condensarea cromatinei i eliberarea enzimelor lizozomale, fiind
17

iniiate digestia proteic, modificrile nucleare i scderea bazofiliei


citoplasmatice (vizibil n microscopia optic). La nceput leziunea este
reversibil, ulterior ns, modificrile mitocondriale devin ireversibile. Uneori,
la restabilirea fluxului sanguin, se accelereaz leziunile unor celule ischemiate
(leziunea de ischemie-reperfuzie). Reducerea fosforilrii oxidative i a nivelului
de ATP au ca efect scderea activitii pompei de Na-K i consecutiv,
hiperhidratarea celular cu dilatarea REN i balonizare celular. La balonizarea
celular particip i acumularea de carbohidrai. n continuare va fi afectat
sinteza proteic datorit detarii ribozomilor i a disocierii poliribozomilor n
monozomi. Dac hipoxia continu, mitocondriile se mresc mult ca volum, RE
rmne dilatat i celula se balonizeaz extrem. Toate aceste modificri sunt
reversibile dac se restabilete fluxul sanguin.

Fig. 2.1. Mecanismele afectrii celulare n ischemie


(modificat dup A. Stevens, 1995)
Cnd leziunea devine ireversibil, mitocondriile sunt sever tumefiate, se
produce afectarea membranei i a lizozomilor, apar densificri amorfe
mitocondriale. n miocard, astfel de modificri apar dup 20-60 minute de
ischemie. Influxul de Ca este important i efectele sale sunt amplificate n
18

special cnd se produce i reperfuzia. Alterarea lizozomilor va determina


revrsarea enzimelor i digestia componentelor celulare. n final, celula va fi
nlocuit prin mase voluminoase de figuri mielinice (fosfolipide) care ulterior
vor fi fagocitate sau degradate n acizi grai care pot fi calcificai, rezultnd
spunuri. Distrugerea celulelor va determina eliberarea de enzime extracelular i
n plasm (motiv pentru care determinarea nivelului lor seric este important n
diagnosticul i urmrirea evoluiei infarctului miocardic acut sau al pancreatitei
acute necrotico-hemoragice).
Ireversibilitatea leziunii celulare este caracterizat prin dou aspecte:
imposibilitatea refacerii funciei mitocondriale;
tulburri accentuate n funcia membranei.
Disfuncia mitocondrial va avea ca efect creterea nivelului de Ca
intracelular i depleia de ATP, cu activarea fosfolipazelor mitocondriale,
acumularea de acizi grai liberi i afectarea membranei mitocondriale interne.
Fosfolipazele vor determina pierderea fosfolipidelor membranare. Produii de
degradare a lipidelor vor avea efect detergent pe membrana celular. Activarea
proteazelor va determina anomalii ale citoscheletului celular. Se produce
pierderea aminoacizilor intracelulari, iar acumularea radicalilor liberi de O2 este
foarte toxic.
Oricare ar fi mecanismul de alterare a membranei celulare, rezultatul va
fi un influx i mai important de Ca (n special n reperfuzie) care va fi preluat de
mitocondrii intoxicndu-le permanent, cu inhibarea enzimelor celulare,
denaturarea i precipitarea proteinelor (aspecte caracteristice necrozei de
coagulare). n cazul refacerii fluxului sanguin se produce o cretere a radicalilor
liberi de O2 care vor determina alterarea membranei mitocondriale interne cu
afectarea consecutiv a procesului energetic. Leziunile vor fi n continuare
agravate de afluxul de polimorfonucleare neutrofile n teritoriul ischemiat
(datorit echipamentului lor enzimatic).
Radicalii liberi induc leziuni celulare acute prin urmtoarele mecanisme
importante:
- peroxidarea lipidelor membranare cu afectarea membranei;
- modificarea prin oxidare a proteinelor cu afectarea pompelor
ionice;
- lezarea mitocondriilor i favorizarea ptrunderii calciului n celul;
- lezarea ADN ( fiind astfel implicai n procesele de mbtrnire
celular i n transformarea malign).
Substanele chimice pot i ele induce leziuni celulare fie n mod direct,
prin combinare cu diferite componente moleculare, sau organite celulare, fie
indirect, prin transformarea lor n metabolii toxici.

2.1.3. Morfologia leziunilor celulare reversibile acute


n microscopia optic se identific dou tipuri comune de leziuni
celulare reversibile:
- degenerescena vacuolar (hidropic);
19

- steatoza.
Degenerescena vacuolar
Degenerescena vacuolar se produce cnd celula i pierde capacitatea
de a menine echilibrul hidro-electrolitic i este prima manifestare n aproape
toate formele de agresiune celular. Afectarea prin diferite mecanisme a pompei
Na-K membranare va avea ca efect ptrunderea Na i apei n celul i ieirea K.
Se produce astfel o hiperhidratare celular.
n microscopia electronic cisternele reticulului endoplasmatic apar
dilatate. Dac agentul cauzator este foarte intens, sau persistent, mitocondriile
vor deveni i ele balonizate, cu densificri amorfe, ribozomii se vor detaa, apar
alterri nucleare. Astfel leziunea, la nceput reversibil, se poate solda cu
moartea celular.
Macroscopic, organul afectat este mrit de volum, palid, friabil, cu
aspect de carne fiart (intumescen tulbure).
Microscopic, celulele sunt balonizate, mrite de volum, cu citoplasma
palid, fin vacuolizat (degenerescen vacular). n grade extreme, celula, mult
mrit de volum, prezint o citoplasm clar, care nu se mai coloreaz
(degenerescen hidropic).
Steatoza
Este o leziune celular reversibil caracterizat prin ncrcarea cu lipide
neutre (trigliceride) a unor celule care n mod normal nu conin acest metabolit.
Apare n hipoxie i diferite forme de agresiune toxic sau metabolic. Aspectele
n detaliu vor fi discutate n subcapitolul urmtor, deoarece leziunea are mai
frecvent un caracter cronic.

2.2. NECROZA I APOPTOZA


2.2.1. Necroza
Necroza semnific totalitatea modificrilor morfologice produse prin
aciunea enzimelor asupra celulelor lezate letal, n esuturi, n timpul vieii
(diferit de putrefacia tisular, care se produce post-mortem).
Morfologia teritoriului necrozat va fi diferit n raport de predominana
fenomenelor de liz enzimatic a celulelor sau de denaturare i coagulare a
proteinelor celulare.
Ultrastructural se caracterizeaz prin:
- balonizarea mitocondriilor i alterarea membranei mitocondriale;
- alterri nucleare;
- fragmentarea RE i dispariia ribozomilor;
- tardiv, alterarea lizozmilor;
- figuri mielinice n citoplasm.
n microscopia optic, n aria de necroz, celulele prezint modificri
nucleare i citoplasmatice :
Modificri nucleare:
picnoz (retracia i aglutinarea cromatinei);
20

kariorhexis (fragmentarea nucleului);


Karioliz (liza nucleului rezultnd o umbr nuclear i apoi
dispariia sa).
Modificri citoplasmatice:
Cnd predomin coagularea proteinelor, citoplasma devine
retractat, intens acidofil, omogen, iar limitele celulare sunt
pstrate;
Cnd predomin liza enzimatic, citoplasma i limitele celulare
dispar.
Aspectele ariei necrozate sunt diferite n raport cu agentul etiologic i
tipul de esut afectat:
Necroza de coagulare reprezint forma cea mai comun de necroz,
prototipul fiind necroza de cauz ischemic (ex. infarctele miocardic, splenic,
renal, etc.). Microscopic celulele i pstreaz limitele. Aspectul macroscopic va
depinde de cauza morii celulare i n special de starea vascularizaiei (dilatare
vascular sau ntrerupere a fluxului sanguin). Teritoriul necrozat este palid, are
consisten ferm, este uscat, cu limite distincte, deoarece suportul colagenic
este mult mai rezistent la ischemie. Ulterior, prin activitatea macrofagelor,
consistena poate deveni moale (risc de ruptur n infarctul miocardic).
Necroza de lichefiere este o form particular de necroz ischemic,
numit astfel deoarece teritoriul necrozat are o consisten vscoas, moale.
Este proprie infarctului cerebral unde apare datorit absenei unui esut
conjunctiv de suport i a procentului important de ap n esut. n infarctul
cerebral, la periferia ariei de necroz, se produce o reacie glial important cu
evoluie final spre formarea unui chist. Un alt exemplu de necroz de lichefiere
este cea produs n inflamaiile purulente.
Necroza de cazeificare este o form particular de necroz, de cauz
imun, caracteristic inflamaiei tuberculoase. Microscopic, aria necrozat este
amorf, omogen, fr structur, intens acidofil. Dac este de dat recent, pot
fi observate fragmente nucleare hematoxilinofile. Macroscopic, se
caracterizeaz printr-o consisten moale, culoare alb-glbuie, avnd un aspect
grunjos, asemntor cu al brnzei (cazeum).
Necroza hemoragic este tot o form de necroz ischemic i apare
n organele cu structur lax sau cu dubl circulaie (ex. pulmon, intestin).
Datorit infiltrrii masive cu snge, aria are o culoare roie (ex. infarct rou
pulmonar).
Gangrena este o form de necroz ischemic n care deseori se
produce suprainfecie bacterian (n special cu Clostridii). La nivelul
extremitilor, rezultatul ischemiei acute va fi o arie de culoare neagr, friabil,
cu limite nete, uscat (gangren uscat). Cnd se produce suprainfecie
bacterian, teritoriul devine verzui, fr demarcaie cu esutul din jur, fetid i
umed (gangren umed). Deoarece genul clostridium este comun n intestin,
infarctul intestinal deseori evolueaz spre gangren. Gangrena gazoas este
rezultatul infeciei cu Clostridium perfringens.
21

Necroza fibrinoid este o arie de necroz n care exist depunere de


fibrin. Un exemplu este necroza fibrinoid a arteriolelor n hipertensiunea
arterial malign. n acest context, datorit cifrelor presionale extrem de
ridicate, se produce necroza pturii musculare i infiltrarea cu fibrin de la nivel
plasmatic. Teritoriul interesat este n coloraia H&E intens, strlucitor eozinofil.
Uneori termenul este greit utilizat, n situaii n care necroza este minim sau
absent, dar datorit asemnrii cu o zon de necroz, a fost meninut, fiind
utilizat n continuare.
Citosteatonecroza reprezint necroza esutului adipos. Poate fi
urmarea unui traumatism direct cu eliberarea extracelular a lipidelor (n zone
superficiale ca esutul adipos subcutanat, glanda mamar) sau a lizei enzimatice
sub aciunea lipazelor. n pancreatita acut, sub aciunea lipazei pancreatice,
trigliceridele sunt scindate n acizi grai i glicerol, care prin combinare cu
srurile de calciu formeaz spunuri de calciu. Ariile respective au culoare alb,
asemntoare cu ceara natural (pete de spermanet).

