Sunteți pe pagina 1din 464

Antoniu Octavian Petri

NOTE DE STAGIU
Medicin intern
Barem de lucrri practice
pentru studenti

editura pim
2008

Antoniu Octavian Petri

NOTE DE STAGIU
- Medicin intern -

Barem de lucrri practice pentru studenti

Tehnoredactare: Antoniu Octavian Petri[


Coperta: prelucrare grafic\ dup\ o miniatur\ reprezentnd interiorul spitalului HtelDieu, Paris sec. XV, Muse de lAssistance Publique, Paris.
Editura pim
{oseaua {tefan cel Mare nr. 11 Ia[i - 700498
Tel./Fax.: 0232-212.740
e-mail: editurapim@pimcopy.ro
www.pimcopy.ro
Editur\ acreditat\ CNCSIS (Consiliul Na]ional al Cercet\rii {tiin]ifice din
~nv\]\mntul Superior) cod 66/20.05.2008

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


PETRI, ANTONIU
Note de stagiu : barem de lucrri practice pentru
studeni / Antoniu Octavian Petri. - Iai : PIM, 2008
Bibliogr.
ISBN 978-606-520-044-9
371.279.7:378
616

Toate drepturile sunt rezervate autorului.

Antoniu Octavian Petri

NOTE DE STAGIU
- Medicin intern Barem de lucrri practice pentru studenti

Editura PIM
Iai - 2008

Sub redactia:
Antoniu Octavian Petri
Asistent universitar, doctor `n medicin\
Medic primar cardiolog
Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e Sf. Spiridon Ia[i
Clinica I Medical\ Cardiologic\ C.I. Negoi]\
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Gr. T. Popa Ia[i

Colaboratori:
Diana Carmen Preotu-Cimpoeu
Conferen]iar, doctor `n medicin\
Medic primar medicin\ de urgen]\
Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e Sf. Spiridon Ia[i
Disciplina Medicin\ de Urgen]\
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Gr. T. Popa Ia[i

Ovidiu Rusalim Petri


{ef de lucr\ri, doctor `n medicin\
Medic primar medicin\ intern\ [i specialist pneumolog
Spitalul Clinic de Urgen]e Sf. Ioan Ia[i
Disciplina de Nursing
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Gr. T. Popa Ia[i

Note de stagiu

CUPRINS
Cuvnt `nainte / 9
Simboluri / 10
1. Redactarea foii de observa]ie: reprezentarea principalilor parametri clinici
(temperatur\, puls, tensiune arterial\, diurez\ etc.) / 11
2. Recoltarea sngelui pentru analize biochimice [i hematologie (tehnic\,
valori normale, interpretare):
Viteza de sedimentare a hematiilor / 43
Timp de sngerare / 48
Timp de coagulare / 51
aPTT (timpul tromboplastinei par]ial activate) / 55
Timp Quick / 58
3. Cunoa[terea valorilor normale ale principalelor constante hematologice [i
biochimice (snge [i urin\) / 61
4. Interpretarea buletinelor de analiz\ microbiologic\ / 65
5. Punc]ia pleural\: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 71
6. Pericardiocenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 79
7. Paracenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor / 87
8. Punc]ia arterial\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii / 93
9. Punc]ia sternal\ [i medulograma normal\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii,
contraindica]ii, interpretarea rezultatelor / 99

Note de stagiu

10. Presiunea venoas\:


indica]ii, cunoa[terea tehnicii, interpretarea rezultatelor / 103
Punc]ia venei subclaviculare [i jugulare interne (Diana Cimpoe[u) / 109
11. Proba hiperglicemiei provocate orale:
indica]ii, tehnic\, interpretarea rezultatelor / 117
12. Oscilometria: cunoa[terea tehnicii [i interpretarea rezultatelor / 121
Indicele glezn\-bra] / 124
13. Spirograma normal\ [i patologic\: indica]ii, tehnic\, diagnosticul
principalelor modific\ri `n bolile aparatului respirator (Ovidiu Petri[) / 127
14. Interpretarea de buletine de analize `n hiperlipoproteinemii, sindroame
inflamatorii, boli metabolice, hepatopatii [i afec]iuni renale, urin\, lichid
pleural, pericardic, peritoneal / 137
Interpretarea de buletine de analiz\ hematologice `n anemii, leucoze,
tulbur\ri de coagulare / 144
15. Interpretarea unei radiografii: cord, pulmon / 153
16. Interpretarea de electrocardiograme normale [i patologice (frecven]a
cardiac\, axa electric\, hipertrofii, aritmii, tulbur\ri de conducere AV [i
intraventriculare, sindrom WPW [i infarctul de miocard) / 171
Analiza [i interpretarea testelor de efort / 227
17. Interpretarea unei ecocardiograme (M mode, 2D) `n
stenoza mitral\, leziuni valvulare aortice, prolapsul de valv\ mitral\,
pericardita exudativ\, cardiomiopatie hipertofic\ obstructiv\ (CMHO),
cardiomiopatie dilatativ\ (CMD), endocardita infec]ioas\, defect septal
atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV), tetralogia Fallot / 231
18. Resuscitarea cardiorespiratorie:
masajul cardiac extern, respira]ia gur\ la gur\, [ocul electric extern, injec]ia
intracardiac\, cuno[terea drogurilor utilizate `n resuscitare, conduita
postresuscitare, riscurile resuscitatorului / 263
19. Cardioversia electric\: indica]ii, preg\tire, tehnica [ocului electric extern,
complica]ii, contraindica]ii /277

Note de stagiu

20. Masajul de sinus carotidian: indica]ii, contraindica]ii, tehnic\, interpretarea


rezultatelor / 283
21. Efectuarea [i indica]iile snger\rii / 287
22. Hemocultura: indica]ii, tehnica de recoltare, interpretare / 289
23. Redactarea unei re]ete /293
24. Recunoa[terea semnelor crizei de astm bron[ic [i
conduita de urgen]\ (Ovidiu Petri[) / 301
25. Recunoa[terea sindromului lichidian pleural [i conduita terapeutic\ / 307
26. Criterii de spitalizare la pacien]ii cu pneumonii (Ovidiu Petri[) / 315
27. Evaluarea pacientului cu afec]iune cardiovascular\ / 319
28. Recunoa[terea semnelor de insuficien]\ cardiac\ cronic\,
conduita terapeutic\ / 341
29. Evaluarea pacientului cu edem pulmonar acut [i conduita de urgen]\ / 357
30. Conduita `n fa]a unui sindrom coronarian acut / 363
31. Recunoasterea precoce a infarctului miocardic acut [i
tratamentul `n faza prespital / 373
32. Diagnosticul [i tratamentul anginei pectorale / 385
33. Evaluarea ini]ial\ a pacientului hipertensiv / 401
Diagnosticul [i conduita de urgen]\ `n criza hipertensiv\ / 415
34. Recunoa[terea semnelor de tromboz\ venoas\ profund\, indica]iile [i
urm\rirea tratamentului anticoagulant / 427
35. Ocluzia arterial\ acut\: diagnostic precoce, conduit\ terapeutic\ /433
36. Algoritm de diagnostic [i tratament `n tulbur\rile paroxistice de ritm / 439

Note de stagiu

37. Conduita practic\ `n fa]a unui sindrom anemic / 453


38. Parametrii de laborator `n func]ie de stadiul deficien]ei de fier / 457
39. Evaluarea [i urm\rirea pacientului cu anemie megaloblastic\ / 459

Note de stagiu

CUVANT INAINTE
Aceast\ carte cuprinde actualizarea notelor de stagiu, [lefuite zilnic pe o
durat\ de peste 14 ani `n cursul dialogurilor purtate cu studen]ii anilor IV [i V
din cadrul grupelor pe care am avut ocazia s\ le antrenez `n studiul medicinii
interne. Evident, tematica a suferit o serie de schimb\ri impuse de trecerea la
`nv\]\mntul modular, dar [i `n aceste condi]ii am avut privilegiul de a ad\uga
cte ceva la bagajul de cuno[tin]e al viitorilor medici `n zona care d\ greutate
acestui bagaj: patologia cardiovascular\ [i cea a aparatului respirator. Fiecare
capitol cuprinde informa]ii important de re]inut, descrierea tehnicilor/
procedurilor precum [i recunoa[terea [i tratamentul `n urgen]\ a unor situa]ii
clinice concrete [i frecvent `ntlnite `n practic\.
Poate c\ este bine ca, `n timp ce urm\rim un diagnostic, s\ avem `n minte
ceea ce spunea Nicolae Steinhardt: intui]ia clinicianului este [i ea ntemeiat\
pe astfel de microsemnale pe care numai deprinderea specialistului de bun\
credin]\ [i inteligent le percepe, de ndat\. Acestea sunt cele care nu-l pot
am\gi, orict de ticluite, derutante ar fi simptomele. Boala [i minciuna (bolile
mint [i ele) sunt depistate de fulger\toarea sensibilitate la microsemnale a
specialistului ori cercet\torului cinstit care nu se m\rgine[te s\ analizeze ceea
ce vinovatul - boala sau tiranul - i prezint\ cu f\]arnic\ obiectivitate spre
analiz\(Jurnalul fericirii, 1992). M\rturisesc `ncrederea pe care o am `n flerul
clinicianului bine informat, dar, a[a cum afirmam [i la stagii, fisa nu `]i cade
dac\ nu ai introdus-o mai `nainte.
Activitatea medical\ actual\, bazat\ pe o informare permanent\ (pentru a
practica, plin de compasiune pentru pacient, o medicin\ bazat\ pe dovezi),
impune efectuarea unor interven]ii diagnostice sau terapeutice de rutin\ care,
bine aplicate, aduc succesul scontat, `n timp ce efectuarea lor incorect\
plaseaz\ operatorul `n zona de risc medico-legal.
Cititorii acestui volum sunt `ndemna]i, de asemenea, s\ ]in\ cont de ceea ce
Epictet considera a fi cea dinti grij\ a celui care studiaz\ (`n acest caz,
medicina): s\-[i ia r\mas bun de la `ngmfare, deoarece este imposibil ca
cineva s\ `nceap\ a `nv\]a ceea ce este deja convins c\ [tie.

Antoniu Petri[

10

Note de stagiu

SIMBOLURI
Ilustra]iile urm\toare au rolul de facilita structurarea informa]iilor
prezentate:
Scopul
metodei/
procedurii

Descrierea
tehnicii

Instrumentar
necesar

Complica]ii

Indica]iile
metodei/
procedurii

Contraindica]ii
ale metodei/
procedurii

Interpretare

Sfaturi

Bibliografie
selectiv\

Note de stagiu

11

1. REDACTAREA FOII DE OBSERVATIE


Reprezentarea principalilor parametrii clinici (temperatura, puls,
tensiune arteriala, diureza)

Scop:
Cuprinde informa]ii ce caracterizez\ pacientul din punct de
vedere al:
ocupa]iei (actuale [i anterioare);
expunerii la toxice (tabagism, etilism, alte toxice);
antecedente heredo-colaterale;
antecedente personale;
istoricul bolii;
motivele intern\rii actuale;
examenul clinic al pacientului;
recomand\ri de analize;
recomand\ri terapeutice;
evolu]ie;
epicriz\.
Permite `nregistrarea monitoriz\rii temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale,
frecven]ei respiratorii, diurezei [i a altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a
pacientului.
Indica]ii:
Foaia de observa]ie este un document:
clinic;
[tiin]ific;
medico-legal.
Foaia de observa]ie st\ la baza activit\]ii clinicii curente [i are rolul de a
consemna sub o form\ sistematizat\ dialogul dintre medic [i pacient dar [i
dintre medicul curant [i medicii de gard\ (`n sec]iunea legat\ de evolu]ia
pacientului).

12

Note de stagiu

Instrumentar:
stetoscop;
tensiometru;
ciocan pentru reflexe;
cronometru.
Rela]iile din cadrul triadei clinice clasice pacient - boal\ - medic (fig. 1.1)
sunt extrem de complexe [i contribuie la translarea actului medical de la
me[te[ug la art\ medical\.

Fig. 1.1. Triada pacient-boal\-medic.

Pacientul (r\bd\torul) ofer\ `n cadrul anamnezei [i prezint\ la examenul


fizic elementele esen]iale pentru formularea supozi]iilor de diagnostic pe baza
c\rora se vor solicita ulterior diversele explor\ri de laborator (contribuind la
stabilirea diagnosticul pozitiv [i oferind argumente pentru diagnosticul
diferen]ial). Buna comunicare dintre medic [i pacient devine astfel cheia unui
bun diagnostic, aceast\ rela]ie necesitnd o abordare adecvat\: Gallavardin
spunea c\ sunt pacien]i pe care trebuie s\-i la[i s\ vorbeasc\ liber, al]ii pe care
trebuie s\-i determini s\ vorbeasc\, dar [i pacien]i c\rora trebuie s\ le limitezi
discursul. O bun\ documentare referitoare la pacient implic\ culegerea de date

Note de stagiu

13

de la acesta, de la apar]in\torii acestuia precum [i din vechile sale documente


medicale. Aceast\ informare este etapa cea mai cronofag\ (dar [i cea mai
important\!) din cadrul rela]iei medic-pacient.
Boala este `ntr-o permanent\ schimbare la fa]\ ca urmare a amplific\rii
capacit\]ilor de investiga]ie [i a resurselor terapeutice. Vechile dogme sunt
supuse permanent verific\rii clinice pe loturi mari `n cadrul conceptului de
medicin\ bazat\ pe dovezi (Evidence Based Medicine - EBM). Ideea de a
reconcilia experien]a individual\ cu cele mai bune dovezi clinice existente
`ntr-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematic\) st\ la baza
unei adev\rate culturi a eviden]elor, declan[at\ din 1991 de c\tre grupul lui
Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) [i preluat\ ulterior de c\tre
David Sackett (Universitatea Oxford) [i Bryan Haynes (Universitatea
McMaster, Canada), atitudine cel mai bine reliefat\ de butada: doar `n
Dumnezeu credem; to]i ceilal]i trebuie s\ aduc\ dovezi.
Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice [i
consensuale au menirea de a asista medicii `n procesul de luare a deciziilor
clinice `n cazul majorit\]ii pacien]ilor [i `n majoritatea circumstan]elor clinice
`ntlnite `n practica de zi cu zi. EBM ob]ine girul organiza]iilor profesionale
relevante [i ofer\ uniformitate actului medical prin evaluarea critic\ a
literaturii [i buna gestionare a informa]iei medicale. Menirea acestor informa]ii
(cea mai bun\ solu]ie pentru acest moment) este de a `ncepe cu [i de a se
`ntoarce la pacient.
~nv\]\mntul medical actual se face la patul bolnavilor (fig. 1.2. [i 1.3) [i
este o ac]iune de curs\ lung\, de-o via]\, conform standardelor impuse de
educa]ia medical\ continu\.

Fig. 1.2. ~nv\]\mnt medical scolastic (din


Bucvarul latinesc-grecesc-rusesc de la
Moscova, 1701).

Fig. 1.3. ~nv\]\mnt medical modern


(epoca oslerian\).

14

Note de stagiu

EMB reprezint\ intersec]ia dintre experien]a clinic\ individual\, dovezile


[tiin]ifice de cea mai bun\ calitate [i valorile/ preferin]ele pacientului.
Medicul este cel care guverneaz\ actul medical [i stabile[te rela]ia sa cu
pacientul pe baza a dou\ mari coordonate care sunt complementare:
compasiunea [i competen]a (fig. 1.4).
Un medic bun se `ngrije[te permanent de formarea sa profesional\ `n
condi]iile unei [tiin]e medicale `n expansiune conservndu-[i `ns\ permanent
latura uman\ (cutare este medic bun, dar are o hib\: nu-i plac bolnavii! M.
Dinescu).
Este esen]ial\ tratarea cu respect a pacientului examinat indiferent de
condi]ia sa, medicul trebuind s\ se aib\ permanent `n minte felul `n care ar dori
s\ fie [i el tratat dac\ s-ar afla `ntr-o situa]ie similar\!

Fig. 1.4. Rela]ia pacient-medic (adaptat\, dup\ Spence J, 2003).

Tehnic\ :
consemn\rile `n foaia de observa]ie se vor face f\r\
prescurt\ri (surs\ de confuzii) deseori utiliznd expesiile
descriptive ale pacientului (se folosesc `n acest scop
ghilimelele).
`n cazul consemn\rii evolu]iei se men]ioneaz\ data [i ora
examin\rii/ apari]iei simptomatologiei.

Note de stagiu

15

Tendin]a actual\ este de a realiza trecerea la Electronic Health Record


(EHR), adic\ la informa]ia digital\, sigur\, disponibil\ `n timp real, la locul de
administrare a tratamentului (point-of-care), centrat\ pe pacient [i orientat\
spre medicul practician.
Foaia de observa]ie (FO) clinic\ - general\
Pagina 1 (fig. 1.6)
R Date de identificare a unit\]ii sanitare (nume, sigl\ etc).
R Date de identificare a intern\rii (num\rul FO spital/ clinic\).
R Date de identificare a pacientului:
- nume, prenume (permit emiterea de suspiciuni legate de etnia pacientului,
zona geografic\ de provenien]\ - date care se pot corela cu o serie de afec]iuni
specifice);
- data na[terii (permite calcularea vrstei pacientului):
speran]a de via]\ `n Romnia este `n medie de 71.9 ani, respectiv de
68.41 ani pentru b\rba]i [i 75.62 ani pentru femei, cu o cre[tere `n 2007 fa]\ de
1989 cu 1.6 ani la b\rba]i [i cu 3 ani la femei (sursa CIA World Factbook,
accesat\ `n aprilie 2007). Comparativ, `n Japonia speran]a medie de via]\ este
de 81.3 ani (81.6 ani la b\rbat [i 84.5 ani la femeie)(fig. 1.5).
`n literatur\, pentru grupele de vrst\ 65 ani se utilizeaz\ termenul de
vrstnici tineri (young old) iar pentru cei peste 75 ani (80 ani dup\ al]i
autori) termenul de vrstnici b\trni (old old) (Lye M, 2000).
Aten]ie la discrepan]a dintre vrsta biologic\ [i cea cronologic\!
aceea[i afec]iune prezint\ particularit\]i diagnostice, evolutive [i
prognostice diferite `n func]ie de etapa vie]ii `n care aceasta se manifest\.

Fig. 1.5. Modificarea aspectului reparti]iei demografice a popula]iei (1920-2005-2050) `n


condi]iile sc\derii natalit\]ii [i cre[terii duratei medii a vie]ii (piramida vrstelor se
transform\ `ntr-o ciuperc\!).

16

Note de stagiu

Fig. 1.6. Foaia de observa]ie pagina 1.

- Sexul: masculin/ feminin. Se constat\ o inciden]\ diferit\ a afec]iunilor


`n func]ie de sex, unele cu ginotropism (mai frecvente la femei), altele cu
androtropism (mai frecvente la b\rba]i) (tabel 1.I).

Note de stagiu

17

- Domiciliul legal. Conform legii nr. 290 din 24 octombrie 2005:


domiciliul persoanei fizice este la adresa la care aceasta declar\ c\ are locuin]a
principal\. Re[edin]a este adresa la care persoana fizic\ declar\ c\ are locuin]a
secundar\, alta dect cea de domiciliu. Re[edin]a se nscrie n actul de
identitate la cererea persoanei fizice care locuie[te mai mult de 15 zile la
adresa la care are locuin]a secundar\). Intereseaz\ locul na[terii, domiciliul
anterior [i cel prezent: exist\ zone cu distrofie tireopat\ endemic\ (jude]ul
Neam], Cmpulung Moldovenesc), zone cu infest\ri cu botriocefal (zonele
riverane, Delta Dun\rii), zone cu nefropatie endemic\ balcanic\ (Oltenia,
Banat) etc.
- Mediul urban/rural genereaz\ afec]iuni specifice: sedentarism, nevroze,
zoonoze etc. O particularitate na]ional\ este adresabilitatea mai redus\ [i mai
tardiv\ c\tre servicile medicale `n cazul pacien]ilor provenind din mediul rural.
- Ocupa]ia / locul de munc\. Unele boli sunt `n leg\tur\ strns\ cu locul de
munc\ al pacientului: saturnismul, silicoza, berilioza, alveolitele alergice
extrinseci etc.
- CNP (codul numeric personal).
- B.I. (seria [i num\rul buletinului de identitate).
- Num\r carnet de asigurat/ Talon de pensie.
- Statutul pacientului (din punct de vedere al asigur\rii sociale). Conform
legii nr. 95 din 14 aprilie 2006: sunt asigura]i, potrivit prezentei legi, to]i
cet\]enii romni cu domiciliul `n ]ar\, precum [i cet\]enii str\ini [i apatrizii
care au solicitat [i ob]inut prelungirea dreptului de [edere temporar\ sau au
domiciliul `n Romnia [i fac dovada pl\]ii contribu]iei la Fondul na]ional unic
de asigur\ri sociale de s\n\tate, `n condi]iile legii. ~n aceast\ calitate, persoana
`n cauz\ `ncheie un contract de asigurare cu casele de asigur\ri de s\n\tate,
direct sau prin angajator. Legea Asigur\rilor Sociale de S\n\tate a fost
adoptat\ `n iulie 1997 urmnd modelul de asigur\ri tip Otto von Bismark
(existent `n Prusia din secolul XIX!) bazat pe principiul solidarit\]ii [i
func]ionnd `n cadrul unui sistem descentralizat.
Tabel 1.I. Distribu]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex.
Afec]iuni respiratorii:
B\rba]i
Carcinomul bron[ic
Emfizemul pulmonar
Bron[ita cronic\
Pneumotoraxul spontan
Silicoza

Femei
Sarcoidoza pulmonar\
Trombembolismul pulmonar
Fibroza pulmonar\ idiopatic\
Fibroza pulmonar\ din artrita
reumatoid\

18

Note de stagiu

Afec]iuni cardio-vasculare:
B\rba]i
Arteriopatii obliterante
Anevrism de aort\
Poliarterita nodoas\
Coarcta]ia de aort\
Tetralogia Fallot
Stenoza aortic\
Cord pulmonar cronic

Femei
Tromboflebita
Boala Raynaud
Lupus eritematos diseminat
Sindromul de cros\ aortic\
Defect septal atrial
Stenoza mitral\
Prolapsul valvei mitrale

Afec]iuni digestive:
B\rba]i
Cancerul bucal [i esofagian
Cancerul gastric
Ulcerul duodenal
Stenoza piloric\
Ulcerul perforat
Hemocromatoza

Femei
Litiaza biliar\
Cancerul veziculei biliare
Diskineziile biliare
Hepatita cronic\ autoimun\
Ciroza biliar\ primitiv\
Constipa]ia habitual\

Afec]iuni renale:
B\rba]i
Hipernefromul
Carcinomul vezical
Nefroangioscleroza malign\
Glomerulonefrita
Litiaza renal\

Femei
Infec]iile urinare asimptomatice
Cistitele
Pielonefritele

Afec]iuni endocrine:
B\rba]i
Gigantismul hipofizar
Acromegalia
Diabetul insipid
Boala Addison

Femei
Boala Basedow
Mixedem
Sindromul Cushing
Hipopituitarism

Afec]iuni hematologice:
B\rba]i
Hemofilie
Hemoglobinurie de mar[
Leucemie limfatic\ cronic\

Femei
Anemia feripriv\
Trombocitopenia esen]ial\
Leucemia mieloid\ cronic\

Afec]iuni reumatismale:
B\rba]i
Spondilita anchilopoetic\
Coxartroza
Boala Dupuytren

Femei
Poliatrit\ cronic\ evolutiv\
Osteoporoza
Osteomalacia

Afec]iuni metabolice:
B\rba]i
Guta

Femei
Obezitatea

Note de stagiu

19

- Grup sanguin A, B, AB, O [i Rh +/-. ~n cazul poporului romn distribu]ia


grupelor sanguine este urm\toarea: grup O (I) 34%, grup A (II) 41%, grup B
(III) 19%, grup AB (IV) 6%, iar 86% dintre indivizi au Rh+ (fig. 1.7 [i 1.8).

Fig. 1.7. Distribu]ia grupelor sanguine `n


Romnia (http://www.bloodbook. com/worldabo.html).

Fig. 1.8. Grupele sanguine ABO [i Rh:


compatibilit\]i `ntre donator [i primitor.

- Alergic la ... : anamneza `n acest sens trebuie s\ fie foarte am\nun]it\.


Datele ob]inute se vor consemna `n rubrica de pe prima pagin\ cu o culoare
ro[ie pentru a atrage aten]ia asupra lor!
R - Date de identificare a medicului care a `ntocmit F.O. (semn\tura [i
parafa).
R Data [i ora intern\rii/ extern\rii pacientului (implica]ii medico-legate dar
utile [i `n auditarea serviciilor medicale).
R Diagnosticul de trimitere (a[a cum apare formulat `n biletul de trimitere).
R Diagnosticul de internare (a[a cum apare formulat la internare).
R Diagnosticul la 72 ore (`n cazul urgen]elor trebuie formulat\ o supozi]ie
diagnostic\ `n primele 24 ore).
R Diagnosticul la externare (diagnostic principal, boli secundare [i/sau
complica]ii)
`n evaluarea performan]elor unui serviciu medical se apreciaz\ [i
corela]ia dintre diagnosticul final [i cel de trimitere/ internare.
diagnosticul la externare este codificat [i st\ la baza clasific\rii DRG.
Sistemul de clasificare `n grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups DRG) este asem\n\tor sistemului de clasificare interna]ional\ a bolilor
(International Classification of Diseases - ICD) `n care diagnosticele sunt

20

Note de stagiu

clasificate `n clase [i subclase. ~n sistemul DRG se utilizeaz\ un criteriu


suplimentar de clasificare - costul resurselor consumate pentru `ngrijirea
pacientului. Prin sistemul DRG, pacien]ii pot fi clasifica]i simultan att dup\
patologie ct [i dup\ costul `ngrijirilor, ceea ce asigur\ posibilitatea de a asocia
tipurile de pacien]i cu cheltuielile spitalice[ti efectuate.
modul de concepere [i de redactare al diagnosticului la externare
ilustreaz\ calitatea profesional\ a medicului care `l formuleaz\ [i trebuie
sus]inut de con]inutul foii de observa]ie.
Exist\ numero[i factori care pot conduce la diagnostice eronate (ace[tia
au fost sintetiza]i de c\tre Fiessinger):
- ignoran]a - lacune `n cunoa[tere, refugiu `n supraspecializ\ri. ~ntrebat ce
drum ar alege dac\ ar mai fi tn\r rezident cardiolog, dr. Gabriel Tatu-Chi]oiu,
(prestigios cardiolog) a r\spuns (InfoCongres 2005): Mai `nti de toate, a[

vrea s\ NU fiu tn\r rezident cardiolog. A[ vrea s\ fiu (din nou) medic de
medicin\ general\, s\ fac (din nou) un stagiu de medic de circumscrip]ie
rural\, apoi s\ fiu (din nou) rezident [i specialist `n medicin\ intern\ [i, de pe
aceast\ baz\, s\ devin (din nou) rezident [i specialist `n cardiologie cu
subspecializarea cardiologie clinic\ [i cu sub-subspecializarea `n cardiologie
de urgen]\. Cunosc, din p\cate, tineri ajun[i foarte repede supraspeciali[ti `n
cardiologie f\r\ s\ fi audiat un curs `n aceast\ disciplin\.
- examenul clinic incomplet din cauza unor obiceiuri proaste, tehnicii
defectuoase, bolnavilor dificili sau a lipsei de timp.
- judecat\ medical\ deficitar\: absen]a unei gndiri eficiente, promovarea
unor concep]ii ilogice, a unor p\reri preconcepute (induse de al]i medici, de
pacient, de apar]in\tori), vanitate [i orgoliu (este de apreciat valoarea celei
de-a doua opinii), unui caracter defetist (activitate `ndelungat\ sub o
conducere represiv\), unui pesimism/optimism exagerat, tendin]ei spre
diagnostice interesante (profesorul Negoi]\ amintea mereu cuvintele
maestrului s\u: bolile frecvente sunt frecvente, bolile rare sunt rare, ceea ce
corespunde dictonului american care spune c\ atunci cnd auzi tropot de
copite, gnde[te-te mai `nti la cai, nu la zebre; [i niciodat\ la inorogi). Sunt
medici care pun totdeauna doar diagnostice interesante [i rare [i nu se
mul]umesc cu un singur diagnostic, ci men]ioneaz\ `n foile de observa]ie
totdeauna o serie de diagnostice. ~n opozi]ie cu ace[tia stau medici care rareori
dep\[esc sfera diagnosticelor uzuale [i pentru care cazurile nu prezint\
niciodat\ probleme. Ambele tipuri de medici sunt la fel de periculoase pentru
bolnavi (R. Hegglin, 1964).
- surse de eroare tehnic\: trebuiesc cunoscute sensibilitatea (testul recunoa[te
pacien]ii care au afec]iunea), specificitatea (testul recunoa[te pacien]ii care nu
au afec]iunea), valoarea predictiv\ pozitiv\ (probabilitatea de a avea maladia

Note de stagiu

21

atunci cnd testul este pozitiv anormal) [i negativ\ (probabilitatea de a nu


avea maladia atunci cnd testul este negativ anormal) precum [i acurate]ea
testelor utilizate (concordan]a testului cu diagnosticul final). Un test diagnostic
se bazeaz\ pe presupunerea c\ indivizii bolnavi [i s\n\to[i pot fi diferentia]i cu
acurate]e [i reproductibilitate.
Sub diagnosticul la externare vor figura semn\turile [i parafele [efului de
clinic\ [i a medicului curant al pacientului prin care ace[tia `[i asum\
responsabilitatea diagnosticului formulat [i a tratamentului administrat
pacientului respectiv.
Foaia de observa]ie - Pagina 2
Sec]iunea dedicat\ interven]iilor chirurgicale (interven]ia chirurgical\
principal\, consim]\mntul pentru interven]ie sau tratament, echipa operatorie,
data reinterven]iei, interven]ii chirurgicale concomitente).
Starea pacientului la externare poate fi: vindecat, ameliorat, sta]ionar,
agravat, transferat la ... sau decedat.
Tipul extern\rii poate fi: externat, externat la cerere, transfer
interspitalicesc, transfer intraspitalicesc sau decedat.
~n caz de deces al pacientului se completeaz\ sec]iunea urm\toare: deces
intraoperator, postoperator: 0-23 ore, 24-47 ore, peste 48 ore.
Diagnosticul `n caz de deces se formuleaz\ `n ordinea `n care acesta va
ap\rea [i `n actul constator de deces pe baza c\ruia apar]in\torii vor ob]ine de
la Starea Civil\ certificatul de deces al pacientului: I. a. Cauza direct\
(imediat\). b. Cauza antecedent\. c [i d. St\ri morbide ini]iale. II. Alte st\ri
morbide importante.
Diagnosticul anatomo-patologic `n cazul `n care se efectueaz\ necropsia
pacientului. Apar]in\torii acestuia pot solicita `ns\ scutirea de necropsie care
trebuie acordat\ conform prevederilor legale dac\ diagnosticul a fost clar
precizat iar tratamentul administrat nu a strnit suspiciuni. Necropsia este `ns\
deosebit de util\ pentru educa]ia medicului (r\mne valabil ceea ce scria pe
frontispiciul vechilor s\li de prosectur\: aici mor]ii `i `nva]\ pe cei vii).
Rubrica referitoare la statutul de Parazitat trebuie de asemenea
completat\ (dac\ este cazul!), oferindu-se astfel informa]ii despre starea
precar\ de igien\ a pacientului, indicnd apartenen]a acestuia la un mediu
promiscuu [i ajutnd la men]inerea igienei [i a siguran]ei epidemiologice a
celorlal]i pacien]i din salon.
Foaia de observa]ie. Consim]\mntul informat (fig. 1.9)
Legea drepturilor pacientului 46 a fost publicat\ `n 29 ianuarie 2003 iar
Normele de aplicare la Lege drepturilor pacientului `n Ordinul nr. 386 din 7

22

Note de stagiu

aprilie 2004. Conform legii, pacientul este orice persoan\ s\n\toas\ sau
bolnav\ care utilizeaz\ serviciile de s\n\tate, care trebuie respectat\ f\r\
discriminare [i care are dreptul la ngrijirile medicale de cea mai nalt\ calitate
de care dispune societatea respectiv\.
Informarea este un proces complex pentru c\ trebuie s\ se aduc\ la
cuno[tiin]a pacientului date despre:
- serviciile medicale disponibile;
- medicii [i spitalul n care ace[tia pot fi g\si]i;
- regulile pe care pacien]ii trebuie s\ le respecte n timpul intern\rii;
- starea de s\n\tate a pacientului, interven]iile propuse, alternativele
terapeutice, riscurile poten]iale ale efectu\rii sau neefectu\rii fiec\rei
interven]ii propuse;
- rezumatul investiga]iilor [i precizarea st\rii la externare a pacientului (n
scris).
Unit\]ile medicale trebuie s\ asigure accesul egal al pacien]ilor la ngrijiri
medicale, f\r\ discriminare pe baz\ de ras\, sex, vrst\, apartenen]\ etnic\,
origine na]ional\, religie, op]iune politic\ sau antipatie personal\. Pacientul are
dreptul s\ cear\ o a doua opinie medical\, el poate s\ limiteze informarea sa
despre starea de s\n\tate dac\ acest lucru i provoac\ suferin]\, poate delega o
alt\ persoan\ care s\ fie informat\ n locul s\u. Familia [i rudele unui pacient
au dreptul s\ cunoasc\ evolu]ia [i tratamentul numai cu acordul pacientului.
- Limbajul folosit de medic trebuie s\ fie respectuos, clar, accesibil, n
limba n]eleas\ de c\tre pacient.
- Pacientul trebuie s\-[i dea consim]\mntul pentru interven]iile medicale
iar atunci cnd refuz\ o interven]ie el trebuie s\-[i asume r\spunderea n scris,
dup\ ce i-au fost explicate consecin]ele. n urgen]\, cnd pacientul nu-[i poate
exprima dorin]a, consim]\mntul poate fi dedus din atitudinea anterioar\ a
pacientului, nefiind necesar consim]\mntul reprezentantului legal. n cazul n
care reprezentantul legal trebuie s\ consimt\, pacientul trebuie implicat n
luarea deciziei att ct permite capacitatea sa de n]elegere. Atunci cnd
reprezentantul legal refuz\ o interven]ie pe care medicii o consider\ n
avantajul pacientului, se alc\tuie[te o comisie de arbitraj format\ din trei
medici pentru pacien]ii interna]i [i doi medici pentru pacien]ii din ambulator.
Consim]\mntul este necesar inclusiv pentru recoltarea probelor de laborator,
participarea la nv\]\mntul medical sau cercetarea [tiin]ific\, fotografierea
sau filmarea pacientului cu excep]ia cazului n care imaginile sunt necesare
diagnosticului, tratamentului sau evit\rii acuza]iei de culp\ medical\.

Note de stagiu

23

Toate informa]iile medicale privind pacientul sunt confiden]iale chiar [i


dup\ deces, cu excep]ia cazului n care pacientul nsu[i sau hot\rrile juridice
solicit\ altceva. Nu este necesar consim]\mntul atunci cnd pacientul
reprezint\ un pericol pentru sine sau pentru s\n\tatea public\ [i cnd datele
sunt cerute de alt medic/spital care trateaz\ pacientul.

Fig. 1.9. Consim]\mntul informat (Spitalul Sf. Spiridon Ia[i).

24

Note de stagiu

Este interzis orice amestec `n via]a privat\, familial\ a pacientului, cu


excep]ia cazurilor `n care aceasta imixtiune influen]eaz\ pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori `ngrijirile acordate [i, chiar [i atunci, numai cu consim]\mntul
pacientului. To]i pacien]ii au dreptul la educa]ie [i servicii privind via]a
sexual\ [i s\n\tatea reproducerii. n situa]iile n care sarcina reprezint\ un
factor de risc major [i imediat pentru s\n\tatea femeii gravide, se acord\
prioritate salv\rii vie]ii mamei. Pacientul are dreptul s\ beneficieze de
asisten]\ medical\ (inclusiv stomatologic\) de urgen]\, de servicii
farmacologice non-stop. El are dreptul la ngrijiri medicale continue pn\ la
ameliorare sau vindecare.
Prin interven]ie medical\ se `n]elege orice examinare, tratament sau alt act
medical `n scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare.
Prin `ngrijiri terminale se `n]eleg `ngrijirile acordate unui pacient cu
mijloacele de tratament disponibile, atunci cnd nu mai este posibil\
`mbun\t\]irea prognozei fatale a st\rii de boal\, precum [i `ngrijirile acordate
`n apropierea decesului. Interven]iile medicale se realizeaz\ numai de c\tre
personalul medical competent [i unit\]ile acreditate, exceptnd urgen]ele
extreme.
Pacientul are dreptul la sprijinul familiei, prietenilor, suport spiritual,
material [i ngrijiri medicale pentru a putea muri n demnitate.
Personalul din unit\]ile sanitare nu are dreptul s\ preseze sau s\
condi]ioneze pacientul pentru acordarea unor recompense suplimentare.
Pacien]ii pot oferi angaja]ilor sau spitalului pl\]i suplimentare/dona]ii cu
respectarea condi]iilor legale.
Foaia de observa]ie - Pagina 3
Con]ine codificarea explor\rilor func]ionale [i a investiga]iilor radiologice
efectuate precum [i sumarul examenelor de laborator efectuate `n timpul
intern\rii.
Foaia de observa]ie - Pagina 4
Cuprinde consemnarea datelor ob]inute prin anamnez\: motivele intern\rii,
antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale, condi]iile de via]\ [i
munc\, comportamentul fa]\ de mediu (tabagism cronic, consumul de etanol,
consumul de droguri, orientarea sexual\ etc.) [i istoricul bolii.
Anamneza (anamnesis, amintire) rezult\ din dialogul medicului cu
pacientul. Nu este un interogatoriu propriu-zis (de[i unii medici `i dau aceast\
coloratur\, abuznd de autoritatea lor) ci porne[te de la premiza stabilirii unei
colabor\ri depline cu pacientul care va `ncerca s\ ofere datele cele mai corecte
despre afec]iunea sa. Trebuie pornit de la ideea c\ nu exist\ boli, ci bolnavi,

Note de stagiu

25

fiecare imprimnd, prin individualitatea sa, o pecete particular\ bolii


respective. Este important\ men]inerea unui caracter profesionist `n rela]ia cu
pacientul (evitarea glumelor, divaga]iilor, expunerii de prejudec\]i legate, de
exemplu, de etilismul cronic prezumat de localitatea de domiciliu sau de
profesia pacientului etc). O altfel de abordare nu face dect s\ imprime
superficialitate dialogului (alunecarea `n anecdotic) [i s\ genereze ne`ncredere.
Chiar dac\ se `ncearc\ inducerea impresiei de apropiere de pacient, acesta `[i
va expune `n am\nunt suferin]a unui cu totul alt tip de medic: celui atent,
r\bd\tor, adaptabil [i `n]eleg\tor (compasiunea este deosebit de important\,
a[a cum spunea cineva `n minile mele unii bolnavi [i-au pierdut poate via]a,
speran]a `ns\ niciodat\!).
Regulile de bun\-purtare `n mediul medical presupun ca, dup\ adresarea
formulei de salut, `n contextul primului contact cu pacientul, medicul care `l
examineaz\ s\ se prezinte [i s\ solicite permisiunea pacientului de a fi
consultat (sunt medicul rezident/ specialist/primar ... , specialitatea ... [i v\
rog s\-mi permite]i s\ v\ examinez).
~n cursul dialogului cu pacientul este de preferat utilizarea metodei
expozitive (bolnavul este `ncurajat s\-[i prezinte suferin]a f\r\ s\ fie `ntrerupt)
dar aceasta abordare este cronofag\. O alt\ abordare este cea `n care se
adreseaz\ `ntreb\ri-]intite de c\tre medic, dar `n acest caz exist\ dezavantajul
apari]iei de omisiuni [i de r\spunsuri induse de modul de formulare a `ntreb\rii
(nu-i a[a c\ va doare acolo? - sigur c\ da). Deseori se utilizeaz\ o metod\
combinat\ `n care se las\ pacientul s\-[i prezinte pe scurt istoricul dar se
intervine cu `ntreb\ri care s\ ghideze discu]ia. Important\ este reluarea
`ntreb\rilor oricnd survin dubii legate de vreun aspect al relat\rii. Metoda
complet\rii chestionarelor (completarea unei check list) nu ofer\ dect date
limitate [i las\ pacientul singur cu nel\muririle sale.
Pacientul poate fi c[tigat `n aceast\ rela]ie biunivoc\ prin ini]ierea
dialogului cu o serie de `ntreb\ri simple la care acesta s\ poat\ s\ r\spund\ cu
u[urin]\. Aceasta strategie realizeaz\ a[a-numita `ncadrare `n tablou (metod\
pe care o recomand): pacientul este integrat `n mediul s\u (de unde provine, ce
lucreaz\, care sunt noxele la care este supus - tabagism, alcoolism, consum de
medicamente, de droguri etc). Apoi, pe al doilea plan, pacientul este `ncadrat
`n familie (antecedente heredo-colaterale ale p\rin]ilor, bunicilor, fra]ilor/
surorilor [i ale descenden]ilor). Cel al III-lea plan este cel al patologiei
individuale: antecedente personale fiziologice [i patologice, istoricul bolii [i
motivele actualei intern\ri (fig. 1.10).
Antecedentele heredo-colaterale nu sunt niciodat\ f\r\ semnifica]ie! ~n
plus fa]\ de diferitele afec]iuni prezente `n familia pacientului se va consemna

26

Note de stagiu

vrsta la care au decedat p\rin]ii/ descenden]ii (decese la vrste tinere de ce?,


decese la vrste `naintate longevitate `n familie).
Antecedentele personale fiziologice o rubric\ ce se completeaz\ la
pacien]ii de sex feminin consemnndu-se vrsta primei menstrua]ii, data
ultimei menstrua]ii, anomalii ale ciclului menstrual (cronologie, durat\,
abunden]\ etc), num\rul de sarcini, de avorturi (spontane sau provocate),
num\rul de copii (greutatea lor la na[tere, prematuritate etc).

Plan I. Pacient integrat `n mediul s\u.

Plan II. Pacient integrat `n familia sa.

Plan III. Pacient integrat `n patologia


personal\.

Sinteza informa]iilor ob]inute prin


anamnez\.

Fig. 1.10. Abordarea sistematic\ a anamnezei pacientului (metoda de `ncadrare `n


tablou).

Antecedentele personale patologice sunt utile documentele medicale


anterioare (efortul de a le ob]ine este deseori r\spl\tit prin informa]ii
suplimentare). Discu]ia cu apar]in\torii este foarte util\ `n acest sens (mai ales
`n privin]a bolilor contagioase ale copil\riei, `n cazul pacien]ilor vrstnici,

Note de stagiu

27

discu]ia cu so]ia despre afec]iunile so]ilor etc). Unele interven]ii chirurgicale


pot fi uitate (amnezia evenimentelor dureroase) [i de aceea trebuie insistat `n
acest sens. Nici o cicatrice nu va r\mne neexplicat\!
Antecedentele vor fi consemnate `n FO `n ordine cronologic\ (men]ionnd
anul [i vrsta respectiv\ la care a survenit evenimentul, precum [i locul unde a
fost internat). Se consemneaz\ complica]iile survenite [i tratamentul urmat.
Condi]ii de via]\ [i munc\ - se noteaz\ profesia (dac\ este pensionat anul [i
motiva]ia de vrst\/ medical, itinerarul profesional) [i starea civil\ c\s\torit/
nec\s\torit/ divor]at/ v\duv ceea ce indic\ [i modul `n care pacientul va putea
sau nu s\ fie ajutat `n cadrul familiei (aceasta nu se consemneaz\ `n rubrica
referitoare la antecedentele heredo-colaterale `ntruct `ntre so]i este doar
alian]\ [i nu rela]ie de rudenie!). Se noteaz\ eventualele hobby-uri (`ngrijirea
animalelor, echita]ie etc) precum [i perioadele de privare de libertate
(prizonierat, deten]ie).
Comportamentul fa]\ de mediu se consemneaz\ consumul de tutun, de
alcool, de medicamente, droguri. Ajutorul acordat de familie `n elucidarea
acestor vicii este deosebit de important. Se accept\ echivalarea: 80 ml
alcool/zi = 2 litri bere/zi = 1 litru vin/zi = 200 ml alcool rafinat/zi.
Pentru estimarea consumului etanolic al pacientului se poate folosi
chestionarul CAGE:
Chestionar CAGE
1.
2.
3.
4.

A]i sim]it nevoia s\ `ntrerupe]i consumul de b\uturi alcoolice (cut down)?


V-a]i s\turat de criticile celor apropia]i d-voastr\ referitoare la consumul de alcool
(annoyed by criticism)?
V\ sim]i]i vinovat de consumul de alcool (guilty feelings)?
Consuma]i b\uturi alcoolice de la prima or\ pentru a `ncepe mai bine ziua (eye-opener)?

Chestionarul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) cuprinde mult


mai multe `ntreb\ri (25!). No]iunea de alcoolism cronic se refer\ la dou\
elemente definitorii: dependen]a psihic\ [i dependen]a fizic\. Consumul se
consider\ cronic dac\ dureaz\ peste 5 ani [i excesiv `n cazul ingestiei a
peste 80 g alcool/zi.
Pentru estimarea tabagimului cronic se poate utiliza chestionarul
Fagerstrm (testul dependen]ei nicotinice) (tabel 1.II).
Se consemneaz\ vrsta la care a debutat fumatul, cantitatea de ]ig\ri/zi,
num\rul anilor de tabagism, sevrajul tabagic [i metoda (sau motivul!)
sevrajului.

28

Note de stagiu

Istoricul bolii trebuie s\ cuprind\ elementele esen]iale legate de suferin]a


pacientului: apari]ie (se poate preciza o dat\ precis\ sau este un debut insidios,
inaparent), evolu]ie, tratamente administrate, r\spunsul la tratament [i `n final
motivele intern\rii actuale.
Este important\ precizarea medica]iei primite de c\tre pacient (punga cu
medicamente) care uneori poate fi foarte plin\: de exemplu, Wasserfallen
identific\ la vrstnici un consum mediu de 10.3+/-6.7 medicamente, extremele
fiind 1-42 medicamente (!), 37% dintre acestea avnd o ]int\ cardiovascular\.
Motivele intern\rii (ierahizate `n func]ie de importan]\) vor reprezenta
finalul anamnezei actualizarea suferin]ei pacientului (de[i enumerarea lor
este men]ionat\ `n fruntea paginii) [i vor con]ine elemente subiective [i nu
obiective. Ele vor fi traduse cu acurate]e `n limbaj medical (febr\ - nu
temperatur\, v\rs\tur\ - nu vom\ etc).
Tabel 1. II. Evaluarea dependen]ei farmacologice. Scorul Fagerstrm.

Care dintre ]ig\ri o considera]i a fi cea mai


bun\?
Fuma]i [i dac\ o oarecare afec]iune v\ oblig\
s\ r\mne]i la pat?

15
15-25
>25
0.8mg
0.8-1.5mg
>1.5mg
niciodat\
uneori
ntotdeauna
da
nu
la trezire
dup\ micul dejun
mai trziu
prima
alta
da
nu

0 puncte
1 punct
2 puncte
0 puncte
1 punct
2 puncte
0 puncte
1 punct
2 puncte
1 punct
0 puncte
2 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte

1 punct
0 puncte

Considera]i c\ este dificil s\ nu fuma]i n


locurile unde acest lucru este interzis?

da
nu

1 punct
0 puncte

1.

Cte ]ig\ri fuma]i/zi?

2.

Care este con]inutul nicotinei n ]ig\rile


fumate?

3.

Inhala]i fumul?

4.

Fuma]i mai mult diminea]a dect dup\amiaza?

5.

~n care moment al zilei fuma]i prima ]igar\?

6.
7.
8.

Interpretare : 0-3 puncte - dependen]\ u[oar\/nul\; 4-6 puncte - dependen]\ medie; 7-8 puncte dependen]\ mare; peste 9 puncte - dependen]\ foarte important\.

Note de stagiu

29

Foaia de observa]ie - Pagina 4


Cuprinde a doua component\ important\ a foii de observa]ie
consemnarea observa]iilor furnizate de examenul fizic al pacientului.
Examenul fizic trebuie s\ fie metodic cu medicul plasat `n dreapta
pacientului. La patul bolnavului, clinicianul (clinos, pat) utilizeaz\ no]iunile
teoretice dobndite prin studiu la un subiect concret omul bolnav a c\rui
suferin]\ a ascultat-o, a observat-o [i pe care `ncearc\ s\ o `nl\ture sau m\car
s\ o aline. Examenul clinic obiectiv cuprinde examenul general de ansamblu
[i examenul pe sisteme [i aparate.
Starea general\. Atitudinea normal\ (indiferent\) sau patologic\ (for]at\
sau pasiv\/adinamic\).
Talie. Greutate. Se va determina greutatea pacientului la internare dar [i `n
zilele ulterioare (`n cazul sindromului ascito-edematos este un criteriu de
eficien]\ al tratamentului igieno-dietetic [i diuretic).
Se va calcula indicele de mas\ corporal\ (IMC = G (kg)/T(m)2): 18.5-24
kg/m2 normal; sub 18.5 kg/m2 subnutrit; 25-29 kg/m2 supraponderal; > 30
kg/m2 obez (grad I 30-34 kg/m2, grad II 35-39 kg/m2, grad III > 40 kg/m2).
Perimetrul abdominal (deteminat cu ajutorul unui metru de croitorie la
jum\tatea distan]ei dintre apendicele xifoid [i ombilic) este utilizat pentru
definirea sindromului metabolic.
Formula Lorenz: greutatea ideal\ = (T-100) (T-150)/4 pentru b\rba]i [i
greutatea ideal\ = (T-100) (T-150)/2 pentru femei.
Uneori este util\ [i determinarea suprafe]ei corporale (se utilizeaz\ o
nomogram\ bazat\ pe formula Du Bois) (fig. 1.11).
Starea de nutri]ie normal, subnutrit, ca[exic (bolnav cu o greutate cu 30%
mai pu]in fa]\ de greutatea ideal\) sau obez.
Starea de con[tien]\ - vezi Glasgow Coma Scale (la evaluarea pacientului
cu afec]iune cardio-vascular\).
Facies modific\ri ale aspectului fe]ii care apar consecutiv dezvolt\rii
unor boli.
Tegumente [i mucoase se completeaz\ dup\ examinarea am\nun]it\ a
pacientului, se men]ioneaz\ cicatricile, tatuajele [i edemele (semnul godeului).
Fanere (onicoze modific\ri de form\/ grosime [i de culoare).
}esutul conjunctiv-adipos (exprimare nefericit\: examenul clinic nu
studiaz\ ]esuturile!) sistem musculo-adipos. Principalele simptome ale
semiologiei mu[chilor stria]i sunt reprezentate de sc\derea for]ei musculare,
mialgia, durerea muscular\, atrofia [i hipertrofia muscular\, tumefac]ii
musculare localizate, contrac]ii musculare sau fascicula]ii. Normal mu[chii
sunt normotoni, normokinetici.

30

Note de stagiu

Sistemul limfo-ganglionar. Palparea ganglionilor pentru aprecierea formei,


dimensiunilor, consisten]ei, durerii, aglutin\rii [i aderen]ei lor la planurile
supra- [i subjacente. Ordinea de examinare: ganglionii occipitali,
retroauriculari,
preauriculari,
subangulomandibulari,
submentonieri,
laterocervicali (anterior [i posterior mu[chiului sternocleidomastoidian),
supraclaviculari, axilari (examinatorul plaseaz\ o mn\ `n axil\ `n timp ce cu
cealalt\ comprim\ por]iunea extern\ a [an]ului delto-pectoral examinnd toate
cele cinci grupe ganglionare prin palparea pere]ilor axilei [i vrful acesteia),
supraepitrohleeni, inghinali superficiali, inghinali profunzi [i ganglionii
spa]iului popliteu.

Fig. 1.11. Nomogram\ pentru determinarea suprafe]ei corporale la adult (Du


Bois, 1996).

Sistemul osteo-articular poate fi aparent integru sau s\ prezinte leziuni


specifice, caracteristice fiec\rui segment examinat.
Aparatul respirator. Examinare prin inspec]ie (aprecierea tipului respirator,
a frecven]ei respira]iilor, a configura]iei toracelui, a retrac]iilor toracice),
palpare (date privind modific\rile de la nivelul toracelui; palparea expansiunii
inspiratorii a vrfurilor [i a bazelor pulmonilor manevra Lassegue; palparea
transmiterii vibra]iilor vocale transmiterea vibra]iilor vocale generate `n
laringe la pronun]area cu voce tare [i egal\ a unui sunet cu multe consoane 33

Note de stagiu

31

sau 44), percu]ie (eviden]ierea sonorit\]ii pulmonare normale, a submatit\]ii


sau matit\]ii toracice) [i asculta]ie (`n mod normal se aude suflul tubar
fiziologic [i murmurul vezicular) (fig. 1.12).

Hippocrate din Cos

INSPEC}IE

PALPARE

Leopold
Auenbrugger

T. H. Ren
Laennec

PERCU}IE

ASCULTA}IE

Fig. 1.12. Cele patru componente ale unui examen clinic complet sunt inspec]ia, palparea,
percu]ia [i asculta]ia.

Aparatul cardio-vascular. Vezi capitolul separat referitor la evaluarea


cardio-vascular\ (subiectul 27).
Aparatul digestiv. Examinarea intereseaz\ cavitatea bucal\, scaunul,
abdomenul [i tu[eul rectal.
Inspec]ia abdomenului: form\, volum, participarea la mi[c\rile respiratorii,
prezen]a/ absen]a mi[c\rilor peristaltice, a pulsa]iilor (anevrism), circula]ia
colateral\, cicatricile (fig. 1.13), herniile (inghinale, inghino-scrotale,
ombilicale, epigastrice) (fig. 1.14) [i eventra]iile.

Fig. 1.13. Cicatrici abdominale


(interven]ii chirurgicale multiple).

Fig. 1.14.
reductibil\.

Hernie

ombilical\

32

Note de stagiu

~n pancreatita acut\ se pot observa pete echimotice periombilicale (semnul


Cullen) sau la nivelul flancului stng (semn Grey-Turner).

Palparea abdomenului. Se vor examina cele nou\ zone topografice:


hipocondru, flanc, regiune inghinal\ dreapt\ [i stng\, epigastru, mezogastru,
hipogastru. Palparea va fi ini]ial superficial\, apoi profund\ direc]ionat\ spre
viscere (ficat, splin\, cadru colic etc.). Coresponden]a acestor zone cu
viscerele abdominale este urm\toarea:
R Hipocondrul drept: lobul hepatic drept, vezicula biliar\, unghiul drept al
colonului, rinichiul drept.
R Epigastru: lobul hepatic stng, gastrice, hilul hepatic, por]iunea I a
duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.
R Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric\, unghiul stng al colonului,
splina, coada pancreasului, rinichiul stng.
R Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.
R Mezogastru: colonul transvers, intestinul sub]ire.
R Flancul stng: colonul descendent.
R Fosa iliac\ dreapt\: cecul [i apendicele.
R Hipogastrul: o parte din intestinul sub]ire, colonul pelvin, vezica urinar\,
uterul.
R Fosa iliac\ stng\: colonul sigmoid.
Se identific\ punctele dureroase, prezen]a ap\r\rii musculare, a contracturii
sau `mp\st\rii `n diferite zone.
Principalele puncte dureroase abdominale sunt (fig. 1.15):
R xifoidian (X) indic\ afectarea cardiei;
R epigastric (E) - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale;
R solar (S) la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioar\ a liniei xifo-ombilicale.
R cistic (C) la intersec]ia liniei medioclaviculare drepte cu marginea
inferioar\ a rebordului costal;
R duodenal (D) la dreapta liniei medioclaviculare, sub punctul cistic;
R piloric (P) deasupra [i median de punctul duodenal;
R mezenteric (M) de o parte [i de alta a ombilicului;
R apendicular (A) cu trei variante:
A1 punctul MacBurney la jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte.
A2 punctul Morris la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilical\
dreapt\;
A3 punctul Lanz la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern\ a liniei bispinale.

Note de stagiu

33

Se descriu [i:
- punctul pancreatic la 5-6 cm deasupra ombilicului pe linia ombilicoaxilar\.
- semn Mayo-Robson unghi costo-vertebral stng dureros `n afec]iuni ale
pancreasului;
- punctul uterin deasupra simfizei pubiene;
- punctul tubo-ovarian - `n fosele iliace, la jum\tatea liniilor care unesc
ombilicul cu mijlocul ligamentului inghinal.
- zona pancreatico-duodenal\ (Chauffard-Rivet) - `ntre linia xifoombilical\ [i bisectoarea unghiului format de aceast\ vertical\ cu orizontala ce
trece prin ombilic.

Fig. 1.15. Punctele dureroase abdominale.

Semnul Blomberg sensibilitatea prin destindere (prin recul): se exercit\


presiune profund\ monomanual pe abdomen [i apoi se retrage brusc mna.
Apari]ia unei dureri bru[te tr\deaz\ prezen]a irita]iei peritoneale sau distensia
unei anse intestinale.

34

Note de stagiu

Manevra Carnett palparea peretelui abdominal `n dou\ etape ini]ial


relaxat [i apoi cu musculatura contractat\ (pacientul `[i ridic\ trunchiul f\r\ a
se sprijini `n mini). Dac\ durerea se men]ine, ea este `n leg\tur\ cu peretele
abdominal [i nu este visceral\.
Metoda Grott palparea pancreasului la nivelul locului s\u de `ncruci[are
cu coloana vertebral\ `n cazul pacientului plasat `n decubit dorsal, cu gambele
flectate, cu regiunea lombar\ sprijinit\ pe un sul de 6-8 cm grosime.
Examinatorul a[eaz\ mna sa dreapt\ perpendicular `n afara marginii externe a
mu[chiului drept abdominal, p\trunznd cu vrful degetelor (printr-o ap\sare
profund\) spre linia median\.

Percu]ia abdomenului eviden]iaz\ hipersonorit\]i (meteorism) sau matit\]i


(acit\, tumor\, glob vezical). Matitatea are limita superioar\ cu concavitatea `n
sus (`n cazul ascitei) sau `n jos (`n cazul prezen]ei unei tumori). Matitatea este
deplasabil\ `n cazul ascitei. Se poate eviden]ia semnul valului
transombilical: un ajutor `[i plaseaz\ marginea cubital\ a minii
perpendicular pe mijlocul abdomenului pacientului, iar examinatorul love[te
un flanc, palpnd `n acela[i timp flancul opus [i sesiznd transmiterea
valului (ceea ce confirm\ prezen]a ascitei).
Asculta]ia abdomenului pentru eviden]ierea prezen]ei/absen]ei zgomotelor
hidro-aerice sau a unor sufluri (de exemplu, `n HTA reno-vascular\).
Ficat, c\i biliare

Inspec]ia pozi]ia obi[nuit\ este cu pacientul `n decubit dorsal cu coapsele


flectate pe abdomen (pentru relaxarea peretelui abdominal) dar este
recomandat\ [i examinarea `n ortostatism. Se observ\ starea de nutri]ie,
existen]a varicozit\]ilor la nivelul pome]ilor, a rinofimei, a stelu]elor
vasculare, a subicterului/ icterului, diminuarea pilozit\]ii, ginecomastie, eritem
palmar [i plantar, paloare, purpur\, circula]ie venoas\ abdominal\, xantelasme/
xantoame, edem hepatic.
Palparea ficatului: procedee monomanuale sau bimanuale
- Procedeul monomanual simplu: palparea se face cu fa]a palmar\ a
ultimelor patru degete de la mna dreapt\.
- Procedeul monomanual prin acro[are: cu degetele de la mna dreapt\
strnse sub form\ de ghear\ se caut\, `n timpul inspirului profund, marginea
anterioar\ a ficatului.
- Procedeul prin lovire - `n caz de hepatomegalie cu ascit\ se eviden]iaz\
semnul sloiului de ghea]\ (lovind ficatul cu degetele el se dep\rteaz\ [i apoi
revine).

