Sunteți pe pagina 1din 43

3

INFLAMAIA

Inflamaia reprezint rspunsul fiziologic local la un factor de


agresiune tisular de natur intern sau extern. Este un proces complex la
nivelul esutului conjunctiv vascularizat, caracterizat prin reacia vaselor
sanguine i acumularea extravascular de lichid i leucocite.
Inflamaia are scop protectiv, cu efecte benefice (ex. distrugerea
bacteriilor, ncapsularea unui abces pentru a preveni diseminarea germenilor,
etc.), uneori ns poate deveni duntoare (ex. reacii de hipersensibilizare,
producerea de fibroze distorsionante, erodarea unor vase cu diseminare la
distan a germenilor, formarea de fistule, perforri de organe cavitare, etc.).
n raport cu durata, inflamaia poate fi clasificat n dou mari tipuri:
1. Inflamaia acut
2. Inflamaia cronic
Cele dou tipuri difer nu numai prin durat, ci i prin elementele
celulare implicate n rspunsul inflamator.
Un proces inflamator este denumit dup denumirea esutului interesat la
care se adaug sufixul it (inflamaia meningelui-meningit, a apendiceluiapendicit, etc.).

3.1 INFLAMAIA ACUT


Inflamaia acut reprezint reacia iniial, de scurt durat (ore-zile) a
esutului la un factor agresor. Se caracterizeaz printr-o faz vascular (dilatare
cu creterea fluxului sanguin i a permeabilitii vaselor), care are ca rezultat
exudarea din venule a lichidului plasmatic i a celulelor inflamatorii, urmat de
o faz celular n care neutrofilele migreaz i se acumuleaz n focarul
inflamator.
Indiferent de agentul etiologic, rspunsul inflamator este similar.
Inflamaia acut poate evolua spre rezoluie, supuraie (ex. abcesul),
organizare conjunctiv, sau transformare n inflamaie cronic.
Cauze
! Infecii (bacterii, virusuri, etc.)
! Reacii de hipersensibilizare
! Ageni fizici (traumatisme, radiaii, temperaturi crescute, sau sczute)
! Substane chimice (acizi, baze, toxine bacteriene)
! Necroza tisular
n ordinea producerii lor, procesele implicate n inflamaia acut sunt:
1. vasoconstricie reflex, de scurt durat, urmat de vasodilataie;
2. creterea permeabilitii vasculare locale;
3. aflux de leucocite (PMN) ;
50

4. aflux de monocite-macrofage;
5. fagocitoza;
6. eliberare extracelular de enzime din fagocite.
Semnele cardinale ale unei inflamaii acute, descrise de Celsus, sunt:
1. Rubor (roea local) se datoreaz dilatrii (hiperemiei) vaselor
sanguine mici n aria afectat (ex. roeaa tegumentelor ntr-o arsur).
2. Calor (creterea temperaturii locale, detectabil numai n zonele
periferice ale corpului (ex. piele). Este consecina vasodilataiei cu
creterea fluxului sanguin (hiperemiei).
3. Tumor (tumefiere local) rezult din acumularea exudatului n spaiile
extravasculare (edem local).
4. Dolor (durere) produs de compresiunea realizat de exudat asupra
terminaiilor nervoase, ca i prin aciunea unor mediatori chimici
(bradikinin, serotonin, prostaglandine);
La aceste patru semne, Virchow a adugat posibila afectare a funciei
esutului lezat.

3.1.1 Modificrile vasculo-celulare n focarul inflamator acut


A. Modificri vasculare
Modificri de calibru vascular i de flux sanguin
Aceste modificri se produc la nivelul microcirculaiei (reea de
capilare ntre arteriole i venule). Capilarele sunt foarte nguste i fr ptur
muscular la nivelul peretelui. Ptura muscular arteriolar formeaz sfinctere
precapilare care regleaz fluxul sanguin n patul capilar. Acesta este n mod
normal intermitent, unele canale sanguine fiind deschise (canale prefereniale),
iar altele nchise.
Modificri ale microcirculaiei pot s se produc n mod fiziologic (ex.
hiperemia muchilor scheletici la efort). n situaia aciunii unui factor agresor,
va avea loc urmtoarea secven de evenimente:
1. Vasoconstricie reflex, inconstant i pasager a arteriolelor.
2. Vasodilataie (hiperemie activ) care, n raport cu intensitatea
agresiunii, poate dura de la 15 minute, la cteva ore. Vasodilataia va
determina creterea fluxului sanguin n aria afectat i ncetinirea
vitezei de circulaie a sngelui (staz). Creterea permeabilitii
vasculare cu extravazarea de lichid bogat n proteine va determina
creterea vscozitii sngelui i accentuarea stazei. Datorit stazei,
elementele figurate vor fi redistribuite n curentul circulator. n mod
normal acestea circul n fluxul axial, lsnd de-a lungul peretelui o
lam liber de plasm. n inflamaie, elementele celulare circul de-a
lungul pereilor, fenomen denumit marginaie leucocitar. Pe msura
accenturii stazei, leucocitele ncep s ruleze pe suprafaa endotelial i
s adere la aceasta (pavimentare leucocitar), prim pas al procesului de
migrare a lor n spaiul extravascular.
51

Creterea permeabilitii vasculare


Creterea permeabilitii vasculare reprezint procesul definitoriu al
inflamaiei acute, avnd drept rezultat producerea exudatului inflamator.
Vasele mici sunt tapetate de un singur strat de celule endoteliale care n
unele esuturi formeaz un strat uniform continuu, iar n altele prezint zone mai
subiate denumite fenestraii. Astfel, peretele vaselor mici acioneaz ca un
filtru care permite trecerea n esut a apei i a substanelor solubile i blocheaz
trecerea macromoleculelor i a celulelor. Dei O2, CO2 i unele substane
nutritive realizeaz acest proces prin difuzie liber, majoritatea substanelor i a
lichidului sunt transferate prin ultrafiltrare. n condiii fiziologice, presiunea
hidrostatic (Ph) nalt de la captul arteriolar, va fora apa s ias din vas, ea
rentorcndu-se intravascular la captul venular, unde presiunea hidrostatic
este sczut. Presiunea coloid-osmotic (Pc-o) ridicat n vas, favorizeaz i ea
acest proces.
n inflamaia acut, prin creterea fluxului sanguin, presiunea
hidrostatic va fi crescut, iar prin pierderea de proteine n spaiul extravascular
i presiunea coloid-osmotic intratisular va crete. Consecina va fi trecerea tot
mai accentuat a lichidului n spaiul extravascular. Iniial, acest lichid este
srac n proteine (transudat produs sub influena unei Ph ridicate), ulterior
concentraia n proteine va crete prin creterea permeabilitii vasculare.
Lichidul bogat n proteine extravazat intratisular este denumit exudat.
Modificrile permeabilitii vasculare se produc prin:
Formarea de pori n venule sub influena unor mediatri chimici (histamin,
bradikinin, leucotriene, substana P, .a.). Porii sunt localizai intercelular sau
n apropierea jonciunilor intercelulare i sunt determinai de contracia celulelor
endoteliale. Reorganizarea citoscheletului, sub aciunea interleukinei 1 (IL-1), a
factorului de necroz tumoral (TNF), interferonului (IFN) sau hipoxiei,
poate i ea s conduc la contracia celulelor endoteliale i formarea porilor;
pori pot s apar i prin formarea unor canale intracelulare (proces denumit
transcitoz).
Procesul descris reprezint rspunsul imediat tranzitoriu (caracteristic
reaciilor de hipersensibilitare tip I).
Agresiunea direct asupra endoteliului poate determina necroza i detaarea
acestuia (ex. n arsuri severe). Aceast reacie este denumit rspuns imediat
susinut.
Rspunsul prelungit ntrziat, apare dup 2 12 ore i dureaz ore-zile,
interesnd capilarele i venulele. Factorii cauzatori sunt diveri: efect termic
moderat, radiaii UV, iradiere, reacii de hipersensibilizare tip IV.
Afectarea endotelial mediat de leucocitele care ader la endoteliu i
elibereaz enzime proteolitice sau radicali liberi de O2.
Extravazarea din vasele de neoformaie, aa cum se ntmpl n esutul
conjunctivo-vascular de neoformaie (esutul de granulaie) implicat n procesul
de reparare a plgilor. Acest esut este umed datorit mugurilor vasculari care
rmn deschii pn la diferenierea celulelor endoteliale.
52

Formarea exudatului inflamator este important deoarece acesta ajut la


diluarea agentului toxic sau iritativ, aduce anticorpi, complement i leucocite
pentru distrugerea agenilor biologici, factori chemotactici pentru atragerea de
noi celule de lupt. n acelai timp, creterea vscozitii sngelui poate favoriza
aglutinarea hematiilor i formarea de trombui care, prin obliterare, ajut la
localizarea procesului inflamator.
B. Modificri celulare
Acumularea de neutrofile n spaiul extravascular reprezint aspectul
histologic esenial n inflamaia acut. Stadiile prin care leucocitele ajung n
esut sunt prezentate schematic mai jos, ele definind procesul denumit
extravazare sau leucodiapedez (fig. 3.1):
1. n lumenul vascular se produc marginaia, apoi rularea i aderena
leucocitelor la endoteliu;
2. traversarea peretelui vascular (diapedeza);
3.

migrarea leucocitelor n esut sub aciunea factorilor chemotactici.


1

Fig. 3.1. Diapedeza (dup Underwood 1992)


(1- circulaie axial normal; 2- celul endotelial; 3- adventice; 4- pericit;
5- marginaie leucocitar; 6- rulare i pavimentare; 7- traversarea peretelui;
8- deplasarea n esut sub aciunea factorilor chemotactici)
Aa cum s-a menionat, n condiiile scderii vitezei de circulaie i a
creterii vscozitii sngelui, leucocitele se deplaseaz din curentul axial, n
zona periferic (plasmatic), fenomen denumit marginaie leucocitar. Ele
ruleaz i apoi ader la endoteliu astfel nct acesta devine acoperit cu
leucocite (pavimentare). Acest proces este observat numai n venule. n
continuare, leucocitele vor emite prelungiri denumite pseudopode, pe care le
inser n jonciunile dintre celulele endoteliale i apoi traverseaz membrana
bazal pe care o lizeaz punctual prin secreie de colagenaze, prsind vasul. n
cursul acestei migrri celulele endoteliale nu sunt lezate, iar membrana bazal
53

va fi autoreparat. Neutrofilele sunt primele celule care migreaz n afara


vasului predominnd n infiltratul inflamator n primele 6-24 de ore, dup care
dispar prin apoptoz. Ele produc factori chemotactici pentru monocite (care
dup ce prsesc vasul sunt denumite macrofage sau histiocite). Acestea vor
nlocui neutrofilele n exudatul inflamator. Exist i excepii de la aceast
regul. Astfel, n inflamaia produs de Pseudomonas, neutrofilele persist 2-4
zile, n inflamaiile virale, celulele inflamatorii caracteristice sunt limfocitele,
iar n reaciile de hipersensibilizare infiltratul inflamator este alctuit din
eozinofile.
Aderena la endoteliu i migrarea sunt influenate de legarea moleculelor
de adeziune (selectine, integrine, familia de imunoglobuline ICAM-1, VCAM1) pe suprafaa celulelor endoteliale i a leucocitelor. Mediatorii chimici
(chemoatractani i unele citokine) afecteaz acest proces prin modularea
exprimrii sau a aviditii de legare a acestor molecule de adeziune. Studiile
moleculare au permis identificarea urmtoarei succesiuni de evenimente:
- mediatorii chimici, prezeni la locul inflamaiei, amplific expresia
selectinelor E i P, producnd activarea endotelial; leucocitele vor ncepe
s ruleze pe suprafaa endotelial datorit unei aderene reduse, rezultat al
expresiei selectinelor;
- ulterior se produce o aderen ferm a leucocitelor la endoteliu sub influena
chemokinelor care cresc aviditatea de legare a integrinelor (activare
leucocitar);
- migrarea leucocitelor este mediat de interaciuni ntre ICAM-1/integrine i
PECAM-1 exprimate pe suprafaa leucocitelor i celulelor endoteliale.
Chemotactismul
Este definit ca procesul prin care, dup prsirea vasului, leucocitele
migreaz n esut ctre focarul inflamator, fiind direcionate de ctre un gradient
chimic.
Substanele cu rol chemotactic pot fi de origine exogen, sau endogen:
Ex.: substane exogene: produii bacterieni
substane endogene: sistemul complement (n special C5a)
produi ai cii lipooxigenatei (LTB4)
citokine (n special familia chemokine-IL8)
Factorii chemotactici se leag la receptori membranari i determin
acumularea de calciu n citozol, care va aciona asupra elementelor contractile
responsabile de mobilitatea celular (deplasarea leucocitelor are loc prin
emiterea de pseudopode care conin actin i miozin). n plus, factorii
chemotactici determin i activarea leucocitar (cu producie de metabolii ai
acidului arahidonic, eliberare de enzime lizozomale, modularea moleculelor de
adeziune).
Factori chemotactici pentru neutrofile:
- proteaze bacteriene;
C5a;
LTB4 i ali produi ai acidului arahidonic.
54

