CAPITOLUL II

2.1.Definiie
Accidentul vascular cerebral se instaleaz, atunci cand o arter
care furnizeaz snge la nivelul unei zone a creierului, se sparge sau
este blocat de un cheag sangvin, ce determin n cteva minute
afectarea celulelor nervoase din acea zon pn la moartea acestora,
avnd drept rezultat alterarea funcionrii prii corpului care este
controlat de zona afectata a creierului.
2.2.Etiologie
2.2.1.Cauzele accidentului vascular ischemic
Accidentul vascular ischemic este cauzat de un cheag de snge
care blocheaz circulaia sangvin a creierului. Cheagul de snge se
poate dezvolta ntr-o arter ngustata, care irig creierul sau poate
ajunge n arterele din circulaia cerebral dup ce a migrat de la nivelul
inimii sau din orice alt regiune a organismului.
Trombii apar de obicei ca rezultat al afeciunilor dezvoltate la
distan, de unde migreaz pe cale hematogen la nivelul arterelor
cerebrale. Afeciunile incriminate sunt:
Rigidizarea

pereilor

arterelor,

care

determin

apariia

aterosclerozei
Ritmurile cardiace neregulate n special fibrilaia atrial
Afeciuni ale valvelor cardiace n special prolapsul de valv

mitral sau stenoza orificiului valvular

Endocardita bacterian
Defectele cardiace congenitale
Tulburri de coagulare ale sngelui
Inflamarea pereilor vaselor sanguine
30

 Antecedente de infarct miocardic acut

Hipotensiunea arterial care determin scderea circulaiei
sangvine la nivelul creierului
Unele intervenii chirurgicale sau procedee pot determina
apariia unui tromb ce poate migra ulterior favoriznd instalarea
accidentelor vasculare
2.2.2.Cauzele accidentului vascular hemoragic
Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sngerare
n interiorul creierului ,numit hemoragie intracerebral sau n spa iul
din jurul parenchimului cerebral n special la nivelul meningelui,
numit hemoragie subarahnoidian. Cauzele sunt reprezentate de:
Hipertensiunea arterial
Ruperea unui anevrism
Inflamaia vaselor sanguine determinat de afeciuni precum
sifilisul sau tuberculoza
Tulburri de coagulare a sngelui, cel mai des incriminat fiind
hemofilia
Leziuni ale capului sau gtului care afecteaz vasele sangvine
din aceste regiuni
Iradierea terapeutic pentru neoplasme ale gtului sau creierului

2.3.Anatomie patologic

31

n cazul instalrii unui accident vascular cerebral, are loc reducerea

aportului de snge i scderea nivelului de oxigen n zona afectat a
creierului.
Dup aproximativ patru minute de lipsire a creierului de snge i
oxigen, celulele creierului nu i mai pot ndeplini funciile fiziologice
fiind afectate putnd chiar muri
Organismul ncearc s restabileasc aportul de snge i de oxigen
la nivelul celulelor prin lrgirea altor vase de sange n special a arterelor
aflate in apropierea zonei afectate. Dac blocajul este ntr-un vas sangvin
mare, cum ar fi artera carotid, organismul ar putea fi incapabil s
furnizeze snge n regiunea afectat prin intermediul altor vase sangvine.
Dac aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare
permanent a zonei respective.
Atunci cnd celulele creierului sunt lezate sau mor, acele prti ale
corpului care sunt controlate de aceste celule nu mai pot funciona.
Pierderea funcionrii lor poate fi uoar sau sever, temporar sau
permanent. Aceasta depinde de localizarea i de extinderea regiunii
afectate din creier i de ct de repede este restabilit aportul de snge n
zona afectat.
Dup un accident vascular cerebral pot aprea complicaii
amenintoare de via. Administrarea precoce a unui tratament poate
scdea numrul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent,
diminund amploarea dizabilitii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai frecvent cauz de
dizabilitate fizic datorat unei afeciuni ale sistemului nervos. La
32

persoanele care supravieuiesc dupa un accident vascular cerebral,

jumtate din ei vor mai prezenta risc crescut de apariie a unui nou
deficit n decurs de ase luni de la accidentul vascular cerebral iniial.
Vindecarea depinde de localizarea i de extinderea leziunii din
creier cauzat de accidentul vascular cerebral i de capacitatea altor
regiuni sntoase din creier de a prelua funcionarea regiunii afectate.
n general, cu ct este mai mic lezarea esuturilor cerebrale, cu att
este mai mic i dizabilitatea rezultat i cu att este mai mare ansa unei
vindecri ct mai complete.
Cea mai mare sans de recuperare a abilitailor este n timpul
primelor luni de dup un accident vascular cerebral.
Recuperarea anumitor abiliti, precum vorbirea, se realizeaz lent
n condiiile unei recuperri susinute n special de ctre pacient.
Aproximativ jumtate dintre pacienii