2.2.2. Apoptoza
Reprezint o form de moarte celular izolat, programat intern i
desemnat n mod normal s elimine celulele nedorite. Acest proces necesit
energie i este mediat de endonucleaze.
Apoptoza este implicat n urmtoarele procese fiziologice i
patologice:
- embriogenez;
- involuia hormono-dependent la adult (ex. involuia endometrului
n ciclul menstrual, involuia timusului la pubertate);
- procesul de mbtrnire;
- depleie pentru meninerea unei anumite densiti n populaiile
celulare proliferante (ex. n criptele intestinale);
- moartea celular n tumori;
- moartea PMN n inflamaia acut;
- moartea limfocitelor B/T dup depleia citokinelor;
- n unele boli virale (ex. corpii Councilman n hepatita viral acut);
- atrofia patologic a unor organe consecutiv obstruciei ductelor
excretorii (ex. rinichi);
Morfologie
n cursul apoptozei, n microscopia optic i electronic se constat:
retracie celular, citoplasma devenind dens, intens eozinofil, cu
organite dens mpachetate;
condensarea periferic a cromatinei cu producerea unor mase sub
membrana nuclear; nucleul se poate fragmenta;
Activarea caspazelor, cu clivajul consecutiv al proteinelor nucleare i de
citoschelet i antrenarea secundar a endonucleazelor, explic aspectele
nucleare i citoplasmatice specifice descrise.
22

apar prelungiri citoplasmatice care apoi se fragmenteaz formnd


corpi apoptotici (mase citoplasmatice cu, sau fr fragmente nucleare,
delimitate de membran);
Activarea transglutaminazei determin conversia proteinelor
citoplasmatice cu legturi covalente ncruciate i formarea de fascicule
retractate care se pot fragmenta n corpi apoptotici.
n final, celula apoptotic, sau corpii apoptotici vor fi fagocitai de
ctre celulele vecine normale, sau de ctre macrofage i va fi nlocuit
prin migrarea, sau proliferarea celulelor neafectate.
Recunoaterea i fagocitoza precoce, fr antrenarea unui rspuns
inflamator, este mediat de exprimarea pe suprafaa celulelor apoptotice a
fosfatidilserinei i uneori a trombospondinei (glicoprotein de adezivitate
celular).
n coloraia H&E, pe seciunea histologic, apoptoza este identificabil
la nivelul unor celule izolate sau n mici grupuri, care apar intens eozinofile, cu
fragmente nucleare. Spre deosebire de necroz, celulele inflamatorii sunt
absente deoarece apoptoza nu incit o reacie inflamatorie.
Dereglri ale apoptozei pot fi identificate ntr-o varietate foarte larg de
boli, care ar putea fi grupate astfel:
1. Boli cu apoptoz inhibat i creterea consecutiv a supravieuirii
celulare:
- tumori maligne;
- boli autoimune (cnd limfocitele autoreactive nu sunt ndeprtate
dup reacia imun).
2. Boli asociate cu apoptoz amplificat i n consecin moarte
celular exagerat:
- boli neurodegenerative, cu pierdere de neuroni;
- ischemia acut (ex. infarctul miocardic);
- depleia de limfocite indus de virusuri (ex. SIDA).

2.3. REACII CELULARE DE ADAPTARE


n condiiile unei suprastimulri, fie fiziologice, fie patologice, celulele
pot suferi procese adaptative care s le permit supravieuirea. Modificrile
morfo-funcionale aprute caracterizeaz un status celular intermediar, ntre
celula normal i ce lezat i privesc creterea i diferenierea celular. n acest
context se nscriu Hiperplazia, Hipertrofia, Atrofia i Metaplazia.
Tot rspunsuri adaptative, pn la un anumit punct, pot fi considerate i
acumulrile intracelulare ale unor substane endogene, normale sau anormale,
ca i a unor substane de natur exogen:
- produi endogeni normali (lipide, proteine, glicogen, fier, etc.);
- produi endogeni anormali (ex. proteine ca 1antitripsina);
- produi exogeni (pigment antracotic).
23

2.3.1. Hiperplazia
Reprezint creterea numrului de celule ntr-un organ, sau esut, avnd
ca rezultat creterea volumului acestuia. Dei este diferit de hipertrofie,
frecvent cele dou procese coexist, sub aciunea unor stimuli, unele celule
suferind i hipertrofie i hiperplazie. Producerea unuia sau a altuia din cele doua
procese depinde i de natura celulei int pentru stimulul respectiv. Celulele
labile i n anumite condiii i cele stabile sunt capabile de multiplicare putnd
suferi modificri att hiperplazice, ct i hipertrofice (fig. 2.2). Celulele
permanente, cum sunt fibrele miocardice, nu se multiplic i singura lor
posibilitate de adaptare este hipertrofia. Hiperplazia poate fi ntlnit n condiii
fiziologice i patologice.

Fig. 2.2. Hiperplazia i Hipertrofia (modificat dup Underwood, 1992)


Hiperplazii fiziologice:
hormonal: ex. hiperplazia uterului gravid, hiperplazia glandei
mamare n lactaie (procese la care se asociaz i hipertrofia);
compensatorie: ex. hiperplazia esutului hepatic restant dup
hepatectomii pariale;
Hiperplazii patologice
Hiperplaziile patologice pot apare n esuturi int n situaia unei
stimulri hormonale excesive sau ca efect al factorilor de cretere. Astfel, sub
efectul unei hiperestrogenii absolute sau relative (un nivel estrogenic normal n
prezena unui nivel progesteronic insuficient), endometrul poate suferi diferite
grade de hiperplazie. Procesul este reversibil, endometrul revenind la normal
cnd nivelurile hormonale fiziologice sunt reconstituite; importana unei astfel
de leziuni const n riscul de transformare malign pe care l implic.
24

Un alt exemplu este hiperplazia de prostat datorat aciunii hormonilor


androgeni.
Sub efectul combinat al unor hormoni i factori de cretere se produce
hiperplazia hepatocitelor i a fibroblastelor n ficat, urmare a pierderii
importante de hepatocite din unele hepatite severe. Combinaia de noduli de
regenerare hepatocitar i esut conjunctiv caracterizeaz ciroza hepatic.
Hiperplazia este important i n procesele de reparare i vindecare a
plgilor, cnd fibroblastele i capilarele de neoformaie prolifereaz sub efectul
factorilor de cretere i formeaz esutul de granulaie (esut conjunctivovascular de neoformaie) care n final se va maturiza dnd natere unei cicatrici
conjunctive.

2.3.2. Hipertrofia
Hipertrofia reprezint mrirea de volum a unui esut sau organ pe seama
mririi de volum a celulelor componente, fr multiplicare celular. Creterea
dimensiunilor celulare este datorat creterii sintezei de componente structurale.
Hipertrofia poate fi fiziologic sau patologic i se produce ca o
consecin a necesitii unei activiti funcionale crescute sau ca urmare a unui
stimul hormonal excesiv.
Hipertrofii fiziologice
hipertrofia miometrului n uterul gravid;
hipertrofia musculaturii scheletice i a miocardului ventricular
stng la sportivi.
Hipertrofii patologice
Un exemplu clasic de hipertrofie patologic l reprezint hipertrofia
miocardului ventricular stng n hipertensiunea arterial (hipertrofia concentric
a ventriculului stng). Se produce ca o reacie adaptativ la rezistena periferic
crescut, cordul trebuind s-i creasc fora contractil pentru ejecia sngelui.
Sinteza crescut de proteine i miofilamente, cu mrirea volumului celular, vor
conduce la creterea capacitii funcionale a celulei. Cnd limitele adaptative
sunt depite, apare insuficiena cardiac, iar n celule se produc leziuni
degenerative ca liza i pierderea de elemente contractile. Se produce i moarte
celular prin necroz sau prin apoptoz.

2.3.3. Atrofia
Reprezint scderea dimensiunilor celulare cu scderea consecutiv a
volumului esutului, sau organului respectiv (care anterior era normal
dezvoltat). Ea trebuie difereniat de hipoplazie care semnific un volum redus
al unui organ datorit unei insuficiente dezvoltri (morfogenez neadecvat).
Atrofia poate s se produc n circumstane fiziologice, sau patologice.
Atrofia fiziologic
Este important nc din embriogenez, cnd pe parcursul morfogenezei
unele componente embrionare dispar i pn la vrste naintate, cnd se produce
25

atrofia senil a unor variate esuturi (Tabel 2.1).


