CAPITOLUL 4

Psihologic i psihiatric
Aspecte de tulburare a creierului: Natur,
Evaluare i Implicaii pentru
neuropsihologie clinic
Richard Brown
Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea Britanie

INTRODUCERE
Acest capitol se refer la gama larg de probleme psihologice i psihiatrice asociate cu leziuni
neurologice sau boli i semnificaia lor pentru evaluare. Acesta se concentreaz asupra leziuni
cerebrale traumatice (TBI), accident vascular cerebral, epilepsie i boala neurodegenerativ n special boala Alzheimer (AD) i boala Parkinson (PD). Prima parte a capitolului va
prezenta o scurt prezentare de tulburri psihice n aceste condiii, n special depresie,
anxietate, euforie, apatie, manie si psihoza. Aceast seciune din urm se va concentra pe
evaluarea acestor condiii n prezena boli neurologice i implicaiile pentru cunoatere i
evaluarea neuropsihic.

PROBLEME PSIHOLOGICE I PSIHIATRICE LA PACIENII

CU TULBURARE NEUROLOGIC
Aceast seciune va lua n considerare, n principal studii care au cutat s aplice metode
formale de diagnostic cu ajutorul interviurilor standardizate i a criteriilor. n timp ce se va lua
n considerare clase majore de tulburri psihice n mod izolat, co-morbiditatea este frecvent.
Pentru exemplu, n TBI, Hibbard i colab. (1998) au constatat c mai multi pacienti au fost
diagnosticati cu dou sau mai multe tulburri Axa-I (44%) dect au fost diagnosticai cu o
singur tulburare psihiatric (36%). n mod similar, ntr-un studiu al pacienilor cu PD (Menza
i colab., 1993), aproape toti pacientii cu tulburare de anxietate au fost diagnosticai cu comorbide i diagnosticul depresiv de tulburare.

DEPRESIA

Depresia este una din problemele psihologice identificate cel mai frecvent la pacientii cu
tulburari cerebrale. Jorge i colab. (1993) au constatat depresie majora (MD) la 26% dintr-un
esantion de pacienti la o lun dup traumatismele cerebrale, n timp ce 42% au avut depresie
la un moment dat n anul urmtor. Pe termen mai lung, Varney i colab. (1987) au constatat
MD, n 77% din eantionul lor la trei ani de la vtmare, n timp ce Hibbard i colab. (1998)
prefer rata de 61% ntr-un eantion o medie de 7.6 ani dup trauma. Robinson (1998) ofer
unele dintre cele mai bune comentarii i discuii despre depresie (i alte sechele psihice) dup
accidentul vascular cerebral. ntr-o serie de studii, 34% dintre pacienti au fost identificai ca
avnd depresie post-accident vascular cerebral. Ca i n cazul TBI, depresia poate avea loc fie
acut sau mai trziu. Este frecvent sugerat c depresia este mai frecvent n urma unor daune
frontale asupra emisferei stngi. Cu toate acestea, o analiz sistematic recent nu a reuit s
gseasc nici o relaie ntre locaia leziunii i depresia post-accident vascular cerebral (Carson
i colab., 1994).
Depresia este frecvent raportat la pacienii cu boli neurologice degenerative, inclusiv AD i
PD. Cu toate acestea, exist variaii mari n funcie de metodele de prelevare de probe i de
evaluare. Simptomele depresive sunt de obicei raportate n regiunea de 30-40% din aceste
grupuri de pacieni, dar MD nu pot fi crescute n probele de comunitate. Weiner i colab.
(2002) au examinat prevalenta de MD n AD din dou baze de date prospective de aproape
1.000 de pacienti i a gsit o prevalen de numai 1-5%. n PD asemenea, prevalena
populaiei cu MD (3-5%) este mai mic dect cea sugerat de eantioanele ambulatorii, dei
figura apare mai mare la pacienii cu demen (Hantz i colab, 1994; Tandberg i colab, 1996).
n epilepsie, simptomele depresive, precum anxietatea i frica pot fi gsite ca parte din ictal
sau fenomenul peri-ictal. n faza inter-ictale depresia este comun, dei prevalena este neclar
cu cea mai tipic prezentare fiind tulburarea distimic cronic cu un curs intermitent. Ca i n
alte condiii, prezena depresiei co-morbide poate exacerba deficitele cognitive relevate de
evaluarea neuropsihologic (Paradiso i colab., 2001). Studiul de depresie (i alte afeciuni
psihice), n epilepsie este complicat i mai mult de interaciunea dintre simptome i medicaie.
Medicamentele utilizate n tratamentul tulburrilor psihiatrice poate duce la convulsii
(Alldredge, 1999), n timp ce medicamentele antiepileptice pot determina sau exacerba
probleme psihiatrice la unii pacieni (Ketter i colab., 1999).
Plnsul patologic este uneori observat la pacientii cu tulburare neurologic, de multe ori n
combinaie cu rsul patologic. Un astfel de comportament patologic este raportat la pacienii
cu scleroz amiotrofic lateral (ALS), scleroza multipl, accident vascular cerebral i AD. n
timp ce-l poate nsoi o tulburare de dispozitie congruent, rspunsurile emoionale extreme
pot fi adesea gsite n lipsa de influene anormale.