Factori chemotactici pentru monocite-macrofage:


C5a i C3a;
LTB4;
Substane bacteriene;
Componente ale neutrofilelor;
Limfokine (generate de limfocitele sensibilizate prin expunerea la
antigen);
Fibronectina.
Factori chemotactici pentru eozinofile:
Eozinofilele sunt atrase la locul reaciilor de hipersensibilizare imediat
(reacii anafilactice), n unele reacii cu complexe imune i infestri parazitare.
Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF) este produs de mastocite,
bazofile, limfocite sensibilizate.
Fagocitoza
Fagocitoza reprezint procesul prin care celulele fagocitare (n special
PMN i macrofage) recunosc, inger i distrug particule solide strine (ex.
bacterii).
Fagocitoza se realizeaz n 3 trepte (fig. 3.2):
1. recunoaterea i ataarea la particul;
2. ingestia particulei;
3. degradarea materialului fagocitat.
-

Fig. 3.2. Fagocitoza (dup Cotran RS. et al. 1999)


Recunoaterea particulei de fagocitat se realizeaz prin intermediul
receptorilor de suprafa care se ataeaz la opsoninele cu care este nvelit
aceasta. Opsoninele majore sunt:
55

fragmentul Fc al IgG (anticorpii legai la bacterii prin componentele


Fab prezint componenta Fc expus, iar neutrofilele au receptori pentru
aceasta);
- C3b (generat prin activarea complementului pe cale altern de ctre
lipopolizaharidele bacteriene, sau pe cale clasic de ctre anticorpii
legai la bacterii);
- colectinele.
Ingestia particulei se efectueaz prin emiterea de extensii
citoplasmatice n jurul acesteia, cu formarea unei vacuole de digestie (fagozom).
Acesta va fuziona cu lizozomii formnd fagolizozomul, n care se vor elibera
hidrolaze acide.
Degradarea materialului fagocitat are loc prin:
1. Mecanisme O2 dependente:
Activitatea bactericid este iniiat de ctre oxidaza membranar prin
transformarea oxigenului n peroxid de hidrogen; acesta se va combina cu
mieloperoxidaza (din lizozomii neutrofilelor) i cu ionii Cl- n fagolizozom,
rezultnd combinaia cu cel mai puternic efect bactericid. n timpul
metabolismului oxidativ se formeaz n plus i anioni peroxid (O2-), radicali
hidroxil (OH-) i oxigen monovalent .
2. Mecanisme O2 independente
Distrugerea bacteriilor poate fi realizat i independent de prezena
oxigenului, prin aciunea unor proteine precum:
- lizozimul care realizeaz distrugerea glicoproteinelor din peretele
bacterian;
proteinele cationice cu aciune tot pe peretele bacterian;
lactoferinul.
Eliberarea n fagolizozom i a ionilor de hidrogen va crea un mediu cu
pH acid care suprim dezvoltarea bacteriilor.
Deversarea de enzime lizozomale din celule afecteaz local esuturile prin
proteoliz enzimatic (colagenaz, elastaz), activeaz FXII i atrage alte
leucocite; unii din compuii eliberai cresc permeabilitatea vascular, alii au
efecte pirogene.
Mediatorii chimici ai inflamaiei
Procesul inflamator acut se extinde ntr-o arie relativ restrns, ceea ce
sugereaz c de la nivelul esuturilor afectate se elibereaz substane chimice cu
rol n vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, migrarea leucocitelor i
chemotactism. Aceste substane au fost denumite mediatori chimici.
1. Mediatori chimici eliberai de celule
Mediatorii chimici eliberai de celule pot fi preformai i stocai n
granulaii secretorii (histamina, serotonina) sau nou sintetizai (prostaglandine,
leucotriene, factor de activare plachetar, citokine, specii reactive de oxigen,
oxidul nitric).

56

Mediatori preformai
Proteinele vasoactive:
histamina: este stocat n principal n granulele mastocitelor, dar i n
bazofile, eozinofile, trombocite. Eliberarea sa este stimulat de componentele
sistemului complement C3a i C5a, de enzimele lizozomale ale neutrofilelor,
factori fizici, reacii de hipersensibilizare tip I. Efectele sale constau n
vasoconstricie tranzitorie, urmat de vasodilataie, creterea permeabilitii n
venele mici i venule, chemotactism pentru eozinofile;
serotonina se gsete n mastocite i trombocite, la nivelul tractului
gastro-intestinal, SNC. Aciunile sale, asemntoare cu ale histaminei, sunt nc
incomplet elucidate. Are o puternic aciune vasoconstrictoare.
Enzimele lizozomale
Mediatori nou sintetizai
Acidul arahidonic i metaboliii si:
prostaglandinele (derivate din acidul arahidonic pe calea
ciclooxigenazei) sunt produse de numeroase celule, inclusiv cele endoteliale i
inflamatorii. Sinteza lor poate fi inhibat de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (ex. aspirina). Au aciuni multiple:
- unele poteneaz creterea permeabilitii vasculare indus de ali
compui;
altele (PGD; PGF2) sunt vasodilatatoare, dar i vasoconstrictoare;
PGE2 i PGI2 (prostaciclina) au efect vasodilatator i poteneaz efectele
histaminei;
PGI2 inhib agregarea plachetar, n timp ce PGA2 (tromboxanul), PGG
i PGH o stimuleaz.
leucotrienele (derivate din acidul arahidonic pe calea lipooxigenazei) sunt
produse n special de neutrofile. Au urmtoarele aciuni:
- sunt factori chemotactici (LTB4 pentru PMN i monocite);
au efecte vasculare: LTC4, LTD4, LTE4 produc creterea
permeabilitii vasculare, aciunea lor fiind de 1000x mai intens ca a
histaminei; pot determina bronho i vasoconstricie.
SRS-A
(slow reacting substance of anaphylaxis) este un amestec de
LTC4, LTD4, LTE4 fiind implicat n reaciile de hipersensibilizare tip
I. Se gsete n mastocite, dar poate fi produs i de PMN, macrofage.
Determin vasoconstricie i bronhoconstricie, creterea permeabilitii
vasculare cu accentuarea edemului inflamator.
Limfokinele sunt substane biologic active produse de limfocitele T n
timpul reaciilor imune, n special mediate celular. Au aciuni multiple:
- factori chemotactici: MCF (pentru macrofage), NCF (pentru neutrofile),
ECF (pentru eozinofile), BCF (pentru bazofile);
factor de inhibare a migrrii macrofagelor (MIF) care determin oprirea
acestora la locul inflamaiei;

57

factor de activare a macrofagelor (MAF) care stimuleaz creterea


macrofagelor, multiplicarea organitelor lor i amplificarea coninutului
de enzime hidrolitice;
interleukina 1 (IL-1) produs de macrofage, este necesar producerii de
interleukin 2 (IL-2) de ctre limfocitele T stimulate de antigen. Ea
determin proliferarea limfocitelor T activate. Face parte din familia
citokinelor care cuprinde limfokine (produse de limfocitele T) i
monokine (produse de macrofage). Chemokinele sunt i ele citokine, cu
rol n chemotactism;
interferonii care sunt glicoproteine importante prin proprietile lor
antivirale i antitumorale.
Substanele leucocitare, ca proteazele, enzimele hidrolitice, proteinele
cationice, sunt activatoare ale inflamaiei.
Factorul de activare a plachetelor poate fi produs de numeroase celule:
plachete, bazofile, PMN, celule endoteliale. Are urmtoarele aciuni:
- stimuleaz plachetele;
vaso i bronhoconstricie;
n concentraie redus: vasodilataie i creterea permeabilitii;
favorizeaz aderena leucocitar, degranularea, este factor chemotactic.
Oxidul nitric produs de macrofage i celulele endoteliale, este citotoxic i
determin creterea permeabilitii, vasodilataie, chemotactism.
2. Mediatori chimici plasmatici
Plasma conine 4 sisteme enzimatice n cascad: sistemul complement,
sistemul kininic, sistemul de coagulare i sistemul fibrinolitic. Acestea sunt n
interrelaie i produc variai mediatori implicai n inflamaie.
Sistemul complement este constituit din 9 proteine plasmatice (20
mpreun cu produsele de clivaj). Punctul critic pentru aciunile biologice ale
sistemului complement este activarea sau clivajul C3 la C3a, care se poate
produce n dou moduri:
1. calea clasic, n care complexele Ag-Ac circulante activeaz sistemul i
genereaz C3a i C5a;
calea altern, n care stimuli ne-imuni (ex. endotoxine bacteriene) activeaz
2.
sistemul, clivnd C3. Complementul este activat i de produii sistemului
kininic i fibrinolitic, ca i de enzimele eliberate de celule n esuturi
necrozate.
Aciuni:
- C3a i C5a sunt factori chemotactici pentru PMN i cresc
permeabilitatea vascular determinat de histamina eliberat din
mastocite;
dup activarea cascadei, combinaia C5, C6, C7 are proprieti
chemotactice pentru neutrofile; C5,6,7,8,9 au activitate citolitic
(secvena de atac membranar);
C4b, C2a, C3b acioneaz ca opsonine favoriznd fagocitoza de ctre
macrofage.
-

58

Sistemul kininic: kininele sunt peptide formate din 9-11 aminoacizi.


Bradikinina reprezint cel mai important factor de permeabilitate vascular.
Activarea sistemului kininic este realizat de factorul de coagulare XII
(Hageman), la rndul su activat cnd plasma vine n contact cu colagenul,
proteine de membran bazal sau endotoxine (fig. 3.3). Bradikinina determin i
contracia fibrelor musculare netede i este un mediator al durerii (semn
cardinal n inflamaia acut).
FXII activat

Prekalicrein

Kalikrein

Plasmin

Kininogen

Bradikinin

alte kinine

Fig. 3.3. Activarea sistemului kininic


Sistemul de coagulare este responsabil pentru conversia
fibrinogenului n fibrin, element major al exudatului inflamator. FXII activat
poate activa coagularea, sistemul kininic i fibrinolitic, toate aceste sisteme fiind
n interrelaie (fig. 3.4).
F XII
(activeaz)

Sist. kininic

sist. fibrinolitic

kinine

plasmina

sist. de coagulare
(degradare)
fibrina

sist. complement
activarea complementului

Fig. 3.4. Interrelaia ntre sistemul complement, kininic i fibrinolitic


59

Trombina determin proliferarea fibroblastelor i creterea aderenei


leucocitare. F Xa este implicat n creterea permeabilitii vasculare.
Sistemul fibrinolitic, prin plasmin, realizeaz liza fibrinei n produi
care pot avea efecte locale asupra permeabilitii vasculare.