Tabel 2.1 : Atrofii fiziologice n raport cu vrsta
Viaa embrionar i fetal:
- fantele branhiale;
- notocordul;
- canalul tireoglos;
- ductul mullerian; ductul wolffian
Perioada neonatal:
- vasele ombilicale;
- canalul arterial;
Pubertate:
- timusul;
Viaa adult i vrste naintate:
- uterul, endometrul;
- testiculele;
- sistemul osos (n special la sexul feminin);
- cerebelul;
- esutul limfoid.
Atrofii patologice
Atrofii patologice se pot produce n mai multe situaii:
1. Atrofia de imobilizare (sau de scdere a activitii)
Astfel, membrele imobilizate n aparat ghipsat n urma unei fracturi,
sufer o atrofie muscular care este reversibil. Un aspect similar se gsete la
persoanele lung timp imobilizate la pat. Dac lipsa de activitate este prelungit,
pe lng atrofie se produce i o reducere a numrului de fibre musculare. n
astfel de situaii se asociaz i atrofia osoas cu osteoporoz.
2. Atrofia de denervare (neuropatic)
Pierderea inervaiei ntr-un segment (prin seciune traumatic a
nervului, poliomielit) determin atrofie muscular. La paraplegici, lipsa de
inervaie i activitate precipit i osteoporoza.
3. Atrofia ischemic
Reducerea fluxului sanguin arterial va determina atrofia esutului
afectat. n miocard, cnd exist leziuni difuze de ateroscleroz care determin o
reducere cronic a aprovizionrii cu snge, se produce atrofia fibrelor
miocardice, moartea unora dintre ele i nlocuirea cu esut conjunctiv (fibroza
ischemic a miocardului). Pe plan funcional pacientul va dezvolta insuficien
cardiac. Probabil tot datorit aterosclerozei i stenozrii progresive a arterelor
cerebrale, la vrstnici se produce o atrofie cerebral progresiv. La bolnavii cu
varice (dilatri ale sistemului venos superficial al membrelor inferioare),
26

datorit stagnrii sngelui neoxigenat, ca i la cei cu insuficiene circulatorii


arteriale periferice, poate apare atrofia epidermului.
4. Atrofia de compresiune
Orice factor, de natur exogen sau endogen, care determin
compresiune pe esuturi, este cauzator de atrofie a esutului respectiv.
Astfel, la persoanele imobilizate la pat, prin presiunea exercitat la
contactul esuturilor moi cu planul dur, se poate produce atrofie i pot apare
ulceraii de decubit n zonele interesate.
O tumor de dimensiuni mai mari va determina prin compresiune,
atrofia esuturilor vecine.
Acumularea lichidului cefalorahidian n sistemul ventricular, determin
atrofia parenchimului cerebral (hidrocefalie).
n mod similar, un obstacol n calea eliminrii urinei din vezic
(hiperplazie de prostat), ntr-o prim etap se va solda cu hipertrofia de
adaptare a muchiului vezical i ulterior, cnd obstrucia este complet, cu
atrofia peretelui vezical i dilatarea acesteia (glob vezical). Acumularea urinei
n sistemul pielo-caliceal determin dilatarea acestuia i atrofia parenchimului
renal (hidronefroz).
n toate aceste cazuri, factorul major care determin atrofie este
reducerea fluxului sanguin, cu hipoxie tisular.
5. Atrofia de denutriie
Lipsa unei nutriii adecvate poate determina atrofia esutului adipos, a
intestinului, pancreasului i n cazuri extreme, atrofie muscular. O form
extrem de atrofie sistemic, similar celei observate n malnutriiile severe,
este caexia care apare n stadiile avansate ale tumorilor maligne.
6. Atrofia endocrin
Cnd stimularea endocrin este neadecvat, se produce atrofia esutului
int. n acest context se nscrie atrofia endometrului sau a mucoasei vaginale
la femei ovariectomizate, atrofia suprarenalei n tumori sau infarcte ale hipofizei
care determin o reducere a ACTH.
7. Atrofia senil
Procesele de mbtrnire se asociaz cu pierdere de celule i atrofie
tisular. Se observ n esuturile cu celule permanente, n special creier i
miocard. Acest tip de atrofie poate fi privit ca o form de atrofie fiziologic.
n celulele atrofiate se produce o scdere a numrului organitelor i
componentelor celulare (mitocondrii, miofilamente, reticul endoplasmatic).
Aceast reducere reprezint o adaptare la noile condiii pentru meninerea
viabilitii. Uneori, aceiai stimuli antreneaz i apoptoza, aceasta devenind o
alt cauz a micorrii volumului esutului respectiv. Mecanismele care
declaneaz atrofia sunt complexe i afecteaz echilibrul dintre sinteza i
degradarea proteinelor: lizozomii, prin bagajul enzimatic pe care l posed,
degradeaz nu numai materiale endocitate, dar i componente celulare. O alt
cale prin care se poate produce degradarea proteinelor celulare este cea a
ubiquitinei care se pare c este responsabil pentru proteoliza din caexia
canceroas.
27

Deseori, atrofia se nsoete de creterea numrului vacuolelor de


autofagie (vacuole intracitoplasmatice, delimitate de membran, care conin
fragmente de componente celulare i n care se vor descrca enzimele
lizozomale). Uneori, materialul celular rezist digestiei, persistnd n aceste
vacuole i formnd corpi reziduali. Un exemplu este reprezentat de granulele
de lipofuscin, care atunci cnd sunt n cantitate mare determin o coloraie
brun a esutului (ex. atrofia brun a miocardului).

2.3.4. Metaplazia
Reprezint o modificare reversibil, n care un tip celular adult, epitelial
sau conjunctiv, este nlocuit de un alt tip celular tot adult. n general, nlocuirea
se produce cu un tip de celule mai rezistent la anumii factori agresori,
metaplazia reprezentnd o reacie de adaptare la un mediu agresiv pentru celule.
Ea este rezultatul activrii sau inhibrii unor gene implicate n procesul de
difereniere celular.
Metaplazia se produce prin diferenierea pe o linie nou a celulelor stem
(celulele de rezerv de la nivelul epiteliilor sau a celulelor mezenchimale
nedifereniate din esuturile conjunctive)
Cel mai frecvent tip de metaplazie este nlocuirea epiteliului cilindric de
la nivel bronic, cu un epiteliu de tip scuamos stratificat (metaplazie scuamoas
sau epidermoid). Aceasta apare ca rezultat al unei iritaii cronice a tractului
respirator, cum se ntmpl la fumtori. Dei mai rezistent, epiteliul scuamos nu
are capacitate de muco-secreie i n plus, n epiteliul metaplazic, dac factorii
iritativi persist, se poate produce transformarea malign (cel mai frecvent tip
de tumor malign a tractului respirator, carcinomul scuamo-celular, apare n
acest mod). n mod similar, n canalele excretorii ale glandelor salivare,
pancreasului sau n cile biliare, sub efectul iritant al calculilor, se produce
metaplazie epidermoid a epiteliului cilindric; la nivelul vezicii urinare, epiteliul
de tip tranziional poate fi nlocuit de un epiteliu scuamos.
Un alt exemplu este metaplazia epiteliului scuamos esofagian n epiteliu
cilindric de tip intestinal n esofagita Barrett. i n aceast situaie se poate
produce transformare malign, cu dezvoltarea unui adenocarcinom.
Metaplazia n esuturi conjunctive este mai rar i reprezentat de
formarea de os, cartilaj, esut adipos, n esuturi care nu conin aceste elemente.
Se poate produce metaplazie osoas n esutul muscular (ex. miozit osifiant),
n plcile ateromatoase dup depunerea de sruri de calciu, n cartilajul bronic
etc.

28

2.4. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE CRONICE PRIN


TULBURRI DE METABOLISM I ACUMULRI
INTRACELULARE
n unele condiii patologice pot apare leziuni la nivelul organitelor
celulare sau al citoscheletului. Ele pot fi identificate n leziunile celulare acute,
altele reprezint forme cronice sau rspunsuri celulare de adaptare
Leziunile la nivel ultrastructural pot interesa:
Lizozomii;
REN;
REG;
Mitocondriile;
Citoscheletul.
Lizozomii, aa cum este cunoscut, sunt implicai, prin bagajul
enzimatic pe care l posed, n distrugerea materialului fagocitat. Acest proces
se poate realiza prin heterofagie sau autofagie. Heterofagia este efectuat de
leucocitele neutrofile i de macrofage (ex. fagocitoza bacteriilor sau a celulelor
apoptotice). Autofagia este implicat n distrugerea organitelor celulare lezate i
este n mod particular evident n celulele care sufer atrofie. Uneori pot rmne
resturi nedigerate (ex. unele lipide) care formeaz corpii reziduali (ex.
pigmentul de lipofuscin sau particulele de carbon inspirate din atmosfer).
Unele substane anormale pot fi depozitate la nivel lizozomal n cadrul aa
numitelor boli de stocaj. Acestea pot avea caracter ereditar, fiind datorate unor
deficite enzimatice motenite (enzimopatii congenitale) care conduc la
acumularea n diferite celule din organism, a unor compui care nu pot fi
metabolizai (ex. acumulare de glicogen n glicogenoze, de mucopolizaharide n
mucopolizaharidoz, de lipide complexe n dislipidoze). Sub influena unor
medicamente (clorochina, amiodarona) pot apare boli de stocaj dobndite sau
iatrogene. n lizozomi poate fi stocat feritina n hemocromatoz, cuprul n
boala Wilson.
Reticulul endoplasmatic neted (REN)
Obinuina, care apare n timp la medicaia cu barbiturice, este datorat
induciei de ctre acestea a hipertrofiei REN n hepatocitele care metabolizeaz
acest medicament. Celulele adaptate la un medicament vor prezenta o capacitate
crescut de metabolism i pentru altele (de aceea pacienii care sunt tratai cu
fenobarbital pentru epilepsie i n acelai timp beau alcool, pot prezenta niveluri
subterapeutice ale medicamentului).
n intoxicaia cronic cu alcool, n hepatocite, se produce acumulare de
lipoproteine n REN.
Reticulul endoplasmatic rugos (REG)
REG poate fi afectat prin degranulare n intoxicaia cu tetraclorur de
carbon.
La nivelul su pot fi stocate diferite substane ca lipide, proteine,
glicoproteine, imunoglobuline cristalizate (corpii Russel).
29