care sufer un accident

vascular cerebral vor avea o perioad ndelungat de timp unele

dificulti n vorbire, n nelegere i n luarea deciziilor. De asemenea
acetia pot avea tulburri ale comportamentului, care le afecteaz
relaiile cu membrii familiei sau cu prietenii.
2.4.Tabloul clinic
Se ndrum pacientul la un consult de specialitate n cazul n care
acesta acuz:
parestezii, slbiciune sau incapacitatea de a mica faciesul,
braul sau piciorul, de obicei ntr-o jumtate a corpului
tulburri de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere
neclar, nceoat, scotoame, diplopie sau amauroz tranzitorie
33

 confuzie, tulburri de vorbire sau de nelegere tranzitorie

tulburri de mers, ameeal, pierderea echilibrului sau a
coordonrii micrilor i gesturilor
cefalee fr o cauz identificat
n cazul instalrii accidentului vascular cerebral, n special
hemoragic pacientul poate prezenta urmtoarele semne de
certitudine:
debut brusc ictal cu instalarea rapid a hemiplegiei
cefalee violent unilateral
afazie (pacientul nu nelege limbajul vorbit i scris)
disartrie (pacientul nu poate articula corect cuvintele)
vrsturi
transpiraii profuze
facies vultuos
tahicardie
respiraie stertoroas sau Cheyne-Stockes
reflexe osteotendinoase disprute
semn Babinski prezent bilateral sau doar de partea lezat
convulsii i chiar com
2.5.Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale
34

2.5.1.Hemoragia cerebral este o form anatomo-clinic a bolii

vasculare

cerebrale

caracterizat

prin

revrsarea

sngelui

parenchimul cerebral, intraventricular, n spaiul subarahnoidian sau

meningeal, fie prin ruptur vascular, fie prin eritrodiapedez, n
absena unui factor traumatic. Termenul de accident vascular cerebral
hemoragic

include

hemoragile

cerebrale

spontane

intraparenchimatoase, intraventriculare i hemoragiile subarahnoidiene.

2.5.2.Hemoragiile hipertensive sunt cele mai frecvente i apar
prin ruptura spontan a unei artere perforante. Arteriolele i arterele
mici sufer fie procese de scleroz, fie de necroz. Procesul const n
acumularea de substan hialin ntre endoteliu i stratul muscular
determinnd apariia fibroelastazei i atrofia stratului muscular.
Hialinizarea arterelor cerebrale este frecvent la bolnavii hipertensivi.
2.5.3.Malformaiile vasculare sunt reprezentate de anevrisme
caracterizate printr-o dilataie focal saciform sau fusiform a unei
artere, constituit datorit unei deficiene structurale parietale a
peretelui vascular i cavernoame care morfopatologic este format din
spaii vasculare lrgite, delimitate de endoteliu, aglomerate ntr-o
formaiune rotund sau lobulat, fr parenchim cerebral interpus.
2.5.4.Malformaiile

arterio-venoase

constituite

din

artere

hrnitoare dilatate ce apar ca un ghem de structuri vasculare displastice

i vene largi de drenaj la care lipsete patul capilar, motiv ce determin
tranzitarea sngelui direct din artere n vene, dnd natere fistulei
arterio-venoase.
2.5.5.Infarctele arteriale hemoragice reprezint transformarea
hemoragic spontan sau indus de terapia anticoagulant sau
trombolitic a infarctelor cerebrale arteriale, n special a celor embolice,
35

care poate fi uneori masiv, greu de distins de hemoragia cerebral

primitiv.
2.5.6.Arteritele infecioase sunt responsabile de producerea unor
dilataii anevrismale ce pot produce ruptura peretelui vascular.
2.5.7.Boala

Moyamoya

este

boal

caracterizat

prin

ocluzionarea arterelor mari intracraniene, n special artera carotid

interna i trunchiul arterelor cerebrale medie i anterioar.
2.6.Diagnostic pozitiv
Timpul scurs de la instalarea simptomatologiei pn la instituirea
tratamentului adecvat este critic n cazul n care se diagnosticheaz un
accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la
administrarea de medicamente care asigur o recuperare mai bun.
Prima prioritate va fi s se determine dac accidentul vascular
cerebral este ischemic sau hemoragic, de aceea se impune
diagnosticarea rapid.
Aceast

distincie

este

critic

deoarece

medicamentele

administrate n cazul instalrii unui accident vascular cerebral ischemic

cauzat de prezena unui cheag de snge i un accident vascular cerebral
hemoragic cauzat de o sngerare difer, cel din urm fiind amenin tor
de via, impunndu-se n acest caz conduit terapeutic de urgen.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un
accident vascular cerebral este tomografia computerizata (TC)
cerebral, care reprezint o succesiune de radiografii ale creierului,care
pot evidenia existena unei sngerri. Acest test va putea preciza
diagnosticul.