Note de stagiu

35

- Procedeul policelui (Glenard): se aplic\ policele de la mna stng\ sub


rebordul costal iar celelalte patru degete plasate `n regiunea lombar\ `mping
masa muscular\ lombar\ [i implicit ficatul, apropiindu-l de police, `n timp ce
mna dreapt\ apas\ peretele abdominal lng\ police cu scopul `ndep\rt\rii
anselor intestinale.
- Procedeul bimanual simplu: se plaseaz\ fa]a palmar\ a ambelor mini
paralel cu linia alb\ a abdomenului cu degetele `ndreptate spre torace.
- Procedeu prin balotare (Chauffard): cu mna stng\ a[ezat\ `n regiunea
lombar\ se imprim\ ficatului mici lovituri cu scopul de a-l apropia de mna
dreapt\ care palpeaz\ fa]a anterioar\ a abdomenului.
- Procedeul Gilbert: mna dreapt\ este `ndreptat\ spre torace iar mna
stng\ `n sens opus, astfel ca vrful degetelor s\ se ating\ iar palparea `ncepe
din partea inferioar\ a abdomenului progresnd c\tre hipocondrul drept, mna
stng\ fiind cea care palpeaz\ `n timp ce mna dreapt\ `ndep\rteaz\ celelalte
viscere de ficat.
- Procedeul Mathieu utilizeaz\ metoda acro[\rii folosind ambele mini.
Se apreciaz\ volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consisten]a [i suprafa]a
ficatului.
Percu]ia ficatului se efectueaz\ `ncet, superficial, din partea superioar\ a
toracelui `n jos pe linia parasternal\, mamelonar\, axilar\ [i scapular\. Limita
inferioar\ se determin\ percutnd de jos `n sus pe linia median\, parasternal\,
mamelonar\, axilar\ [i corespunde rebordului costal.
Asculta]ia ficatului prezint\ un interes limitat.
Examenul clinic al ficatului trebuie s\ precizeze:
R proiec]ia cutanat\ a ficatului: limita superioar\ reperat\ prin percu]ie,
marginea inferioar\ reperat\ prin palpare;
R marginea inferioar\: regulat\, ascu]it\;
R fa]a anterioar\: regulat\, consisten]a;
R durere provocat\;
R existen]a unui suflu;
R refluxul hepato-jugular.
Examenul colecistului [i al c\ilor biliare
Inspec]ie: bombare a hipocondrului drept `n hidropsul vezicular sau `n
cazul colecistului voluminos din cancerul de cap de pancreas.
Palpare procedeu monomanual descris mai sus. Procedeu Chiray-Pavel
(`n caz de palpare dificil\: obezitate, meteorism etc): bolnav `n `n pozi]ie
[eznd\ cu corpul aplecat `nainte (pozi]ia relaxeaz\ peretele abdominal).

36

Note de stagiu

Manevra Muphy: degetele de la mna dreapt\ a examinatorului sunt


plasate sub rebordul costal iar pacientul inspir\ profund - `n caz de vezic\
biliar\ sensibil\ pacientul `[i `ntrerupe brusc inspirul din cauza durerii.
Examenul splinei
Inspec]ia: splenomegalia voluminoas\ produce bombarea hipocondrului
stng [i chiar a bazei hemitoracelui stng.
Palparea: bolnav `n decubit dorsal sau lateral drept cu genunchii flecta]i,
mna dreapt\ a examinatorului `n hipocondrul stng (cu degetele spre um\rul
stng) avanseaz\ prin ap\s\ri succesive spre rebordul costal `n timp ce
bolnavul respir\ profund iar mna stng\ a examinatorului ridic\ u[or regiunea
lombar\. Diferen]ierea de rinichiul stng: marginea superioar\ a splinei este
crenelat\, are un caracter superficial, nu are contact lombar.
Clasificarea splenomegaliei (OMS):
I. splin\ palpabil\ doar `n inspir profund.
II. splin\ palpabil\ `n respira]ia normal\ pe linia mamelonar\ stng\ dar
care nu dep\[e[te linia orizontal\ de la jum\tatea distan]ei dintre rebordul
costal [i ombilic.
III. splina coboar\ sub linia men]ionat\ dar nu dep\[e[te orizontala ce trece
prin ombilic.
IV. splin\ sub ombilic dar nu dep\[e[te linia ce trece linia ce trece la egal\
distan]\ `ntre ombilic [i simfiza pubian\.
V. splina ce coboar\ sub linia men]ionat\ mai sus.
Se apreciaz\ volumul, sensibilitate, consisten]a, suprafa]a, mobilitatea
respiratorie a splinei [i prezen]a frec\turilor splenice.
Percu]ia splinei: valoare doar `n cazul spenomegaliilor reduse, bolnavul
fiind plasat `n decubit lateral drept, cu genunchii flecta]i [i cu bra]ul stng
deasupra capului. Normal: submatitate `ntre coastele IX [i XI cu un diametru
de 3-5 cm.
Asculta]ia splinei pentru frec\tur\ splenic\ (perisplenit\) sau sufluri
sistolice (anevrism de arter\ splenic\).
Aparat uro-genital.
Se examineaz\ aspectul urinii, caracteristicile mic]iunilor, regiunea lombar\
(rinichii), regiunea hipogastic\ (vezica urinar\) [i organele genitale.
Neexaminarea de rutin\ a organelor genitale st\ deseori la baza unor
diagnostice ratate (de exemplu, tromboz\ a venei cave inferioare la un bolnav
cu seminom testicular).

Note de stagiu

37

Inspec]ia regiunii lombare: bombarea lombar\ izolat\ (tumor\ renal\) sau


asociat\ cu tumefierea tegumentelor [i accentuarea desenului venos local care
sugereaz\ prezen]a unui flegmon perinefritic.
Palparea renal\ prin procedee bimanuale sau monomanuale:
- Procedeul bimanual (Guyon) cel mai folosit: bolnav `n decubit dorsal cu
gambele flectate pe coapse [i acestea flectate pe abdomen: examinatorul fiind
plasat de partea rinichiului de examinat a[eaz\ mna opus\ rinichiului
examinat `n unghiul costo-vertebral al pacientului iar cealalt\ mn\ pe peretele
abdominal la marginea extern\ a drep]ilor abdominali. ~n inspir profund
minile care palpeaz\ se apropie (mna plasat\ `n regiunea lombar\ apas\
masele musculare sau execut\ manevre de balotare `n scopul de a aduce
rinichiul ct mai aproape de mna plasat\ pe peretele abdominal).
- Procedeul bimanual Israel folose[te aceea[i tehnic\ dar cu pacientul `n
decubit lateral de partea s\n\toas\, cu coapsele semiflectate. Se `ncearc\
palparea rinichiului la sfr[itul inspirului.
- Palparea monomanual\ (Glenard): la persoanele slabe, bolnavul plasat `n
decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen iar examinatorul `[i a[eaz\ cele
patru degete ale minii `n regiunea lombar\ a pacientului cu policele pe
abdomenul acestuia `n `ncercarea de a prinde rinichiul. Se ajut\ cu cealalt\
mn\ plasat\ anterior `n apropierea policelui pentru a `mpiedica deplaserea
rinichiului spre linia median\.
Palparea rinichilor se poate face [i `n ortostatism (`n caz de ptoz\ renal\).
Rinichii prezint\ la palpare dou\ caracteristici importante: contact lombar
permanent [i participarea la mi[c\rile respiratorii.
Percu]ia lombar\ cu marginea cubital\ a minii poate eviden]ia o
sensibilitate dureroas\ `n regiunea respectiv\ (semn Giordano prezent).
Asculta]ia rinichiului `n regiunea lombar\ sau abdominal\ anterioar\
subcostal sau paraombilical poate eviden]ia prezen]a unui suflu stenotic la
nivelul arterei renale.
Cercetarea punctelor dureroase ureterale

Anterioare
- Ureteral superior la intersec]ia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu
verticala ce trece prin punctul MacBurney (punctul apendicular, situat la
jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte).
- Ureteral mijlociu la unirea treimii medii cu treimea extern\ a liniei ce
une[te spinele iliace antero-superioare.
- Ureteral inferior (punctul uretero-vezical): corespunde pozi]iei terminale a
ureterului [i poate fi examinat doar prin tu[eu rectal sau vaginal.

38

Note de stagiu

Posterior
- Punctul costo-vertebral: situat `n unghiul format de ultima coast\ cu
coloana vertebral\.
- Punctul costo-muscular: la unghiul format de coasta XII cu marginea
extern\ a masei musculare lombare.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim]. Se consemneaz\ un examen
neurologic minim (evaluarea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski,
tulbur\rile de mers [i de pozi]ie, sechelele post AVC, prezen]a sindromului
meningean) examinarea mai extins\ fiind solicitat\ serviciilor de profil.
Se consemneaz\ anomaliile endocrine evidente (nanism, acromegalie, boala
Basedow, hiperpigmenta]ia addisonian\ etc.) [i se examineaz\ glanda tiroid\.
Examen oncologic: cavitate bucal\, tegumente, grupe ganglionare
palpabile, sn, organe genitale feminine, citologia secre]iei vaginale, prostat\
[i rect, alte.
De exemplu, examinarea glandelor mamare presupune `mp\r]irea regiunii
`n patru cadrane (pentru o descriere topografic\ precis\) cu notarea aspectului
tegumentelor, prezen]a sensibilit\]ii spontane [i la palpare.

Fig. 1.16. Examenul oncologic al glandei mamare


(`n dreapta: direc]ii de palpare).

Palparea complet\ se face `n trei direc]ii: orizontal\, spiral\ [i concentric\


spre mamelon (fig. 1.16).

Note de stagiu

39

Foaia de observa]ie - Paginile 6-9


Examenele de laborator
Pe baza anamnezei [i a examenului fizic medicul formuleaz\ ipoteze de
diagnostic. Pentru confirmarea acetor ipoteze (diagnostic pozitiv) [i
excluderea altor afec]iuni (diagnostic diferen]ial) vor fi solicitate examene de
laborator ]intite.
Trebuie s\ [tim c\:
R Orice diagnostic este un diagnostic diferen]ial (Siegenthaler W, Jenny S,
1978).
R Atunci cnd recomand\m o analiz\ trebuie s\ ne gndim ce facem dac\
rezultatul ei este A. pozitiv; B. negativ. Dac\ vom ac]iona `n acela[i fel, nu
mai are rost s\ solicit\m analiza respectiv\ (o lege Murphy).
R Legea lui Sutton (Willie Sutton, cunoscut sp\rg\tor de b\nci): `ntrebat de ce
ataca mereu b\ncile, Sutton a r\spuns ferm:pentru c\ acolo se afl\ banii
este `ntotdeauna important s\ alegem testul diagnostic cu cea mai mare
probabilitate de a ne conduce spre ]int\.
R Lama lui Ockham: Pluralitas non est ponenda sine neccesitate (entit\]ile nu
trebuiesc multiplicate dac\ acest lucru nu este necesar): dintre mai multe
variante este bine s-o alegem pe cea mai simpl\. ~n cazul stabilirii
diagnosticului aceasta se traduce prin tendin]a medicului de a integra toate
semnele [i simptomele `ntr-o singur\ afec]iune principal\ [i de a `ncerca s\
elucideze ulterior de ce unele elemente nu intr\ `n acest sistem.
Este important ca analizele s\ fie reluate (f\r\ abuz) `n dinamic\ pentru a
putea urm\ri evolu]ia afec]iunii sub tratament. Rezultatele analizelor se
completeaz\ `n FO astfel `nct s\ poat\ fi u[or de g\sit `n urgen]\. Dac\ o
anumit\ analiz\ nu are rezultat se noteaz\ dup\ caz nu s-a recoltat, nu se
lucreaz\, analiz\ `n lucru. Fiecare analiz\ va fi `nso]it\ de unitatea de
m\sur\ (cu excep]ia indicilor, analizele nu sunt cifre izolate!).
Analizele se grupeaz\ `n: analize de snge, analize de urin\ [i diverse
(electrocardiograme, oscilometrie, examen fund de ochi etc).
La aceste analize de rutin\ se adaug\ analizele provenind din metodele
imagistice utilizate (ecografie, computer-tomografie, imagistic\ prin rezonan]\
magnetic\, arteriografie etc) care vor fi consemnate de asemenea `n foaia de
observa]ie.
Colaborarea dintre clinician [i medicul de laborator va reduce num\rul
analizelor inutile [i va permite conturarea unui plan de explorare ct mai
adaptat cazului investigat.

40

Note de stagiu

Foaia de observa]ie - Pagina 10


Examenul anatomo-patologic (concluzia).
Epicriza
~n aceast\ sec]iune este `nclus rezumatul sintetic al prezentei intern\ri
cuprinznd: date generale privind factorii de risc ai pacientului, istoricul [i
simptomatologia cazului, elementele pe care s-a construit diagnosticul final,
tratamentele aplicate [i rezultatele ob]inute, considera]ii legate de evolu]ie [i
prognostic:
- qvo ad vitam se refer\ la riscul vital al pacientului;
- qvo ad longitudinem vitae - `n unele afec]iuni se poate estima durata
supravie]uirii pacientului, pe baza datelor statistice disponibile;
- qvo ad sanationem se refer\ la redobndirea st\rii de s\n\tate de c\tre
pacient;
- qvo ad laborum se refer\ la afectarea capacit\]ii de munc\ a
pacientului.
Epicriza va cuprinde [i recomand\rile de tratament igieno-dietetic [i
medicamentos, cu stabilirea revenirii pentru control sau precizarea serviciului
prin care pacientul va fi dispensarizat. ~n epicriz\ vor fi men]ionate [i
`ndoielile clinicianului (dac\ acestea exist\) [i rezumatul explor\rilor care au
fost efectuate pentru elucidarea diagnosticului.
~n caz de exitus (deces) se men]ioneaz\ rezultatele necropsiei (examenul
anatomopatologic post-mortem, macroscopic [i histologic).
Evolu]ia
Pacientul se interneaz\ `n spital pentru a fi observat. Aceasta este sarcina
`ntregului personal medical (de la infirmier\ pn\ la medicul curant). Este
obligatorie consemnarea zilnic\ `n acest\ rubric\ a modific\rilor intervenite `n
starea clinic\ a pacientului, a planului de explorare [i a celui terapeutic.
Foaia de temperatur\
Este ultima fil\ a acestui document (vezi imaginea) [i cuprinde o serie de
`nregistr\ri rezultnd din monitorizarea zilnic\ (diminea]a [i seara) a
temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, frecven]ei respiratorii, diurezei [i a
altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a pacientului (fig. 1.17).

linie neagr\ - temperatura;


linie ro[ie continu\ - frecven]a cardiac\ central\;
linie ro[ie discontinu\ - frecven]a cardiac\ periferic\.

Note de stagiu

41

coloana ro[ie plin\ - tensiunea arterial\ `n clinostatism;


coloana ro[ie ha[urat\ - tensiunea arterial\ `n ortostatism;
coloana albastr\ goal\ - diureza diurn\;
coloana albastr\ ha[urat\ - diureza nocturn\.
coloana galben\ - valorile ]int\ ale tratamentului anticoagulant (indice de
protrombin\ 20-40%), linia verde - graficul valorilor indicelui de
protrombin\.

Fig. 1.17. Foaia de temperatur\.

Pe foaia de temperatur\ se consemneaz\ medica]ia de administrat (numele


medicamentului `n formularea DCI [i doza total\ zilnic\ sau dozele
frac]ionate) [i regimul alimentar (R4 f\r\ sare, R7 regim pentru diabetul
zaharat, regimul Kempner, regimul Giordano-Giovannetti etc).

42

Note de stagiu

Fig. 1.18. Abord\ri diferite ale actului medical (gravuri realizate de c\tre Nicolas de
Larmessin - Les Costumes Grotesques: Habits des mtiers et professions.1695)

Foaia de observa]ie ofer\ informa]iile pe baza c\rora putem privi pacientul


(fiin]a uman\) `n ansamblul ei. Alexis Carrel remarca rolul limitativ al
hiperspecializ\rii (al purt\rii ochelarilor de cal): cu ct un specialist este
mai eminent, cu att e mai periculos. Medicul de calitate este acela care a
reu[it s\ nu r\mn\ `ncremenit `ntr-o singur\ valen]\ (fig. 1.18).
Bibliografie selectiv\:
1. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti
1964.
2. http://www.cnas.ro/
3. http://www.indexmundi.com/romania/life_expectancy_at_birth.html
4. Carrel A. Omul - fiin]\ necunoscut\ (trad. L. Busuioceanu) Ed. Tedit F.Z.H,
Bucure[ti, 1996.
5. Lye M, Donnenellan C. Heart disease in the elderly. Heart 2000; 84: 560-566.
6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A.
Bucure[ti, 1995.
7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I [i II). Ed. Cantes, Ia[i 2001.
8. Stanciu C. Semiologia medical\ de baz\. Ed. Junimea, Ia[i 1991.
9. Wasserfallen JB, Bourgeois R, Bula C, Yersin B, Buclin T. Composition and cost
of drugs stored at home by elderly patients. Annals of Pharmacotherapy 2003; 37:
731-7.

Note de stagiu

43

2. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH)


Scop:
metod\ ce d\ informa]ii despre structura proteic\ a plasmei.
Utilizat\ pentru identificarea [i monitorizarea reac]iei
inflamatorii.
Indica]ii:
Trepiedul clasic de apreciere a prezen]ei reac]iei inflamatorii
cuprinde determinarea:
VSH-ului;
fibrinogenului;
proteinogramei serice.
VSH-ul este utilizat pentru a
inflamatorie `n:
arterita temporal\ (boala Horton);
polimialgia reumatic\;
artritele inflamatorii;
boala Hodgkin etc.

monitoriza

activitatea

Instrumentar:
sering\ (2 ml) + ac;
vat\, spirt;
sticlu]\/ eprubet\;
pipet\ de sedimentare Westergren (gradat\ de la 0 la 200 mm
de sus n jos, cu diametrul intern de 2.5 mm);
stativ Westergren.
Tehnic\:
n seringa de 2 ml se trag exact 0.4 ml citrat de sodiu solu]ie
3.8 g% steril\;
punc]ie venoas\, f\r\ garou, recoltndu-se snge pn\ la
diviziunea 2 ml a seringii (de evitat formarea bulelor de aer);

44

Note de stagiu

amestecul citrat - snge (1 la 5) se trece ntr-o sticlu]\ care va fi


bine agitat\;

Fig. 2.1. Stativ Westergren.

din amestec se aspir\ cu pipeta Westergren pn\


la diviziunea 0;
pipeta umplut\ cu snge se a[eaz\ n stativul
Westergren ntre clama de sus [i dopul de jos, `n
pozi]ie perfect vertical\;
citirea se face dup\ 1 or\ (citirea la 2 ore nu
aduce informa]ii suplimentare).
Metoda Westergren modificat\ folose[te EDTA
drept anticoagulant, dar rezultatele sunt identice.
Exist\ tehnici pentru eliminarea varia]iilor VSH
legate de hematocrit - sigma VSH, teta VSH
(necesit\ ns\ o aparatur\ special\).

Sistemul Seditainer este o variant\ computerizat\ a tehnicii Westergren


care permite sc\derea duratei [i cre[terea num\rului de examene VSH
simultane (45 `n 20 minute).
Interpretare:
Determinarea VSH e una din cele mai venerabile teste: Edmund
Farstyn Biernacki (1866-1912) descrie `n 1897 observa]iile legate
de sedimentarea hematiilor [i rela]ia acesteia cu nivelul
fibrinogenului sanguin iar n 1918 Robert Sanno Fahraeus (18881968) observ\ c\ la gravide eritrocitele sedimenteaz\ mai rapid
dect la femeile nens\rcinate (folose[te VSH-ul ca test de
sarcin\!).
De ce sedimenteaz\ hematiile?
Cnd hematiile agreg\ sedimentarea se desf\[oar\ rapid, agregarea
datorndu-se unor for]e electrostatice create de unele proteine plasmatice care,
fiind nc\rcate pozitiv, reduc for]a repulsiv\ dintre hematiile care normal se
resping (datorit\ nc\rc\rii negative a suprafe]ei lor).
Relativa contribu]ie a proteinelor plasmatice la aceast\ agregare, pe o scal\
de la 1 la 10, este:
R fibrinogenul 10;
R beta globulinele 5;

Note de stagiu

45

R alfa globulinele 2;
R gama globulinele 2;
R albuminele 1.
Proteina C reactiv\ [i alfa 1 antitripsina nu particip\ la acest fenomen.
Valoarea hematocritului (Ht) este important\ n apreciere:
R Ht crescut (poliglobulie) = VSH sc\zut
R Ht sc\zut (anemie) = VSH crescut
VSH e direct propor]ional cu masa eritrocitelor [i invers propor]ional cu aria
suprafe]ei lor care poart\ nc\rcarea negativ\ ce previne agregarea (tabel 2.I [i
2.II).
Tabel 2.I. Factori care influen]eaz\ valoareaVSH-ul.

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

Cresc VSH-ul
anemia.
hipercolesterolemia.
sex feminin.
sarcina.
vrsta `naintat\.
acidoza.
contraceptivele orale.
heparina.
solu]iile macromoleculare.
t0 crescut\ din camer\.

R
R
R
R
R
R
R
R
R

Scad VSH-ul
policitemia.
leucocitoza extrem\.
anomalii corpusculare
(sferocitoza, anizocitoza
drepanocitoza etc.)
s\rurile biliare.
hipofibrinogenia.
hipogamaglobulinemia.
doze mari de androgeni.
t0 sc\zut\ din camer\.
probleme legate de dilu]ie,
mixaj inadecvat, tub scurt
pentru VSH, vibra]ii ale probei
`n cursul testului.

Nu modific\ VSH-ul
R dejun recent.
R antiinflamatoarele
nesteroidiene.
R t0 corpului.
R obezitatea.

Tabel 2.II. Modific\ri ale valorii VSH-ului legate de tehnic\.

R
R

Cresc VSH-ul
r\sturnarea tubului.
folosirea repetat\ a garoului.

Scad VSH-ul
R coagularea probei recoltate.
R >2 ore ntrziere n citirea
rezultatelor.
R tub Westergren scurt.

Frecven]a relativ crescut\ a acestor defecte de tehnic\ justific\ repetarea


examenului nainte de a ncepe inventarierea cauzei unui VSH crescut!

Valori normale
R b\rba]i (B) = 3-9 mm/1 h
R femei (F) = 6 - 12 mm/1 h

46

Note de stagiu

Vrsta
< 50 ani

limita superioar\ (mm/1 h)


B 15 mm/1h
F 20 mm/1h
>50 ani B 20 mm/1h
F 30 mm/1h
10 - 20 mm/1 h = "nobody land"
VSH > 20 mm/h are valoare diagnostic\ n 93% din cazuri.
Formula empiric\ pentru VSH (Miller [i colab.):
B: vrsta (ani) /2
F: [vrsta (ani) + 10]/2
Tabel 2.III. Determinarea valorii VSH-ului.
Avantaje

R
R
R

metod\ simpl\ (poate fi efectuat\


n orice serviciu spitalicesc,
independent\ de laborator).
ieftin\.
repetabil\.

Dezavantaj

metod\ nespecific\.

Recomand\ri pentru utilizarea diagnostic\ a VSH- ului


(tabel 2.III):
1. VSH-ul are o mic\ contribu]ie la detectarea bolii la
persoanele asimptomatice (sub 6/10.000 beneficiaz\ de pe urma
testului dup\ efectuarea anamnezei [i a examenului fizic).
Exist\ teama de a nu l\sa s\ evolueze nediagnosticat un cancer dar, n afar\
de limfoame [i de cancerul renal, sindromul inflamator nu e un semn precoce
n patologia canceroas\.
20% dintre VSH-urile crescute r\mn inexplicabile dup\ o prima
spitalizare, 40% apar n cadrul unei patologii infec]ioase care are o remisiune
spontan\, 40-50% necesit\ diagnostic de luni-ani. Un num\r mic r\mn f\r\
diagnostic dar nici un astfel de caz nu a fost un neoplasm.
2. O singur\ determinare a VSH-ului e nesemnificativ\.

Note de stagiu

47

3. VSH-ul este deseori normal la pacien]i cu neoplasm, dar un VSH crescut


extrem n contextul neoplaziei (`n cazul tumorilor solide) sugereaz\ prezen]a
metastazelor.
4. VSH este "piatra de bolt\" n diagnosticul/ monitorizarea tratamentului
arteritei temporale [i a polimialgiei reumatice:
- cnd examenul clinic e s\rac, un VSH normal reduce probabilitatea bolii
<1%.
- cnd examenul clinic e sugestiv, boala poate fi prezent\ n pofida unui VSH
normal.
5. VSH-ul este util n diagnosticul/ monitorizarea tratamentului poliartritei
reumatoide (criterii ARA) [i a bolii Hodgkin (dac\ VSH nu scade sub
tratament sau cre[te aceasta sugereaz\ ineficien]a chemoterapiei, respectiv
rebound-ul).
6. Toate procesele infec]ioase se pot nso]i de un VSH crescut, dar un VSH >
100 mm/1 h apare n:
reumatismul articular acut;
colagenoze;
paraproteinemii.
Bibliografie selectiv\:
1. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimantation rate. Am Fam
Physician 1999; 60: 1443-50.
2. Chagnon A, Carli P. Du bon usage de la vitesse de sedimentation. Concours
Medical 1993; 3: 177-180.
3. Durand DV. Vitesse de sedimentation augmentee. La Revue de Praticien 1995; 45:
2583-2587.
4. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel in Blood
Rheology). ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation
rate. J Clin Pathol 1993; 46: 198-203.
5. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti, 1984.

48

Note de stagiu

2. TIMPUL DE SANGERARE (TS)


Scop:
test direct de explorare a hemostazei vasculare (hemostaza
primar\): ofer\ informa]ii despre interac]iunea dintre plachete
[i peretele vascular necesar\ pentru formarea trombului.
Indica]ii:
explorarea trombocitopeniilor [i trombocitopatiilor esen]iale/
secundare. Testul nu este nici sensibil [i nici specific.
Instrumentar:
lan]et\ steril\;
vat\, alcool;
hrtie de filtru;
cronometru.
Tehnica Duke (1910):
dezinfectarea lobului urechii cu alcool;
se practic\ o incizie vertical\ lung\ de 5 mm, cu profunzimea
de 2-3 mm;
sngele va curge spontan f\r\ a se presa lobul urechii;
cronometru este pornit din momentul apari]iei primei pic\turi
de snge;
din 30 n 30 de secunde se culeg pic\turile pe hrtia de filtru
f\r\ nici o manevr\ de presiune;
se opre[te cronometrul cnd nu se mai p\teaz\ de snge hrtia
de filtru.
Recomandare: a se repeta testul la cealalt\ ureche.
Tehnica Ivy (1941):
Principiu: ntreruperea ntoarcerii venoase va m\ri presiunea
sanguin\ n capilare, eliminnd astfel contrubu]ia tonusului venos,

Note de stagiu

49

o posibil\ cauz\ de eroare.


- se a[eaz\ pe bra] man[eta unui aparat de tensiune [i se cre[te
presiunea pn\ la 40 mmHg;
- pe fa]a anterioar\ a antebra]ului se fac 2 incizii de 10mm/2 mm
adncime, la 2 cm interval (folosim 2 lame montate pe un suport
special, sterilizat);
- din 30 n 30 secunde se culeg pic\turile de snge din fiecare
incizie pe o hrtie de filtru.
Tehnica Ivy - Borchgrevink:
- dup\ 24 de ore de la efectuarea testului Ivy se ndep\rteaz\ de
pe suprafa]a antebra]ului crustele formate la locul inciziilor cu un
vaccinostil [i se determin\ timpul de sngerare ce apare la locul
unde au fost crustele respective.
Metoda Mielke modific\ metoda Ivy, folosind un [ablon
pentru a standardiza inciziile. Din 1978 sunt disponibile
dispozitive comerciale (Simplate, Surgicutt) sterile, standardizate,
u[or de utilizat, ieftine (pentru incizie se utilizeaz\ o lam\ de o]el
activat\ de un arc, `ncastrat\ `ntr-un suport de plastic).
Interpretare:
Evaluarea hemostazei primare se poate efectua prin teste directe
[i indirecte.
Teste directe:
- timp de sngerare;
- testarea rezisten]ei capilare (proba Rumpel-Leed).
Teste indirecte:
- retrac]ia cheagului;
- explorarea trombocitelor (cantitativ/ calitativ).
Timpul de sngerare (TS)
TS Duke normal = 2-4 min.
TS Ivy = TS primar normal= 1-9 min
TS Ivy-Borchgrevink = TS secundar normal= 2-6 min.
TS alungit
V trombocitopenii:

50

Note de stagiu

- m\duva osoas\ bogat\ n megakariocite = forme idiopatice


(boala Werlhof).
- m\duva osoas\ s\rac\ n megacariocite = aplazie, leucoz\
acut\ etc.
V trombocitopatii - trombastenia Glanzman.
V trombocitemii esen]iale/ secundare.
V deficien]a plasmatic\ de factor von Willebrand.
V eroare tehnic\ sau modific\ri temporale ale TS legate de
administrarea de antinflamatorii nesteroidiene.
V angiopatie izolat\.
TS e normal n hemofilie (cu excep]ia testului IvyBorchgrevink).
Sfaturi:
~nainte de efectuarea testului, pacien]ii vor fi chestiona]i asupra
medicamentelor care le sunt administrate (de exemplu, aspirina
prelunge[te TS, efect cu durata de 7-10 zile).
Nu este necesar\ efectuarea preoperatorie a TS la pacien]ii f\r\
istoric de snger\ri [i care nu primesc medicamente
antiinflamatorii.
Surse de eroare:
Aten]ie la alcoolul utilizat pentru dezinfec]ie pic\turile
neuscate pot prelungi eronat TS.
incizii prea profunde, prea superficiale sau `ntr-o regiune
inadecvat\ modific\ rezultatele TS.
a nu se disloca cu hrtia de filtru trombul format!
Bibliografie selectiv\:
1. Gewirtz AS, Miller ML, Keys TF. The clinical usefulness of the preoperative
bleeding time. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 353-6.
2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti, 1981, 371376.
3. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine Preoperative Testing: A Systematic Review
of the Evidence. Health Technol Assess, 1997; 1: 1-62.
4. hppt://www2.austincc.edu/kotrla/PHBLab8BleedingTimeSpring2007.pdf

Note de stagiu

51

2. TIMPUL DE COAGULARE (TC)


Scop:
determinarea coagulabilit\]ii globale (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Cascada coagul\rii.


Calea intrinsec\: prekalicrein\ (factor Fletcher); kininogenul cu GM mare (factor
Fitzgerald); F. XII (factor Hageman); F. XI (factor Rosenthal); F. IX (factor antihemofilic
B); F. VIII (factor antihemofilic A).
Calea extrinsec\: F. III (tromboplastina tisular\); F. VII (proconvertina).
Calea comun\: complexul protrombinic - protrombina (F II); proconvertina (FVII);
factorul Stuart (FX); proaccelerina (F V); fibrinogenul (FI).

52

Note de stagiu

Indica]ii:
Timpul de coagulare ofer\ informa]ii despre (fig. 2.3)
- deficien]a n formarea tromboplastinei endogene,
- deficien]a unor factori ai coagul\rii,
- absen]a/sc\derea fibrinogenului (congenital sau n afec]iuni
dobndite - CID, fibrinoliza) precum [i despre
- prezen]a unor anticoagulante circulante: heparina sau
anticoagulantele c[tigate.

Fig. 2.3. Cascada coagul\rii. Rolul timpului de protrombin\ `n explorarea c\ii extrinseci [i a
aPTT `n evaluarea c\ii intrinseci a coagul\rii.

Instrumentar:
sering\ [i ac pentru punc]ia venoas\;
eprubete de coagulare;
baie de ap\ la 370 C;
termometru;
cronometru.

Note de stagiu

53

Tehnica Lee-White:
se punc]ioneaz\ vena [i se extrag 1-2 ml de snge;
se folose[te sngele venos: cel capilar recoltat din pulpa
degetului poate da erori prin amestecul s\u cu sucul tisular
care contine factori tromboplastinici;
acul va avea diametrul intern de 1-1.5 mm pentru ca sngele s\ vin\ u[or n
sering\, f\r\ spum\, f\r\/ cu staz\ moderat\;
vena va fi punc]ionat\ (pe ct posibil) de la prima ncercare (reducem la
minim amestecul sngelui cu sucul tisular);
unii autori recomand\ ndep\rtarea primilor 2 ml de snge prin schimbarea
seringii;
seringa [i acul vor fi perfect uscate;
se repartizeaz\ sngele direct de pe ac n 2 eprubete de 1 ml care vor fi puse
n baia de ap\ la 370 C (cronometrul va fi pornit din momentul n care
sngele p\trunde n sering\);
din minut n minut prima eprubet\ e citit\ prin nclinarea ei cu precau]ie la
450;
cnd eprubeta poate fi r\sturnat\ complet f\r\ ca sngele s\ se scurg\, se
trece la cea de-a doua eprubet\ care, fiind l\sat\ nemi[cat\, va coagula mai
trziu;
nclinndu-se din minut n minut eprubeta nr. 2, cronometrul se opre[te
atunci cnd survine [i aici coagularea.
Interpretare:
Timpul de coagulare Lee-White n eprubet\ (TCLW) normal =
4-8 min.

TC este crescut `n:


1.deficien]a n formarea tromboplastinei endogene, deficien]a factorilor
coagul\rii V, VIII, IX, X, XI, XII (coagulopatii, de exemplu: hemofilia);
2. fibrinogen absent/sc\zut congenital sau n afec]iuni dobndite (CID,
fibrinoliza);
3. prezen]a unor anticoagulante circulante:
- heparina (eficien]a tratamentului presupune un TC cu de 2-3 ori valoarea
normal\);
- anticoagulantele c[tigate (anti F VIII, anti F IX, anti tromboplastin\,
antitrombin\).

54

Note de stagiu

Surse de eroare:
tuburi cu urme de heparin\;
t0 camerei sc\zut\;
tuburi siliconate;
citire ngreunat\ n cazul unui fibrinogen sc\zut.
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005; 112: e53-e60.
2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti 1981: 371376.
3. Popescu Mut D. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.

Note de stagiu

55

2. aPTT (activated partial thromboplastin time)


Timpul tromboplastinei partial activate

Scop:
screening preoperator al coagul\rii sau
monitorizarea tratamentului cu heparin\ nefrac]ionat\.
Indica]ii:
aPTT eviden]iaz\ modific\rile ap\rute `n calea intrinsec\ a
coagul\rii (kininogenul cu greutate molecular\ mare,
prekalicreina, F VIII, F IX, F XI, F XII).
Instrumentar:
seringi, pipete, tuburi (toate din plastic sau din sticl\
siliconat\) [i ace pentru punc]ia venoas\;
centrifug\;
baie de ap\ la 370 C;
termometru;
cronometru.
Tehnic\:
se recolteaz\ proba de snge pe citrat de sodiu 3.8% sau 3.2%
`n propor]ia 9 p\r]i snge la 1 parte anticoagulant (dac\
hematocritul -Ht este sub 55%) sau conform formulei
[0.6/ (1-Ht)] x 9 p\r]i (pentru Ht > 55%)
se centrifugheaz\ proba de snge (1600-2000 x g, 10 min)
pentru a se ob]ine plasma deplachetat\;
se va separa plasma care va fi pus\ `ntr-un tub de plastic la 260C (stocare maxim 2 ore);
plasma se va incuba cu reagentul (kaolin, celica, acid ellagic
sau silica) la 370C exact 3 min;
se adaug\ clorura de calciu 0.025M pre`nc\lzit\;

56

Note de stagiu

se amestec\ blnd `n baie de ap\ la 370C;


cronometrul se porne[te de la ad\ugarea clorurii de calciu [i se opre[te la
formarea trombului (detectat mecanic, manual sau fotoptic).
Interpretare:
Descris in 1961 de c\tre Proctor si Rapaport care au ameliorat
determinarea timpului de tromboplastin\ prin ad\ugarea la
plasma citrat\ a unui activator de suprafa]\ (de exemplu, kaolin,
celite, acid ellagic sau silica) [i a fosfolipidul diluat (de exemplu
cefalina). Fosfolipidul este denumit tromboplastin\ par]ial\
deoarece `n aceast\ determinare nu este asociat [i factorul tisular.
aPTT prezint\ o reproductibilitate [i o sensibilitate crescute.
aPTT apreciaz\ indirect formarea trombinei.
Produ[ii de degradare ai fibrinei [i diferite anticoagulante (heparina,
inhibitorii direc]i de trombin\ sau warfarina) prelungesc aPTT. ~n cazul
warfarinei aPTT e mai pu]in sensibil dect INR-ul.
aPTT ]int\ (`n cursul heparinoterapiei) = 50-70 s.
Monitorizarea aPTT la 3, 6, 12, 24 h dup\ ini]ierea heparinoterapiei (schema
Raschke de adaptare a dozei).
Tabel 2. IV. Nomogram\ pentru administrarea heparinei (Raschke et al, 1996).
Doza ini]ial\
aPTT <35 secunde (<1.2 x control)
aPTT 35-45 secunde (1.2-1.5 x
control)
aPTT 46-70 secunde (1.5-2.3 x
control)
aPTT 71-90 secunde (2.3-3x control)
aPTT >90 secunde (>3 x control)

80 U/kg bolus, apoi 18 U/kg/h


80 U/kg bolus, apoi 4 U/kg/h
40 U/kg bolus, apoi 2 U/kg/h
Nemodificat
Reducerea ratei cu 2 U/kg/h
~nteruperea perfuziei 1 or\, apoi sc\derea ratei de
administrare cu 3 U/kg/h

R\spunsul anticoagulant la heparin\ este variabil din cauza leg\rii


nespecifice a acesteia de endoteliu, monocite sau de proteinele plasmatice.
aPTT-ul este mai dificil de standardizat dect timpul de protrombin\, limitele
terapeutice de 1.5-2.5 ori mai mari dect valoarea normal\ conducnd la
administrarea subterapeutic\ a heparinei. Astfel, pacien]ii cu aPTT suboptim

Note de stagiu

57

au nivele suboptime ale heparinemiei `n pofida dozelor mari de heparin\


administrate, situa]ie care reflect\ o combina]ie `ntre cre[terea nivelelor de
heparin\ legate de proteine cu o cre[tere a clerance-ului heparinei la care se
poate asocia, mai rar, prezen]a unor nivele reduse de antitrombin\ III
(substratul de care se leag\ heparina pentru a inactiva trombina).
Tabel 2.V. Protocol pentru ajustarea ratei de heparin\ `n func]ie de valoarea aPTT (dup\
Cruickshank et al, 1991).
aPTT (s)

Bolus (U)

Stop
perfuzie (min)

< 50
50-59
60-85

5000
0
0

0
0
0

Modificarea ratei
perfuziei (ml/h);
Doza (U/24h)
+3 (+2880)
+3 (+2880)
0 (0)

86-95

-2 (-1920)

96-120
>120

0
0

30
60

-2 (-1920)
-4 (-3840)

Timp pn\ la
un nou aPTT
6h
6h
Diminea]a
urm\toare
Diminea]a
urm\toare
6h
6h

Doza ini]ial\ 5000 U i.v. bolus urmat\ de 32000 U/24 h perfuzie continu\
(40 U/ml). Primul aPTT se va determina la 6 h dup\ bolusul ini]ial, ajustarea
dozelor se va face `n func]ie de protocol, aPTT se va repeta conform ultimei
coloane din dreapta (tabele 2.IV [i 2.V).
Valoarea normal\ a aPTT (cu reagent Dade Actin FS) = 27-35 secunde.
Intervalul terapeutic de 60-85 secunde corespunde unui nivel al heparinei
plasmatice de 0.2-0.4 U/ml prin titrarea cu protamin\ sau la 0.35-0.7 U/ml `n
termenii activit\]ii anti factor Xa. Intervalul terapeutic variaz\ `n func]ie de
r\spunsul reagentului aPTT la heparin\.
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation Assays. Circulation 2005; 112: e53-e60.
2. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J, et al. A standard heparin nomogram for the
management of heparin therapy. Arch Intern Med 1991;151:333337.
3. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. AHA Scientific Statement: Guide to
anticoagulant therapy: heparin: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 21:e9e33
4. Proctor RR, Rapaport SI. The Partial Thromboplastin Time Test with Kaolin,
AJCP 1961; 36: 212-219.
5. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the
weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;
156: 16451649.

58

Note de stagiu

2. TIMPUL DE PROTROMBINA (QUICK)


Scop:
explorarea `n mod global a complexului protrombinic (calea
extrinsec\ a coagul\rii) - F VII, X, V, II.
Indica]ii:
Timpul Quick (TQ) m\soar\ timpul de coagulare a unei plasme
s\race `n plachete, recalcificate, `n prezen]a tromboplastinei
tisulare (activatorul c\ii extrinseci).
Util `n:
supravegherea unui tratament cu antivitamine K;
explorarea sindroamelor hemoragice;
bilan] preoperator;
coagulare intravascular\ diseminat\ (CID);
evaluarea afec]iunilor hepatice.
Instrumentar:
citrat de sodiu 3.8%;
tromboplastina (1 fiol\ de tromboplastin\ pulbere se dizolv\ `n
2 ml ser fiziologic, se ]ine 1 or\ la 370 C agitndu-se puternic
din 10 `n 10 minute; nu se folose[te o tromboplastin\ care cu o
plasm\ normal\ determin\ un TQ > 15 s). Tromboplastina
poate fi extras\ din ]esut cerebral, pulmonar sau placentar sau
poate fi ob]inut\ prin recombinare genetic\;
clorura de calciu M/ 40.
Se prepar\ tromboplastina calcic\ amestecnd `n p\r]i egale
solu]ia de tromboplastin\ cu clorura de calciu M/ 40.
Tehnica:
Principiu: `n prezen]a tromboplastinei tisulare [i a clorurii de
calciu, plasma normal\ coaguleaz\ `ntr-un timp foarte scurt (10
secunde) ocolind faza I a coagul\rii.

Note de stagiu

59

Timp Quick (Armand Quick,1935).


- se recolteaz\ sngele de cercetat pe citrat de sodiu: 9 p\r]i snge la 1 parte
citrat (2 ml snge);
- se centrifugheaz\ (1200 ture/ min, 5 min);
- se face acela[i lucru [i cu proba de snge normal (martor);
- to]i reactivii [i plasma decantat\ sunt ]inu]i `n baie de ap\ (370C);
- `ntr-un tub ]inut la 370C (`n baie) se introduc:
plasma 0.1 ml;
tromboplastina calcic\ 0.2 ml.
- din momentul ad\ug\rii tromboplastinei calcice se cronometreaz\ timpul:
-prima citire la 5 secunde
-a doua citire la 10 secunde
(se scoate repede tubul din ap\ [i se `nclin\ `ncet, astfel `nct con]inutul s\ se
preling\ u[or pe peretele sticlei).
- apoi, din 2 `n 2 secunde (se opre[te cronometrul `n momentul apari]iei
cheagului).
Interpretare:
Sinonime pentru timpul Quick:
Timp de tromboplastin\ tisular\ (TPT);
Timp de protrombin\ (TP);
Timp de coagulare a plasmei oxalatate [i deplachetate.
Exprimare:
Indice de protrombin\ (I.P.) = Timp bolnav/ Timp martor x 100
Timpul Quick - valoarea absolut\ nu red\ fidel varia]iile care survin (normal
- 12-15 s).
Rezultatele se exprim\ `n procente fa]\ de normal, singura exprimare care d\
o imagine real\ asupra varia]iilor valorilor sale. I.P. normal = > 70%
S-a constatat existen]a unei disparit\]i `ntre rezultatele ob]inute `n diferite
laboratoare din cauza reactivilor utiliza]i, de aceea, pentru uniformizare, s-a
propus exprimarea rezultatelor `n INR (International Normalized Ratio):
INR = (Timp bolnav/ Timp martor)ISI
ISI (International Sensitivity Index) = exprim\ caracteristicile reactivului
(descrie r\spunsul fiec\rui reagent la reducerea factorilor de coagulare
dependen]i de vitamina K, comparativ cu un standard desemnat ca ISI 1.0).

60

Note de stagiu

Zona terapeutic\ INR = 2-3 sau 3-4.5 (`n func]ie de indica]ii).


Diagnosticul unei alungiri a TQ
1. Deficien]a de F II, V, VII, X afec]iuni c[tigate;
deficien]e asociate F II, VII, X dependente de vitamina K:
tratament cu antivitamine K;
icter mecanic;
sindrom de malabsor]ie;
insuficien]\ hepatic\.
deficien]e asociate F II, V, VII, X:
CID, fibrinoliz\ primar\.
2. Deficien]e izolate de factori II, V, VII, X `n afec]iuni ereditare.
3. Hipofibrinogen, disfibrinogen.
4. Anticoagulante administrate `n scop terapeutic (zona terapeutic\ - indice
de protrombin\ 20-40%).
Remarci:
1. metoda permite evaluarea printr-un test global [i simplu a c\ii extrinseci
[i a c\ii comune a coagul\rii.
2. exist\ unele critici: coagularea nu se produce `n realitate `n faza lichid\,
a[a cum vedem `n tubul de coagulare, ci r\mne localizat\ la suprafa]a de
activare unde se produce suita reac]iilor enzimatice (cascada).
Sfaturi:
1. umple]i suficient tubul pentru a respecta propor]ia 9:1 de la
prelevare (dac\ nu, exist\ un exces de anticoagulant - test
invalidat);
2. `ntoarce]i cu precau]ie tubul de mai multe ori pentru a amesteca
citratul cu sngele (dac\ nu, se formeaz\ cheaguri - test imposibil
de efectuat).
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005 ; 112 : e53-e60.
2. Drouet L. Prescrire un traitement AVK.I La coagulation. Concours Medical 1994;
116: 1687-1691.
3. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti 1981: 371376.

Note de stagiu

61

3. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPALELOR CONSTANTE


HEMATOLOGICE SI
BIOCHIMICE (SNGE SI URINA)
Recoltarea sngelui pentru diversele analize hematologice [i biochimice se
face `n flacoane cu un con]inut preexistent de reactiv, `n func]ie de tehnica
utilizat\. Flacoanele de recoltare sunt diferen]iate prin codul culorilor (fig.
3.1).
Flacon violet (lev\n]ic\):
con]ine EDTA utilizat pentru
analize complete de snge.
Flacon albastru: con]ine
citrat utilizat pentru teste de
coagulare.
Flacon ro[u: f\r\ reactiv
utilizat pentru stocarea probelor
de snge (ser).
Flacon galben: con]ine acid
citric utilizat pentru tipare
HLA.
Flacon
negru
SEDITAINER: con]ine citrat
de sodiu utilizat pentru
determinarea VSH.

Fig. 3.1. Flacoanele utilizate pentru recoltarea diferitelor


analize.

Constante hematologice
Parametru
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

Hemoglobina
Hemoglobina glicozilat\ (HbA1c)

Valori normale
R Sub 50 ani
B: 3-15 mm/1h
F: 5-20 mm/1h
R Peste 50 ani
B: 4-20 mm/1h
F: 10-30 mm/1h
13-15 g%
4-7%

62

Note de stagiu

Hematocritul
Globulele ro[ii
Volumul eritrocitar mediu (VEM)
HEM (hemoglobina eritrocitar\ medie)
CHEM (concentra]ia hemoglobinei eritrocitare
medii)
Indicele de culoare (valoarea globular\)
Reticulocitele
Globule albe
Formula leucocitar\:
Nesegmentate
Polimorfonucleare neutrofile
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
Trombocite
Timp de sngerare
Timp de coagulare (Lee-White)
aPTT
Timp Quick
Indice de protrombin\
INR

42-52%
4.5 mil/mmc
82-92 u3 (fl)
26-32 pg%
32-34%
0.80-1.15
0.5-2%
(20000-80000/mmc)
4000-9000/mmc
0-4% (50-320/mmc)
50-70% (2500-4800/mmc)
1-4% (100-200/mmc)
0-1% (20-80/mmc)
20-40% (1200-2400/mmc)
4-8% (240-600/mmc)
150000-300000/mmc
2-4 min
8-12 min
27-35 s
12-15 s
> 80%
1.0

Constante biochimice uzuale (unit\]i tradi]ionale)


Parametru
Acid uric
Acid vanil mandelic (AVM)
Bilirubina total\
Bilirubina conjugat\ (direct\)
Bilirubina liber\ (indirect\)
Calciu total
Calciu ionizat
Colesterol total
Colesterol esterificat
Complement seric total
R C3
R C4

Proba
S
U/24 h
U/24 h
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Unit\]i tradi]ionale
2.5-7 mg%
250-750 mg/zi
6 mg/zi
0.3-1 mg%
0.1-0.3 mg%
0.2-0.7 mg%
4.8-5.2 mEq/l
45-56 mg/l
140-200 mg%
60-80% din colesterolul total
150-250 u/ml
55-120 mg%
20-50 mg%

Note de stagiu

CPK
CPK-MB
Creatinina
Crioglobuline
Electroforeza proteinelor
R albumine
R alfa 1 globuline
R alfa 2
R beta
R gama
Fibrinogen
Fier seric
Fosfataza acid\ total\
Fosfataza acid\ prostatic\
Fosfataza alcalin\
Glicemia
Gamaglutamin transpeptidaza
(GGT)
Imunoglobuline
R Ig A
R Ig M
R Ig D
R Ig E
R Ig G
Lactic dehidrogeneza (LDH)
HDL colesterol
LDL - colesterol
Magneziu
Potasiu
Proteine totale
Sodiu
TGO (Aspartat
aminotransferaza AST)
TGP (Alanin aminotransferaza
ALT)
Trigliceride
Troponina I
Troponina T
Uree

63

S
S
S
S

<200 u/l
25 u/l
0.6-1 mg%
20 mg%

S
S
S
S
S
plasma
S
S
S
S
S
S

35-50 g/l
4 g/l
8 g/l
12 g/l
20 g/l
200-400 mg%
60-180 mcg%
11-13 u/l
4 u/l
18-48 u/l
65-110 mg%
30 u/l

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
U/24 h
S
S
U/24 h
S

90-350 mg%
45-150 mg%
< 8 mg/l
5-100 ui/ml (< 0.025 mg%)
800-1500 mg%
150-250 ui/l
35-65 mg%
130-160 mg%
1.8-3 mg%
3.5-5.5 mEq/l
50-100 mEq/l
60-80 g/l
135-155 mEq/l
130-217 mEq/zi
35 u/l

S
S
S
S
S
U/24 h

35 u/l
50-150 mg%
<1.5 ng/ml
<0.1 ng/ml
20-40 mg%
20-40 g/zi

64

Note de stagiu

Pentru a converti unit\]ile tradi]ionale `n unit\]i interna]ionale (sau viceversa) sunt determina]i o serie de factori de conversie dar se poate apela la
conversii on-line pe site-uri specializate (vezi bibliografia).
De exemplu:
Pentru conversia mmol/l HDL-C sau LDL-C `n mg/dl se `nmul]e[te
valoarea cu 39. Pentru conversia mg/dl HDL-C sau LDL-C `n mmol/l `mparte valoarea la 39.
Pentru a converti mmol/l trigliceride `n mg/dl se `nmul]e[te valoarea cu
89. Pentru a converti mg/dl trigliceride `n mmol/l se `mparte valoarea la 89.
Pentru a converti mol/l creatinin\ `n mg/dl se `mparte valoarea la 88.
Pentru a converti mg/dl creatinin\ `n mol/l se `nmul]e[te valoarea cu 88.
Pentru a converti mmol/l glicemie `n mg/dl se `nmul]e[te valoarea cu 18.
Pentru a converti mg/dl glicemie `n mmol/l se `mparte valoarea la 18.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.

Bostaca Ioan (sub redac]ia). Vademecum de practic\ `n clinica medical\. Ed.


Universitas XXI, Ia[i 2005.
Harrisons principles of internal medicine. (Edi]ia 12) McGraw-Hill Inc. 1991.
http://en.mte.cz/conversion.php
http://www.prolipid.com/tips-and-tools/cholesterol-unit-converter-mmollmgdl.html

Note de stagiu

65

4. INTERPRETAREA BULETINELOR DE ANALIZA


MICROBIOLOGICA
Scop:
Identificarea prezen]ei [i tipului de germeni din diferite
produse patologice precum [i stabilirea antibiogramei pentru
aprecierea sensibilit\]ii agentului patogen fa]\ de mai multe
antibiotice [i conducerea eficient\ a tratamentului.
Indica]ii:
Antibiograma obligatorie
Infec]ii cu germeni cu sensibilitate variabil\ la antibiotice:
A. infec]ii grave, sistemice, care necesit\ tratament sus]inut cu
antibiotice: endocardite, septicemie, meningite, peritonite.
B. infec]ii locale, cu tendin]\ la cronicizare/cronicizate (exist\
riscul select\rii de tulpini rezistente la antibiotice `n cazul unui
tratament neorientat): infec]ii urinare, infec]ii ORL (sinuzite,
otite), infec]ii din sfera genital\.
Situa]ii epidemiologice:
A. infec]ii intraspitalice[ti.
B. tratarea sau sterilizarea purt\torilor s\n\to[i (stafilococ auriu,
Salmonella typhi etc.).
Contraindica]ii:
Efectuarea unei antibiograme nu este necesar\ `n situa]iile
urm\toare:
`n cazul germenilor cu sensibilitate cunoscut\ [i constant\ la
antibiotice (ex. Streptococcus pyogenes numit [i streptococ
betahemolitic de grup A, este constant sensibil la peniciline).
Antibiograma este necesar\ dac\ pacientul este alergic la
penicilin\.
`n cazul infec]iilor u[oare cu tendin]\ spontan\ la vindecare
sau care necesit\ un tratament minim.

66

Note de stagiu

Instrumentar:
Metode pentru testarea in vitro a sensibilit\]ii la antibiotice:
1. metode calitative:
metoda clasic\ difuzimetric\ Kirby Bauer;
metoda modern\ cu antibiotic `ncorporat `n mediu semisolid
(de exemplu, ATB Biomerieux, Fran]a). Galeria ATB este
alc\tuit\ din 16 perechi de godeuri, din care 4 nu con]in
antifungice [i sunt martori de cre[tere. Celelalte perechi de
godeuri con]in diferite antibiotice n cte dou\ concentra]ii
pentru a putea eticheta fiecare tulpin\ testat\ ca fiind sensibil\,
intermediar\ sau rezistent\.
2. metode cantitative:
metoda clasic\ a dilu]iilor `n mediu lichid - antibioticul de
testat este diluat binar `ntr-o serie de tuburi cu bulion nutritiv
(dilu]iile finale vor fi 1/2 ; 1/4 ; 1/8 ; 1/16 ; 1/32 ;1/64 etc.);
metoda modern\ Etest (de exemplu, AB BIODISK, Suedia) antibioticul este con]inut de o band\ de hrtie cu propriet\]i
speciale, impregnat\ `n concentra]ii cresc\toare din agentul
antimicrobian testat.
Tehnic\:
Antibiograma const\ din punerea `n contact a germenilor de
cercetat (inocul) cu un antibiotic (AB) pe un mediu de cultur\, `n
anumite condi]ii de temperatur\ (37C) un interval de timp
variabil (de regul\ 18-24 de ore pentru germenii cu ritm de
cre[tere obi[nuit).
Metodele calitative exprim\ sensibilitatea unui germene la un antibiotic prin

sensibil (S); intermediar sensibil (I); rezistent (R), `n timp ce metodele


cantitative permit eviden]ierea unor parametri ce definesc mult mai exact
ac]iunea bacteriostatic\ (concentra]ia minim\ inhibitorie CMI) [i respectiv
cea bactericid\ (concentra]ia minim\ bactericid\ CMB) in vitro. Valorile
CMI [i CMB sunt exprimate `n mcg / ml.
Metoda difuzimetric\ (Kirby-Bauer)
- metod\ calitativ\ (germen sensibil, intermediar sensibil sau rezistent);
- se folose[te pentru germeni aerobi cu cre[tere `n 18-24 h - rapid\;
- poate testa simultan sensibilitatea la mai multe antibiotice.

Note de stagiu

67

- se folose[te un mediu solid cu mare valoare nutritiv\ (Mller-Hinton) ce


sus]ine cre[terea majorit\]ii speciilor bacteriene.
- inoculul este reprezentat de o cultur\ a bacteriei de testat de 3-6 ore `n
bulion.
- placa Petri `ns\mn]at\ este l\sat\ la temperatura camerei 20 minute,
pentru a fi complet uscat\ `nante de a fi distribuite minidiscurile impregnate cu
antibiotice.
- minidiscurile cu antibiotice se depun pe suprafa]a mediului, prin manevre
sterile cu ajutorul unei pense, respectndu-se distan]a de 30 mm `ntre 2 discuri
[i de 15 mm `ntre disc [i marginea pl\cii. Dup\ ce se las\ `nc\ 20 minute la
temperatura camerei pl\cile se introduc `n termostat la 37C pentru 18-24 de
ore (incubare peste noapte).
- antibioticele difuzeaz\ radiar `n jurul minicomprimatelor, concentra]ia de
antibiotic sc\znd odat\ cu cre[terea distan]ei de minicomprimat. Antibioticul
difuzat `n suprafa]\ va influen]a vizibil cre[terea inoculului, aspect materializat
prin apari]ia `n jurul discurilor a unor zone clare datorit\ absen]ei cre[terii
bacteriene, denumite zone de inhibi]ie a cre[terii. Aspectul zonei de inhibi]ie
trebuie s\ fie clar [i cu contur net. ~n situa]ia `n care se observ\ chiar [i o
singur\ colonie `n interiorul zonei de inhibi]ie, se va considera rezisten]\ la
acel antibiotic, indiferent de diametrul zonei de inhibi]ie.
- se m\soar\ diametrul zonei de inhibi]ie, `n functie de care se exprim\
rezultatul antibiogramei (fig. 4.1).

Sensibilitate

Rezisten]\

Sensibilitate intermediar\
Fig. 4.1. Sensibilitate (S)
cre[tere
inactivat\
de
concentra]ia din snge la
dozele uzuale;
Sensibilitate intermediar\ (I)
cre[tere inactivat\ la doze mai
mari;
Rezisten]\ (R) cre[tere
neinactivat\.

68

Note de stagiu

diametrul zonei de inhibi]ie peste 25 mm tulpina se consider\ sensibil\ la

antibioticul respectiv;
diametrul zonei de inhibitie cuprins `ntre 20-24 mm tulpina se consider\ a
avea o sensibilitate intermediar\ la antibioticul respectiv;
diametrul sub 20 de mm germenele testat este considerat rezistent la acel
antibiotic.
nu se comunic\ diametrele citite (metod\ calitativ\).
Interpretare:
Criteriul folosit la interpretarea unei antibiograme este
reprezentat de aspectul de cre[tere microbian\ pe medii de cultur\
(prezen]a cre[terii = Rezisten]a (R); sensibilitate intermediar\ (I);
absen]a cre[terii bacteriene = Sensibilitate (S) la antibioticul
testat) (fig. 4.2).

Fig. 4.2. Exemplu de buletin microbiologic.

Note de stagiu

69

~n practic\, diametrul zonei de inhibi]ie se compar\ cu datele dintr-un tabel


de interpretare unde, `n func]ie de specia bacterian\ [i de antibioticul testat, se
exprim\ rezultatul sub forma S / I / R. De exemplu, `n cazul penicilinei un
diametru al zonei de inhibi]ie de cel pu]in 20 de mm semnific\ o tulpin\ S
sensibil\. ~n situa]ia particular\ a stafilococului auriu (Staphylococcus aureus)
`ns\, pentru a fi declarat\ tulpina ca fiind sensibil\ la penicilina, diametrul
zonei de inhibi]ie trebuie s\ fie mai mare de 28 mm.
Se identific\ fenotipuri de rezisten]\ (aceasta presupune cunoa[terea
rezisten]ei intrinseci a bacteriilor [i a mecanismelor prin care bacteriile pot
dobndi rezisten]\ la diferitele antibiotice).
Metoda clasic\ a dilu]iilor `n mediu lichid
Antibioticul de testat este diluat binar `ntr-o serie de tuburi cu bulion nutritiv.
Dilu]ia din ultima eprubet\ `n care nu exist\ cre[tere bacterian\ (mediul este
limpede) reprezint\ valoarea CMI.
Date de identificare: laborator, pacient, medic solicitant, tipul probei
biologice, tipul examenului bacteriologic (exemplu urocultur\), germenul
identificat (calitativ [i cantitativ) [i antibiograma.
Sfaturi:
pot ap\rea fenomene de sinergism/antagonism care reflect\
diferite mecanisme de rezisten]\.
coloniile izolate n interiorul zonei de inhibi]ie reprezint\
subpopula]ii rezistente.
Variabilele care pot influen]a rezultatele:
compozi]ia mediului (de exemplu, con]inut de cationi,
timidin\);
pH-ul (optim: 7.2-7.4);
grosimea gelozei (standard: 4 mm);
cantitatea inoculului;
microcomprimatele: valabilitate, con]inut, condi]ii de
p\strare;
timpul, temperatura de incubare;
citirea diametrelor (lumin\ refractat\/reflectat\, colonii
izolate, prezen]a unui v\l, margini crenelate).

70

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. http://www.microbiologica.ro/antibiograma_files/editdata.mso
2. Timo[ca SF, Petreanu V, Luca M. Microbiologie medical\ practic\. Institutul de
Medicin\ [i Farmacie Ia[i, 1989.