Mitocondriile
Cum a fost deja prezentat, disfuncia mitocondrial are un rol important
n leziunile celulare acute, necroz i apoptoz. n diferite procese pot apare
modificri ale numrului, dimensiunilor i formei mitocondriilor. Astfel, n
hipertrofie, crete numrul de mitocondrii, iar n atrofie scade. n hepatocitele
alcoolicilor apar mitocondrii de dimensiuni mari (megamitocondrii). n
miopatiile mitocondriale (boli metabolice motenite ale muchiului striat)
mitocondriile sunt numeroase, mrite de volum, cu criste alterate i cu
acumulri de formaiuni cristaline. n tumorile benigne numite oncocitoame, se
constat mitocondrii numeroase, mari, care determin eozinofilia celulelor n
microscopia optic.
Citoscheletul
Anomaliile citoscheletului se pot manifesta prin alterri ale motilitii
celulare sau ale deplasrii intracelulare a organitelor; alteori se produc
acumulri intracelulare de material fibrilar.
Alterarea filamentelor de actin i miozin sub influena unor toxine sau
medicamente poate afecta motilitatea i funcia fagocitar a leucocitelor.
Defectele microtubulilor se reflect n: alterarea motilitii
spermatozoizilor (cauz de sterilitate masculin) sau a cililor epiteliului
respirator (sindromul cililor imobili); alterarea capacitii de diviziune celular
(unele medicamente antimitotice utilizate n terapia cancerului se bazeaz pe
aceast aciune).
n unele forme de lezare celular se produc acumulri de filamente
intermediare (ex. filamente intermediare de keratin care formeaz corpii
Mallory n hepatocitele din ficatul alcoolic).
n continuare vom detalia aspectele cele mai importante cu privire la
leziunile celulare cronice caracterizate prin acumulri intracelulare.
Ca urmare a unor tulburri metabolice, n celule se pot acumula diferite
substane endogene, sau exogene, n mod tranzitoriu sau definitiv. Uneori
substanele sunt produse de nsi celula n care se identific, alteori celulele
respective nu fac dect s stocheze substane produse n alt parte. Acumulrile
intracelulare (n citoplasm sau n nucleu) pot apare n trei moduri (fig. 2.3):
1. acumularea unei substane endogene normale ca urmare a unei
insuficiente metabolizri (ex. steatoza);
2. acumularea unei substane endogene normale sau anormale datorat
unor defecte genetice sau dobndite n metabolizare, transport sau
secreie (ex. boli de stocaj prin deficite enzimatice, cum este
deficitul de 1 antitripsin);
3. Acumularea unei substane cu origine exogen, datorat
imposibilitii metabolizrii ei de ctre celula respectiv (ex.
acumulri de praf de crbune, siliciu, etc.).
Leziunile prin acumulri pot fi la nceput reversibile. Dac acumularea
este progresiv, leziunile pot deveni ireversibile i s se soldeze cu moarte
celular.
30

Fig. 2.3. Mecanismele acumulrilor intracelulare


(dup Cotran R.S. et al., 1999 )

(1. metabolizare insuficient; 2. defecte de metabolizare, configurare, transport


sau secreie; 3. imposibilitatea metabolizrii unor substane exogene).
31

2.4.1. Acumulri de lipide


La nivel celular se pot produce acumulri de:
trigliceride
colesterol liber i esterificat
lipide complexe
Acumulri de trigliceride
Steatoza
Steatoza reprezint acumularea de trigliceride n celule
parenchimatoase care n mod normal nu conin acest compus. Apare des la nivel
hepatic, dar se descrie i n miocard, muchi, rinichi.
Cauze:
- hipoxia;
- malnutriia i bolile consumptive;
- tulburri metabolice;
- substane chimice;
- toxine bacteriene;
- frecvent, consumul cronic de alcool.
Acumularea trigliceridelor n ficat (aspectul cel mai important al
steatozei) se poate produce prin diferite mecanisme.
Hipoxia determin reducerea oxidrii acizilor grai la corpi cetonici
(crete transformarea lor prin esterificare in trigliceride, cu acumularea
acestora).
n malnutriie i bolile consumptive, datorit absenei carbohidrailor, se
produce o mobilizare excesiv a acizilor grai din depozite i o scdere a
oxidrii lor n celulele parenchimatoase, avnd ca rezultat acumularea
trigliceridelor. La aceasta se adaug scderea produciei de apoprotein i deci a
formrii de lipoproteine (forma de circulaie a trigliceridelor).
Tulburrile metabolice (ex. Diabetul zaharat) acioneaz prin aceleai
mecanisme, cu afectarea metabolismului carbohidrailor i eliberarea excesiv a
acizilor grai din depozite.
Alcoolul, substanele toxice (CCl4) scad producia de lipoproteine,
trigliceridele acumulndu-se n celul.
Prin definiie, steatoza este o leziune reversibil, ns n grade extreme,
prin afectarea funciilor celulare, poate conduce la moartea celulei.
Morfologia steatozei
Steatoza hepatic:
Macroscopic, ficatul este mrit de volum (hepatomegalie ce poate
atinge 3-5 Kg), de consisten moale, cu margini rotunjite i suprafaa neted.
Aceste aspecte, care se pot aprecia prin palpare, asociate cu istoricul cazului,
sunt eseniale pentru orientarea diagnosticului clinic. Datorit acumulrii de
lipide, culoarea ficatului va fi galben, iar suprafaa de seciune va avea aspect
grsos. Steatoza poate fi difuz sau parial. Ultimul aspect este specific
hipoxiei hepatice prin staza sngelui venos n insuficiena cardiac dreapt
32

(denumit ficat pestri sau muscad, datorit alternanei de zone normale, cu zone
congesive i steatozice).
Microscopic, n coloraiile de rutin, steatoza se prezint iniial ca
vacuole optic goale, de dimensiuni mici, delimitate de membran (lizozomi).
Acest aspect caracterizeaz steatoza microvezicular (leziune celular acut). Pe
msura progresiei, vacuolele se mresc (steatoz macrovezicular, leziune cu
aspect cronic), devin coalescente i deplaseaz nucleul periferic (hepatocitul are
aspectul unui adipocit). Uneori, prin distrucia hepatocitelor, lipidele pot fuza,
formnd chisturi lipidice.
Steatoza miocardic
n cord, datorit hipoxiei cronice (cum se ntmpl n anemii) se
produce acumulare de picturi lipidice n citoplasma fibrelor miocardice, dnd
un aspect macroscopic caracteristic, tigrat (alternan de benzi galbene i benzi
brune de esut neafectat). n hipoxii foarte severe sau n unele miocardite,
aspectul macroscopic al steatozei poate fi difuz.
n microscopia optic, la coloraii de rutin, acumulrile de trigliceride
se pot confunda cu cele de glicogen sau ap. Pentru identificare precis, cnd
exist dubii, se utilizeaz coloraii elective pentru lipide pe seciuni histologice
la criostat (Sudan negru, Sudan IV, Oil Red).
Obezitatea
Obezitatea este definit ca o greutate corporal cu peste 15-20% mai
mare dect greutatea normal (definit n standarde de greutate corporal
raportat la nlime), datorat creterii masei de esut adipos. Etiologia
obezitii este complex, incomplet cunoscut. Numeroase studii sunt axate
actual pe interrelaia dintre centrii hipotalamici de reglare a apetitului i a
consumului energetic i adipocite ca sediu de stocare a excesului caloric sub
form de trigliceride. La nivel hipotalamic este secretat un hormon polipeptidic
denumit leptin (factor antiobezitate) care acioneaz prin intermediul unor
receptori i a unor transmitori de semnal (neuropeptidul Y- NPY); adipocitele
prezint receptori 2-adrenergici prin intermediul crora norepinefrina
determin hidroliza acizilor grai, decuplnd stocajul de producia de energie.
Defecte ale sistemului leptinic de comunicare (ex. rezisten la leptin) pot
conduce la apariia obezitii.
Dei factorii genetici au un rol, factorii cei mai importani sunt cei de
mediu, cci fr un aport caloric n exces comparativ cu necesitile energetice
i consumul organismului, obezitatea nu apare.
Obezitatea, n special cea central, se asociaz cu un risc crescut pentru
numeroase boli:
- diabet zaharat tip II (non-insulinodependent); obezitatea este
asociat cu rezisten crescut la insulin i hiperinsulinemie,
aspecte caracteristice acestui tip de diabet;
- riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale la persoane anterior
normotensive crete proporional cu creterea greutii;
- hipertrigliceridemia cu niveluri sczute de HDL atrage un risc
crescut de apariie a aterosclerozei i coronaropatiilor;
33

litiaza biliar este de ase ori mai frecvent la persoane obeze


(datorit creterii nivelului de colesterol excretat n bil);
prin creterea efortului la nivelul articulaiilor, frecvent apar
modificri degenerative articulare i osteoartrite;
sindrom de hipoventilaie sau sindrom Pickwick (somnolen diurn
i nocturn, apnee de somn).

Acumulri de colesterol liber i esterificat


Dei majoritatea celulelor din organism utilizeaz colesterol pentru
edificarea sistemelor de membran, nu este necesar stocarea acestuia n
citoplasm. Acumulri patologice se pot observa n:
- plcile ateromatoase la nivelul crora apar acumulri de celule
musculare netede i macrofage ncrcate cu colesterol i esteri de
colesterol. Datorit aspectului citoplasmei, aceste celule sunt
denumite celule spumoase. Agregarea lor determin coloraia
galben a acestor plci. Esteri de colesterol se identific i
extracelular, unde pot cristaliza sub forma unor cristale aciculare.
- Xantoamele sunt mase pseudotumorale, de consisten moale, care
apar la nivelul esutului subcutanat i al tendoanelor n
hiperlipidemii. Sunt constituite din aglomerri de macrofage
ncrcate cu colesterol. La nivelul pleoapelor, aceste mase sunt
denumite xantelasme.
- n ariile de inflamaie acut i de necroz, pot s apar macrofage
cu colesterol fagocitat, rezultat din distrucia celular.
- Colesteroloza se caracterizeaz prin acumulare de agregate de
macrofage ncrcate cu colesterol n corionul mucoasei veziculei
biliare, sub epiteliul de suprafa. Acestea sunt celule de talie mare,
au aspect spumos i sunt denumite celule xantice. Macroscopic,
aglomerrile apar sub forma unor proeminene punctiforme de
culoare galben denumite achene, care contrastnd cu fondul
rou, congestiv al mucoasei, dau acesteia aspect asemntor fragilor
(vezicul frag).
Acumulri de lipide complexe
Aceste acumulri se produc n cadrul bolilor de stocaj datorit
deficitelor enzimatice lizozomale motenite (dislipidoze):
- boala Gaucher, datorat deficitului de glucocerebrozidaz, se
caracterizeaz prin acumulare de cerebrozide n macrofage n
diferite localizri avnd ca efecte: hepatomegalie, splenomegalie,
adenopatii. Depozitele de la nivelul mduvei hematogene explic
pancitopenia i fracturile patologice.
- Boala Niemann-Pick, prin deficitul de sfingomielinaz, se
caracterizeaz prin acumulare de sfingomielin i ceroid (un
pigment brun) n variate celule i n special n histiocite (care devin
spumoase) cu afectarea ficatului, splinei, tractului gastro-intestinal,
pulmonului, ganglionilor limfatici. Copiii vor prezenta
34

hepatosplenomegalie, limfadenopatie generalizat, deteriorare


psiho-motorie progresiv, cu deces n primii doi ani de via.
Boala Tay-Sachs este determinat de un deficit de hexozaminidaz
A. Ca urmare se vor acumula gangliozide n diferite organe (n
special n creier). Se manifest clinic prin orbire, retardare mental
sever; decesul se produce pn la vrsta de trei ani.

