DEDICATORIA

Dios, a nuestros

padres por

brindarnos ese apoyo incondicional a

cada instante y a los profesores de esta
prestigiosa

institucin

en

el

cual

estudiamos, por su aporte y apoyo en la

educacin de nuestra ciudad y en el
Per.
Tambin a los estudiantes, nios y
jvenes

esperanza de nuestro futuro

pas.

INTRODUCCIN

Si hubiese que enumerar algunas caractersticas de las personas que a lo largo

de la historia han producido los ms importantes conocimientos mdicos,
seguramente mencionaramos su capacidad de observacin, razonamiento
lgico y una importante cuota de perseverancia. Durante su vida, John Snow
encarn fielmente todas estas virtudes. Cercano a cumplirse 150 aos de su
muerte, es recordado en el mundo entero por haber sido un destacado
anestesilogo ms, sobre todo, por haber sido un brillante epidemilogo, al
punto de ser considerado el padre de la epidemiologa moderna. El presente
artculo trae a la memoria aspectos relevantes de su vida y de su vigente
legado acadmico.

OBJETIVOS

1 Definir los problemas e inconvenientes de salud importantes de una

comunidad;
2 Describir la historia natural de una enfermedad;
3 Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una
enfermedad (su etiologa);
4 Predecir las tendencias de una enfermedad;
5 Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o
controlable;
6 Determinar la estrategia de intervencin (prevencin o control) ms
adecuada;
7 Probar la eficacia de las estrategias de intervencin;
8 Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de
intervencin sobre la poblacin;
9 Evaluar los programas de intervencin;
10 La medicina moderna, especialmente la mal llamada medicina basada

en la evidencia (medicina factual o medicina basada en estudios

cientficos), est basada en los mtodos de la epidemiologa .

BIBLIOGRAFIA DE JOHN SNOW

John Snow naci en la ciudad de York, Inglaterra, hacia finales del invierno de
1813.
Fue el primognito de Francis y William Snow, un matrimonio de clase mediabaja. A la edad de 14 aos, con la firme intencin de ser mdico, se convirti en
aprendiz de William Hardcastle, un cirujano-farmacutico residente en
Newcastle, iniciando as un estricto perodo de formacin de cinco aos. A los
17 aos, el joven Snow tuvo contacto con la primera de una serie de epidemias
de una mortfera enfermedad, el clera, durante la cual I atendi a numerosos
enfermos de la aldea minera de Killings-worth, experiencia que marcara para
siempre su trabajo como mdico e investigador.
Terminado su aprendizaje, en 1836 se traslad a Londres y se matricul en
el Hunterian School of Medicine (f. 1769). Durante sus aos como estudiante
de medicina comenz a mostrar un agudo sentido de observacin,
especialmente,

en

las

guardias

que

realizaba

en

elWestminster

Hospital. Alarmado por las enfermedades que afectaban a los estudiantes que
practicaban autopsias en cadveres, Snow dise una serie de experimentos
que demostraron la toxicidad producida por la inhalacin de vapor de arsnico,
metaloide utilizado para la conservacin de cadveres.
En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la Universidad de
Londres, estableciendo su consulta de cirujano y mdico general en la cntrica
zona londinense de Soho. Siempre atrado por la investigacin, estudi
intensamente la respiracin y la asfixia, as como el comportamiento fsico y
qumico de los gases, con especial nfasis en los gases anestsicos y su
aplicacin a mujeres durante el parto. Para aquel entonces, la administracin
de anestesia era bastante insegura debido al escaso conocimiento acerca de
las propiedades farmacolgicas de los gases y su errtica administracin.

Snow dise un dispositivo de administracin de ter y escribi una gua

prctica para su uso, transformndose al poco tiempo en uno de los ms
prestigiosos anestesilogos del Reino Unido. Entre sus pacientes ms
importantes figur la Reina Victoria, a quien suministr analgesia con
cloroformo durante el parto del prncipe Leopoldo (1853) y de la princesa
Beatriz (1856). Sin embargo, no sera la anestesiologa la disciplina que le
dara un sitial en la historia de la medicina, sino ms bien un rea muy
diferente, la epidemiologa1.