36

Rezonana magneto-nuclear (RMN) reprezint investigaia

paraclinic ce poate preciza localizarea leziunii cerebrale, profunzimea
i extinderea acesteia precum i prezicerea anselor de recuperare ale
pacientului.
Alte teste care pot fi recomandate iniial pentru a identifica
etiologia ntr-un accident vascular cerebral n special ischemic includ:

electrocardiograma pentru a identifica afeciuni cardiace, precum

aritmiile n special fibrilaia atrial incriminate n declanarea

accidentului vascular cerebral
teste

sanguine,

cum

ar

fi

hemoleucograma

complet,

glicemia,electroliii, testele pentru evaluarea funciei ficatului si

rinichilor i timpul de protrombin (un test care masoara at timp
este nevoie pentru ca sngele sa se coaguleze).
n cazul n care computerul tomograf sugereaz existena unei
ngustri a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea
unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din
artera afectat.

n cazul n care se suspecteaz c accidentul vascular cerebral ar

fi putut fi provocat de o afeciune cardiac, se poate efectua o
ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter.

este de asemenea recomandat evaluarea factorilor de risc pentru

afeciunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilitilor sau
decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aprea n
viitor.
2.7.Diagnostic diferenial
37

Datorit evoluiei diferite a accidentului vascular cerebral n

funcie de cauz, factorii determinani, localizarea de la nivel cerebral,
extinderea leziunii,structurile i centrii cerebrali afectai, important este
punerea diagnosticului corect alturi de identificarea ischemiei sau a
hemoragiei.
n tratarea acestei afeciuni exist de cele mai multe ori o
colaborare ntre medici de diferite specialiti precum medicul de famile
i medicul de medicin de urgen care sunt cei dinti la care ajung
pacienii ce sufer de accident vascular cerebral.
Specialitii precum medicul de medicin intern i neurologul
sunt cei care pot institui tratamentul de specialitate, iar n cazul n care
accidentul vascular cerebral se complic cu o hemoragie exist o
colaborare ntre medicul neurochirurg, cardiolog i chirurgul specialist n
chirurgie cardio-vascular.
2.8.Prognostic i evoluie
Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral
poate incepe dup ce au avut un accident vascular cerebral ischemic
tranzitoriu (AIT), care este un semnal de alarm c poate determina n
timp, mai ales n contextul existenei factorilor de risc, apariia unei
recidive a accidentului vascular cerebral.
Consultarea cu promptitudine a unui medic, atunci cnd semnele
i simptomele mai puin agresive ar putea ajuta la prevenirea unui
accident vascular cerebral.
Este imperios necesar solicitarea unui ajutor medical de urgen
n cazul n care apar simptome de accident vascular ischemic, care
cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a
38

procesului de gandire ,convulsii, ameeal sau parestezii simptome

temporare care de obicei dispar dupa 10 pn la 20 de minute, dei
uneori ele pot persista pn la 24 ore.
Multe accidente vasculare cerebrale pot fi prevenite prin controlul
factorilor de risc i prin tratarea altor condiii medicale care pot duce la
apariia unui accident vascular cerebral.
Administrarea unei tablete de aspirin zilnic poate reduce riscul
de apariie a unui accident vascular cerebral la o persoan care a mai
avut deja un accident vascular cerebral ischemic n antecedente.
Alte metode de control a factorilor de risc includ:
controale medicale regulate
inerea sub control a tensiunii arteriale crescute
activitate fizic activ care scade semnificativ riscul de accident
vascular cerebral, datorit reducerii a doi dintre cei mai mari factori
de risc pentru accidentul vascular cerebral, tensiunea arterial
crescut i afeciunile cardiace.
controlul nivelului crescut de colesterol, a afeciunilor cardiace n
special fibrilaia atrial, a diabetului i a afeciunilor care afecteaz
vasele de snge.
renunarea la fumat.
administrarea de medicamente pentru scderea colesterolului,
numite statine, la persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la
cele care au avut un infarct miocardic, un accident vascular
ischemic sau un accident vascular cerebral
39

 meninerea unei greuti optime.