2.4.2. Acumulri de proteine


Acumulri de proteine pot s apar n diferite situaii:
- n caz de proteinurie, se produce reabsorbia n celulele tubulare
renale; proteinele, n vezicule pinocitare care vor fuziona cu
lizozomii (fagolizozomi), vor avea aspectul unor picturi hialine
intracitoplasmatice; procesul este reversibil.
- Plasmocitele pot prezenta cantiti excesive de imunoglobuline
stocate n reticulul endoplasmatic mult mrit; n microscopia optic,
apar ca incluzii eozinofile omogene denumite corpi Russell.
- Agregarea de proteine cu configuraie anormal, determinat de
mutaii genetice, procesul de mbtrnire, factori de mediu,
reprezint un aspect al bolilor neurodegenerative (Alzheimer,
Huntington, Parkinson) sau al unor forme de amiloidoz. Astfel de
depozite pot apare intra sau extracelular.
- Sinteza sau glicozilarea anormal de alfa 1-antitripsin (1AT), cu
interferarea excreiei, duce la acumularea acesteia n hepatocite cu
aspectul unor globule hialine.
- Prin tulburri ale metabolismului acizilor nucleici (purinelor) se
produce depunerea n diferite esuturi a urailor, aspect caracteristic
gutei (leziuni extracelulare).

2.4.3. Acumulri de glicogen


Acumulri de glicogen se produc n cazul unor defecte n sinteza sau
catabolismul glicogenului. n microscopia optic, n coloraii uzuale, depozitele
intracelulare determin un aspect clar al citoplasmei. Evidenierea specific
poate fi realizat cu coloraia Best carmine sau prin reacia PAS.
n diabetul zaharat se identific depozite de glicogen n celulele
epiteliale ale tubilor contori, ansa Henle, hepatocite, celule insulare
pancreatice, fibre miocardice.
Acumulri de glicogen pot s apar i n bolile de stocaj glicogenic
(glicogenoze). Defectele enzimatice ereditare din aceste boli pot s rezulte n
stocri masive i chiar moarte celular. n glicogenozele hepatice, defecte
genetice ale enzimelor implicate n metabolismul glicogenului, vor determina
acumularea n hepatocite a acestuia, dar i scderea glucozei sanguine (ex. boala
von Gierke cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz). Glicogenul se
acumuleaz n diferite organe, dar simptomatologia este dominat de
35

hepatomegalie i hipoglicemie. n formele miopatice de glicogenoze, cnd


exist defecte ale enzimelor implicate n glicoliz, glicogenul se acumuleaz n
muchii striai, iar pacienii prezint oboseal i crampe musculare datorat
absenei substratului energetic (ex. boala McArdle cu deficit de fosforilaz, sau
deficitul de fosfofructokinaz din glicogenoza tip VII). O alt grup de
glicogenoze se caracterizeaz prin stocaj glicogenic n organe multiple i deces
la vrste tinere (ex. boala Pompe prin deficit de maltaz acid, caracterizat prin
cardiomegalie i insuficien cardiac).

2.4.4. Acumulri de pigmeni


Pigmenii (substane colorate) pot fi de natur exogen (ex. pigmentul
antracotic), sau endogen (pigmenii biliari, hemosiderina). Unii pigmeni sunt
normal prezeni n celul (melanina), majoritatea ns se acumuleaz
intracelular n diferite condiii patologice.

Pigmenii exogeni
Pigmenii exogeni ptrund n organism prin inhalare, ingestie, sau
injectare.
Cel mai frecvent ntlnit este praful de crbune. Fiind totdeauna prezent
n atmosfer i n special n zonele cu o poluare marcat, practic este inhalat de
toate persoanele. Praful inhalat este preluat de macrofagele alveolare. O parte va
rmne fixat n esutul pulmonar i va determina coloraia neagr a acestuia
(petele de antracoz care se gsesc n pulmonul persoanelor adulte), iar o alt
parte va fi drenat prin limfaticele pulmonului n ganglionii traheo-bronici. n
situaia unei poluri extrem de intense i de lung durat, cum se ntmpl n
minele de crbune, agregatele de carbon pot determina leziuni pulmonare severe
(fibroze, emfizem) care caracterizeaz pneumoconioza minerului din minele de
crbune.
Ingestia cronic de metale (Ag, Pb) determin o coloraie metalic a
tegumentelor. n cazul plumbului, la nivel gingival apare o linie albastr (Pb i
hidrogen sulfurat).
Ingestia crescut de carotenoizi va colora tegumentele n galben.
O pigmentare localizat la nivel cutanat se obine prin injectarea
intradermic a unor substane colorate tatuajele.

Pigmeni endogeni
1. Pigmeni non-hemoglobinici
Lipofuscina (lipocrom, pigment de mbtrnire) este un pigment
intracelular granular, galben-brun, cu dispoziie perinuclear. Este prezent n
celulele cu modificri regresive la persoanele vrstnice, n special n cord i
ficat; organele sunt atrofiate i colorate n brun (atrofie brun). Lipofuscina
reprezint resturi de componente celulare nedigerate n vacuolele autofagice
(polimeri de lipide i fosfolipide complexate). Acumularea acestui pigment nu
afecteaz funcia celular.
!
Melanina este un pigment non-hemoglobinic de culoare brun-neagr,
format de ctre melanocite (sub aciunea tirozinazei, tirozina este oxidat la
!

36

dihidroxifenilalanin). Dup secreie este preluat de celulele epidermice.


Pigmentrile pot fi localizate sau generalizate.
Pigmentri localizate se produc n tumori benigne (nevi) sau maligne
(melanoame) ale melanocitelor.
Pigmentri generalizate apar n boala Addison. n acest caz, controlul
prin feed-back al suprarenalei fiind inhibat (datorit distruciei
corticosuprarenalei n diferite procese patologice ca tuberculoz, tumori
metastatice, amiloidoz, sau ntr-o insuficien suprarenalian cronic), se
produce o secreie necontrolat de MSH. Pe lng alte efecte, datorate absenei
glucocorticoizilor i mineralocorticoizilor, rezultatul va fi i activarea
melanocitelor cu coloraia brun a tegumentelor.
Pigmentul de melanin trebuie difereniat doar de acidul
homogentizinic, un pigment tot de culoare neagr care apare la pacienii cu
alcaptonurie, localizat n piele, esut conjunctiv i cartilaj (ocronoz).
2. Pigmeni cu derivaie hemoglobinic
n mod normal, dup distrucia eritrocitelor (n splin i alte esuturi ca
ficatul, mduva osoas), hemoglobina este metabolizat, cu conservarea fierului
i a aminoacizilor. Fierul va fi transportat de ctre transferina plasmatic la
mduva osoas i utilizat pentru sinteza hemului. Globina este degradat n
aminoacizi. Ficatul, intestinul i rinichii sunt organe implicate n excreia
produilor de degradare ai hemului ca derivai ai bilirubinei.
Pigmeni fr fier - Bilirubina
Bilirubina este produsul final al degradrii hemului, majoritatea
produciei zilnice provenind prin distrugerea eritrocitelor mbtrnite n sistemul
fagocitelor mononucleate (splin) i circul n snge sub form neconjugat,
legat la albumin, insolubil. Aceast form nu poate fi excretat n urin. O
mic parte, necomplexat, poate difuza n esuturi (ex. cu efect toxic cerebral la
nou nscut). n ficat, sub aciunea glucuronil transferazei, va fi conjugat cu
dou molecule de acid glucuronic. Bilirubina conjugat este netoxic, puin
legat la albumine, solubil n ap i poate trece filtrul renal fiind excretat n
urin (urina devine hipercrom cnd sunt afectate secreia bilirubinei i fluxul
bilar). La nivel intestinal, bacteriile vor converti bilirubina n stercobilinogen
din care o parte va fi absorbit i reexcretat n bil (circuitul hepato-enterohepatic), iar urme fine vor fi excretate urinar ca urobilinogen. Stercobilinogenul
intestinal va fi oxidat n stercobilin, pigment care va colora materiile fecale
(fig. 2.4). Acizii biliari deriv din colesterol i au rol detergent. Sunt reabsorbii
din intestin, revenind la ficat.
Hiperbilirubinemia este definit ca un nivel seric al bilirubinei de peste
1,2 mg/dl. Creterea bilirubinei serice poate fi datorat creterii fraciunii
neconjugate, a celei conjugate, sau a ambelor. La niveluri de peste 2-2,5 mg/dl
se produce colorarea galben a sclerelor i tegumentelor (icterul). Icterul apare
cnd echilibrul ntre producerea de bilirubin, metabolismul i excreia ei este
afectat prin unul din urmtoarele mecanisme:
- producie crescut de bilirubin
- preluare hepatic deficitar a bilirubinei neconjugate
37

Fig. 2.4. Metabolismul bilirubinei (dup Cotran R.S. et al., 1999)