UN EXPERIMENTO NATURAL A GRAN ESCALA

En los aos 1853 y 1854, Londres enfrent una tercera epidemia de clera.
Para aquel entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la ciudad
extraan el agua directamente de pequeos afluentes del ro Tmesis o bien la
obtenan a partir de numerosas bombas de agua de uso pblico, abastecidas
por dos compaas, Southwark and Vauxhall Water Company y Lambeth Water
Company. Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en improvisadas
alcantarillas o directamente al ro, en una poca de escasa nocin de higiene
ambiental. Durante la epidemia de clera de 1848, ambas compaas extraan
el agua de sectores contaminados del Tmesis, presentando similar nmero de
muertes los distritos abastecidos por una y otra compaa. En 1853, Lambeth
Water Company haba trasladado sus instalaciones ro arriba, hacia un lugar de
aguas impolutas, mientras que Southwark and Vauxhall Water Company
mantuvo sus instalaciones en su lugar original. Al tomar conocimiento de este
traslado, Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento natural a
travs del cual podra demostrar su hiptesis. La Tabla 1 resume los resultados
de su investigacin (publicada en 1855), en la cual demostr que la tasa de
mortalidad por clera en hogares abastecidos por Southwark and Vauxhall
Water Company era 8,5 veces mayor a la de hogares abastecidos por Lambeth
Water Company (Tabla 1). Mientras realizaba su investigacin, Snow debi
interrumpir transitoriamente sus quehaceres debido a un brote epidmico
ocurrido cerca de su lugar de trabajo, el cual se transformara en la oportunidad
de agregar un sustrato emprico de su teora .

INVESTIGACIN EN EL SUR DE LONDRES

Cuando lleg la nueva epidemia de clera a Inglaterra en 1853-54, Snow se
dio cuenta que tena un fabuloso experimento natural en sus manos. Ya que,
mientras la compaa Lambeth haba movido hacia arriba su toma de agua
corriente, en una zona de aguas limpias, la compaa Southwark and Vauxhall
todava mantena su toma en la seccin contaminada del ro.
Cuando se percat de la nueva toma de agua de la Lambeth, puso manos a la
obra para comprobar su teora. Emprendi una investigacin, puerta por
puerta, para relacionar la mortalidad por la epidemia de clera, con cual de las
dos compaas en competencia suministraba agua a la casa. Veamos como Sir
Austin Bradford Hill describe los resultados en su clsico "Texto bsico de
Estadstica Mdica":
"La tasa de mortalidad que registr en los clientes que reciban
las aguas muy contaminadas de la Southwark & Vauxhall
Company fue en un aspecto muy baja: 71 muertes por 10.000
casas. Pero lo que se destaca mucho es que este pequeo
ndice sea 14 veces la cifra de 5 muertes por 10.000 casas
abastecidas con las aguas libres de contaminacin cloacal de la
Lambeth Company, su competidora. Por lo tanto, la asociacin
con el agua contaminada es muy grande.

John Snow hizo del hallazgos de dichos datos, la pieza central de la nueva
edicin de su monografa en 1855