Note de stagiu

71

5. PUNCTIA PLEURALA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)

Scop:
Punc]ia pleural\ este o procedur\ de extragere a fluidelor din
cavitatea pleural\ cu scop:
diagnostic;
evacuator (toracenteza);
terapeutic.
Indica]ii:
diagnostic pozitiv (confirmarea prezen]ei lichidului) [i
etiologic (identificarea etiologiei pleureziei);
tratamentul rev\rsatelor pleurale masive (care interfer\
mi[c\rile respiratorii);
tratament specific: `n pneumotoraxul repetitiv introducerea `n
pleur\ de agen]i sclerozan]i (talc, tetraciclin\) pentru inducerea
simfiz\rii pleurale (pleurodesis); `n pleureziile neoplazice se
pot introduce `n spa]iul pleural medicamente citostatice; dup\
evacuarea unui empiem se poate introduce `n pleur\ un agent
trombolitic pentru prevenirea simfiz\rii pleurale etc.
evacuare obligatorie `n hemotorax sau chilotorax.
Contraindica]ii:
colec]ii `nchistate paramediastinal/ paravertebral suspecte de a
fi `n realitate anevrisme aortice;
pneumotorax traumatic la pacien]ii ventila]i mecanic (risc de
fistul\ bronhopulmonar\ sau de pneumotorax sufocant);
datele referitoare la efectuarea punc]iei la pacien]ii sub
tratament anticoagulant (aPTT sau indice de protrombin\ sub
de 1.5 ori valoarea normal\) sau cu diverse coagulopatii sau
trombocitopenii sugereaz\ c\ procedura este sigur\ [i nu este
necesar\ ad\ugarea de plasm\ prosp\t\ sau de concentrate
plachetare;

72

Note de stagiu

abcese reci osifluente.

Instrumentar:
m\nu[i sterile, cmp steril;
solu]ie antiseptic\ (alcool iodat sau clorhexidin\), tampoane
sterile, pens\ port-tampon;
ac de punc]ie (calibru 16-18-20, lung de 8-10 cm);
seringi (10-20 cc);
robinet 3 c\i;
eprubete sterile, etichetate.
Pentru toracentez\ se pot folosi o serie de dispozitive (unele ]in de istoria
medicinii): seringa Marin Popescu, aparatul Dieulafoy sau aparatul Potain (fig.
5.1 [i 5.2).

Fig. 5.1. Aparat Dieulafoy.

Fig. 5.2. Aparat Potain.

Aparatul Potain (H. Potain, 1872) este format dintr-un recipient de sticl\
gradat (1-2 litri) cu dop de cauciuc bine fixat (etan[), prin care trece un tub de
metal care imediat dup\ ce p\r\se[te vasul se bifurc\, ambele sale ramuri fiind
prev\zute cu cte un robinet care se vor `nchide/deschide alternativ. Pe o
ramur\ se conecteaz\ un tub de cauciuc ce face leg\tura cu o sering\ aspiroresping\toare (are rolul de a crea vid `n recipient). Pe cealalt\ ramur\ se
conecteaz\ un tub de cauciuc care face leg\tura cu acul de punc]ie. Tuburile de
cauciuc vor avea pere]i gro[i pentru a nu colaba `n perioada aspira]iei (fiecare
cu lungimea de 30 cm).
Tehnic\:
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.

Note de stagiu

73

`nainte de punc]ionare este util\ efectuarea unei radiografii toracice (fa]\ [i


profil) pentru localizarea [i aprecierea cantit\]ii colec]iei pleurale.
cu aproximativ 10 minute `nainte de punc]ie se va administra atropina 0.5-1
mg s.c.;
punc]ia se poate efectua `n sala de tratamente sau `n salon;
bolnavul va fi plasat c\lare pe un
scaun, `n pozi]ie semi[eznd\, u[or
aplecat `nainte. I se va ridica
deasupra capului bra]ul de partea
punc]iei pentru a m\ri spa]iile
intercostale. Dac\ starea acestuia
nu permite aceast\ pozi]ie se poate
efectua punc]ia cu pacientul `n
decubit lateral de partea s\n\toas\,
la marginea patului (fig. 5.3).
se stabile[te locul de punc]ie cu 1-2
spa]ii intercostale sub limita
superioar\ a lichidului pleural.
Uzual se punc]ioneaz\ `n spa]iul
VII-VIII intercostal pe linia axilar\
posterioar\ (`n cazul lichidului
liber `n pleur\) sau `n plin\ matitate
Fig. 5.3. Punc]ie pleural\: identificarea
locului de punc]ie (dup\ Mozes C, 1978).
(`n cazul pleureziilor `nchistate).
utilizarea ecografiei ajut\ la stabilirea locului de elec]ie al punc]iei, dar se
pare c\ nu reduce riscul de apari]ie a pneumotoraxului. Se evit\
punc]ionarea `n regiunea cardiac\, la nivelul vrfului axilei sau sub coasta a
IX-a (evitarea lez\rii viscerelor abdominale).
utilizarea anesteziei locale cu xilin\ 1% este facultativ\ (durerea posibil\
este cea determinat\ de acul care str\punge seroasa nu de str\pungerea
tegumentelor!).
punc]ia se efectueaz\ pe marginea superioar\ a coastei inferioare din spa]iul
intercostal ales (se evit\ astfel lezarea pachetului vasculo-nervos respectiv).
lichidul de punc]ie este trimis la laborator (20-40 ml) (fig. 5.4).
pentru toracentez\ se folose[te un robinet cu 3 c\i care va face leg\tura
succesiv ac-sering\, sering\-tub -recipient de colectare (fig. 5.5).
lichidul pleural se extrage lent, maxim 1500 ml pe [edin]\.

74

Note de stagiu

dac\ se utilizeaz\ aparatul Potain: se intoduce acul `n cavitatea pleural\ (nu


se mai utilizeaz\ canula) apoi se `nchide robinetul de pe traseul acrecipient, l\snd deschis\ conexiunea pomp\-recipient. Se evacueaz\ aerul
din recipient (crearea vidului). Apoi se `nchide robinetul spre pomp\ [i se
deschide cel dinspre ac, astfel `nct lichidul din cavitatea pleural\ va fi
absorbit `n vas.

Fig. 5.4. Punc]ie pleural\: evitarea


lez\rii pachetului vasculo-nervos
subcostal (dup\ Mozes C, 1978).

Fig. 5.5. Utilizarea robinetului 3 c\i pentru


direc]ionarea lichidului de punc]ie pe ruta pleur\sering\ (sus) [i apoi sering\-recipient de colectare
(jos).

dup\ extragerea lichidului se plaseaz\ local un pansament steril.


pacientul va fi supravegheat cteva ore post-procedur\.

Fig. 5.6. Ecografie transtoracic\ - lichid


pleural `n cantitate medie cu vilozit\]i de
fibrin\ `n interior (rev\rsat pleural vechi).

Fig. 5.7. Ecografie transtoracic\ - rev\rsat


lichidian pleural, `ngro[area pleurei viscerale
[i condensare parenchimatoas\ subjacent\.

Note de stagiu

75

Interpretare:
Din lichidul de punc]ie (20-40 ml) se efectueaz\ analize:
R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\, LDH, pH);
R citologie (PMN, limfocite, celule maligne sau lupice);
R bacteriologie (germeni banali, BK).
Lichidul pleural poate fi transudat (rezultat ale dezechilibrului for]elor
hidrostatice) sau exudat (rezultat al cre[terii permeabilit\]ii capilare sau al
obstruc]iei limfatice) (tabel 5.I).
Lichidul pleural clar ridic\ problema diferen]ierii transudat-exudat (tabel
5.II).
Lichidul pleural sero-opalescent rapid coagulabil, clarificabil cu reactiv
Adam (alcool, eter, amoniac) neoplazii, tuberculoz\.
Chilotoraxul rev\rsat de limf\ (rupturi, compresii, obstruc]ii ale canalului
toracic).
Lichidul purulent supura]ie specific\ sau nespecific\ (tabel 5.III).
Dac\ nu este analizat imediat, lichid pleural se poate stoca pentru
examenul citologic pe citrat de sodiu la 40C timp de maxim 4 zile.
Tabel 5.I. Etiologia posibil\ a exudatelor/ transudatelor pleurale.
Exudate
R Neoplazii primare/ metastaze.
R Boli infec]ioase.
R Afec]iuni gastrointestinale:
- pancreatit\;
- abces subfrenic sau hepatic;
- perfora]ie esofagian\;
- hernie diafragmatic\.
R Colagenoze.
R Medicamente (vezi lista complet\ pe
www.pneumotox.com): amiodaron\,
nitrofurantoin, fenitoin, metotrexat.
R Rare:
-uremie;
-sindrom Meigs;
-sarcoidoz\;
-post-iradiere;
-postcardiotomie;
- post-infarct miocardic.

R
R
R
R
R
R
R
R
R

Transudate
Insuficien]a cardiac\ congestiv\.
Ciroza hepatic\.
Sindromul nefrotic.
Glomerulonefritele.
Dializa peritoneal\.
Embolia pulmonar\.
Atelectazia pulmonar\.
Obstruc]ia venei cave superioare.
Mixedemul.

76

Note de stagiu

Tabel 5.II. Caracteristicile exudatului [i transudatului pleural.

1. Aspect
2. Reac]ia Rivalta
3. Proteine LP
4. Proteine LP/ proteine serice
5. Densitate
6. LDH LP
7. LDH LP/ LDH seric
8. Glucoz\
9. Leucocite
10. PMN
11. Eritrocite

Exudat
clar, tulbure, hemoragic
+
> 3g/dl
> 0.5
> 1016
> 200 UI
> 0.6
< 50 mg/dl
> 250
> 50%
num\r variabil

Transudat
clar
< 3g/dl
< 0.5
< 1016
< 200 UI
< 0.6
> 50 mg/dl
< 250
< 50%
< 5000/ml

Legend\: LP lichid pleural

Reac]ia Rivalta const\ din eviden]ierea reac]iei survenite la contactul


dintre pic\turile din lichidul de cercetat cu acidul acetic glacial diluat `n ap\
distilat\ plasat `ntr-un pahar Berzelius. Reac]ia este pozitiv\ (poate fi apreciat\
[i calitativ +, ++, +++) dac\ contactul respectiv genereaz\ apari]ia unui aspect
de fum de ]igar\ (semn al denatur\rii proteinelor) care confirm\ prezen]a
unui exudat (proteine > 3 g/dl).
Tabel 5.III. Aspectul lichidului pleural elemente pentru confirmarea diagnosticului.
Empiem
Hemotorax
Chilotorax

R culturi
R hematocrit
R trigliceride, colesterol

Incidentul de punc]ionare (hematocritul lichidului < 1%) care duce la


ob]inerea unui lichid sero-hemoragic este eviden]iat dup\ centrifugare cnd se
ob]ine un supernatant complet clarificat (semnul lacajului).
Lichid pleural hemoragic (hematocritul lichidului 1-20%) este `ntlnit `n
tuberculoz\, neoplazie, limfom.
Hemotoraxul (hematocritul lichidului peste 50% din hematocritul sngelui
periferic) poate fi generat post-traumatic sau `n context de diatez\ hemoragic\,
supradozare de anticoagulante, ruptura `n pleur\ a unui anevrism de aort\ etc.
Prezen]a PMN este sugestiv\ pentru un proces infec]ios acut (ex.
parapneumonic) `n timp ce prezen]a celulelor mononucleare este `ntlnit\ `n
procesele cronice (tuberculoz\, neoplazii).

Note de stagiu

77

pH-ul lichidului pleural < 7.2, `n contextul pleureziei parapneumonice,


sugereaz\ necesitatea unui drenaj pleural obligator. ~n contextul unei neoplazii
acesta indic\ o speran]\ de via]\ de aproximativ 30 de zile [i faptul c\
pleurodesis-ul chimic este inutil.
Trigliceridele `n lichidul pleural peste 110 mg/dl sunt prezente `n
chilotorax. Valori sub 50 mg% [i colesterolul peste 250 mg% indic\ un
pseudochilotorax (pleurezia cu colesterol din tuberculoz\, artrita reumatoid\
sau empiemul tratat inadecvat).
Amilaza crescut\ este `ntlnit\ `n unele afec]iuni pancreatice, `n ruptura
esofagian\ sau (`n 10%) `n neoplazii (des `n adenocarcinom). Analiza
izoenzimelor diferen]iaz\ ruptura esofagian\ de etiologia pancreatic\, amilaza
avnd `n primul caz origine salivar\.
Prezen]a limfocitozei `n lichidul pleural, a adenosindeaminazei (ADA) >
40 U/l [i unui nivel al gama-interferonului peste 140 pg/ml sus]in diagnosticul
de tuberculoz\. Cultura pentru Mycobacterium tuberculosis este pozitiv\ doar
la 40% dintre pacien]i. Dac\ este detectat `n lichidul pleural (prin PCR polymerase chain reaction) ADN-ul M. tuberculosis, diagnosticul de
tuberculoz\ este cert.
Complica]ii ale punc]iei pleurale:
Incidente (complica]ii minore)
R punc]ie alb\;
R obstruare ac de punc]ie;
R punc]ionare pulmon tuse. Aten]ie! Tusea poate fi
premerg\toare sincopei!
R `n]eparea unei coaste sau a arterei intercostale.

R
R
R
R
R
R
R

Accidente (complica]ii majore cu poten]ial crescut de


morbiditate necesit\ observarea pacientului 24 de ore)
pneumotorax;
infectarea unei colec]ii anterior sterile;
edem pulmonar acut unilateral (de reexpansionare);
sincop\ vaso-vagal\;
lezarea vaselor intercostale cu hemoragie `n cavitatea
pleural\;
lezare ficat, splin\ (risc de hemoperitoneu);
embolii gr\soase.

78

Note de stagiu

Sfaturi:
este `ntotdeauna util\ ghidarea ecografic\ a punc]iei pleurale
cnd aceasta este posibil de realizat!
acul de punc]ie va fi extras atunci cnd pacientul este la
sfr[itul expirului (presiunea negativ\ intratoracic\ din inspir
cre[te riscul de pneumotorax).
Bibliografie selectiv\:
1. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-1977.
2. Hurt R. The history of cardiothoracic surgery. From early times. Parthenon, New
York 1996.
3. Miller KL. Is ultrasound-guided thoracentesis safer? American Family Physician
2003; 68.
4. Mzes C. Tehnica `ngrijirii bolnavului. (vol. I-II) Ed. Medical\, Bucure[ti, 1978.
5. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355:
e16.
6. Thoracentesis educational video. http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/
15/e16

Note de stagiu

79

6. PERICARDIOCENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)

Scop:
Punc]ia pericardic\ este o procedur\ de extragere a fluidelor
acumulate `n cavitatea pericardic\ cu scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
terapeutic (decompresie `n tamponada cardiac\).
Indica]ii:
Pericardiocenteza este salvatoare n tamponada cardiac
manifestat\ clinic prin:
sc\derea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fa]\ de
valoarea cunoscut\ anterior;
cre[terea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
cre[terea frecven]ei respiratorii > 30/min;
prezen]a pulsului paradoxal.
Este indicat n cazul revrsatelor mai mari de 20 mm (m\surate
ecocardiografic, n diastol), dar [i n cazul revrsate mai reduse cantitativ
(mai ales suspectate a fi purulente sau neoplazice), n scop diagnostic (analiza
lichidului i esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/
pericardic) (nivel de eviden B, clas IIa) (fig. 6.1 [i 6.2).
Contraindica]ii:
`n tamponada pericardic\, decompresia prin
pericardic\ nu are contraindica]ii.
disecia de aort reprezint o contraindicaie major.
infec]ii pe traseul acului de punc]ie.

punc]ie

80

Note de stagiu

Contraindica]ii relative:
coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant\, trombocitopenie sub
50000/mm3;
revrsate mici, posterioare sau localizate.
Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul traumatic [i `n
pericardita purulent\.

Fig. 6.1. Radiografie toracic\: rev\rsat


pericardic `n cantitate mare cord `n
caraf\.

Fig. 6.2. Ecocardiografie (inciden]\ subcostal\):


lichid `n sacul pericardic (33.6 mm) cu depozite de
fibrin\.

Instrumentar:
m\nu[i, comprese [i cmpuri sterile;
ac de punc]ie lung, u[or curb;
cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm);
robinet 3 c\i;
alcool iodat; seringi; xilin\ 1%;
pens\ crocodil pentru racordarea la un electrod ecg precordial.
Tehnici de punc]ionare:

procedeul Dieulafoy spa]iul V-VI intercostal stng `n plin\ matitate, la


vrful cordului;

procedeul Curschmann spa]iul IV intercostal stng la 2 cm `n\untrul


matit\]ii cardiace;

procedeul Volkmann spa]iul VII-VIII intercostal stng posterior, pe linia


scapular\ mijlocie.

Note de stagiu

81

Prima pericardiocentez\ percutan\ a fost efectuat\ `n Viena de c\tre Franz


Schuh (1840). Acum, examinarea ecocardiografic\ este esen]ial\ pentru
stabilirea conduitei terapeutice (fig. 6.3).

Fig. 6.3. Conduita terapeutic\ ghidat\ ecocardiografic `n prezen]a rev\rsatului lichidian


pericardic (LP) (conform recomand\rilor ESC, 2004).

Tehnic\:
Procedeul Marfan (epigastric)
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
bolnav `n pozi]ie semi[eznd\ `n pat, monitorizat ECG;
asigurarea unei linii venoase.
loc de punc]ie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid [i
rebordul costal stng (fig. 6.4).
anestezia planurilor superficiale cu xilin\ 1%.
se punc]ioneaz\ cu un ac lung [i u[or curb.

82

Note de stagiu

Fig. 6.4. Punc]ie pericardic\ - direc]iile de


punc]ionare utiliznd procedeul Marfan sau
Dieulafoy.

pericardiocenteza poate fi ghidat\


prin fluoroscopie sau ecocardiografic.
monitorizarea punciei cu un
electrod montat pe ac nu mai este
considerat\ a fi o msur
obligatorie de siguran.
acul este dirijat spre jonc]iunea
stero-clavicular\ stng\ cu un
unghi de 300 `n raport cu planul
sagital, vrful acului fiind `nclinat
la 150 fa]\ de tegumente,
progresiunea realizndu-se cu vid
`n sering\.

dup\ prima punc]ie evacuatorie (20 ml suficient\ uneori pentru o


ameliorare spectaculoas\ a st\rii pacientului!) se monteaz\ robinetul cu 3
c\i.
se extrag `n medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (`n caz de rev\rsate
pericardice masive).
dup\ terminarea aspira]iei, se retrage acul [i se aplic\ local un pansament
steril.

Avantajele procedurii Marfan:


absen]a riscului de `n]epare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei
interventriculare anterioare;
aspirare cu u[urin]\ a lichidului pericardic (pozi]ie decliv\).
Drenajul pericardic pe cateter.
Dup\ ce acul este introdus `n spa]iul pericardic operatorul va aspira lichid.
Dac\ se utilizeaz\ controlul fluoroscopic [i lichidul se aspir\ cu u[urin]\ pot fi
injecta]i c]iva mililitri de substan]\ de contrast (apari]ia unui mic strat inferior
`n pericard indic\ faptul c\ acul este corect pozi]ionat).
se va introduce prin acul de punc]ie un ghid moale tip J. Se extrage acul
men]innd `n pericard ghidul metalic pe care se introduce ini]ial dilatatorul
[i ulterior, cateterul pentru drenaj (uneori, un cateter pigtail).
este bine s\ se verifice pozi]ia ghidului n cel pu]in 2 inciden]e naintea
inseriei cateterului de dilatare [i drenaj.

Note de stagiu

83

ghidarea ecografic\ a pericardiocentezei este mai u[or de realizat [i poate


fi utilizat\ la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s\ identifice cel mai
scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de
obicei n spa]iul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar\ anterioar\).
Pericardiocenteza cu ghidare ecografic\ este fezabil\ n 96% dintre
rev\rsatele pericardice localizate (fig. 6.5).

Fig. 6.5. Tehnica punc]iei pericardice (procedeu Dieulafoy).

drenajul pericardic prelungit se continu\ pn\ cnd volumul rev\rsatului


ob]inut prin aspira]ia pericardic\ intermitent\ (la 4-6 ore) scade la mai
pu]in de 25 ml/zi.
Interpretare:
Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize (tabel 6.I):
R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\);
R citologice;
R bacteriologice.

84

Note de stagiu

Tabel 6.I. Caracteristicile exudatului [i transudatului pericardic.

1. Aspect
2. Reac]ia Rivalta
3. Proteine LP
4. Proteine LP/ proteine
serice
5. Densitate
6. LDH LP
7. LDH LP/ LDH seric
8. Glucoz\
9. Leucocite
10. PMN
11. Eritrocite

Exudat
clar, tulbure, hemoragic
+
> 3g/dl
> 0.5

Transudat
clar
< 3g/dl
< 0.5

> 1015
> 200 UI
> 0.6
< 50 mg/dl
> 250
> 50%
num\r variabil

< 1015
< 200 UI
< 0.6
> 50 mg/dl
< 250
< 50%
< 5000/ml

Legend\: LP lichid pleural

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardit viral,


bacterian, tuberculoas, fungic i malign:
Dac se suspecteaz o afectare malign\: citologie i markeri tumorali
(antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigene carbohidrate CA 125,
CA 72-4, CA 15-3 etc.).
Dac se suspecteaz tuberculoza: coloraia acid-alcoolo-rezistent, cultura
pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a cre[terii acestuia (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozindeaminazei (ADA), interferonului-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic, precum i analiza PCR pentru tuberculoz
(PCR este la fel de sensibil, dar mai specific dect dozarea ADA) (indicaie
de clas I, nivel de eviden B).
Diferenierea `ntre LP tuberculos i cel neoplazic este net\ atunci cnd se
identific\ niveluri sczute ale ADA i niveluri crescute ale CEA. Nivelurile
foarte mari ale ADA au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv. O
valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitate i specificitate de 100% n
diagnosticul pericarditei tuberculoase.
Dac se suspecteaz o infecie bacterian: sunt necesare cel pu]in trei
culturi din lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum [i hemoculturi
repetate (nivel de eviden B, indicaie de clas I).

Note de stagiu

85

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz\ pericardita


viral\ de cea autoimun\ (indica]ie de clas IIa, nivel de eviden\ B).
Determinarea densit\]ii lichidului pericardic (>1015), a concentraiei
proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0.5), LDH-ului (>200 mg/dl;
ser/lichid >0.6) i glucozei poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu
este direct diagnostic\ (clasa IIb). Colec]iile purulente care prezint\ culturi
pozitive au o concentraie semnificativ sc\zut\ a glucozei i a raportului
lichid/ser fa]\ de rev\rsatele lichidiene noninfecioase. Numrul de leucocite
este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de cauz bacterian
i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n mixedem. Cel
mai mare numr de monocite este prezent n revrsatele neoplazice i
hipotiroidism, n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel mai
mare procent de neutrofile. Comparativ cu valorile de control, lichidul din
pericardita bacterian i malign con]ine niveluri mai mari de colesterol.
Asocierea dintre antigenul membranar epitelial, CEA [i a coloraiei
imunocitochimice cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele
mezoteliale reactive de cele din adenocarcinom.
Complica]ii:
lezare miocard;
lezare vas coronarian;
tulbur\ri de ritm (bradicardia vaso-vagal\);
pneumotorax;
embolia gazoas\;
punc]ionarea unui organ abdominal;
foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar
acut [i pericardit\ purulent\.
Siguran]a a fost mbun\t\]it\ cu ajutorul ghid\rii ecocardiografice sau
fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raporteaz\ o inciden]a a
complica]iilor majore de 1.3-1.6%. n pericardiocenteza percutan\ ghidat\
fluoroscopic, perfora]ia cardiac\ a survenit n 0.9% dintre cazuri, aritmiile
severe n 0.6% dintre cazuri, snger\rile arteriale n 1.1% dintre cazuri,
pneumotoraxul n 0.6% dintre cazuri, infec]iile n 0,3% dintre cazuri iar reac]ia
vagal\ grav\ n 0.3% dintre cazuri.

86

Note de stagiu

Sfaturi:
este prudent s\ dren\m fluidul n etape pentru a evita
dilatarea acut\ a ventriculului drept.
punc]ia pericardic\ trebuie realizat\ dup\ reumplerea
vascular\.
prevenirea reac]iei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1
mg atropin\ s.c. `naintea punc]ion\rii seroasei.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.

Ginghin\ C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie de la diagnostic la


tratament. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2002.
http://www.operationalmedicine.org/Videos/Pericardiocentesis.htm
Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and
management of pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds.
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.

Note de stagiu

87

7. PARACENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor)

Scop:
Punc]ia peritoneal\ este o procedur\ de extragere a fluidelor
acumulate `n cavitatea peritoneal\ cu scop:
explorator (metoda cea mai cost-eficient\ `n diagnosticul
etiologiei ascitei);
evacuator (paracenteza);
terapeutic.
Indica]ii:
evaluarea etiologic\ (hipertensiune portal\, neoplazie,
inflama]ie, pancreatit\);
tratamentul ascitelor masive (care nu r\spund la tratamentul
diuretic sau care interfer\ mi[c\rile respiratorii).
Contraindica]ii:
tulbur\ri de coagulare (indice de protrombin\ redus,
trombocite sub 50000/mmc), coagulare intravascular\
diseminat\. Nu se vor administra de rutin\ plasm\ proasp\t\
sau concentrate trombocitare;
obstruc]ii intestinale;
meteorism abdominal;
colec]ii `nchistate;
imediat dup\ hemoragiile digestive;
infec]ia peretelui abdominal.

Contraindica]ii relative:
complian]\ redus\ a pacientului;
anamnez\ de interven]ii chirurgicale abdominale multiple. ~n zonele
cicatriciale (postoperator/ post-traumatic) exist\ posibilitatea prezen]ei
unor eventuale aderen]e peritoneale.

88

Note de stagiu

Instrumentar:
m\nu[i sterile, cmp steril;
solu]ie antiseptic\ (alcool iodat), tampoane sterile, pens\ porttampon;
ac de punc]ie (calibru 16-18-20, lung de 8-10 cm);
seringi (10-20 cc);
robinet 3 c\i;
eprubete sterile, etichetate.

Tehnic\:
cu o s\pt\mn\ `naintea punc]iei, pacientul nu va mai primi
tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirin\, ibuprofen
etc) sau cu anticoagulante orale sau clopidogrel. Se pot
celecoxib
administra
acetaminofen
(Paracetamol),

(Celebrex ) sau moloxicam (Mobic ).


cu 48 ore `nainte de procedur\ se vor determina: valoarea hematocritului, a
timpului de protrombin\ [i a trombocitelor.
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei [i, dup\ ce
va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va semna consim]\mntul
informat.
se va monta o linie venoas\ pentru asigurarea echilibr\rii volemice.
cu aproximativ 10 minute `nainte de punc]ie se va administra atropina 0.5-1
mg s.c.
`nainte de punc]ie pacientul `[i va goli vezica urinar\ [i colonul.
punc]ia se poate efectua `n sala de tratamente sau `n salon.
bolnavul va fi plasat `n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic\ u[or
ridicat\, cu abdomenul u[or `ntors spre marginea stng\ a patului.
se va efectua asepsia hemiabdomenului stng cu alcool iodat [i regiunea va
fi acoperit\ cu un cmp steril.
punc]ia se efectueaz\ de rutin\ `n punctul Monro (la unirea 1/3 externe cu
2/3 interne ale liniei ce une[te ombilicul cu spina iliac\ antero-superioar\
stng\) [i nu `n cadranul drept (aici mezenterul este scurt [i astfel cecul [i
colonul ascendent sunt mult mai fixe). Rar, punc]ia se poate efectua [i `n
cadranul inferior drept sau stng, lateral de mu[chii drep]i abdominali.
se vor evita zonele cu infec]ii cutanate, cu vase subcutane bine vizibile, cu
cicatrici post-chirurgicale/post-traumatice sau cu hematoame parietale.
inser]ia acului se poate efectua prin dou\ metode acceptate: tehnica
inser]iei angulare (acul de punc]ie la 450 fa]\ de tegument p\trunde `n

Note de stagiu

89

cavitatea peritoneal\) [i tehnica traseului `n Z (tegumentul este `ntins 2


cm caudal `nainte de a introduce perpendicular actul de punc]ie; dup\
punc]ie planurile perietale se vor decala, `mpiedicnd apari]ia unui traseu
de fistulizare) (fig. 7.1).

Fig. 7.1. Paracenteza: tehnica inser]iei angulare [i tehnica traseului `n Z (`nainte [i


dup\ `ntinderea tegumentului)(dup\ Thomsen TW et al).

debitul evacu\rii nu va fi peste 1000 ml `n 10 minute [i nu peste 5-6


litri/[edin]\ (`n cazul ascitelor sub tensiune). Dup\ fiecare litru de lichid
extras se va pensa tubul/se va `nchide robinetul cteva minute. Nu este
necesar\ aspirarea pentru extragerea lichidului (presiunea abdominal\
pozitiv\ asigur\ curgerea acestuia).
dup\ aspirare se va aplica un pansament steril [i se va masa locul de punc]ie
pentru a `ndep\rta paralelismul planurilor, deasupra locului de punc]ie
aplicndu-se un bandaj compresiv.
Interpretare:
Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize
R biochimice;
R citologie;
R bacteriologie (germeni banali, BK).
Reac]ia Rivalta const\ din eviden]ierea reac]iei survenite la contactul
dintre pic\turile din lichidul de cercetat cu acidul acetic glacial diluat `n ap\
distilat\ plasat `ntr-un pahar Berzelius. Reac]ia este pozitiv\ (poate fi apreciat\
[i calitativ +, ++, +++) dac\ contactul respectiv genereaz\ apari]ia unui aspect
de fum de ]igar\ (semn al denatur\rii proteinelor) care confirm\ prezen]a
unui exudat (proteine > 3 g/dl).

90

Note de stagiu

Gradientul albuminei serice vs lichid de ascit\ se calculeaz\ prin diferen]a


dintre nivelul abuminelor `n lichidul de ascit\ [i nivelul albuminelor
plasmatice. Valori de 1.1 g/dl indic\ implicarea hipertensiunii portale `n
etiologia ascitei (acurate]e de 97%) (tabel 7.I).
Tabel 7.I. Diagnosticul diferen]ial al ascitelor `n func]ie de gradientul albuminei serice vs
lichid de ascit\ (dup\ Marx JA, 2004).
Gradient 1.1 g/dl
(hipertensiune portal\)
Ciroza hepatic\.
Hepatita alcoolic\.
Ascita cardiac\.
Tromboza venei porte.
Sindromul Budd-Chiari.
Mixedem.
Metastaze hepatice.

Gradient < 1.1 g/dl


Carcinomatoza peritoneal\.
Peritonita tuberculoas\.
Ascita din pancreatit\.
Ascita biliar\.
Sindromul nefrotic.
Poliserozita din colagenoze.

Determinarea concentra]iei proteinelor `n lichidul peritoneal este util\ [i


pentru:
a eviden]ia pacien]ii cu risc crescut de peritonit\ primar\ - bacterian\
spontan\ (proteine sub 1g%);
a diferen]ia peritonitele bacteriene secundare de cele primare (peritonite
bacteriene spontane):
- infec]ie polimicrobian\;
- proteine LP > 1g%;
- nivel LDH LP crescut;
- glucoza LP < 50 mg%.
Peste 15% dintre pacien]ii cu ascit\ prezint\ peritonit\ spontan\ la
internarea `n spital (Runyon, 1994).
Valorile antigenului carcinoembrionar peste 5 ng/ml [i ale fosfatazei
alcaline peste 240 u/l sugereaz\ perfora]ia visceral\. Amilaza cu valori foarte
mari (deseori peste 2000 u/l sau de 5 ori mai mare dect valorile serice)
sugereaz\ ascita din pancreatit\ sau dintr-o perfora]ie visceral\. Valorile
trigliceridelor `n lichidul peritoneal peste 200 mg/dl sugereaz\ o ascit\
chiloas\.
Sensibilitatea analizei citologice cre[te dac\ sunt evaluate trei e[antioane
imediat dup\ recoltare. Diagnosticul de peritonit\ spontan\ este sugerat de un
num\r de 250 PMN/ml `n absen]a unei surse alternative de infec]ie (perfora]ie
visceral\ sau abces abdominal). ~n caz de traumatism cu lichid peritoneal

Note de stagiu

91

hemoragic num\rul corect de PMN este estimat prin reducerea cu cte o celul\
PMN pentru fiecare 250 hematii prezente.
Citologia este util\ `n diagnosticul carcinomatozei peritoneale (sensibilitate
100%) dar nu detecteaz\ numeroase alte cancere intra-abdominale care nu dau
metastaze `n peritoneu (ex. cancerele hepatocelulare sau metastazele hepatice)
dar care determin\ totu[i ascit\.
Complica]ii:
Incidente (complica]ii minore)
R punc]ie alb\;
R imposibilitatea perfor\rii tegumentului (se utilizeaz\
bisturiul);
R `ntrerupere brusc\ a jetului obstruarea acului de punc]ie
(anse intestinale, franj epiploic, false membrane) se mi[c\
acul sau se poate introduce pu]in\ xilin\ sau ser fiziologic
pentru refacerea permeabilit\]ii acului de punc]ie;
R fistulizarea traiectului de punc]ie (cre[terea rapid\ `n volum
a lichidului sau men]inerea paralelismului straturilor de la
nivelul peretelui abdominal - se va masa locul de punc]ie, se
va monta un bandaj abdominal compresiv, se vor administra
diuretice.

R
R
R
R
R

Accidente (complica]ii majore cu poten]ial crescut de morbiditate


necesit\ observarea pacientului 24 de ore)
infectarea unei colec]ii anterior sterile, a lichidului de ascit\;
lezarea intestinului, vezicii urinare sau a splinei (risc de peritonit\);
edem pulmonar acut (prin decomprimare brusc\);
sincopa vaso-vagal\ (perforare peritoneu, golirea rapid\ a lichidului
peritoneal) - se poate preveni prin sedare, administrarea de atropin\ preprocedur\, evacuarea lent\ a lichidului peritoneal;
hemoragii intraperitoneale prin decompresii bru[te (sub 0.2%), lezare vase
parietale (artera epigastric\).
Sfaturi:
Aten]ie la gravide (risc de punc]ie uterin\), `n cazul
prezen]ei hepatomegaliei, splenomegaliei sau a unui glob
vezical voluminos (reten]ie acut\ de urin\)!
`n caz de obstruc]ii intestinale - sond\ nasogastric\;
`n caz de reten]ie de urin\ - sond\ vezical\.

92

Note de stagiu

se va utiliza ghidarea ecografic\ a punc]iei `ntotdeauna cnd este posibil!


dac\ se extrag 5 l de lichid peritoneal se poate utiliza abumina ca
plasma-expander (6-8 g i.v la 1 litru de lichid peritoneal extras).
Bibliografie selectiv\:
1. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites.
N Engl J Med 2004; 350: 16461654.
2. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337-342.
3. Thomsen TW, Shaffer RW, White B, Setnik GS. Paracentesis. N Engl J Med
2006; 355: e21.
4. Paracentesis educational video. http://content.nejm.org/ cgi/video/355/19/e21/

Note de stagiu

93

8. PUNCTIA ARTERIALA
Scop:
monitorizare hemodinamic\ invaziv\ sau a echilibrului acidobazic [i a gazelor sanguine;
cale de abord pentru diagnosticul angiografic [i pentru
tratamentele
intra-arteriale
(emboliz\ri,
hemodializ\,
transfuzii).
Indica]ii:
determinarea valorilor gazelor sanguine;
m\surarea direct\ pe cale sngernd\ a tensiunii arteriale
(monitorizare hemodinamic\);
arteriografie;
emboliz\ri terapeutice;
hemodializ\ (cateter `n dublu curent);
transfuzii intra-arteriale `n hipovolemii severe cu iminen]\ de
oprire cardiac\.
Contraindica]ii:
diateze hemoragice sau tratament cu anticoagulante sau
fibrinolitice;
anomalii, leziuni ale arterei sau circula]ie colateral\
inadecvat\;
HTA necontrolat\;
modific\ri patologice ale tegumentelor din zona de punc]ie.
Instrumentar:
asepsie (masc\, bonet\, halat, m\nu[i sterile, solu]ii
antiseptice, cmpuri sterile);
anestezie (xilin\ 1%, sering\ + ac pentru infiltra]ie);
lan]et\ (pentru incizia tegumentelor la nivelul locului de
punc]ie);
set de cateterizare (tehnica Seldinger):

94

Note de stagiu

o
o
o
o
o

ac de punc]ie cu bizou scurt, mandrenat;


dilatator de vas;
cateter;
sering\ de 10 cc sp\lat\ cu 1-2 ml de heparin\;
robinet cu trei c\i.

Pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei


[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
Abordul arterei radiale.
Cateterismul arterei radiale este o manoper\ relativ u[oar\.
Punc]ia arterial\ `n scop de determinare a gazelor sanguine [i de apreciere a
echilibrului acido-bazic nu afecteaz\ fluxul sanguin la nivelul arterei
punc]ionate.
Pentru recoltarea de snge arterial se utilizeaz\ o sering\ de 2 ml cu un ac
sp\lat `n prealabil cu 1 ml ser heparinat (1000 ui/ml). Seringa va fi complet
golit\ de heparin\ pentru ca aceasta s\ nu modifice valorile determinate (de
exemplu, 0.4 ml heparin\ va sc\dea pCO2 cu 16%, iar valoarea pO2 va cre[te
u[or).
Testul Allen: `nainte de punc]ionarea arterei radiale se va verifica dac\
cealalt\ arter\ a antebra]ului (artera cubital\) este permeabil\. La nivelul
antebra]ului examinat se comprim\ ambele artere (radial\ [i cubital\),
pacientul ]innd pumnul strns. La deschiderea pumnului, palma va fi palid\.
Se decomprim\ artera cubital\ [i se urm\re[te recolorarea palmei prin
perfuzare pe calea arcadei palmare (fig. 8.1). Dac\ artera cubital\ nu este
competent\, nu se punc]ioneaz\ artera radial\ respectiv\!
Pentru punc]ie pacientul va ]ine palma orientat\ `n sus, articula]ia
pumnului fiind `ntr-o u[oar\ retroflexie (fig. 8.2).
Regiunea se dezinfecteaz\ [i se anesteziaz\ (op]ional) cu o cantitate redus\
de xilin\ 1% (cu aten]ie ca s\ mai poat\ fi perceput pulsul radial!)
Se fixeaz\ artera `ntre indexul [i mediusul operatorului care va punc]iona
vasul cu acul fixat la sering\, sub un unghi de 15-200 fa]\ de planul
tegumentelor, la 2-3 cm deasupra articula]iei pumnului, `naintnd cu aspira]ie
u[oar\ pn\ la apari]ia sngelui arterial (seringa se va umple ulterior singur\,
f\r\ aspira]ie, ceea ce va confirma prezen]a acului `ntr-o arter\!)
Se recolteaz\ 3 ml snge, apoi se retrage acul [i se face compresie
hemostatic\.

Note de stagiu

95

~n sering\ nu trebuie s\ fie prezente bule de aer, analiza sngelui fiind


efectuat\ `n maxim 20 minute de la recoltare. Sngele se poate conserva la 40C
pentru analize ulterioare.

Fig. 8.1. Testul Allen.

Fig. 8.2. Cateterismul arterei radiale.

Abordul arterei femurale (pentru


recoltare de snge, des utilizat\
pentru arteriografii/ interven]ii
angiografice diverse).
La nivelul arterei femurale
exist\ puls [i `n caz de
hipotensiune arterial\!
Pentru artera femural\ (tehnica
Seldinger-arter\, 1953):
pacientul este informat asupra
manevrei, se efectueaz\ teste de
coagulare;
bolnav `n decubit dorsal cu
membrele inferioare `n u[oar\
abduc]ie [i rota]ie extern\;

Fig. 8.3. Anatomia triunghiului Scarpa formula mnemotehnic\ IVAN (Intern - Ven\ Arter\ - Nerv).

96

Note de stagiu

reperarea arterei (pentru punc]ia venoas\ se utilizeaz\ formula


mnemotehnic\ IVAN) (fig. 8.3);
asepsie local\ centrat\ pe locul de abord vascular [i izolarea zonei cu
ajutorul cmpurilor sterile;
anestezie local\ plan cu plan cu xilin\ 1%;

Fig. 8.4. Punc]ia arterei cu acul Cournaud.

Fig. 8.5. Introducerea firului-ghid pe acul de


punc]ie, dup\ scoaterea mandrenului din ac.

Fig. 8.6. Dup\ extragerea firului ghid [i


dilatarea orificiului de punc]ie cu un
dilatator se introduce pe firul-ghid
cateterul.

Fig. 8.7. Retragerea firului-ghid [i l\sarea


cateterului `n arter\.

incizie cu lan]eta a tegumentelor la nivelul locului de punc]ie;


punc]ie la 3-5 cm sub plica inghinal\, cu acul f\cnd un unghi de 450 fa]\
de planul regiunii inghinale (artera fiind fixat\ `ntre indexul [i mediusul
operatorului), pn\ ce se simte contactul vrfului acului cu planul osos

Note de stagiu

97

(tehnica transfixiant\) sau pn\ se eviden]iaz\ jetul de snge prin ac (fig.


8.4).
dac\ se utilizeaz\ tehnica transfixiant\ se retrage cu grij\ acul, pu]in cte
pu]in, p\trunderea acului `n arter\ fiind confirmat\ de curgerea ritmic\ a
sngelui ro[u str\lucitor;
se scoate mandrenul metalic al acului de punc]ie, l\snd `n vas teaca de
plastic a acului, se introduce prin ea firul ghid, apoi teaca este scoas\ (fig.
8.5);
pe firul ghid metalic se introduce dilatatorul, iar dup\ dilatarea orificiului
de punc]ie se introduce pe acela[i fir ghid cateterul (fig. 8.6), se scoate
firul ghid (fig. 8.7) iar la cap\tul distal al cateterului se plaseaz\ un robinet
cu trei c\i;
se spal\ cateterul cu solu]ie heparinat\ (seringa va fi plasat\ `n pozi]ie
vertical\ cu pistonul `n sus), apoi se `nchide robinetul;
dac\ se urm\re[te monitorizarea TA se fixeaz\ cateterul la tegument cu a]\
[i se instaleaz\ un dispozitiv de perfuzie.

Dup\ efectuarea arteriografiei se extrage acul [i se efectueaz\ compresia


ferm\ a locului de punc]ie 10-20 minute dup\ care se aplic\ un bandaj
compresiv la nivelul plicii inghinale (spic\ oblic\ cu ancoraj la nivelul
[oldurilor) care se va men]ine 24 ore.
Complica]ii:
spasm arterial (se va injecta periarterial anestezic local);
ischemie acut\ (favorizat\ de circula]ia colateral\
indecvat\);
tromboz\ arterial\ (des a arterei radiale, `n cursul primelor 3
zile de cateterizare, `ndep\rtarea cateterului permi]nd
recanalizarea `n 30 de zile);
hematom (se comprim\ locul de punc]ie);
infec]ie.
Sfaturi
utiliznd catetere scurte scade inciden]a obstru\rii arterelor
colaterale (dimensiunile cateterelor: conversia diametrelor,
exprimate `n milimetri, `n French 1F = 0.33 mm).
pentru men]inerea permeabilit\]ii liniei arteriale e necesar\
perfuzarea continu\ cu ser fiziologic heparinat, aspirarea

98

Note de stagiu

cateterului cu seringa `nainte de conectarea la sistemul de


perfuzare.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.

Acalovschi I. Manopere [i tehnici `n terapia intensiv\. Ed. Dacia, Cluj-Napoca


1989: 125-132.
Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L. Managementul bolnavului critic (vol. I)
Suportul tehnico-managerial. Ed. University Press, Tg. Mure[ 2004.
Daniil C. (sub red.). Metode [i tehnici uzuale `n rntgendiagnostic. Ed.
Polirom, Ia[i 1999.
Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography.
Acta Radiol 1953; 39: 368-376.

Note de stagiu

99

9. PUNCTIA STERNALA SI MEDULOGRAMA NORMALA


(indicatii, cunoasterea tehnicii, contraindicatii, interpretarea rezultatelor)

Scop:
p\trunderea n spongioasa oaselor late [i prelevarea prin
aspira]ie a sucului medular.
Indica]ii:
explorarea hematopoiezei;
diagnosticul unei hemopatii;
transfuzii sanguine/ lichidiene pe cale intraosoas\ (des la
copii) cnd nu se pot punc]iona venele periferice sau centrale;
grefa de m\duv\ osoas\.
Contraindica]ii:
fractura/ tumora osului de punc]ionat.

Instrumentar:
ac de punc]ie Rohr - din o]el inoxidabil, diametrul peste 1 mm,
lungimea 5 cm, bizou scurt, cu un mandren; prezint\ [i un
cursor care regleaz\ adncimea la care e introdus acul (fig.
9.1);
seringi de 10-20 ml pentru aspira]ie;
alcool iodat;
plac\ de sticl\ pentru depunerea sucului medular;
lame de microscop bine degresate;
lam\ de sticl\ pentru ntins frotiul;
Not\. Acul de punc]ie [i seringile vor fi sterilizate la c\ldur\ uscat\;
sterilizarea umed\ permite ca apa r\mas\ s\ altereze morfologia
elementelor figurate prezente `n prob\.

100

Note de stagiu

Fig. 9.1. Ac de punc]ie sternal\.

Tehnic\ (prima punc]ie - M.J. Arinkin, de la Spitalul Militar din


Leningrad, 1929):
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
bolnavul va fi a[ezat n decubit dorsal, sternul fiind ridicat prin
plasarea unui rulou sub ambii umeri;
nu e nevoie de anestezie local\ (durerea apare doar la aspirarea
sucului medular [i nu e combatut\ de anestezia local\);
loc de elec]ie pentru punc]ie, n ordinea frecven]ei:
- stern;
- oase iliace;
- apofizele spinoase vertebrale;
- la copii: platoul tibial, calcaneul.
Punc]ia sternal\:
depilarea regiunii sternale, badijonare cu alcool iodat a
regiunii;
efectuarea punc]iei n corpul sternal n dreptul spa]iilor II-III
intercostale sau n manubriu, pu]in lateral de linia median\, la
egal\ distan]\ ntre furculi]a sternal\ [i unghiul Louis.
Punc]ia iliac\:
la circa 5 cm napoia spinei iliace antero-superioare, pe creasta
iliac\.

Note de stagiu

101

Punc]ia tibial\:
pe fa]a intern\ a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar\ a tibiei.
Punc]ia vertebral\:
n apofiza spinoas\ a ultimelor 2 vertebre dorsale [i mai ales a primelor
dou\ vertebre lombare (bolnav n pozi]ie [eznd, aplecat nainte).
Punc]ia calcanean\:
R la mijlocul osului calcaneu, pe fa]a sa intern\, perpendicular pe suprafa]\
(bolnav n decubit lateral).
R acul de punc]ie va fi cuprins ntre index [i medius, mnerul fiind sprijinit
pe eminen]a tenar\; cu acul perpendicular pe os se apas\ pn\ se simte
rezisten]a t\bliei anterioare ce va fi str\b\tut\ printr-o mi[care de rota]ie [i
presiune, sim]indu-se apoi p\trunderea n cavitatea medular\.
R se scoate mandrenul.
R se adapteaz\ seringa, se aspir\ 0.2-0.5 ml de suc medular (momentul cel
mai dureros pentru bolnav). Aspectul grunjos al sucului medular confirm\
reu[ita punc]iei.
Nota. Unii autori recomand\ ca, dac\ nu se ob]ine sucul medular de[i acul pare
a fi n cavitatea medular\, s\ se injecteze ser fiziologic nc\lzit la 370 pe ac (0.5
ml), reaspirndu-se ulterior.
R se scoate acul.
R se tamponeaz\ locul de punc]ie.
Tehnica ntinderii frotiului
sucul medular este scurs pe o plac\ de sticl\ nclinat\ (pentru separarea
fragmentelor tisulare);
cu o lam\ [lefuit\ se ia un fragment - se realizeaz\ un frotiu (a se lucra
rapid: proba coaguleaz\ foarte repede!);
frotiul se coloreaz\ cu May-Grunwald-Giemsa sau alte colora]ii specifice;
n hipoplazii/ aplazii: izolarea unor fragmente medulare presate ntre dou\
lame, etalate n strat mai gros asigur\ o mare densitate celular\ (imagine
microscopic\ apropiat\ de cea bioptic\);
tehnica amprentei medulare: se atinge u[or o lam\ de fragment. Aceast\
amprentare permite a se distinge mai u[or celulele suprafe]ei fragmentului
medular.

102

Note de stagiu

Complica]ii:
Incidente
punc]ia oarb\: acul nu a p\truns suficient sau a p\truns prea
mult - se mi[c\ acul pn\ cnd acesta reintr\ n spongioas\.
Accidente
perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gre[it\
a lungimii acului - lezare vase, organe interne;
fractur\ de os patologic;
infec]ia m\duvei osoase (osteomielit\) prin nerespectarea
asepsiei.
Interpretare:
nu se mai num\r\ kariocitele: au o reparti]ie inegal\ pe lam\
[i s-a produs deja dilu]ia acestor elemente prin amestecul cu
sngele din sinusurile medulare.
se descrie un aspect de:
m\duv\ osoas\ normal\ (tabel 9.I) sau

patologic\:
- regenerativ\ = plastic\
- hipo-, aregenerativ\ = aplastic\
Normal:
elemente granulocitare/ eritrocitare = 3/1
elemente granulocitare/ limfocite = 10/1
elemente granulocitare/reticulocitare = 15/1 - 20/1
Tabel 9.I. Medulograma normal\.
seria granulocitar\
seria eritrocitar\
celule reticulare
limfocite
megakariocite

57-60%
20-25%
10-15%
5%
1%

Bibliografie selectiv\:
1. Angelescu N. Elemente de propedeutic\ chirurgical\. Ed. Medical\, Bucure[ti
1981, 126-127.
2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1981: 371376.

Note de stagiu

103

10. DETERMINAREA PRESIUNII VENOASE (PV)


Scop:
determinare presiunii venoase prin utilizarea unei metode
directe (sngernde) care stabile[te comunicarea dintre ven\ [i
manometru.
Indica]ii:
eviden]ierea hipo- sau hipertensiunii venoase prezente `n
diverse condi]ii clinice.
determinarea presiunii venoase centrale (PVC) care reprezint\
unul dintre parametrii hemodinamici cei mai frecven]i evalua]i
`n cursul monitoriz\rii bolnavului critic, oferind informa]ii
indirecte referitoare la starea de umplere volemic\ a
bolnavului. PVC este considerat\ a fi m\surarea direct\ a
presiunii sanguine din atriul drept [i vena cav\ superioar\.
Instrumentar:
pentru determinarea presiunii la nivelul venelor periferice
manometrul Claude (utilizat la m\surarea presiunii LCR - fig.
10.1);
manometrul Moritz-Tabora (manometru cu ap\) (fig. 10.2);
manometrul Villaret (manometru aneroid).

Manometrul Moritz-Tabora = manometru de sticl\, steril, lung de 50 cm,


cu diametrul de 3 mm, montat pe un suport care se poate deplasa vertical
(pentru etalonare); uneori manometrul este prev\zut cu un filtru antibacterian
la extremitatea liber\.
2. pentru presiunea venoas\ central\ (PVC)
cateter (20-30 cm - pentru calea jugular\/ subclavicular\; 50-75 cm pentru calea brahial\/ femural\) cu un diametru care s\ permit\ varia]ii
rapide ale coloanei de ap\ (1-2.5 mm).
sistem de perfuzie;
robinet 3 c\i;

104

Note de stagiu

rigl\ gradat\ (30 cm);


leucoplast.

Not\: exist\ [i posibilitatea m\sur\rii electronice a PVC prin conectarea


cateterului la un transductor de presiune.

Fig. 10.1. Manometrul Claude.

Fig. 10.2. Manometrul Moritz-Tabora.

Tehnic\:
determinarea se bazeaz\ pe principiul vaselor comunicante;
este obligatorie stabilirea punctului 0 (zero) corespunz\tor
nivelului atriului drept (situat la 5 cm sub unghiul Louis sau la
10 cm deasupra planului posterior al corpului).
Determinarea presiunii la nivelul venelor periferice
pacient relaxat, n decubit dorsal pe un plan orizontal, cu umerii pe acela[i
plan [i cu membrul superior la care se face determinarea n abduc]ie
(previne acumularea sngelui n vena axilar\).
manometrul Moritz-Tabora este umplut cu ser fiziologic steril la fel ca [i
tubul de cauciuc care `i asigur\ leg\tura cu vena, tub pe care se monteaz\ o
pens\.
se determin\ punctul zero, apoi se a[eaz\ plica cotului la acest nivel prin
ridicarea articula]iei pe o pern\.
se punc]ioneaz\ vena, apoi se ndep\rteaz\ garoul a[teptndu-se 1 minut
pentru restabilirea hemodinamicii venoase normale.

Note de stagiu

105

comunicarea manometrului cu vena se face prin ridicarea pensei de pe tubul


de cauciuc.
lichidul din manometru ajunge la un nivel egal cu presiunea sngelui din
ven\, valoare ce poate fi citit\ pe rigla gradat\.
Determinarea presiunii venoase centrale monitorizare (fig. 10.3 [i 10.4).

Fig. 10.3. Monitorizarea sngernd\ a presiunii


venoase centrale (dup\ Daily, 1981).

cateterism venos (des prin vena basilic\ sau prin vena safen\ intern\). ~n
cazul cateterismului venei bazilice cateterul este plasat `n 1/3 inferioar\ a
venei cave superioare.

Fig. 10.4. Monitorizarea PVC:


a contrac]ia atrial\ (atriul este contractat, valva
tricuspid\ este deschis\);
c `nchiderea valvei tricuspide;
z apare imediat `naintea `nchiderii valvei tricuspide,
bun indicator al presiunii telediastolice din ventriculul
drept. ~n fibrila]ia atrial\ nu se mai observ\ unda a.

106

Note de stagiu

determinarea punctului zero.


racordare la robinetul 3 c\i a cateterului, tubului de perfuzie [i a tubului
vertical (manometru) solidarizat riglei gradate.
verificarea permeabilit\]ii cateterului venos (p.i.v. n ritm rapid).
ntreruperea leg\turii spre cateter; umplerea manometrului cu ser steril
(coloana de 30-40 cm, f\r\ bule de aer).
restabilirea leg\turii cateter-manometru [i citirea valorii PVC pe rigla
gradat\.
ntre determin\ri se men]ine leg\tura cateter-tub de perfuzie.
Interpretare:
Avantajele determin\rii
simpl\ (practicabil\ de c\tre personalul mediu);
necostisitoare;
ofer\ informa]ii indirecte despre volumul sanguin efectiv (PVC
este un parametru hemodinamic valoros, ajutnd la diagnosticul
tipului de [oc - hipovolemic sau izovolemic) [i despre
performan]a cardiac\ (util\ `n ghidarea terapiei de umplere
vascular\).
PVC este presiunea sanguin\ m\surat\ `n vena cav\ superioar\ la
jonc]iunea cu atriul drept. PVC reprezint\ balan]a dintre:
- volumul sanguin;
- capacitatea venoas\ [i
- func]ia cordului drept care prezint\ modific\ri fazice `n rela]ie cu
contrac]ia atrial\, deschiderea/`nchiderea valvei tricuspide [i mi[c\rile
respiratorii.

Valori normale
5-l2 cm H2O (4-6 mmHg) la venele periferice (PV la femei este mai mic\ cu
1 cm H2O);
PVC valori normale 3-15 mmHg;
PV cre[te progresiv c\tre venele periferice;
PV scade n inspir/ cre[te n expir.
Modific\ri patologice

Hipopresiune venoas\
Hiperpresiune venoas\

Note de stagiu

107

Hipopresiune venoas\

circula]ia de ntoarcere deficitar\ ([oc hemoragic, [oc toxico-septic, [oc


cardiogen etc.).

Hiperpresiune venoas\
Staz\:

deficit de pomp\ (insuficien]\ cardiac\ drept\/global\; n insuficien]a


cardiac\ stng\ PV e normal\);
supra`nc\rcare volemic\;
pericardit\;
insuficien]\ tricuspidian\;
cord pulmonar cronic;
embolie pulmonar\;
shunt arterio-venos (PV cre[te n efort) etc.

Obstruc]ie venoas\:

compresie mediastinal\;
inflama]ii etc.
Metoda Flaum: cre[terea PV n cursul unui efort moderat standardizat
(ridicarea la 450 a membrelor inferioare) relev\ modific\ri precoce n
insuficien]a cardiac\.
Erori posibile
1. de m\surare:
cuduri/ obstruc]ii/ ne-etan[ietatea dispozitivului de m\surare;
impermeabilitatea filtrului antibacterian (se opune p\trunderii
aerului n tub).

Verificare: prin ridicarea/ coborrea suportului pentru perfuzii, nivelul de


snge din tub se modific\. Absen]a oscila]iilor coloanei de ap\ arat\ c\
respectivul cateter nu este plasat intratoracic.

2. valori fals pozitive n caz de:


tuse;
hemo-/ pneumotorax (`n acest caz este contraindicat\ inserarea cateterului);
ventila]ie cu presiune pozitiv\ (idem);
vrful cateterului n VD sau AP (presiune crescut\ care oscileaz\ cu pulsul).

108

Note de stagiu

Sfaturi:
informa]iile vor fi interpretate n dinamic\, `n func]ie de
datele clinice;
nu se fac determin\ri bilaterale simultane;
precau]ii legate de cateterismul venos (determin\ri pre/ post
tromboliz\, `n caz de vase necompresibile, tulbur\ri de
hemostaz\ etc.).
Bibliografie selectiv\:
1. Acalovski I. Manopere [i tehnici `n terapia intensiv\. Ed. Dacia, Cluj Napoca
1989: 138-142.
2. Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 2nd
Edition, CV Mosby Company 1981: 56-57.
3. Selveda S. [i colab. Ghid practic de medicin\ de urgen]\ prespitaliceasc\. Ed.
Libra, Bucure[ti 1996: 8-10.
4. http://www.rnceus.com/hemo/cvp.htm

Note de stagiu

109

10. PUNCTIA VENEI SUBCLAVICULARE SI JUGULARE INTERNE


Diana Carmen Cimpoe[u

Scop:
ob]inerea accesului venos central la nivelul venei
subclaviculare sau jugulare interne prin inser]ia unui cateter la
acest nivel.
Indica]ii:
monitorizarea presiunii venoase centrale;
resuscitare volemic\ rapid\;
acces venos de urgen]\ `n cazurile `n care cateterismul venos
periferic este imposibil (arsuri, obezitate, abuz de droguri i.v.,
punc]ii venoase repetate);
necesitatea administr\rii solu]iilor hipertone sau alimenta]iei
parenterale, a medica]iei iritante la nivelul peretelui venos
periferic (ex. dopamina, solu]ia KCl etc);
montarea unui pacemaker transvenos, cateterizarea arterei
pulmonare, cateter pentru hemodializ\.
Contraindica]ii:
modific\ri anatomice locale semnificative;
greutate corporal\ extrem\ (obezitate sau ca[exie);
vasculite;
men]inerea `ndelungat\ a unui cateter venos central;
injectarea anterioar\ local\ a unor substan]e sclerozante;
iradiere local\ `n antecedente;
tratament anticoagulant sau trombolitic;
tulbur\ri ale snger\rii sau coagul\rii;
pacient combativ.

110

Note de stagiu

Specific pentru vena subclavie: deform\ri ale peretelui toracic, interven]ii


chirurgicale sau traumatisme la nivelul claviculei, primei coaste sau vaselor
subclaviculare, pneumotorax.
Specific pentru vena jugular\ intern\: utilizarea `n antecedente a acestei
vene pentru administrare de droguri sau traumatisme cervicale `n zona
implicat\.
Instrumentar (fig. 10.5):
xilina 1%;
ac de punc]ie 26 Gauge;
sering\ 2-10 ml pentru anestezie;
sering\ 10 ml pentru inser]ia cateterului;
solu]ie dezinfectant\ (betatin\);
cmpuri sterile;
trusa de cateterism utiliznd tehnica Seldinger con]innd: ac
18-22 Gauge, ghid `n J, dilatator, cateter cu 1-3 c\i;
solu]ii [i perfuzii preg\tite pentru administrare intravenoas\;
materiale pentru sutur\;
comprese, leucoplast;
robinet pentru perfuzie;
monitor de func]ii vitale pentru monitorizarea continu\
(electrocardiograma, TA, SaO2) a pacientului.

Fig. 10.5. Trus\ pentru cateterism venos central.