consumarea unei diete sntoase, echilibrate, cu un coninut
sczut n colesterol, n grsimi saturate i n sare.Creterea
consumului de fructe i de vegetale duce la mrirea aportului de
potasiu i de vitamine din grupul B, C, E. Adugarea de cereale ct
mai puin prelucrate scade riscul de accident vascular cerebral
ischemic. Consumul de pete cel puin o dat pe lun de asemenea
reduce riscul de accident vascular cerebral.
limitarea consumului de alcool.
evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale.
evitarea administrrii de pilule anticoncepionale dac exist si
ali factori de risc.
2.9. Tratamentul
Tratamentul

iniial

pentru

accidentul

vascular

cerebral

hemoragic este dificil. Se fac eforturi pentru controlarea sngerarii,

pentru scderea presiunii intracraniene i pentru stabilizarea semnelor
vitale, n special a tensiunii arteriale.
Se administreaz medicamente pentru controlarea tensiunii
arteriale, scderea tumefierii cerebrale, a nivelului glicemiei, febrei sau
convulsiilor.
Se monitorizeaza ndeaproape semnele de cretere a presiunii
intracraniene, precum nelinitea psihomotorie, confuzia, dificultatea de
a efectua comenzile i cefaleea.

40

Alte msuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate

de tusea excesiv, de vrsturi, de ridicarea din pat, de schimbarea
poziiei sau de eliminarea scaunelor n special prezena constipaiei.
De regul nu se recomand intervenii chirurgicale pentru
controlarea sngerarii uoare sau moderate. Totui, dac a avut loc o
sngerare n cantitate mare i dac starea general a persoanei se
nrutaete rapid, poate fi nevoie de o operaie cu scopul ndeprtrii
sngelui care s-a acumulat n creier i a scderii presiunii intracraniene
n cazul n care sngerarea se datoreaz rupturii unui anevrism,
se face o interventie chirurgicala pentru a se repara anevrismul.
Tratamentul de ntreinere are ca scop recuperarea i
prevenirea apariiei unui alt accident vascular cerebral. Este important
controlarea factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral precum
tensiunea arterial crescut, fibrilaia atrial, nivelul crescut al
colesterolului sau diabetul.
Se poate recomanda administrarea de aspirin sau alt
medicament antiagregant plachetar. n cazul unui accident vascular
cerebral ischemic, poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni
recidivele.Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum
statinele, pentru scderea colesterolului sau de medicamente pentru
controlarea tensiunii arteriale.
Medicamentele care scad tensiunea arterial includ:

inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei

blocanti ai receptorilor angiotensinei II

betablocante
41

diuretice

blocani ai canalelor de calciu

Tratamentul n cazul agravrii bolii
Depresia apare frecvent la persoanele care au suferit un accident

vascular cerebral. Poate fi necesar administrarea de medicamente

antidepresive care s-l ajute pe pacient s suporte mai bine durerea.
Dac starea general se nrutete, poate fi necesar ca
partenerul de viat s transfere pacientul ntr-un centru de ngrijiri
specializat, mai ales dac nsoitorul are propriile probleme de sntate
care-l mpiedic s aib grij n mod adecvat de pacient.
Sunt frecvente situaiile n care partenerii de viat i neglijeaz
propria sntate n timp ce au grij de nevoile celui care a suferit un
accident vascular cerebral. Dac starea de sntate a nsoitorului
devine mai proast, riscul de a se nrutai i sntatea lui i a
pacientului poate crete.
Dup un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este
o parte important a procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea
cotidiana:
alimentarea: dac mna este slabit, se pot folosi dispozitive de
agat, din metal prin a cror manevrare cu usurin, se pot apuca
si utiliza obiectele n cazul persoanelor slabite.