Ictere cu hiperbilirubinemie predominant conjugat, datorat:
38

- conjugare hepatocitar afectat


- excreie hepatocitar redus
- obstrucii n calea fluxului biliar (ci intrahepatice i extrahepatice)
Cunoscnd aceste mecanisme, icterele pot fi clasificate astfel:
Ictere cu hiperbilirubinemie predominant neconjugat, datorat:
- supraproduciei de bilirubin determinat de distrucii eritrocitare n
anemii (ex. anemia hemolitic) i sindroame de eritropoez defectuoas
(anemie pernicioas, talasemie) sau reabsorbia hemoragiilor interne
(hemoragii digestive, hematoame). La nou nscut, n cazul incompatibilitii
feto-materne Rh, se produce un icter grav, cu efect toxic cerebral
(kernicterus).
- prelurii hepatocitare reduse aprut ca reacie advers la unele
medicamente (ex. Rifampicina) sau n stri septicemice;
- conjugrii hepatocitare deficitare din icterul fiziologic al nou nscutului
cu caracter tranzitoriu, fr consecine sau din defecte genetice ale
activitii glocuronil transferazei (sindromul Crigler Najjar);
- sindromul Gilbert;
- boli intrinseci ale hepatocitelor (hepatite virale, hepatite medicamentoase,
ciroz hepatic).
- obstruciilor cilor biliare extrahepatice (calculi, carcinom de cap de
pancreas, carcinoame ale cilor biliare extrahepatice sau ale ampulei Vater,
stricturi post-inflamatorii, atrezia canalelor biliare extrahepatice) sau
intrahepatice (atrezie congenital);
- excreiei hepatocitare reduse n leziuni hepatocitare difuze (hepatite),
colestaza hepatocelular indus medicamentos, colestaza de sarcin, afectarea
moleculelor de transport membranar din sindromul Dubin-Johnson sau
sindromul Rotor.
Aceast clasificare este util pentru orientarea diagnosticului unui
sindrom icteric, dar trebuie avut n vedere faptul c i ambele fraciuni ale
bilirubinei pot fi crescute (ex. n leziunile hepatice intrinseci ca hepatitele de
diferite etiologii, sau ciroza hepatic).
Morfologic, pigmentul de bilirubin apare intracitoplasmatic
(hepatocite, celule Kupffer), cu aspect granular, brun-verzui.
Colestaza este caracterizat clinic prin icter i prurit, iar seric prin
niveluri ridicate ale bilirubinei conjugate, colesterolului, acizilor biliari (care n
mod normal sunt prezeni numai n bil), fosfatazei alcaline (enzim prezent n
epiteliul canalelor biliare i membrana hepatocitar la polul canalicular) i
lipoproteinei X. Uneori apar xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei i afectrii
secreiei de colesterol. Reducerea fluxului biliar determin malabsorbie
intestinal cu deficite ale vitaminelor liposolubile (A, D i K). Poate fi urmarea
unei disfuncii hepatocitare cu afectarea secreiei de bilirubin, acizi biliari i
ap sau unei obstrucii pe cile biliare intrahepatice sau extrahepatice. Colestaza
extrahepatic beneficiaz n general de terapie chirurgical, spre deosebire de
colestaza produs prin insuficien secretorie hepatocitar sau boli ale cilor
biliare intrahepatice (denumite mpreun colestaz intrahepatic). Din acest motiv
39

este important un diagnostic etiologic n icter i colestaz. Cteva aspecte


principale de diagnostic diferenial al icterului sunt redate n tabelul 2.2:
Tabel 2.2 : Elemente de diagnostic diferenial n ictere (dup Underwood 1992)
culoare
culoare
biochimie seric
interpretare
materii
urin
fecale
nchis
normal
BI
hemoliz
deschis
nchis
BC i FA
Colestaz;
Obstrucie biliar
deschis
nchis
BC i BI
Hepatite acute
transaminaze
variabil variabil
BC sau BI
Hiperbilirubinemie
Alte teste normale;
congenital
fr hemoliz
(ex. sdr. Gilbert)
(BC- bilirubin conjugat; BI- bilirubin indirect (neconjugat); FA- fosfataz alcalin)

Macroscopic, datorit stazei biliare, ficatul este colorat n verde, uneori


chiar verde nchis.
Microscopic, att n colestaza obstructiv, ct i n cea hepatocelular,
se identific pigmentul n parenchimul hepatic. n canaliculele biliare dilatate se
gsesc mase brun-verzui de bil (trombi biliari). Bila extravazat este fagocitat
de celulele Kupffer. Acumularea intrahepatocitar de pigment biliar determin
un aspect fin reticulat al citoplasmei, celulele sunt balonizate (degenerescen
spumoas). Staza biliar induce proliferarea canaliculelor biliare. Spaiile porte
prezint edem portal i infiltrare periductal cu PMN. Staza de lung durat
determin distrucii hepatocitare cu formare de lacuri biliare sau infarcte
biliare. Dac obstrucia persist, n timp se dezvolt fibroz iniial portal,
ulterior extins n lobul, termenul final fiind ciroza hepatic (ciroz biliar).
Pigmeni cu fier - Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment intracitoplasmatic granular sau cristalin,
brun-auriu, care reprezint forma de stocaj a fierului n organism. Stocarea este
efectuat n asociere cu apoprotein (apoferitin) sub form de micelii de
feritin (cu aspect de tetrade n microscopia electronic). Hemosiderina este
format din agregate de feritin. n situaia unui exces local sau sistemic de fier,
feritina formeaz granule de hemosiderin vizibile n microscopia optic. Pentru
identificarea specific se utilizeaz reacia Perls (tratarea seciunilor histologice
ce ferocianur de potasiu care va reaciona cu ionii ferici, formnd ferocianur
feric insolubil, colorat n albastru). Astfel se poate face diferenierea de
granulele de lipofuscin sau melanin.
n mod normal, mici cantiti de hemosiderin rezultat din fagocitarea
eritrocitelor, pot fi vizualizate n macrofagele din splin, mduv i ficat.
Acumularea intracelular de hemosiderin n condiiile unui exces de fier,
poart denumirea de Hemosideroz. Aceasta poate fi localizat sau generalizat.
40

Hemosideroza localizat se caracterizeaz prin prezena hemosiderinei


n macrofagele locale, ntr-o arie restrns. Exemple:
- la nivelul hemoragiilor interne, distrugerea hematiilor i fagocitarea lor va fi
urmat de transformarea hemoglobinei n hemosiderin de ctre enzimele
lizozomale ale macrofagelor. Acest fenomen explic i modificarea
progresiv a culorii la nivelul echimozelor;
- n insuficiena cardiac stng, staza pulmonar este nsoit de mici
hemoragii intraalveolare cu distrugerea hematiilor i apariia macrofagelor
ncrcate cu hemosiderin denumite siderofage sau celule ale insuficienei
cardiace.
Hemosideroza sistemic (generalizat) poate avea cauze diferite:
- absorbie crescut a fierului din diet;
- utilizare defectuoas a fierului;
- anemii hemolitice;
- transfuzii repetate.
n aceste situaii, hemosiderina este depozitat iniial n macrofagele din
ficat, mduv osoas, splin, ganglioni (dar i piele, pancreas, rinichi). n
majoritatea cazurilor, acumularea intracelular a fierului nu afecteaz funciile
celulelor parenchimatoase. Cnd ns aceast acumulare este foarte important,
n boala denumit Hemocromatoz, se produce lezarea hepatocitelor, a
celulelor pancreatice, bolnavul prezentnd clinic ciroz hepatic, diabet zaharat
i pigmentare cutanat.

2.5. LEZIUNI EXTRACELULARE


2.5.1. Hialinoza (transformarea hialin)
Hialinul este un material proteic cu structur biochimic diferit, care se
poate acumula intra sau extracelular i care n coloraia H&E are aspect
omogen, eozinofil, fr structur. Uneori mecanismul acumulrii este cunoscut,
alteori este necunoscut.
Hialinoza intracelular
Acumulri cu aspect hialin pot apare n celule, n condiii variate.
Exemple:
- la nivel renal, n citoplasma celulelor epiteliale ale tubilor contori
proximali, se identific picturi hialine (proteine n exces reabsorbite n
cazuri de proteinurie sever);
- n citoplasma plasmocitelor, agregate de imunoglobuline formeaz corpii
Russell ce acelai aspect hialin;
- n infeciile virale la nivelul citoplasmei sau nucleului celulelor infectate,
nucleoproteinele virale formeaz incluzii hialine;
- n citoplasma hepatocitelor din ficatul alcoolic, filamentele intermediare de
citokeratin formeaz corpii Mallory.

41

Hialinoza extracelular
Cel mai important exemplu de hialinoz extracelular este
hialinoscleroza arteriolei aferente din Nefroangioscleroza benign (la bolnavii
cu hipertensiune arterial benign de lung durat). Sub influena presiunii
sanguine moderat crescute se produce trecerea proteinelor plasmatice n peretele
arterelor mici i al arteriolelor, ducnd la ngroarea i omogenizarea acestuia
(hialinoscleroz) cu stenoza corespunztoare a lumenului. Fluxul sanguin redus
(ischemia cronic) va determina colabarea capilarelor glomerulare i fibroza
progresiv a glomerulilor cu transformarea lor n sfere omogene, eozinofile
(glomeruli hialinizai). Leziunile nu sunt uniforme, unii nefroni nefiind afectai,
alii fiind lezai parial i alii fiind complet nefuncionali. Tubii corespunztori
glomerulilor hialinizai se atrofiaz i n final sunt nlocuii de mici cicatrice
conjunctive. Macroscopic, rinichii din Nefroangioscleroza benign sunt atrofiai
(atrofie ischemic), palizi, cu suprafaa fin granulat dup decapsulare; pe
seciune sunt evidente paloarea i atrofia corticalei.
n situaia hipertensiunii arteriale maligne, cifrele presionale sunt
extrem crescute, n peretele arteriolar trece o cantitate mare de proteine, inclusiv
cele cu greutate molecular mare (fibrinogen). Depunerea de fibrin se asociaz
i cu necroza peretelui vascular (necroz fibrinoid). Macroscopic, rinichii
atrofiai vor prezenta puncte hemoragice pe suprafa (Nefroangioscleroz
malign).
Alte exemple:
- la nivelul esutului fibros colagenizat din cicatricele vechi;
- hialinoza pleurei, sau a capsulei splenice, cu aspect neuniform,
sticlos, porelanat (splina glasat);
- hialinoza arteriolelor aferent i eferent n diabetul zaharat.