3.1.2. Celulele implicate n procesul inflamator


Polimorfonuclearele neutrofile
Sunt celulele caracteristice inflamaiei acute, componente ale exudatului
purulent. Au un nucleu polilobat i granulaii citoplasmatice care se coloreaz
cu colorani neutri. n microscopia electronic aceste granulaii sunt electron
dense reprezentnd lizozomi care conin mieloperoxidaz, hidrolaze acide,
proteaze, lizozim, proteine cationice. Neutrofilele sunt primele celule care ajung
n focarul inflamator acut prin diapedez i chemotactism. Rolul lor principal
este fagocitoza i distrugerea bacteriilor prin mecanisme O2 dependente i O2
independente.
Bazofilele sunt celule cu granulaii albastre n citoplasm (n coloraia
Wright) care conin histamin, heparin, SRS-A. Au rol n reaciile de
hipersensibilizare imediat (determinnd prin eliberarea de histamin i alte
substane vasoactive, reacii anafilactice la persoane susceptibile) i n reaciile
de hipersensibilizare ntrziat (ex. dermatita de contact).
Eozinofilele sunt celule cu nucleu bilobat i granulaii care se
coloreaz n rou cu eozin. Acestea conin enzime hidrolitice (histaminaz,
Aril Sulfataz-B care inactiveaz SRS-A, Proteina bazic major). Sunt crescute
n sngele periferic (eozinofilie) n alergii i infestri parazitare. Pot fi localizate
i intratisular la locul unor reacii de hipersensibilizare pe care le pot stopa.
Eozinofilele au o funcie fagocitar minor. Ele sunt atrase n focarul inflamator
de factorul chemotactic pentru eozinofile, eliberat de mastocitele Ig Esensibilizate din reaciile anafilactice.
Mastocitele sunt celule care morfo-funcional se aseamn cu
bazofilele. Spre deosebire de bazofile (care sunt prezente n sngele periferic i
la locul inflamaiilor), mastocitele sunt celule ale esutului conjunctiv
identificate n apropierea vaselor sanguine mici. n citoplasm prezint
granulaii care se coloreaz metacromatic cu colorani bazici i care conin
histamin, heparin, SRS-A eliberate n reaciile de hipersensibilizare tip I. Ele
produc i ECF. Eliberarea histaminei poate fi produs de orice agent inflamator
(ageni fizici, medicamente, Ig, C3a, C5a, proteine cationice).
Macrofagele fac parte din sistemul fagocitelor mononucleate extins n
tot corpul. Provin din monocitele sanguine (cu origine n mduva hematogen)
care au prsit vasele trecnd n esuturi. n componena acestui sistem sunt
cuprinse: macrofagele alveolare pulmonare, macrofagele pleurale i peritoneale,
celulele Kupffer din ficat, histiocitele din esutul mezenchimal i conjunctiv,
celulele mezangiale din rinichi, macrofagele fixe i mobile din ganglionii
limfatici, splin, mduv hematogen. Macrofagele au funcii multiple:
60

1. fagociteaz att microorganisme, ct i resturile tisulare necrotice pe care le


vor distruge prin echipamentul lor enzimatic (proteinaze, hidrolaze acide,
lizozim, mieloperoxidaz). Aciunea lor este deosebit de eficient mpotriva
microorganismelor intracelulare sau ncapsulate. Fagocitoza este facilitat
de opsonizarea microorganismelor, macrofagele prezentnd receptori pentru
fragmentul Fc al IgG i pentru C3b.
2. au funcii imune importante, fiind implicate n:
- activarea limfocitelor T: ele proceseaz antigenul i l prezint
limfocitelor T n asociere cu complexul major de histocompatibilitate,
fenomen necesar sensibilizrii i activrii acestora; produc IL-1 care
stimuleaz limfocitele T s produc IL-2 care va determina activarea
complet i proliferarea celulelor T;
- activarea limfocitelor B: aceasta necesit IL-1 care este secretat de
macrofage i este ajutat de limfocitele T helper-inductor, celule care
prolifereaz la semnalul IL-2 (indus de IL-1);
- activarea macrofagelor: limfocitele T activate, determin la rndul lor
mobilizarea i activarea macrofagelor prin limfokine. Dei activarea
este imunologic specific, macrofagele vor aciona ulterior indiferent de
stimulul antigenic. Prin eliberarea de enzime, macrofagele particip la
distruciile tisulare i prelungirea reaciei inflamatorii.
3. alte funcii:
- funcie secretorie: IL-1, factor de stimulare a coloniei i factor de
necroz tumoral (TNF), -interferon, precursori ai prostaglandinelor;
- funcie n procesele de reparare i vindecare: ndeprteaz resturile
celulare prin fagocitoz, stimuleaz proliferarea fibroblastelor.
Limfocitele sunt implicate n toate tipurile de inflamaii.
1.
Limfocitele T populeaz ariile paracorticale ale ganglionilor limfatici,
reprezentnd 70% din limfocitele periferice. Dup markerii de difereniere
celular pe care i exprim, exist mai multe subseturi: limfocite T helper
(supresor i inductor), limfocite T supresor i limfocite citotoxice. n inflamaie
au roluri multiple:
- elibereaz limfokine;
- lizeaz celule int (important n infecii virale i respingerea grefelor);
- sunt implicate n reaciile de hipersensibilizare ntrziat;
- activeaz i atrag macrofagele amplificnd rspunsul local.
2.
Limfocitele B se gsesc n ariile corticale periferice ale ganglionului
limfatic, n centrii germinali i foliculii secundari. Reprezint 15% din
limfocitele circulante. Conin gene care codific pentru lanuri uoare i lanuri
grele de Ig. Au receptori antigenici i receptori pentru fragmentul Fc al IgG,
pentru C3b i C3d. Se pot diferenia n plasmocite productoare de Ig.
n inflamaie au urmtoarele funcii :
- produc anticorpi care neutralizeaz toxinele bacteriene;
- IgG au rol de opsonine favoriznd fagocitoza de ctre macrofage;
61

anticorpii specifici pentru antigenele de suprafa ale bacililor G(-)


determin bacterioliz n prezena complementului.
3.
Celulele nule, n marea lor majoritate sunt reprezentate de celulele NK
(natural killer). Ele sunt citotoxice n mod nespecific (spre deosebire de
limfocitele K citotoxice). Au urmtoarele funcii:
- aprare n infecii virale i dezvoltarea tumorilor;
- reacii de rejet n transplantul de mduv.
Celulele K au receptori pentru fragmentul Fc al IgG i sunt capabile s
lizeze celulele int nvelite cu anticorpi specifici (citotoxicitate mediat
celular dependent de anticorpi).
Celulele K activate de limfocite (LAK) se aseamn cu celulele NK, dar au o
mai mare variabilitate de celule int. Ele devin citotoxice sub aciunea IL-2
(limfokina care autoactiveaz limfocitele T).

3.1.3. Aspectele morfologice ale inflamaiei acute


Inflamaia acut este caracterizat prin formarea exudatului inflamator.
n raport cu aspectul acestuia, se descriu mai multe tipuri de inflamaie acut:
1. Inflamaia seroas
Este caracterizat printr-un exudat bogat n component lichidian cu
coninut nalt de proteine i rare celule inflamatorii (PMN). Exudatul seros
apare n inflamaii uoare sau la debutul unor procese inflamatorii. Lichidul
provine din vasele sanguine congestionate (ex. veziculele din arsuri sau din
infecii virale cum este cea herpetic) sau prin secreia celulelor mezoteliale la
nivelul cavitilor seroase (ex. peritonit, pleurit, pericardit, sinovit acute,
seroase). n meningitele virale, exudatul care se acumuleaz n LCR este tot de
tip seros.
2. Inflamaia cataral
Este o inflamaie proprie mucoaselor cu glande mucosecretorii,
exudatul fiind bogat n mucus (ex. rinita din rceala banal, bronita cataral,
enterite). Prin suprainfecie exudatul poate deveni muco-purulent.
3. Inflamaia fibrinoas
Se particularizeaz printr-un coninut ridicat de fibrinogen n exudatul
inflamator, care va precipita formnd reele de fibrin. Se produce n agresiuni
mai importante, asociate cu o permeabilitate vascular crescut (cnd molecule
mari ca fibrinogenul pot trece extravascular). Inflamaiile pleurale sau
pericardice sunt deseori de acest tip, depozitele de fibrin cenuii, rugoase,
dnd aspectul descris ca limb de pisic, sau felii de pine cu unt dezlipite.
Microscopic, n coloraia H&E, fibrina apare sub forma unei reele intens
eozinofile, n ochiurile creia se identific neutrofile. n evoluie, se poate
obine rezoluie prin liza reelelor (fibrinoliz) i activitatea macrofagelor sau, n
cazul n care aceasta nu se produce, are loc organizarea conjunctiv prin
activitatea fibroblastelor i proliferarea vaselor sanguine (ex. ntr-o pericardit
reumatismal exudatul fibrinos organizat conjunctiv poate determina sudarea
celor dou foie pericardice prin puni conjunctive, sechel definitiv cu
62

consecine grave asupra mecanicii cordului concretio cordis).


4. Inflamaia membranoas
Este definit ca un tip de inflamaie acut fibrinoas n care o suprafa
epitelial este acoperit cu membrane cenuii, detaabile, constituite din fibrin,
celule epiteliale descuamate i celule inflamatorii (ex. laringita, sau faringita
difteric produse de infecia cu Corynebacterium diphteriae).
5. Inflamaia pseudomembranoas
Este tot un tip de inflamaie fibrinoas n care, pe suprafee epiteliale, se
produc depozite foarte aderente, compuse de fibrin i celule inflamatorii.
ncercarea de detaare a lor determin ulceraii superficiale. Acest aspect este
observat n colita pseudomembranoas produs de Clostridium difficile, de
obicei urmare a tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg care perturb flora
intestinal normal.
6. Inflamaia hemoragic
Este o inflamaie care presupune o agresiune vascular important, sau
asocierea cu o depleie de factori de coagulare i n care exudatul este bogat n
hematii. Exemplesunt: pneumonia gripal, pancreatita acut (n care se produce
o distrucie enzimatic a pereilor vasculari), septicemia meningococic
(datorit coagulrii intravasculare diseminate).
7. Inflamaia necrotizant (gangrenoas)
Este o inflamaie acut asociat cu necroz tisular. Poate fi descris fie
la nivelul segmentelor periferice necrozate datorit arteriopatiilor obliterante,
cnd se suprapune o infecie cu germeni anaerobi (gangren umed), fie la
nivelul unor organe, cnd exudatul abundent determin prin acumulare i
compresiune, obstrucia vaselor sanguine, cu tromboza acestora i necroz
septic (ex. apendicit gangrenoas, colecistit gangrenoas, ambele cu risc
mare de perforare).
8. Inflamaia purulent (supurat)
Exudatul inflamator conine numeroase PMN integre i alterate, resturi
tisulare lichefiate, lichid i colonii microbiene. Acest tip de exudat este denumit
puroi, iar microorganismele responsabile, piogene (ex. Stafilococul auriu). n
evoluie, puroiul poate fi circumscris de un perete reprezentat iniial de o barier
de fibrin care va fi colonizat de muguri vasculari i fibroblaste (membrana
piogen) i care ulterior, prin organizare conjunctiv, se transform ntr-un esut
fibros matur (capsul conjunctiv). n aceast situaie, inflamaia purulent
devine localizat, fiind denumit abces. Alteori ns, cnd microorganismele
produc enzime care faciliteaz diseminarea i mpiedic formarea unei bariere,
inflamaia purulent are aspect difuz, nedelimitat, fiind denumit inflamaie
flegmonoas (ex. flegmon fesier, apendicit flegmonoas). La nivelul
meningelui, bacteriile piogene vor determina o inflamaie purulent cu aspect
difuz (leptomeningita purulent). Acumularea puroiului la nivelul unui organ
cavitar poart denumirea de empiem (ex. empiem apendicular, vezicular).

63

3.1.4. Efectele inflamaiei acute


1. Efecte sistemice
- creterea temperaturii (pirexia, febra) se datoreaz unor produi ai PMN i
macrofagelor (pirogeni endogeni) care acioneaz asupra centrului termoreglator din hipotalamus;
- simptome generale: influenarea strii generale, anorexie, greuri;
- modificri hematologice: creterea VSH, leucocitoz (neutrofilie n inflamaii
piogene, eozinofilie n inflamaii alergice i infestri parazitare, limfocitoz n
infecii virale, monocitoz n mononucleoza infecioas), anemie (prin pierdere
de snge n exudatul inflamator, hemoliz, sau depresia mduvei hematogene n
boli cronice);
- adenopatii i limfadenite n ganglionii de drenaj;
2. Efecte locale
Acestea sunt de obicei benefice (ex. anihilarea microorganismului,
mpiedicarea diseminrii, etc.), dar pot fi i negative.
Efecte pozitive
- diluia toxinelor prin formarea exudatului i favorizarea drenajului limfatic;
- creterea permeabilitii vasculare va permite anticorpilor s ajung la locul
inflamaiei (unde pot produce liza unor ageni sau favorizeaz fagocitoza prin
opsonizare); fibrinogenul extravazat precipit n fibrin care formeaz bariere n
calea extinderii procesului inflamator;
- exudarea permite aportul substanelor nutritive i a oxigenului (necesare
leucocitelor), ca i a substanelor medicamentoase;
- antigenele drenate limfatic pot ajunge n ganglioni i s stimuleze rspunsul
imun;
- PMN i macrofagele vor anihila agentul cauzal; n plus, macrofagele vor
cura locul i vor permite astfel procesul de vindecare.
Efecte negative:
- prin eliberarea de enzime lizozomale se produc i efecte nedorite ca digestia
esutului normal;
- un edem inflamator important poate avea consecine grave (ex. edemul glotic
ntr-o reacie alergic poate obstrua cile respiratorii producnd asfixie i chiar
deces);
- uneori rspunsul inflamator poate fi neadecvat (ex. n astmul alergic).