mbrcarea: dispozitive denumite "reachers" pot ajuta la

punerea
osetelor sau a ciorapilor dac mna sau braul este slbit
42

mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni

cderile.
2.10. Rolul asistentului medical n ngrijirea pacienilor cu

accident vascular cerebral

Pacientul trebuie s se implice ct de mult poate n ngrijirea
sa. Dei el poate simi nevoia s l lase pe ngrijitorul su s preia
conducerea, cu ct pacientul particip mai mult n procesul de
reabilitare cu att este mai bine. Este recomandat ca el s cear ajutor
atunci cnd trebuie s fac fa oricrei dizabiliti pe care o are i s
ncerce s-i fac pe ceilali s neleag care sunt limitele, neputinele
sale.
Trebuie s recunoasc, s accepte faptul c are o depresie
atunci cnd aceasta exist i s ncerce s gseasc o rezolvare a ei.
Participarea la un program de reabilitare dup accidentul
vascular cerebral , ct mai curnd posibil pentru o recuperare ct mai
rapid i complet este necesar i de urmat. O combinaie de terapie
fizic, logopedie i terapie ocupational poate fi util pentru a-l ajuta
pe pacient s fac fa activitilor cotidiene de baz, cum ar fi
splarea, mbrcarea i alimentarea.
O echip format dintr-un doctor, anumiti specialiti ntr-o
varietate de terapii i asistente l pot ajuta s depaeasc
dizabilitaile, s nvee noi metode pentru a putea duce la ndeplinire
sarcinile i s "ntreasc" acele pari ale corpului care au fost
afectate de accidentul vascular cerebral.
Rolul asistentului medical n ajutarea pacientului s i
suplineasc nevoile fundamentale alterate

43

mbrcarea poate fi realizat cu mai mult uurin n cazul n

care se folosesc inele sau panglici,ireturi ataate de cheiele de la
fermoar

crlige

de

ncheiat

nasturi.

Asistenta

sau

fiziokinetoterapeutul pot face recomandri n aceast privin.

Dup un accident vascular cerebral, unele persoane pot avea
dificulti de vedere la un ochi sau la ambii ochi.
Modalitile de a face fa problemelor de alimentare trebuie
realizate n funcie de dizabilitile pacientului.Este posibil ca
pacientul s nu simt gustul mncrii ntr-o parte a cavitii bucale
sau n ambele pri ale acesteia. Aceast afectare crete riscul de a se
neca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare
logopedic.
Aproximativ jumtate din persoanele care au avut un accident
vascular cerebral sufer de o pierdere a controlului vezicii urinare
exprimat prin incontinen urinar n prima saptmna de dup
accidentul vascular cerebral, scaznd la 35% la o lun i la 14% la 6
luni. Totui, aceast problem este de obicei temporar, i ea poate
avea multiple cauze, inclusiv infecia, constipaia i efectele
medicaiei.
Adaptarea familiei la noua situaie este foarte important
pentru vindecarea pacientului. Un suport puternic din partea familiei
poate ajuta substanial n acest sens.

Acordarea de ajutor n legtur cu problemele de limbaj

folosind anumite trucuri simple. Aceste probleme pot afecta o parte
sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi
vorbirea, citirea, scrierea i nelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi
44

utila vorbirea lenta i direct, n puine cuvinte, i ascultarea cu

atenie de ctre pacient a limbajului vorbit.
Suportul pentru reabilitare implic participarea n programul
de recuperare a pacientului ct de des pot membrii familiei. Este bine
ca acetia s ofere ct de mult susinere i ncurajare pot.
Rolul asistentului medical n educarea pacientului const n:
indicarea de controale medicale regulate la medicul de familie
i de specialitate
inerea sub control a tensiunii arteriale crescute n spcial la
persoanele care au diabet zaharat
indicarea unei integrari sociale ct mai active, deoarece cu ct
o persoana e mai activ din punct de vedere fizic, cu att se
reduce mai mult riscul de accident vascular cerebral.Statistic s-a
evideniat c persoanele cu activitate moderat au un risc cu 20
de procente mai mic decat cele inactive, iar persoanele cu
activitate crescut au un risc cu 34 de procente mai mic dect
cele inavtive n a dezvolata accident vasculae cerebral. Exerciiile
fizice pot ajuta de asemenea la creterea nivelului de HDL
colesterol care este considerat colesterolul protector din
organism, care duce i el la rndul lui la scderea riscului de a
dezvolata accident vascular cerebral.
administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic n
antecedente
administrarea de anticoagulante la indicaia medicului, dac
persoana are fibrilaie atrial sau a avut un infarct miocardic
45

meninerea

unei

greuti

optime

deoarece

oamenii

supraponderali au un risc mare de dezvoltare a tensiunii arteriale

crescute, a unor probleme cardiace i a diabetului, care sunt
factori de risc pentru

dezvolatarea unui accident vascular

cerebral.
limitarea consumului de alcool
evitarea consumului de cocain i de alte droguri ilegale
deoarece cocaina poate crete tensiunea arterial i poate crete
ritmul btilor inimii i astfel crete riscul de accident vascular
cerebral
evitarea administrrii de pilule anticoncepionale dac exist i
ali factori de risc asociat ca fumatul, hiperlipidemiile sau
trombembolii n antecedente
evitarea terapiei de substituie hormonala la femeile care sunt
la menopauz deoarece s-a demonstrat c aceast terapie crete
uor riscul de apariie a accidentului vascular cerebral.

46

47