2.5.2. Amiloidoza
Termenul amiloidoz nu semnific o entitate morbid specific, ci se
refer la un grup de boli care au n comun depunerea extracelular localizat sau
generalizat a amiloidului. Amiloidoza poate fi primar sau secundar.
Amiloidul este un material proteic fibrilar cu configuraie plisat i
structur chimic diferit. n coloraia H&E apare omogen eozinofil, amorf, cu
aspect hialin. Reacia de identificare, oricare ar fi compoziia, este coloraia rou
Congo, toate tipurile de amiloid colorndu-se n rou omogen. Prin examinarea
acelorai seciuni n lumin polarizat depozitele sunt birefringente, de culoare
verde strlucitoare (fenomen numit dicroism). Prin badijonare cu soluie Lugol,
organele afectate se coloreaz n galben-rocat, culoare care se modific n
violet, dac se trateaz ulterior cu acid sulfuric diluat.
n microscopia electronic, toate tipurile de amiloid sunt constituite din
fibrile neramificate, cu diametru de 7,5-10 nm, care prin suprapunere n planuri
diferite dau un aspect de reea.
Confirmarea diagnosticului, n cazul depozitelor de amiloid AA, AL i
transthyretin poate fi obinut i prin tehnici de imunohistochimie.
42

Compoziie chimic
95% din amiloid const n proteine fibrilare, restul de 5% fiind
reprezentat de componenta seric P asociat amiloidului i alte glicoproteine.
S-au identificat 15 tipuri distincte de amiloid, trei fiind cele mai
frecvente:
- AL (amiloid cu lanuri uoare) care conine lanuri uoare de
imunoglobuline i deriv din plasmocite; depozite de AL sunt
identificate n unele proliferri monoclonale ale limfocitelor B;
- AA (amiloid-asociat), protein sintetizat de ficat, se identific n
amiloidoza sistemic reactiv;
- A, prezent n leziunile cerebrale din boala Alzheimer.
Clasificare
Dup extinderea afectrii, amiloidoza poate fi sistemic (interesnd mai
multe organe) sau localizat (cnd depozitele de amiloid sunt limitate la un
singur organ):
Amiloidoza sistemic (generalizat)
1. Amiloidoza asociat discraziei imunocitului (Amiloidoz primar)
2. Amiloidoza sistemic reactiv (Amiloidoz secundar)
3. Amiloidoza asociat hemodializei
4. Amiloidozele ereditare
5. Amiloidoza sistemic senil
Amiloidoza localizat
1. Amiloidoza cerebral din boala Alzheimer
2. Amiloidoza endocrin
3. Amiloidoza cardiac
Amiloidoza sistemic
*Amiloidoza asociat discraziei imunocitului (primar) se
caracterizeaz prin depunere de amiloid AL, organele mai frecvent afectate
fiind: cordul, limba, pielea, tractul gastro-intestinal, nervii periferici i mai rar
splina sau rinichii. Se diagnosticheaz la 5-15% din pacienii cu mielom
multiplu (neoplazie a plasmocitelor manifestat prin multiple leziuni osteolitice
localizate n special la nivelul scheletului axial). n acest neoplasm, plasmocitele
proliferate secret cantiti anormale imunoglobuline de un singur tip
(gamapatie monoclonal) sau doar lanuri uoare de imunoglobuline, k, sau
(proteina Bence Jones). Totui, marea majoritate a cazurilor de amiloidoz AL
nu prezint proliferri tumorale ale celulelor B clinic manifeste, singurele
manifestri fiind cele produse de acumulrile de amiloid, asociate ntotdeauna
cu niveluri serice crescute de imunoglobuline monoclonale sau lanuri uoare
(aceste cazuri, la care nu se identific o boal asociat, ci doar o secreie
anormal a plasmocitelor, sunt cele etichetate clasic cu termenul de Amiloidoz
primar).
*Amiloidoza sistemic reactiv (secundar) se caracterizeaz prin
depunere sistemic de amiloid AA. Organele mai frecvent afectate sunt:
rinichiul, ficatul, splina, suprarenalele, tractul gastro-intestinal. Iniial a fost
43

descris ca urmnd bolilor infecioase cronice prelungite (tuberculoz,


osteomielit), actual ns este mai frecvent diagnosticat n boli inflamatorii
cronice neinfecioase, n special artrita reumatoid (dar i spondilita
anchilozant, rectocolita ulcero-hemoragic). Poate apare i n asociere cu unele
tumori maligne (limfom Hodgkin, carcinom renal).
*Amiloidoza asociat hemodializei apare la pacienii cu hemodializ de
lung durat pentru insuficien renal cronic. Depozitele de amiloid sunt
formate din 2 microglobulin, protein care se gsete n concentraii nalte n
serul acestor bolnavi i care nu poate traversa membranele de filtrare.
Localizare: sinoviale, articulaii, tendoane.
* Amiloidoza eredo-familial s-a descris n mai multe entiti
patologice. Cea mai frecvent form este febra mediteranean familial,
manifestat clinic prin atacuri recurente de febr i inflamaie acut a seroaselor
(peritoneu, pleur, sinoviale). Este datorat unei mutaii la nivelul genei al crei
produs este pirina (implicat n procesul inflamator acut prin inhibarea
neutrofilelor) avnd drept consecin reacii inflamatorii la aciunea unor ageni
minori, care n mod normal nu ar avea acest efect. Depozitele de amiloid au
caracter sistemic i sunt de tip AA (asemntor cu amiloidoza reactiv), fiind
probabil o consecin a proceselor inflamatorii.
O alt form este reprezentat de polineuropatiile amiloidice n care
amiloidul, compus din forma mutant a transthiretinului este depus n nervii
periferici i autonomi.
* Amiloidoza sistemic senil a fost anterior descris ca amiloidoz
localizat cardiac deoarece cordul este organul cel mai mult interesat (dar nu
unicul). Clinic, se manifest prin cardiomiopatie restrictiv i aritmii, la vrste
de 70-80 de ani. Depozitele sunt compuse din transthiretin.
Amiloidoza localizat
* Uneori se detecteaz depozite nodulare de amiloid, microscopice sau
macroscopice, cu localizare diferit (mai frecvent n laringe, pulmon, piele,
vezic urinar, limb). Cnd sunt evidente, pot pune probleme de diagnostic
diferenial cu formaiuni tumorale. Acestea se particularizeaz prin afectare de
organ izolat i frecvent sunt compuse din amiloid AL.
* Amiloidoza endocrin semnific prezena de depozite microscopice de
amiloid asociate unor tumori ale glandelor endocrine. Astfel, se poate identifica
amiloid n carcinomul medular al tiroidei, tumorile insulare din pancreas,
feocromocitom.
Morfopatologie
Dei exist o oarecare diferen n frecvena afectrii unor organe ntre
diferitele tipuri de amiloidoz, aceasta, ca i aspectele macroscopice i
microscopice nu sunt caracteristice i nu permit un diagnostic de certitudine.
Macroscopic, organele afectate sunt de obicei mrite de volum, de
consisten ferm, cu o suprafa lucioas. Badijonarea cu soluie Lugol i apoi
cu acid sulfuric permite identificarea macroscopic a acumulrii de amiloid.
44

Microscopic, se descriu depozite extracelulare de material omogen


eozinofil, colorate specific n rou cu coloraia rou Congo. Aceste depozite
determin atrofia prin compresiune a celulelor.
Exemple:
Organul cel mai frecvent interesat este rinichiul. La majoritatea
pacienilor cu amiloidoz, afectarea renal este cauza de deces. Microscopic,
iniial amiloidul se depune n glomeruli la nivelul mezangiului i de-a lungul
membranei bazale a capilarelor glomerulare, determinnd stenoza i n final
obliterarea lor. Depozite de amiloid apar i n interstiiu, peritubular, n pereii
arterelor i arteriolelor. Clinic se asociaz cu proteinurie, fiind o cauz
important de sindrom nefrotic. n stadii avansate determin insuficien renal.
Splina, macroscopic poate s nu prezinte modificri, sau s fie
mrit (uneori chiar peste 800 g.). Depozitele se pot produce n foliculii
splenici, dnd macroscopic un aspect granular (splina sago), sau n pereii
sinusoidelor splenice i n esutul conjunctiv al pulpei roii, situaie n care
macroscopic vor apare arii largi de amiloidoz (splina lardacee).
Afectarea hepatic se soldeaz cu hepatomegalie de diferite grade.
Amiloidul se depune n spaiile Disse determinnd atrofia prin compresiune a
hepatocitelor i stenozarea sinusoidelor hepatice. Interesant este faptul c i n
situaia unor depozite extensive, funcia hepatic rmne nealterat.
Afectarea cardiac poate apare n orice tip de amiloidoz, dar este
mai frecvent n cea asociat discraziei imunocitului i n cea sistemic senil.
Cordul este mrit i de consisten ferm. Iniial se constat depozite izolate
subendocardice i ntre fibrele miocardice. n acumulri foarte intense, se
produce atrofia miocitelor, iar depozitele subendocardice pot afecta sistemul de
conducere. Clinic, se manifest prin insuficien cardiac congestiv, aritmii sau
cardiomiopatie restrictiv
Tractul gastro-intestinal poate fi afectat la orice nivel. Leziunile
debuteaz la nivelul vaselor sanguine i se extind pe arii largi n submucoas,
muscular i subseroas.
Alte organe, mai rar interesate (n special n amiloidoza sistemic) sunt
suprarenalele, tiroida, hipofiza, nervii periferici.
Diagnosticul amiloidozei este morfologic, prin demonstrarea
depozitelor tisulare de amiloid. Pentru aceasta, cnd exist manifestri clinice,
se recurge la biopsierea organelor afectate (ex. rinichi). Dac se suspicioneaz o
amiloidoz sistemic sunt utile biopsia de la nivelul tractului digestiv (biopsie
gingival sau rectal) i demonstrarea amiloidului n esutul adipos abdominal
obinut prin aspirare.

