_______________________

( Unitatea emitent )

PERMIS DE LUCRU CU FOC

Nr. ................ din ...........................

Se elibereaz prezentul permis de lucru cu foc doamnei/domnului ...............................................................

ajutat
de
doamna/
domnul
...........................................................,
care
urmeaz
s
execute ..............................................., .............................. folosind ....................................................... la
(n) ....................................................................... . Lucrrile ncep la data de .................................... ora ........, i se
ncheie la data de .................................. ora ........ .

Premergtor, pe timpul i la terminarea lucrrilor cu foc se vor lua urmtoarele msuri:

1. ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile din zona de executare a lucrrilor i din
apropierea acesteia, pe o raza de ....... metri, astfel:

2. Golirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor, prin:

3. Ventilarea spaiilor n care se execut lucrrile se realizeaz astfel:

4. Verificarea zonei de lucru i a vecintilor acesteia, nlturarea surselor de aprindere i a condiiilor care
favorizeaz producerea incendiilor i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor din zon.

5. nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut n baza buletinului de analiz nr. ................ din ..........................,
eliberat de ........................................................ (acolo unde este cazul)

6. Respectarea normelor de aprare mpotriva incendiilor, specifice tehnologiei de lucru:

7. n zona de lucru se asigur urmtoarele mijloace de stingere a incendiilor:

8. Lucrrile cu foc deschis nu se execut dac sunt condiii de vnt

9.
Pe
timpul
lucrrilor
doamna/domnul ............................................

se

asigur

supravegherea

acestora

de

ctre


10. eful serviciului public voluntar/privat pentru situaii de urgen este anunat despre nceperea,
ntreruperea i ncheierea lucrrii.

11.
Controlul
msurilor
doamna/domnul ...............................

de

aprare

mpotriva

incendiilor

se

asigur

de

ctre

12. Supravegherea lucrrilor cu foc se asigur de ctre doamna/domnul .......................................................

13. Incendiul sau orice alt eveniment se anun la ........................................, prin ...........................

14. Alte msuri specifice de aprare mpotriva incendiului

15. Personalul de execuie, control i supraveghere a fost instruit asupra msurilor de aprare mpotriva
incendiului.
Responsabili
Emitentul
eful sectorului n care se execut lucrrile
Executanii lucrrilor cu foc
Serviciul public voluntar/privat pentru situaii de urgen

Numele i prenumele

Semntura