INVESTIGACIN DE LA BOMBA DE BROAD STREET

Fue esta investigacin la que tuvo que suspender, transitoriamente a
comienzos de septiembre de 1854, para dedicarse a investigar el brote
epidmico severo, pero bien localizado, en las cercanas de Garden Square;
citado por los funcionarios de la parroquia de St. James.
Lo primero que hizo, siguiendo la hiptesis que ya haba desarrollado, fue ir
directamente a investigar el suministro de agua. Sin embargo, para su
sorpresa, el agua bebible llegaba por las caeras de una empresa que tomaba
el agua de zonas no contaminadas del ro Tmesis. Pero al haber vivido en esa
rea de la ciudad, le permiti darse cuenta que la mayora de los residentes
preferan el agua de las bombas instaladas en las calles. Adems, su
experiencia le permita reconocer que una epidemia localizada deba deberse
ms a una bomba especfica con agua contaminada, que al suministro general
de agua corriente.
Por lo tanto se dedic a inspeccionar las bombas de la calle cercanas a Golden
Square, y si bien encontr que la mayora de ellas contenan impurezas a
simple vista, ese da del 3 de septiembre el agua de la bomba de Broad Street
se vea limpia, an cuando un vecino de lugar le inform que el da anterior
tena un olor fuerte y desagradable.
Dos das despus, el 5 de septiembre, obtuvo la lista de 83 muertes por clera
hasta el 31 de agosto en la zona de Golden Street, de la Oficina del Registro
General. Mejor ahora escuchemos el relato con sus propias palabras,
publicadas en un breve informe preliminar:
"Yendo a los lugares, encontr que aproximadamente todas las
muertes han tenido lugar dentro de una corta distancia de la
bomba [de Broad Street]. Haba solamente diez muertes en
casas situadas decididamente ms cerca de otra bomba de
calle. En cinco de esos casos las familias de las personas
fallecidas me informaron que siempre enviaban por la bomba
en Broad Street, ya que preferan esa agua a la de aquellas
bombas que tenan ms cercanas. En otros tres casos, los

fallecidos eran chicos que concurran a escuelas cerca de la

bomba en Broad Street...
Con respecto a las muertes ocurridas en la localidad
perteneciente a la bomba, hubo 61 ocasiones en las cuales fui
informado que las personas fallecidas usaban para beber el
agua de la bomba de Broad Street, ya sea constante o
ocasionalmente...
El resultado de la investigacin, entonces, es, que no haba
existido un brote epidmico o una prevalencia particular de
clera en esta parte de Londres, excepto entre las personas
que tenan el hbito de beber agua del pozo de la bomba
arriba mencionada.
Tuve una entrevista con el Junta de Guardianes de la
parroquia de St James, en la instancia de la sptima tarde [7
de septiembre],
y manifest a ellos las circunstancias
antedichas. A consecuencia de lo que yo dije, la palanca de
mano de la bomba fue removida al da siguiente.

All termin la investigacin Snow, en pocos das, y prosigui con su mayor

preocupacin, el estudio del clera en el sur de Londres como ya hemos
relatado.
Su amigo, el reverendo Henry Whitehead, un miembro del comit de
investigacin parroquial, descubri la causa inicial del brote epidmico. Se
enter que el primer caso posible de clera sucedi en un chico con "diarrea",
a fines de agosto, que viva en la casa 40 de Broad Street frente a la bomba de
la calle. La madre lav las ropas sucias del chico y ech el agua por el drenaje
de la casa. En una segunda excavacin ms cuidadosa, en abril de 1855, se
encontr que el drenaje de la casa y el pozo de la bomba tenan el enladrillado
desmoronado y permita la filtracin del desage de la casa a la fuente de agua
de la bomba.
Hasta el 4 de diciembre de 1854, cuando mostr por primera vez su famoso
mapa en una reunin de la Sociedad de Epidemiologa de Londres, realizo dos
investigaciones ms en el rea de la bomba de Broad Street. Se quej de la
dificultad para encuestar, ya que muchos vecinos haban huido de la zona de
epidemia, como era lgico, por lo cual solo pudo dibujar 574 barras indicando
los lugares donde sucedieron las muertes, de las 616 registradas.
Pareciera que su mapa, que se present 3 meses despus del suceso, lo
utiliz como ilustracin para su propio libro. Si bien Snow claramente razonaba

en trminos topogrficos, la sospecha inicial de la causalidad de la bomba de

Broad Street fue una deduccin basada en sus estudios previos y no es que
utiliz una induccin obtenida primariamente de los hechos geogrficos. En los
informes a los funcionarios parroquiales nunca manifest, ni siquiera aludi,
que el mapa haya sido el instrumento que le permiti descubrir la fuente del
brote epidmico. An ms, en la primera edicin de 1849 de su libro On the
mode of communication of cholera, no public ningn mapa.