3.1.5. Evoluia inflamaiei acute


n absena unor condiii adverse, inflamaia acut evolueaz spre
rezoluie (fig. 3.5)
1. Rezoluia: presupune revenirea morfo-funcional a esutului la normal.
Este condiionat de :
- o afectare tisular ct mai redus;

64

localizarea inflamaiei ntr-un esut cu capacitate regenerativ; n


esuturile care nu pot regenera, vor rmne sechele definitive (ex. SNC,
miocard);
neutralizarea ct mai rapid a agentului cauzator;
ndeprtarea rapid a exudatului.

Fibroz

Inflamaie cronic
(agent persistent)
Inflamaie acut
(exudat excesiv)

Supuraie

(necroz extins)

Rezoluie

Reparare, organizare

evacuarea puroiului (pe ci naturale, sau nou formate)

Fig. 3.5. Posibiliti de evoluie n inflamaia acut


2. Supuraia semnific formarea puroiului cu producerea unui abces.
Anticorpii i antibioticele au acces dificil i limitat n cavitatea
abcesului (ex. o osteomielit acut se trateaz foarte greu), fiind necesar
intervenia chirurgical de drenaj. n timp, peretele abcesului devine gros, fibros
(abces cronic). Uneori puroiul poate fi sterilizat (ex. un piosalpinx se transform
n hidrosalpinx), alteori, prin comunicare cu o cale preformat, poate fi eliminat
(ex. un abces pulmonar se poate descrca ntr-o bronie, coninutul fiind evacuat
prin vomic). n unele cazuri pot s se formeze ci de drenaj care s realizeze
comunicarea abcesului cu o suprafa mucoas sau cu suprafaa tegumentelor
(traiect sinusal, tapetat de esut de granulaie). Cnd un astfel de traiect unete
dou suprafee mucoase, sau o suprafa mucoas cu tegumentele, poart
denumirea de fistul. Astfel de traiecte apar n special n prezena unor corpi
strini care nu pot fi ndeprtai de macrofage. Pentru vindecare este necesar
intervenia chirurgical cu eliminarea traiectului i a corpului strin.
Abcesul se poate vindeca prin organizare conjunctiv, rezultnd o
cicatrice.
3. Organizare conjunctiv
Vindecarea prin organizare conjunctiv (fibroz) se produce:
- dup distrucii tisulare importante;
- n esuturi fr capacitate regenerativ;
65

- cnd exudatul este bogat n fibrin care nu este lizat.


4. Progresia spre inflamaie cronic
Cnd agentul etiologic al inflamaiei acute nu poate fi ndeprtat, se
poate produce evoluia spre inflamaie cronic. Cel mai frecvent ns, o
inflamaie cronic are acest caracter chiar de la debut.

3.2. INFLAMAIA CRONIC


Inflamaia cronic reprezint un proces inflamator de lung durat n
care predomin limfocitele, plasmocitele i macrofagele, asociat cu distrucii
tisulare i ncercare de vindecare prin fibroz. De obicei este primar, uneori
ns poate urma unei inflamaii acute (cel mai frecvent de tip purulent). Astfel,
dac un abces este localizat profund i nu dreneaz (sau dreneaz insuficient),
va dezvolta un perete gros format din esut de granulaie i esut fibros (abces
cronic). Puroiul din interior va fi organizat conjunctiv.
Inflamaia cronic primar poate s se produc n urmtoarele
circumstane:
1. Rezistena agentului infecios la fagocitoz i distrucie intracelular,
rezultnd o infecie persistent (ex. unii bacili ca b. Koch, Treponema pallidum;
fungi; virusuri). Uneori rspunsul inflamator are aspect specificinflamaie
granulomatoas.
2. Expunere prelungit la ageni potenial toxici, de natur exogen sau
endogen (reacii de corp strin):
- materiale exogene: cristale de siliciu, azbest, materiale de sutur, etc.
- materiale endogene: esut adipos necrozat, fragmente osoase, cristale de
acid uric, etc.
3. Reacii autoimune (autoanticorpi care determin o reacie imun
autoperpetuat). Exemple: tiroidita Hashimoto, artrita reumatoid, LES, etc.
4. Etiologie necunoscut: colita ulcerat, boala Crohn, sarcoidoza.
5. Respingerea transplantului presupune tot o reacie inflamatorie cu
celule mononucleate.
Dup cum reiese i din definiie, inflamaia cronic este caracterizat
prin trei procese cu evoluie concomitent:
- infiltratul cu celule mononucleate (limfocite, plasmocite, macrofage) care
reflect o reacie persistent la agresiune;
- distrucia tisular (n mare parte datorat celulelor inflamatorii);
- repararea prin nlocuire cu esut conjunctiv (esut de granulaie i n final
fibroz).
Aspecte macroscopice
Cele mai frecvente aspecte macroscopice sunt:
- ulceraie cronic (ex. ulcerul peptic cronic gastro-duodenal reprezint o
pierdere de substan cu caracter penetrant care dezvolt la baz esut de
granulaie i esut fibros);
- abcesul cronic;
66

ngroarea fibroas a peretelui unui organ cavitar n prezena infiltratului


inflamator cronic (ex. colecistit cronic);
- inflamaie cronic parenchimatoas cu dezvoltarea fibrozei i distorsionarea
arhitecturii organului respectiv (ex. fibroze pulmonare, ciroz hepatic).
Aspecte microscopice
Infiltratul celular n inflamaia cronic este constituit din macrofage,
limfocite, plasmocite i uneori rare eozinofile.
Macrofagele
Macrofagul este celula cu rol principal. Macrofagele fac parte din
sistemul fagocitelor mononucleate, care cuprinde macrofagele i histiocitele
tisulare (ex. macrofagele alveolare, celulele Kuppfer din ficat, macrofagele din
splin, ganglion limfatic, probabil osteoblastele, etc.). Monocitele sanguine sunt
celulele precursor cu origine n mduva hematogen; ele au o via scurt i prin
extravazare se transform n macrofage tisulare (cu via lung, de mai multe
luni de zile).
n inflamaia acut, macrofagele migreaz relativ precoce, dup 48 ore
reprezentnd componentul principal al exudatului. n plus fa de fagocitoz,
macrofagele au proprietatea de a fi activate, situaie n care capacitatea lor de a
distruge microorganismele se amplific. Activarea poate fi declanat de
citokine (IFN) secretate de limfocitele sensibilizate, endotoxine bacteriene,
fibronectin.
Dup activare, macrofagele pot secreta numeroi produi biologic
activi, care sunt implicai i n distrucia tisular, proliferarea vascular sau
dezvoltarea fibrozei. Spre deosebire de inflamaia acut unde macrofagele
dispar, n inflamaia cronic ele persist timp ndelungat prin mai multe
mecanisme:
- recrutare permanent a monocitelor din circulaie sub aciunea moleculelor
de adeziune i a factorilor chemotactici pentru macrofage: C5a, chemokine
secretate de nsi macrofagele activate i de limfocite, unii factori de
cretere (PDGF, TGF), fragmente din degradarea colagenului i a
fibronectinei;
- proliferare local a macrofagelor dup prsirea vasului (ex. n plci de
aterom);
- imobilizarea macrofagelor (sub aciunea MIF-factor de imobilizare a
macrofagelor sau a lipidelor oxidate).
Prin proprietile sale, macrofagul este esenial pentru aprare, dar dac
activarea nu se realizeaz oportun, el poate participa la distrucia tisular, proces
definitoriu pentru inflamaia cronic.
Limfocitele
Limfocitele sunt mobilizate n reaciile imune umorale i celulare, dar i
n inflamaii ne-imune. n inflamaia cronic ele sunt n inter-relaie cu
macrofagele; astfel, limfocitele activate secret limfokine ca IFN care
stimuleaz macrofagele, acestea la rndul lor secretnd citokine cu rol n
stimularea limfocitelor (fig. 3.6)
67

Fig. 3.6. Interrelaiile celulare n inflamaia cronic (dup Underwood 1992)


(LT- limfocit T; LB- limfocit B; MIF- factor de inhibare a migrrii;
sgeat nentrerupt - cale de difereniere; sgeat ntrerupt - interrelaii celulare)

Plasmocitele
Sunt celulele care formeaz anticorpi specifici mpotriva agenilor
patogeni sau chiar mpotriva unor componente tisulare.
Eozinofilele
Sunt celule implicate n reaciile imune mediate de Ig E i n infestrile
parazitare. Ele conin Proteina Bazic Major, o protein cationic toxic pentru
parazii, dar care produce i distrucia celulelor epiteliale.
n unele forme de inflamaie cronic pot apare i PMN, dei, aa cum
s-a vzut, ele sunt caracteristice inflamaiei acute (ex. osteomielita cronic).

3.2.1. Aspecte morfologice


1. Inflamaia cronic nespecific
Se caracterizeaz prin acumulare difuz de macrofage i limfocite la locul
afectat. Macrofagele stimuleaz proliferarea fibroblastelor cu producerea
fibrozei care nlocuiete parenchimul normal. Numeroase boli sunt asociate cu
68

tablou inflamator cronic, aspectul morfologic variind cu localizarea procesului


(ex. glomerulonefrit cronic, hepatit cronic, ulcer peptic cronic, etc.).
2. Inflamaia granulomatoas
Reprezint un tip distinct de reacie inflamatorie cronic n care celula
dominant este macrofagul activat i care se caracterizeaz prin formarea
granuloamelor. Geneza lor este strns legat de reaciile imune. Granulomul
este un agregat micronodular de macrofage care sunt transformate n celule
epitelioide i celule gibante multinucleate, nconjurate de o coroan de limfocite
(uneori i plasmocite).
Celulele epitelioide sunt denumite astfel datorit asemnrii
morfologice cu celulele epiteliale. Sunt celule alungite, cu limite neclare,
citoplasm eozinofil i nuclei veziculoi, distribuite n agregate cu aspect de
pavaj asemntor unui epiteliu scuamos. Ele au o activitate fagocitar redus,
dar prezint funcii secretorii.
Celulele gigante multinucleate apar prin fuzionarea macrofagelor.
Formarea lor pare accidental, cnd mai multe macrofage ncearc simultan s
fagociteze o anumit particul, situaie n care membranele lor fuzioneaz,
celulele unindu-se. Procesul este mai frecvent n prezena particulelor
nedigerabile ca bacilii Koch, substane minerale (ex. siliciu), corpi strini.
Celulele gigante au capacitate fagocitar redus, funciile lor fiind nc
necunoscute. Sunt celule de talie mare (D=40-50m), cu citoplasm abundent,
eozinofil i nuclei multipli. Acetia sunt dispui periferic (n coroan sau n
potcoav) n celulele gigante tip Langhans, sau au o dispoziie dezordonat n
celul, n cazul celulelor de corp strin.
Exist dou tipuri de granuloame:
- Granulom de corp strin, determinat de prezena n esut a unor particule inerte.
- Granuloame imune, n geneza crora se identific doi factori:
prezena de microorganisme nedigerabile (ex. bacilul tuberculos);
imunitatea mediat celular la agentul cauzal (produi ai limfocitelor
T activate, ca IFN, sunt importani n transformarea macrofagelor
n celule epitelioide i celule gigante multinucleate).

Din punct de vedere etiologic inflamaiile granulomatoase pot


fi clasificate astfel:
Granuloame infecioase:
bacterii:
Myc. Tuberculosis
Myc. Leprae.
Tr. Pallidum.
Bacili (G-)
Actinomzces israeli..
parazii: Toxoplasma gondii
Helmini
fungi:
Candida albicans...
Histoplasma capsulatum...
Aspergillus
69

Tuberculoz
Lepra
Sifilis
Boala zgrieturii de pisic
Actinomicoza
Toxoplasmoza
Cisticercoza
Candidomicoza
Histoplasmoza
Aspergiloza

Granuloame de corp strin:


corpi strini exogeni: talc, siliciu, materiale de sutur, uleiuri;
corpi strini endogeni: keratin, esut adipos necrozat, cristale de colesterol,
urai.
Medicamente
granuloame hepatice dup administrare de allopurinol, fenilbutazon,
sulfonamide.
Etiologie necunoscut
Sarcoidoza;
Boala Crohn;
Granulomatoza Wegener.