Note de stagiu

111

Tehnic\:
Vena subclavicular\
Primul cateterism al venei subclaviculare R. Aubaniac - 1952.
Tehnica de inser]ie a cateterului venos central (tehnica
Seldinger) cuprinde urm\toarele etape:
- identificarea locului de punc]ie `n functie de abordul specific ales (vezi
mai jos);
- utilizarea unei tehnici strict sterile cu preg\tirea tegumentului cu solu]ii
antiseptice, utilizarea m\nu[ilor sterile (de dorit [i a bonetei, a halatului [i a
ochelarilor de protec]ie);
- zona care va fi preg\tit\ cu solu]ie povidone-iodine cuprinde anterioar\
a gtului, fosa supraclavicular\ [i toracele anterior dep\[ind cu 3-5 cm linia
median\ [i, `n jos, linia bimamelonar\.
-plasarea unui cmp steril la locul de punc]ie.
Pentru situa]iile `n care pacientul se afl\ `n cursul resuscit\rii
cardiopulmonare [i nu se pot respecta aceste condi]ii, se va monta un cateter
venos central ce va fi `nlocuit cu altul montat `n conditii sterile imediat dup\
stabilizarea pacientului;
-efectuarea anesteziei locale cu xilin\ prin injectare plan cu plan (fig. 10.6);
-punc]ie cu acul ata[at la sering\, aspirnd continuu pn\ la p\trunderea
sngelui venos `n sering\ (fig. 10.7);
-deta[area seringii [i introducerea ghidului metalic (cu vrful flexibil
`nainte) prin lumenul acului de punc]ie (fig. 10.8) (se va urm\ri pe monitor
posibilitatea apari]iei extrasistolelor ce semnific\ ajungerea ghidului la nivelul
cordului, situa]ie care impune retragerea u[oar\ a acestuia);
-extragerea acului de punc]ie [i introducerea dilatatorului pe ghid, pentru
l\rgirea locului de punc]ie (fig. 10.9);
-extragerea dilatatorului [i introducerea pe ghid a cateterului (fig. 10.10);
-inser]ia cateterului (de obicei la adult pn\ la 14-15 cm) [i extragerea
ghidului metalic;
-ata[area unei seringi [i aspirarea sngelui pentru probe biologice;
-ata[area perfuziei [i verificarea corectitudinii plas\rii cateterului prin
metode clinice [i radiologice (radiografie toracic\ de control) (fig. 10.11);
-fixarea cateterului prin sutur\ la piele;
-dezinfec]ia zonei [i plasarea unui pansament steril la locul de inser]ie al
cateterului.

112

Note de stagiu

Fig. 10.6. Efectuarea anesteziei locale cu


xilin\ prin injectare plan cu plan.

Fig. 10.7. Punc]ie cu acul ata[at la sering\,


aspirnd continuu.

Fig. 10.8. Introducerea ghidului metalic.

Fig. 10.9. Introducerea dilatatorului pe ghid.

Fig. 10.10. Introducerea cateterului pe ghid.

Fig. 10.11. Ata[area perfuziei [i verificarea


corectitudinii plas\rii cateterului.

Note de stagiu

113

Vena jugular\ intern\


Pacientul va fi plasat `n pozitie Trendelenburg cu capul ridicat la 15-300 [i
rotat de partea opus\ locului de montare a cateterului. Dac\ pacientul este
con[tient, acesta va fi instruit s\ efectueze manevra Valsalva `n timpul
punc]iei.
Abordul central
Se repereaz\ triunghiul format de clavicul\ [i fasciculele sternal [i
clavicular ale sternocleidomastoidianului.
Acul se introduce la vrful acestui triunghi, de sus `n jos, la un unghi de 30400 fa]\ de piele, `n timp ce trei degete ale medicului palpeaz\ [i fixeaz\ artera
carotid\.
Direc]ia de inser]ie a acului este paralel\ [i exterioar\ fa]\ de artera
carotid\, cu vrful acului `ndreptat spre mamelonul ipsilateral.
Presiunea negativ\ men]inut\ continuu `n sering\ permite intrarea sngelui
venos `n momentul punc]iei venei jugulare interne.
De obicei, vena se g\se[te la o adncime de 1-1.5 cm fa]\ de tegument.
Abordul anterior
Acul
se
introduce
intern
fa]\
de
jum\tatea
mu[chiului
sternocleidomastoidian. Acul este direc]ionat la 30-450 fa]\ de piele [i
`nainteaz\ caudal spre mamelonul ipsilateral. Dou\ degete ale medicului
palpeaz\ [i protejeaz\ artera carotid\ care r\mne intern fa]\ de locul punc]iei.
Abordul posterior
Acul se introduce lateral de mu[chiul sternocleidomastoidian la o treime
din distan]a dintre clavicula [i mastoida. Acul va fi direc]ionat caudal [i
medial, la 30-400 fa]\ de piele, pn\ la aspira]ia sngelui venos `n sering\.
Vena subclavicular\
Abordul infraclavicular.
Pacientul este plasat culcat pe spate cu capul `n pozi]ie neutr\ (zero grade)
sau `n pozi]ie Trendelenburg la 10-150 (pentru evitarea emboliei gazoase), iar
bra]ul de partea respectiv\ se afl\ `n abduc]ie; se utilizeaz\ sau nu rota]ia
capului de partea opus\ locului de punc]ie.
Cel mai frecvent se efectueaz\ cateterismul venei subclaviculare drepte
deoarece domul pleural pe aceasta parte se afl\ mai jos (scade riscul de
pneumotorax) [i se evit\ de asemenea ductul toracic aflat pe partea stng\.

114

Note de stagiu

Locul de punc]ie este la unirea 1/3 medie cu 1/3 intern\ a claviculei, aici
vena se afl\ imediat sub clavicul\, iar prezen]a primei coaste posterior
protejeaz\ fa]\ de `n]eparea accidental\ a pleurei.
Acul va fi orientat inferomedial. Indexul stng de la cealalt\ mn\ a
medicului va fi plasat `n fosa suprasternal\, iar policele la joc]iunea
costoclavicular\ pentru a servi ca puncte de referin]\ pentru direc]ionarea
acului.
Acul va fi orientat pe un traiect imediat posterior de index. P\trunderea `n
vas se face de obicei la o adncime de 3-4 cm [i este urmat\ de intrarea `n
seringa conectat\ la ac a ctorva ml de snge venos, nepulsatil.
Dac\ nu se reu[e[te de la prima `ncercare, se pot efectua alte 3-4 tentative
dup\ care se recomand\ schimbarea locului de plasare a cateterului venos
central.
Abordul supraclavicular
Se realizeaz\ punc]ia venei subclaviculare exact la unirea cu vena jugular\
intern\. Cateterul se inser\ deasupra [i `n spatele claviculei, lateral de
mu[chiul sternocleidomastoidian.
Pacientul se afla `n pozi]ie Trendelenburg [i se alege pentru punc]ie, de
obicei, partea dreapt\.
Locul de inser]ie al acului este la 1 cm lateral de inser]ia clavicular\ a
sternocleidomastoidianului [i 1 cm posterior de clavicul\.
O alternativ\ o reprezint\ jonc]iunea 1/3 interne cu 1/3 medii a claviculei.
Acul va `nainta de sus `n jos aspirnd continuu pn\ la p\trunderea sngelui
venos `n sering\.
Cateterismul venos central se poate realiza [i prin punc]ie eco-ghidat\.
Complica]ii:

Generale

Vasculare:
-embolie gazoas\;
-punc]ia arterei adiacente;
-tamponada cardiac\;
-embolie de cateter;
-fistula arteriovenoas\;
-formarea unui tromb intramural;
-obstruc]ia unei vene mari;
-hematom local.

Note de stagiu

115

Infec]ioase:
-Sepsis;
-Celulit\ la locul de punc]ie;
-Osteomielit\;
-Artrita septic\.
Altele:
-Aritmii;
-Malpozi]ia cateterului;
-Obstruc]ia cateterului;
-Perfora]ia balona[ului sondei de intuba]ie.

Specifice venelor jugular\ intern\ sau subclavicular\

Complica]ii pulmonare
-Pneumotorax;
-Hemotorax;
-Hidrotorax;
-Chilotorax;
-Hemomediastin;
-Hidromediastin;
-Hematom al gtului [i compresiune traheal\;
-Perfora]ia traheei.
Afectare neurologic\
-Leziunea nervului frenic;
-Leziunea plexului brahial;
-Infarct cerebral.
Sfaturi:
inser]ia unui cateter venos central trebuie realizat\ de c\tre o
persoan\ experimentat\.
`ntotdeauna este necesar\ verificarea radiologic\ a
corectitudinii plas\rii cateterului.
odat\ montat cateterul, trebuie realizat\ cu aten]ie toaleta
local\ iar pansamentul va fi schimbat `n fiecare zi.
este necesar\ monitorizarea atent\ a pacientului respectiv.

116

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous
catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133.
2. Mitchell SE, Clark RA. Complications of central venous catheterization. AJR
1979; 133: 467-476.
3. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine - 4th Edition.
Saunders 2004; 413-443.
4. Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheterization: concise definitive review.
Crit Care Med 2007; 35: 1390-1396.

Note de stagiu

117

11. PROBA HIPERGLICEMIEI PROVOCATE PER OS


(indicatii, tehnica, interpretarea rezultatelor)

Scop:
Diagnosticul stadial al diabetului zaharat (D.Z.)
I. Prediabet (diabet zaharat poten]ial)

glicemie a jeun - n
HGPO
-n
elemente anamnestice heredocolaterale sau personale conferind
un risc statistic sporit pentru D.Z.:
R D.Z. heredocolateral;
R unul din gemenii univitelini cu D.Z./ greutate la na[tere peste
4000 g/ fe]i mor]i `n antecedente;
R glicozurie peripartum;
R obezitate;
R HLA DR3, DR4.
II. Diabet zaharat latent

glicemie a jeun - n
HGPO
-n
test Fajans-Conn - patologic
(sensibilizarea probei cu prednison 50 mg cu 12 ore, respectiv 2
ore `nainte de HGPO).
III. Diabet zaharat biochimic

glicemie a jeun - n
HGPO - sc\derea toleran]ei la glucoz\.
IV. Diabet zaharat clinic (manifest)

glicemie a jeun - patologic\


+/- glucozurie
`n acest stadiu HGPO nu e justificat\.

118

Note de stagiu

Indica]ii:
diagnosticul sc\derii toleran]ei la glucoz\ [i a diabetului
zaharat biochimic.
Instrumentar:
75 g glucoz\ pulvis.

Tehnic\:
`nainte de a indica efectuarea HGPO trebuiesc excluse
tulbur\rile digestive care `mpiedic\ absor]ia normal\ a
glucozei (stomac operat, rezec]ii intestinale, etc);
cu 3 zile anterior testului se va urma un regim alimentar
nerestrictiv `n care se vor consuma cel pu]in 150 g de glucide/
zi [i se va practica activitate fizic\ obi[nuit\, neadministrnduse medicamente cu ac]iune pe metabolismul glucidic;
dup\ 12-14 ore de post, `n diminea]a zilei `n care se efectueaz\
proba se va recolta glucozuria:
- dac\ este prezent\ - recoltare de s@nge pentru glicemie;
- dac\ e absent\ - HGPO.
se recolteaz\ snge pentru glicemia a jeun, apoi se inger\ `n 5
minute 75 g glucoz\ pulbere `n 250 ml ap\; se admite
ad\ugarea de suc de l\mie dar nu [i a cafelei; aten]ie ca
dizolvarea glucozei s\ fie perfect\;
1.75g glucoz\/ kg la copil dar nu peste 75g.
100 g glucoz\ la gravide.
la 60 [i 120 minute dup\ ingerare se determin\ glicemia din
sngele venos, metoda enzimatic\ (tehnica glucoxidazei OMS 1985 e superioar\ probei cu ortotoluidin\);
nu se va fuma `n timpul testului [i nu se va consuma alcool.
Interpretare:
Vezi fig. 11.1 [i 11.2.
De re]inut: 1 mmol/ l = 18 mg%

Note de stagiu

119

Tabel 11.I. Interpretarea HGPO.

STG la gravid\ este considerat\ a fi diabet gesta]ional.


Tabel 11.II. Criteriile OSullivan-Maham pentru diagnosticul diabetului
zaharat la gravid\.

a jeun
1h
2h
3h

D.Z. (mmol/ l)
>5.8
>10.6
>9.2
>8.1

STG(mmol/ l)
<5.8
6.7-9.2

Aten]ie: nu se va confunda HGPO cu TTGO (test de toleran]\ la glucoz\


per os). TTGO stabile[te toleran]a pentru glucide prin realizarea mediei
glucozuriilor dup\ 3 zile de regim Pavel (150 g glucide/ zi = 200 g pine +
1 litru lapte) conform formulei:
TTGO = 150 - media glucozuriilor.
Se va administra 1 u.i de insulin\ pentru 2 g glucozurie.

120

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. B\canu Gh. Diabetul zaharat. ~n Clinica medical\ (sub redac]ia C. I. Negoi]\) Ed.
Didactic\ [i Pedagogic\, Bucure[ti 1984.
2. Hncu N [i colab. Factorii de risc cardiovascular. Ed. Diab Man, Cluj Napoca
1995: 69-70.
3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases
of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.

Note de stagiu

121

12. OSCILOMETRIA
(cunosterea tehnicii si interpretarea rezultatelor)

Scop:
eviden]ierea oscila]iilor produse de vibra]iile pere]ilor arteriali
comprima]i progresiv prin man[eta pneumatic\ a aparatului
(oscilometru).
Indica]ii:
explorarea permeabilit\]ii trunchiurilor arteriale ale
membrelor (prim mijloc de triaj n arteriopatiile obliterante,
corela]ie 90% cu arteriografia).
Instrumentar:
Oscilometrul Pachon (vezi schema fig. 12.1)
1. cutie metalic\, ermetic nchis\, cu 2 camere de presiune:
R A. manometrul (indic\ presiunea absolut\)
R B.capsula aneroid\ (indic\ oscila]iile arteriale)

Fig. 12.1. Oscilometrul Pacheon: schem\ tehnic\ [i aspect.

A [i B comunic\ cu man[eta pneumatic\; sunt separate ntre ele printr-o


membran\ elastic\, dar pot fi f\cute s\ comunice prin robinetul 5 (n cursul

122

Note de stagiu

modific\rilor de presiune din man[et\ robinetul va fi l\sat deschis, membrana


dintre A [i B nerezistnd la diferen]e mari de presiune).
2. man[eta pneumatic\;
3. pomp\ de aer;
4. valv\ evacuatoare;
5.robinet (ntrerupe comunicarea manometru-man[et\ pneumatic\, f\cnd
astfel ca man[eta s\ comunice doar cu capsula aneroid\).
Alte oscilometre: Uskov, Recklinghausen, Razumov.
Tehnic\:
bolnav n decubit dorsal de cel pu]in 15 min.
se monteaz\ man[eta pneumatic\ n jurul membrului
investigat, cu valva de evacuare (4) nchis\ dar cu robinetul
(5) deschis.
se cre[te presiunea n man[et\ pn\ cnd dispare pulsul periferic
(presiunea indicat\ de manometru mai mare dect TA sistolic\ a
pacientului), iar presiunea citit\ pe manometrul A e riguros constant\ (nu
exist\ sc\p\ri).
se nchide robinetul 5 [i se cite[te amplitudinea oscila]iilor pe B (corespunz\toare fiecare unei revolu]ii cardiace).
`n condi]iile unei presiuni peste TA sistolic\ nu exist\ oscila]ii astfel c\ se
deschide robinetul 5, se scade treptat presiunea n man[et\ cu 10 mmHg,
dup\ fiecare sc\dere nchizndu-se robinetul [i citindu-se oscila]iile pe B.
Valoarea maxim\ a amplitudinii oscila]iilor = indicele oscilometric
corespunz\tor TA medii (90-100 mmHg).
Interpretare:
unda sanguin\ sistolic\ dezlipe[te pere]ii arteriali comprima]i
de man[eta pneumatic\ [i p\trunde n arter\, n diastol\
lumenul arterial r\mnnd comprimat (fig. 12.3).

SMx - oscila]ii supramaximale - unda sanguin\ se love[te de marginea


superioar\ a man[etei.
Mx - presiunea maxim\ - valoarea tensiunii din man[et\ cnd amplitudinea
oscila]iilor cre[te brusc.
Mn - presiunea minim\ - valoarea tensiunii din man[et\ cnd amplitudinea
oscila]iilor scade brusc. Cnd presiunea din man[et\ e egal\ cu presiunea

Note de stagiu

123

diastolic\, artera are calibru normal [i n diastol\ iar mi[c\rile pere]ilor


devin mai reduse.
IMn - oscila]ii inframinimale - expansiunea sistolic\ obi[nuit\ a pere]ilor
arteriali.

Fig. 12.2. Corespondentul presional al


indicelui oscilometric.

Fig. 12.3. Valorile normale ale indicilor


oscilometrici la diferite segmente.

TA medie (TAm)
R TA la care oscila]iile pere]ilor arteriali au amplitudinea maxim\.
R nu este egal\ cu media aritmetic\ ci e mai apropiat\ de valoarea maxim\.
R TAm= TAD + (TAS-TAD)/3 (P. Morand [i colab., 1980)
Indicele oscilometric (exprimat n unit\]i Pachon; corespunde tensiunii
arteriale medii - fig. 12.3) depinde de:
R debitul sistolic;
R tensiunea arterial\;
R rezisten]a vascular\ periferic\;
R elasticitatea vasului.
Este important\ compararea indicelui oscilometric ntre dou\ regiuni
simetrice, diferen]a de peste 2 diviziuni (unit\]i Pachon, uP) sugernd prezen]a
leziunilor.
Varia]ii

Fiziologice

strat musculo-adipos;
tonus neuro-vascular (c\ldur\-frig, efort-repaus).

124

Note de stagiu

Patologice (tabel 12.I)


Tabel 12.I. Modific\rile patologice ale indicelui oscilometric.
Dispar oscila]iile
obliterare arterial\
(organic\, spastic\ sau
mixt\).
scleroza pere]ilor
vasculari.

Scade amplitudinea
oscila]iilor
obliterare arterial\
par]ial\.

Cre[te amplitudinea
oscila]iilor
HTA - stadiu neurogen.

coarcta]ia de aort\.

hipertiroidism.
insuficien]a aortic\.
post simpatectomie
periarterial\.

Oscilometria de efort (40 ridic\ri pe vrfuri); fiziologic, amplitudinea


oscila]iilor cre[te distal cu 1/4-1/2 din valorile anterioare.
Avantaje
1.cost mic, neinvaziv\, repetabil\;
2.studiu segmentar al circula]iei arteriale;
3.aprecierea rezervei func]ionale prin teste de efort;
4.u[or de nv\]at, practicabil\ de tehnician;
5.document - permite o cuantificare a datelor.
Dezavantaje
1. exploreaz\ exclusiv circula]ia axial\ nu [i pe cea colateral\
(valorile normale nu exclud leziuni arteriale distale);
2. presiuni arteriale nem\surabile;
3. cronofag\.

INDICELE GLEZNA-BRAT (IGB)


Determinarea IGB este un examen u[or de efectuat, "de cabinet medical",
`nalt reproductibil [i cu o mare acurate]e, calit\]i care o impun acum ca metod\
de rutin\ `n aprecierea permeabilit\]ii arterelor periferice. IGB (considerat a fi
ecg-ul pentru AOMI) are o sensibilitate de 100% [i o specificitate de 92.5%
dar nu localizeaz\ leziunea. Acest indice permite compararea valorilor
presiunii sistolice la nivelul arterelor pedioas\ sau tibial\ posterioar\ cu

Note de stagiu

125

presiunea sistolic\ brahial\. Pentru determinare se utilizeaz\ un manometru


standard [i o sond\ Doppler continuu. Se m\soar\ presiunea sistolic\ (cu
ajutorul manometrului cu mercur) la bra] [i la glezn\ (la nivel tibial posterior
sau pedios). Gonflarea man[etei la glezn\ se face la o valoare cu 20-30 mmHg
mai mare dect valoarea presiunii sistolice de la bra]. Sonda Doppler este
plasat\ la nivelul vaselor pedale (are rol de stetoscop) (fig. 12.4).

Fig. 12.4. Determinarea indicelui oscilometric.

Presiunile determinate sunt exprimate `n procente fa]\ de presiunea sistolic\


brahial\ de referin]\ - indicele glezn\-bra] (IGB). ~n mod normal, presiunile
sunt u[or superioare presiunii humerale (TAS) de referin]\ (103-115%)
datorit\ sistemului elastic al arterelor periferice; valorile patologice sunt cele
situate sub 95% din TAS (tabel 12.II).
Tabel 12.II. Semnifica]ia indicelui sistolic distal.
Indice sistolic distal
1.3
1-3
0.75-1
0.50-0.75
<0.50

Interpretare
Perete arterial rigid.
Normal.
Arteriopatie bine compensat\.
Arteriopatie moderat compensat\.
Stenoz\ sever\.

Se compar\ presiunea `ntre segmente adiacente (diferen]a > 30 mmHg


sugereaz\ o leziune proximal de man[et\) [i `ntre segmente controlaterale
(diferen]ele de 20-30 mmHg semnaleaz\ prezen]a leziunii). Normal, dup\
efort, presiunea la nivelul gleznei scade cu doar 20%. Presiunile digitale

126

Note de stagiu

(haluce) < 30 mmHg (m\surate cu fotopletismometrul) [i sc\derea


amplitudinii undei pulsului la acest nivel sugereaz\ o circula]ie inadecvat\.
Normal, presiunea sistolic\ la nivelul halucelui este mai mare cu 60% fa]\ de
presiunea la nivelul bra]ului iar indicele haluce-bra] normal este > 0.60
(anormal < 0.15 semnific\ o ischemie `n repaus) (tabel 12.III).
Table 12.III. Determinarea IGB - avantaje [i dezavantaje.

Avantaje
este un test neinvaziv.

m\soar\ presiunea arterial\


etajat\, presiunea arterial\ dup\
efort [i rezerva func]ional\;

Dezavantaje
erori `n cazul `n care exist\ calcific\ri
arteriale importante;
compresiunea cu man[eta a unui
pontaj vascular poate fi periculoas\.

Bibliografie selectiv\:
1. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease: transatlantic
intersociety consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 (suppl A):
S1-S244.
2. Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medical\, Bucure[ti 1979.
3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial
insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94:
3026-3049.

Note de stagiu

127

13. SPIROGRAMA NORMALA SI PATOLOGICA


(indicatii, tehnica, diagnosticul principalelor modificari in bolile aparatului
respirator)
Ovidiu Petri[

Scop:

evaluarea aparatului respirator din punct de vedere al


performan]ei sale de a mobiliza/vehicula aerul (evaluarea
func]iei de pomp\ ventilatorie).
prin utilizarea unui aparat special (spirometru) capabil s\
determine volume [i debite de aer, se m\soar\ capacitatea
subiec]ilor examina]i de a inhala, respectiv expira, volume de
aer, ca func]ie de timp.
Avantaje:
accesibil\;
nu presupune pentru efectuare condi]ii preten]ioase sau tehnici laborioase;
dac\ se efectueaz\ un efort ventilator maxim, rezultatele sunt
reproductibile, depinznd doar de propriet\]ile pl\mnilor [i cel al c\ilor
aeriene.
Dezavantaje:
nu este o determinare fiziologic\; ventila]ia fiind realizat\ for]at, pot rezulta
perturb\ri ale propriet\]ilor mecanice ale pl\mnilor (rela]ia volume
pulmonare - recul elastic etc.).
depinde mult de motiva]ia [i de interac]iunea dintre examinator [i pacient.
Termeni:
VC (Volum Curent) - volumul de aer al unui inspir sau respectiv, al unui
expir obi[nuit volumul curent, obi[nuit (Tidal Volume = TV).
CV (Capacitate Vital\) volumul de aer maxim (dup\ ce `n prealabil s-a
efectuat un inspir profund, maximal) ce poate fi exhalat (suflat) `n afara
corpului, de la nivelul aparatului respirator (Vital Capacity = VC). La nivelul
aparatului respirator tract respirator [i alveole - mai r\mne, dup\ acest
expir, un volum de aer, eliminabil doar `n condi]ii ne-vitale, denumit volum

128

Note de stagiu

rezidual. Capacitatea vital\ `mpreun\ cu volumul rezidual definesc capacitatea


pulmonar\ total\, maximul de aer pe care `l poate con]ine aparatul respirator
(Total Lung Capacity - TLC). Capacitatea vital\ mai poate fi exprimat\ [i ca
volumul de aer maxim ce poate umple structurile pulmonare `n urma unui
inspir profund, efectuat dup\ un expir complet. Capacitatea vital\ este
constituit\ din suma:
Volum Inspirator de Rezerv\ + Volum Curent + Volum Expirator de
Rezerv\,
reflectat\ expresiv in spirometrie, prin curba volum-timp( fig. 13.1 [i
13.2):

Fig. 13.1. Curba volum-timp.

Fig. 13.2. Volume pulmonare statice.

CVF (Capacitatea Vital\ For]at\) determin\ capacitatea vital\ printr-o


manevr\ respiratorie ct mai rapid\, necesar\ `n spirometrie pentru studierea
debitelor (este diferit\ de CV determinat\ clasic, `n general este mai mic\,
rezultnd din modific\rile de dinamic\ respiratorie ce survin la imprimarea
unei viteze mari coloanei de aer expirat) - (Forced Vital Capacity - FVC).
VEMS (Volumul Expirat Maxim `ntr-o prim\ Secund\) - volumul de aer
pe care pompa respiratorie reu[e[te s\ `l expulzeze din aparatul respirator,
dup\ un inspir maxim, `ntr-un efort expirator maxim, la momentul 1 secund\
dup\ ini]ierea expirului (FEV1 Forced Expiratory Volume in 1 second). Este
deci un volum [i nu un debit. Momentul de 1 secund\ [i nu altul (0,75 secunde
etc.) a fost identificat drept cel mai valoros pentru interpretarea performan]ei
ventilatorii. O valoare sub 80 % din cea prezis\ semnific\ patologicul [i
impune continuarea algoritmului de diagnostic prin analiza [i a celorlal]i
parametri ventilatori determina]i spirometric.
VEMS/CVF x 100 (coeficientul de utilizare al capacit\]ii vitale CUCV
sau indicele Tiffeneau) - normal `n prima secund\ de expir se elimin\ cel putin
80 % din volumul total de aer expirat. Comparat cu raportul prezis, acest

Note de stagiu

129

indice este patologic (semnificnd obstruc]ia) la o valoare mai mic\ de 0.85


(VEMS/CVF x 100 actual / VEMS/CVF x 100 prezis). CV, VEMS [i CUCV
permit descrierea disfunc]iilor ventilatorii obstructive (CV normal, VEMS [i
CUCV sc\zute), restrictive (CV redus\, VEMS normal, CUCV
normal/crescut) sau mixte (CV [i VEMS sc\zute, CUCV normal, sc\zut sau
crescut `n func]ie de valorile CV [i VEMS).
DEM (Debitul Expirator Maxim), de vrf reprezint\ cel mai mare debit
realizat de pompa respiratorie, `n cursul test\rii [i este vizualiz foarte bine prin
curba flux-volum (Peak Expiratory Flow PEF) (fig. 13.3).
Parametru util `n monitorizarea obstruc]iei de
c\i aeriene:
R necesit\, pentru determinare, dispozitive
(peakflowmetre) mult mai ieftine [i mai simple
`n utilizare comparativ cu aparatura de
spirometrie. Acestea pot fi achizi]ionate [i
utilizate de c\tre pacien]ii astmatici, precum
tensiometrele de c\tre pacien]ii hipertensivi,
pentru determin\ri regulate ale DEM (diminea]a
[i seara) [i `n caz de simptome, expuneri la
alergeni etc, cu impact important `n deciziile
sale medicale (prezentarea urgent\ la medic,
administrare suplimentar\ de bronhodilatatoare,
Fig. 13.3. Curba flux-volum.
corticosteroizi etc).
R `n spirometrie, `n caz de VEMS/CV < 0.85 din prezis, deci `ntr-o disfunc]ie
ventilatorie obstructiv\, un raport VEMS (exprimat `n mililitri)/DEM
(exprimat `n litri/minut) mai mare de 8, localizeaz\ obstruc]ia respiratorie la
nivelul c\ilor aeriene superioare (obstruc]ie de c\i aeriene superioare).
R rezultatul DEM se exprim\ la majoritatea spirometrelor `n litri/secund\,
deci necesit\ transformare prin `nmul]ire cu 60.
Indica]ii:
Diagnosticul astmului bron[ic prin:
R eviden]ierea unei variabilit\]ii crescute a VEMS (diferen]a mai
mare de 10% `ntre valorile extreme ale VEMS determinate zilnic
diminea]a [i seara).
R evaluarea efectului administr\rii unui bronhodilatator inhalator (ex.
Salbutamol 100 mcg x 4 prize, la intervale de 30 secunde) asupra VEMS. Se
consider\ ca semnificativ pentru testul pozitiv de reversibilitate a obstruc]iei
bron[ice, o cre[tere (evaluat\ la 10-15 minute de la administrarea

130

Note de stagiu

bronhodilatatorului) a VEMS sau/[i CVF (fa]\ de valoarea sa determinat\


`nainte de administrarea bronhodilatatorului) cu cel pu]in 12% [i, totodat\, de
minim 200 ml (pentru DEM: o cre[tere a valorilor cu cel pu]in 20% [i cel
pu]in 60 l/min). Negativitatea testului nu exclude diagnosticul de astm bron[ic.
R evaluarea comportamentului c\ilor aeriene `n variate circumstan]e - teste de
provocare bron[ic\ - (mediatori: metacholina, histamina; efortul; solu]iile
hiperosmolare: NaCl 4.5%, manitol etc.) ce eviden]iaz\ hiperreactivitatea
bron[ic\ (test pozitiv la o sc\dere a VEMS cu mai mult de 15%), o condi]ie ce
face posibil diagnosticul de astm bronsic [i `n absen]a c\reia diagnosticul
devine improbabil (toate cazurile de astm bronsic prezinta hiperreactivitate
bron[ic\ dar nu toate cazurile de hiperreactivitate bron[ic\ au [i astm bron[ic).
Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice prin:
R eviden]ierea, la pacien]i cu suspiciune clinic\ (sindrom bron[itic cronic
tuse [i expectora]ie, mai mult de 3 luni/an, cel pu]in doi ani consecutiv) [i/sau
expunere la factori de risc a unei disfunc]ii ventilatorii obstructive (VEMS <
80% [i VEMS/CVFx100 actual raportat la VEMS/CVFx100 prezis < 0.85) cu
o reversibilitate <12% [i /sau < 200 ml a VEMS la testul de bronhodilata]ie la
care, postbronhodilatator, se men]ine VEMS/CVF x 100 la valori < 70% din
prezis.
Diagnosticul obstruc]iei de c\i aeriene superioare prin:
R eviden]ierea unei disfunc]ii ventilatorii obstructive (VEMS < 80% [i
VEMS/CVFx100 actual raportat la VEMS/CVFx100 prezis < 0.85) la care
raportul: VEMS/DEM (litri/minut) este mai mare sau egal cu 8.
~n scop prognostic:
Rezultatele Copenhagen City Heart Study
plaseaz\ VEMS/T2 (T = talia) ca predictor
independent de supravietuire `n popula]ia
general\.
~n cazul pacientilor cu BPOC, un
parametru compozit, indicele BODE (B
BMI indicele de masa corporeal\; O
gradul obstruc]iei; D gradul de dispnee
evaluat `n scala Medical Research Council; E
capacitatea de efort), `n care este inclus [i
Fig. 13.4. Curba flux-volum `n
obstruc]ia
de
c\i
aeriene VEMS ca reflexie a gradului de obstruc]ie
bron[ic\, evalueaz\ cel mai fidel prognosticul
superioare(vezi text).
real al acestor pacien]i (tabel 13.I).

Note de stagiu

131

R un aspect aplatizat al curbei flux-volum `n inspir [i/sau expir ca urmare a


unui flux redus printr-un conduct obstruat intra- sau extratoracic (fig. 13.4).
R `n evaluarea unor simptome respiratorii ce nu `[i gasesc explica]ia `ntr-un
context clinic definit (exemplu: stridor, wheezing, dispnee, tuse etc.).
Valorile mari (8, 9, 10) indic\ un risc mai mare de deces, valorile mici (0-3)
indic\ un prognostic mai bun al bolii.
Tabel 13.I. Indicele BODE.
Variabile
IMC
VEMS (% din prezis)
Grad de dispnee
Distan]a parcurs\ la testul de mers de 6 min

0 puncte
> 21
>65
0-1
>350

1 punct
< 21
50-64
2
250-349

2 puncte

3 puncte

36-49
3
150-249

<35
4
<149

R evaluare prognostic\ la angajare, `n mediile profesionale cu risc de afectare


respiratorie asociat\.
R ca parte a evalu\rii prognostice solicitate la `ncheierea de poli]e de
asigurare.
R evaluare prognostic\ preoperatorie, cu valoare dovedit\ `n cazul
interven]iilor chirurgicale din sfera aparatului respirator.
~n managementul terapeutic al:
1. astmului bron[ic, terapie adaptat\ stadiului (tabel 13.II):
Tabel 13.II. Astm bron[ic - stadii.
VEMS Variabilitate zilnic\
U[or intermitent
> 80%
10-20%
U[or persistent
>80%
20-30%
Moderat persistent
60-80%
>30%
Sever persistent
<60%
>30%

2. BPOC-ului, terapie adaptat\ stadiului (tabel 13. III):


Tabel 13.III. BPOC - stadii.
BPOC - severitate
VEMS
U[or
> 80%
Moderat
50-80%
Sever
30-50%
Foarte sever
<30%

132

Note de stagiu

3. situa]iilor `n care se recomand\ medica]ie bronhodilatatoare.


4. situa]iilor de expunere la medica]ie cu risc de afectare func]ional\
respiratorie (ex. insulinoterapia inhalatorie).
5. rezec]iilor chirurgicale pulmonare.
6. strategiilor de renun]are la fumat.
Condi]ii necesare pentru a indica examenul spirometric:
R pacient cooperant, care s\ `n]eleag\ manevra.
R f\r\ durere `n timpul manevrei, la nivelul fe]ei, toracelui, abdomenului.
R f\r\ infarct miocardic sau examenul va fi amnat minim o lun\ de la acesta.
R f\r\ incontinen]\ urinar\ sau pentru materii fecale.
R f\r\ infec]ie respiratorie sau examenul va fi amnat cel pu]in 8 s\pt\mni
de la aceasta.
Pentru spirometria asociat\ cu teste de reversibilitate sau de provocare
bron[ic\, pacientul nu trebuie s\ fi fumat cel pu]in cu o or\ anterior testului [i
s\ fie f\r\ tratament bronhodilatator cu 8 ore pn\ la 3 zile anterior testului, `n
func]ie de tipul medicamentului aflat `n terapia curent\ a pacientului. ~n ziua
test\rii, pacientul nu trebuie s\ consume cafea, ciocolat\ sau alte tipuri de
alimente active la nivel bron[ic.
Instrumentar:

spirometru.
pensa nazal\.
piesa bucal\ (de unic\ folosin]\ sau resterilizabil\).
salbutamol - inhalator.
spacer (pies\ intermediar\ ce cre[te cantitatea de medicament
inhalat).

Tehnica:
1. verificarea `ndeplinirii condi]iilor necesare unui examen
spirometric de calitate (calibrare spirometru, temperatura, gradul
de umiditate existente `n sala de spirometrie, sterilizare corect\ a
pieselor ce vin `n contact direct cu pacientul).
2. preg\tirea pacientului:
- explicarea principiului manevrei, cu ob]inerea acordului pacientului, pentru
efectuarea ei;

Note de stagiu

133

- scurt\ anamnez\ referitoare la fumat, boli recente, utilizarea de


medicamente;
- m\surarea taliei (`n\l]imii) [i cnt\rirea pacientului;
3. deschiderea programului din computer, referitor la spirometrie, cu
introducerea datelor solicitate (date de identificare, antropometrice, status
fum\tor etc);
4. sp\larea minilor personalului ce efectueaz\ spirometria;
5. instruirea pacientului cu ilustrarea testului printr-o simulare a efortului
respirator dorit a fi realizat de c\tre pacient:
Pozi]ia corect\ pentru spirometrie:
a. pacientul va fi a[ezat pe un scaun cu mnere laterale [i fix (dac\ are
rotile, acestea se vor bloca). Aceast\ pozi]ie protejeaz\ pacientul `n cazul `n
care survine o sincop\ vagal\ (ca efect nedorit al efortului ventilator maximal,
asem\n\tor unei manevre Valsalva) de riscul traumatic al c\derii. Dac\ se
utilizeaz\ o alt\ pozi]ie, aceasta se men]ioneaz\ `n rezultatul spirometriei;
b. pozi]ia capului - u[or ridicat pentru ct mai bun\ permeabilizare a
c\ilor aeriene (flexia sau extensia marcat\ a capului putnd modifica, la
nivelul gtului, calibrul c\ilor aeriene);
c. pozi]ia piesei bucale [i eventual, a spirometrului la nivelul orizontalei
(drept `nainte, nici in jos, spre podea, nici `n sus, spre tavan pentru a nu se
modifica reologia coloanei de aer expirat); - piesa fiind introdus\ `n gur\, doar
la nivelul buzelor, ce trebuie s\ aib\ un contact fest cu aceasta (sigilnd zona
ca s\ nu existe pierderi de aer pe lng\ pies\. Dac\ pacientul are proteze
dentare, acestea nu se scot, pentru a p\stra geometria orofaringeal\.
d. simularea mi[c\rilor respiratorii care vor trebui efectuate de c\tre
pacient: examinatorul efectueaz\, demonstrativ (utiliznd piesa bucal\,
neconectat la spirometru), un set de respira]ii obi[nuite, urmate de un inspir
profund, rapid [i complet urmat apoi, imediat dup\ inspir (o pauza aici peste 5
secunde este dovedit\ a modifica rezultatul test\rii), de un expir explosiv (ca [i
cum, prin for]a expirului, pacientul ar trebui sa d\rme ceva aflat `n fa]a lui),
cu for]a maxim\, for]at [i prelungit, minim 6 secunde (se num\r\ `n gnd).
Efectuarea, de catre pacient, a unor spirometrii de prob\, `nainte de testarea
propriu-zis\ nu ar aduce, conform studiilor efectuate, beneficii suplimentare [i
nu este recomandat\.
6. realizarea efectiv\ a testului:
- pozi]ionarea corect\ a pacientului;
- constituirea ansamblului de spirometrie cu conectarea componentelor
sterilizate (ex. turbina, piesa bucal\);

134

Note de stagiu

- aplicarea clipsului de pensare a nasului (`n absen]a acestuia pacientul `[i


poate folosi ca pens\, degetele);
- conectarea pacientului cu piesa bucal\ (cu respectarea principiilor anterior
descrise);
- vizualizarea pe monitor a graficii ob]inute prin mi[c\ri respiratorii la volum
curent, apoi, cnd pacientul este preg\tit,
- pacientul efectueaz\ un inspir profund, complet [i rapid, de dorit la totalul
capacit\]ii sale pulmonare (de ajutor pentru aceasta este vizualizarea efectului
inspirului pe graficul de pe monitor), apoi (aproape imediat), cu o pauz\ de
sub o secund\, realizeaz\ un expir for]at, explosiv, maximal, complet, sus]inut
dup\ tehnica anterior prezentat\ (pn\ nu mai reu[e[te s\ mai elimine nici un
pic de aer - de ajutor pentru aceasta este vizualizarea efectului expirului pe
graficul de pe monitor [i num\rarea `n gnd a 6 secunde) cu men]inerea
corpului drept [i a piesei bucale a spirometrului `n pozi]ia ini]ial\ orizontal\ (la
expirul maxim, pentru a ob]ine o for]\ crescut\, pacien]ii au tendin]a de a se
apleca `n fa]\, ceea ce trebuie evitat prin informarea, supravegherea [i
corectarea pozi]iei pacientului). Pe parcursul acestui efort expirator,
examinatorul trebuie s\ `ncurajeze energic pacientul, pentru a se ob]ine o
performan]\ maxim\ aspect de care depinde esen]ial corectitudinea rezultatelor
ob]inute.
- se ob]in minim trei valori, `ntre rezultatele obtinute pentru VEMS (respectiv
CVF) nefiind permise diferen]e mai mari de 150 ml (ca o garan]ie c\ efortul
ventilator a fost unul maximal; cu ct sunt mai aproape de maxim, fluctua]iile
`ntre valori sunt mai mici). ~n caz c\ acestea exist\, se suplimenteaz\ num\rul
test\rilor pn\ se ob]in cele mai bune trei rezultate care s\ nu difere `ntre ele
cu mai mult de ace[ti 150 ml. La o testare spirometric\, se pot realiza maxim 8
determin\ri (8 eforturi de ventila]ie for]at\, spirometric\; peste acest num\r de
repet\ri survine o afectare a parametrilor ventilatori, prin epuizarea fizic\ a
pacientului).
Interpretare:
Interpretarea spirometriei se refer\ la cea mai mare valoare a
VEMS [i cea mai mare valoare a CVF din toate determin\rile
efectuate. Determinarea spirometric\ `n care suma dintre VEMS [i
CVF are valoarea cea mai mare trebuie utilizat\ pentru analiza
celorlal]i indici.
Algoritmul recomandat porne[te de la analiza ini]ial\ a VEMS
urmnd arboriza]iile ulterioare (fig. 13.5):
Rezult\ urm\toarele patru situa]ii posibile:

Note de stagiu

135

1. VEMS/CVFx100 > 85% [i CVF > 80% cu urm\toarele posibilit\]i:


A. afectare respiratorie dar la nivel vascular necesit\ testarea capacit\]ii de
difuziune alveolo-capilar\.
B. obstruc]ie ventilatorie latent\ necesit\ efectuarea de teste de provocare
bron[ic\.

Fig. 13.5. Algoritm de analiz\ a determin\rilor spirometrice.

2. VEMS/CVFx100 > 85% dar CVF < 80% disfunc]ie ventilatorie de tip
restrictiv, de cauz\ pulmonar\ sau extrapulmonar\.
3. VEMS/CVFx100 < 85% cu:

136

Note de stagiu

A. CVF > 80% - disfunc]ie ventilatorie de tip obstructiv cu raport


VEMS/DEM:
8 = obstruc]ie de c\i aeriene superioare (intra- sau extratoracice).
< 8 = necesit\ testarea reversibilit\]ii obstruc]iei bronsice (ex. testul cu
Ventolin 400 mcg), cu urm\toarele posibilit\]i:
- modificare a VEMS >12% [i cu > 200ml = situatie compatibil\ cu
diagnosticul de astm bron[ic;
- modificare a VEMS <12% [i/sau cu < 200 ml = boal\ pulmonar\ obstructiv\.
B. CVF < 80% - disfunc]ie ventilatorie de tip mixt (combina]ie de obstruc]ie
cu restric]ie) sau obstruc]ie sever\.
Necesit\ testarea reversibilit\]ii obstruc]iei bron[ice (ex. testul cu Ventolin
400 mcg), cu urm\toarele posibilit\]i:
- modificarea VEMS >12% [i cu > 200 ml = situa]ie compatibil\ cu
diagnosticul de astm bronsic;
- modificarea VEMS <12% [i/sau cu < 200 ml = boal\ pulmonar\ obstructiv\.
Spirometria este un examen foarte valoros dar care face parte
dintr-un complex de investiga]ii (clinice, anamnestice,
paraclinice), un diagnostic corect rezultnd doar `n urma unei
astfel de analize, globale.
Efectuarea unui examen spirometric a c\ror rezultate pot fi
utilizate pentru interpretare necesit\, ca o condi]ie absolut
necesar\, implicarea real\ a ambilor participan]i (examinator examinat).
Bibliografie selectiv\:
1. Enright P. Provide GPs with spirometry, not spirometers. Thorax 2008;
63: 387-388.
2. Miller MR, Crapo R, Hankinson J et al. General considerations for lung
function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161.
3. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V. Standardisation of spirometry. Eur
Respir J 2005; 26: 319-338.
4. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung
function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-968.
5. Walker PP, Mitchell P, Diamantea F, Warburton CJ, Davies L. Effect of
primary-care spirometry on the diagnosis and management of COPD. Eur
Respir J 2006; 28: 945-952.
6. Wanger J, Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the measurement
of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26: 511-22.

Note de stagiu

137

14. INTERPRETAREA DE BULETINE DE ANALIZE IN

hiperlipoproteinemii,
sindroame inflamatorii,
boli metabolice,
hepatopatii
afectiuni renale

Toate analizele din buletine vor fi interpretate `n consonan]\ cu datele


clinice ale pacientului. Profesorul C.I. Negoi]\ ne prevenea `n acest sens:
trebuie s\ interpret\m cu aten]ie informa]iile aduse de analize pentru c\
laboratorul suce[te mintea clinicianului.
Hiperlipoproteinemii (HLP) (tabel 14.I)
Valori normale:
R colesterol seric 140-200 mg%.
R trigliceride serice 50-150 mg%.
R HDL-C 35-60 mg%.
R LDL-C 150 mg%.
Tabel 14.I. Clasificarea hiperlipoproteinemiilor.
Tipul HLP
I
II A
II B

Colesterol
-/+

Trigliceride Banda
++++
Chilo

++++
++

++

III

+/-

+++

IV
V

+/+

+++
+++

LDL
LDL
VLDL
IDL
VLDL
Chilo
VLDL

Aspect
inel crenos
clar
clar
opalescent
opalescent
(lactescent)
lactescent
inel cremos
opalescent

Sindromul metabolic (pentru diagnostic sunt necesare peste 3 criterii):


obezitate abdominal\ (B: > 102 cm, F: > 88 cm).
trigliceride (>150 mg%).
HDL-C (B : < 40 mg%; F: < 50 mg%).

138

Note de stagiu

Tensiunea arterial\ > 130 / 85 mmHg.


Glicemia > 110 mg%.

Sindroame inflamatorii
Valori normale ale markerilor inflama]iei:
R Viteza de sedimentare a hematiilor (nespecific\, normalizare `n 3-6
s\pt\mni, falsificare `n caz de anemie/policitemie):
- Sub 50 ani B: 3-15 mm/1h; F: 5-20 mm/1h
- Peste 50 ani B: 4-20 mm/1h; F: 10-30 mm/1h
R Fibrinogenul: 200-400 mg% (Aten]ie! Inflama]ie + nivel normal de
fibrinogen = coagulare intravascular\ diseminat\!).
R Proteina C reactiv\: sub 15 mg/l (cre[te la debutul inflama]iei, scade la
48 ore dup\ dispari]ia inflama]iei dar normalizare la 10 zile).
R Electroforeza proteinelor serice: albumine 35-50 g/l; alfa1 globuline 4 g/;
alfa2 globuline 8 g/l; betaglobuline 12 g/l; gamaglobuline 20 g/l.
R Haptoglobina: < 2.5 g/l (Aten]ie! dac\ `n context inflamator
haptoglobina este sc\zut\ trebuie c\utat\ hemoliza!).
R Amiloidul seric A (protein\ de faz\ acut\ din familia
apolipoproteinelor): 1-2 mg/dl (determinare ELISA).
Boli metabolice
Diabetul zaharat
Criterii pentru afirmarea cert\ a diagnosticului de diabet zaharat (criteriile
OMS, 1998):
1. simptome caracteristice + glicemie 200 mg% (11.1 mmol/l),
determinare aleatorie, f\r\ rela]ie cu ultimul prnz sau
2. glicemia a jeun 126 mg% (7 mmol/l) sau
3. glicemia 200 mg% la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoz\ (vezi subiectul
referitor la hiperglicemia provocat\ per os).
HbA1c are valoarea < 6 (normal) iar < 7 este valoarea ]int\. La valori ale
HbA1c > 8 diabetul zaharat nu este tratat adecvat. Valorile sunt falsificate `n
caz de hemoglobinopatii.
~n urgen]\ trebuie efectuat uneori diagnosticul diferen]ial al unei come
diabetice (cetoacidoz\ sau status hiperglicemic hiperosmolar) (tabel 14.II).

Note de stagiu

139

Tabel 14.II. Criterii de diagnostic ale cetoacidozei diabetice [i ale statusului hiperglicemic
hiperosmolar (SHH)
Criterii
Glicemie (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonat seric
(mEq/l)
Cetonurie
Cetonemie
Betahidroxibutirat

Osmolalitate seric\
efectiv\ (mOsm/kg)
Gaura anionic\
Alterare senzorial\

Cetoacidoz\
minim\
> 250
7.25-7.30
15-18

Cetoacidoz\
moderat\
> 250
7.00-7.24
10-15

Cetoacidoz\
sever\
> 250
< 7.00
< 10

+
+
crescut

+
+
crescut

variabil\

variabil\

variabil\

redus\
redus\
normal
sau
u[or
crescut
> 320

> 10
alert

> 12
alert/
somnolent

> 12
com\

variabil\
com\

+
+
crescut

SHH
> 600
> 7.30
> 15

Osmolalitatea seric\ efectiv\ = 2 x Na+ (mEq/l) + [glicemie (mg%):18] (normal 280


mOsm/Kg)
Gaura anionic\ = Na+ - (Cl- + HCO3-) (normal 12+/-4 mEq/l).

Hiperuricemie
Aten]ie! Guta este manifestarea clinic\ a hiperuricemiei. Hiperuricemia este
o no]iune biologic\.
Acidul uric `n hiperuricemie are valori peste 7 mg% (> 420 mol/l) m\surat
prin metoda enzimatic\ (uricaz\).
Determinarea excre]iei de acid uric/24 ore permite aprecierea mecanismului
de producere a hiperuricemiei (supraproduc]ie sau reducerea excre]iei). Doar
10% dintre hiperuricemii sunt supraproduc]ii (exemplu, sindromul lizei
tumorale). Normal excre]ia de acid uric este sub 600 mg/24 ore `n caz de diet\
cu restric]ie de purine sau sub 1000 mg/24 ore `n caz de diet\ normal\.
Raportul acid uric/ creatinin\ `n urina colectat\ timp de 24 ore sau `n urina
fortuit\ permite diferen]ierea `ntre o nefropatie uric\ acut\ (raport > 0.9) de
hiperuricemia din insuficien]a renal\ (raport < 0.7)
Hepatopatii
Un test hepatic exploreaz\ doar un anumit compartiment [i nu `ntreaga stare
func]ional\ hepatic\, este indicat\ astfel o explorare complex\ prin mai multe
teste.

140

Note de stagiu

A. Sindromul hepatopriv

Tulbur\rile metabolismului proteic


- Serumalbuminele = 35-50 g/l, reprezint\ 55-65% din proteinele
plasmatice. Raportul albumine/ globuline = 1.2-1.5.
- Factorii de coagulare sintetiza]i la nivel hepatic: fibrinogenul,
protrombina, proaccelerina, proconvertina, factorul IX (Christmas), factorul X
(Stuart), factorul XI [i factorul XII (Hageman).
Fibrinogenul normal 200-400 mg%.
Protrombina - timpul de protrombin\ normal 12-14s sau 100-80%.
Testul Koller - permite distinc]ia dintre o hipoprotrombinemie datorat\ unei
leziuni hepatocelulare [i una secundar\ unui obstacol obstructiv pe c\ile
biliare (absen]a s\rurilor biliare `n intestin determin\ o insuficient\ absor]ie a
vitaminei K necesar\ sintezei protrombinei): determinarea timpului de
protrombin\ `nainte [i dup\ administrarea intramuscular\ a vitaminei K doza 10 mg/zi, 3 zile. Dac\ timpul de protrobin\ r\mne nemodificat sintez\
deficitar\ (leziune hepatocelular\). Dac\ timpul de protrombin\ se
normalizeaz\ sau se amelioreaz\ cu cel pu]in 15% - deficitul este secundar
unei leziuni obstructive.
- Pseudocolinesteraza (colinesteraza seric\) normal = 180-200 M/ml/or\,
are valori sc\zute `n hepatita cronic\ activ\, ciroza hepatic\ [i icterul prin
hepatit\ viral\.

Tulbur\rile metabolismului lipidic


Lipidele totale (normal 600-800 mg%) scad `n hepatita viral\, hepatita
cronic\ [i ciroza hepatic\ [i cresc `n icterul obstructiv [i ciroza biliar\
primitiv\.
Colesterolul seric raportul de esterificare (colesterol esterificat/ colesterol
total, normal = 0.7-0.8) sc\derea sa (prin reducerea colesterolului esterificat)
fiind un semn de insuficien]\ hepatocelular\. Cre[terea colesterolului se
`ntlne[te `n icterul obstructiv [i `n ciroza biliar\ primitiv\.
Trigliceridele serice (50-150 mg%) cresc `n icterul obstructiv [i scad `n
ciroza hepatic\.
Fosfolipidele (normal 150-250 mg%) cresc `n icterul colestatic cronic.

Tulbur\rile metabolismului glucidic


Glicemia normal\/ crescut\ `n hepatopatiile cronice (tulbur\ri de
glicoreglare).

Note de stagiu

141

B. Sindromul hepatocitolitic
Necroza hepatocitelor determin\ trecerea `n plasm\ a diferi]ilor
constituien]i (enzimatici, minerali [i vitaminici).
Transaminazele transaminaza glutamic-piruvic\ (TGP) [i transaminaza
glutamic-oxalacetic\ (TGO). Raportul De Ritis TGO/TGP normal > 1.3.
Lactic-dehidrogenaza (LDH) normal 150-250 ui/l cu dozarea celor cinci
izoenzime (LDH5 cre[te `n hepatitele acute, icterele obstructive, hepatita
cronic\ [i ciroza hepatic\).
Sideremia normal\ = 80-140 mcg%
Vitamina B12 - normal = 90-971 mg/ml concentra]ia, cre[te `n necrozele
hepatocitare.
C. Sindromul colestatic
Bilirubinemia total\ normal 0.3-1 mg%, cea mai mare parte fiind
neconjugat\ (70%). Cre[terea bilirubinemiei totale peste valorile normale
indic\ de obicei una dintre urm\toarele trei posibilit\]i a. afec]iune
hepatobiliar\ (tulburarea prelu\rii, conjug\rii sau excre]iei bilirubinei); b.
hiperproduc]ia de bilirubin\ (hemoliz\); c. shunt de bilirubin\ din celulele
hepatice sau canaliculele biliare distruse. Bilirubinemia total\ este crescut\ `n
toate tipurile de icter.
Bilirubinemia conjugat\ cre[te predominant `n icterul hepatocelular [i
obstructiv, hepatita cronic\, ciroza hepatic\ [i carcinomul hepatic secundar.
Bilirubinemia neconjugat\ cre[te `n afec]iuni extrahepatice (deficit de
captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului).
S\rurile biliare serice (colalemia) normal = 2.26+/-0.29 g/ml cre[te `n
icterul mecanic [i ciroza biliar\ primitiv\.
Bilirubina urinar\ normal = absent\ (icter hepatocelular sau unul
obstructiv).
Urobilinogenul normal = 0.2-4 mg/zi
- cre[te `n a. producerea excesiv\ de pigmen]i biliari (hemoliz\); b.
afec]iuni hepatice (hepatit\ viral\ acut\, hepatita cronic\ activ\, ciroza
hepatic\); c. populare bacterian\ intestinal\ anormal\.
- scade `n a. obstruc]ia c\ilor biliare (intra- [i extrahepatice); b. diaree; c.
reducerea florei bacteriene intestinale (tratament antibiotic prelungit).
S\rurile biliare urinare (colaluria) normal = absente, apar `n icterul din
hepatit\ sau obstructiv.
Enzime de secre]ie: fosfataza alcalin\ (normal = 20-50 ui/l), 5-nucleotidaza
(normal = 4-5 ui/ml), gama-globulin transpeptidaza (normal = B: 48+/-24
ui/ml, F: 29+/-12 ui/ml) cresc `n obstruc]iile biliare intra- [i extrahepatice,
ciroz\ biliar\ primitiv\, ictere toxice [i medicamentoase, carcinom hepatic.

142

Note de stagiu

D. Sindromul de hiperactivitate mezenchimal\


Electroforeza proteinelor (proteinograma) - cre[terea gama-globulinelor.
Alfa1 globulinele cresc `n carcinomul hepatic secundar [i amiloidoza hepatic\.
Alfa2 [i betaglobulinele cresc `n icterul obstructiv (litiaz\ sau neoplasm).
Imunoelectroforeza cre[terea IgA (normal 90-350 mg%) `n hepatita
alcoolic\, a IgG (normal 800-1500 mg%) `n hepatitele virale sau criptogenice
[i a IgM (normal 45-150 mg%) `n ciroza biliar\ primitiv\.
Testele de disproteinemie (de labilitate seric\): Timol (n = 1-4 ui), Gross
(normal 0.8-2.2 ui), Takata-Ara, Kunkel etc.
Tabel 14.III. Clasificarea Child-Pugh a cirozei hepatice.
Parametru
Timpul de protrombin\ (%)
Encefalopatie
Ascit\
Albuminemie (g/l)
Bilirubin\ (mg%)

Punctaj
1
> 70
nu
nu
> 35
<2

2
40-70
moderat\
moderat\
28-35
2-3

3
< 40
sever\
sever\
< 28
>3

Interpretare: A = 5-6 puncte; B = 7-9 puncte; C = 10-15 puncte.

Afectarea renal\
Poate fi evaluat\ prin determin\rile:
creatininei serice (valori patologice > 1.5 mg% la b\rbat, > 1.4 mg% la
femeie);
clearence-ul de creatinin\ (tabel 14.IV);
micro/macroalbuminurie (30-300 mg/24h);
raportului albumin\/creatinin\ (>200 mg albumin\/1 g creatinin\);
~n practic\ poate fi utilizat\ (la adult) pentru aprecierea clearance-ului de
creatinin\ (Clcreat), formula creat\ `nc\ din 1976 de c\tre DW Cockcroft [i HN
Gault:
Clcreat (ml/min) = (140 vrsta-ani) / 72 x creatinina seric\ (mg/dl).
La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.85.
Sindrom nefritic
debut recent, relativ acut;
edem nefritic;
hipertensiune arterial\;

Note de stagiu

143

semne urinare: oligurie, hematurie (macroscopic\/ microscopic\);


proteinurie moderat\ (sub 3 g/24 ore) [i neselectiv\;
cilindri (hematici, hialini, granulo[i).

Sindrom nefrotic

Criterii obligatorii:

proteinuria masiv\ (> 3.5 g/24 ore/ 1.73 m2);


hipoproteinemia < 6 g%;
hipoalbuminemia < 2.5 g%;
hiper alfa2 globulinele > 12 g/l.

Criterii facultative:

hiperlipidemia > 1000 mg%;


hiperlipoproteinemia (cresc trigliceridele, colesterolul seric > 300
mg%);
lipidurie [i colesterolurie - cristale de colesterol birefringente cu aspect
de cruce de Malta `n lumin\ polarizat\;
edeme.

Sindrom nefrotic impur:


hematurie (> 10 000/mmc);
insuficien]\ renal\ cronic\;
hipertensiune arterial\;
proteinurie neselectiv\ (serumalbumine,
gamaglobuline).

alfa2

haptoglobuline,

Pielonefrita acut\
VSH accelerat;
hiperleucocitoza cu neutrofilie;
leucociturie - piurie + cilindri leucocitari (origine renal\);
hematurie (hematii < leucocite);
proteine (degradarea elementelor celulare);
uroculturi pozitive (> 105 UFC/ml) +/- hemoculturi + cu acela[i
germene!
identificarea germenului cauzal;
identificarea factorilor favorizan]i.
Pielonefrita cronic\
proteinurie u[oar\ (1-2g/zi);

144

Note de stagiu

leucociturie (ploaie de leucocite) la Addis > 10 000/min;


cilindri leucocitari;
celulele Sterheimer-Malbin (leucocite mari cu o tinctorialitate special\
la violet de gen]ian\ [i safranina);
bacteriurie semnificativ\ (> 105; Kass, 1960). Aten]ie la pielonefrita
tuberculoas\ - uroculturi repetat negative!
sc\derea densit\]ii urinare la proba concentra]iei maxime (Volhard) <
1025.

Tabel 14.IV. Stadiile insuficien]ei renale cronice (IRC) conform


Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).
Stadiul

Afectare renal\

Creatinina
seric\
(mg%)
1.5

RFG
normal\
sau
crescut\ dar dovezi de
afectare
renal\ :
anomalii urinare sau
modific\ri histologice
2
IRC u[oar\
1.5-3
3
IRC moderat\
3-7
4
IRC sever\
7-8
5
IRC terminal\
>8
Legend\: RFG - rata filtr\rii glomerulare.

Uree
(mg/ml)

RFG
(ml/min/1.73)

< 40

> 90

50-80
80-200
200-300
> 300

60-89
30-59
15-29
< 15

INTERPRETAREA BULETINELOR DE ANALIZA HEMATOLOGICA

anemii,
leucoze,
tulburari de coagulare

Anemii (tabel 14.V)


Vezi capitolul Conduita practic\ `n fa]a unui sindrom anemic
1. Clasificarea clinic\ a anemiei (determinarea valorilor hemoglobinei - Hb,
hematocritului - Ht, num\rul globulelor ro[ii - E):

Anemie u[oar\ (Hb 11-8 g%; Ht 39-30%);

Anemie medie (Hb 8-6 g%; Ht 30-22%);

Anemie sever\ (Hb 6-2 g%; Ht 22-10%).