LA
LOS
ZONA

HISTORIA DE
MAPAS DE LA
DE GARDEN
SQUARE

En

realidad

mrito

de realizar el

primer

mapa

zona,

en

de

1854, lo tiene el

el
de

la

septiembre

ingeniero
Edmund
Cooper de la
Comisin
Metropolitana
de

cloacas. Traz

un

mapa con los

lugares

donde

ocurrieron

las

muertes,

los

sitios

de los agujeros

de

ventilacin

las

alcantarillas

las

bombas

agua.

Lo realiz para

de
y
de

demostrar que la hiptesis de que la ventilacin de los gases de las caeras

cloacales no era la causa del brote epidmico, como se lo atribua la gente
comn; adems de la suposicin que la remocin de la tierra de un antiguo
foso, que contena los cuerpos enterrados durante la plaga de 1665,
generaban gases nocivos causantes del clera.

Cooper concluye que las casas ms cercanas a los agujeros de ventilacin o

del rea del foso de la plaga, no tenan un mayor nmero de muertes que las
casas ms alejadas. Pero, en contra de que los hechos hablan por si solos, no
hace ninguna mencin al hecho notorio que hay una peculiar concentracin de
fallecidos por clera en la esquina de las calles Broad y Cambridge, donde
estaba localizada la famosa bomba. Con un mapa, an mejor hecho que el de
Snow, no llega a la misma interpretacin de los hechos.
Si bien el informe del comit parroquial, apoyando lo manifestado por Snow,
declara que la bomba de Broad Street fue la fuente de contaminacin. Por el
contrario, el cuerpo nacional encargado de la investigacin de la epidemia de
clera -el Comit de Investigacin Cientfica de la Junta General de Salud-,
luego de tener en consideracin un mapa ms exacto y detallado que el
realizado por Snow, rechaza de plano la teora de la bomba de agua y
utilizando los conceptos en boga, insiste en que alguna influencia atmosfrica
nociva concentrada, sin duda emanada de la materia orgnica putrefacta, fue
la causa del brote epidmico de Golden Square.
Una autoridad altamente respetada como Edmund A Parkes, pensaba lo
siguiente:
"En el examen de mapa del Dr Snow, aparecera claramente
que el centro de la erupcin fue un lugar en la calle Broad,
cercano al de la bomba acusada; y todos esos casos estn
diseminados alrededor de este aproximadamente en un
crculo,
volvindose
menos
numerosos
cuando
nos
aproximamos al exterior del crculo. Sin duda esto se parece
ms al efecto de una causa atmosfrica que a cualquier otra;
si fuera debido al agua, porqu no debera haber prevalecido
el clera por igual en todas partes donde fue bebida el agua?
El Dr Snow se anticipa a esto con la suposicin que aquellos
ms cercanos a la bomba hicieron ms uso de ella; pero las
personas que vivan a una mayor distancia, aunque ellos
venan de ms lejos por el agua, an tomaran igual cantidad
de ella..."

EL MAPA DEL CLERA DE JOHN SNOW

En 1854 se produjo en Londres el brote de clera ms violento de Inglaterra.
Aproximadamente 700 personas fallecieron en el barrio de Soho en menos de