3.2.2. Inflamaia tuberculoas


Etiopatogenie
Inflamaia tuberculoas este determinat de Mycobacterium
tuberculosis tip uman sau tip bovin. Tipul uman se transmite pe cale aerogen,
rezervorul de infecie fiind bolnavii cu tuberculoz pulmonar. Mai rar, boala se
poate transmite pe cale digestiv, cu localizare la nivel amigdalian sau intestinal
(prin nghiirea bacilului din praful contaminat sau a bacilului tip bovin din
laptele vacilor cu mastit tuberculoas). Prin pasteurizarea laptelui acest pericol
este actual evitat.
Dup dou sptmni de la momentul infectant se instaleaz imunitatea
mediat celular la tuberculoprotein. Evoluia ulterioar va depinde de starea de
hipersensibilizare care, dei reprezint un mecanism protectiv, are i efecte
agresive pentru esuturi. Totui, dac nu ar exista un rspuns imun,
multiplicarea bacililor ar continua necontrolat.
Modificri morfologice
La poarta de intrare n esut, n prima zi se produce o reacie minor, cu
aflux de PMN, care va dispare rapid. n urmtoarele zile migreaz macrofage
cu origine n monocitele sanguine; acestea vor fagocita bacilii fr ns a-i putea
distruge. Dup aproximativ 10 zile apar limfocite, iar macrofagele, tot mai
numeroase, se agreg formnd un mic nodul - granulomul macrofagic.
Macrofagele se transform n celule epitelioide, iar n poriunea central a
granulomului, prin fuzionare, vor apare celule gigante multinucleate de tip
Langhans. n jurul acestor microagregate se acumuleaz o coroan de limfocite
activate. Leziunea rezultat este denumit tubercul i devine vizibil cu ochiul
liber dup aproximativ 3 sptmni.
Pe msura mririi granulomului, celulele epitelioide i celulele gigante
din centru se vor necroza rezultnd un material omogen, eozinofil, fr
structur. Dac necroza este de dat recent, se mai pot observa resturi de
nuclei. Astfel, granulomul va prezenta central necroz, iar n jurul acesteia,
celule epitelioide, celule gigante multinucleate tip Langhans, iar la periferie o
coroan de limfocite specific sensibilizate. Macroscopic, materialul necrotic are
70

aspect grunjos, alb-glbui, asemntor cazeumului (necroz de cazeificare). n


cursul evoluiei granuloamele conflueaz i se necrozeaz.
Reacia inflamatorie devine granulomatoas i centrul sufer necroza de
cazeificare (citoliz imun produs prin interaciunea limfocitelor T specific
sensibilizate cu celulele epitelioide) n momentul n care apare sensibilizarea.
Hipersensibilizarea, care st i la baza distruciei necrotice a esutului,
determin n acelai timp o cretere a rezistenei la microorganismul infectant.
Diagnosticul histopatologic al inflamaiei tuberculoase, indiferent de
localizarea acesteia, are la baz evidenierea granuloamelor giganto-epitelioide cu
cele dou caracteristici: tendina la confluare i necroza de cazeificare (fig. 3.7).

Fig. 3.7. (dup Stevens A, 1995)


a: reprezentare schematic a unui granulom tuberculos
b: aspect histologic
71

Aspecte macroscopice
Leziuni nodulare (circumscrise)
1. Tuberculii miliari sunt multipli, de dimensiuni reduse (diametru de 1-2
mm), culoare alb-glbuie, cu necroz de cazeificare. Reprezint leziunea
caracteristic diseminrii bacililor pe cale hematogen, putnd interesa un
organ (tuberculoz miliar de organ) sau organe multiple n tuberculoza
miliar generalizat (fig. 3.8).

Fig. 3.8. Tuberculoz miliar (dup Stevens A., 1995)


ntr-o limfadenit tuberculoas, erodarea unei vene pulmonare determin diseminare
generalizat, iar a unei artere pulmonare, diseminare la nivel pulmonar
2. Tuberculii policiclici poart aceast denumire datorit conturului dantelat.
Au dimensiuni de aproximativ 0,5 cm i sunt centrai de o broniol. Sunt
caracteristici bronhopneumoniei tuberculoase, cnd diseminarea bacililor se
produce pe cale endobronic (fig. 3.9).

Fig. 3.9. Tuberculi policiclici (dup Stevens A., 1995)


Sunt caracteristici bronhopneumoniei tuberculoase i semnific diseminarea bacililor pe
cale endobronic
72

3. Nodulul simplu este o leziune circumscris cu un diametru de 1 cm, cu


necroz de cazeificare. Acest aspect se poate gsi i n cazul tuberculozei
primare vindecate prin fibroz (uneori i calcificare).
4. Tuberculomul este o leziune solitar, ncapsulat, cu necroz central
(uneori calcificat) i dimensiuni de 3-4 cm.
Leziuni tuberculoase difuze
1. Infiltratul tuberculos apical reprezint deseori forma de debut a
tuberculozei secundare, prin reactivarea bacililor de la nivelul unei leziuni
primare vindecat prin fibroz.
2. Pneumonia tuberculoas presupune necroza cazeoas a unui lob
pulmonar sau a unui pulmon n ntregime. Actual, dup descoperirea
tuberculostaticelor, nu mai exist, dar n trecut reprezenta substratul ftiziei
galopante, form deosebit de grav, care conducea la deces.
3. Serozitele tuberculoase (pleurezie, peritonit, meningit) se caracterizeaz
prin tuberculi miliari diseminai pe suprafaa seroasei i prezena n cavitate
a unui exudat bogat n fibrin. Prin organizarea conjunctiv a fibrinei se pot
produce sechele definitive (ex. aderene pleurale, bride conjunctive
peritoneale, etc.).
Leziuni ulcerate
Leziunile tuberculoase asociate cu pierdere de substan poart
denumirea de ulceraii dac sunt localizate pe suprafee (ex. ulceraie
tuberculoas intestinal) sau caverne, cnd sunt localizate n organe solide
(ex. caverne pulmonare, renale). Cavernele pulmonare apar prin delimitarea
masei de cazeum printr-un perete conjunctiv i descrcarea cazeumului lichefiat
ntr-o bronie. Dac este de dat recent, caverna are perei subiri, acoperii pe
suprafaa intern de resturi de cazeum. Cnd este cu o evoluie de lung durat,
pereii sunt groi, cu suprafaa intern curat, iar cavitatea poate fi traversat de
bride (puni) conjunctive care conin vase sanguine. Aceste vase prezint leziuni
anevrismale (dilataii datorate scderii rezistenei peretelui vascular) care se pot
rupe n timpul acceselor de tuse determinnd hemoptizii (uneori fatale). n
cavernele vechi, peretele poate deveni tapetat cu epiteliu bronic la nivelul
cruia apar leziuni de metaplazie epidermoid (leziune precanceroas pe fondul
creia poate s se dezvolte un carcinom epidermoid).
La nivelul coloanei vertebrale pot s apar caviti din care cazeumul s
fie descrcat i s migreze de-a lungul planurilor de clivaj (de-a lungul
muchiului psoas) cu localizare la distan i producerea unui abces rece
osifluent.
Cile de diseminare n infecia tuberculoas
1.
Calea limfatic: drenarea prin vasele limfatice determin leziuni
tuberculoase n ganglionii loco-regionali (limfadenit tuberculoas). Acest tip
de diseminare se produce n special n tuberculoza primar (tuberculoza de
primo-infecie care apare la copii, urmare a primului contact cu bacilii).

73

2.
Calea hematogen: este urmat consecutiv erodrii unui vas sanguin
cum ptrunderea bacililor n torentul circulator. Rezultatul va fi o tuberculoz
miliar de organ sau generalizat.
3.
De-a lungul organelor cavitare i n caviti: ex. endobronic:
descrcarea cazeumului n sistemul bronic va fi urmat de nsmnarea, sub
aciunea forei de gravitaie, a zonelor inferioare ale pulmonilor, cu producerea
bronhopneumoniei tuberculoase. Exist i posibilitatea expectorrii sputei
infectate i a nghiirii acesteia cu apariia leziunilor pe parcursul urmat
(tuberculoz laringian, amigdalian, intestinal).
de-a lungul trompelor uterine se poate produce diseminarea unei
tuberculoze salpingiene la nivelul endometrului sau al peritoneului.
de la nivelul epididimului, inflamaia tuberculoas poate interesa
testiculele (prin canalele deferente).
de la nivel renal, prin uretere, se poate produce o cistit tuberculoas, etc.
Vindecarea leziunilor tuberculoase
Este dependent de eliminarea, sau reducerea numrului de bacili. n
jurul leziunilor apare fibroza, iar dac necroza este absent sau minim (leziuni
precoce) ntreaga leziune poate fi nlocuit prin esut fibros, rezultnd o
cicatrice. Necrozele extinse sunt ncapsulate prin esut conjunctiv. Uneori, n
materialul cazeos se pot depune sruri de calciu.

3.2.3. Lepra
Etiologie
Lepra este determinat de Mycobacterium leprae. Agentul etiologic are
o infeciozitate redus, doar contactele apropiate i de lung durat putnd
determina boala. Este un bacil foarte sensibil la temperatur, motiv pentru care
leziunile se produc n zonele mai reci ale organismului (piele - la nivelul
nasului, urechilor; extremiti; cavitate bucal i tract respirator superior). Are
predilecie pentru nervii periferici.
n raport cu rezistena organismului gazd, dependent de rspunsul
imun mediat celular, se descriu dou forme de boal: lepra lepromatoas i lepra
tuberculoid.
1. Lepra lepromatoas se caracterizeaz printr-un numr mare de bacili,
leziunile fiind progresive. Multiplicarea bacililor se produce n absena unei
reacii de hipersensibilizare. Microscopic se identific agregate de macrofage cu
numeroi bacili fagocitai. Leziunile tisulare se produc n special datorit
compresiunii exercitate de ctre aceste agregate la care se poate aduga
suprainfectarea n localizrile superficiale (piele). La nivelul organelor interne
afectarea este redus.
2. Lepra tuberculoid se particularizeaz prin leziuni morfologice
asemntoare inflamaiei tuberculoase, produse n contextul unei reacii de
hipersensibilizare la bacili. Numrul de bacili este redus, boala putnd deveni
staionar. n aceast form apar precoce leziuni nervoase.
74

3.2.4. Sifilisul
Etiologie
n forma sa dobndit, este o boal veneric, cu transmitere sexual,
produs de Treponema pallidum. Agentul etiologic este foarte sensibil la mediul
nconjurtor, infecia producndu-se numai prin contact direct. Fiind foarte
mobil, poate traversa i mucoase intacte. Leziunile iniiale sunt localizate mai
frecvent la nivelul organelor genitale, dar i la limb, buze, glanda mamar,
degete. Sifilisul poate fi transmis i transplacentar, de la mam la ft (sifilis
congenital).
Sifilisul dobndit are o evoluie stadial:
1. Stadiul primar se produce n primele trei sptmni dup contactul
infectant. Leziunea primar, cantonat la locul de inoculare, are aspectul unui
nodul nedureros, dur, palid, al crui centru se ulcereaz rapid. Ulceraia
rezultat are o baz dur i este acoperit de o serozitate care-i confer un aspect
lucios i care conine un numr mare de treponeme, bolnavul fiind foarte
contagios. Aceast ulceraie este denumit ancru dur. Microscopic, la baza
ulceraiei, se constat leziuni de endarterit cu infiltrat inflamator perivascular
limfo-plasmocitar. Obstrucia prin tromboz a acestor vase determin necroza i
ulceraia superficial. Se asociaz i o limfadenit regional (mai frecvent
inghinal). Bacilii disemineaz sanguin fr a provoca semne i simptome.
Dup cteva sptmni de evoluie, leziunile dispar spontan, ulceraia fiind
nlocuit de o cicatrice conjunctiv.
2. Stadiul secundar apare dup 2-3 luni (uneori chiar doi ani) ca rezultat al
diseminrii generalizate a infeciei i a unei reacii imune, fiind caracterizat prin
leziuni simetrice, multiple, ale tegumentelor i mucoaselor.
La nivel cutanat apar:
macule de culoare roz (rozeole sifilitice), papule, pustule; la nivel
genital, anal, n regiunea perineal, papulele pot determina formarea de
condylomata lata, leziuni foarte infecioase care trebuie difereniate de
condylomata acuminatum (cu etiologie viral);
- alopecie (prin afectarea foliculilor piloi);
La nivelul mucoasei buco-faringiene apar plci de culoare alb produse
prin hiperkeratoz, care la detaare las ulceraii superficiale.
Microscopic, se constat dilatare vascular i infiltrat cu celule
mononucleate (n special plasmocite, dar i limfocite, macrofage).
La aceste aspecte se asociaz o limfadenopatie generalizat (cu infiltrat
plasmocitar). Clinic, bolnavul prezint sindrom febril i anemie.
i leziunile din acest stadiu se vindec spontan.
3. Stadiul teriar apare deseori la intervale de laten lungi de la contactul
infectant (1-30 ani) cu interesarea aparatului cardio-vascular i a sistemului
nervos central. Prin producerea gomelor pot fi afectate i alte organe interne
(ficat, os, articulaii, testicul), tegumentele, mucoasele.
Leziunea caracteristic, goma, reprezint o arie localizat de necroz,
care macroscopic are aspect galben, este ferm, ncapsulat conjunctiv.
75