Note de stagiu

145

2. Clasificarea morfopatologic\ a anemiei (frotiu de snge periferic):


VEM volum eritrocitar mediu (n = 82-92 fl)
VEM = Ht/E x10

Anemie normocitar\ (VEM 82-92 fl);

Anemie microcitar\ (VEM < 82 fl);

Anemie macrocitar\ (VEM > 92 fl).


IC indice de culoare sau valoare globular\ (n = 0.85-1.15)
IC = Hb(g%)/E x 3

Anemie normocrom\ (IC 0.80-1.15);

Anemie hipocrom\ (IC < 0.80);

Anemie hipercrom\ (IC > 1.15).


3. Clasificarea eritrokinetic\ a anemiei (reticulocite [i/sau aspectul m\duvei
osoase)
Reticulocite (n = 0.5-2%)

Normoregenerativ\;

Hiporegenerativ\;

Hiperregenerativ\.
Tabel 14.V. Diagnosticul anemiilor cronice hipocrome (dup\ {t. Berceanu).
Anemie
Normal
Anemie
feripriv\
Talasemii
Infec]ii +
inflama]ii
cronice +
Neoplazii
Anemii
sideroblastice

FS

CTLF

CST

PEL

Siderobla[ti
(MO)
30-60%

60-180
mcg%
W
< 50,
chiar < 10
N/V

250-350
mcg%
V/N

20-50%

< 10
zdren]ui]i

W/N

WW
<16,
chiar <1
V/N

20-80
mcg%
V
> 80,
chiar > 300
N

N/V

W/N

N/V

V
inelari

N/V

Legenda: FS fier seric; CTLF capacitatea total\ de legare a transferinei cu fier;


CST coeficientul de saturare a transferinei cu fier; PEL protoporfirina eritrocitar\
liber\.

Anemii microcitare [i/sau hipocrome:


anemii feriprive;
inflama]ii sau neoplazii;
talasemie.

146

Note de stagiu

Anemii non-microcitare regenerative (de cauz\ periferic\):


posthemoragic\ acut\;
hemolitic\ (corpuscular\, de obicei congenital\ sau extracorpuscular\,
dobndit\).
Anemii non-microcitare hipo- sau aregenerative:
anemii megaloblastice;
anemii aplastice;
anemii prin `n\bu[irea m\duvei osoase (leucemii, metastaze);
anemii refractare (mielodisplazice).
Anemia hemolitic\ - elemente diagnostice
anemie normocitar\ intens regenerativ\ (reticulocite >500000/mmc);
hipereritroblastoz\ medular\;
hemoglobin\ liber\ `n plasm\ > 20 mg% (normal = 5 mg%);
hiperbilirubinemie indirect\;
hipersideremie, hemosiderinurie;
hipohaptoglobulinemie (normal = 100 mg%);
culoare icteric\ a serului;
absen]a bilirubinei `n urin\ (icter acoluric).
Anemia aplastic\
pancitopenie (anemie aregenerativ\, neutrofile 5000/mmc, trombocite
20000/mmc);
reducerea cantit\]ii de ]esut hematopoietic din m\duva osoas\;
excluderea altor boli care pot afecta m\duva osoas\: leucemie, mielom
multiplu, carcinoame diverse.
Leucoze acute (mieloblastic\ sau limfoblastic\) sau cronice (mieloid\ sau
limfatic\)
Leucemia acut\ mieloblastic\
hiperleucocitoz\ 60000-100000/mmc (dar 50% - forme aleucemice);
mielobla[ti atipici (paramielobla[ti) con]in corpi Auer (bastona[e
azurofile) [i granula]ii azurofile, markerul lor citochimic este
mieloperoxidaza;
hiatus leucemic Naegeli (absen]a formelor de trecere `ntre celulele
tinere [i cele adulte);
anemie;

Note de stagiu

147

trombocitopenie sever\ (< 40000/mmc);


m\duva osoas\: proliferarea seriilor de celule tinere atipice cu
hipoplazia seriilor normale.

Leucemia acut\ limfoblastic\


hiperleucocitoz\ cu predominan]\ limfobla[tilor (PAS+) [i
granulocitopenie;
anemie;
trombocitopenie;
m\duva osoas\: infiltra]ie limfoblastic\ cu hipoplazia seriilor normale.
Leucemia granulocitar\ (mieloid\) cronic\ (tabel 14.VI)
hiperleucocitoz\ 100000-400000/mmc dar cu `ntrega serie
granulocitar\ (f\r\ hiatus!);
bazofilie (5-20%);
trombocitoz\ (500000/mmc);
poliglobulie;
fosfataza alcalin\ leucocitar\ (FAL) sc\zut\ (normal 30-160 ui);
hiperuricemie;
hiperciancobalaminemie;
marker citogenetic prezen]a cromosomului Philadelphia Ph1
(transloca]ie crs 22 crs 9) la 90% din cazuri;
m\duva osoas\: hiperplazie predominant granulocitar\.
Tabel 14.VI. Diferen]ierea leucemiei granulocitare cronice (LGC)
de reac]ia leucemoid\ granulocitar\ (RLC) (dup\ Butoianu, 1973).
Parametru
Leucocite
Formula leucocitar\
FAL
Splina
Febra

LGC
RLG
100000-300000/mmc
50000/mmc
Mielobla[ti 5-10%
Mielobla[ti 0-5%
Bazofile 5-20%
Bazofile Crescut\
Tumoral\
Normal\
+

Leucemia limfatic\ cronic\ (tabel 14.VII)


leucocitoz\ (90% limfocite adulte [i umbre Gumprecht [i rare elemente
tinere 2-5%);
anemia hemolitic\ autoimun\;
trombocitopenia autoimun\;

148

Note de stagiu

m\duva osoas\: infiltrat limfocitar abundent.


Tabel 14.VII. Clasificarea stadial\ a leucemiei limfatice cronice (RAI, 1975).
Stadiul
0

I
II
III
IV

Criterii
Limfocitoz\ ( 15000/mmc `n sngele periferic,
40% `n m\duva osoas\);
Hemoglobina 11 g/%;
Trombocite 100000/mmc;
f\r\ adenopatie, hepatosplenomegalie.
+ adenopatie.
+ spleno- sau hepatomegalie +/- adenopatii.
Hemoglobin\ < 11 g%, Hematocrit < 33%.
Trombocite < 100000/mmc.

Supravie]uire
150 luni

100 luni
70 luni
20 luni
20 luni

Tulbur\ri de coagulare
Coagularea intravascular\ diseminat\ (CID)
Calculul scorului diagnostic pentru CID manifest (conform Taylor FB,
Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. International Society on
Thrombosis and Haemostasis, 2001):
1. Existen]a circumstan]elor declan[atoare. Dac\ acestea exist\ continua]i calculul. Dac\ nu nu utiliza]i acest algoritm.
2. Teste globale ale coagul\rii (num\rare trombocite, timp de
protrombin\, fibrinogen, monomeri solubili de fibrin\ sau PDF).
3. Scor al testelor globale ale coagul\rii:
- trombocite (>100000/mmc = 0; <100000/mmc = 1; <50000/mmc =
2);
- cre[terea markerilor lega]i de fibrin\ (ex. monomeri solubili de
fibrin\/ PDF) (nu cresc = 0; cre[tere modest\ = 2; cre[tere important\ = 3);
- alungirea timpului de protrombin\ (< 3 secunde = 0; > 3 [i < 6
secunde = 1; > 6 secunde = 2);
- sc\dere fibrinogen (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1).
4. Calculare scor.
5. Interpretare:
dac\ scorul = 5 puncte diagnostic compatibil cu CID (se
repet\ scorul zilnic).
dac\ scorul < 5 puncte sugestiv pentru non CID manifest
(repetare la 1-2 zile).
~n periferie: anemie hemolitic\ microangiopatic\ (schizocite).

Note de stagiu

Hemofilia
timp de sngerare normal;
timp de protrombin\ normal;
num\r de trombocite normal;
timp global de coagulare prelungit;
aPTT prelungit;
determinare specific\ a factorului VIII;
anemie hipocrom\ feripriv\ moderat\;
leucocitoz\ moderat\.
Buletine de analize de interpretat - Exemple
Caz 1
B\rbat 67 ani, TA 100/75 mmHg
VSH 45 mm/1h
Fibrinogen 150 mg%
Hb 9 g% Ht 32%
GA 3200/mmc PN 77% L 20% M 3%
Trombocite 120000/mmc
Proteine totale 55 g/l
Albumine 22 g/l alfa1 2 g/l, alfa2 4 g/l beta 8 g/l gama 26 g/l
Colesterol 115 mg%
Trigliceride 90 mg%
Glicemie 155 mg%
Uree 25 mg%
Creatinina 1.1 mg%
Na+ 125 mEq/l K+ 3.8 mEq/l
TGO 90 ui TGP 160 ui GGT 120 ui LDH 570 ui
Fosfataza alcalin\ 620 ui
Bilirubina total\ 2.5 mg%, bilirubina direct\ 1.7 mg%
Examen urin\:
-glucoza absent\
-proteine absente
-sediment: rare s\ruri amorfe.

Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i.


Caz 2
Femeie 72 ani

149

150

Note de stagiu

VSH 65 mm/1h
Fibrinogen 380 mg%
Hb 6.4 g% Ht 24% GR 2.1 milioane/mmc
GA 2900/mmc PN 83% L 13% M 4%
Trombocite 90000/mmc
Reticulocite 0.2%
Proteine totale 65 g/l
Albumine 40 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 8 g/l beta 12 g/l gama 17 g/l
Colesterol 190 mg%
Trigliceride 155 mg%
Glicemie 100 mg%
Uree 45 mg%
Creatinina 0.95 mg%
Na+ 135 mEq/l K+ 5 mEq/l
TGO 25 ui TGP 30 ui
Bilirubina total\ 1.8 mg%, bilirubina direct\ 1.2 mg%
Examen urin\:
-glucoza absent\
-proteine absente
-sediment: rare s\ruri amorfe.

Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i.


Caz 3
Femeie 46 ani
VSH 35 mm/1h
Fibrinogen 280 mg%
Hb 9 g% Ht 32%
GA 2600/mmc PN 83% L 13% M 4%
Trombocite 100000/mmc
Reticulocite 4%
Proteine totale 55 g/l
Albumine 22 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 14 g/l beta 8 g/l gama 22 g/l
Colesterol 315 mg%
Trigliceride 200 mg%
Glicemie 186 mg%
Uree 75 mg%
Creatinina 2.1 mg%
Na+ 135 mEq/l K+ 3 mEq/l
TGO 25 ui TGP 30 ui
Bilirubina total\ 1 mg%, bilirubina direct\ 0.2 mg%

Note de stagiu

Celule lupice ++
Examen urin\:
-glucoza prezent\
-proteine prezente
-sediment: rare leucocite, s\ruri amorfe.
Proteinurie 3.5 g/24 h
Glucozurie 15 g/24 h
Corpi cetonici absen]i

Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i.


Caz 4
B\rbat 54 ani, protez\ valvular\ cu disc `n pozi]ie mitral\
VSH 40 mm/1h
Fibrinogen 310 mg%
Hb 8 g% Ht 29% GR 3.1 milioane/mmc, schizocite
GA 5000/mmc PN 70% L 26% M 4%
Trombocite 115000/mmc
Reticulocite 36%
Proteine totale 65 g/l
Albumine 32 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 8 g/l beta 12 g/l gama 18 g/l
Colesterol 180 mg%
Trigliceride 140 mg%
Glicemie 105 mg%
Uree 55 mg%
Creatinina 0.9 mg%
Na+ 135 mEq/l K+ 5 mEq/l
TGO 25 ui TGP 30 ui, LDH 375 ui
Bilirubina total\ 3 mg%, bilirubina direct\ 1.1 mg%
Fier seric 120 mcg%
Indice de protrombin\ 28%
Examen urin\:
-glucoza absent\
-proteine absente
-sediment: rare s\ruri amorfe.
Bilirubina urinaz\ absent\.
Corpi Heinz negativ.
Test Coombs negativ.

Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i.

151

152

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. Butoianu CE, Nicoar\ TS. Vademecum hematologic. Ed. Medical\, Bucure[ti
1973.
2. Bostaca I. Vademecum de practic\ `n clinica medical\. Ed. Universitas XXI, Ia[i
2005.
3. Grasland A, Pouchot J. Syndrome inflammatoire biologique persistant. La Revue
du Praticien 1997; 47: 75-79.
4. Khatib OMN (Ed.). Guidelines for the prevention, management and care of
diabetes mellitus. World Health Organization. Regional Office for the Eastern
Mediterranean. EMRO Tehnical Publication Series: 32, 2006.
5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA et al.
Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl 1): S95.
6. Levey AS, Coresh J, Balk E, Krausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone
RD, Lau J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern
Med 2003: 139: 137-147.
7. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
8. Ungureanu G, Covic M. Terapeutic\ medical\. Ed. Synposion, Ia[i 1993.

Note de stagiu

153

15. INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII:


CORD SI PULMON
Studiul modific\rilor eviden]iate de c\tre radiografia toracic\ se desf\[oar\
`n cadrul unui curs dedicat. Acest capitol va sublinia doar o serie de
particularit\]i legate de interpretarea cli[eelor radiologice la patul bolnavului,
cu cteva exemplific\ri.
Radiografia toracic\ standard. Aspect normal (fig. 15.1).
R Inciden]a de fa]\ (postero-anterioar\, PA):
subiectul `n ortostatism cu fa]a ventral\ aplicat\ pe caset\, cu minile `n
[olduri cu coatele `nainte, `n apnee de scurt\ durate dup\ un inspir profund,
distan]a tub-pacient-film 150 cm pentru pulmon sau 200 cm (teleradiografie 2
m pentru determinarea indicelui cardio-toracic - ICT).
R Inciden]a de profil:
completeaz\ radiografia de fa]\, precizeaz\ sediul, profunzimea unei
leziuni apreciate pe radiografia de fa]\ att pentru leziunile pulmonare ct [i
pentru imaginile complexe mediastino-pulmonare [i pleuro-pulmonare.
Bolnavul va fi plasat `n pozi]ie ortostatic\ cu partea de examinat pe caset\,
bra]ele fiind ridicate (ambele - pentru profil sau doar bra]ul de partea
examinat\ pentru inciden]ele oblice OAD oblic anterior drept, OAS oblic
anterior stng, OPD oblic posterior drept [i OPS oblic posterior stng).
La acestea se pot ad\uga:
R radiografia `n decubit lateral cu raza orizontal\ pentru pleur\;
R radiografia `n inspir/expir (pentru corpi str\ini, pneumotorax etc.);
R radiografia cu raze dure (tensiune `nalt\ 120-140 kV) pentru pericardita
calcar\ etc.
~n cazuri speciale pacientul poate fi examinat [i `n decubit sau [eznd, dar
calitatea informa]iei aduse este mai redus\.
Elementele con]in\torului (schelet toracic [i p\r]i moi) sunt suprapuse pe
imaginile pl\mnilor, cordului [i mediastinului.
Scheletul:
- coloana vertebral\ toracic\ [i sternul - se suprapun pe opacitatea
mediastinului (se pot studia pe radiografii cu raze dure);

154

Note de stagiu

- coastele (dou\ arcuri posterior, oblic de sus `n jos cu concavitatea


caudal\ [i anterior, oblic de sus `n jos cu concavitatea cranial\; arcul anterior
se continu\ cu o por]iune cartilaginoas\ care se observ\ doar atunci cnd
aceasta se calcific\);
- claviculele dispuse simetric;
- omopla]ii vizibili par]ial.
P\r]ile moi fac imaginea complex\ (suma]ia umbrelor mu[chilor
pectorali, snilor [i mameloanelor).

Fig. 15.1. Inciden]e frontale, de profil [i oblice ale radiografiei toracice.

Parenchimul pulmonar este `mp\r]it prin scizuri `n trei lobi drep]i [i doi lobi
stngi: scizura orizontal\ dreapt\ (mica scizur\) desparte lobul superior drept
de cel mijlociu, paralel cu coasta a IV-a (lipse[te pe stnga), scizura oblic\
(marea scizur\) desparte pe dreapta lobul superior [i mediu de cel inferior (are
traseu oblic trecnd prin hil de sus `n jos [i dinainte-`napoi) iar pe stnga
departe lobul superior de cel inferior (fig. 15.2).

Fig. 15.2. Aspectul radiologic al lobilor pulmonari superiori (inciden]\ PA [i


profil drept [i stng).

Note de stagiu

155

Lobul superior drept `n inciden]a PA ocup\ jum\tatea superioar\ a


pulmonului drept, limita inferioar\ fiind scizura orizontal\. Din profil ocup\
aria dintre vrful pulmonului [i unghiul format de mica scizur\ cu jum\tatea
superioar\ a marii scizuri. Pe stnga, unica scizur\ `mparte pulmonul `n lobul
superior (culmenul [i lingula) [i lobul inferior.

Fig. 15.3. Aspectul radiologic al lobului mijlociu drept (inciden]\ PA [i profil


drept [i stng).

Fig. 15.4. Aspectul radiologic al lobilor pulmonari inferiori (inciden]\ PA [i


profil drept [i stng.

Lobul mijlociu drept `n inciden]\ PA este delimitat net superior de mica


scizur\ [i imperfect infero-lateral dup\ o linie ce las\ liber sinusul costodiafragmatic. Din profil delimitarea lobului este precis\, fiind proiectat sub
mica scizur\ [i `n fa]a jum\t\]ii inferioare a marii scizuri (fig. 15.3).
Lobul inferior drept `n inciden]\ PA se suprapune par]ial cu lobul superior
(segmentul apical este proiectat deasupra scizurii orizontale) [i cu lobul
mijlociu cu care se `nsumeaz\. Pe profil se proiecteaz\ net sub marea scizur\
(fig. 15.4).
Segmentele pulmonare. Unit\]ile anatomo-func]ionale pulmonare sunt
segmentele, dependente de ramifica]ia arborelui bron[ic [i ale arterei
pulmonare.

Fig. 15.5. Segment apical.

Fig. 15.6. Segment anterior.

156

Note de stagiu

Fig. 15.7. Segment posterior.

Fig. 15.8. Segment axilar.

Fig. 15.9. Segment lateral (dreapta) [i


superior al lingulei (stnga).

Fig. 15.10. Segment medial (dreapta)


[i inferior al lingulei (stnga).

Segmenta]ia lobilor superiori: trei-patru segmente - apical, anterior [i


posterior, eventual [i axilar (fig. 15.5, 15.6, 15.7 [i 15.8).
Segmenta]ia lobului mijlociu drept: dou\ segmente - medial (antero-intern)
[i lateral (postero-extern) (fig. 15.9 [i 15.10).
Segmenta]ia lobilor inferiori: cinci segmente apical (Fowler) ventilat de
bronhia lui Nelson, bazal anterior, bazal medial (cardiac), bazal lateral [i bazal
posterior (fig. 15.11, 15.12, 15.13, 15.14 [i 15.15).

Fig. 15.11. Segment apical (Fowler).

Fig. 15.12. Segment bazal anterior.

Fig. 15.13. Segment medial (cardiac).

Fig. 15.14. Segment bazal lateral.

Note de stagiu

Fig. 15.15. Segment bazal posterior.

157

Lobi supranumerali:
- segmentul sau pseudolobul
Wrisberg determinat de mezoul
bulbului venei azygos ectopice.
- lobul lui Fowler separat de scizura
Dev posterioar\ (prelungirea celei
obi[nuite).
- lobul cardiac separat de o scizur\
medial\.

Fluoroscopia ofer\ informa]ii morfologice [i dinamice referitoare la silueta


cardiac\. Se examineaz\: frecven]a [i amplitudinea mi[c\rilor cardiace, ale
diafragmului (inspir [i expir maxim), silueta cardiac\, pedicului vascular [i
pulmonii. Mai pu]in utilizat acum, examenul esofagian cu bariu permite
examinarea spa]iului retrocardiac (atriul stng, aorta descendent\). Pentru
eviden]ierea fluoroscopic\ a calcific\rilor valvulare se folose[te inciden]a de
profil stng sau OAS (450) care permite diferen]ierea calcific\rilor valvei
mitrale (aflate `n 1/3 superioar\ a imaginii cardiace) de cele ale valvei aortice
(aflate mai jos [i anterior `n 1/3 medie/inferioar\). ~n inciden]a PA direc]ia
mi[c\rilor acestor calcific\ri `n sistol\-diastol\ este diferit\: cele mitrale au o
mi[carea orizontal\ dreapta-stnga, cele aortice oblic ascendent\ stngadreapta. Fluoroscopia TV este util\ [i la evaluarea protezelor valvulare aortice
sau mitrale.

Fig. 15.16. Contururile cordului `n inciden]a PA. TB-C trunchi brahiocefalic; VCS vena cav\ superioar\; AoA aorta ascendent\; AD atriul
drept; AP artera pulmonar\; VS ventriculul stng.

158

Note de stagiu

~n inciden]a postero-anterioar\ opacitatea cordului [i a vaselor mari


determin\ conturul mediastinului (fig. 15.16).
Conturul drept (trei arcuri):
R arc superior (vascular), aproape liniar, de la clavicula dreapt\, determinat de
trunchiul brahiocefalic;
R arc mijlociu (tot vascular), u[or convex spre lateral, determinat de imaginea
lateral\ a venei cave superioare (VCS) la tineri [i de aorta ascendent\ la
vrstnici (Ao);
R arc inferior, convex lateral, determinat de conturul atriului drept (AD).
~ntre arcul mijlociu [i inferior drept se formeaz\ unghiul vasculo-cardiac,
iar `ntre arcul inferior drept [i diafragm - unghiul costo-frenic drept (ascu]it).
Conturul stng (trei arcuri):
R arc superior determinat de marginea stng\ a por]iunii orizontale a crosei
aortice (butonul aortic) [i prima por]iune a aortei descendente (istmul aortic);
R arc mijlociu determinat de golful arterei pulmonare (AP);
R arc inferior determinat de conturul stng al ventriculului stng (VS).
~ntre arcul inferior drept [i diafragm se formeaz\ unghiul costo-frenic
stng (ascu]it) (fig. 15.19).

Fig. 15.17. Contururile


cordului `n inciden]a
OAD.

Fig. 15.18. Contururile


cordului `n inciden]a OAS.

Fig. 15.19. Imaginea


radiologic\ a diafragmului.

~n inciden]\ OAD (fig. 15.17) contururile sunt reprezentate de:


R conturul anterior cu trei arcuri: arcul superior (marginea anterioar\ a aortei
ascendente), arcul mijlociu (conul [i infundibulul trunchiului arterei
pulmonare), arcul inferior (peretele anterior al ventriculului drept);

Note de stagiu

159

R conturul posterior cu trei arcuri: arcul superior (vena cav\ superioar\), arcul
mijlociu (`n por]iunea superioar\ determinat de atriul stng iar `n cea inferioar\
de atriul drept);
R conturul inferior cu atriul drept (posterior) [i ventriculul drept (anterior).
~n inciden]\ OAS (fig. 15.18 [i 15.20) contururile sunt reprezentate de:
R conturul anterior cu dou\ arcuri: arcul superior (aorta ascendent\) [i arcul
inferior (camera de ejec]ie a ventriculului drept);
R conturul inferior este determinat de ventriculul drept (anterior) [i
ventriculul stng (posterior).

Fig. 15.19. Radiografie toracic\ OAD.

Fig. 15.20. Radiografie toracic\ OAS.

1. traheea; 2. vena cav\ superioar\; 3. venele


brahio-cefalice; 4. aorta ascendent\; 5. arcul
aortic; 6. aorta descendent\; 7. venele pulmonare
stngi; 8. orificiul aortic; 9. orificiul trunchiului
pulmonar; 10. orificiul atrio-ventricular drept;
11. orificiul atrio-ventricular stng.

1. traheea; 2. vena cav\ superioar\; 3. venele brahiocefalice; 4. aorta ascendent\; 5. arcul aortic; 6. aorta
descendent\; 7. venele pulmonare stngi; 8. orificiul
aortic; 9. orificiul trunchiului pulmonar; 10. orificiul
atrio-ventricular drept; 11. orificiul atrio-ventricular
stng.

Sediul modific\rilor patologice pulmonare:


R spa]iul aerian bronho-pulmonar;
R intersti]iul pulmonar;
R sectorul vascular;
R pleura.

160

Note de stagiu

Modific\rile elementare:
1. opacit\]i patologice;
2. hipertransparen]e;
3. imagini mixte;
4. imagini complexe.

Fig. 15.21. Semnul siluetei (Felson) diferen]iaz\ a opacitate ce apar]ine


mediastinului sau pulmonului (dup\ Ghe. Chi[leag, 1986).

R
R
R
R
R
R

Criterii de clasificare a proceselor patologice:


m\rimea leziunii;
forma leziunii;
structura: omogen\, neomogen\;
topografia: segmentar\, lobar\;
conturul: interfa]\, vecin\tate (fig. 15.21);
starea elementelor anatomice vecine.

Fig. 15.22. Radiografie toracic\ PA.


Miliar\ tuberculoas\.

Fig. 15.23. Radiografie toracic\ PA.


Carcinom bron[ic hilar drept.

Note de stagiu

161

1. Opacit\]i nodulare
Clasificare `n func]ie de m\rime:
-grad I: micronoduli, 1-3 mm (miliara tbc - fig. 15.22).
-grad II: 3-10 mm (infiltrat tbc).
-grad III: 10-30 mm (cancer nodular - fig. 15.23);
-grad IV: peste 30 mm (chist hidatic).
Descriere: m\rime, num\r, sediu, structur\, contur, starea elementelor
anatomice vecine, etiologie.

Fig. 15.24. Radiografie toracic\ PA.


Toracotomie. Absen]a lobului superior drept
(excizat leziuni tuberculoase). Pahipleurit\
costo-diafragmatic\ dreapt\.

Fig. 15.25. Radiografie toracic\ PA.


Pahipleurit\ dreapt\.

Opacit\]i `ntinse:
a. Voal: opacitate discret\, intensitate minim\, origine pleural\,
parenchimatoas\;
b. Pulmonare: sistematizate (condensare pneumonic\ a unui lob sau segment),
nesistematizate;
c. Pleurale: lichidiene, pahipleurite (fig. 15.24 [i 15.25).
Opacit\]i liniare: fine, trabeculare, `n band\, reticulare.
2. Hipertransparen]e - mecanisme:
1. cre[terea transparen]ei pulmonare: cre[terea cantit\]ii de aer alveolar, aer
bron[ic, sc\derea vasculariza]iei, distruc]ii tisulare.
2. aer `n pleur\ (pneumotorax);
3. aer `n mediastin (pneumomediastin);
4. gaze `n cavit\]i juxtafrenice (pneumoperitoneu, eventra]ii, hernii).

162

Note de stagiu

Hipertransparen]e - clasificare:
- `ntinse, difuze, sistematizate, pleurale.
- localizate (circumscrise): buloase (bula de emfizem), cavitare (caverna tbc;
chist aerian), tubulare (bron[iectazii), liniare (pneumotorax, pneumomediastin).
3. Imagini mixte (combina]ia `ntre imagini opace [i hipertransparente `n
acela[i proces patologic, de exemplu imaginea hidroaeric\).

Clasificare (criteriul - apartenen]a anatomic\):


-pulmonare (chist hidatic, abces, cavern\, cancer excavat);
-pleurale (hidro-/pio-/hemo-/ pneumotorax);
-mediastinale (mediastinite, perfora]ii esofagiene);
-pericardice (hidro-/pio-/hemo-/ pneumopericard);
-de vecin\tate (eventra]ii, hernii diafragmatice).
4. Imagini complexe:
- pulmonare (noduli [i focare `ntinse - bronhopneumonie pseudo-lobar\);
- pleuro-pulmonare (pneumonie [i pleurezie);
- mediastino-pulmonare (complex primar tuberculos);
- cardio-pulmonare (cardiomegalie [i edem pulmonar).
Sindroamele radiologice pulmonare
R Sindroame alveolare:
I - hiperaera]ie;
II - alveolar retractil;
III - alveolar neretractil.
R Sindrom intersti]ial: peribronhovascular sau parenchimatos.
R Sindrom de obstruc]ie bron[ic\: bron[ii mici sau bron[ii mari.
R Sindrom vascular: hipovasculariza]ie sau hipervasculariza]ie.
Sindromul alveolar
I. Sindromul de hiperaera]ie( hiperinfla]ie)
Defini]ie: cre[te cantitatea de aer alveolar [i survin modific\ri ale pere]ilor
alveolari.

Aspect radiologic:
- Distensia pulmonar\: aplatizare diafragmatic\; cre[terea diametrului craniocaudal toracic; deschiderea sinusurilor costo-diafragmatice; rotunjirea
domului; aspect de clopot,butoi.

Note de stagiu

163

- Hipertransparen]a: sc\derea gradului de absorb]ie a razelor X prin cre[terea


cantit\]ii de aer alveolar sau prin sc\derea patului vascular [i a fluxului
sanguin arteriolo-capilar.
II. Sindrom alveolar retractil
Defini]ie: dispari]ia aerului alveolar prin rezorb]ie sau/[i lips\ de umplere
pe teritorii variabile (acin sau pulmon).

Aspect radiologic:
R Atelectazia: `ntins\, sistematizat\ (lob, segment), perilezional\ (chist,
tumor\), lamelar\ (bazal\), acinar\ (bron[iolita);
R Colaps pasiv: pneumotorax, pleurezii, toracoplastie;
R Atelectazie adeziv\: retrac]ie alveolar\ `n lipsa surfactantului pulmonar (la
nou n\scut).

Semne directe: condensare (opacitate pulmonar\), diminuarea volumului


pulmonar ocupat: `n evantai (pleura liber\), aspira]ie retractil\, pl\mn
fixat la hil (pleur\ simfizat\).
Semne indirecte: trac]ion\ri, retrac]ii, deplas\ri( pleur\, scizuri, coaste,
mediastin, diafragm), emfizem compensator controlateral, hernie pulmonar\
transmediastinal\.
III. Sindrom alveolar neretractil
Defini]ie: obturare (umplere) alveolar\ cu lichid/]esuturi patologice, f\r\
reducerea volumului pulmonar ocupat.
Cauze: exsudat (inflamator, alergic), transudat (edem pulmonar), bronhoaspirat, snge, substan]e str\ine (proteinoze, litiaz\ alveolar\).
Boala tip: pneumonia franc\ lobar\ bacterian\.
Aspect radiologic: opacitate sistematizat\ lobar\, segmentar\ sau
subsegmentar\ (triunghi pneumonic Weil [i Mouriquand); opacitate
nesistematizat\ (infiltrat, aripi de fluture,nourosetc.)
Semne ajut\toare: bronhograma aeric\, alveolograma aeric\.
Sindromul intersti]ial
Imagini peribronhovasculare (`ngro[area tecilor conjunctive - hil cu contur
sc\mo[at; opacit\]i hilifuge, trabecule, `n evantai).
- linii Kerley A (limfatice turgide, prezente `n cmpul pulmonar mijlociu);
- linii Kerley B (edem cronic veno-limfatic la nivelul septului interlobular,
perpendicular pe peretele axilar, aspect de trepte de scar\);
- linii bordante subpleurale (`n sinusurile costo/cardiofrenice).

164

Note de stagiu

Imagini intersti]iale parenchimatoase

Caractere generale: `ngro[area peretelui alveolar, lipsa sistematiz\rii, contur


[ters, aspect neomogen, intensitate mic\-medie.
Aspecte radiologice: -sticl\ mat\- infiltra]ia septului alveolar; imagini
miliare; imagini nodulare grad II (silicoza, carcinoza); imagini reticulare `n
fagure(viroze, colagenoze); imagini reticulo-nodulare.
Sindromul de obstruc]ie bron[ic\
Sediul leziunii: extrabron[ic (compresie, trac]iune, deviere); mural (tumori,
inflama]ie); intrabron[ic (secre]ii, corp str\in, tumori); mural [i intrabron[ic
(cancer).
Aspecte radiologice:
R dinamice: fenomen de pendul mediastinal (Holzknecht [i Jacobson) prin
stenoz\ cu ventil.
R statice: emfizem sistematizat (la debut); atelectazie sistematizat\ (interesare
a unui segment, lob sau pulmon).
Sindromul vascular
Pl\mnul hipovascularizat
Cauze: hipoplazia arterei pulmonare, sindromul Mc Leod, stenoza arterei
pulmonare (congenital\, dobndit\), embolia pulmonar\, shunturi cardiace
dreapta-stnga (tetralogia Fallot).
Aspecte radiologice: hipertransparen]a pulmonar\, desen pulmonar s\rac
difuz/ localizat.
Pl\mnul hipervascularizat
R Tip arterial: cord sportiv (m\rirea calibrului vascular, cre[terea fluxului
f\r\ cre[terea rezisten]ei periferice), shunt stnga-dreapta cu cre[terea
rezisten]ei periferice (centralizare) (de exemplu `n DSA, DSV).
R Tip venos: cre[te presiunea post-capilar\, staza vascular\, liniile Kerley B,
apicalizarea desenului vascular prin dilatare venoas\ (redistribu]ie apical\) (de
exemplu `n stenoza mitral\).
Indicele cardio-toracic (fig. 15.26) se define[te ca raportul dintre diametrul
transvers (orizontal maxim al cordului) [i diametrul transversal maximal al
ariei toracice m\surate pe teleradiografia PA.
Interpretarea ICT:
R valoare < 0.50 cord de dimensiuni normale.
R ICT > 0.55 cardiomegalie.
R valori ale ICT > 0.50 [i < 0.55 - nobody land.

Note de stagiu

165

Cardiomegalie: arcuri [i unghiuri cardiofrenice p\strate, volum global


m\rit; pulmon cardiac. Uneori conturul este deformat anevrism (fig. 15.27).

Fig. 15.26. Radiografie toracic\ PA.


Determinarea indicelui cardio-toracic (D1 +
D2/D torace).

Fig. 15.27. Radiografie toracic\ PA.


Cardiomegalie.
Anevrism
al
ventriculului stng.

Fig. 15.28. Radiografie toracic\ PA. Cord


mitral .

Fig. 15.29. Radiografie toracic\ PA.


Boal\
mitral\.
Hipertensiune
pulmonar\ sever\.

Stenoza mitral\ (SM)


R `n SM larg\ examenul radiologic poate fi normal.
R prima modificare: dilatarea atriului [i a urechiu[ei stngi: bombarea arcului
mijlociu stng `n partea inferioar\ [i adesea dublu contur pe marginea dreapt\
a umbrei cardiace (fig. 15.28). ~n pozi]ia lateral stng esofagul baritat este

166

Note de stagiu

deplasat posterior de atriul stng m\rit, care ini]ial las\ o ampret\ iar ulterior `i
deviaz\ traiectul. Atriile cele mai mari se `ntlnesc `n insuficien]a mitral\!
R hipertensiune pulmonar\ (HTP) (fig. 15.29):
- dilatarea arterei pulmonare (bombarea arcului mijlociu stng `n partea sa
superioar\) [i m\rirea inimii drepte (bombarea [i alungirea arcului inferior
drept `n inciden]\ PA [i umplerea spa]iului retrosternal `n inciden]\ lateral\
stng\);
- HTP de tip venos (ini]ial) cu hiluri pulmonare mari, spa]iul
interhilocardiac ocupat, prelungiri din hil pn\ la periferie (`n special spre lobii
superiori). Dac\ presiunea `n atriul stng dep\[e[te 20 mm Hg survin liniile
Kerley B - edem intersti]ial manifestat prin linii orizontale dense [i scurte `n
unghiul costo-frenic.
- HTP de tip arterial cu clarificarea cmpurilor pulmonare, trunchiul arterei
pulmonare dilatat [i proeminent, `ntreruperea brusc\ a prelungirilor arteriale
din hil [i circula]ie periferic\ s\rac\.
- hemosideroza pulmonar\, calcificarea valvei [i a inelului mitral, rar [i a
peretelui atriului stng.
Insuficien]a mitral\. Cord cu dimensiuni crescute (atriul [i ventriculul
stng) cord bovin, triunghiular. Circula]ia pulmonar\ este `nc\rcat\ de
tip venos dar mai pu]in evident\ dect `n stenoza mitral\.

R
R
R
R

Stenoza aortic\
aspectul cordului este normal (hipertrofie concentric\);
dilatarea post-stenotic\ a aortei ascendente;
calcificarea inelului aortic [i a valvelor aortice;
dilatarea cordului semnific\ o func]ie cardiac\ deficitar\.

Insuficien]a aotic\
R dilatarea ventriculului stng [i a aortei ascendente;
R calcificarea valvelor aortice.
Defectul septal atrial
R dilatarea arterelor pulmonare;
R hipervasculariza]ia pulmonar\ de tip arterial;
R dilatarea atriulul drept [i a ventriculului drept;

Note de stagiu

167

R [tergerea butonului aortic (fig. 15.30);


R cnd survine HTP arterele pulmonare sunt dilatate dar cmpurile pulmonare
periferice au o vasculariza]ie redus\.
Tetralogia Fallot (asocierea stenozei arterei pulmonare cu defectul septal
ventricular, aorta c\lare pe sept [i hipertrofia ventricular\ dreapt\) (fig.
15.31).
R cord cu arcul inferior stng u[or dilatat (ventriculul drept dilatat `mpinge
ventriculul stng), cu vrful cordului u[or ridicat (inima `n sabot);
R accentuarea golfului pulmonar;
R aorta l\rgit\ cu arc la stnga sau la dreapta (25%);
R vasculariza]ie pulmonar\ redus\;
R aspect pulmonar reticular ca urmare a circula]iei colaterale bron[ice
accentuate.

Fig. 15.30. Radiografie toracic\ PA.


Defect septal atrial.

Fig. 15.31. Radiografie toracic\ PA.


Tetralogie Fallot. HT pulmonar\.

Coarcta]ia aortei
R aspectul de [emineu (marginile dreapt\ [i stng\ a pediculului vascular
sunt rectilinii [i paralele, butonul aortei fiind [ters) (fig. 15.32);
R uneori se observ\ artera subclavicular\ stng\ dilatat\;
R dublu genunchi aortic pe stnga (aspectul cifrei 3): aorta dilatat\
suprastrictural [i substrictural (`n triplu genunchi se asociaz\ [i artera
subclavicular\ stng\ dilatat\);
R semnul indexului: coarcta]ia aortei poate fi v\zut\ ca o adncitur\ `n aort\
la nivel istmic;

168

Note de stagiu

R eviden]ierea amprentelor costale la nivelul marginilor inferioare ale


arcurilor posterioare (des ale coastelor III-VI) (fig. 15.33).
R la examenul baritat al esofagului: semnul E clasic determinat de dilatarea
pre- [i poststenotic\ a aortei [i incizura coarcta]iei.

Fig. 15.32. Radiografie toracic\ PA.


Coarcta]ie de aort\. Aspect `n
[emineu.

Fig. 15.33. Radiografie toracic\ PA.


Coarcta]ie de aort\ - leziunile costale.

Pericardita lichidian\
R cord mare,lini[tit, pulsa]ii reduse, de form\ triunghiular\;
R scurtarea pediculului vascular al siluetei cardio-vasculare - aspect `n
caraf\ (fig. 15.34);
R uneori dublu contur (conturul cordului `n interiorul conturului pericardic;
R hilurile pulmonare sunt acoperite (`nglobate) de silueta cardiac\;
R unghiuri cardiofrenice [terse, obtuze;
R hemidiafragmul stng nu se vede prin umbra cardiac\;
R pulmon normal sau staz\ venoas\ (tamponada).
Pericardita constrictiv\ (concretio cordis, acretio cordis)
Concretio cordis: simfiza pericardic\ - pericardul `ngro[at se calcific\
(pericardit\ calcar\) [i se produc imagini `n dale de pavaj,`n zale
(cuiras\ =panzerherz), arciforme `n coaj\ de ou (fig. 15.35).
Acretio cordis: simfiza pleuro-pericardic\ - cordul poate avea dimensiuni
normale, dar contur modificat: din]at, festonat, `n corturi pleuropericardice,
cu [tergerea sinusurilor cardiofrenice. Cordul este fixat la stern: `n sistol\
sternul este tras c\tre cord; `n inspir peretele toracic este tras spre placardul
pericardic (semnul Wenkebach).

Note de stagiu

169

Fig. 15.34. Radiografie toracic\ PA.


Pericardit\ lichidian\.

Fig. 15.35. Radiografie toracic\ PA.


Pericardit\ constrictiv\ calcar\.

Fig. 15.36. Radiografie toracic\ PA. La


nivelul hemitoracelui drept se observ\
generatorul
unui
cardiostimulator
permanent.

Fig. 15.37. Radiografie toracic\ PA. La


nivelul hemitoracelui drept se observ\
generatorul
[i
electrozii
unui
cardioverter-defibrilator implantabil.

Radiografia toracic\ eviden]iaz\ [i prezen]a diverselor dispozitive


(cardiostimulatoare, cardiovertere-defibrilatoare implantabile fig. 15.36 [i
15.37) sau a unor diverse catetere.

170

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. Chisleag Gh. Radiologie medical\. Ed. Litera, Bucure[ti 1986.
2. Cozma N, Scutaru MD, G\le[anu MR, Bild E. Anatomie radiologic\ (vol. II).
Litografia Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1983.
3. Daniil C (sub red.) . Radiologie imagistic\ medical\. CD-ROM Versiunea 1.0.
Ed. Gr. T. Popa Ia[i2003
4. Daniil C. (sub red.). Metode [i tehnici uzuale `n rntgendiagnostic. Ed. Polirom,
Ia[i 1999.
5. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/C/
6. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/T/
7. http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/

Note de stagiu

171

16. INTERPRETAREA DE ELECTROCARDIOGRAME NORMALE SI


PATOLOGICE

frecventa cardiaca,
axa electrica,
hipertrofii atriale si ventriculare,
aritmii,
tulburari de conducere AV si intraventriculare,
sindromul WPW
infarctul de miocard
analiza si interpretarea testelor de efort.

Scop:
metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.
Indica]ii:
`nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.
Instrumentar:
electrocardiograf.
electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.
Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3RV6R).

172

Note de stagiu

Deriva]ii standard (bipolare) - realizeaz\ triunghiul Einthoven (fig. 16.1).


Acestea (DI, DII, DIII) sunt bipolare deoarece `nregistreaz\ diferen]ele de
poten]ial dintre dou\ membre [i au o polaritate stabilit\ conven]ional:
antebra]ul drept se conecteaz\ la polul negativ, gamba dreapt\ cu polul pozitiv,
antebra]ul stng cu polul pozitiv pentru deriva]ia DI [i cu polul negativ pentru
DIII.

Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).

Einthoven a inversat polaritatea lui DII pentru a putea `nregistra `n toate


cele trei deriva]ii standard complexe cu aceea[i orientare [i u[or comparabile,
genernd ecua]ia:
DII = DI + DIII.
Deriva]iile unipolare ale membrelor (DUM) `nregistreaz\ varia]iile de
poten]ial ale unui singur membru pe care se plaseaz\ electrodul explorator,
conectat conven]ional la polul pozitiv al electrocardiografului. Electrodul de
referin]\ care `nregistreaz\ un poten]ial zero se realizeaz\ prin `ntroducerea `n
circuit a unei rezisten]e (5000 ) sau prin scurtcircuitarea membrelor - borna
central\ Wilson. Golberger amplific\ aceste poten]iale prin scurtcircuitarea
numai a celorlalte dou\ membre [i nu a celui la care se realizeaz\ `nregistrarea
deriva]iile aVR, aVL, aVF.

Note de stagiu

173

Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.

Deriva]ii frontale (fig. 16.2):


electrod ro[u antebra] drept;
electrod galben antegra] stng;
electrod negru gamba dreapt\;
electrod verde gamba stng\.

Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).

Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9).

Deriva]iile precordiale:
V1 - spa]iul IV parasternal drept;

Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).

174

Note de stagiu

V2 - spa]iul IV parasternal stng;


V3 - la jum\tatea distan]ei dintre V2 [i V4;
V4 - la intersec]ia liniei medioclaviculare cu spa]iul V intercostal stng;
V5 - la intersec]ia liniei axilare anterioare cu orizontala prin V4;
V6 - la intersec]ia liniei axilare medii cu orizontala prin V4.

Deriva]iile posterioare (fig. 16.3):


V7 - la intersec]ia liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4.
V8 - la intersec]ia verticalei prin vrful scapulei stngi cu orizontala prin V4.
V9 - paravertebral stng, la intersec]ia cu orizontala prin V4.
Deriva]iile drepte (fig. 16.4):
V1, V2 r\mn neschimbate V3R, V4R, V5R, V6R fiind plasate `n oglind\ la
nivelul hemitoracelui drept.
Uneori sunt utile deriva]iile Mason-Likar (electrozi plasa]i la r\d\cina
membrelor) care amplific\ undele P!
Viteza standard de derulare a hrtie este de 25 mm/s, situa]ie `n care
distan]a dintre dou\ linii fine este de 0.04 s iar `ntre dou\ linii groase de 0.2 s,
1 secund\ reprezentnd `nregistrarea a 5 p\trate mari (fig. 16.5). La viteza de
50 mm/s echivalen]ele sunt de 0.02 s, respectiv 0.1 s. La viteza de 100 mm/s
echivalen]ele sunt 0.01 s, respectiv 0.05 s. Pentru `nregistrarea extrasistolelor
se utilizeaz\ [i viteze de 10 mm/s, respectiv 5 mm/s (fig. 16.6).

Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).

Note de stagiu

a.

175

b.

c.

Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.

Fiecare traseu ECG are `nscris milivoltul pe baza c\ruia se calculeaz\


amplitudinea diferitelor complexe 1 mV = 1 cm (1 mm = 0.1 mV).
Electrocardiograma normal\ - unde, segmente [i intervale (fig. 16.7).
Segment linia izoelectric\ cuprins\ `ntre dou\ deflexiuni.
Interval include att deflexiuni ct [i segmente.

Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.

Unda P depolarizarea atrial\


Forma - rotungit\.
Durata - 0.08-0.11 s.
Amplitudinea 1-2.5 mm (DII, V2).
Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600).

176

Note de stagiu

Unda P negativ\ `n DI doar `n cazul:


- mont\rii gre[ite a electrozilor (asociat cu toate undele negative `n DI [i
pozitive `n aVR - numit\ `n jargon dextrocardie tehnic\!);
- dextrocardie;
- ritm atrial ectopic (centrul de activare `n atriul stng).
Complexul QRS
Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ
(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stng).
Aspect QS - cnd lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stng,
hemibloc stng anterior, hipertrofie ventricular\ stng\, sindrom WPW tip B).
Aspect W - necroz\ miocardic\.
Aspect M `n blocul de ram drept.
Unda Q patologic\:
- durata peste 0.04 s;
- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;
- nu se modific\ `n inspirul profund.

a.

b.

c.

Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).

Durata 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s.
Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.

Note de stagiu

177

- suma deflexiunilor pozitive sau negative din deriva]iile unipolare ale


membrelor 15 mm.
- cea mai ampl\ deflexiune pozitiv\/ negativ\ din deriva]iile precordiale <
15 mm.

a.

b.

Fig. 16.9. Complexul QRS: microvoltat (a) vs hipervoltat (b).

Hipervoltaj (vezi la diagnosticul HTA):

- unda R sau S `n DUM 20 mm;


- unda S `n V1, V2 30 mm;
- unda R `n V5, V6 30 mm
- indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x
voltajul Cornell (mm) (RaVL + SV3, ad\ugnd 8 mm la femei), valoarea de
grani]\ fiind 2440 mm*ms.
- indicele Sokolov-Lyon (SV1 + RV5) > 35 mm.
Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600 pozi]ie intermediar\).
Unda T repolarizarea ventricular\
Forma - rotungit\ dar asimetric\ (panta ascendent\ lent\ iar cea
descendent\ rapid\).
Durata - 0.15-0.20s.
Amplitudinea - 2-6 mm.
Axa - `ntre 00 [i 900.

178

Note de stagiu

Unda U - postpoten]iale sau repolarizarea unor teritorii restante de la


nivelul pilierilor. Deflexiune pozitiv\ suplimentar\ care se `nregistreaz\ la
0.04 s dup\ unda T, cu amplitudine redus\.
Intervalul PQ - 0.12-0.20 s (timpul de conducere atrio-ventricular).
Intervalul QT - sistola electric\ ventricular\ (depolarizarea [i repolarizarea
ventricular\). Valoarea sa este corectat\ `n func]ie de frecven]a cardiac\ (RR)
cu ajutorul formulei Bazett (1920) QTc = QT/ RR, formulei Fridericia (1920)
QTc = QT/RR1/3 sau formulei Sagie (1992) QT = QT + 0.154 (1-RR). ~n
practic\ se utilizeaz\ `n acest scop diverse nomograme. Este important s\ se
identifice dac\ intervalul QT se alunge[te pe seama undei T (suprapus\ uneori
pe unda U, de exemplu `n hipopotasemii sau supradozarea unor antiaritmice)
sau pe seama segmentului ST (de exemplu, `n hipocalcemii).
Segmentul ST reprezint\ `mpreun\ cu unda T procesul de repolarizare
ventricular\ (sfr[itul undei S punctul J [i `nceputul undei T). Normal durata
sa nu dep\[e[te pe cea a complexului QRS sau 25% din durata intervalului
QT.
Frecven]a cardiac\
Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hrtiei. La
viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul
dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).

Fig. 16.10. Determinarea frecven]ei cardiace pe traseul ECG.

Note de stagiu

179

Dale Dubin a propus o formul\ mnemotehnic\ pentru aprecierea frecven]ei


cardiace pornind de la un complex QRS plasat pe o linie groas\ a traseului:
complexul aflat pe urm\toarele linii groase semnific\ frecven]e de 300-150100-75-60-50 `n func]ie de num\rul (prima, a doua, a treia etc) liniei groase pe
care se afl\. Acesta reprezint\ de fapt valoarea 300:1, 300:2, 300:3, 300:4 etc
bpm.
Valorile frecven]ei cardiace sub 60 bpm se `ntlnesc `n bradicardii iar
valorile peste 100 bpm `n tahicardii.
Axa electric\
Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor
momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.
Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.
Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\
complexele QRS din DI [i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este
intemediar\ (00 +900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stnga (00 900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).
~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei
electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de
depolarizarea ventricular\.

Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.

O metod\ pentru aprecierea axei cardiace const\ din utilizarea regulii


paralelogramului `ncriind pe axele corespunz\toare deriva]iilor DI [i DIII

180

Note de stagiu

m\rimea complexelor QRS respective `n func]ie de sensul acestora (fig.


16.12).
~n devierea pozi]ional\ a axei, axa QRS [i cea a undei T sunt deviate `n
acela[i sens (R1S3 la obezi, S1R3 la longilini) `n timp ce devia]ia patologic\
presupune devierea discordant\ (`n sens opus) al axelor QRS [i a undei T.

Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.

~nterpretarea unei traseu electrocardiografic presupune:


stabilirea ritmului de baz\;
calcularea frecven]ei cardiace;
aprecierea axei electrice;
analiza undei P (descriere);
analiza intervalului PR(PQ);
analiza complexulului QRS (descriere);
analiza segmentului ST;
analiza undei T;
analiza undei U;
m\surarea intervalului QT [i corectarea sa `n func]ie de frecven]a
cardiac\.

Note de stagiu

181

Ritmul sinusal caracteristici (fig. 16.13)


unda P de origine sinusal\ - axa `n limite normale: unda P pozitiv\ `n DII [i
aVF [i negativ\ `n aVR.
configura]ie constant\ a undei P `n fiecare deriva]ie (se elimin\ varia]iile
respiratorii solicitnd pacientului men]inerea apneei post-expiratorii `n timpul
`nregistr\rii traseului ECG).
interval PR constant [i normal (0.12-0.20 s).
frecven]a cardiac\ este cuprins\ `ntre 60 [i 100 bpm.
cicluri PP [i RR constante (varia]iile sub 0.16 s sunt considerate a fi
normale, varia]iile peste 0.16 s survin `n aritmia sinusal\).

Fig. 16.13. Ritm sinusal.

Hipertrofii atriale (fig. 16.14) [i ventriculare

a.

b.

c.

Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).

Hipertrofia atrial\ stng\


unda P cu apect bifid (Winternitz), crestat\, cu dou\ cocoa[e, cu durata
peste 0.12 s dar amplitudine normal\. Numit [i P mitral pentru c\ este
frecvent `ntlnit `n afec]iuni ale valvei mitrale.
unda P difazic\ `n V1 (P Cabrera) cu deflexiunea pozitiv\ scurt\ dar cu
deflexiunea negativ\ 0.04s.
axa electric\ a undei P este deplasat\ `ntre +300 [i -300.

182

Note de stagiu

Hipertrofia atrial\ dreapt\


unda P ampl\ [i ascu]it\ (und\ P pulmonar\), cu aspect ogival, `n cort,
ampl\ 2.5 mm `n DII, DIII, aVF dar cu durata normal\.
unde P difazice `n V1 sau V2 cu deflexiunea pozitiv\ peste 1.5 mm.
axa electric\ a undei P este deplasat\ +900.
Hipertrofia biatrial\
unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea 2.5 mm
[i durata 0.12 s.
unde P bifazice `n V1.
unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu
durata 0.12 s `n precordialele stngi.
Hipertrofia ventricular\ stng\

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Scorul Romhilt-Estes este constituit din:


Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM 20 mm sau unda S `n V1,
V2 30 mm sau unda R `n V5, V6 30 mm) = 3 puncte;
Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1
punct;
Hipertrofie atrial\ stng\ (`n V1 unda P +/- cu componenta negativ\ adnc\
1 mm [i cu o durat\ 0.04 s) = 3 puncte;
Devia]ie axial\ stng\ -300 = 2 puncte;
Durata complexului QRS 0.09 s = 1 punct;
Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V6 0.05 s = 1 punct.

Diagnosticul de HVS este probabil la un scor de 4 puncte [i este cert la un


punctaj 5 puncte.
Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului stng:
unde R ample `n V5,V6.
segment ST subdenivelat [i unda T negativ\ V5, V6.
Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului stng:
unde R ample `n V5,V6.
unde T pozitive [i ample `n V5, V6.
unde Q adnci `n V5,V6.

Note de stagiu

183

Hipertrofia ventricular\ dreapt\


devierea la dreapta a axei QRS 900. Excluderea altor cauze de deviere la
dreapta a axei QRS.
raport R/S 1 `n V1.
unda R > 5 mm `n V1.
raport R/S 1 `n V5, V6.
adi]ional: subdenivelarea segmentului ST [i inversiunea undei T `n V1-V3.
Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului drept:
complex QRS monofazic de tip R sau bifazic de tip RS, Rs sau qR `n V1.
unda T negativ\ `n V1.
Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului drept:
aspect rSR `n V1.
Hipertrofia biventricular\
devierea la dreapta a axei QRS 900, aspect S1R3.
raport R/S 1 `n V1 [i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1.
complexe bifazice RS `n V3, V4 (semn Katz-Wachtel) cu R+S 50 mm.
unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare de
repolarizare.
Unda R `nalt\ `n V1-V2 diagnostic diferen]ial:
1. Infarct miocardic acut posterior:
- subdenivelarea segmentului ST [i und\ T pozitiv\ `n V1V2.
- unda Q [i supradenivelarea segmentului ST `n V7-V9.
2. Hipertrofie ventricular\ dreapt\:
- axa QRS la dreapta, hipertrofie atrial\ dreapt\, deriva]ii V7-V9 normale.
3. Hipertrofie septal\:
- und\ Q prezent\, hipertrofie ventricular\ stng\, deriva]ii V7-V9 normale
sau unde Q `nguste, mici.
4. Bloc de ram drept major
- complex QRS larg, unda S larg\ V1-V6, unda R `nalt\ `n V1, deriva]ii V7V9 normale sau unda S larg\.
5. Sindrom WPW tip A
- interval PR scurt, und\ delta prezent\, deriva]ii V7-V9 normale sau cu
unde delta.

184

Note de stagiu

Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.
Tahicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120160/min (excep]ional 180/min).
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
intervalul PQ este scurtat.
segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicnd
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).
Bradicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.

Note de stagiu

185

morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul


normal sau patologic de fond.
morfologia undei P este normal\ [i fiecare und\ P este urmat\ de un
complex QRS.
intervalul PQ este la limita superioar\ a normalului.
Aritmia sinusal\
Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei
complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),
non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.

Aritmia sinusal\ fazic\:

cre[terea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n inspir, `nso]it\ de


scurtarea progresiv\ a intervalelor PP.
sc\derea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n expir, `nso]it\ de
alungirea intervalelor PP.
dispari]ia aritmiei `n apnee.

Aritmia sinusal\ non-fazic\:

modificarea brusc\ a frecven]ei complexelor ventriculare [i a duratei


intervalelor PP.
complexele QRS sunt aritmice iar intervalele PP variabile.
morfologia undei P este aceea[i pe tot traseul [i este normal\.

Aritmia ventriculo-fazic\:

intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este


mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea
mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).
Extrasistole atriale
undele P sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine
al extrasistolei atriale;
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate
dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stng.
intervalul P-R este normal.

186

Note de stagiu

extrasistolele atriale sunt decalante (descarc\ sau recicleaz\ nodul sinusal).


Obi[nuit suma intervalelor pre- [i postextrasistolice este mai mic\ dect dublul
unui ciclu cardiac.

Fig. 16.15. Ritm atrial inferior.

Tahicardii paroxistice atriale (tahisistolii atriale)


tahicardie cu rim regulat cu frecven]a 140-250/min.
undele P sunt vizibile la frecven]a cardiac\ sub 180/min sau ele fuzioneaz\
cu unda T dac\ frecven]a este peste 180/min.
morfologia undei P este anormal\, bine individualizat\ [i separat\ de
complex printr-un segment PR izoelectric.
num\rul undelor P este mai mare dect num\rul complexelor QRS `n tahisistoliile cu bloc a-v (2/1, 3/1) sau tip Luciani-Wenckebach unde P
nesuccedate de complexul QRS [i unde P succedate de complex. Dac\ undele
P nu sunt vizibile [i dac\ nu exist\ un bloc a-v eviden]ierea lor se poate realiza
prin manevre vagale.
intervalele PR sunt cu att mai scurte cu ct tahicardia este mai important\.
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
Tahicardie atrial\ multifocal\ (aritmia haotic\ atrial\) (fig. 16.16)
traseu disritmic (intervale PP, PR, RR variabile).
frecven]a undelor P peste 100/min.

Note de stagiu

187

unde P cu morfologie variabil\, provenind de la cel pu]in trei focare diferite


(aspectul undelor se apreciaz\ `n aceea[i deriva]ie) desp\r]ite prin segmente
izoelectrice.
conducerea atrio-ventricular\ este 1/1 dar pot ap\rea [i unde P blocate (mai
ales la frecven]e atriale ridicate).
absen]a unui stimulator atrial dominant.
complexele QRS, segmentul ST [i unda T au morfologia de baz\.

Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).

Flutter atrial
undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i de
fer\str\u) mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).

Fig. 16.17. Flutter atrial fvm 150/min.

Fig. 16.18. Flutter atrial fvm 40/min.

188

Note de stagiu

Fig. 16.19. Flutter atrial cu r\spuns ventricular sistematizat 4/1.

complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).
Fibrila]ia atrial\
absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.

a.

b.
Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde f mari (a) [i mici (b).

Extrasistole jonc]ionale
traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
unda P este `ntotdeauna negativ\.
intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).

Note de stagiu

189

Fig. 16.21. Ritm jonc]ional cu disocia]ie atrio-ventricular\ izoritmic\.

Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodohisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o
disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o
perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o
perioad\ refractar\ lung\.
Ritm jonc]ional superior
Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu
dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de
`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor
(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF.
Ritmul jonc]ional mediu
Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i
este, astfel, mascat\.
Ritmul jonc]ional inferior
Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i
aVF (fig. 16.15).
Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn situat `n atriul drept la
nivelul sinusului coronarian)
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalul
PQ este mai lung dect `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.
Ritmul vagabond (wandering pacemaker)
Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la
nodul sinusal pn\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P
negativndu-se progresiv iar intervalul PQ sc\znd progresiv, ulterior undele P
se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.

190

Note de stagiu

Tahicardia paroxistic\ supraventricular\ (TPSV)


Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecven]\ ventricular\ 160220/min (o serie de peste trei extrasistole supraventriculare consecutive) cu
punct de plecare atrial sau jonc]ional (cele atriale cu unda P anterograd\
legat\ de complexul QRS; cele jonc]ionale cu unda P retrograd\ precednd,
suprapunndu-se sau urmnd complexului QRS). TPSV prin mecanism de
reintrare constituie 70-90% din toate TPSV (TAVNR) (fig. 16.21), 2/3 fiind cu
reintrarea `n jonc]iune [i doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor (fig.
16.22).

Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).