ANXIETATEA
Clasele majore de tulburare de anxietate includ tulburarea de anxietate generalizata (GAD),
tulburari obsesiv-compulsive (OCD), tulburri fobice i de stres post-traumatic (PTSD).
GAD este cea mai frecvent tulburare de anxietate la pacienii cu afeciuni neurologice. S-a
raportat la 9-25% dintre pacieni, dup TBI (Fann i colab, 1995.; Hibbard i colab., 1998) i
aproape 30%, dup un accident vascular cerebral (Astrom, 1996). Cifrele mai aproape de rata

de baz a populaiei de 4% au fost raportate pentru PD (Menza i colab., 1993), cu toate c o

cretere de 10 ori a fost observat n eantionul din clinica mic de Starkstein i colab. (1992).
Dei unii autori sugereaz c amnezia post-traumatic poate proteja mpotriva PTSD (Bryant,
2001), rate de prevalen de 19% (Hibbard i colab., 1998) la 26% (Bryant i colab., 2000) au
fost raportate. Interesant, cu toate acestea, la pacienii cu leziuni cerebrale severe, PTSD este
doar rareori nsoit de amintiri intruzive ale traumei (Bryant i colab., 2000). Un studiu
preliminar sugereaz, de asemenea, apariia de simptome PTSD ca ntr-un grup de pacienti
care sufera primul accident vascular cerebral (Sembi i colab., 1998), n timp ce la vrstnici
unde simptomele PTSD sunt, n general, simptome rare legate de lupt PTSD pot aprea sau
agrava cu debutul unei tulburri demen (van Achterberg i colab., 2001; Verma i colab,
2001). n sfrit, n epilepsie, simptomele de PTSD ca tulburare de anxietate au fost raportate
la pacienii cu crize aparente psihogene non-epileptice (Rosenberg i colab., 2000).
Tulburarea de panic este complex asociat cu epilepsia, i prezint probleme de diagnostic.
Unii pacieni cu experiena tulburrii de panic primar non-epileptice i convulsii (Bowman,
1998), n timp ce n alte cazuri, o tulburare de convulsii se poate prezenta ntr-un mod care
este gresit diagnosticat ca o condiie de psihiatrie (Tisher i colab., 1993). Un sentiment de
panic nsoete, uneori, o aur mai general de team. Tulburarea de panic a primit puin
atenie n alte condiii. Exist puine epidemiologice utile sau chiar bine date clinice, dei
exist unele dovezi de rate crescute dupa traumatisme cerebrale traumatice i n PD (Hibbard
i colab., 1998)(Menza i colab., 1993; Vazquez i colab., 1993).
Dovezi de cercetare privind tulburarea fobica sunt chiar mai puine i par s reflecte
prevalena sczut de astfel de probleme la pacienii cu tulburri neurologice, dei un studiu
pe baza de comunitate sugereaz c agorafobia poate fi urmtoarea curs comun (Burvill i
colab., 1995).

APATIA
Apatia se refer la o constelaie de comportament, caracteristici emoionale i motivaionale,
incluznd: interes redus i participare la un comportament cu scop normal, lipsa de iniiativ
cu probleme n iniierea sau susinerea unei activiti de finalizare, lipsa de interes sau de
indiferen, i o aplatizare a influenei. Doar recent termenul "apatie" a fost folosit pentru a
defini o entitate clinic independent (Marin, 1991) sau criterii de diagnostic specifice i
instrumente de evaluare dezvoltate.
Studii recente indic apariia pe scar larg de apatie n tulburri neurologice (vezi Brown &
Pluck, 2000, pentru o revizuire). Andersson i colab. (1999) au constatat apatie n urma TBI
(46%), accident vascular cerebral (57%) i leziuni ale creierului hipoxice (79%) i a remarcat
rate mai mari la pacienii cu leziuni n emisfera dreapt sau implicarea subcortical, aceasta
din urm observaie susinut de alte studii (Galynker i colab., 1995; Starkstein i colab.,
1993). n conformitate cu aceste constatri, apatia este una dintre caracteristicile definitorii ale
demenei subcorticale (Cummings, 1986), iar ratele corespunztor ridicate sunt raportate n
PD (17-42%; Aarsland i colab., 1999; Starkstein i colab., 1992), boala Huntington i n
special paralizia supranuclear progresiv (PSP) (80-90%; Levy i colab., 1998; Litvan i
colab., 1998).