Microscopic, aria de necroz este nconjurat de esut conjunctiv infiltrat cu


plasmocite. n evoluie se produce vindecarea prin organizare conjunctiv.
Aceasta duce la nlocuirea necrozei cu esut fibros i distorsionarea organului
respectiv.
Aortita sifilitic intereseaz prima poriune a aortei, deasupra
valvulelor. Microscopic se evideniaz un infiltrat limfo-plasmocitar n jurul
vasa-vasorum, cu extindere la nivelul mediei aortei. Leziunile de ischemie
consecutive vor determina scderea focalizat a rezistenei peretelui vascular cu
producerea unei dilataii anevrismale.
Sifilisul neurologic afecteaz aproximativ 2% din persoanele afectate.
Exist dou forme:
1. Sifilisul meningovascular se caracterizeaz prin afectarea vaselor
meningelui i meningit cu lezare parenchimatoas secundar. Macroscopic, se
constat un exudat opac, glbui care acoper un meninge cu mici nodulariti.
Microscopic, se identific infiltrat limfo-plasmocitar n spaiul subarahnoidian
i pia mater, care se poate extinde perivascular n parenchimul cerebral. Prin
proliferarea fibroblastelor i a capilarelor se produc gome.
2. Sifilisul parenchimatos poate fi la rndul su de dou tipuri:
- Tabes dorsalis caracterizat prin afectarea coloanelor posterioare spinale i a
rdcinilor nervoase posterioare n regiunea lombar, cu degenerarea
axonilor i a tecilor de mielin. Clinic se asociaz cu pierderea sensibilitii
proprioceptive la picioare.
- Paralizie generalizat asociat cu distrucia esutului cerebral.
Macroscopic, circumvoluiile cerebrale sunt atrofiate, n special la nivelul
lobilor frontali. Examenul microscopic arat infiltrat limfo-plasmocitar n
leptomeninge. Neuronii pot suferi procese degenerative datorate anoxiei
consecutive leziunilor capilare.
Dac n primul stadiu, diagnosticul poate fi precizat prin evidenierea
treponemelor n serozitatea de la nivelul ancrului (examinare microscopic pe
fond ntunecat), n stadiile urmtoare, diagnosticul este confirmat prin teste
serologice.
Sifilisul congenital
Este produs prin infecie transplacentar a ftului, consecinele fiind
avort sau natere prematur de ft mort. La examenul necroptic se constat
numeroase gome microscopice la nivelul organelor interne. La nateri
ulterioare, efectele sunt progresiv mai puin severe, permind supravieuirea:
rash papular, tirbirea n semilun a incisivilor (dini Hutchinson) i mai trziu,
neurosifils, keratit interstiial (soldat cu orbire).

3.2.5. Actinomicoza
Se prezint ca o supuraie cronic, localizat mai frecvent la nivel
mandibular n regiunea gonionului, dar i la nivel ileo-cecal sau pulmonar. Este
produs de un bacil, Actinomyces israeli, germen saprofit n cavitatea bucal.
Se caracterizeaz prin formarea de abcese multiple nconjurate de esut de
76

granulaie care conine macrofage ncrcate cu lipide (motiv pentru care


conturul abceselor este de culoare galben). n evoluie se produc traiecte
sinusale sau fistule prin care se descarc un puroi cu aspect grunjos, riziform.
Examenul microscopic al unei granule de puroi evideniaz coloniile de
Actinomyces nconjurate de numeroase PMN integre i degradate.

3.2.6. Boala zgrieturii de pisic


Este o infecie cu caracter autolimitat, produs de o bacterie Gram (-).
Se manifest prin limfadenopatie regional (mai frecvent cervical sau axilar)
cu debut uneori la intervale lungi de timp dup o zgrietur de pisic
(sptmni). Boala este mai frecvent la copii. Microscopic se evideniaz
granuloame tuberculoid-like n ganglionii afectai, n jurul capsulei i n pereii
venelor de drenaj, cu aspect caracteristic, de abcese stelate (colecii de PMN
nconjurate de celule epitelioide n palisad).

3.2.7. Inflamaii determinate de fungi


Fungii constituie un grup heterogen de microorganisme care determin
inflamaie cu caracter granulomatos i uneori cu eozinofile. Infecia este
denumit micoz i poate fi superficial sau profund.
Candidoza (moniliaza)
Candida este cea mai frecvent cauz de infecie fungic. n esut este
identificat sub form de spori sau filamente miceliene, care se pot pune n
eviden prin coloraia PAS, Gram, sau coloraii argentice.
Candida albicans poate fi prezent i la persoane normale, n cavitatea
bucal, vagin. Infecia local, caracterizat prin proliferare superficial, se
produce consecutiv tratamentelor cu antibiotice care suprim flora bacterian
normal cu efect inhibitor. Invazia profund apare la persoane cu
imunodepresie, diabet zaharat. n situaia unei inoculri directe n fluxul
sanguin, la pacieni imunodeficitari, se poate produce o candidoz diseminat
sever.
Histoplasmoza
Este determinat de infecia pe cale aerogen cu Histoplasma
capsulatum prezent n excrementele psrilor. Poate fi cauz de infecii acute
i cronice pulmonare sau infecii sistemice, la gazde imunodeficitare. Leziunile
pulmonare mimeaz tuberculoza, se extind local i se necrozeaz, putnd apare
caverne. Uneori se produc diseminri hematogene asemntoare cu tuberculoza
miliar. Microscopic, se evideniaz granuloame constituite din agregate de
macrofage n care se poate identifica agentul etiologic (aspect important pentru
diagnosticul diferenial cu tuberculoza sau sarcoidoza).
Aspergiloza
Este produs prin infecie pe cale aerogen cu Aspergillus fumigatus.
Boala afecteaz numai persoane cu imunitatea compromis putndu-se
manifesta la nivel pulmonar sub form de: Aspergiloz alergic (cu aspect clinic
77

de astm bronic), Pneumonie (cnd imunitatea este compromis) sau


Aspergilom (mase de filamente miceliene n leziuni cavitare preexistente,
precum cavernele, abcesele cronice, broniectaziile). De la o aspergiloz
pulmonar se pot produce diseminri sistemice cu nsmnri secundare i
dezvoltarea de abcese la nivelul valvulelor cardiace, creierului, rinichiului, etc.

3.2.8. Inflamaii determinate de protozoare


Toxoplasmoza
Este determinat de Toxoplasma gondii, rezervorul de infecie fiind
pisica. Testrile au dovedit c o mare parte din populaie prezint infecie
inaparent. Boala se poate transmite de la mam, la ft (infecie intrauterin n
toxoplasmoza congenital) sau pe cale digestiv, n toxoplasmoza dobndit.
Toxoplasmoza congenital reprezint forma de boal cea mai sever, n
care se produce afectarea encefalic (encefalit, hidrocefalie). La examenul
necroptic se constat multiple arii de necroz lichefiat care creeaz geode n
cortex, nucleii cenuii centrali i ventriculii laterali, subependimar. Microscopic,
n jurul ariilor de necroz, se identific acumulri de macrofage. Pentru
diagnostic este important evidenierea trofozoizilor i a chisturilor de trofozoizi
(macrofage ncrcate cu trofozoizi).
Toxoplasmoza dobndit se produce la persoanele cu rezisten sczut;
leziunile se cantoneaz n ganglionii limfatici, n special cei laterocervicali,
determinnd o limfadenit spontan reversibil. Pe un fond de depresie imun
pot s apar leziuni de pneumonie, miocardit, encefalit.

3.2.9. Inflamaii determinate de helmini


Trichinoza
Este produs de grefarea n fibrele musculare scheletice a larvelor de
Trichinella spiralis. Contaminarea se produce prin ingestia crnii de porc
infestate. n intestin, paraziii elibereaz larve care penetreaz n esut, sunt
diseminate hematogen i paraziteaz fibrele musculare. Clinic, se manifest prin
miozit dureroas Mult mai rar, pacienii pot prezenta dispnee prin afectarea
diafragmului, encefalit, miozit. Diagnosticul este precizat prin biopsie
muscular. Microscopic, fibrele musculare i pierd striaiile, pstreaz numai
sarcolema i n interior se vizualizeaz larva cu aspect de bastona torsionat; n
jurul fibrelor parazitate exist un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, cu
numeroase eozinofile. n evoluie se produce sclerohialinizarea i calcificarea
fibrelor afectate.
Cisticercoza
Infestarea cu Taenia solium poate s se manifeste prin disconfort
abdominal determinat de parazitul adult localizat intestinal sau printr-o
simptomatologie neuro-psihic alarmant (convulsii, creterea presiunii
intracraniene, tulburri mentale) n situaia localizrii cerebrale a chisturilor.
Infestarea cu parazii aduli se produce prin ingestia crnii de porc care conine
78

cisticerci de T. solium, insuficient tratat termic. n intestin, se ataeaz la perete


i elibereaz proglote cu ou n materiile fecale. Ingestia acestora este urmat de
formarea larvelor care vor penetra peretele intestinal i vor disemina hematogen
n esuturi unde se vor nchista. Cisticercii pot fi localizai practic n orice esut,
mai frecvent ns n creier, muchi, piele, miocard. Ei au aspectul unor vezicule
cu lichid clar, cu perete alb, sau opalescent care conin scolexul invaginat. Ct
timp larva este intact, reacia inflamatorie este redus; dac se rupe, antreneaz
o inflamaie granulomatoas de corp strin urmat de fibroz i calcificri.
Echinococoza (boala hidatic)
Rezervorul de infecie este cinele, care elimin ou de parazii n
fecale. Ingestia, cel mai frecvent de legume contaminate insuficient splate, sau
o igien insuficient, aduc oule n duoden, de unde se produce diseminarea
hematogen n esuturi cu dezvoltarea chisturilor. Chisturile uniloculare (cele
mai frecvente) sunt determinate de T. echinococcus granulosus. Chisturile
multiloculare, mai rare, sunt produse de T. echinococcus multilocularis sau T.
echinococcus vogeli.
Localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul ficatului (2/3 din cazuri)
sau pulmonului (dar i n splin, rinichi, os, miocard, creier). Intratisular, larvele
antreneaz iniial o reacie inflamatorie cronic cu macrofage i eozinofile. Unele
larve vor fi distruse, altele se vor nchista. Iniial, dimensiunile sunt microscopice,
evolutiv ns, pot atinge dimensiuni de 10-15 cm. Peretele chistului prezint un
strat intern nucleat (strat germinativ sau membrana proliger) i un strat extern
anucleat, opac. n exteriorul acestui perete, reacia inflamatorie asociat cu
fibroblaste va conduce progresiv la formarea unei capsule conjunctive. n
interiorul chisturilor, membrana proliger d natere la vezicule fiice, iar scolecii
vor forma nisipul hidatic. n evoluie chistul se poate calcifica.
Complicaii:
- compresiune pe organele din vecintate;
- suprainfecie;
- ruptura chistului cu diseminarea veziculelor fiice i uneori, oc anafilactic.

3.2.10. Inflamaia granulomatoas de corp strin


Acest tip de inflamaie evolueaz n general fr necroz asociat. Corpii
strini pot fi de natur exogen, sau endogen:
1. materiale endogene: particulate : sticl, metale, ulei .a.;
sintetice : materiale de sutur chirurgical
vegetale : celuloza (prin contaminare fecal a
esuturilor n condiiile unei fistule).
2. materiale endogene: fire de pr, keratin, colesterol, urai, .a.
Prezena unor astfel de materiale va antrena o reacie inflamatorie
cronic granulomatoas cu celule gigante de corp strin (cu nuclei multipli,
dispui dezordonat n celul).