~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi


atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR)
ortodromic\ sau antidromic\ (`n circuit este inclus un fascicul accesor).
TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ constituie bra]ul anterograd a circuitului
iar calea rapid\ bra]ul s\u retrograd reintrare lent-rapid\ `n nodul AV unda
P cu durata scurt\ `n cadrul sau foarte aproape de complexul QRS, des cu un
pseudo r `n V1 [i un pseudo S `n DII DIII aVF modific\ri patognomonice) sau
atipic\ (calea rapid\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\
bra]ul s\u retrograd reintrare rapid-lent\ `n nodul AV tahicardie cu RP
lung, unda P negativ\ `n DIII [i aVF `nainte de complexul QRS).
Analiza electrocardiogramei permite diferen]ierea `ntre mecanismul
generator al tahiaritmiei: reintrare sau automatism (tabel 16.I).

Note de stagiu

191

Tabel 16.I. Diferen]ele dintre mecanismele de producere a tahiaritmiei cu complexe QRS


`nguste.
Mecanism
Fenomen de `nc\lzire (warm up)
prezent
Primul P
Undele P ulterioare

Primul PR
Bloc atrio-ventricular
Stimul ectopic prematur

Masajul sinusului carotidian

Pacing-ul

Reintrare
nu
diferit de urm\toarele
retrograde

alungit
absent
-opre[te episodul
-nu `i poate modifica
pasul
-opre[te episodul
-nu apar unde P izolate
`n serie
opre[te episodul

Automatism
da
identic cu urm\toarele
anterograde
(cu excep]ia unor focare de
excita]ie atriale inferioare)
normal
prezent 2/1-4/1 chiar 1/1
-nu opre[te episodul;
-`i schimb\ pasul (`i
reseteaz\)
-nu opre[te episodul
-apar unde P izolate `n
serie
nu opre[te episodul

b.
a.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.

Tahicardie jonc]ional\ paroxistic\ (reintrant\, reciproc\, boala Bouveret)


ritm jonc]ional activ.
frecven]a cardiac\ este 140-220/min.
Tahicardie jonc]ional\ neparoxistic\
ritm jonc]ional activ.
frecven]a cardiac\ este 70-130/min.

192

Note de stagiu

Extrasistole ventriculare (EsV) (fig. 16.23)


apari]ia prematur\ a unui complex QRS l\rgit, deformat, `ngro[at
(monofocale, monomorfe sau monotope ESV identice ca morfologie sau
polifocale, polimorfe sau politope EsV cu morfologie diferit\).
segmentul ST [i unda T sunt de sens opus fa]\ de sensul complexului QRS,
ceea ce exprim\ modific\ri secundare de repolarizare ventricular\.
complexul QRS nu este precedat de unda P sau, dac\ apare unda P, rela]ia
este `ntmpl\toare, deoarece intervalul P-R este diferit de acela al complexelor
de origine sinusal\.
extrasistolele sunt urmate de pauze compensatorii sau pot fi interpolate.

Fig. 16.23. Caracteristicile extrasistolei ventriculare: depolariz\ri premature (`n functie de


momentul din ciclul cardiac) [i ectopice (`n functie de locul de formare) cu cuplaj fix + pauz\
compensatorie.

Parasistolia ventricular\ (1-1.5/1000 electrocardiograme): un focar ectopic


ventricular (rar dou\ sau mai multe) activeaz\ miocardul ventricular concurent
dar independent fa]\ de stimulul ritmului de baz\ (bloc de protec]ie).
Criterii de diagnostic:
1. prezen]a unor complexe QRS anormale cu un interval de cuplaj variabil
fa]\ de complexul QRS al ritmului de baz\;
2. intervalele R-R ale complexelor ectopice au o rela]ie matematic\: cel mai
scurt interval interectopic este constant, intrevalele interectopice lungi
reprezint\ un multiplu al acestuia;
3. prezen]a b\t\ilor de fuziune.
Regula bigeminismului (Langendorf) - EsV tind s\ apar\ dup\ ciclurile cele
mai lungi ale ritmului de baz\, cnd acesta este neregulat. Pauza
postextrasistolic\ fiind ea `ns\[i un ciclu lung, bigeminismul tinde s\ se
permanentizeze.

Note de stagiu

193

Clasificarea extrasistolelor ventriculare (EsV) B. Lown, 1971 (fig. 16.24)

Clasa 0 - f\r\ EsV


Clasa 1 - < 30 EsV/h
Clasa 2 - >30 EsV/h
Clasa 3a - EsV polimorfe, politope
Clasa 3b - EsV - bigeminism, trigeminism
Clasa 4a - Dublete
Clasa 4b - Triplete - TV nesus]inut\
Clasa 5 - Fenomen R/T

a.

b.

c.

d.
Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.

Tahicardie ventricular\ paroxistic\ (TVP)


Tahicardii ventriculare (peste 3 EsV). Clasificate `n func]ie de:

194

Note de stagiu

- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm flutter ventricular).
- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).

Fig. 16.25. Tahicardie ventricular\ monomorf\ nesus]inut\ repetitiv\. Vezi consecin]a


hemodinamic\ (traseul SaO2).

Fig. 16.26. Tahicardie ventricular\ monomorf\ sus]inut\.

complexe QRS anormale [i l\rgite (sugestive pentru TVP sunt complexele


cu morfologie de BRD [i cu durata peste 140 ms sau cu morfologie de BRS [i
cu durata peste 160 ms) cu modific\ri ST-T secundare. Aspectul complexelor

Note de stagiu

195

QRS: aspectul RS (cu durata de la `nceputul undei R la nadirul undei S peste


100 ms), concordan]a negativ\ `n deriva]iile precordiale (complexe QS `n toate
deriva]iile) [i aspectul QR (indic\ prezen]a unei cicatrice miocardice) sunt
sugestive pentru diagnosticul de TPV.
frecven]a ventricular\ `ntre 140 [i 250/min.
ritm regulat sau u[or neregulat.
debut [i sfr[it brusc.
disocia]ie atrio-ventricular\ (frecven]a ventricular\ mai mare dect cea
supraventricular\) la 30% din cazuri.
capturi ventriculare (la o frecven]\ de 120-140/min poate p\trunde cte un
stimul sinusal `n ventricul [i acesta poate genera un complex QRS normal) .
b\tai de fuziune ventricular\ (complexele QRS pot apare sporadic avnd un
aspect intermediar `ntre complexul deformat de origine ventricular\ [i
complexul fin de origine supraventricular\) patognomonice pentru TVP.

Fig. 16.27. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ cu degradare `n fibrila]ie


ventricular\ c\tre finalul `nregistr\rii (au fost `nregistrate ini]ial deriva]iile precordiale).

196

Note de stagiu

Tahicardie ventricular\ neparoxistic\


frecven]a tulbur\rii de ritm este 69-100/min.
complexe QRS anormale (l\rgite [i deformate).
disocia]ie atrio-ventricular\ (inconstant).
capturi ventriculare [i b\t\i de fuziune.

Torsada vrfurilor (TdP) (fig. 16.28)


debut printr-o EsV cu fenomen R/T `n prezenta unor unde T l\rgite de mare
amplitudine (T gigante prin superimpozi]ie T+U) [i a unui interval QT (QU)
alungit > 600 ms.
succesiune de complexe ventriculare cu aspect fuziform o faz\ rapid\ un
vrf ascu]it urmat\ de o faz\ lent\ de sens invers cu vrful rotungit.
amplitudinea complexelor QRS 8-30 mm [i frecven]a 240-300/min.
reducerea progresiv\ a amplitudinii complexelor varia]ie `n legatur\ cu
inversiunea sensului - torsada vrfurilor.
prezen]a disocia]iei atrio-ventriculare.
reducerea spontan\ [i tendin]a la recidiv\.

Fig. 16.28. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ - torsada vrfurilor.

Diagnostic diferen]ial a torsadei vrfurilor se face cu tahicardia ventricular\


polimorf\ `n care se observ\ o succesiune rapid\ de complexe cu 2-3 tipuri
morfologice, `ns\ complexele QRS de acela[i tip sunt grupate. ~n absen]a QT
lung se pune diagnosticul de TVP polimorfa nu de TdP. Lipsa seriei scurtlung-scurt `naintea ini]ierii aritmiei pune `n discu]ie diagnosticul.
Semne ECG de alarm\ pentru torsada vrfurilor:
bradicardie;
interval QT > 600 ms;
unde U proeminente;
EsV;
cresterea amplitudinii undei U dup\ o EsV.

Note de stagiu

197

Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).
Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Iren M. Ferrer, 1968)
Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:
bradiaritmia
sinusal\
rezistent\
la
droguri
(atropin\,
izopropilnoradrenalin\).
blocul sino-atrial.
oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu
prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal).
sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternnd cu o
tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie
supraventricular\).
fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de
bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).

a.

b.

c.

d.
Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.

198

Note de stagiu

Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).
Blocuri atrio-ventriculare (BAV)
BAV grad I ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s
la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).

Fig. 16.30. Bloc atrio-ventricular grad I (PR 0.24 s).

BAV grad II tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach): ritm


sinusal, alungirea progresiv\ a intervalului PR urmat\ de blocarea undei P.
Ciclul se repet\ periodic (fig. 16.31).

Fig. 16.31. Bloc atrio-ventricular grad II Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach).

BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (4050/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min
ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).

Note de stagiu

199

Complexele QRS pot prezenta o morfologie de bloc de ram drept (centru de


automatism `n ventriculul stng) sau de bloc de ram stng (centru de
automatism `n ventriculul drept).

Fig. 16.32. Bloc atrio-ventricular grad III.

Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr).
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda S `mp\stat\ `n DI, aVL, V5V6.

Fig. 16.33. Bloc de ram drept major.

200

Note de stagiu

Bloc de ram stng (BRS) (fig. 16.34)


ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
complexul QRS este deformat, `ngro[at, `n platou `n DI, aVL, V5 V6.
deflexiunea intrinsecoid\ peste 0.08 s `n V5 V6.
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda Q absent\ `n deriva]iile precordiale (poate ap\rea aspectul QS).

Fig. 16.34. Bloc de ram stng major.

Hemiblocuri
Hemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -300 (-300 -900).
aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
complex QRS 0.10-0.11 s.
`n V6 aspectul este R egal cu S.

Note de stagiu

201

Hemibloc stng posterior (HBSP) localizat pe fasciculul postero-inferior.


Diagnosticul este de excludere (nu este hipertrofie ventricular\ dreapt\ dintr-o
cardiopatie congenital\ sau sindrom WPW tip A).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la dreapta dincolo de +900 (+900 +1800).
aspect rS `n DI aVL [i qR `n DIII, aVF.
complex QRS normal sau 0.10-0.11s.
absen]a unor factori cauzali care ar putea determina devia]ia axial\ dreapt\.
Bloc bifascicular tipuri:
Bloc de ram drept [i hemibloc stng anterior.
Bloc de ram drept [i hemibloc stng posterior.
Bloc de ram stng divizionar (bloc simultan `n ambele fascicule ale ramului
stng) pe electrocardiogram\ aspect de BRS complet.
Bloc de arboriza]ie defecte de conducere extinse la nivelul termina]iilor
Purkinje: complexe QRS largi, cro[etate [i cu amplitudine sc\zut\.
Sindroame de preexcita]ie
~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte
precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele
fascicule accesorii sunt (fig. 16.35):
fasciculul James une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al
fasciculului His, evitnd `ntrzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular.
fasciculul Palladino-Kent une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului
ventricular.
fibrele Maheim une[te fasciculul His cu miocardul ventricular
(colaterale `nalte sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntnd sistemul normal
His-Purkinje.
Sindromul PR scurt (Clerc-Levy-Cristesco, 1938; Lown-Ganong-Levine,
1952) :
anatomic - fasciculul James;
electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS normal\;
- absen]a undei delta.

202

Note de stagiu

Sindrom WPW (Wolff-ParkinsonWhite):


anatomic - fasciculul Palladino-Kent;
electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS alungit\ 0.12 s;
- und\ delta prezent\ (`ngro[are la nivelul ramurii ascendente a undei R
unda delta pozitiv\, sau `n por]iunea ini]ial\ a undei qS und\ delta
negativ\) (fig. 16.36).
- modific\ri secundare de repolarizare ventricular\ (segment ST [i unda T
de sens opus undei delta).

a.

Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atriofasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P
fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculoventriculare) http://escuela.med.puc.cl.

Fig. 16.36.
Sindrom WPW unda delta
pozitiv\ (a) [i
negativ\ (b).
b.

Sindromul WPW tip A preexcita]ia `ncepe `n sept und\ delta pozitiv\


din V1 pn\ la V6.
Sindromul WPW tip B preexcita]ia `ncepe `n ventriculul drept und\
delta negativ\ `n V1 [i pozitiv\ `n V6.
Sindromul WPW tip C (rar) preexcita]ia `ncepe `n ventriculul stng
und\ delta pozitiv\ din V1 [i negativ\ `n V6.
Tahicardia prin fibre Mahaim (I. Mahaim, A. Benatt, 1937)
anatomic fibre Mahaim;
electrocardiografic:
- intervalul PR normal.

Note de stagiu

203

- durata QRS alungit\ 0.12 s;


- prezen]a undei delta.
Infarctul miocardic (vezi [i subiectul dedicat)
Modific\rile electrocardiografice `n infarctul miocardic pot fi directe,
indirecte (reciproce, `n oglind\) sau indiferente (fig. 16.37).

Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.

Modific\rile directe: ischemie, leziune [i necroz\ (fig. 16.38).

Fig. 16.38. Modific\ri ECG directe `n IMA (N-necroz\; L-leziune; I-ischemie).

204

Note de stagiu

Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).
Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI STSegment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate ( 0.2 mV `n V1-V3 sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.

Fig. 16.39. Aspectul ECG al leziunii subepicardice [i subendocardice din IMA.

Necroza electric\ difer\ de necroza histologic\: sunt anulate schimburile


ionice dar nu survine neaparat moartea celular\, fiind uneori reversibil\.

Note de stagiu

205

Unda Q patologic\ apare `n DI, aVL, aVF, V4-V6 iar QR 30 ms `n V1V3.


Datele actuale au permis formularea a dou\ teorii:

Teoria ferestrei electrice: miocard inert se `nregistraz\ vectorul


depolariz\rii peretelui opus.
Teoria vectorial\: necroza inert\ electric nu mai contribuie la vectorul
ini]ial. Necroza genereaz\ un vector egal dar de sens opus celui generat de
aceea[i arie `nainte de producerea acesteia.
Pseudo Q patologic: Q DIII (40%), Q `n V5V6 sau QS `n V1V2. Acesta
dispare `n inspirul profund [i se asociaz\ unui cord verticalizat.
Semnul indirect al necrozei este reprezentat de cre[terea amplitudinii undei
R `n deriva]iile `n care aceasta are normal amplitudini mici sau amputarea
(R verlust) undei R `n deriva]iile unde aceasta este dominant\.
Modific\rile reciproce
R sunt utile atunci cnd exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a
supradenivel\rii ST.
R indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%!
R absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!
R sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.
R imaginea `n oglind\ are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ dect
imaginea direct\ de leziune.
Tabel 16.II. Localizarea infarctului miocardic acut este indicat\ de deriva]iile
electrocardiogramei:
Localizarea IMA
Antero-septal
Antero-lateral
Anterior
Antero-extensiv
Lateral
Inferior
Posterior
Apical
Septal profund (H-form)
Ventricul drept

Deriva]ii (modific\ri directe)


V1-V3
DI, aVL, V3-V6
DI, aVL V1-V4
DI, aVL, V1-V6
DI, aVL, V6
DII, DIII, aVF
R `n V1, V2, R/S > 1, Q `n V7-V9
V5, V6
DI, V1-V3(V4-V6), DII, DIII, aVF
V3R, V4R

Sunt importante: precizarea localiz\rii [i stadializarea IMA (tabel 16.II [i 16.III).

206

Note de stagiu

Tabel 16.III. Stadiile infarctului miocardic acut.


Stadializarea IMA
IMA supra-acut
IMA acut
IMA subacut

IMA cronic

Descriere
Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T.
Supradenivelare ST cu panta ascendent\.
Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia
izoelectric\.
Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\
progresiv.
Segmentul ST revine pe linia izoelectric\.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Unda T negativ\/ aplatizat\.

Durata
primele minute
primele 7 zile
7-28 zile

peste 28 zile

Fig. 16.40. IMA anterior: V2 deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.

Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.

Note de stagiu

207

Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).

Fig. 16.43. Infarct miocardic infero-lateral [i posterior.

Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!

208

Note de stagiu

Algoritmul Bayes de Luna permite diferen]ierea dintre ocluzia arterei


coronare drepte (ACD) [i cea a arterei circumflexe (Cx) (fig. 16.44).
~n V4R:
R supradenivelare ST [i T(+) : ocluzie ACD proximal\.
R segment ST izoelectric: ocluzie ACD distal\.
R subdenivelare ST [i T (-): ocluzie Cx.
Ocluzia ACD proximal\ determin\ [i infarctul VD [i indic\ un risc (50%)
de bloc atrio-ventricular.

Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).
Legenda: ACA artera coronar\ dreapt\; VD ventricul drept; Cx artera circumflex\.

Supradenivelarea ST `n aVR con]ine informa]ii valoroase pe termen scurt


(Barrabes JA et al, 2003) iar `n contextul unei ischemii globale sugereaz\
existen]a unei leziuni de trunchi principal (left main) (fig. 16.45).
Este sever [i IMA asociat cu BRD (fig. 16.46) sau BRS.

Note de stagiu

209

Fig. 16.45. Ischemie global\: subdenivelare ST `n toate deriva]iile cu excep]ia aVR


unde se observ\ supradenivelarea ST sindrom de left main! Indica]ie de tromboliz\ sau PCI
(des confundat cu NSTEMI cu temporizarea revasculariz\rii [i astfel cu o rat\ mare de
deces!).

Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.

Diagnosticul diferen]ial electrocardiografic al STEMI (fig. 16.47):


1. Variant\ de normal. Pattern masculin la 91% dintre b\rba]i s\n\to[i
din US Air Force (16-58 ani) s-a constatat prezen]a unei supradenivel\ri ST de
1-3 mm concav\ `n una sau mai multe deriva]ii precordiale, des `n V2 (Hiss
RG et al, 1960). Pattern feminin supradenivelare ST 1 mm (concav\).

210

Note de stagiu

La barba]i negri tineri supradenivelarea ST `n V3V4 [i unde T negative. ~n


varianta de normal apar un complex QRS `nalt [i un interval QT scurt.
2. Repolarizare precoce: incizur\ (notch) la nivelul punctului J (des `n V4),
supradenivelare ST concav\, und\ T `nalt\ [i pozitiv\. Subdenivelarea PR
indic\ repolarizarea precoce a ]esutului atrial.
Dac\ repolarizarea precoce implic\ DUM - supradenivelare ST mai mare `n
DII fa]\ de DIII [i apar modific\ri reciproce `n aVR, dar nu [i `n aVL. ~n caz de
IMA inferior - supradenivelare ST mai mare `n DIII fa]\ de DII [i apar
modific\ri reciproce `n aVR [i `n aVL!
3. Angina pectoral\ vasospastic\ - modific\rile sunt tranzitorii.
4. Sindromul tako-tsubo (balonizarea apical\ tranzitorie a ventriculului
stng): undele Q sunt tranzitorii, supradenivelarea segmentului ST evolueaz\
spre unde T negative adnci [i se se alunge[te intervalul QT.
5. Anevrism al ventriculului stng aspect ECG `nghe]at al infarctului
miocardic acut.
6. Hipertrofia ventricular\ stng\ - supradenivelarea ST este concav\. Cu
ct este mai adnc\ unda S cu att este mai ampl\ este supradenivelarea ST.
7. Bloc de ram stng major - supradenivelarea ST este concav\. Deviere
discordant\ a segmentului ST fa]\ de complexul QRS.
8. Pericardita acut\ - supradenivelarea segmentului ST este difuz\.
Subdenivelare ST reciproc\ `n aVR dar nu [i `n aVL. Subdenivelarea
segmentului PR.

b.
a.
c.
d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.

9 Hiperpotasemia - curen]i de leziune dializabili (Levine, 1956). QRS


larg. Unde T ascu]ite, largi, `nalte, `n cort. Supradenivelare ST descendent\.
Unda P de mic\ amplitudine sau absent\.
10. Hipotermie unda Osborn (JJ Osborn, 1953).
11. Sindromul Brugada punct J 2 mm, segment ST supradenivelat (tip I
ogiv\, tipul II [i III [a) `n V1-V3.

Note de stagiu

211

12. Embolie pulmonar\ - poate simula IMA inferior [i antero-septal dar


modific\rile apar simultan. Unde T negative `n deriva]iile precordiale drepte.
Aspect S1Q3T3. BRD complet/ incomplet.
13. Cardioversie curent de leziune: supradenivelare ST ap\rut\ brusc
dup\ administrarea unui [oc electric extern, cu normalizare `n 1.5 minute (10
secunde 3 minute), f\r\ cre[tere enzimatic\. Indic\ o rat\ redus\ de
conversie, de men]inere a ritmului sinusal [i o frac]ie de ejec]ie ventricular\
stng\ redus\.

blitz diagnosticul electrocardiografic este periculos!

interpretarea unei electrocardiograme trebuie efectuat\


gospod\re[te - und\ cu und\, interval cu interval, deriva]ie
cu deriva]ie!
orice detaliu care nu se potrive[te cu aspectul normal
trebuie notat [i inclus `n analiz\: nu trebuie s\ omitem din
analiz\ nepotrivirile! Acestea reprezint\ deseori cheia
diagnosticului.

Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:21282135.

Urm\toarele electrocardiograme-test vor fixa no]iunile dobndite `n urma


parcurgerii acestui capitol (fig. 16.48 16.62).

212

Note de stagiu

Fig. 16.48. ECG-test 1.

Note de stagiu

213

Fig. 16.49. ECG-test 2.

214

Note de stagiu

Fig. 16.50. ECG-test 3.

Note de stagiu

215

Fig. 16.51. ECG-test 4.

216

Note de stagiu

Fig. 16.52. ECG-test 5.

Note de stagiu

217

Fig. 16.53. ECG-test 6.

218

Note de stagiu

Fig. 16.54. ECG-test 7.

Note de stagiu

219

Fig. 16.55. ECG-test 8.

220

Note de stagiu

Fig. 16.56. ECG-test 9.

Note de stagiu

221

Fig. 16.57. ECG-test 10.

222

Note de stagiu

Fig. 16.58. ECG-test 11.

Note de stagiu

223

Fig. 16.59. ECG-test 12.

224

Note de stagiu

Fig. 16.60. ECG-test 13.

Note de stagiu

225

Fig. 16.61. ECG-test 14.

226

Note de stagiu

Fig. 16.62. ECG-test 15.

Note de stagiu

227

16. ANALIZA SI INTERPRETAREA TESTELOR DE EFORT


Scop:
diagnostic;
prognostic;
urm\rirea evolu]iei bolii (efectul unor medicamente sau a unor
interven]ii coronariene);
epidemiologic (depistarea la persoanele cu risc a afec]iunilor
coronariene latente).
Indica]ii:
afec]iune coronarian\:
- semne sau simptome atipice sau simptome tipice cu aspect
normal al electrocardiogramei;
- post-infarct miocardic acut (precoce);
- post inteven]ii coronariene (angioplastie, CABG);
- screening al pacien]ilor cu factori de risc cardio-vascular;
- programe de recuperare.
valvulopatii mitrale sau aortice;
cardiopatii congenitale;
tulbur\ri de ritm;
hipertensiunea arterial\ etc.
Contraindica]ii:
Absolute:
infarct miocardic acut;
angina pectoral\ instabil\;
stenoza aortic\ sever\;
disec]ia de aort\;
mio-, endo-, pericardit\;
aritmii ventriculare severe;
trombembolism pulmonar recent;
insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\;

228

Note de stagiu

st\ri febrile, alte afec]iuni decompensate, anemie sever\;


absen]a consim]\mntului pacientului.

Contraindica]ii relative:
tulbur\ri de ritm supraventricular;
bradiaritmii sau alte tulbur\ri de conducere;
HTA cu valori peste 200/120 mmHg `n repaus;
afec]iuni respiratorii;
leziuni articulare, arteriale, insuficien]\ venoas\.
Instrumentar (fig. 16.63):
Cicloergometru;
Covor rulant.

Fig. 16.63. Test de efort realizat pe covorul rulant (SUA) sau pe cicloergometru (Europa).

Tehnic\:
Test de efort la cicloergometru efort multistadial (progresiv)
`n trepte de cte 3 minute, cu o sarcin\ ce cre[te cu 25-30
W/treapt\. nc\rc\tura de efort pe biciclet\ este descris\ n
termeni de watts (W). Cre[terile sunt de 20 W per 1 minut de
stagiu, ncepnd de la 20 la 50 W, dar cre[terile pot fi reduse la

Note de stagiu

229

10 W per stagiu la pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\ sau angin\


sever\.
Efort maximal: 220-vrsta=FCMT
Efort submaximal: 85% din FCMT
Pacientul va fi monitorizat electrocardiografic continuu [i se va determina
valoarea tensiunii arteriale la fiecare modificare de treapt\ de efort.
Dup\ efort pacientul este urm\rit din punct de vedere al traseului
electrocardiografic [i al valorilor TA timp de 10 minute (perioada de
recuperare).
Evaluarea intensit\]ii efortului
VmO2 = consum maxim de O2 (ml/kg/min) / DAF (deficit aerobic
func]ional).
Clasa func]ional\ NYHA:
R NYHA I 7 METS;
R NYHA II 5-7 METS;
R NYHA III 3-5 METS;
R NYHA IV < 2 METS.
Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit\ n repaus
(3.5 ml de oxigen/kg/minut).
Motive pentru `ntreruperea testului de efort
limitare indus\ de simptome (de exemplu durere, oboseal\, dispnee [i
claudica]ie).
combina]ie de simptome cum ar fi durerea asociat\ cu modific\ri
semnificative ale segmentului ST.
din motive de siguran]\ cum ar fi:
- subdenivelare de ST marcat\ (subdenivelarea de peste 2 mm poate fi
considerat\ ca o indica]ie relativ\ de `ntrerupere a testului iar cea de peste 4
mm este o indica]ie absolut\ pentru oprirea testului);
- supradenivelarea de segment ST 1 mm;
- aritmie semnificativ\;
- sc\dere sus]inut\ a tensiunii arteriale sistolice >10 mmHg;
- hipertensiunea arterial\ marcat\ (>250 mmHg pentru TA sistolic\ sau >115
mmHg pentru TA diastolic\);
atingerea frecven]ei cardiace ]int\ poate constitui un motiv de `ntrerupere a
testului la pacien]ii cu toleran]\ la efort excelent\ care nu sunt obosi]i [i mai
pot continua efortul.

230

Note de stagiu

Interpretare:
Criterii de pozitivitate a testului de efort
modific\rile ECG asociate cu ischemie miocardic\ includ
subdenivel\ri sau supradenivel\ri de segment ST, descendente
sau orizontale 1 mm (0,1 mV) la 60-80 msec de la sfr[itul
complexului QRS) `n punctul J, n special cnd aceste
modific\ri sunt nso]ite de dureri toracice sugestive de angin\,
apar la efort redus n timpul primelor stagii de efort (tipul I) [i
persist\ mai mult de 3 minute dup\ terminarea testului (tipul
II). Crescnd pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la 2
mm (0.2 mV) pentru valoarea subdenivel\rii de ST, va cre[te
specificitatea n dauna sensibilit\]ii.
supradenivelarea ST 1 mm (tipul III).
unda U negativ\;
cre[terea amplitudinii undei R, absen]a cre[terii amplitudinii undei Q.
tulbur\ri de ritm (`n anumite condi]ii).
o sc\dere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cre[terii acesteia la efort,
apari]ia unui suflu sistolic de insuficien]\ mitral\ sau aritmii ventriculare n
timpul efortului reflect\ o func]ie sistolic\ alterat\ [i cre[te probabilitatea
de ischemie miocardic\ sever\ [i de boal\ coronarian\ sever\.

Criterii clinice:
durere anginoas\ (la acela[i dublu produs = Fc x TAS);
sc\derea tensiunii arteriale sistolice [i/ sau a frecven]ei cardiace odat\ cu
cre[terea efortului;
galop atrial [i ventricular.
Bibliografie selectiv\:
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for
testing and training: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740.
2. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Busyman P, Camici PG, Crea F, Dalz
C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J,
Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the
management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J.
2006; 27: 1341-1381.
3. Negoi]\ C.I. (sub red.). Angina pectoris. Ed. Junimea, Ia[i 1982.

Note de stagiu

231

17. INTERPRETAREA UNEI ECOCARDIOGRAME


(M-MOD, 2D, DOPPLER)

stenoza mitrala,
prolapsul de valva mitrala,
leziuni valvulare aortice,
endocardita infectioasa,
pericardita exudativa,
cardiomiopatia dilatativa (CMD),
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (CMHO),
defectul septal atrial (DSA),
defectul septal ventricular (DSV),
tetralogia Fallot.

Scop:
diagnosticul structural, func]ional
majorit\]ii afec]iunilor cardiace.

[i

hemodinamic

al

Indica]ii:
ecocardiografia este considerat\ acum ca o extensie a
examin\rii fizice `n cardiologie. Ea trebuie utilizat\ ca un
instrument pentru un diagnostic ct mai complet [i nu doar
pentru screening.
avantajele explor\rii ecocardiografice:
- neinvazivitate;
- lipsa iradierii;
- repetabilitate;
- portabilitate;
- miniaturizare.
Instrumentar:
ecocardiografia transtoracic\ la adul]i necesit\ utilizarea de
sonde cu frecven]a de minim 2.0-2.5 MHz (fig. 17.1).
`n ecografia transesofagian\ sonda are o frecven]\ de 3.5-7.5
Mhz (fig. 17.2).

232

Note de stagiu

cre[terea frecven]ei sondei de ultrasunete conduce la:


- cre[terea rezolu]iei imaginii ecografice dar [i la
- sc\derea penetran]ei fasciculului de ultrasunete.
Ecocardiografia transtoracic\ (ETT) sau transesofagian\ (ETE):
Ecocardiografia M-mod (motion).
Ecocardiografia 2D (bidimensional\).
Ecocardiografia Doppler (pulsat, continuu, color, tisular).
Ecocardiografia de contrast.
Ecocardiografia 3D, 4D, spackle tracking, vector velocity etc.

Fig. 17.1. Ecocardiograf.

Fig. 17.2. Transductor.

Tehnic\:
Sec]iunile standard sunt:
parasternal ax lung (PSAxL);
parasternal ax scurt (PSAxS) cu sec]iuni la nivelul r\d\cinii
vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilar [i al
apexului;
apical 2, 3, 4, 5 camere (A2C, A3C, A4C, A5C).
subcostal (SC);
suprasternal (SS);
rar: parasternal drept.
Structuri vizualizate `n fiecare sec]iune ecocardiografic\
Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL) (fig. 17.3)
aorta (Ao) - inel aortic, sinus Valsalva, jonc]iune sinotubular\, aorta
ascendent\, aorta descendent\ toracic\ (AoD).

Note de stagiu

233

valva aortic\ (VAo) - cuspa coronarian\ dreapt\ [i (des) cuspa


noncoronarian\ - morfologie, mobilitate.
atriul stng (AS) - diametrul antero-posterior se m\soar\ `n telesistol\ la
acela[i nivel cu inelul aortic.
valva mitral\ (VM) - morfologie, valva mitral\ anterioar\ (VMA) [i valva
mitral\ posterioar\ (VMP), `nchidere (apozi]ie, coaptare), deschidere
(normal\, `n dom).
tractul de ejec]ie al ventriculului stng (LVOT) - dimensiuni, flux Doppler
color.
ventriculul stng (VS) - 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) [i ale
peretelui posterior al ventriculului stng (PPVS), mu[chiul papilar lateral,
cordaje.
ventriculul drept (VD) - peretele anterior [i diametrul cavit\]ii.

Fig. 17.3. Eco 2D [i M-mod. Sec]iune


parasternal ax lung (PSAxL).

Fig. 17.4. Eco 2D. Sec]iunea apical 4 camere


(A4C).

Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari (fig. 17.5 [i


17.6)
valva aortic\ (VAo) - num\r cuspe (normal stea Mercedes), morfologie,
mobilitate, aria orificiului aortic (`n sistol\), aria orificiului de regurgitare
aortic\ (`n diastol\), evaluarea Doppler color a fluxului.
originea arterei coronare drepte [i a trunchiului principal al arterei coronare
stngi.
atriul stng (AS) - diametrul medio-lateral (`n telesistol\), con]inut,
urechiu[a stng\.
septul interatrial (SIA) - integritate.
atriul drept (AD) - diametrul mediu-lateral (`n telesistol\), con]inut.

234

Note de stagiu

valva tricuspid\ (VT) - cuspele septal\ (VTS) [i anterioar\ (VTA),


morfologie, mobilitate, evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului.
tractul de ejec]ie al ventriculului drept (RVOT) dimensiuni, morfologie,
evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului.
valva pulmonar\ (VP) - morfologie, mobilitate, diametru inel (`n
protosistol\), evaluare Doppler color [i pulsat a fluxului.
artera pulmonar\ (AP) - dimensiune trunchi [i ramuri (`n diastol\).

Fig. 17.5. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax


scurt (PSAxS) - diastol\. Valva aortic\
tricusp\.

Fig. 17.6. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax


scurt (PSAxS) - sistol\. Valva aortic\ tricusp\.

Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul valvei mitrale

Fig. 17.7. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax


scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale: cele 6
scallop-uri.

Fig. 17.8. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax


scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale
determinare planimetric\ a suprafe]ei
orificiului mitral (SOM).

Note de stagiu

235

valva mitral\ (VM) - morfologie, prezen]a prolapsului segmentar [i


localizarea sa la nivelul diferitelor scallop-uri (A1, A2, A3 ale VMA sau P1,
P2, P3 ale VMP), mobilitate, aria orificiului mitral (`n protodiastol\) (fig.
17.7 [i 17.8).
ventriculul stng (VS) - segmente bazale - evaluarea cineticii segmentare.
septul interventricular (SIV) - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care
paradoxal\).
ventricul drept (VD) - dimensiuni.
Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari
ventriculul stng (VS) - segmente mijlocii - evaluarea kineticii segmentare,
diametre [i dimensiuni ale pere]ilor.
septul interventricular - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care
paradoxal\).
mu[chi papilari - median [i lateral.
ventricul drept - dimensiuni.
Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari
apexul ventriculului stng - cinetic\, con]inut.

Sec]iune apical\ 4 camere (A4C) (fig. 17.4)


venele pulmonare - se observ\ ambele vene pulmonare superioare.
atriul stng - diametrul medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut.
aorta descendent\ toracic\.
sinusul coronar.
valva mitral\ - dimensiune inel mitral (`n protodiastol\), morfologie,
mobilitate, aparat subvalvular, evaluarea fluxului transmitral prin Doppler
color [i pulsat.
ventriculul stng - cinetica segmentar\ a SIV, PLVS [i apex, diametrul
cavit\]ii, grosime SIV, PLVS, evaluarea func]iei sistolice globale (volum
VS, frac]ie de ejec]ie a VS, mitral annular plane systolic excursion
(MAPSE), Doppler tisular la nivelul inelului mitral.
atriul drept diametru medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut.
ventriculul drept - dimensiuni cavitare (ax lung, ax scurt), func]ie sistolic\
global\, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE).
septul interventricular - integritate, mi[care.
septul interatrial - integritate, mi[care.

236

Note de stagiu

Sec]iune apical\ 5 camere (A5C)


Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de A4C:
Valva aortic\.
Tractul de ejec]ie a ventriculului stng (LVOT).

Sec]iune apical\ 2 camere (A2C)


Atriul stng - con]inut, urechiu[a stng\.
Sinusul coronar.
Aorta descendent\ toracic\.
Valva mitral\ - morfologie, mobilitate, evaluare Doppler color [i pulsat a
fluxului transmitral (stenoze, regurgit\ri, disfunc]ie diastolic\).
Inelul mitral - mi[care (M mod [i Doppler tisular).
Ventricul stng - cinetica segmentar\ a peretelui anterior [i inferior, func]ie
sistolic\ global\ (evaluare complementar\ cu cea din A4C pentru calcularea
frac]iei de ejec]ie a VS prin metoda Simpson biplan).

Sec]iune apical\ 3 camere (A3C) - apical ax lung


Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de PSAxL:
apexul VS.
evaluarea Doppler color [i spectral (continuu) a fluxului trans-aortic [i celui
din tractul de ejec]ie a ventriculului stng.

Fig. 17.9. Eco 2D. Sec]iune subcostal\ (SC).

Fig. 17.10. Eco 2D. Sec]iune suprasternal\


(SS). TBC trunchi brahiocefalic. ASCS
artera subclavicular\ stng\.

Sec]iune subcostal\ 4 camere (fig. 17.9). Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\


de A4C:

Note de stagiu

237

o imagine optimizat\ a SIA [i SIV. Este util\ dac\ sec]iunea A4C nu este
utilizabil\.
Sec]iunile subcostale de ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei
mitrale, a mu[chilor papilari [i a apexului.
Sec]iunea subcostal\ ax lung prin vena cav\ inferioar\.

Sec]iunea suprasternal\ (fig. 17.10)


aorta ascendent\, crosa aortic\, aorta descendent\ [i ramurile ei (trunchi
brahiocefalic, artera carotid\ comun\ stng\, artera subclavicular\ stng\) dimensiuni, structur\ parietal\, evaluarea fluxului prin Doppler color sau
continuu).
artera pulmonar\ dreapt\ - dimensiuni, con]inut.
atriul stng.
vena cav\ superioar\ [i vena brahiocefalic\ stng\ (prin angulare).
patologic: persisten]a canalului arterial [i coarcta]ia de aort\.

Valva mitral\ M-mod (fig. 17.11)


~n sistol\ cele dou\ cuspide mitrale sunt unite [i execut\ `mpreun\ o
mi[care u[or ascendent\ (segmentul CD). Punctul C corespunde `nchiderii
complete a valvei mitrale. Punctul D marcheaz\ sfr[itul sistolei ventriculare.
Din acest moment urmeaz\ separarea celor dou\ cuspide care se prodeuce `n
oglind\ cu aspectul literei M pentru valva mitral\ anterioar\ [i a literei W
pentru valva mitral\ posterioar\. Punctul E reprezint\ deschiderea maxim\
protosistolic\ a VMA (aplitudine de 20 mm). Punctul F reprezint\ sfr[itul
perioadei de umplere ventricular\ rapid\. Punctul A reprezint\ o nou\
`ndep\rtare a celor dou\ cuspide determinat\ de sistola atrial\.

Fig. 17.11. Eco M-mod - valva mitral\.

Fig. 17.12. Eco M-mod - valva aortic\.

238

Note de stagiu

Tabel 17.I. Dimensiuni normale ale structurilor cardiace determinate ecocardiografic.


Structur\
Aorta
aorta la inel
aorta ascendent\
arc aortic
aorta descendent\
Atriul stng (AS)
R antero-posterior
R supero-inferior
R latero-medial
R aria AS
Ventriculul stng (VS)
R ax scurt sistol\
R ax scurt diastol\
R ax lung sistol\
R ax lung diastol\
R volum telediastolic b\rba]i
R volum telediastolic femei
R volum telesistolic b\rba]i
R volum telesistolic femei
sept interventricular
peretele posterior al VS
inel mitral
MAPSE
Atriul drept (AD)
R supero-inferior
R latero-medial
R aria AD
Ventriculul drept (VD)
R ax scurt diastol\
R ax lung sistol\
R ax lung diastol\
inel tricuspidian
TAPSE
artera pulmonar\ la inel
trunchiul arterei pulmonare
vena cav\ inferioar\

Dimensiune
14-26 mm (13+/- 1 mm/m2)
21-34 mm (15+/- 2 mm/m2)
20-36 mm
17-24 mm (10-16 mm/m2)
23-45 mm (16-24 mm/m2)
34-61 mm (23-35 mm/m2)
25-45 mm (16-24 mm/m2)
10.2-17.8 cm2 (medie 17 cm2)
21-40 mm (14-21 mm/m2)
35-60 mm (23-31 mm/m2)
63-103 mm (41-57 mm/m2)
46-84 mm (25-48 mm/m2)
96-157 ml (67+/-9 ml/m2)
59-138 ml (61+/-13 ml/m2)
33-68 ml (27+/-5 ml/m2)
18-65 ml (26+/-7 ml/m2)
6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei)
6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei)
19-31 mm (medie 24 mm)
12+/-2 mm
34-49 (medie 42 mm)
29-45 mm (medie 37 mm)
11.3-16.7 cm2 (medie 14 cm2)
22-44 mm (10-28 mm/m2)
42-81 mm
55-95 mm (38-53 mm/m2)
18-29 mm (medie 25 mm)
20+/-2 mm
10-22 mm
9-29 mm
12-23 mm

Note de stagiu

239

Valva aortic\ - M-mod (fig. 17.12)


Valva aortic\ se `nscrie `n timpul diastolei (sec]iune PSAxL) ca o band\
fin\ situat\ `ntre, median [i paralel cu cele dou\ ecouri ce corespund peretelui
anterior [i posterior al aortei. ~n sistol\ `ndep\rtarea cuspelor aortice creaz\
aspectul de paralelogram.
Tabel 17.II. Diferen]ele dintre Eco-Doppler pulsat (PW) [i continuu (CW).
Eco-Doppler pulsat
- m\soar\ velocit\]ile specifice prin
plasarea e[antionului de volum `n
regiunea de interes.
- m\soar\ velocit\]i reduse - velocitatea
m\surat\ (f\r\ aliasing) < 2 m/s.
- se utilizeaz\ un transductor duplex (2D
[I Doppler).
- destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor joase
cu o localizare precis\ intracardiac\.

Eco Doppler continuu


- m\soar\ velocit\]ile `ntlnite de-a
lungul unei axe cu ambiguitatea
limitelor.
- m\soar\ velocit\]i `nalte (9 m/s).
- se utilizeaz\ un transductor duplex
dar [i un transductor non-imagistic
(Pedoff).
- destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor mari
de-a lungul orificiilor intracardiace.

Stenoza mitral\
Ecocardiografia ofer\ informa]ii referitoare la etiologie: reumatism articular
acut (95%), rar degenerativ\ sau congenital\.
Eco 2D - Morfologia valvei mitrale:
R `ngro[\ri, calcific\ri valvulare, ale inelului valvular mitral, fuziuni
comisurale.
R reducerea mobilit\]ii valvei. Trebuie diferen]iat\ de mobilitatea valvular\
redus\ a valvei mitrale `ntlnit\ `n cadrul sindromului de debit cardiac sc\zut!
R doming diastolic al valvei mitrale cu aspect de cros\ de hochei (semnul
cel mai specific - PSAxL) (fig. 17.13). Deschidere `n gur\ de pe[te (PSAxS
la nivelul valvei mitrale).
R modific\ri ale aparatului subvalvular mitral (calcific\ri, retrac]ii, mobilitate
redus\).
R scorul Wilkins-Boston (apreciaz\ mobilitatea, starea aparatului subvalvular,
`ngro[area valvular\ [i calcific\rile valvulare) noteaz\ fiecare component\ cu
un punctaj de la 1 la 4 (suma final\ are valoarea maxim\ de 16 puncte) Un
scor 8 puncte permite efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon.

240

Note de stagiu

R determinarea planimetric\ a suprafe]ei orificiului mitral (SOM) - aria


anatomic\ care clasific\ severitatea stenozei mitrale:
Normal SOM 4-6 cm2;
Stenoz\ mitral\ larg\ SOM 1.6-2 cm2;
Stenoz\ mitral\ medie SOM 1-1.5 cm2;
Stenoz\ mitral\ strns\ SOM sub 1 cm2
R evaluarea consecin]elor stenozei mitrale: dilatarea AS, AD, VD [i prezen]a
contrastului spontan (rulou de fum) sau a trombilor `n AS (dar mai ales `n
urechiu[a stng\).

Fig. 17.13. Eco 2D (A4C) stenoz\ mitral\.

Fig. 17.14. Eco M-mod - stenoz\ mitral\


(mi[care sincron\ a valvei mitrale).

Fig. 17.15. Eco Doppler color - stenoz\


mitral\.

Fig. 17.16. Eco Doppler color [i continuu stenoz\ mitral\.

R diagnosticul leziunilor asociate: regurgitare mitral\, stenoz\ aortic\,


regurgitare aortic\, leziuni tricuspidiene, regurgitare pulmonar\.

Note de stagiu

241

Eco M-mod
Eviden]iaz\ elemente nespecifice, utilitate complementar\:
R mi[carea sincron\ a cuspelor mitrale (VMP uneori imobil\) (fig. 17.14).
R panta EF < 15 mm/s `n stenoza mitral\ sever\ [i > 25 mm/s `n cazul
stenozei mitrale largi.
R lipsa undei A (M-mod) `n fibrila]ia atrial\.
Eco Doppler color - flux diastolic turbulent transmitral `n flac\r\ de
lumnare (fig. 17.15).
Eco Doppler continuu (fig. 17.16)
R determinarea PHT (pressure half time) descriz\ de Liv Hatle (1979) care a
adaptat formula Gorlin la examenul ecocardiografic:
SOM = 220/PHT (unde PHT = Vmax/ 2)
PHT m\soar\ timpul `n care se `njum\t\]e[te presiunea prin orificiul valvei
mitrale.
R determinarea gradientului transmitral maxim [i mediu (ecua]ia Bernoulli
simplificat\ G = 4V2max).
Alte metode pentru determinarea SOM (tabel 17.III): ecua]ia de
continuitate (func]ioneaz\ pe baza principiului what goes in must comes out),
PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) sau eco 3D.
Tabel 17.III. Clasificarea ecocardiografic\ a stenozei mitrale.
Stenoz\ mitral\
u[oar\
Gradient
transmitral
<5
mediu de repaus (mmHg)
PHT (ms)
110-150
SOM (cm2)
1.5-2

Stenoz\ mitral\
medie
> 5 [i < 12

Stenoz\ mitral\
sever\
> 12

150-200
1-1.5

> 220
<1

Prolapsul de valv\ mitral\ (PVM)


Eco 2D
R valve mitrale `ngro[ate (grosime 5 mm) redundante, mixomatoase.
R PSAxL: una sau ambele cuspe mitrale dep\[esc planul inelului mitral cu
2 mm (corpul valvei cu sau f\r\ punctul de coaptare).

242

Note de stagiu

R PSAxS la nivelul valvei mitrale: eviden]iaz\ segmentele (scallop-urile)


implicate.
R A4C: pentru diagnostic este necesar\ eviden]ierea unui prolaps al VMA 3
mm (Aten]ie! Uneori sunt imagini false) dar sec]iunea este diagnostic\ pentru
prolapsul VMP (fig. 17.17).
Eco M-mod: deplasarea posterioar\ a punctului de coaptare a valvei
mitrale (uneori aspect de hamac - prolaps pansistolic) (fig. 17.18).

Fig. 17.17. Eco 2D (A4C) - prolaps de valv\


mitral\ posterioar\.

Fig. 17.18. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod


prolaps de valv\ mitral\ anterioar\ (aspect
`n hamac).

Fig. 17.19. Eco Doppler color - prolaps de


valv\ mitral\ cu regurgitare mitral\
excentric\.

Fig. 17.20. Eco M-mod color - prolaps de


valv\ mitral\ cu regurgitare mitral\
holosistolic\.

Eco Doppler color - eviden]iaz\ direc]ia jetului: jetul fuge de valva care
prolabeaz\ - `n PVMA jet spre peretele posterior, `n PVMP - jet spre peretele

Note de stagiu

243

anterior al atriului stng. Regurgitarea mitral\ este obi[nuit excentric\ dar


poate fi [i central\ (`n PVM simetric) (fig. 17.19). Regurgitarea mitral\ poate
fi: grad I, II, III sau IV.
Eco M-mod color - permite plasarea temporal\ a regurgit\rii mitrale `n
cadrul sistolei: proto-, mezo-, tele- sau pansistolic\ (fig. 17.20).
Tabel 17.IV. Evaluarea severit\]ii regurgit\rii mitrale.
Criterii ecocardiografice
Aria jetului central
Arie jet/ Arie AS
Vena contracta
Aria orificiului regurgitant
Volum regurgitant
Flux vene pulmonare
Semnal Doppler continuu
Aparat valvular/
subvalvular mitral
Dimensiuni AS
Dimensiuni VS

Regurgitare mitral\
u[oar\
< 4 cm2
< 20%
< 3 mm
< 0.20 cm2
< 30 ml
S>D
densitate sc\zut\
normal/ anormal
normale
normale

Regurgitare mitral\ sever\


> 8-10 cm2
> 40%
7 mm
> 0.40 cm2 (dar > 0.20 cm2 `n cazul
regurgit\rilor mitrale ischemice!)
> 60 ml (> 30 ml `n cazul regurgit\rilor
mitrale ischemice!)
reflux sistolic
densitate crescut\
ruptur\/ flail de cusp\/ ruptur\ de cordaje/
ruptur\ de mu[chi papilar
crescute
crescute

Leziuni valvulare aortice (stenoza aortic\, insuficien]a aortic\)


Stenoza aortic\
Eco 2D
R eviden]iaz\ sediul leziunii: stenoza aortic\ se clasific\ `n func]ie de
localizarea obstacolului `n valvular\, subvalvular\ sau supravalvular\.
R num\rul cuspelor, prezen]a comisurilor (num\rul cuspelor se apreciaz\ `n
PSAxS `n sistol\, `n momentul deschiderii maxime a cuspelor aortice).
R modific\ri `n func]ie de etiologie: reumatismal\ (margini libere, ecogene,
fuziuni comisurale, afectarea altor valve), degenerativ\ (`ngro[\ri ale corpului
cuspelor, f\r\ fuziuni comisurale, orificiu stelat `n sistol\) sau congenital\ (des
bicuspidie, rar unicuspidie, valv\ deformat\, doming, orificiu restrictiv `n
sistol\ asociat\ cu anevrism/disec]ie de aort\ sau coarcta]ie de aort\).
R mobilitatea valvular\ (fig. 17.21, 17.23 [i 17.24).

244

Note de stagiu

R leziuni asociate: dilatarea aortei ascendente, bicuspidia aortic\, hipertrofie


ventricular\ stng\, dilatarea AS, regurgitarea aortic\, regurgitarea mitral\.
R consecin]ele stenozei aortice: dimensiunile AS, VS, gradul hipertrofiei
ventriculare stngi.

Fig. 17.21. Eco 2D (A3C) - stenoza aortic\.

Fig. 17.22. Eco 2D (A3C) [i Doppler


continuu - stenoz\ aortic\.

Eco M-mod
R ecouri valvulare multiple.
R separare sistolic\ limitat\ a cuspelor aortice (o valoare 15 mm exclude
prezen]a unei stenoze aortice severe).
R linie de `nchidere diastolic\ excentric\ `n bicuspidia aortic\.
Eco Doppler color - turbulen]\ sistolic\ la nivel valvular aortic.
Eco Doppler pulsat - calculul IVT subaortic utilizat `n ecua]ia de
continuitate.
Eco Doppler continuu (fig. 17.22):
R determinarea velocit\]ii maxime a fluxului aortic (deoarece toate celelalte
determin\ri sunt derivate din aceast\ velocitate maxim\ trebuie m\surat\
valoarea cea mai mare!) (tabel 17.V). Vmax transvalvular aortic < 2 m/s
scleroza valvelor aortice; > 2 m/s - stenoz\ aortic\.
R calculul gradientului transvalvular maxim, mediu (valorile difer\ de cele
ob]inute la cateterism!). Se utilizeaz\ (ecua]ia Bernoulli simplificat\:
G = 4(V1-V2)2.

Note de stagiu

245

R indicele de permeabilitate al valvei aortice IP = VLVOT/VVAo. (VLVOT


velocitatea maxim\ `n tractul de ejec]ie al VS iar VVAo velocitatea maxim\ la
nivelul valvei aortice). ~n stenoza aortic\ sever\ IP 0.25.
R aria func]ional\ a valvei aortice (ecua]ia de continuitate).
R evaluarea rezervei contractile: test de stress cu dobutamin\ - diferen]iaz\
disfunc]ia VS datorat\ obstacolului valvular aortic de cea de cauz\
nonvalvular\.

Fig. 17.23. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\


aortic\ (sistol\).

Fig. 17.24. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\


aortic\ (diastol\).

Tabel 17.V. Clasificarea ecocardiografic\ a severit\]ii stenozei aortice.

Normal
Stenoz\ aortic\ u[oar\
Stenoz\ aortic\ medie
Stenoz\ aortic\ sever\

Aria
(cm2)
2.5-3.5
1.5-2.5
0.75-1.5
< 0.75

Vmax
(m/s)
1
2-3
3-4.5
> 4.5

Gradient VS-Ao max


(mmHg)
< 10
16-30
36-80
> 80

Gradient VS-Ao mediu


(mmHg)
< 10
< 20
20-50
> 50

Insuficien]a aortic\
poate fi consecin]a unor leziuni ale cuspelor aortice, ale inelului aortic sau
ale aortei ascendente.
Eco 2D
Eviden]iaz\ mecanismul de producere a regurgit\rii aortice:
R coaptare anormal\ a cuspelor.
R prolapsul uneia/ mai multor cuspe.

246

Note de stagiu

R rupturi de cuspe, lips\ de substan]\.


R m\surarea orificiului diastolic de regurgitare aortic\ (`n PSAxS - m\surat
planimetric, determinare validat\ pentru ETE).
R dimensiunile inelului aortic [i ale aortei ascendente.
R raportul aort\ ascendent\/ AS.
R dilatarea VS - ini]ial cu aspect hiperkinetic (FE > 70%), apoi disfunc]ie
sistolic\ a VS.

Fig. 17.25. Eco M-mod color - insuficien]\


aortic\ (fluttering al VMA).

Fig. 17.26. Eco Doppler color [i continuu


regurgitare aortic\.

Eco M-mod
R `nchidere diastolic\ incomplet\ a valvelor aortice.
R fluttering de valv\ mitral\ anterioar\.
R `nchidere precoce a VMA (`nainte de vrful undei R a complexului QRS) `n
formele severe.
R leziuni de jet la nivelul VMA sau SIV (zone ecodense).
R diametrele sistolice [i diastolice ale VS.
Eco Doppler color (fig. 17.25)
R diagnosticul ecocardiografic de regurgitare se pune pe baza prezen]ei unui
flux diastolic turbulent `n LVOT (regurgitare grad I, II sau III).
R direc]ie (des) excentric\ spre VMA a fluxului, rar central\.
Se m\soar\:
R dimensiunile jetului de regurgitare aortic\ (lungime, grosime, raport
grosime jet/ diametrul LVOT).
R vena contracta (cea mai mic\ por]iune a jetului de regurgitare aortic\).
R PISA.

Note de stagiu

247

Eco Doppler pulsat


R cartografierea LVOT pentru precizarea adncimii pn\ la care ajunge jetul
de regurgitare aortic\ `n VS.
R prezen]a [i amploarea refluxului diastolic din aorta descendent\ toracic\ sau
abdominal\.
R volum regurgitant (flux prin LVOT - flux prin valva mitral\).
R frac]ia regurgitant\ (volum regurgitant/ volumul fluxului din LVOT).
Eco Doppler continuu (fig. 17.26)
R aprecierea intensit\]ii semnalului Doppler.
R durata [i amplitudinea jetului de regurgitare aortic\.
R rata de sc\dere a gradientului aort\-VS (PHT).
R presiunea telediastolic\ VS (`n absen]a stenozei aortice asociate) = TA
diastolic\ - gradientul telediastolic Ao-VS.
Tabel 17.VI. Evaluarea severit\]ii regurgit\rii aortice.
Criterii ecocardiografice
Aria jetului/ Aria LVOT central
Grosime jet/ Diametru LVOT
Vena contracta
Aria orificiului regurgitant
Volum regurgitant
Semnal Doppler continuu
PHT
Reflux aort\ descendent\
~nchidere valv\ mitral\
Pattern flux diastolic mitral
Dimensiuni VS

Regurgitare aortic\ u[oar\


< 30%
< 25%
< 3 mm
< 0.10 cm2
< 30 ml
densitate sc\zut\
500 ms
absent/ sc\zut
protodiastolic
normal\ (dup\ vrful undei
R)
normal
normale

Regurgitare aortic\ sever\


> 60%
> 65%
6 mm
> 0.30 cm2
> 60 ml
densitate crescut\
250 ms
holodiastolic (IVT > 15 cm)
prematur\ (`nainte de vrful
undei R)
restrictiv
crescute (DTDVS > 75 mm)

Endocardita infec]ioas\
O serie de elemente eviden]iate ecocardiografic sunt considerate criteriu
major `n cadrul criterilor Duke de diagnostic al endocarditei infec]ioase.
Ecocardiografia:
R identific\ prezen]a, localizarea, dimensiunile (se m\soar\ dou\ diametre sau
circumferin]a) [i num\rul vegeta]iilor.

248

Note de stagiu

R eviden]iaz\ manifest\rile func]ionale ale valvei afectate (ruptura unei cuspe,


flail etc).
R identific\ anatomia valvular\ subjacent\ (bicuspidie aortic\, valv\ mitral\
mixomatoas\) [i valvulopatiile coincidente.
R evaluarea impactului afec]iunii valvulare pe dimensiunile/ func]ia cardiac\.
R identific\ complica]iile: abces perivalvular, perfora]ii, fistule, anevrism,
dehiscen]a protezei valvulare, rev\rsat pericardic, embolizare etc.
R ofer\ informa]ii prognostice, legate de evolu]ia clinic\, riscul de embolie,
interven]iile chirurgicale.

Fig. 17.27. Eco 2D (A4C) endocardit\


infec]ioas\. Vegeta]ie pe VMP.

Fig. 17.28. Eco 2D (A4C) cu zoom


endocardit\ infec]ioas\.

Elementele ecocardiografice considerate a fi criterii majore `n diagnosticul


endocarditei infec]ioase sunt urm\toarele (fig. 17.27 [i 17.28):
1. prezen]a vegeta]iilor (descrise de Dillon, 1972) - ecouri dense,
neomogene, mobile (cu mi[c\ri proprii), ata[ate de valva sau de miocardul
mural `n direc]ia jetului regurgitant sau pe structurile protetice.
Se observ\ vegeta]ii cu diametre peste 2 mm (ETT) sau peste 1 mm (ETE).
Sensibilitate mai mare a ETE mai ales `n cazul vegeta]iilor plasate pe valva
aortic\ sau pe protezele valvulare.
Vegeta]iile sunt prezente deseori pe fa]a ventricular\ a valvelor sigmoide [i
pe fa]a atrial\ a valvelor atrio-ventriculare (zonele cu presiune mai mic\), dar
exist\ [i posibilitatea `ns\mn]\rii infec]iei (kissing lesions).
Vegeta]iile trebuiesc diferen]iate de fibroza nodular\, de calcific\ri (acestea
limiteaz\ mi[carea valvei `n timp ce vegeta]iile antreneaz\ mi[c\ri mai ample)
sau mixoame valvulare.
Vegeta]iile cu risc de embolizare au dimensiuni peste 10 mm, sunt ata[ate
de valva mitral\ anterioar\ sau sunt ata[ate de mai multe valve.

Note de stagiu

249

2. abces/ fistule. Abcesul de inel este un spa]iu liber sau ecolucent cu zone
ecolibere (echofree) `n interior, mai des la nivelul inelului valvular aortic (`n
regiunea posterioar\). Abcesele survin mai des `n cazul protezelor valvulare
aortice\ fa]\ de protezele valvulare mitrale.
3. dehiscen]\ par]ial\ a protezei valvulare.
4. jet de regurgitare nou ap\rut.
R
R
R
R

Indica]iile pentru efectuarea ETE `n endocardita infec]ioas\:


endocardita pe valv\ aortic\.
endocardita pe protez\ valvular\.
pacien]i cu episoade embolice.
suspiciune de abces de inel valvular.

Pericardita exudativ\
Ecocardiografia este metoda de elec]ie pentru diagnosticul rev\rsatului
lichidian pericardic: stabile[te diagnosticul [i eviden]iaz\ r\sunetul
hemodinamic.
Diagnosticul prezen]ei lichidului pericardic se pune pe baza eviden]ierii
unui spa]iu liber `ntre foi]ele pericardului (`n jurul AD - A4C, o cantitate mic\
posterior de VS - PSAxL). Acest aspect trebuie diferen]iat de cel al gr\simii
pericardice care este vizibil\ doar anterior de VD (PSAxL, SC) [i care prezint\
ecouri fine `n interior (fig. 17.29 [i 17.30).

Fig. 17.29. Eco 2D (A4C) cu zoom - lichid


pericardic.

Fig. 17.30. Eco 2D (sond\ plasat\ pe peretele


toracic posterior) pleuro-pericardit\
exudativ\ (rev\rsat lichidian vechi).