2.5.3. Guta
Guta este o afeciune determinat de nivelurile sanguine de acid uric
crescute (hiperuricemie). Acidul uric reprezint produsul final al
metabolismului purinic.
45

Se caracterizeaz clinic prin atacuri recurente de artrit acut


(determinat de cristalizarea urailor la nivelul articulaiilor) care poate evolua
spre artrit gutoas cronic (cu producerea de depozite de urai nconjurate de
reacie inflamatorie, denumite tofi gutoi). Tofii apar i la nivel subcutanat, iar
majoritatea pacienilor vor prezenta i nefropatie uratic.
n 90% din cazuri, guta este primar, datorat unor defecte enzimatice
n cea mai mare parte a cazurilor, necunoscute. Se caracterizeaz prin
supraproducie de acid uric. Mai rar producia de acid uric este normal,
hiperuricemia fiind consecina unei excreii reduse. n 10% din cazuri guta este
secundar, asociat cu turnover crescut al acizilor nucleici i supraproducie de
acid uric, cum se ntmpl n leucemii, boli renale cronice cu reducerea excreiei
acidului uric, sau erori nnscute de metabolism ca n sindromul Lesch-Nyhan
n care exist un deficit complet al hipoxantin-guanin-fosforibozil transferazei
(HGPRT) i producie nalt de acid uric.
Hiperuricemia singur nu determin n mod necesar gut. La
producerea acesteia se asociaz i ali factori:
- vrsta i durata hiperuricemiei;
- predispoziia genetic;
- consumul de alcool;
- obezitatea;
- diureticele tiazidice;
- plumbul.
Morfopatologie
Modificrile specifice n gut sunt:
1. artrit acut caracterizat prin infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile n
lichidul articular, edemul sinovialei i infiltrat cu limfocite, plasmocite,
macrofage. n citoplasma neutrofilelor pot fi observate cristale de urai.
Episodul acut se remite cnd cristalizarea nceteaz i cristalele redevin
solubile;
2. artrita cronic se produce datorit precipitrii repetate a urailor care pot
determina depozite vizibile la nivelul sinovialei. Sinoviala se fibrozeaz i
se ngroa, este infiltrat inflamator i distruge cartilajul subiacent. n
cazuri grave funcia articular poate fi complet compromis;
3. tofii gutoi sunt agregate de cristale de urai nconjurai de o reacie
inflamatorie intens cu macrofage, limfocite i celule gigante de corp strin.
Pot fi localizai n cartilajul articular, ligamente, tendoane, esuturi moi;
4. nefropatia gutoas cuprinde: depozite interstiiale de urai la nivelul
medularei, precipitate intratubulare, calculi de acid uric. Obstruciile
produse vor favoriza, prin staza urinar consecutiv, infeciile renale
(pielonefrite).

46

2.6. LEZIUNI PRIN TULBURRI ALE METABOLISMULUI


MINERAL
2.6.1. Calcificrile tisulare
Calcificrile patologice sunt definite ca depuneri anormale de sruri de
calciu n diferite esuturi. Exist dou forme de calcificri patologice:
- calcificri distrofice;
- calcificri metastatice.
Calcificrile distrofice semnific precipitarea local a srurilor de
calciu, la nivelul unor esuturi anterior lezate, n condiiile unei calcemii normale
(metabolismul calciului este neafectat). Pot apare ntr-o varietate de circumstane:
n esuturi necrozate (ex. leziuni de necroz de cazeificare vechi n
inflamaia tuberculoas, inflamaii purulente vechi, parazii mori, arii de
citosteatonecroz);
n esuturi care sufer procese degenerative lente, progresive: arii
hialine n tumori, esuturi la vrste naintate, trombui vechi, plci
aterosclerotice, valvule cardiace fie cu diferite leziuni, fie la persoane vrstnice;
Macroscopic, depozitele de sruri de calciu sunt fin granulare, de culoare
alb, determinnd rigiditate local. Calcificrile sunt vizibile radiologic, aspect
care ajut uneori la diagnosticul unor tumori (ex. carcinoame de gland mamar).
Microscopic, la coloraii uzuale (H&E), srurile de calciu apar bazofile,
hematoxilinofile (colorate violet), cu aspect amorf, fin granular, localizate
intracelular sau extracelular. n unele tumori se produc depozite de calciu cu
aspect lamelar, concentric, numite corpi psammoma, a cror identificare are
valoare de orientare a diagnosticului (ex. meningioame, carcinoame papilare ale
tiroidei sau ovarului).
Calcificrile metastatice
Calcificrile metastatice sunt precipitri de sruri de calciu la nivelul
esuturilor normale, n condiii de hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociat cu:
- hiperparatiroidism primar cu secreie crescut de parathormon
(PTH) n tumori ale glandei paratiroide;
- hiperparatiroidism secundar (insuficiena renal, prin retenie de
fosfai determin hipersecreie de PTH);
n aceste cazuri se activeaz procesele de rezorbie osoas.
- procese distructive ale esutului osos (tumori osteolitice primare sau
metastaze osoase, imobilizare prelungit);
- hipervitaminoza D (intoxicaie cu vitamina D sau sarcoidoza, n
care se produce activarea unui precursor al vitaminei D);
n aceste circumstane, srurile de calciu (necristaline sau cristale de
hidroxiapatit) pot s precipite n orice esut, mai frecvent afectate fiind esuturile
interstiiale din mucoasa gastric, rinichi, pulmon, artere i vene pulmonare. Dei
cel mai frecvent nu au consecine funcionale, depozitele importante din pulmon,
sau rinichi (nefrocalcinoz) se pot solda cu disfuncii organice.
47

2.6.2. Rahitismul i osteomalacia


Rahitismul i osteomalacia sunt caracterizate printr-o mineralizare
deficitar a matricei osoase. Diferena ntre ele const n vrsta persoanei
afectate: rahitismul este de fapt o osteomalacie care afecteaz scheletul n
cretere al copiilor, determinnd deformri specifice.
Cauzele sunt multiple, de cele mai multe ori legate de un deficit de
aciune al vitaminei D care la rndul su poate apare n condiii variate:
- sintez neadecvat (ex. expunere redus la soare, pigmentarea
nchis a tegumentelor) sau aport alimentar deficitar;
- absorbie intestinal redus a vitaminei D (cea mai frecvent cauz
de osteomalacie la adult);
- rezisten crescut la 1,25 (OH)2 vitamina D (datorat unor
receptori alterai sau abseni) avnd drept consecin producerea de
rahitism vitamino-dependent tip II;
Alte cauze:
- absorbie sczut de fosfai la utilizatorii cronici de antiacide;
- excreie renal de fosfai crescut.
Morfopatologie
n ambele situaii defectul de baz este lipsa mineralizrii matricei
osoase. La copii, datorit dezvoltrii scheletului i a calcificrii deficitare a
cartilajului epifizar care va afecta creterea osului encondral, se vor produce
deformri.
Deformrile caracteristice rahitismului includ:
- curbarea oaselor lungi ale extremitilor inferioare datorit
mineralizrii defectuoase i a rezistenei sczute a osului la forele
fizice (greutate);
- mrirea i expansiunea lateral a jonciunilor osteocondrale; prin
lipsa calcificrii normale a cartilajului, acesta continu s
prolifereze determinnd deformri ale coastelor (mtnii costale)
i ale oaselor lungi la nivelul zonelor de cretere; sternul va fi
proiectat nainte (stern n caren). Pelvisul poate fi i el deformat,
ca i coloana lombar (lordoz lombar).
- aplatizri sau reliefri (bose) la nivelul oaselor calotei craniene;
regiunea occipital se aplatizeaz, iar oasele paritale sunt deplasate
spre interior (craniotabes). Prin depunere de osteoid se produce
proeminena oaselor frontale (bose frontale)
La adult, lipsa vitaminei D afecteaz remodelarea osoas care n mod
normal se produce permanent. Dei oasele nu sunt deformate, ele au o rezisten
redus fiind predispuse la fracturare (n special corpii vertebrali i colul
femural). Persistena insuficienei de mineralizare la adult, poate determina n
timp reducerea masei scheletului (osteopenie), situaie cnd osteomalacia este
dificil de difereniat de alte cauze de osteopenii precum osteoporoza. Spre
deosebire de osteomalacie, osteoporoza este determinat de o reducere a
produciei de osteoid, matricea proteic a osului.
48

Tratament i prevenie
Rahitismul i osteomalacia necomplicate rspund la tratamentul cu
vitamina D. n situaia malabsorbiei, bolile de baz trebuie tratate, iar
administrarea vitaminei D se va face intramuscular.
Dieta adecvat cu vitamina D previne instalarea bolii.

2.6.3. Osteoporoza
Osteoporoza semnific reducerea masei de esut osos, fiind determinat
de un dezechilibru ntre procesele de formare i reabsorbie a osului. Este
frecvent identificat la persoane vrstnice. Osteoporoza senil este datorat
reducerii capacitii osteoblastelor de a forma os. La femei exist o faz
accelerat de osteoporoz n primii 5-10 ani post-menopauz. Ele pot pierde
35% din osul cortical i 50% din cel trabecular n 30-40 de ani dup instalarea
menopauzei. Deficitul estrogenic joac un rol major n aceste cazuri (nivelurile
sczute de estrogeni determin niveluri crescute de citokine care stimuleaz
activitatea osteoclastic). n patogenia osteoporozei sunt implicate i alte
mecanisme: genetic, poate exista o receptivitate anormal la vitamina D;
activitatea fizic stimuleaz remodelarea osoas; aportul deficitar de calciu.
Osteoporoza poate fi localizat (ex. la nivelul unui membru imobilizat)
sau generalizat (primar sau secundar).
Factori favorizani:
- vrsta;
- imobilizarea dup fracturi, artrita reumatoid;
- tulburri endocrine: boala Cushing, tireotoxicoza, hipopituitarism,
hipogonadism, hiperparatiroidism, tumori hipofizare, terapia cu
corticosteroizi;
- tulburri gastro-intestinale: malnutriie, malabsorbie, hepatopatii;
- ali factori: alcoolismul, diabetul zaharat tip I, fumatul, unele
medicamente (chimioterapice, anticoagulante), tumori (mielom
multiplu, carcinomatoze)
Osteoporoza are o semnificaie deosebit prin complicaiile pe care le
poate avea:
- deformri ale scheletului
- dureri osoase
- fracturi
Un semn clinic frecvent n osteoporoza senil este reducerea nlimii
paralel cu vrsta. Aceasta se datoreaz tasrii corpilor vertebrali. Persoanele
afectate pot prezenta dureri vertebrale i pot dezvolta cifoz sau scolioz. n
osteoporoza senil, cortexul osos este subiat prin rezorbie subperiosteal i
endosteal, iar sistemul haversian este lrgit. La aceste persoane fracturile sunt
frecvente (col femural, pelvis) i deseori sunt cauz de deces prin embolii
pulmonare.

49