79

3.2.11. Inflamaii granulomatoase cu etiologie necunoscut


Sarcoidoza
Sarcoidoza este o boal caracterizat prin leziuni granulomatoase
multiple cu localizare diferit: ganglioni limfatici, pulmon, piele, splin, glob
ocular, glande salivare, ficat, os. Granuloamele sunt asemntoare celor din
tuberculoz, dar nu prezint necroz de cazeificare (formate din celule
epitelioide, ocazional celule gigante i cteva limfocite la periferie). Celulele
gigante pot conine incluzii: corpi laminai alctuii din calciu i proteine (corpi
Schaumann) sau incluzii stelate (corpi asteroizi). n stadii avansate, leziunile
sunt nlocuite prin fibroz i hialinizare. Diagnosticul histopatologic este un
diagnostic de excludere, leziuni similare aprnd i n berilioz, unele infecii
micobacteriene i fungice.
Sarcoidoza poate avea manifestri clinice diferite, cel mai frecvent ns
se prezint cu adenopatie hilar bilateral sau afectare pulmonar vizibil
radiologic. Leziunile pulmonare pot uneori mima o tuberculoz miliar.
Evoluia este nepredictibil, cu caracter acut sau cronic, uneori cu remisiuni
spontane sau dup corticoterapie. Leziunile oculare pot conduce la orbire, iar
cele pulmonare, prin fibroz interstiial, la instalarea insuficienei cardiace
drepte (cord pulmonar).
Diagnosticul se bazeaz pe aspectele clinice, distribuia leziunilor i
excluderea tuberculozei, brucelozei, beriliozei. Testul Kweim (injectare i.d. de
suspensie steril obinut din leziuni) este pozitiv, cu un maxim la 6 sptmni,
n timp ce testul la tuberculin este negativ. n mod caracteristic limfocitele T
sunt sczute numeric, raportul Thelper/Tsupresor este redus (de la 2/1, la 0,8/1),
ceea ce demonstreaz un deficit de rspuns T n sngele periferic; la nivelul
leziunii ns, limfocitele T sunt crescute numeric, iar raportul Th/Ts este 10/1.
Este posibil ca aceste LyTh, prin secreia de limfokine, s fie responsabile de
influxul de monocite, leziunile de alveolit, granuloamele fr cazeificare i
fibroza progresiv pulmonar.
Boala Crohn
Boala Crohn se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii i ulcerative cu
aspect discontinuu, localizate oriunde la nivelul tractului digestiv, dar mai
frecvent la nivelul ileonului distal (ileit terminal sau regional), colonului
(colit granulomatoas) i n regiunea anal i peri-anal.
Patogenia bolii nu este cunoscut, fiind incriminai factori diveri:
ageni infecioi, factori de mediu, predispoziia genetic, mecanisme imune.
Microscopic, diagnosticul se bazeaz pe caracterul transmural al
inflamaiei cronice, deseori asociat cu formare de granuloame epitelioide (care
pot fi prezente i n ganglionii regionali). La aceste aspecte, aa cum va fi
detaliat la capitolul de morfopatologie a tractului digestiv, se adaug ulceraiile
punctiforme i fisurile, fibroza submucoas care determin stricturi, hiperplazia
limfoid, edemul. Caracterul segmental al leziunilor este de ajutor n precizarea
diagnosticului. Pacienii cu boal Crohn pot avea numeroase complicaii
sistemice (ex. spondilit anchilozant, eritem nodos, artrite, uveit, colangit
80

sclerozant, etc.) i au un risc crescut de dezvoltare a adenocarcinomului gastrointestinal.


Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este un alt exemplu de inflamaie
granulomatoas care se caracterizeaz prin granuloame asociate cu necroz
localizate la nivelul tractului respirator, vasculit granulomatoas a vaselor mici
i medii i glomerulonefrit focal, deseori cu semilune. Boala are un mecanism
necunoscut dei exist o serie de date care susin patogenia imun (asemnarea
cu poliarterita nodoas, rspunsul la terapia imunosupresiv).

3.3. VINDECAREA
Vindecarea reprezint capacitatea corpului de a nlocui celulele moarte
i de a repara esuturile dup aciunea factorilor agresori. Ea presupune dou
procese, de cele mai multe ori intricate:
Regenerarea, care semnific nlocuirea celulelor lezate cu alte celule
de acelai tip, uneori avnd ca rezultat restabilirea morfo-funcional complet a
esutului afectat.
Repararea conjunctiv (fibroza) care presupune nlocuirea ariei
lezate prin esut conjunctiv, n final rezultnd o cicatrice.
Cele dou procese implic mecanisme similare (migrarea, proliferarea
i diferenierea celulelor pe fondul unor interaciuni strnse cu matricea) i sunt
de cele mai multe ori intricate.

3.3.1. Regenerarea
Celulele corpului sunt de trei tipuri n raport cu capacitatea lor
regenerativ:
celule labile (care se divid continuu). Astfel de celule sunt:
*celulele epiteliilor de suprafa la nivelul crora exist o pierdere
continu i o nlocuire permanent din straturile profunde;
*celulele mucoaselor canalelor excretorii (glande salivare, pancreas,
etc.);
*epiteliul cilindric al tractului gastro-intestinal i cel uterin;
*epiteliul tranziional;
*celulele mduvei hematogene i ale esuturilor hematopoietice.
Regenerarea se produce prin proliferarea celulelor stem, urmat de
difereniere.
Astfel, n cazul unei leziuni epidermice superficiale, celulele de la
marginile pierderii de substan, ca i cele de la nivelul coletului glandelor
anexe, vor prolifera i se vor deplasa, acoperind printr-un strat unicelular
defectul respectiv. Ulterior, de la baz spre suprafa, se va reconstitui grosimea
normal a epidermului, iar crusta de suprafa, care a avut rol protectiv, se va
detaa (fig. 3.10).
81

La nivelul tubului digestiv, pierderile de substan care intereseaz


mucoasa vor fi vindecate prin regenerarea celulelor epiteliale; cnd ns
ulceraia intereseaz i zone mai profunde, ca stratul muscular, acestea vor
suferi reparare conjunctiv. n aceste procese, un rol important are inhibiia de
contact care controleaz proliferarea i deplasarea celulelor (n tumori maligne
aceste mecanisme de control sunt pierdute, proliferarea celular fiind continu).

Fig. 3.10. Vindecare prin regenerare epitelial ntr-o leziune cutanat


superficial (modificat dup Underwood, 1992)
celule stabile, care prezint un nivel redus de replicare, dar care, la
un moment dat, pot s se divid rapid sub aciunea unor stimuli i s
reconstituie esutul de origine.
Exemple:
*celulele parenchimatoase ale organelor interne (ficat, pancreas,
rinichi);
*celulele mezenchimale: fibroblaste, celule musculare netede);
*celulele endoteliale.
Dei aceste dou grupe de celule prezint capacitate regenerativ,
pentru restabilirea structurii normale sunt importante i interrelaiile celul82

matrice, deci meninerea neafectat a matricei suport. Astfel, dac reeaua de


reticulin dup agresiuni hepatice este pstrat, regenerarea poate duce la
refacere morfo-funcional; dac aceasta este distrus, regenerarea se produce
dezordonat, iar vindecarea presupune reparare conjunctiv, deci fibroz, cum se
ntmpl n ciroza hepatic sau abcese hepatice. n mod similar, n rinichi,
distrugerea celulelor epiteliale tubulare este urmat de regenerare dac
membrana bazal este integr; structuri ca glomerulii ns nu vor putea
regenera, fiind reparai prin fibroz.
celule permanente, care pierd capacitatea de diviziune post-natal
(neuronii, fibrele musculare striate, fibrele miocardice). n aceste esuturi
vindecarea se poate produce doar prin reparare conjunctiv.
Astfel, n sistemul nervos central, neuronii distrui sunt definitiv
pierdui i sunt nlocuii prin proliferarea celulelor gliale. Dac numai
prelungirea axonic este distrus, regenerarea axonului poate avea loc fie de la
corpul celular, fie de la segmentul axonal proximal restant, rezultatele
depinznd de apoziia cu segmentul distal.
Controlul regenerrii, ca i al creterii normale, se afl sub influena
factorilor de cretere (EGF, PDGF, FGF, VEGF, TGF). Acetia induc
proliferare celular prin modularea expresiei genelor implicate n controlul
creterii normale, numite protooncogene. Unii factori pot determina alterarea
acestor gene i transformarea lor n oncogene care vor produce semnale
permanente stimulnd proliferarea necontrolat a celulelor, cum se ntmpl n
tumorile maligne.
Citokinele, importante n procesul inflamator i n rspunsul imun, au
rol i n stimularea creterii unor celule.
Exist trei modaliti de semnalizare intercelular:
1. Autocrin, n care celulele rspund la substanele semnal produse de
ele nsele. Unii factori de cretere polipeptidici (sau citokine) pot aciona n
acest mod. Cnd aceeai celul produce att factorul de cretere, ct i
receptorul corespunztor, se realizeaz o ans de reglare autocrin. O astfel de
situaie coordoneaz regenerarea hepatic dup hepatectomii pariale (cnd se
produce o hiperplazie epitelial compensatorie). i n tumori, celulele maligne
supraproduc factori de cretere care stimuleaz propria lor proliferare.
2. Paracrin, situaie n care celula produce molecule care afecteaz
numai celula int din apropiere. Astfel, n repararea prin esut conjunctiv, un
rol important au macrofagele care produc factori de cretere pentru fibroblaste.
3. Endocrin, n care hormonii sintetizai de celulele glandelor
endocrine sunt transportai pe cale sanguin i acioneaz la distan.
n proliferarea i diferenierea celular un rol important au i
componentele matricei extracelulare prin ci de semnalizare integrindependente.

83

3.3.2. Repararea i organizarea conjunctiv


Cnd att celulele parenchimatoase, ct i reeaua stromal de susinere
sunt distruse, sau cnd sunt distruse structuri foarte specializate (ex. glomeruli),
vindecarea nu se mai poate produce numai prin regenerare, ci necesit i
nlocuire prin esut conjunctiv cu producerea n timp a fibrozei sau cicatrizrii.
Acest proces are patru componente:
1. formare de noi vase sanguine (angiogenez);
2. migrarea i proliferarea fibroblastelor;
3. formare de matrice extracelular;
4. maturarea i organizarea esutului fibros (remodelare).
Repararea conjunctiv debuteaz precoce n cursul inflamaiei, uneori chiar
la 24 de ore, dac nu s-a produs rezoluia. Fibroblastele i celulele endoteliale
ncep s prolifereze i formeaz n 3-5 zile esutul de granulaie. Denumirea
acestuia provine de la aspectul macroscopic pe care l are la baza plgilor (roz,
moale, granular). Deoarece vasele nou formate au o permeabilitate crescut,
acest esut este umed, edematos.
Angiogeneza este controlat prin interaciuni strnse ntre factorii de
cretere, celulele endoteliale i matricea extracelular. Celulele endoteliale
prolifereaz formnd muguri vasculari la nivelul vaselor preexistente i
migreaz ctre stimulul angiogenic. Ulterior creterea lor este inhibat, se
produce maturarea i tunelizarea cu transformarea n canale vasculare nou
formate. n final se vor recruta pericite pentru capilarele mici i celule
musculare netede pentru vasele mai mari. Permeabilitatea crescut a acestor
vase permite proteinelor plasmatice (fibrinogen, fibronectin) s ptrund n
matricea extracelular formnd o reea temporar care ajut migrarea
fibroblastelor i a celulelor endoteliale.
Migrarea i proliferarea fibroblastelor, al doilea component major al
reparrii conjunctive, are loc sub aciunea unor factori de cretere multipli
(TGF, PDGF, EGF, FGF) i a citokinelor (IL-1, TNF). Macrofagele au i ele
un rol important deoarece, dup curarea locului prin fagocitoz, elaboreaz
factori care determin proliferarea i migrarea fibroblastelor (TGF, PDGF,
FGF). Pe msura evoluiei procesului, unele fibroblaste vor ctiga proteine
contractile, transformndu-se n miofibroblaste. Acestea sunt ataate ntre ele i
la substana fundamental, astfel nct, esutul de granulaie se va contracta ca
un tot unitar. Prin acest proces, volumul pierderilor de substan poate fi redus
cu pn la 80%. Pe lng aspectul pozitiv, contracia poate determina uneori i
probleme. Astfel, cnd se produce cu aspect circumferenial, la nivelul unor
organe cavitare (ex. intestin) se soldeaz cu stricturi permanente; la nivel
cutanat, dup arsuri severe, poate produce cicatrici deformante care uneori
afecteaz mobilitatea segmentului respectiv.
Matricea extracelular este produs de ctre fibroblaste, fiind iniial
bogat n proteoglicani, apoi predominnd colagenul. n cursul vindecrii
colagenul va crete cantitativ, iar numrul de fibroblaste active i de vase
sanguine se reduce.
84

n final, se produce remodelarea, esutul de granulaie fiind nlocuit de


o cicatrice fibroas. Acest proces este dirijat de ctre interaciunea ntre sintez
i degradare a componentelor matricei extracelulare. Astfel, unii din factorii de
cretere care stimuleaz sinteza colagenului, activeaz i metaloproteinazele
implicate n degradarea componentelor matriciale. Rezultatul final va fi
formarea cicatricei cu fibroblaste inactive (fibrocite), colagen dens, fragmente
de esut elastic, matrice extracelular i rare vase.
ntr-o sintez a celor expuse mai sus, iniial se formeaz un esut de
granulaie vascular alctuit din reele de capilare de neoformaie, macrofage i
fibroblaste (fig. 3.11).