250

Note de stagiu

Ecocardiografia:
R identific\ prezen]a lichidului pericardic.
R cuantific\ volumul de lichid (tabel 17.VII).
R stabilile[te consecin]ele hemodinamice ale rev\rsatului pericardic.
R stabile[te (mai rar) etiologia rev\rsatului pericardic
- vilozit\]i (strands) `n pericardita septic\ sau tuberculoas\,
- tromb prezent `n sacul pericardic `n hemopericard,
- mezoteliom pericardic etc.
Tabel 17.VII. Cantitatea de lichid pericardic eviden]iat\ ecocardiografic.
Cantitate de lichid pericardic
Mic\
Moderat\
Mare

Distan]a de separare
dintre foi]ele pericardice
< 5 mm
5-20 mm
20 mm

Volum estimat
50-100 ml
100-500 ml
> 500 ml

Tamponada cardiac\
Este important\ identificarea prezen]ei lichidului pericardic: absen]a
acestuia exclude diagnosticul de tamponad\ cardiac\ cu excep]ia cazurilor de
pericardit\ lichidian\ localizat\ (survenit\ postoperator, are un impact
hemodinamic local).
Evaluarea semnifica]iei hemodinamice al rev\rsatului pericardic:
R swinging heart - mi[care de balans a inimii eliberat\ de constric]iile
structurilor din jur [i ancorat\ prin vasele mari (`n cazul rev\rsatelor
pericardice mari).
R colaps sistolic al AD (cre[terea presiunii intrapericardice peste presiunea
AD) - aceasta dureaz\ mai mult de 1/3 din diastol\ (determinare prin M-mod
`n A4C prin peretele AD) (fig. 17.31).
R colaps diastolic al VD (presiunea intrapericardic\ este mai mare dect
presiunea diastolic\ din VD). Acesta element diagnostic lipse[te `ns\ `n cazul
unei hipertensiuni pulmonare severe, a prezen]ei unei hipertrofii ventriculare
drepte sau `n cazul rev\rsatelor localizate (fig. 17.32).
R modific\ri respiratorii ale volumelor VS [i VD (`n inspir cre[te VD [i scade
VS, `n expir scade VD [i cre[te VS).
R modific\ri respiratorii `n umplerea VD [i VS (`n cazul fluxului transmitral
`n inspir scade E, `n expir cre[te E; `n cazul fluxului transtricuspidian `n inspir
cre[te E, `n expir scade E).

Note de stagiu

251

R dilatarea venei cave inferioare (plethora): reducerea sub 50% a diametrului


VCI `n inspir.

Fig. 17.31. Eco 2D (A4C) - tamponad\


cardiac\: colaps sistolic al AD.

Fig. 17.32. Eco 2D (A4C) - tamponad\


cardiac\: colaps diastolic al VD.

De notat [i asocierea uneori a unui pseudo SAM, a unui pseudo-prolaps de


valv\ mitral\ sau a unei pseudo-hipertrofii ventriculare stngi (cuantificare
printr-un indicele (2 x PPVS/ DTDVS) x 100; valorile peste 50 sunt prezente
`n cazul lichidului pericardic semnificativ hemodinamic) ceea ce impune
proden]\ `n interpretarea unor asemenea elemente asociate unui rev\rsat
pericardic.
Cardiomiopatia dilatativ\ (CMD)
CMD se caracterizeaz\ prin dilatarea cavit\]ilor cardiace (`n principal a
ventriculului stng) cu diminuarea contractilit\]ii, semne ecocardiografice de
debit cardiac sc\zut [i presiuni intracavitare crescute. Aceste aspecte sunt
similare `n toate tipurile de CMD, fie ele primitive sau secundare.
Eco 2D eviden]iaz\:
R dilatarea cavit\]ilor cardiace (VS, AS, AD uneori [i a VD).
R evolu]ia spre sfericizare a formei VS (indicele de sfericitate = raportul
dintre diametrele longitudinal [i transversal al VS - normal peste 1.6; sub 1.5
aspect de remodelare).
R func]ia sistolic\ global\ a VS redus\ (rar, tulbur\ri segmentare de kinetic\).
R trombi intracavitari (`n VS sau `n atrii 25-50%) sau prezen]a contrastului
spontan.

252

Note de stagiu

Eco M-mod
R cre[terea distan]ei E-SIV > 6 mm (fig. 17.33).
R semne de debit cardiac sc\zut: `nchiderea precoce a valvei aortice (fig.
17.34).
R apari]ia punctului B (B-bump) pe panta AC de `nchidere a valvei mitrale
este echivalent\ unei presiuni telediastolice a VS peste 20 mmHg.
R MAPSE sub 8 mm (evalueaz\ mi[carea longitudinal\ a inelului mitral) este
echivalent\ unei FEVS sub 50% (fig. 17.35).
R TAPSE se determin\ la nivelul inelului tricuspidian (normal 20+/-2 mm)
(fig. 17.36).

Fig. 17.33. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Distan]a E-SIV este
crescut\ mult peste 6 mm.

Fig. 17.34. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. ~nchiderea precoce


a valvei aortice cu aspect de trunchi de con
(sindrom de debit cardiac sc\zut).

Fig. 17.35. Eco 2D (A4C) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Determinarea


MAPSE.

Fig. 17.36. Eco 2D (A4C) [i M-mod -


cardiomiopatie
dilatativ\.
Determinarea
TAPSE.

Note de stagiu

253

Eco Doppler color


R regurgitare mitral\ prin deficit de coaptare a foi]elor mitrale secundar
trac]iunii subvalvulare a aparatului mitral [i dilat\rii de inel valvular mitral.
R regurgitare tricuspidian\ cu diverse grade de hipertensiune pulmonar\.
Criterii WHO/ISFC pentru definirea CMD
R Frac]ia de scurtare a VS (FSVS) < 25%
FSVS = (DTDVS-DTSVS/DTDVS) x 100, normal 25-45%
DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stng;
DTSVS - diametrul telesistolic al ventriculului stng.
R Frac]ia de ejec]ie a ventriculului stng (FEVS) < 45%
FEVS este determinat\ corect prin metoda Simpson modificat, celelalte
metode (formula Teicholz, metoda elipsoidului monoplan, eye-balling) avnd
limite importante.
FEVS (VTDVS-VTSVS/VTDVS) x 100, normal la b\rba]i 59+/-6%, la
femei 58+/-7%
VTDVS - volumul telediastolic al ventriculului stng;
VTSVS - volumul telesistolic al ventriculului stng.
R DTDVS > 117% din valoarea normal\ prezis\ `n func]ie de vrst\ [i de
suprafa]a corporal\.
~n cazul fluxului transmitral au fost descrise patru tipuri de aspecte: normal,
disfunc]ia diastolic\ tip relaxare alterat\ (fig. 17.37), disfunc]ia diastolic\ tip
pseudo-normalizare [i disfunc]ia diastolic\ tip restric]ie (tabel 17.VIII).
Tabel 17.VIII. Disfunc]ia diastolic\ eviden]iat\ prin modific\rile fluxului transmitral.

DT
E
A
E/A
IVRT

Relaxare alterat\
> 240 ms
sc\zut
crescut
E< A
> 90 ms

Normal
160-240 ms
0.8-1.5 m/s
0.20-0.75 m/s
E/A > 1
70-90 ms

Restric]ie
< 160 ms
crescut
sc\zut
E >>A
< 70 ms

Legenda: DT timp de decelerare al undei E; E - velocitatea maxim\ a umplerii diastolice


precoce; A velocitatea maxim\ a umplerii tardive prin contrac]ia atrial\; IVRT timp de
relaxare izovolumetric\.

254

Note de stagiu

Criterii ecocardiografice de prognostic negativ `n cardiomiopatia dilatativ\:


Func]ia sistolic\ [i dimensiunile VS
R VTDVS > 75 ml/m2
R VTSVS > 55 ml/m2
R DTDVS > 70 mm
R FEVS < 40%
R IS < 1.5
Func]ia diastolic\ a VS
R aspect restrictiv al fluxului diastolic transmitral (fig. 17.38).
R DT < 130-150 ms [i persisten]a acestuia sub tratament.
R aspect pseudonormal al fluxului diastolic transmitral.
R apari]ia incizurii B pe panta A-C de `nchidere a valvei mitrale (eco Mmod).
Func]ia VD
R dilatarea important\ a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi ventriculi.
R viteza fluxului sistolic transtricuspidian > 3 m/s.
R prezen]a hipertensiunii pulmonare.

Fig. 17.37. Eco 2D (A4C) [i Doppler pulsat


la nivelul fluxului transmitral disfunc]ie
diastolic\ tip relaxare alterat\.

Fig. 17.38. Eco Doppler pulsat disfunc]ie


diastolic\ tip restric]ie (E>>A).

Cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ (CMHO)


CMHO - tipuri (Wigle, 2001)
Hipertrofie asimetric\ a VS (95%):
R septal\ anterioar\ (80%).

Note de stagiu

255

R apical\ izolat\ (9%).


R medioventricular\ (4%);
R atipic\ (2%).
Hipertrofie simetric\ (concentric\) a VS (5%).
O tr\s\tur\ comun\ a formelor de CMHO o reprezint\ absen]a interes\rii
peretelui posterior (por]iunea bazal\) al VS.
Clasificarea hemodinamic\ a cardiomiopatiei hipertrofice (Wigle, 2001)
R obstructiv\ - obstruc]ie dinamic\ subaortic\ sau medioventricular\.
R neobstructiv\ - cu func]ie sistolic\ a VS normal\/supranormal\ sau cu
func]ie sistolic\ alterat\ (cardiomiopatia hipertrofic\ `n stadiile terminale).
Ecocardiografia M-mod [i 2D
R hipertrofia ventricular\
Pere]i VS sunt `ngro[a]i, asimetrici - SIV peste 15 mm, cu un raport `ntre
grosimea SIV [i a PPVS peste 1.3. SIV cu aspect p\tat, tigrat, scintilant.
Grosimea peretelui VS poate varia brusc de la un segment la altul (este
important\ m\surarea grosimii tuturor segmentelor de perete ale VS).
R mi[carea sistolic\ anterioar\ a valvei mitrale (systolic anterior motion SAM) (fig. 17.39)
Deplasarea `n sistol\ spre SIV a cuspelor sau/[i cordajelor valvei mitrale
(spontan sau provocat). Se va specifica componenta aparatului valvular mitral
implicat\ (SAM de VMA sau SAM de cordaje). Se eviden]iaz\ existen]a unui
contact cu SIV [i durata acestui contact (un SAM > 40% din sistol\ [i un
contact direct cu SIV sugereaz\ prezen]a obstruc]iei).
R `nchiderea mezosistolic\ a valvei aortice (incizur\ mezosistolic\ `n M-mod)
(fig. 17.40).
R dimensiuni normale/ reduse ale cavit\]ii ventriculare stngi.
R reducerea sistolic\ a diametrului LVOT.
R func]ia sistolic\ ventricular\ stng\ este hiperdinamic\ (cu posibil\
obliterare `n sistol\ a cavit\]ii VS).
R valva mitral\ anterioar\ mai lung\.
R posibile anomalii de inser]ie ale mu[chilor papilari.
Ecocardiografia Doppler eviden]iaz\:
R Obstruc]ie dinamic\ la ejec]ia VS cu flux turbulent la Doppler color `n
LVOT, gradient > 30 mmHg `n repaus [i un aspect caracteristic al anvelopei

256

Note de stagiu

fluxului accelerat (asimetric\, concav\, cu velocitate maxim\ tardiv\, `n


iatagan, ejec]ia precoce fiind normal\) care se modific\ `n func]ie de
condi]iile de umplere a ventriculului stng (fig. 17.41).
R regurgitarea mitral\ se produce predominant dup\ SAM (mezotelesistolic\),
`n forma cu obstruc]ie dinamic\ `n LVOT. Jetul de regurgitare mitral\ este
excentric, direc]ionat posterior (apare prin aspirarea valvei mitrale spre SIV `n
sistol\).

Fig. 17.39. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie


hipertrofic\
obstructiv\.
Hipertofie VS asimetric\. Mi[carea sistolic\
anterioar\ a valvei mitrale (SAM).

Fig. 17.41. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie


hipertrofic\
obstructiv\.
~nchidere mezosistolic\ a valvei aortice (*).

Fig. 17.40. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux


cu gradient maxim atins `n telesistol\ cu
aspect de iatagan, concav spre stnga.

Fig. 17.42. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux


cu aspect de iatagan. Se `nregistreaz\
concomitent fluxul transmitral (E/A > 1
aspect pseudo-normal).

Note de stagiu

257

R disfunc]ie diastolic\ a VS de tip relaxare tardiv\, pseudonormalizare sau


restric]ie. Formele severe cu disfunc]ie de tip restrictiv se asociaz\ cu
hipertrofia VS, cu o rigiditate crescut\ a VS [i cu o regurgitare mitral\
semnificativ\ (fig. 17.42).
De notat faptul c\ obstruc]ia dinamic\ la ejec]ie, SAM [i regurgitarea
mitral\ se reduc odat\ cu cre[terea postsarcinii [i sc\derea contractilit\]ii [i se
intensific\ la reducerea presarcinii [i cre[terea contractilit\]ii (de exemplu,
manevra Valsalva amplific\ modific\rile).
Eco Doppler pulsat - permite determinarea sediului obstruc]iei (util nu `n
cazul CMHO cu SAM evident, ci `n cardiomiopatia hipertrofic\ apical\ sau
medioventricular\).
Eco Doppler tisular - eviden]iaz\ `n CMD velocit\]i miocardice (sistolice [i
diastolice) net sc\zute.
Defectul septal atrial (DSA)
Defectul septal atrial reprezint\ un defect structural al septului interatrial
(SIA) care permite comunicarea `ntre cele dou\ atrii.
Foramen ovale persistent reprezint\ o comunicare la nivelul fosei ovalis
(f\r\ s\ existe o lips\ de substan]\ la nivelul SIA) prin deschiderea clapetei
formate din suprapunerea septului primum (aflat spre AS) peste septum
secundum (aflat c\tre AD) prin lipsa sudurii celor dou\ componente sau prin
cre[terea presiunii din cavit\]ile drepte.
Anevrismul de sept interatrial reprezint\ o bombare a SIA ( de obicei c\tre
atriul drept) localizat\ `n regiunea fosei ovalis [i definit\ pe baza regulii de
15: baza de minim 15 mm, adncimea de minim 15 mm sau excursia
membranei care oscileaz\ `ntre cele dou\ atrii de minim 15 mm (fig. 17.45 [i
17.46).
Clasificarea DSA:
R Tip ostium secundum (65-70%) - localizat `n regiunea fosei ovalis sau `n
por]iunea mijlocie a SIA (fig. 17.43).
R Tip ostium primum (15%) - localizat `n por]iunea inferioar\ a SIA, adiacent
valvelor atrio-ventriculare [i septului interventricular. Dac\ apare [i un defect
al valvelor atrio-ventriculare (de exemplu, cleft de valv\ mitral\) denumirea
este de canal atrioventricular incomplet. Dac\ se asociaz\ [i un DSV tip inlet
leziunea devine un canal atrioventricular complet.

258

Note de stagiu

R Tip sinus venos (ven\ cav\ superioar\ sau ven\ cav\ inferioar\) (10)
localizat `n regiunea superioar\ [i posterioar\ a SIA, `n apropierea v\rs\rii
venelor cave.
R Tip sinus coronar (2%) localizat la nivelul plan[eului sinusului coronar.

Fig. 17.43. Eco 2D (A4C) - defect septal


atrial tip ostium secundum (>).

Fig. 17.44. Eco 2D [i M-mod - Mi[carea


paradoxal\ a SIV (s\geata).

Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a defectului septal ca o lips\ de


substan]\:
R prezen]a semnului T - ecou orizontal `n SIA, la marginea defectului.
R A4C - risc de eroare (ecogenicitate redus\ `n zona fosei ovalis a SIA).
R PSAxS la nivelul r\d\cinii vaselor mari - identificare SIA.
R SC - identificarea DSA tip sinus venos [i a anevrismului de SIA.
R dilatarea cavit\]ilor drepte.
R mi[carea paradoxal\ a SIV (fig. 17.44).
Ecocardiografia Doppler color flux turbulent prin SIA, evaluarea
severit\]ii regurgit\rii tricuspidiene.
Ecocardiografia Doppler pulsat (SC) - eviden]iaz\ un flux cu vitez\ mic\,
direc]ionat dinspre AS spre AD (dup\ inversarea fluxului - dinspre AD spre
AS). Se poate calcula debitul shuntului [i raportul dintre volumul b\taie
pulmonar [i cel sistemic (QP/QS).
Ecocardiografia Doppler continuu util `n calculul pe baza regurgit\rii
tricuspidiene a gradientului VD-AD [i diagnosticul hipertensiunii pulmonare.
Ecocardiografia cu prob\ de contrast permite eviden]ierea unor DSA mici [i
a unui foramen ovale persistent (se practic\ manevre de provocare de tipul

Note de stagiu

259

manevrei Valsalva, tusei etc) efect de sp\lare determinat de jetul de snge


f\r\ contrast care vine din AS (shunt stnga-dreapta) sau apari]ia de ecouri `n
AS (flux inversat dreapta-stnga).

Fig. 17.45. Eco 2D (SC) anevrism de sept


interatrial.

Fig. 17.46. Eco Doppler color anevrism de


sept interatrial - eviden]ierea fluxului printrun foramen ovale persistent asociat (s\geata).

Defectul septal ventricular (DSV)


Defectul septal interventricular este un defect structural la nivelul septului
interventricular care permite comunicarea liber\ `ntre cei doi ventriculi.
Clasificarea DSV (fig. 17.49):
R DSV membranos (80%) - localizat infero-medial de valva aortic\ [i lateral
de foi]a septal\ a valvei tricuspide cu posibil\ extensie `n ]esutul muscular
(DSV perimembranos) (fig. 17.47 [i 17.48). Se poate extinde superior spre
valva aortic\, asociind o regurgitare aortic\ (sindrom Pezzi-Laubry) sau
posterior spre valva tricuspid\ (prolabarea valvei septale a tricuspidei `n defect
poate determina un aspect de anevrism de SIV iar aderarea valvei septale la
defect poate genera apari]ia unui [unt VS-AD - [unt Gerbode).
R DSV muscular:
- trabecular (5-20%) - localizat `n ]esutul muscular al SIV spre apex (poate fi
unic/ multiplu);
- infundibular (outlet) (7-10%) localizat anterior de SIV membranos `ntre
tracturile de ejec]ie ale VD [i VS);
- inlet (5-8%) - localizat posterior de SIV membranos `ntre cele dou\ valve
atrio-ventriculare (rar izolat, des `n cadrul canalului atrioventricular
complet).

260

Fig. 17.47. Eco 2D (A4C) - DSV. Lipsa


por]iunii membranoase a SIV.

Note de stagiu

Fig. 17.48. Eco Doppler color - flux turbulent


`n por]iunea membranoas\ a SIV (DSV).

Fig. 17.49. Tipurile DSV eviden]iate `n diverse sec]iuni ecocardiografice transtoracice.

Fig. 17.50. Eco Doppler color - tetralogie


Fallot. Eviden]ierea fluxului prin defectul din
por]iunea membranoas\ a SIV.

Fig. 17.51. Eco 2D (PSAxL) tetralogie


Fallot - inelul aortei se suprapune sub 50%
din VD.

Note de stagiu

261

Anomalii asociate: anevrism de SIV, prolabarea valvei aortice sau


tricuspidiene prin defect, DSA etc.
R
R
R
R

Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a DSV ca lips\ de substan]\.


prezen]a semnului T - ecou orizontal `n SIV, la marginea defectului.
anevrismul septului ventricular asociat cu DSV perimembranos.
dilatarea [i hipertrofia VD.
dilatarea trunchiului arterei pulmonare.
Ecocardiografia Doppler color - eviden]iaz\ sediul DSV.

Ecocardiografia Doppler continuu - evaluarea sensului shuntului [i calculul


gradientului de presiune VS-VD (diferen]iaz\ DSV restrictiv cu gradient de
presiune VS-VD de DSV nerestrictiv `n care presiunile dintre cei doi
ventriculi se egalizeaz\).
Ecocardiografia Doppler pulsat - determinarea raportului QP/QS (cuantific\
severitatea [untului `ntre circula]ia pulmonar\ [i cea sistemic\).
Ecocardiografia cu prob\ de contrast se utilizeaz\ mai rar `n DSV.
Tetralogia Fallot
Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenital\ cianogen\ complex\ care
asociaz\:
R defectul septal ventricular (des perimembranos, nerestrictiv) (fig. 17.50).
R aorta c\lare pe SIV (dac\ inelul aortei se suprapune sub 50% din VD tetralogie Fallot. Dac\ se suprapune peste 50% din VD - tetralogie cu dubl\
cale de ie[ire din VD) (fig. 17.51).
R obstruc]ia tractului de ejec]ie a ventriculului drept (subvalvular\ - cel mai
des; valvular\; supravalvular\). Forma anvelopei `n Doppler continuu poate
sugera sediul obstruc]iei - anvelopa asimetric\ cu vrf telesistolic `n
obstruc]iile subvalvulare dinamice [i anvelop\ simetric\ `n obstruc]iile
valvulare fixe. Uneori se `nregistreaz\ o dubl\ anvelop\ sistolic\ determinat\
de existen]a unui dublu obstacol (valvular [i subvalvular).
R hipertrofia ventriculului drept (este consecin]a rezisten]ei crescute la ejec]ia
din VD).

262

Note de stagiu

Uneori se asociaz\ [i un defect septal atrial tip ostium secundum (`n


pentalogia Fallot), un arc aortic drept, anomalii ale arterelor coronare etc.
Bibliografie selectiv\:
1. Apetrei E. Ecocardiografie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1990.
2. C\plneanu R, Bedeleanu C. Ecocardiografia Doppler. Ed. Dacia, Cluj-Napoca
1997.
3. Ginghin\ C, Popescu BA, Jurcu] R. Esen]ialul `n ecocardiografie. Ed. Medical\
Antaeus, Bucure[ti 2005.
4. http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/contents/index.html
5. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The echo manual. Second edition. Lippincott
Williams &Wilkins, Philadelphia 1999.
6. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Elservier Inc. Philadelphia
2004.
7. Mestroni L, Maisch B, McKenna W, et al. Guidelines for the study of familial
dilated cardiomyopathies Eur Heart J 1999; 20: 93-102.
8. Wigle ED. The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2001; 86: 709
714.

Note de stagiu

263

18. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

masajul cardiac extern,


respiratia gura la gura,
socul electric extern,
injectia intracardiaca,
cunoasterea drogurilor utilizate in resuscitare,
conduita post-resuscitare,
riscurile resuscitatorului.

Cu r\d\cini `n timpurile biblice (Regii I.17 [i II.4), manevrele de


resuscitare cardio-respiratorie au fost `ncorporate treptat `ntr-un sistem
complex cuprinznd manevrele elementare, suportul avansat [i interven]iile
post-resuscitare (a[a cum le-a redescoperit `n 1956 Peter Safar, reunindu-le
`ntr-un adev\rat abecedar al resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerebrale - RCRC - fig. 18.1):
M\suri elementare de suport vital (Basic life support - BLS)
A. Airway - asigurarea permeabilit\]ii c\ilor aeriene;
B. Breathe - asigurarea ventila]iei;
C. Circulation - asigurarea circula]iei.
M\suri avansate de suport vital (Advanced life support - ALS)
D. Drugs - terapie medicamentoas\;
E. Electrocardiography - diagnostic electrocardiografic;
F. (De)Fibrillation - defibrilare.
M\suri de suport postresuscitare (Post resuscitation life support - PLS)
G. Gauging - evaluarea st\rii clinice/ paraclinice a victimei;
H. Human mentation - sus]inerea activit\]ii nervoase superioare;
I. Intensive care - terapie intensiv\ a insuficien]elor func]ionale multiple.
Organizarea RCR-C - scurt istoric. ~n 1987 apare conceptul lan]ului
supravie]uirii (survival chain) adoptat de AHA `n 1991 (fig. 18.2):
R accesul imediat la victima n oprire cardiac\;
R aplicarea nentrziat\ a m\surilor elementare de resuscitare (BLS
basic life support);
R defibrilarea electric\ precoce;

264

Note de stagiu

R RCR specializat\ precoce (ALS - advanced life support).

Fig. 18.1. Peter Safar - ini]iatorul ABC-ului


resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerbrale.

Fig. 18.2. Reprezentarea grafic\ a


conceptul de lan] al supravie]uirii.

Metafora de lan] sugereaz\ importan]a fiec\reia dintre cele patru verigi


ale sale: o verig\ fragil\ va duce la compromiterea rezultatului final, n pofida
solidit\]ii celorlalte verigi.
~n 1992 se constituie ILCOR (International Liaison Committee on
Resuscitation) cuprinznd organiza]iile de profil din Europa, SUA, Canada,
Africa de Sud, Australia [i America de Sud.
~n Romnia pe 6 noiembrie 1998, la Sinaia, este constituit Consiliul
Na]ional Romn de Resuscitare.
Ghiduri [i educa]ie. Ultima versiune a ghidului de RCR-C (ECR [i
ILCOR) a fost prezentat\ `n noiembrie 2005 [i este `nc\ `n uz
(http://www.erc.edu). Ghidul subliniaz\ necesitatea antrenamentului periodic
(al educa]iei) `n efectuarea RCR-C, cunoscndu-se foarte bine faptul c\ lipsa
de expunere la acest tip de interven]ii determin\ dilu]ia experien]ei
resuscitatorului.
Responsabilitatea RCR-C. R\mne `nc\ de precizat cine efectueaz\ RCRC: orice martor la eveniment (bunul samaritean), familia victimei (`n
principal so]ia!), orice medic care ajunge la caz, paramedicul sau, `n cazul
spitalului, asistenta medical\ instruit\ `n administrarea [ocului electric extern

Note de stagiu

265

sau echipele medicale de urgen]\ (indiferent cum s-ar numi acestea: MET
Medical Emergency Team, CCO Critical Care Outreach Team, CAT
Cardiac Arrest Team sau RRT Rapid Response Team).
Stopul cardio-respirator defini]ie: `ntreruperea brusc\ a ventila]iei [i
perfuziei sistemice spontane [i eficiente.
Clinic:
R pierderea st\rii de con[tien]\;
R absen]a reac]iilor la stimuli senzoriali;
R midriaz\ areactiv\ la lumin\;
R absen]a pulsului, tensiunea arterial\ nem\surabil\, absen]a zgomotelor
cardiace;
R apnee, respira]ii agonice;
R cianoza.
M\surile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) (Ghidul ERC
2005):
R apropie-te `n siguran]\ de victim\;
R verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei;
R cheam\ ajutoare;
R deschide c\ile aeriene ale victimei;
R verific\ ventila]ia victimei;
R cheam\ 112;
R efectueaz\ 30 de compresii toracice;
R efectueaz\ 2 ventila]ii.
Apropie-te `n siguran]\ de victim\! Este util\ parcurgerea etapelor
cumulate `n formula mnemotehnic\ SAFE:
S strig\;
A apropie-te de victim\;
f fere[te victima (de posibile leziuni secundare);
E evalueaz\ victima.
Verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei! Resuscitatorul va
mi[ca cu blnde]e umerii victimei, `ntrebnd-o dac\ totul este `n regul\. Dac\
victima `i r\spunde, aceasta nu va fi mobilizat\, se va identifica etiologia
acestei st\ri iar victima va fi reevaluat\ periodic.
Cheam\ ajutor! Alerta ini]ial\ (first call) va fi generat\ de c\tre lipsa de
r\spuns la stimuli verbali [i fizici [i de respira]ia anormal\ a victimei.

266

Note de stagiu

Deschide c\ile aeriene ale victimei! Aceast\ etap\ (A - airway) se va


realiza prin hiperextensia capului [i ridicarea mandibulei victimei printr-o
presiune ferm\ pe fruntea acesteia (pentru extensia capului), resuscitatorul
ridicnd mandibula victimei [i deplasnd-o c\tre anterior cu dou\ degete ale
mini plasate pe menton (f\r\ a-i comprima ]esutul moale de sub b\rbie!).
Dac\ se suspicioneaz\ existen]a unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale
cervicale se va utiliza tehnica de subluxa]ie a mandibulei: resuscitatorul
`ngenunchiat [i sprijinit pe coate, cu ambele police plasate pe mandibula
victimei aproape de comisurile bucale `i va trac]iona `n jos mandibula [i o va
deplasa `nainte. Capul [i gtul victimei este bine s\ fie fixat `ntre s\cule]e de
nisip (pentru a evita orice deplasare craniocerebral\).
Verific\ ventila]ia! Trebuiesc diferen]iate mi[c\rile respiratorii normale de
cele agonice. Se utilizeaz\ protocolul PAS (Prive[te, Ascult\ [i Simte
existen]a ventila]iilor spontane). Dac\ exist\ obstruc]ia c\ilor aeriene, aceasta
va fi identificat\ [i `ndep\rtat\.
Dezobstrucia cilor aeriene superioare
R 5 lovituri interscapulare;
R se va verifica ob]inerea dezobstruc]iei dup\ fiecare lovitur\ aplicat\;
R dac\ nu s-a ob]inut dezobstruc]ia prin lovituri interscapulare vor fi
efectuate 5 compresiuni abdominale (manevra Hemlich).
Cheam\ 112! Consiliul European al Resuscit\rii a promovat utilizarea n
Europa a unui num\r unic de apel - 112 `n locul numerelor na]ionale de
alert\.
Efectueaz\ 30 de compresii toracice!
Efectueaz\ 2 ventila]ii!
Raportul compresie toracic\ - ventila]ie de 30: 2 este noul standard sus]inut
de ghidul ERC. Raportul 5:1 asigur\ compresii toracice eficiente doar pentru
33% din durata RCR-C, genernd o reducere important\ a debitului cardiac [i
cerebral. S-a constatat c\ `n intervalul mediu de 8 minute de la eveniment pn\
la ini]ierea ALS utilizarea raportului 15 : 2 asigur\ 308 compresii toracice, `n
timp ce raportul recomandat acum de 30 : 2 - 675 compresii toracice (deci, o
cre[tere cu 119%). Adaptarea fluxului sanguin pulmonar [i a ventila]iei este
mai bun\ `n condi]iile raportului compresie: ventila]ie 30:2.
Fiecare insufla]ie va fi administrat\ `n 1 secund\ ([i nu `n 2 secunde cum
se men]iona anterior).

Note de stagiu

267

Plasarea minilor pentru efectuarea compresiei toracice presupune


utilizarea unor cuvinte dificil de `n]eles pentru un profan: stern, rebord,
apendice xifoid etc. Noul ghid recomand\ plasarea minilor resuscitatorului `n
centrul toracelui ceea ce determin\ reducerea timpului pn\ la ini]ierea
manevrelor, fa]\ de aplicarea metodei precedente a marginii costale.
Calit\]ile compresiei toracice eficiente pot fi rezumate astfel:
-comprim\ cu putere (pentru a asigura o depresie sternal\ de 4-5 cm),
-comprim\ rapid (rata de 100/min este optimul),
-nu te opri (pauzele reduc perfuzia miocardic\) [i
-schimb\ (dac\ po]i!) resuscitatorul (s-a constatat c\ dup\ 3 minute de
BLS corect efectuat\, performan]ele resuscitatorului se reduc semnificativ).
~n mod obi[nuit, r\mne suficient oxigen `n snge `n momentul opririi
cardiace. Chiar `n cazul unei circula]ii reduse persist\ o SaO2 medie rezonabil\
(peste 70%) timp de aproximativ 10 minute dup\ oprirea cardiac\ (Kern et al,
2003).
Actualizarea ghidului ECR
Lovitura precordial\ (thumpversion), acceptat\ de Ghidul din 2000 `nainte
de a se administra [ocul electric extern ({EE) `n caz de oprire cardiac\ `n
prezen]a martorilor [i a unui pacient monitorizat ECG, este creditat\ de c\tre
ghidul ERC 2005 `n primele 10 secunde dup\ producerea opririi cardiace dac\
defibrilatorul nu este imediat la `ndemn\, fiind efectuat\ doar de c\tre cei
care cunosc tehnica [i avndu-se `n vedere riscul de accelerare a ritmului
tahicardiei ventriculare, a conversiei tahicardiei `n fibrila]ie ventricular\ [i
uneori a inducerii BAV total sau a asistolei.
Insufla]iile profunde ini]iale sunt omise din cadrul protocolului 2005 `n
favoarea a 30 compresii toracice efectuate imediat dup\ stabilirea
diagnosticului de oprire cardiac\.
Verificarea prezen]ei pulsului nu se recomand\ `n evaluarea ini]ial\ a
pacientului incon[tient. S-a demonstrat risipa de timp pe care le aduc
tentativele de verificare a prezen]ei pulsului.
Injec]ia intracardiac\ de adrenalin\ nu mai este recomandat\. ~n cazul
pacientului intubat se poate administra medica]ia resuscit\rii (adrenalin\,
vasopresin\) pe tubul de intuba]ie oro-traheal\ dar `n doze de 2-3 ori mai mari
fa]\ de cele uzuale.
Dac\ victima `ncepe s\ respire normal va fi plasat\ `n pozi]ia de
siguran]\ (fig. 17.3):

268

Note de stagiu

Fig. 17.3. Pozi]ia de siguran]\ (recovery position).

Defibrilarea ({EE) a cobort `n strad\, `n sensul c\ se discut\ tot mai


mult despre ini]ierea sa foarte aproape de cea a BLS (sunt voci `n favoarea
conversiei conduitei standard ABCD `n DABC), asemenea dispozitive (`n
special semiautomate) fiind tot mai frecvent prezente `n spa]iile publice (PAD
Public Access Defibrillation) (fig. 18.4, 18.5 [i 18.6). Ghidul ERC 2005
recomand\ includerea `n aceste programe PAD a loca]iilor unde este de
asteptat s\ se utilizeze defibrilatorul cel pu]in o dat\ `n doi ani pentru
tratamentul unei opriri cardiace cu martori. O serie de studii au ar\tat faptul c\
fa]\ de o rat\ a supravie]uirii pn\ la externare a pacien]ilor cu fibrila]ie
ventricular\ survenit\ cu martori `n prespital de sub 6%, dac\ acest eveniment
se produce `ntr-un cazinou, `ntr-un aeroport sau chiar `n avion rata de succes
cre[te pn\ la 49-74%. S-a propus, ca o solu]ie de implicare `n utilizarea cu
succes a defibrilatorului extra-spital, programul SAVE (acronimul de la Save
A Victim Everywhere) prin interven]ia unor structuri care [i-au dovedit
utilitatea [i `n alte ini]iative publice - pompierii voluntari (Volunteer Fireman)
[i asocia]iile de vecini (Neighborhood Watch).

Note de stagiu

Fig. 18.4. Dresda. Vedere a


turnului Frauenkirche.

269

Fig. 18.5. Dresda. Vedere din


turnul Frauenkirche.

Fig. 18.6. Dresda. PAD `n


turnul Frauenkirche.

Au fost identificate trei faze care survin `n cursul opririi cardiace:


R faza electric\,
R faza hemodinamic\ [i
R faza metabolic\.
Aceasta sugereaz\ faptul c\ `n primele 5 minute defibrilarea este manevra
prioritar\ (fig. 18.7). ~ntre 4-10 minute (faza hemodinamic\) este prioritar\
asigurarea suportului circulator prin compresiile toracice. ~n faza metabolic\
administrarea medica]iei [i inducerea hipotermiei ajung `n prim-plan. Ghidul
ERC 2005 a statuat importan]a utiliz\rii ini]iale (`n cazul fibrila]iei
ventriculare) a secven]elor de compresie toracic\ [i abia ulterior a
defibrilatorului precum [i a secven]ei un [oc electric extern urmat de RCR
versus trei [ocuri electrice externe succesive.

Ghidul ERC 2005 stabile[te conduita `n urm\toarele contexte clinice:


oprire cardiac\ `n afara spitalului + f\r\ martori + echip\ specializat\ cu
defibrilator = 2 min RCR (5 cicluri cu raportul 30:2) `nainte de
administrarea {EE;
oprire cardiac\ `n afara spitalului + martor un specialist (health care
professional) = administrarea ne`ntrziat\ a {EE;
oprire cardiac\ `n spital = administrarea ne`ntrziat\ a {EE.

Se va administra un singur {EE (150 J bifazic sau 360 J monofazic) apoi 2


min de RCR ([i nu 1 minut ca `n cazul recomand\rilor din 2000) f\r\ a verifica
dac\ a `ncetat fibrila]ia ventricular\ [i f\r\ a evalua semnele vitale sau
reapari]ia pulsului.

270

Note de stagiu

Dac\ exist\ dubii cu


privire la existen]a sau nu a
unei asistole versus fibrila]ie
ventricular\ cu unde mici, nu
se va administra {EE ci se vor
continua manevrele de RCR.

Defibrilatoarele bifazice
moderne au o mare eficien]\ a
primului [oc (definit\ ca
`ntreruperea fibrila]iei ventriculare `n cel pu]in 5 secunde
dup\ administrarea [ocului
electric extern).

Fig. 18.7. Defibrilarea. Plasarea padelelor pe torace.

M\surile avansate de asigurare a suportului vital (ALS) (fig. 18.9)


Aplicarea ALS `n afara spitalului nu a eviden]iat avantaje suplimentare `n
cadrul unui studiu care a inclus 5638 de pacien]i provenind din 17 comunit\]i
la care s-a utilizat precoce ALS, la locul evenimentului. Se pare astfel c\
utilizarea conduitei ia-l [i fugi(load and run) este de ales fa]\ de sugestia de
stai [i trateaz\-l (stay and play). Partizanii celei de-a doua atitudini propun
aducerea `n teren a utilit\]ilor spitalice[ti destinate ALS, o solu]ie `nc\ dificil
de transpus `n practic\. Nu trebuie uitat faptul c\ `ntotdeauna un ALS de
calitate depinde de un BLS de calitate!
Asigurarea permeabilit\]ii c\ilor aeriene (fig. 18.8) se realizeaz\ optim
prin intubarea oro-traheal\, dar masca laringian\ [i utilizarea Combitubului
constituie alternative egal acceptate. Dac\ s-a montat un astfel de dispozitiv se
va efectua ventila]ia cu rata de 8-10/minut f\r\ pauze `n cursul compresiilor
toracice.
Medica]ia resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerebrale
Adrenalina (epinefrina), principalul medicament al RCR-C, utilizat prima
dat\ `n 1906 de c\tre Crile pentru tratamenul unei opriri cardiace la cine, nu
ofer\ o ameliorare `n ceea ce prive[te supravie]uirea la externare sau evolu]ia
neurologic\. Ghidul ERC 2005 precizeaz\ administrarea adrenalinei att `n
cazul fibrila]iei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare
hemodinamic\, precum [i `n activitatea electric\ f\r\ puls/ asistol\:
- `n cazul fibrila]iei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare
hemodinamic\ (FV/TV) se va administra adrenalina `n doza de 1 mg i.v. dac\

Note de stagiu

271

FV/TV persist\ dup\ al 2-lea {EE [i se va repeta la fiecare 3-5 min dac\
FV/TV persist\.
- `n cazul activit\]ii electrice f\r\ puls/ asistolei adrenalina se
administreaz\ `n doz\ de 1 mg i.v. imediat ce se ob]ine accesul venos, dozele
repetndu-se la fiecare 3-5 min pn\ la ob]inerea ROSC.
Administrarea endotraheal\ a adrenalinei are o eficien]\ clinic\ limitat\ [i
se utilizeaz\ doar `n cazul `n care nu se poate ob]ine accesul venos.

a.

b.

c.

Fig. 18.8. Abordarea terapeutic\ a c\ilor aeriene: balon de ventila]ie (a), pipe Guedel (b),
laringoscop cu lam\ (c).

Vasopresina (hormon polipeptidic vasoactiv) a fost citat\ ca alternativ\


superioar\ adrenalinei (40 ui `n doz\ unic\), fiind un vasoconstrictor cu efect
nemediat de c\tre receptorii catecolaminergici [i deci f\r\ efectul de
downregulation a receptorilor alfa 1 adrenergici `n condi]iile de anoxie [i
acidoz\ prezente `n cursul RCR prelungite, dar o metaanaliz\ recent\ (Aung et
al, 2005) a cinci studii randomizate [i controlate nu eviden]iaz\ diferen]e `ntre
eficien]a celor dou\ medicamente [i nici `n privin]a evolu]iei pacien]ilor,
trecnd medicamentul `n zona de rezerv\.
Amiodarona are indica]ie de clas\ IIb (studiul clasic al lui Kundenchuck et
al, 1999) dac\ FV/TV persist\ dup\ 3 {EE. Se va administra 300 mg diluat `n
20 ml SG 5% bolus i.v. cu 150 mg adi]ional dac\ reapare FV/TV f\r\ puls.
Apoi 1 mg/min `n 6 ore urmat de 0.5 mg/min pna la maxim 2 g (doza maxim\
european\ - 1.2 g).

272

Note de stagiu

Xilina poate fi utilizat\ dac\ nu este disponibil\ amiodarona (xilina 1


mg/kg, dar nu peste 3 mg/kg `n prima or\!). O compara]ie direct\ `ntre
amiodaron\ [i xilin\ `n cadrul cazurilor cu fibrila]ie ventricular\ rezistent\ la
{EE a fost efectuat\ `n 2002 de c\tre Dorian et al, administrnd prospectiv
amiodarona (5 mg/kg) [i xilina (1.5 mg/kg) la pacien]i cu fibrila]ie
ventricular\ survenit\ `n afara spitalului, rezistent\ la administrarea a trei {EE.
Studiul d\ c[tig de cauz\ amiodaronei.
Atropina `n doz\ de 3 mg (0.04 mg/kg) realizeaz\ o blocare vagal\
complet\ la om dar care poate determina cre[terea consumului miocardic de
oxigen [i poate ini]ia tahiaritmii. Ghidurile recomand\ utilizarea dozei maxime
doar `n asistolie [i `n cazul activit\]ii electrice f\r\ puls cu frecven]a cardiac\
sub 60/min.
Betablocantele au fost ad\ugate la tratamentul a[a numitei furtuni
electrice (Dorian, 1997) - definit\ arbitrar ca apari]ia a peste trei episoade
separate de TV sau FV pe o perioada de 24 h. Esmololul, un blocant al
receptorilor beta1 cu un timp de `njum\t\]ire de 9 minute (similar duratei de
eliberare a catecolaminelor endogene determinat\ prin microdializa tisular\ `n
fibrila]ia ventricular\ prelungit\ [i `n resuscitare) ar avea un efect benefic, dar
nu a fost inclus `n ghidul ECR 2005.
Tromboliza `n contextul RCR s-a dovedit eficient\ `ntr-o serie de rapoarte
ini]iale, ceea ce a stat la baza ini]ierii unui studiu randomizat TROICA
(Thrombolysis in Cardiac Arrest) care a generat mari speran]e. Recomandarea
a p\truns [i `n ghidul ERC 2005: tratamentul trombolitic se poate asocia opririi
cardiace `n cazul suspiciunii unei tromboze acute coronariene sau a unei
embolii pulmonare. RCR nu este o contraindica]ie pentru tromboliz\. RCR va
fi prelungit\ la 60-90 min dac\ s-a administrat tromboliza. ~n 2006 studiul
TROICA (utiliznd tenecteplaza ca trombolitic) a fost `ntrerupt de c\tre
comitetul de monitorizare a siguran]ei administr\rii medica]iei de studiu din
cauza absen]ei argumentelor `n favoarea superiorit\]ii tromboliticului versus
placebo.
Hipotermia post ROSC reprezint\ o op]iune terapeutic\ sus]inut\ de c\tre
un studiu australian (Bernard et al, 2002) [i de unul european (The
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, 2002) fiind acceptat\ de c\tre
ILCOR `n 2003. De[i `nc\ pu]in utilizat\, ghidul ERC 2005 o sus]ine `n cazul
adul]ilor incon[tien]i cu ROSC dup\ oprirea cardiac\ produs\ prin FV `n afara
spitalului hipotermia terapeutic\ 32-340 C pentru 12-24 h. Hipotermia

Note de stagiu

273

minim\ poate fi benefic\ pentru adul]ii inconstien]i cu ROSC dup\ o oprire


cardiac\ produs\ `n afara spitalului, pentru ritmul non-[ocabil sau dup\ o
oprire cardiac\ produs\ `n spital. Sunt descrise numeroase tehnici de inducere
a hipotermiei (p\turi refrigerante, `mpachet\ri cu ghea]\/lichide reci, lavaj
gastric, pleural sau peritoneal cu lichide reci etc) dar `n practic\ este mai
simplu de utilizat administrarea a 30 mg/kg de ser fiziologic r\cit la 40 C,
metod\ prin care se reduce temperatura central\ cu 1.50 C `n condi]ii unui
control mai bun dect cel oferit de metodele externe. Re`nc\lzirea este
recomandat\ a fi lent\, cu 0.25-0.500 C pe or\.

Fig. 18.9. Algoritmul ECR/ILCOR 2005 pentru suportul vital avansat.

Sindromul post-resuscitare. Una dintre marile provoc\ri, la care nu s-a


g\sit `nc\ o abordare adecvat\, o constituie apari]ia sindromului postresuscitare (VA Negowsky [i AM Gurvitch `l numeau boala post-

274

Note de stagiu

resuscitare) adic\ a leziunilor complexe secundare restabilirii circula]iei `n


organele vitale (a leziunilor de re-oxigenare): apari]ia inimii de piatr\
(stony heart) [i asigurarea protec]iei cerebrale. Stony heart (Klouche et al,
2002) const\ dintr-o disfunc]ie miocardic\ ireversibil\ (spre deosebire de
situa]ia miocardului siderat `n care leziunile sunt reversibile), o contractur\
ischemic\ cu `ngro[are progresiv\ a pere]ilor [i reducerea cavit\]ii cardiace ca
rezultat al unei ischemii severe (sc\derea rezervelor de ATP la sub 10% din
valoarea normal\). Solu]ia pentru prevenirea apari]iei acestor leziuni const\
dintr-o serie de interven]ii `nc\ pu]in validate.
Etica RCR-C. Este esen]ial s\ [tim cnd nu trebuie s\ ini]iem RCR [i cnd
s\ o `ntrerupem (Eisenberg, 2001). La ambele `ntreb\ri nu se poate r\spunde
dect `n urma unei analize etice profunde. Eisenberg amintea faptul c\ moartea
este, la urma urmei un proces inevitabil, f\cnd actual versul care spunea c\
m-am `mboln\vit de moarte atunci cnd m-am n\scut (N. St\nescu) [i c\
doar moartea subit\ este adev\ratul inamic, ceea ce pune `n balan]\ no]iunea
emis\ de C. Beck referitoare la inimile prea bune pentru a muri cu cea de
inimi prea bolnave pentru a tr\i, ultima categorie fiind cea `n care se pune, `n
unele state (acum 42), problema deciziei de a nu resuscita (DNR). ~n cazul
majorit\]ii serviciilor medicale `ns\, acestea, odat\ ajunse la scena
evenimentului, au doar op]iunea de a resuscita victima, indiferent de
antecedentele medicale sau de solicit\rile apar]in\torilor pacientului `n cazul `n
care nu sunt evidente semnele de deces. Unele unit\]i medicale de urgen]\
dispun de recomand\ri legate de `ntreruperea RCR de tipul ROLE
(Recognition of Life Extinct) pentru personalul de pe ambulan]e din Anglia
sau TOR (Termination of Resuscitation) `n care victimele cu stop cardiac
produs `n afara spitalului, f\r\ martori, f\r\ administrarea {EE [i f\r\
ob]inerea ROSC nu mai sunt transportate la spital, atitudine criticat\ `n
condi]iile `n care educa]ia [i organizarea trebuie s\ fie ceea ce predomin\ `n
activitatea medical\ de urgen]\ [i nu abandonul pacientului.
RCR poate fi `ntrerupt\ atunci cnd nu se ob]ine ROSC dup\ 30 min (cu
excep]ia unor situa]ii particulare: hipotermie, `nec `n ap\ rece, supradoza unor
medicamente) sau la peste 10 minute de asistol\ dac\ nu exist\ o cauz\ rapid
identificabil\ [i reversibil\ care a determinat apari]ia stopului cardiac. Pacien]ii
spitaliza]i care prezint\ o oprire cardiac\ f\r\ martori, cu alte ritmuri cu
excep]ia FV/TV f\r\ puls nu supravie]uiesc dac\ nu se ob]ine ROSC dup\ 10
minute de RCR.
Protec]ia resuscitatorului. ~n afara spitalului ct [i n spital resuscitatorul
poate fi la rndul s\u expus unor variate pericole:

Note de stagiu

275

resuscitarea `n medii ostile. Echipa care ac]ioneaz\ extra-spital este expus\


la medii ostile (ntuneric, condi]ii nefavorabile de vreme, teren dificil etc).
Aceste condi]ii impun o preg\tire [i un echipament adecvate. Primul gest la
contactul cu victima este scoaterea acesteia din mediul inadecvat (mediu cu
monoxid de carbon, mijlocul [oselei, contact cu liniile de curent electric etc)
`nct formula memotehnic\ SAFE `[i p\streaz\ actualitatea. Sunt numeroase
exemple `n care "salvatorii" improviza]i au fost victimele unor accidente
similare celor la care au fost supuse victimele atunci cnd au intrat f\r\ masc\
de gaze `ntr-un mediu cu monoxid de carbon, cnd au `ncercat s\ resuscite `n
mijlocul unui trafic rutier intens f\r\ a semnaliza evenimentul sau f\r\ a scoate
victima din perimetrul respectiv, cnd au venit `n contact direct cu victima
care atinsese o linie de curent electric de `nalt\ tensiune, cnd au tentat
efectuarea unei defibril\ri `n mediul umed din jurul piscinelor etc amplificnd
num\rul final al victimelor.
implica]ii medico-legate ale contactului cu familia victimei. Mediul extraspital pune `n contact resuscitatorul cu apar]in\torii victimei care solicit\
deseori efectuarea manevrelor de RCR chiar dup\ ce pacientul a decedat, care
vor imputa echipei sosirea tardiv\ ajungnd la ini]iative punitive manifestate
prin reclama]ii (implica]ii medico-legale post RCR) sau chiar la admonestarea
fizic\ a echipei (frecvente, de exemplu, `n comunit\]ile de rromi). ~n general,
prezen]a familiei victimei se asociaz\ cu solicitarea unei resuscit\ri prelungite
(`n pofida pierderii evidente a "luptei") [i cu solicitarea imperioas\ a efectu\rii
resuscit\rii chiar atunci cnd aceasta este evident inutil\. Marile a[tept\ri
privind succesul RCR sunt consecin]a prezent\rii non-realiste ale succesului
acestor interven]ii `n mass-media. Publicul trebuie informat despre faptul c\
RCR nu este un tratament eficient pentru to]i pacien]i. Majoritatea disputelor
medico-legale ap\rute `n acest context sunt legate de comunicarea redus\
dintre personalul medical [i familia pacientului, o ameliorare corespunz\toare
a acestor rela]ii putndu-se dovedi benefic\.
risc infec]ios. Orice produs biologic cu care resuscitatorul vine `n contact
trebuie considerat ca poten]ial nociv pn\ la proba contrar\. Infec]iile care pot
fi contactate variaz\ de la infec]ii respiratorii acute pn\ la infec]ia cu HIV sau
VHB, VHC (mai ales `n cazul prezen]ei de leziuni localizate la nivelul
mucoasei orale sau perioral). Cu toat\ teama de contactarea SIDA, infectarea
cu virusul hepatic B (VHB) sau C (VHC) r\mne cel mai mare risc infec]ios la
cei care efectueaz\ RCR. Respira]ia gur\-la-gur\ permite un schimb de saliv\
`ntre victim\ [i resuscitator dar probabilitatea mai mare de transmitere a
infec]iei apare `n cazul leziunilor care snger\. Securitatea resuscitatorului n
cursul efectu\rii respira]iei gur\-la-gur\ impune folosirea unor dispozitive

276

Note de stagiu

simple (tub oro-faringian n S, masc\ Elam, "batista resuscitatorului"). Aceste


manevre pot limita `ns\ eficien]a manevrei. Recomand\rile AHA (vezi
http://www.americanheart.org) men]ioneaz\ c\ nu exist\ nici o dovad\ c\
SIDA se poate transmite prin saliv\, prin contactul cu un manechin utilizat `n
atrenamentul pentru RCR sau `n cazul unei interven]ii de resuscitare la o
victim\ `n oprire cardiac\, recomandnd utilizarea unei m\[ti cu valve
unidirec]ionale `n caz de RCR ale victimelor care pot prezenta infec]ia HIV.
resuscitatorul se poate confrunta [i cu probleme psihice post-eveniment
(mai ales cnd oprirea cardiac\ a survinit la tineri, copii, cunoscu]i etc).
Aceasta explic\ rata mare de divor]uri, refugiul `n alcoolism [i consumul de
anxiolitice `ntlnit `n cadrul echipelor de resuscitatori, situa]ie similar\ altor
profesii confruntate cu probleme similare (poli]i[ti, pompieri etc.). Stress-ul
cronic [i aglomerarea de incidente critice conduc la reac]ii emo]ionale
excesive care pot evolua pn\ la adev\rate traumatisme emo]ionale. Efectul
negativ rezultat se transmite [i familiei resuscitatorului. Este paradoxal faptul
c\ sistemul de suport emo]ional este pus la punct [i func]ioneaz\ `n numeroase
centre `n privin]a victimelor unor diverse tipuri de agresiuni dar nu [i `n cazul
resuscitatorilor care au nevoie deseori de un suport similar. Se impune un
"prim ajutor psihologic" `n cadrul unei asisten]e psihologice organizate
(debriefing).
Bibliografie selectiv\:
1. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH et al. Improving survival from sudden cardiac
arrest: the chain of survival concept: a statement for health professionals from the
Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care
Committee, American Heart Association. Circulation 1991; 83: 1832-47.
2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1III-136.
3. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
4. Petri[ A, Cimpoe[u D. Rezolv\ oare noile ghiduri controversele legate de
resuscitarea cardio-respiratorie [i cerebral\ la adult? ~n R. C\plneanu (sub. Red.)
Progrese `n cardiologie (volum II). Media Med Publicis, Bucure[ti, 2007: 246-262.
5. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation
and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637 646.

Note de stagiu

277

19. CARDIOVERSIA ELECTRICA


(indicatii, pregatire, tehnica socului electric extern, complicatii,
contraindicatii)

Scop:
conversia electric\ a unei tulbur\ri de ritm (simptomele
frecven]\-dependente rar apar sub 150 bpm).
Indica]ii:
tulbur\ri de ritm supraventriculare sau ventriculare `n
condi]iile unui pacient instabil hemodinamic:
- alterarea st\rii de constien]\;
- tensiune arterial\ sistolic\ < 90 mmHg;
- durere toracic\;
- manifest\ri de insuficien]\ cardiac\.

Cardioversie aplicarea sincronizat\ a [ocului electric extern ({EE), utilizat\


la reducerea aritmiilor supraventriculare;

Defibrilare aplicarea nesincronizat\ a {EE, utilizat\ la reducerea aritmiilor


ventriculare poten]ial fatale, la care absen]a sau deformarea major\ a
complexului QRS fac sincronizarea imposibil\.
Instrumentar:
defibrilatorul emite un impuls monofazic unic de curent
continuu provenit din desc\rcarea unei baterii de condensatori
printr-o impedan]\. Actualmente se utilizeaz\ defibrilatoarele
care administreaz\ {EE tip rectiliniar bifazic (fig. 19.2, 19.3 [i
19.4).
durata impulsului 3-10 ms;
energia variaz\ `ntre 0-360 J (watts*s)(tip monofazic) sau 0200 J (tip rectiliniar).
Pentru evitarea eliber\rii {EE `n perioada vulnerabil\ a ciclului cardiac (cu
riscul inducerii unei fibrila]ii ventriculare) (fig. 19.1), defibrilatorul are un

278

Note de stagiu

circuit de sincronizare care declan[eaz\ {EE la 30 ms dup\ debutul QRS,


moment `n care miocardul ventricular se afl\ perioad\ refractar\ absolut\.

Fig. 19.1. Perioadele vulnerabile atriale [i ventriculare `n rela]ie cu succesiunea activit\]ii


electrice de pe ECG (dup\ D. Dr\ghici, modificat).

Fig. 19.2. Tipuri [i forme de [oc electric extern


(dup\ D.D. Ionescu).

Fig. 19.3. Compara]ie `ntre diferite


forme de administrare a {EE.

Indica]iile cardioversiei electrice la rece a fibrila]iei atriale (FiA):


E indicat\ `n toate cazurile `n care nu este contraindicat\ (C. I. Negoi]\).
Contraindica]ii:
A. Ne ab]inem pentru c\ dac\ o facem exist\ risc de e[ec sau de
recidiv\ rapid\:

durata peste 1-3 ani de zile (FiA de lung\ durat\ duce la fibroza marcat\ [i
atrofia musculaturii atriale, factori de recuren]\ [i permanentizare);
cardiomegalie important\;
fibrila]ie atrial\ idiopatic\ la tineri.

Note de stagiu

279

Contraindica]ii temporale (corectabile): hipoxia (tratament pentru CPC,


BPOC), hipertiroidia (adus la eutiroidie), miocardit\, pericardit\ (tratament
antiinflamator), cardiomiopatia alcoolic\ (abstinen]\ 3-9 luni).

AED
Fig. 19.4. Diverse tipuri de defibrilatoare (cu [oc monofazic, cu [oc rectiliniar bifazic [i
AED automated external defibrillator).

B. Ne ab]inem deoarece dup\ conversie apar aritmii fatale:


hipopotasemie (corec]ie anterior conversiei);
bolnavi digitaliza]i (pauz\ cu 24-48 ore `nainte de cardioversie, unii la
bolnavi f\r\ toxicitate digitalic\ fac cardioversie);
FiA la pacien]ii cu boal\ de nod sinusal (mai bine FiA 80/min dect RS
30/min).
C. Ne ab]inem deoarece exist\ un risc mare de aritmii de regularizare:
7-14 zile `nainte de cardioversie se administrez\ anticoagulante; risc
crescut de accidente cu ct FiA e mai veche, atriul drept mai mare,
insuficien]\ cardiac\ sever\.
Chiar dac\ tratamentul anticoagulant este corect condus tot apar 2% embolii
de regularizare. Risc mai mare dac\:
exist\ un accident embolic recent (`nti tratament anticoagulant 2-3 luni,
apoi cardioversie);
exist\ trombi atriali (ex. ecocardiografic) - `nti trombectomie;
valvulopatie - `ntt se opereaz\ valvulopatia apoi se reduce FiA; dac\
opera]ia e amnat\ 3-6 luni se practic\ cardioversia `nainte (condi]ii
hemodinamice mai bune pentru cardioversie);
insuficien]a cardiac\ cu ICT normal precipitat\ de tulburarea de ritm
cardioversie; dac\ ICT e mare (alterare miocardic\ important\) chiar dac\
se ob]ine ritm sinusal se va administra tonicardiac.
Tehnic\:
Preg\tirea pacientului
tratament anticoagulant 7-14 zile `nainte de cardioversie

280

Note de stagiu

(reduce inciden]a aritmiilor de regularizare).


se `ntrerupe administrarea de tonicardiace cu 24-48 ore `nainte.
Tratamentul antiaritmic `nceput `nainte de efectuarea cardioversiei electrice
(ex. `nc\rcare cu amiodaron\ 10-14 zile 800-1200 mg/zi sau chinidin\ 200 mg
din 6 `n 6 ore cu 24-48 ore `nainte - 10% dintre bolnavi trec `n ritm sinusal).
Aplicarea {EE
bolnav a jeun, a[ezat pe o suprafa]\ dur\, izolat\ electric, la care s-au
`ndep\rtat protezele dentare.
monitorizarea electrocardiografic\.
amnezie prin diazepam (10-15 mg i.v) sau midazolam.
se alege energia pentru conversia electric\ `n func]ie de tipul tulbur\rii de
ritm (flutter atrial 50-100J, FiA 200-360J).
se plaseaz\ padelele defibrilatorului (unse cu past\ electroconductoare) pe
toracele pacientului astfel: 1 padel\ la apex; 1 padel\ deasupra spa]iul II
intercostal drept.