una semana, en un rea de apenas medio kilmetro de dimetro. La consulta

del Dr. Snow se encontraba muy prxima al centro de la epidemia por lo que
conoca a varias de las vctimas.
John Snow vena utilizando desde haca tiempo el uso de mapas en sus
artculos y exposiciones como ayuda a la hora de argumentar sus hiptesis, por
lo que aprovech para comprar una mapa del barrio y, ayudado del prroco
local Henry Whitehead, ir anotando en l las muertes que se haban producido
por clera en el mes de septiembre. Para ello recurri al trabajo de campo,
visitando uno por uno los edificios del rea afectada, y ayudndose de los
registros del hospital deMiddlesex, a donde se trasladaban muchas de las
vctimas.
El mapa recoga las defunciones con unas finas lneas de color negro que se
iban apilando unas sobre las otras a medida que el nmero de decesos
aumentaba. Con esta simple representacin el mapa John Snow trasmita un
claro mensaje visual al conectar incidencia con concentracin. El resultado fue
clarificador: la mayor parte de las muertes se haban producido en las
proximidades de Broad Street. De igual manera Snow georreferenci sobre el
mapa los pozos de agua, vindose claramente como una gran cantidad de
vctimas se concentraban en torno a la bomba de agua de Broad Street.
As mismo, Snow investig por qu exista casos como el de los 500
trabajadores de un taller de Poland Street -dentro de la zona de epidemiadonde nicamente murieron cinco hombres, concluyendo que el haber obtenido
el agua no de la bomba de la calle Broad sino de una situada en el interior del
edificio a muchos de ellos les haba salvado la vida. Algo similar ocurri en
una destilera que contaba con un pozo privado.
Snow tambin se dio cuenta como algunas de las vctimas, an a pesar de vivir
lejos del pozo de Broad Street, contrajeron la enfermedad debido a que, por
motivos laborales o familiares, pasaban regularmente por dicha calle y beban
de esta agua.
John Snow no tardara en persuadir a las autoridades para que clausurasen
esa fuente como foco causante de la epidemia, evitndose la expansin de la
enfermedad. Ms tarde se supo que el motivo de la contaminacin se

encontraba en los restos fecales procedentes de los paales de un beb

enfermo que, a travs de un pozo negro, se filtraron al agua subterrnea del
pozo afectado.
Al ao siguiente, en 1855, Snow present al comit formado para investigar la
epidemia una versin actualizada de su ya por entonces famoso mapa en el
que contena un aadido: una lnea que delimitaba el rea de servicio en torno
al pozo de Broad Street. Ms del 70% de las muertes por clera durante el
brote de 1854 se produjeron dentro de esta rea de influencia, lo que reforzaba
an ms si cabe la relacin entre el agua contaminada y los casos de infeccin.

Figura 1. Mapa confeccionado por John Snow de las

muertes por clera ocurridas en el rea de Broad Street8. La
bomba de agua se ubica en la interseccin de Broad y
Cambridge Street. Las barras negras corresponden a
muertes.

CONCLUSIONES
Para la teora de la influencia ambiental generalizada (teora del
"miasma"), solo importaba el lugar territorial afectado, a su vez para la
teora de Snow la unidad de anlisis no es el lugar sino el individuo,
debido que en cualquier casa algunos pueden beber agua de la bomba
contaminada y otros no.
Este trabajo nos debera ayudar a borrar el mito de John Snow como un
inductivista puro, que simplemente se dej llevar por los hechos ("los
hechos hablan por si solos"), para descubrir el "modo de comunicacin
del clera", como le gustaba decir, y luchar contra los defensores de
teoras preconcebidas antiguas.
En realidad fue un enfrentamiento de la nueva teora a la que haba
llegado Snow, despus de la integracin progresiva de un razonamiento
cuidadoso con la experiencia clnica, la creacin de una nueva
fisiopatologa, el pensamiento de un epidemilogo de campo, junto con
las evidencias desarrolladas en su poca. Su teora disputaba contra
todas las teoras en boga.
Snow fue un innovador y tambin una persona capaz de sintetizar todos
los elementos dispersos para ofrecernos una hiptesis comprensiva
completa de la patologa y la transmisin del clera, como diramos
ahora, en varios niveles ecolgicos. Desde la publicacin de la segunda
edicin de la monografa sobre el clera en 1855, hasta su cercana

muerte en 1858 tuvo que soportar la burla y el escarnio de los que

oficiaban de sabios.

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO

ABAD DEL CUSCO
ESCUELA PROFESINAL DE OBSTETRICIASEDE ANDAHUAYLAS

Asignatura: epidemiologia
Tema: epidemiologia en Inglaterra
Docente: obst. Edward ticona
Integrantes:

fany Alcarraz Mondalgo

Maritza Pocco Quispe
Sofia Muoz Huachuhuillca
Marisol

AO:2015-2