Fig. 3.11. esut de granulaie vascular (dup Stevens A., 1995)


ntr-o etap ulterioar apare esutul de granulaie fibro-vascular care
nlocuiete defectul tisular. Macrofagele dispar, fibroblastele prolifereaz i
secret colagen, unele vase devin arteriole i venule, capilarele ncep s
regreseze (fig. 3.12).

Fig. 3.12. esut de granulaie fibrovascular (dup Stevens A., 1995)


85

n continuare, fibroblastele prolifereaz mult, se aranjeaz uniform,


sintetiznd fibre de colagen care se orienteaz n direcia liniilor de for, iar
miofibroblastele realizeaz contracia i reducerea volumului ariei respective
(esut de granulaie fibros). n final fibroblastele devin inactive (fibrocite),
colagenul este dens i vascularizaia mult redus, rezultnd o cicatrice
conjunctiv (fig. 3.13).

Fig. 3.13. Cicatrice conjunctiv (dup Stevens A., 1995)


Organizarea conjunctiv
Organizarea conjunctiv este un proces similar cu repararea, care
presupune nlocuirea prin esut conjunctivo-vascular de neoformaie a unor
materiale solide, neviabile precum ariile de necroz, trombuii, reelele de
fibrin, rezultnd cicatrici. n stadiile precoce se formeaz esutul de granulaie,
deseori pe baza unei reele de fibrin, iar plimorfonuclearele neutrofile i
macrofagele lizeaz i ndeprteaz resturile tisulare moarte. Ulterior se produce
maturizarea i transformarea progresiv ntr-un esut fibros bogat n colagen.
Exemple:
- organizarea unor exudate fibrinoase abundente (pleurale, pericardice,
peritoneale) cu producerea unor sechele definitive, aderene fibroase. n
pneumonia lobar, prin organizarea exudatului intra-alveolar se produce o
complicaie ireversibil, carnificaia pulmonar;
- organizarea ariilor de infarct (miocardic, renal, splenic, etc.) cu producerea
unor cicatrici conjunctive;
- organizarea hematoamelor;
- organizarea trombuilor;
- organizarea necrozei de cazeificare n inflamaia tuberculoas, fie cu
nlocuire complet atunci cnd este de dimensiuni reduse, fie cu ncapsulare
conjunctiv.
86

3.3.3. Vindecarea plgilor


Procesul de vindecare al plgilor cutanate este dependent de
dimensiunea lor i presupune urmtoarele etape:
1. inducerea unui rspuns inflamator acut la factorul etiologic;
2. regenerarea celulelor parenchimatoase;
3. migrarea i proliferarea celulelor parenchimatoase i ale esutului
conjunctiv;
4. sinteza de proteine pentru matricea extracelular;
5. remodelarea esutului conjunctiv i a componentei parenchimatoase;
6. colagenizarea i creterea rezistenei n aria plgii.
Vindecarea plgilor incizate (de prim intenie)
Plgile prin incizie (ex. plgile chirurgicale) sunt curate, presupun o
minim pierdere de substan (celule epiteliale de suprafa, celule conjunctive i
anexe ale pielii) i o bun afrontare a marginilor. n aceast situaie vindecarea se
poate produce rapid, fr dificulti (fig. 3.14). n spaiul ngust dintre cei doi
versani, din vasele sanguine secionate, va apare o cantitate minim de snge care
coaguleaz i care conine fibrin. Deshidratarea prii superficiale a coagulului
va determina crusta de suprafa care ajut la meninerea curat a plgii. Fibrina
precipitat realizeaz puni ntre cei doi versani. La margini apar PMN care
ulterior se deplaseaz spre coagul i nc de la 24 de ore, epidermul de la margini
ncepe s creasc prin activitatea mitotic a celulelor bazale. La 48 de ore, prin
proliferare se creeaz, sub crusta de suprafa, un strat epitelial unicelular
continuu. n urmtoarele zile PMN sunt nlocuite de macrofage, esutul de
granulaie invadeaz reeaua de fibrin din spaiul de incizie, capilarele de
neoformaie se dezvolt, iar fibroblastele secret fibre de colagen care vor suda
versanii; prin proliferarea celulelor epiteliale, n ziua a cincea epidermul redevine
de grosime normal. n sptmna a doua continu proliferarea fibroblastelor i
acumularea fibrelor de colagen, permeabilitatea vascular revine la normal,
edemul local dispare, iar vasele regreseaz. n final rezult o cicatrice acoperit de
epiderm intact, cu o rezisten asemntoare cu a esuturilor din jur. Singurele
defecte reziduale sunt absena reconstituirii reelei de fibre elastice din derm i a
anexelor dermului care au fost distruse.

Fig. 3.14. Vindecarea plgilor incizate (Underwood, 1992)


87

Vindecarea plgilor anfractuoase (de secund intenie)


Cnd plgile sunt largi, cu pierdere extins de esut (ca i n infarcte,
ulceraii inflamatorii, abcese), procesul de reparare este mai complicat. Durata
va depinde de volumul pierderii de substan i de eventualii factori care pot
interfera vindecarea.
Iniial, zona de perdere de substan este umplut cu snge i fibrin, iar
la periferie apare o reacie inflamatorie acut intens. Celulele inflamatorii vor
ndeprta resturile neviabile prin fagocitoz i treptat, esutul de granulaie va
umple defectul tisular. Dup cteva zile, sub aciunea miofibroblastelor, ncepe
contracia plgii, iar ntre resturile de suprafa i esutul viabil subjacent, apare
un strat epitelial continuu, unicelular, prin proliferarea celulelor bazale.
Progresiv, resturile de suprafa sunt ndeprtate, baza plgii are un aspect
granular datorit anselor capilare (fig. 3.15) i epiteliul continu s prolifereze
astfel nct, la dou sptmni, se realizeaz o acoperire epitelial complet.
Fibrele de colagen se orienteaz transversal, numrul de vase de neoformaie i
de celule ncepe s scad. La cteva luni (dependent de volumul de esut de
granulaie i de suprafaa epitelial) procesul este finalizat prin apariia unei
cicatrici conjunctive, iar grosimea epidermului este normal.
n concluzie, dei presupune procese similare, vindecarea secundar
difer de cea primar prin cteva aspecte:
-reacie inflamatorie mai intens;
- esut de granulaie n cantitate mai mare;
- contracia plgii.
Rezistena cicatricei ajunge la sfritul primei sptmni la 10% din cea
normal, pentru ca n luna a treia s fie de 70-80%, rmnnd la acest nivel
toat viaa.
Vindecarea poate fi influenat de factori sistemici i locali.
Factori sistemici:
- starea de nutriie (ex. deficitul de vitamina C are efect inhibitor asupra
sintezei de colagen); malnutriia afecteaz vindecarea i scade rezistena la
boal;
- factori metabolici (ex. diabetul zaharat ntrzie vindecarea);
- starea circulaiei sanguine (o cantitate insuficient de snge, ntrzie
vindecarea);
- factori endocrini: glucocorticoizii au efect antiinflamator, inhib sinteza de
colagen i contracia plgii;
- tumorile maligne afecteaz vindecarea att prin starea de malnutriie i
caexie, ct i prin efecte locale;
- vrsta: la copii plgile sau fracturile se vindec mai rapid; la vrstnici
capacitatea de reparare a esuturilor lezate este mai redus;
- imunosupresia;
- denervarea crete vulnerabilitatea tisular.

88

Fig. 3.15. Vindecarea plgilor anfractuoase (Underwood, 1992)


89

Factori locali:
infecia;
stress mecanic;
prezena corpilor strini;
dimensiunea, localizarea i tipul de plag.
Complicaii
1. deficit de formare a cicatricei:
dehiscen;
ulcerare (datorit vascularizrii deficitare).
2. formare excesiv:
keloid (acumulare excesiv de colagen);
mugure crnos (acumulare excesiv de esut de granulaie);
desmoid (proliferare exuberant a fibroblastelor care determin aspecte
pseudotumorale).
3. contracie exagerat a plgii, care determin contracturi, retracii i
diformiti ale esuturilor.

3.3.4. Vindecarea fracturilor


Mecanismele de reparare n fracturi sunt asemntoare cu cele de la
nivelul altor esuturi, cu modificri cerute de particularitile locale.
Imediat dup fracturare, prin ruperea vaselor din cavitatea medular, se
produce o hemoragie cu formarea unui hematom att la nivelul osului, ct i n
prile moi adiacente. Hematomul faciliteaz repararea oferind o baz pentru
creterea celulelor. Capetele osoase sunt devitalizate i se necrozeaz. n
primele zile se produce o reacie inflamatorie cu un exudat bogat n proteine.
Macrofagele vor ndeprta resturile tisulare i coagulul format, lsnd n loc o
reea de fibrin. Dup o sptmn are loc un proces de regenerare precoce care
are ca rezultat formarea calusului provizoriu: reeaua de fibrin va fi invadat de
fibroblaste i osteoblaste, iar celulele stratului intern al periostului prolifereaz,
acoperind cortexul fiecrui capt osos. La nivel medular, macrofagele
fagociteaz esutul necrozat, iar osteoclastele determin rezorbia osului
spongios i a suprafeei endosteale a cortexului necrozat, n timp ce
osteoblastele prolifereaz producnd os spongios nou.
Unirea capetelor osoase se poate realiza pe dou ci:
- osificare direct, determinat de activitatea celulelor osteogene din calusul
medular i periosteal;
- unire fibroas iniial, cu colagenizare dens i osificare lent ulterioar.
Masa de os nou format, care uneori poate conine i insule de cartilaj,
este denumit calus; partea din cavitatea medular constituie calusul intern, iar
cea n relaie cu periostul, calusul extern.
Dup 3-4 sptmni, sudura capetelor fracturate ncepe s devin ferm
prin mineralizarea calusului;
n continuare, pentru o perioad lung de timp (sptmni, luni)
ostoblastele i osteoclastele sunt active, osul spongios este nlocuit prin os
90

lamelar i se va produce remodelarea calusului dup direcia liniilor de for


mecanic; cavitatea medular se reface. Reconstrucia osului poate dura luni de
zile, locul de fractur putnd deveni, n final, aproape invizibil (fig. 3.16).
n concluzie, vindecarea fracturilor presupune att procesul de reparare
prin organizarea conjunctiv a leziunilor esuturilor moi adiacente, ct i
regenerare prin activitatea celulelor osteogene care vor realiza unirea capetelor
fracturate.

Fig. 3.16. Vindecarea fracturilor (Underwood, 1992)


Complicaii
1. Embolie lipidic (n plmn, creier, rinichi) prin antrenarea picturilor
lipidice eliberate din mduva distrus n venulele locale; este o complicaie
de temut n fracturile oaselor lungi.
91

2. Infecia poate ntrzia procesul de vindecare i se poate solda cu o


osteomielit cronic. Aceast complicaie este mai frecvent n fracturile n
care este afectat i tegumentul suprajacent (fracturi deschise).
3. Mobilizarea continu a fragmentelor fracturate poate avea drept consecin
o formare excesiv de calus, a crui resorbie va dura timp ndelungat i
care poate determina complicaii prin compresiune pe esuturi adiacente.
Dac mobilizarea este mai ampl, nu se poate face osificarea, iar esutul
fibros va realiza o fals articulaie (pseudartroz) ntre capetele fracturate.
4. Interpunerea de pri moi ntre cele dou capete fracturate mpiedic
procesul de vindecare. Alinierea defectuoas prelungete acest proces i
poate avea ca rezultat formarea unui calus voluminos, neregulat, care duce
la o deformare permanent a osului i la riscul dezvoltrii unor leziuni
degenerative la nivelul articulaiilor adiacente (osteoartroz).
5. Cnd fractura nu s-a produs pe un os normal, ea este denumit fractur
patologic. Un proces patologic preexistent la nivelul osului, fie primar, fie
printr-o afectare secundar (ex. o metastaz) determin un risc de fracturare
la fore de impact mult mai reduse. Uneori, pentru vindecarea fracturii,
poate fi necesar rezolvarea leziunii preexistente.

92