Fig. 19.5. Diferite pozi]ii ale padelelor pe torace: 1. Lown I; 2. Lown II; 3. Ewy.
Tabel 19.I. Factorii care influen]eaz\ impedan]a transtoracic\ `n cursul cardioversiei.
Factori
Distan]a dintre electrozi
(dimensiunile toracelui)
Energia selectat\
Dimensiunile electrozilor
Mediul conductor folosit
{ocuri precedente
Presiunea de contact `ntre
electrozi [i torace
Faza ciclului respirator

Efect
Distan]\ mare - impedan]\ crescut\
Energie crescut\ - impedan]\ sc\zut\
Suprafa]\ mare de contact - impedan]\
sc\zut\
Neutilizarea mediului conductor - impedant\
foarte crescut\
Existen]a [ocurilor precedente - impedan]\
sc\zut\, `n special dup\ primul [oc
Presiune ferm\ - impedan]\ sc\zut\
Inspir - impedan]\ crescut\

Note de stagiu

281

Energia primului [oc (fig. 19.7):


- 200 J [oc monofazic (120-150 J [oc bifazic) - pentru tahicardia cu complexe
QRS largi [i fibrila]ia atrial\.
- 100 J [oc monofazic (70-120 J [oc bifazic) - pentru tahicardiile
supraventriculare [i flutterul atrial.

R
R
R
R

Complica]ii:
Lezare miocard - curent de leziune pe monitor - apare la
55% din pacien]i (35% subdenivel\ri [i 20% supradenivel\ri)
`ndeosebi `n deriva]iile precordiale, dureaz\ sub 2 min, nu au
corespondent enzimatic; sunt asociate cu riscul de recidiv\ a
FiA);
Aritmii diverse bradiaritmii (bradicardie sinusal\, bloc atrio-ventricular
de diverse grade) sau tahiaritmii (TV, FV) (fig. 19.8);
Embolii de regularizare (2%). Risc mai mare dac\:
exist\ un accident embolic recent (`nti tratament anticoagulant 2-3 luni,
apoi cardioversie) (fig. 19.6);
exist\ trombi atriali (ex. ecocardiografic) - `nti trombectomie;
valvulopatie - `nti se opereaz\ valvulopatia apoi se reduce FiA; dac\
opera]ia este amnat\ 3-6 luni se practic\ cardioversia `nainte (condi]ii
hemodinamice mai bune pentru cardioversie);
insuficien]\ cardiac\ cu ICT normal precipitat\ de tulburarea de ritm
cardioversie; dac\ ICT e mare (alterare miocardic\ important\) chiar dac\
se ob]ine ritmul sinusal se va administra tratament tonicardiac.

Fig. 19.6. Protocol de cardioversie electric\ a fibrila]iei atriale persistente (studiul


ACUTE, 1997) (AVK antivitamina K; ETE - ecografie transesofagian\).

282

Note de stagiu

Fig. 19.7. ~ntreruperea prin [oc electric extern a unei tahicardii ventriculare cu ob]inerea
ritmului sinusal.

Fig. 19.8. Degradarea dup\ {EE 150 J a unei tahicardii ventriculare `ntr-o fibrila]ie
ventricular\.

Sfaturi:
dac\ primul {EE nu reduce aritmia se cre[te nivelul energiei
cu 50-100 J, repetndu-se {EE pn\ la ob]inerea efectului
dorit sau pn\ la atingerea nivelului maxim de energie.
`ntotdeauna administrarea [ocului electric extern se va face
`n condi]ii de sedare/analgezie a pacientului!
energiile sub 100 J pot induce efecte proaritmice!
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.

Asher CR, Klein AL. The ACUTE trial. Transesophageal echocardiography to


guide electrical cardioversion in atrial fibrillation. Assessment of Cardioversion
Using Transesophageal Echocardiography. Cleve Clin J Med. 2002; 69: 713-8.
Ionescu DD, Macarie C. Urgen]e cardiace. Ed. Medical\, Bucure[ti, 1989.
Negoi]\ CI. Clinic\ medical\. Ed. Didactic\ [i Pedagogic\, Bucure[ti, 1995.
Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.

Note de stagiu

283

20. MASAJUL DE SINUS CAROTIDIAN


(indicatii, contraindicatii, tehnica interpretarea rezultatelor)

Scop:
manevr\ vagal\ simpl\, rapid\, eficient\ de reducere a
frecven]ei cardiace prin stimularea baroreceptorilor din sinusul
carotidian care activeaz\ un arc reflex [i cre[te tonusul vagal
asupra cordului.
Indica]ii:
diagnosticul [i tratamentul (reducerea) unor tulbur\ri de ritm.

Instrumentar:
degetul operatorului;
monitorul ECG.
Contraindica]ii:
boal\ de nod sinusal (precau]ie);
bolnavi digitaliza]i (precau]ie) risc de aritmii ventriculare
complexe;
sufluri stenotice pe arterele carotide.
Tehnic\:
compresia sau masajul sinusului carotidian (MSC) (fig. 20.1)
se efectueaz\ dup\ o prealabil\ inspec]ie a pulsului celor dou\
artere carotide incluznd [i asculta]ia unor eventuale sufluri
stenotice (mai ales la vrstnici).
bolnav `n decubit dorsal, cu o pern\ sub umeri pentru a
men]ine
capul
`n
hiperextensie
[i
mu[chiul
sternocleidomastoidian relaxat.
carotida comun\ se palpeaz\ cel mai bine sub gonion (unirea
ramurei vericale cu cea orizontal\ a mandibulei).
de partea pulsatilit\]ii maxime se practic\ timp de 3-5 secunde,

284

Note de stagiu

cu policele, o compresie ini]ial superficial\ (depisteaz\ bolnavii cu


sensibilitate sinocarotidian\) (fig. 20.3) apoi profund\ urm\rind
tot timpul aspectul electrocardiogramei (pe monitor).

Fig. 20.1. Sinusul carotidian anatomie.

Fig. 20.2. Lupta dintre un lapit [i un centaur


(Metape, Parthenon, cc 447-438 `.H). Masaj de
sinus carotidian?

`n cazul absen]ei unui r\spuns dup\ 30-60s se va proceda la MSC


controlateral. Nu se va masa niciodat\ simultan de ambele p\r]i (risc crescut
de accidente).
Interpretare:
corect efectuat, MSC permite instalarea ritmului sinusal la
peste 50% din TPSV (fig. 20.4). Alte aritmii reac]ioneaz\
diferit la MSC (tabel 20.I).

Fig. 20.3. Masajul sinusului carotidian (MSC) a determinat o oprire ventricular\ de 6.24
secunde (mult peste timpul necesar pentru a certifica hipersensibilitatea sinusului carotidian),
pentru repornirea activit\]ii ventriculare fiind necesar\ efectuarea unei lovituri precordiale
(thumpversion - pumn).

Note de stagiu

285

Tabel 20.I. R\spunsul la MSC a unor diferite tulbur\ri de ritm (dup\ Bigger, 1980).
Aritmia
Tahicardia sinusal\
TPSV (AV jonctional\)
TPSV (sindrom WPW)
Tahicardia supraventricular\
neparoxistic\
Flutter atrial
Fibrila]ia atrial\
Tahicardia ventricular\

R\spunsul la MSC
R\rire progresiv\ a frecven]ei `n cursul MSC, cre[tere
progresiv\ a frecven]ei dup\ `ncetarea MSC.
F\r\ efect sau conversie brusc\ la ritmul sinusal.
F\r\ efect, conversie brusc\ la ritmul sinusal sau u[oar\
sc\dere a frecven]ei.
F\r\ efect, bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau
sc\dere gradat\ a frecven]ei (rar).
Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare, f\r\ efect sau
fibrila]ie atrial\.
Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau f\r\ efect.
F\r\ efect sau disocia]ie atrioventricular\.

Fig. 20.4. ~ntreruperea prin MSC drept a unui episod de tahicardie paroxistic\ supraventricular\.

Complica]ii:
hipotensiune arterial\ (vasodilata]ie periferic\);
sincop\;
convulsii;
asistol\ prelungit\;
tahiaritmii ventriculare;
accidente vasculare cerebrale (embolie sau tromboz\).

286

Note de stagiu

Sfaturi:
manevrele vagale constau `n principal din manevra
Valsalva [i masajul sinusului carotidian (alte manevre vagale,
de exemplu compresia globilor oculari - nu mai sunt
actualmente indicate).
manevra Valsalva (expir for]at cu glota `nchis\, pe
romne[te "scremut") se efectueaz\ cu pacientul `n
clinostatism. Ghidul britanic recomand\ s\ i se solicite
pacientului s\ sufle `ntr-o sering\ de 20 ml pn\ `i va deplasa
acesteia pistonul (pacientul nu va reusi deplasarea pistonului
dar va efectua o manevra Valsalva adecvat\). Este citat\ ca
fiind manevra vagal\ de prim\ inten]ie `n ghiduri.
manevrele vagale excesive vor determina bradicardii
extreme declan[nd apari]ia fibrila]iei ventriculare `n context
de ischemie miocardic\ acut\ sau de intoxica]ie digitalic\.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.

Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM at al. ACC/AHA/ESC


guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J
Am Coll Cardiol 2003; 42: 14931531.
Ionescu DD, Macarie C. Urgen]e cardiace. Ed. Medical\, Bucure[ti 1989.
Marcu C. Diagnostic electrocardiografic (volumul I). Ed. Junimea, Ia[i 1986.
Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.

Note de stagiu

287

21. SANGERAREA
(indicatii si efectuare)

Scop:
extragerea unei cantit\]i de snge din circula]ie prin
flebopunc]ie (rar prin flebotomie).
Indica]ii:
poliglobulii primare (boala Vaquez) sau secundare (hipoxice
afec]iuni respiratorii cronice, cardiopatii congenitale cu
shunt dreapta-stnga, hipernefrom etc. sau prin
hipersecre]ie de renin\ - hepatom, hemangiom cerebelos,
feocromocitom etc.).
GR > 6 milioane/mmc, Hb > 16 g%, Ht > 55%.
edem pulmonar acut.
Contraindica]ii:
hipovolemii;
hipotensiune arterial\.
Instrumentar:
spirt, garou;
ac cu un calibru crescut;
recipient gradat pentru colectarea sngelui.
Tehnic\:
Se monteaz\ garoul la bra], se practic\ asepsia plicii cotului [i,
utiliznd un ac de un calibru crescut (maximul suportat de vena
punc]ionat\) se realizeaz\ punc]ia venoas\.
Pe ac se poate injecta o fiol\ de heparin\ pentru a men]ine
permeabilitatea acestuia pe toat\ durata snger\rii.
Se monteaz\ la bra]ul opus o perfuzie cu ser glucozat sau
fiziologic (previne eventuala hipotensiune arterial\ [i contribuie la
dilu]ia sngelui reducndu-i vscozitatea).

288

Note de stagiu

Poliglobulii (primare sau secundare) - pn\ la Ht < 45%. Zilnic (pentru


snger\ri repetate) 300-500 ml. Excep]ional 500-1000 ml/zi urmat\ `ns\ de
expandare plasmatic\ cu dextran sau plasm\ proprie (previne trombozele).
La vrstnici nu se extrag peste 200 ml - risc de AVC ischemic.
Important - `n poliglobuliile secundare (ex. cord pulmonar cronic sau
cardiopatii congenitale cianogene) mai `nti se practic\ sngerarea apoi se
administreaz\ tratamentul diuretic.
EPA - venesec]ie sau venopunc]ie cu extragerea rapid\ a 350-500 ml snge
`n 5-10 min. Metoda se practic\ `n ambulator sau `n locuri izolate. ~n spital
administrarea diureticelor este net mai eficient\!
Complica]ii:
caren]\ secundar\ de fier (`n cazul snger\rilor repetate
frecvent);
risc de AVC ischemic la vrstnici.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.

Gherasim L. Medicina Intern\ (vol. II). Ed. Medical\, Bucure[ti 1996.


Ungureanu G, Covic M. Terapeutic\ medical\. Ed. Synposion, Ia[i 1993.

Note de stagiu

289

22. HEMOCULTURA
(indicatii, tehnica de recoltare, interpretare)

Scop:
eviden]ierea prezen]ei agen]ilor microbieni `n snge [i
identificarea lor (prin `ns\mn]are pe medii de cultur\).
Indica]ii:
septicemii;
endocardit\ bacterian\ (hemoculturile pozitive constituie
criteriu major de diagnostic conform criteriilor Duke).
Instrumentar:
ac [i sering\ sterile (20 ml);
medii de cultur\;
spirtier\;
garou, spirt, tampoane de vat\.
Tehnic\:

Momentul recolt\rii
Hemoculturile se recolteaz\ (de preferat) `naintea `nceperii unui
tratament antibiotic ct [i pe parcursul acestui tratament.
Dac\ s-a ini]iat deja antibioterapia este necesar\ o fereastr\
terapeutic\ de minim 3 zile (uneori hemoculturile se pozitiveaz\
doar dup\ `ntreruperea antibioterapiei timp de 6-7 zile).
Condi]ii:

febr\ continu\ - imediat dup\ internare;


febr\ discontinu\ - `n cursul frisonului sau a cro[etului febril
(apar la 1-2 ore de la p\trunderea microbilor `n snge).

Num\rul recolt\rilor

numeroase cel pu]in 3 la interval de 1 or\ (`n septicemii, la

290

Note de stagiu

30 minute interval) 5-6 (`n endocardite bacteriene, `n decursul


a 24-48 ore).

Cantitatea de snge recoltat\

minim 5 ml de snge, de obicei 10 ml `n fiecare mediu, care se


`ns\mn]eaz\ la patul bolnavului, `ntr-o cantitate de 10-15 ori
mai mare dect mediu de cultur\ (men]inem activitatea
bactericid\ natural\).

Medii de cultur\:

Fig. 22.1. Medii de


cultur\ BACTEC aerobe
[i anaerobe.

de obicei medii lichide, cel pu]in un mediu aerob


[i unul anaerob (fig. 22.1);
pentru fungi - mediu Sabouraud.
uneori se adaug\ la mediul de cultur\ substan]e
care s\ neutralizeze ac]iunea medicamentului (acid
paraaminobenzoic 1 ml, sol. 0.1% la 1000 ml
mediu `n cursul tratamentului cu sulfamide;
penicilinaz\ 40 u produs liofilizat sau 1-2 ml
produl nativ la 100 ml mediu pentru inactivarea
penicilinei; cistein\ 5-6 mg la fiecare 100 mg
streptomicin\ administrat\; polianetol-sulfonatul
de sodiu 0.025-0.05 g la 100 ml pentru
aminoglicozide [i polimixine).

Hemocultura se urm\re[te 10 zile (unii recomand\ incubare de 21 zile) dar


dup\ a 5-a zi rar apare pozitivitatea culturii.
Recoltarea sngelui

se face din venele de la plica cotului, bine eviden]iate cu


garoul [i dup\ asepsie local\ cu spirt. Persoana care
recolteaz\ va avea minile bine sp\late cu ap\ [i s\pun.
nu exist\ un avantaj `n utilizarea sngelui arterial fa]\ de cel
venos.
dup\ recoltare se realizeaz\ hemostaza cu un tampon de vat\,
recomandnd bolnavului s\ flecteze bra]ul.
se schimb\ rapid acul seringii cu un alt ac prin care se
`ns\mn]eaz\ sngele sub protec]ie fl\c\rii de la spirtier\ `n

Note de stagiu

291

medii de cultur\; mediile se vor agita u[or pentru a `mpiedica


coagularea sngelui.
mediile `ns\mn]ate se transport\ imediat la laboratorul de
bacteriologie pentru incubare la termostat (la 370C).
identificarea trebuie efectuat\ la nivel de specie (des sunt
acum implica]i Abiotrophia spp, Streptococcus mutans, S.
sanguis, S. bovis biotip I, Rothia dentocariosa, grupul
HACEK, lactobacilii, Erysipelothrix rhusiopathiae). Uneori
se stocheaz\ timp de 1 an cultura pentru a permite
compara]ia `n caz de rec\dere.
pentru antibioterapia de elec]ie se determin\ concentra]ia
minim\ inhibitorie. Nu se mai recomand\ determinarea de
rutin\ a concentra]iei minime bactericide.

Interpretare:
prezen]a a cel pu]in dou\ hemoculturi pozitive cu acela[i
germen confirm\ diagnosticul.
o hemocultur\ pozitiv\ solitar\ poate apare chiar la subiec]ii
normali (bacteriemii tranzitorii).

`n endocardita infecioas\ hemocultura pozitiv\ (la 85%) este examenul de


referin]\ pentru diagnostic.
criteriile majore Duke pentru diagnosticul endocarditei infec]ioase includ
al\turi de informa]iile ecocardiografice prezen]a hemoculturilor pozitive
pentru:
- microorganisme tipice pentru endocardita infec]ioas\ (streptococi
viridans, Streptococcus bovis, grupul HACEK, Staphylococcus
aureus);
- enterococi (dac\ nu se identific\ o leziune focal\);
- microorganisme asociate endocarditei infec]ioase prezente persistent `n
hemoculturi;
- o hemocultur\ pozitiv\ unic\ pentru Coxiella burnetii (sau identificarea
unui titru de 1:800 pentru reactan]i de faz\ acut\ IgG).
situa]iile asociate cu o rat\ mare de rec\dere `n cazul endocarditei
infec]ioase cuprind:
- prezen]a micro-organismelor dificil de tratat (Brucella spp,
Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp,
Bartonella spp, Coxiella burneti, fungi);

292

Note de stagiu

asocierea microorganismelor dificil de tratat cu o serie de corpi


str\ini intracardiaci;
endocardita polimicrobian\ la droga]i;
tratament antimicrobian empiric `n cazul unor hemoculturi negative.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;
96: 2009.
Horstkotte D, Folleth F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavic A, Soler-Soler J,
Thiene G, von Graevenitz A. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment
of infective endocarditis (full text). doi:10.1016/j.ehj.2003.11.007
Timo[ca SF, Petreanu V, Luca M. Microbiologie medical\ practic\. Litografia
Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1989.

Note de stagiu

293

23. REDACTAREA UNEI RETETE


Re]eta (ordonan]a medical\, prescrip]ia medical\) este recomandarea
scris\ privind tratamentul medicamentos al pacientului.
Re]eta reprezint\ un:
R act medical;
R document medico-legal (implic\ responsabilitatea juridic\ a medicului, are
valoare de prob\ `n justi]ie);
R act contabil.
Re]eta este scris\ de c\tre medic [i se adreseaz\ farmacistului. Re]eta,
`nmnat\ de c\tre medic bolnavului folose[te acestuia pentru ob]inerea
medicamentelor din farmaciile publice (cu circuit deschis). Un num\r mare de
medicamente numite OCT (over-the-counter-drugs), care presupun
automedica]ia unor afec]iuni minore f\r\ implicarea medicului, sunt eliberate
de c\tre farmacii la cererea bolnavului, f\r\ prescrip]ie medical\.
~n mod obligatoriu re]etele prescrise bolnavilor care beneficiaz\ de
gratuitate vor fi completate numai pe formularele aprobate de c\tre Ministerul
S\n\t\]ii Publice.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

P\r]ile re]etei:
Antetul (superscrip]ia);
Invoca]ia;
Inscrip]ia;
Subscrip]ia;
Instruc]ia;
Data, semn\tura [i parafa medicului;
Adnota]ia.

Fig. 23.1. Ochiul lui Horus.

Antetul cuprinde:
-informa]ie despre unitatea sanitar\ sau cabinetul care emite re]eta
respectiv\;
-numele [i prenumele pacientului;
-CNP-ul pacientului (care serve[te `n Romnia [i ca num\r de asigurare);
-sexul pacientului;
-vrsta pacientului;

294

Note de stagiu

-domiciliu pacientului;
-num\rul fi[ei din registrul de consulta]ie sau al foii de observa]ie;
-diagnosticul.
Invoca]ia
Medicii din vechime `[i `ncepeau prescrip]ia cu un apel c\tre zei pentru
reu[ita tratamentului, invoca]ie `nlocuit\ acum de Rp/ (Recipe, prime[te)
sau Rx (relicva unui simbol antic ce reprezint\ semnul pentru ochiul lui
Horus (fig. 23.1). Actualmente se consider\ c\ prin aceast\ prescurtare
tradi]ional\ medicul se adreseaz\ direct farmacistului.
Inscrip]ia
Aceasta este acea parte a re]etei care cuprinde medica]ia prescris\:
R medicamente tipizate (industriale);
R preparate oficinale;
R preparate magistrale.
Medicamentele tipizate se prescriu prin folosirea denumirii comerciale
(medicul dore[te ca pacientul s\ primeasc\ produsul unei anumite firme) sau
prin folosirea denumirii comune interna]ionale DCI (Denominatio Communis
Internationalis) stabilite de OMS (medicamentul este produs de mai multe
firme, farmacistul va elibera preparatul pe care `n are `n stoc sau cel care are
pre]ul cel mai convenabil pentru pacient).
Dac\ medicamentul este condi]ionat `n doze diferite la inscrip]ie, pe acela[i
rnd cu medicamentul se va indica [i cantitatea de substan]\ activ\ din forma
farmaceutic\ recomandat\.
Casa Na]ional\ de Asigur\ri de S\n\tate (www.casan.ro) a elaborat a serie
de Preciz\ri privind modul de completare a formularelor de prescrip]ii
medicale cu regim special pentru medicamente cu [i f\r\ contribu]ie
personal\.
Reguli de completare a formularelor
Cmpul 1. "Unitatea sanitar\" a) se completeaz\ cu denumirea cabinetului
medical sau a unit\]ii sanitare, adresa complet\, casa de asigur\ri de s\n\tate
cu care furnizorul are `ncheiat contract, num\rul contractului de furnizare de
servicii medicale [i se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii
medicale. b) LS - loc stampil\ furnizor de servicii medicale.
Cmpul 2. "Asigurat" a) la CJAS - se va nota casa de asigur\ri de s\n\tate
`n eviden]a c\reia se afla asiguratul; b) FO/RC se completeaz\ num\rul foii

Note de stagiu

295

de observa]ie (FO) doar `n cazul prescrierii re]etei la externarea pacientului din


spital sau num\rul din registrul de consulta]ii (RC); c) se alege prin bifare cu
"x" categoria `n care se `ncadreaz\ asiguratul. Medicul va bifa o singur\
categorie de asigurat, conform O.U.G. nr.150/2002 cu modific\rile [i
complet\rile ulterioare:
-se bifeaz\ categoria "ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o
familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu
modific\rile [i complet\rile ulterioare;
-se bifeaz\ categoria "gravid\/lehuz\" numai pentru persoanele gravide [i
lehuze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul minim brut pe ]ar\
(conform prevederilor O.U.G. nr. 150/2002 cu modific\rile [i complet\rile
ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se `ncadreaz\ `n aceast\
categorie se bifeaz\ exclusiv categoria de asigurat din care face parte;
-se bifeaz\ "veteran", "revolu]ionar", "handicapat", numai pentru asigura]ii
care nu realizeaz\ venituri dect cele provenite din drepturile b\ne[ti acordate
de legile speciale prin care li se stabile[te aceast\ calitate, precum [i cele
provenite din pensii;
-se bifeaz\ "alte categorii" pentru persoanele care nu se `ncadreaz\ `n
categoriile de asigurat mentionate pe formularul de prescrip]ie, mentionnduse categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi
speciale (Legea nr. 309/2002, Decretul lege nr. 118/1990);
-se bifeaz\ PNS pentru bolnavii cu afec]iuni incluse `n programele
na]ionale de s\n\tate stabilite de Ministerul S\n\t\]ii, pn\ la vindecarea
respectivei afec]iuni, dac\ nu realizeaz\ venituri din munc\, pensie sau alte
resurse, pe perioada `n care este inclus `n program. ~n acest caz, se bifeaz\
PNS, se noteaz\ num\rul programului/ subprogramului de s\n\tate `n care este
inclus [i se prescriu numai medicamente din sublista A, B si C, eliberabile `n
farmaciile de circuit deschis.
Se vor nota datele de identificare ale pacientului (nume, prenume, adresa
complet\).
"CNP" se completeaz\ cu codul numeric personal al asiguratului, format
din 13 cifre.
Cmpul 3. "Diagnostic". Se vor nota toate diagnosticele pacientului pentru
care au fost prescrise medicamente cu sau f\r\ contribu]ie personal\. Pe
acelasi formular de prescrip]ie medical\ nu se va combina tipul diagnostic
acut/subacut cu tipul diagnostic cronic.

296

Note de stagiu

Fig. 23.2. Exemplu de re]et\ compensat\.

Cmpul 4. Prescrip]ia propriu-zis\.


a) "Data prescrierii" se completeaz\ cu data emiterii prescrip]iei medicale;
b) "Semn\tura medicului (parafa/cod)" se execut\ specimenul de semn\tur\
de c\tre medicul care a emis prescrip]ia [i se aplic\ parafa care con]ine [i
codul corespunz\tor.
c) prescrip]ia propriu-zis\.

Note de stagiu

297

"Cod de boal\": medicul prescriptor va `nscrie codul diagnosticului /


diagnosticelor pentru care se face prescrip]ia medicamentelor, utiliznd
clasificarea CIM revizia a 10-a varianta 999 coduri de boal\.
"Tip dg" - pentru fiecare cod de boal\, se va nota categoria `n care se
`ncadreaz\ diagnosticul acut/subacut/cronic. Dat fiind perioada de valabilitate
a prescrip]iei, diferit\ pentru afec]iuni acute/subacute [i afec]iuni cronice, pe
acela[i formular de prescrip]ie medical\ nu se va combina tipul diagnostic
acut/subacut cu tipul diagnostic cronic.
"DCI/FF/concentratie, DS, Cantitate" se completeaz\ cu denumirea comun\
interna]ionala (DCI) `nso]it\ de forma farmaceutic\ [i concentra]ia sau
denumirea comercial\ a medicamentului corespunz\tor.
Cmpul 5. "Am primit medicamentele" se completeaz\ de asigurat sau de
c\tre `mputernicitul acestuia (persoana care ridica medicamentele va semna de
confirmare).
Cmpul 6. "Taxare" - pre]ul medicamentului, detalii contabile.
Preparatele oficinale se vor prescrie folosind numele din farmacopee.
Acestea provin din preparetele magistrale prescrise frecvent [i a c\ror utilitate
s-a verificat `n timp. Se pot prescrie ca atare sau se pot ad\uga ingredientelor
unei re]ete magistrale.
Preparatele magistrale se prescriu indicnd farmacistului descrierea
detaliat\ a compozi]iei medicamentului respectiv.
La inscrip]ie se vor nota:
-denumirile substan]elor active din care urmeaz\ ca farmacistul s\ realizeze
preparatul magistral. Numele fiec\rui component se va scrie pe cte un rnd
separat, cu prima liter\ cu majuscul\.
-cantitatea (grame sau unit\]i interna]ionale, `n cifre arabe) sau volumul
(mililitri sau pic\turi, `n cifre romane) pentru fiecare dintre substan]ele
utilizate, `n continuarea denumirii acestora. Cnd dou\ substan]e se scriu `n
p\r]i egale, acestea vor fi unite de o acolad\ urmat\ de abrevierea aa [i de
cifra respectiv\ (semnific\: din fiecare cte ...).
- `n func]ie de tipul re]etei medicamentele vor fi trecute `n doz\ par]ial\ sau
total\.
Medicul trebuie s\ cunoasc\ foarte bine incompatibilit\]ile farmaceutice [i
interac]iunile medicamentoase ale substan]elor incluse `ntr-o re]et\ magistral\.
Denumirea preparatului se va scrie `n limba romn\ (cel mai des) sau `n limba
latin\, dar nu amestecat (esperando terapeutic poate duce la confuzii [i

298

Note de stagiu

accidente). Nu se vor scrie denumiri populare sau simboluri chimice.


Prescrip]ia se va redacta ct mai cite] (farmacistul nu va onora re]etele greu
lizibile!).
Dozele nu vor dep\[i valorile maxime admise de farmacopee, dar dac\
aceasta este op]iunea medicului, acesta va men]iona pe prescrip]ie sic volo
(a[a vreau eu).
Subscrip]ia
Cuprinde indica]iile adresate farmacistului (vezi lista de abrevieri):
R forma farmaceutic\ `n care trebuie preparate [i/sau eliberate substan]ele
men]ionate `n instruc]ie;
R num\rul de doze;
R detalii tehnice de preparare (de exemplu, filtrat, sterilizat, depirogenat).
Pentru preparatele tipizate `n acesat\ parte a re]etei se indic\ forma
terapeutic\ sau (cnd preparatul se g\se[te `ntr-o singur\ form\) tipul de
ambalaj.
La preparatele magistrare divizate, num\rul total de diviziuni se va `nscrie
`n cifre [i litere. ~n func]ie de modul `n care cantit\]ile de substan]e au fost
scrise `n inscrip]ie (pe doz\ total\ sau par]ial\), se va men]iona la subscrip]ie
divizarea sau multiplicarea dozelor.
Instruc]ia
Este partea din re]et\ care se adreseaz\ bolnavului, prin intermediul
farmacistului. Instruc]ia `ncepe cu D.s. (Detur signetur d\ [i scrie,
eticheteaz\). Farmacistul are obliga]ia de a nota pe ambalajul medicamentului
indica]iile din instruc]ia re]etei, cite], `n limba romn\, f\r\ prescurt\ri,
informa]ii care se vor furniza [i pacientului.
R
R
R
R
R

Instruc]ia cuprinde;
calea de administrare a medicamentului;
doza par]ial\;
ritmul administr\rii (sau intervalul de timp dintre dou\ doze par]iale);
durata administr\rii;
indica]ii speciale (de exemplu, dup\ mas\, `ntre mese, a se agita
`nainte etc.)

Dac\ medicamentul va trebui repetat se va nota repetatur sau iteretur (se


repet\) sau dac\, din contr\, dac\ nu trebuie repetat non repetatur sau non
iteretur. Dac\ indica]iile nu `ncap pe o fa]\ a re]etei, ele pot continua pe verso,

Note de stagiu

299

medicul fiind obligat s\ noteze `n josul primei pagini verte (`ntoarce) (tabel
23.I).
Tabel 23.I. Abrevieri utilizate `n prescrierea medicamentelor.
Termenul `n limba latin\
Ad
Ad libitum
Ad capsulas amylaceas
Aequales
Ana
Ante
Aqua
Capsula (ae)
Da, detus, dentur
Detur tales doses
Detur signetur
Divide
Divide in partes aequales
Fac
Fiat lege artis
Fiat secundum artem
Gutta (ae)
Misce
Non repetatur
Per os
Pro die
Pro dose
Pulvis
Quantum satis
Repetatur
Recipe
Signa, signetur

Abreviere
ad
ad. lib.
Ad. Cap. Amil.
Aeq.
aa
A
Aq
Caps.
d., det.
D.t.d.
D.s.
div.
Div. In p. aeq.
fac
f.l.a.
f.s.a.
Gtt
M.
non rep.
p.o.
p.d.
pro dose
pulv.
q.s.
repet.
Rp/
sig.

Ut fiat
Verte

ut f.
verte

Termenul `n limba romn\


pn\ la
dup\ plac
`n capsule amilacee
egale
din fiecare
`nainte
ap\
capsul\ (-e)
d\, s\ se dea
s\ fie date astfel de doze
s\ fie eliberat [i etichetat
`mparte
`mparte `n p\r]i egale
f\!
s\ fie dup\ legile artei
s\ fie dup\ legile artei
pic\tur\ (-i)
amestec\
s\ nu fie repetat
pe gur\
pe zi
pe doz\
pulbere
ct trebuie, ct este necesar
s\ fie repetat
ia, s\ se ia, prime[te
semneaz\, s\ fie semnat,
inscrip]ioneaz\
s\ fie
`ntoarce foaia

Data, semn\tura [i parafa


Dup\ ce verific\ `ntregul con]inut al re]etei, medicul o va semna [i parafa.
Pacientul trebuie informat despre termenul de valabilitate al re]etei.

300

Note de stagiu

Adnota]ia. Este completat\ de farmacist [i con]ine date referitoare la gradul


de compensare al medica]iei, costuri, date de identificare a pacientului,
informa]ii referitoare la farmacia care elibereaz\ re]eta.
O prescrip]ie corect\ va evita cauzele de eroare reprezentate de:
1. redactarea `n grab\ (neglijent\ [i/sau incomplet\);
2. redactarea ilizibil\;
3. tendin]a la polipragmazie;
4. cunoa[terea insuficient\ a farmacologiei;
5. ignorarea incompatibilit\]ilor farmaceutice;
6. cunoa[terea incomplet\ a ac]iunilor [i interac]iunilor medicamentoase.
Trebuie evitat ca medicul s\ prescrie un medicament despre care [tie pu]in
unui bolnav depre care [tie [i mai pu]in.
Bibliografie selectiv\:
1. Mungiu OC, Jaba IM, Tar]\u L. Prescrip]ia medical\. Ghid practic. Ed. Dan. Ia[i,
2004.
2. Stroescu V, Constantinescu IC, Fulga I, Coman OA. ~ndreptar pentru prescrierea
medicamentelor. Ed. ALL Educational, Bucure[ti 1998.
3. www.casan.ro.

Note de stagiu

301

24. RECUNOASTEREA SEMNELOR CRIZEI DE ASTM BRONSIC SI


CONDUITA DE URGENTA
Ovidiu Petri[

Termenul de exacerb\ri, de criz\ de astm bron[ic, se refer\ la situa]iile din


cursul evolu]iei acestei boli cronice `n care survine o agravare a dispneei, a
tusei, a wheezing-ului sau a episoadelor de constric]ie toracic\.
De[i cu evolu]ie de cele mai multe ori favorabil\, chiar [i f\r\ terapie, nu
trebuie niciodat\ subestimat pericolul pe care `l poate reprezenta o exacerbare
astmatic\ pentru via]a pacientului.
Succesul terapiei unei crize astmatice depinde mult de ce s-a facut anterior
`n ceea ce prive[te abordarea astmului s\u bronsic: de ct de bun\ a fost
preg\tirea, educa]ia referitoare la astmul bron[ic de care a beneficiat pacientul;
de abilitatea sa de a reu[i controlul mediului `n care traie[te
(evitarea/`ndepartarea alergenilor); de ct de fructuos parteneriat s-a reu[it a se
cl\di `ntre pacient [i medic; de ct de bine s-a `n]eles [i `nv\]at protocolul pe
care `l are de urmat acesta `ntr-o criz\; de disponibilitatea, accesul s\u prompt
(tot timpul la `ndemn\) la medica]ia necesar\ (corticosteroid oral, BADSA1,
anticolinergic inhalator etc.); dotarea de care dispune pacientul - utilizarea
regulat\ a unui peakflowmetru pentru monitorizarea parametrilor func]ionali
respiratori similar utiliz\rii tensiometrului de care pacientul hipertensiv etc.
Conduita de urgen]\ `n exacerb\ri [i recunoa[terea semnelor crizei de astm
bron[ic trebuie s\ ]in\ seama de recomand\rile [tiin]ifice actuale `n contextul
unei echipe medic-pacient-familie ce abordeaz\ responsabil prezen]a unei
patologii de tipul astmului bron[ic, restul situa]iilor fiind larg expuse
improviza]iilor de toate felurile.
Utilizarea monitoriz\rii prin peakflowmetru ofer\ avantajul unei alert\ri
precoce (mul]i pacienti nefiind capabili s\ sesizeze modific\rile clinice ce
survin `n exacerbare dect trziu `n desf\[urarea crizei), a unei posibilit\]ii de
gradare a severit\]ii crizei (de mare importan]\ pentru stabilirea necesit\]ii [i a
urgen]ei de prezentare la medic), de coordonare a atitudinilor ulterioare de
urmat (`n func]ie de efectul tratamentului aplicat asupra func]iei pulmonare).
Astfel, `n caz de exacerbare astmatic\:
1

BADSA - beta 2 agonist cu durat\ scurt\ de ac]iune, ex. Salbutamol (Ventolin).

302

Note de stagiu

DEM sc\zut (< 80% din prezis, sau mai corect din cea mai bun\
valoare personal\, dac\ aceasta este cunoscut\) persistent (dou\ zile
succesive sau neresponsiv la bronhodilatatorul uzual recomandat [i
corect administrat);
simptome (tuse, dispnee, wheezing, constric]ie toracic\, utilizarea
mu[chilor accesori ai respira]iei, tiraj suprasternal).

Se recomand\ urm\toarea schem\ de evaluare:


1. Exacerbarea este sever\?
(dispneea prezent\ [i `n repaus, nu `i permite pacientului s\ vorbeasc\ `n
propozitii ci doar `n cuvinte, ortopnee cu trunchiul aplecat `nainte, pacient
agitat, confuz, tahicardic >120/min, polipneic >30/min, epuizat) situa]ia
oblig\ la contactarea de urgen]\ a medicului!
2. Pacient cu risc `nalt de mortalitate asociat\ astmului bron[ic?
Nu

Da

Antecedente de exacerbare aproape fatal\ ce a necesitat intuba]ie [i


ventila]ie mecanic\ (au un risc de 19 ori mai mare de necesar de
ventila]ie mecanic\).
Spitaliz\ri sau consulta]ii `n urgen]\ pentru astmul bron[ic `n ultimul an.
Cei sub tratament sau cu istoric de tratament recent cu glucocorticoizi
orali.
Cei ce nu se afl\ sub tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori.
Cei cu crize frecvente, exprimate printr-o utilizare de doze mari de
BADSA (de exemplu, mai mult de un flacon de Ventolin pe lun\).
Cei cu boli psihice sau probleme psihosociale asociate (inclusiv cei ce
utilizeaz\ cronic sedative).
Cei cu istoric de complian]\ sc\zut\ la strategiile individualizate de
tratament pentru astmul bron[ic.

Aten]ie! prezen]a oric\rui Da `n oricare celul\ a acestei coloane oblig\ la


contactarea de urgen]\ a medicului.

Note de stagiu

303

~n caz de completare cu Nu a tuturor celulelor acestei coloane se


recomand\ administrarea timp de o or\ de BADSA 2-4 puff-uri per
administrare, la 20 de minute interval, `n prima or\ de tratament (deci de trei
ori `n prima or\, cte 2-4 puff-uri) cu evaluarea ulterioar\ a r\spunsului la
tratament care poate fi:
R\spuns bun (episod u[or): DEM redresat (> 80% din prezis sau din cea
mai bun\ valoare personal\) persistent (men]inut minim 4 ore).
Se recomand\:
BADSA 2-4 puff-uri la 3-4 ore, continuat pentru 24-48 h. Nu trebuie
ad\ugat `n terapie alt medicament, dac\ sub tratament intensiv cu
BADSA, DEM se men]ine la un nivel > 80% pentru cel pu]in `nc\ 4 h.
de contactat medicul curant pentru stabilirea strategiei terapeutice
ulterioare.
R\spuns incomplet (episod moderat): DEM r\mne sc\zut (60-80 % din
prezis sau din cea mai bun\ valoare personal\).Se recomand\:
de ad\ugat la BADSA (a c\rui administrare continu\, repetat, 6-10
puff-uri la fiecare 1-2 ore):
- corticosteroid per os.
- anticolinergic inhalator.
de contactat urgent (`n aceia[i zi) medicul curant pentru modificarea
terapiei.
R\spuns slab (episod sever): DEM r\mne sc\zut (< 60% din prezis sau din
cea mai bun\ valoare personal\).
Se recomand\:
de ad\ugat la BADSA (a c\rui administrare continu\, repetat, 6-10
puff-uri la fiecare 1-2 ore):
- corticosteroid per os.
- anticolinergic inhalator.
se va solicita Ambulan]a cu dirijare c\tre un Serviciu de Asisten]\ `n
Urgen]e Respiratorii.
~n cazul `n care exacerbarea astmatic\ este asistat\ `n spital:

304

Note de stagiu

Evaluare ini]ial\: istoric2, examen fizic3, DEM sau VEMS, satura]ie


arterial\ `n oxigen, gazometrie arterial\4 ce nu trebuie s\ `ntrzie instituirea
terapiei5.
Se administreaz\ timp de 1 or\:
BADSA 2-4 puff-uri per administrare, la 20 de minute interval, `n
prima or\ de tratament (deci de trei ori `n prima or\, cte 2-4 puff-uri).
oxigenoterapie sub supraveghere prin oximetrie (]inta terapeutic\ este
SaO2 > 90%).
glucocorticosteroid sistemic6: 0.5-1 mg/kgcorp.
Reevaluare:
pulsoximetrie [i peakflowmetrie/spirometrie7.
gazometrie8 (nu de rutin\!).
examen radiologic toracic9 (nu de rutin\!).
Dup\ prima or\ de terapie, evaluarea responsivit\]ii la tratament prin
rezultatul asupra DEM, dirijeaz\ interven]ia medical\ ulterioar\:
Episod moderat: DEM: 60-80% (din prezis sau din cea mai bun\ valoare
personal\), simptome moderate, utilizarea mu[chilor accesori.
Se recomand\: BADSA + anticolinergice inhalatorii administrate din or\ `n
or\, eventual glucocorticosteroizi.

Istoric: - al exacerb\rii actuale: percep]ie de severitate, vechime, factori incriminabili `n declan[are;


- tratament anterior detaliat;
- spitaliz\ri anterioare: dac\ `n terapie intensiv\, consulta]ii anterioare solicitate `n unit\]ile de
urgen]\.
3
- asculta]ie,
- utilizarea mu[chilor accesori,
- puls (frecven]a cardiac\; puls paradoxal),
- frecven]a respiratorie.
4
la pacien]ii foarte gravi.
5
cel mai util: valoarea DEM sau VEMS `nainte de `nceperea terapiei.
6
`n cazul `n care:
- nu se ob]ine prompt un r\spuns favorabil;
- la pacien]ii care au mai luat, recent, glucocorticoizi;
- exacerbare sever\.
7
efectuate f\r\ `ntreruperea oxigenoterapiei.
8
`n caz de DEM < 50% sau lips\ de r\spuns la terapie.
9
suspiciune de complica]ie cardiopulmonar\;
- la pacien]ii care necesit\ spitalizare;
- cei ce nu r\spund la terapie;
- `n suspiciunea unui pneumotorax ce nu poate fi exclus pe criterii clinice.

Note de stagiu

305

Episod sever: DEM: <60% (din prezis sau din cea mai bun\ valoare
personal\), simptome severe, tiraj, istoric de risc `nalt de deces asociat
astmului bron[ic, lipsa amelior\rii clinice.
Se recomand\: BADSA (preferabil `n administrare continu\ - prin
nebulizare) + anticolinergice inhalatori + glucocorticosteroizi inhalatori +
oxigenoterapie + glucocorticosteroizi sistemici (ex. prednison sau Medrol sau
agoni[ti
hemisuccinal
de
hidrocortizon),
eventual
beta2
subcutanat/intramuscular/intravenos; eventual metilxantine intravenos;
eventual sulfat de magneziu intravenos (doz\ mic\ 2 g piv `n 20 minute).
Reevaluare dup\ 1-2 ore de tratament:
R\spuns bun ce persist\ cel pu]in o or\ f\r\ o alt\ administrare:
DEM >70% din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\;
Asimptomatic, cu examen fizic normal;
SaO2 >90%;
f\r\ istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic.
Pacientul este dirijat la domiciliu cu recomand\rile:
BADSA inhalator 2-4 pufuri la 3-4 ore `n urm\toarele 24-48 h, apoi
reducere progresiv\ pn\ la doza corespunz\toare formei de severitate.
Se revine la beta2 agoni[ti cu durat\ lung\ de ac]iune ce au fost `ntrerup]i pe
durata exacerb\rii; frecvent se asociaz\ glucocorticosteroizi p.o., pentru 10-14
zile.
Dispensarizarea, educa]ia pacientului referitoare la terapie, supravegherea
prin medicul curant ce va trebui contactat de pacient `ntr-un interval de 24 h.
R\spuns incomplet:
30% < DEM <70% (din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\);
examen fizic, simptome u[oare-moderate;
istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic;
SaO2 nu s-a `mbun\t\]it.
Pacientul necesit\ internare `n spital (monitorizare DEM, SaO2, puls etc) cu
recomand\rile:
BADSA inhalator + anticolinergic inhalator;
Oxigenoterapie;
Glucocorticosteroid sistemic;
Eventual metilxantine intravenos.

306

Note de stagiu

R\spuns slab:
DEM <30% (din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\);
simptome severe, alter\ri ale st\rii de con[tien]\;
istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic;
gazometria arterial\: PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg;
cei cu r\spuns ini]ial incomplet care nu se amelioreaz\ `n 6-12 ore de la
internarea `n spital.
Pacientul necesit\ internare `n Serviciul de Terapie Intensiv\ Respiratorie
cu recomand\rile:
R BADSA inhalator + anticolinergic inhalator;
R oxigenoterapie;
R glucocorticosteroizi intravenos;
R beta2 agoni[ti s.c., im sau iv.;
R eventual metilxantine intravenos.
Disponibilitate pentru intuba]ie [i ventila]ie mecanic\ `n caz de: deteriorare
progresiv\ a st\rii pacientului; pacient epuizat fizic; PaCO2 cu valori `n
cre[tere.
Exacerb\rile astmatice reprezint\ situa]ii `n care anumite medica]ii nu sunt
recomandate. Este cazul:
sedativelor (strict contraindicate);
mucoliticelor (pot agrava tusea);
fizioterapie respiratorie (poate accentua disconfortul pacien]ilor);
hidratarea cu volume mari de fluide;
antibiotice (nu au indica]ie `n terapia exacerb\rilor ci doar `n cazurile
de pneumonie / sinuzit\ / alte infec]ii bacteriene asociate);
adrenalina (nu este indicat\ `n exacerb\rile astmului bron[ic fiind
indicat\ `n anafilaxie, o cu totul alt\ condi]ie medical\).
Bibliografie selectiv\:
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for
Asthma (GINA) 2002 - 2007.: http://www.ginasthma.org

Note de stagiu

307

25. RECUNOASTEREA SINDROMULUI LICHIDIAN PLEURAL SI


CONDUITA TERAPEUTICA
Sindromul pleural: simptome [i semne sugestive.
Simptomatologie
- tuse seac\, iritativ\, accentuat\ la schimb\rile de pozi]ie;
- durere toracic\ amplificat\ de inspirul profund;
- dispnee (limitare antalgic\ sau ca urmare a unor colec]ii abundente).
Tusea [i durerea toracic\ predomin\ `n cazul rev\rsatelor recente, `n timp
ce dispneea este mai frecvent\ `n cazul unor rev\rsate vechi.
Examenul fizic:
frec\tura pleural\;
matitate decliv;
diminuarea vibra]iilor vocale;
diminuarea/abolirea murmurului vezicular;
suflu pleuretic.
~n cazul unui rev\rsat lichidian pleural sub 300 ml examenul clinic poate
s\ fie normal sau s\ se constate doar prezen]a frec\turii pleurale.
~n pleureziile foarte abundente hemitoracele respectiv este imobil [i poate
fi destins.

Evaluarea sindromului pleural (algoritm Porcel-Light modificat) (fig.


25.1):
1. Sindrom pleural suspicionat clinic (vezi mai sus).
2. Prezen]a rev\rsatului lichidian pleural
Cele mai frecvente cauze de apari]ie a lichidului pleural sunt:
R insuficien]a cardiac\,
R pneumonia,
R tuberculoza,
R neoplaziile,
R embolia pulmonar\.
Estimarea cantit\]ii de lichid pleural depinde de metoda utilizat\.
Normal `n spa]iul pleural exist\ 0.1-0.2 ml/kg lichid pleural.

308

Note de stagiu

Fig. 25.1. Evaluarea sindromului pleural (algoritm Porcel-Light modificat).

Clinic: lichid pleural cu limita superioar\ la vrful scapulei - 1 litru lichid


pleural. Opacifierea `n `ntregime a hemitoracelui - lichid pleural peste 3 litri.
Radiologic: eviden]iaz\ `n inciden]\ postero-anterioar\ prezen]a a peste
200 ml lichid pleural. Profilul poate eviden]ia o cantitate de lichid pleural
peste 50 ml (opacifierea sinusului costo-diafragmatic posterior) (fig. 25.2 [i
25.3).

Fig. 25.2. Lichid pleural `n cantitate


mic\ (pleurezie Fleischner) (Gh.
Chi[leag, 1986).

Fig. 25.3. Lichid pleural `n sinusul


costo-diafragmatic
drept)
(Gh.
Chi[leag, 1986).

Note de stagiu

309

Pleurezia Fleischner: lichidul pleural migreaz\ de-a lungul peretelui axilar


formnd o band\ opac\ lamelar\ dac\ pacientul este `n decubit lateral
ipsilateral) (fig. 25.2).

Fig. 25.4. Lichid pleural drept.

Fig. 25.5. Pleurezie `nchistat\ la


nivelul scizurii orizontale.

Imaginea tipic\ de pleurezie se observ\ `n prezen]a unor cantit\]i de 10001500 ml de lichid pleural (fig. 25.4):
triunghiul Ameuille [i Leobardy - o opacitate omogen\ de tonalitate costal\
cu o latur\ pe diafragm, o latur\ la nivelul peretelui axilar al toracelui [i a treia
spre transparen]a pulmonar\.
linia bordant\ a lui Tournant - reprezint\ latura dinspre pulmon a umbrei
lichidiene, corespunde curbei percutorii a lui Ellis-Damoiseau, poate fi
imprecis\ sau difuz\ deoarece stratul lichidian se sub]iaz\ treptat sau foarte
precis cnd este surprins\ ortograd pleura visceral\ `ngro[at\ a pulmonului
colabat.
tonalitatea umbrei lichidiene este omogen\ cu o densitate care nu permite
vizualizarea desenului pulmonar.
Probleme apar la evaluarea pleureziilor `nchistate care pot fi localizate (fig.
25.5 [i 25.6):
R la nivel scizural (mica sau marea scizur\);
R axilar;
R epifrenic;
R paramediastinal.

310

Note de stagiu

a.

b.

c.

d.

Fig. 25.6. Pleurezii `nchistate: a. interlobar\, la nivelul micii scizuri, b. la nivelul marii
scizuri, c. la nivel axilar (`nalt\ sau joas\), d. diafragmatic\ (cu umbr\ semilunar\ Daniello)
(dup\ Gh. Chi[leag, 1960).

Ecografia toracic\: eviden]iaz\ cantit\]i de 5-50 ml lichid pleural. Sonda


este plasat\ la nivelul peretelui toracic posterior, pacientul fiind `n pozi]ie
[eznd\ (fig. 25.7 [i 27.8).

Fig. 25.7. Lichid pleural cu depozite de


fibrin\.

Fig. 25.8. Pleuro-pericardit\. Depozit de


fibrin\ `n pleura stng\ (s\geata).

Computer-tomografia: metod\ de neegalat `n eviden]ierea prezen]ei


lichidului `n tot spa]iul pleural, a leziunilor pulmonare sau mediastinale
asociate [i `n diferen]ierea rev\rsatului pleural de pahipleurit\ (fig. 25.9 [i
25.10).
Dac\ sunt prezente semnele clinice de insuficien]\ cardiac\ dar f\r\
rev\rsat pleural asimetric, durere toracic\ sau febr\ se recomand\ doar
administrarea de diuretic [i supraveghere. Dac\ rev\rsatul pleural persist\
peste 3 zile sau simptomele men]ionate sunt prezente se recomand\ efectuarea
punc]iei pleurale.
3. Punc]ia pleural\ (indica]ia punc]iei pleurale diagnostice: prezen]a
lichidului pleural > 10 mm grosime eviden]iat ecocardiografic sau la

Note de stagiu

311

radiografia efectuat\ `n decubit lateral, a c\rui etiologie nu este cunoscut\).


Sunt de evaluat:

Fig. 25.9. CT lichid pleural stng


(s\geata) la o pacient\ cu limfom nonHodgkin.

Fig. 25.10. CT. Pleurezie `nchistat\ `n pleur\


simfizat\.

Aspectul lichidului pleural:


Diferen]iere transudat-exudat - criteriile Light
R raportul proteine pleurale/ proteine serice > 0.5;
R LDH pleural/ LDH seric > 0.6;
R LDH pleural mai mare dect 2/3 din limita superioar\ normal\ a LDH
seric;
R pledeaz\ pentru diagnosticul de exudat.
Dac\ se eviden]iaz\ prezen]a unui transudat - tratamentul specific al
insuficien]ei cardiace, al cirozei hepatice sau al sindromului nefrotic.
Dac\ se eviden]iaz\ prezen]a unui exudat sunt analizate o serie de informa]ii
suplimentare furnizate de lichidul pleural:
R celularitate.
R adenozin deaminaz\ (ADA).
R culturi.
R glucoz\.
R amilaz\.
R pH.

312

Note de stagiu

Tabel 25.I. Clasificarea [i tratamentul infec]iilor pleurale.


Descriere
Rev\rsat parapneumonic
simplu (forma exudativ\)

lichid cu aspect
clar

Rev\rsat parapneumonic
complicat (forma fibrinopurulent\)

lichid clar sau


sero-opalescent

Empiem

puroi

Biochimie/
Microbiologie
pH normal
LDH normal
Glucoz\ normal\
Germeni absen]i
pH < 7.2
LDH > 1000 ui/l
Glucoz\ 60 mg%
Pot fi prezen]i
germeni Gram +/Pot fi prezen]i
germeni Gram +/-

Tratament
-Doar antibioterapie;
-Nu este necesar
drenajul pleural.
-Antibioterapie;
-Este necesar drenajul
pleural.

-Antibioterapie
(cefuroxim +
metronidazol sau
meropenem +
metronidazol);
-Este necesar drenajul
pleural (ubi pus ibi
vacuat).

Rev\rsatul pleural parapneumonic este cea mai frecvent\ cauz\ de


pleurezie la adultul tn\r (tabel 25.I).
ADA peste 40 U/l [i prezen]a limfocitozei `n lichidul pleural pledeaz\
pentru diagnosticul de tuberculoz\ (sensibilitate 90-100%, specificitate 95%)
impunnd un tratament specific. Determinarea ADA este mult mai ieftin\, mai
u[or [i mai rapid de efectuat dect alte analize (gama interferonul, PCR).
Tratamentul va fi similar tuberculozei pulmonare. Este `nc\ `n discu]ie
utilizarea corticoterapiei.
Amilaza crescut\ `n lichidul pleural suspiciune de afec]iune pancreatic\,
ruptur\ esofagian\ sau neoplasm (cel mai des adenocarcinom). Analiza
izoenzimelor diferen]iaz\ ruptura esofagian\ de alte cauze, amilaza avnd `n
acest caz origine salivar\.
Dac\ [i aceste analize suplimentare r\mn f\r\ diagnostic se va avea `n
vedere efectuarea:
4. CT-ului spiral toracic
R poate eviden]ia modific\ri specifice pentru embolia pulmonar\.
5. Bronhoscopie dac\ sunt prezente:

Note de stagiu

313

R hemoptizii;
R atelectazii;
R infiltrate pulmonare.
Dac\ simptomele se amelioreaz\:
DA supraveghere.
NU biopsie pleural\. Toracoscopia permite diagnosticul `n 90% din
neoplaziile cu citologie negativ\ [i permite efectuarea pleurodesis-ului (tabel
25.II).
Tabel 25.II. Op]iuni terapeutice `n pleureziile neoplazice
Op]iune
Observare

Avantaje
`n rev\rsatele mici [i
asimptomatice.

Toracentez\ terapeutic\

-`ndep\rtarea rapid\ dar


tranzitorie a dispneei;
-minim invaziv\;
-se poate efectua `n ambulator.
-rata de succes cu tetraciclin\ efectele adverse ale
65% ; cu talc steril - 90% ; cu
agen]ilor sclerozan]i.
bleomicin\ - 61% ; cu doxicilin\
- 76%);
-rare complica]ii.
-rata mare de succes (90%).
-procedur\ invaziv\;
-nu este larg
disponibil\.
-util `n ambulator;
infec]ie local\;
-rat\ modest\ de succes.
-util\ `n pleureziile intratabile
-status bun pentru a
sau `n caz de pulmon captiv
`ngriji shuntul;
(trapped lung): pulmon
-ocluzie,
risc
de
neexpansionabil din cauza
infec]ie.
interes\rii tumorale att a pleurei
parietale ct [i a celei viscerale.
-rat\ mic\ de recuren]\ a
-procedur\ invaziv\;
rev\rsatului pleural.
-morbiditate/ mortalitate
semnificative.

Drenaj pleural + sclerozare


pleural\ (pleurodesis)

Toracoscopie + pudraj cu
talc
Drenaj pe termen lung pe
cateter
Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomie

Dezavantaje
rev\rsatele cresc
cantitativ [i impun
evacuarea.
- rat\ mare de recuren]\;
- risc de empiem sau
pneumotorax iatrogen.

Rev\rsatul pleural malign este cea mai frecvent\ cauz\ de pleurezie la


pacien]ii peste 60 de ani. Tipurile cele mai frecvente de neoplazii care
determin\ pleurezii sunt:
carcinomul bron[ic - 38%;

314

Note de stagiu

cancerul mamar 17%;


limfom 12%;
tumori genitourinare 9%;
alte 7-15%

Mezoteliomul pleural este mai frecvent `ntlnit dup\ expunerea la azbest.


~n pofida tuturor investiga]iilor efectuate, 15% dintre pacien]ii cu sindrom
pleural r\mn f\r\ un diagnostic etiologic precizat.
Bibliografie selectiv\:
1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of
malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58: 29-38.
2. Chisleag Gh. Radiologie medical\. Ed. Litera, Bucure[ti 1986.
3. Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO. BTS guidelines for the management of
pleural infection. Thorax 2003; 58: 18-28.
4. Froudarakis ME. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration 2008; 75: 413.
5. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-1977.
6. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam
Physician 2006; 73: 1211-1220.
7. Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJ. Pleural effusion: a structured approach to
care. Br Med Bull 2005;72:3147

Note de stagiu

315

26. CRITERII DE SPITALIZARE


LA PACIENTII CU PNEUMONII
Ovidiu Petri[

Diagnosticul pneumoniei comunitare dobndite debuteaz\, `n mod obi[nuit,


de la o suspiciune clinic\ reprezentat\ de simptome respiratorii nou ap\rute:
tuse, expectora]ie dispnee, `n special dac\ sunt asociate cu febr\ [i raluri
crepitante.
~n atari situa]ii, protocoalele `n vigoare prev\d efectuarea, la toate cazurile,
a unui examen radiologic toracic (postero-anterior [i de profil) cu avantajele
urm\toare:
A. confirm\ diagnosticul;
B. diferen]iaz\ de alte situa]ii ce mimeaz\ pneumonia;
C. poate sugera etiologii specifice (abces, TBC, neoplasm
bronhopulmonar);
D. ajut\ la aprecierea severit\]ii afec]iunii (ex. pneumonie multilobar\);
E. eviden]iaz\ eventualele complica]ii (ex. pleurezie, abces).
La vrstnici, imunodeprima]i, etc. pot s\ nu fie simptome respiratorii ci
neurologice (confuzie, lipotimie, vertij) sau agravarea unei boli cronice de
fond, iar febra poate lipsi. R\mn prezente: tahipneea, crepitantele.
Poate fi prezent\ pneumonia `n asociere cu o radiografie toracic\ normal\?
Da, sunt citate astfel de situa]ii, cazuri confirmate prin examinare computer
tomografic\ de `nalt\ rezolu]ie ce a pus `n eviden]\ infiltratele pulmonare. ~n
general `ns\, diagnosticul de pneumonie necesit\ asocierea imaginii
radiologice. Pentru situa]iile `n care este dificil de efectuat radiografia toracic\,
se accept\ diagnosticul [i tratamentul [i `n absen]a acestui examen.
Dup\ confirmarea diagnosticului de pneumonie trebuie evaluat\ severitatea
acesteia, util\ pentru stabilirea loca]iei optime unde este necesar\ efectuarea
tratamentului: `n ambulator, `n sec]ia medical\ sau `ntr-o sec]ie de terapie
intensiv\. Acesta decizie este una de mare `nsemn\tate, fiind considerat\ ca
singura cu impact concret `n sc\derea mortalit\]ii prin pneumonie de la
descoperirea penicilinei [i pn\ `n prezent.
Neglijarea riscului vital al infec]iei pneumonice este periculoas\ dar
considerarea tuturor cazurilor ca impunnd a fi internate `n sec]ia de terapie

316

Note de stagiu

intensiv\ atrage dup\ sine cheltuieli ce pot amenin]\ vital bugetul sistemului
de s\n\tate.
A `ncepe terapia `n ambulator sau `ntr-o sec]ie medical\ cu ulterioara
admitere a pacientului `n unitatea de terapie intensiv\, `n caz de agravare, este
dovedit a atrage dup\ sine o mortalitate crescut\ fa]\ de cazurile severe `nc\ de
la prezentare care au fost internate direct `n ATI.
Astfel, gradarea severit\]ii pacientului cu pneumonie devine o etap\ foarte
important\ din managementul acestor cazuri. Viabilitatea unei strategii de
gradare a severit\]ii care s\ eficientizeze asisten]a medical\ a acestor cazuri, a
reie[it clar, `n principal, din dou\ studii .
- PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team prediction rules)
care a eviden]iat `n special c\ exist\ pacien]i cu risc sc\zut care pot fi trata]i `n
siguran]\ [i la domiciliu.
[i
- BTS prediction rules (British Thoracic Society) care a eviden]iat `n
special pacien]ii gravi, necesar a fi urm\ri]i `n ATI `ncadra]i ca pneumonie
sever\ `n cazul prezen]ei unui criteriu major sau a dou\ criterii minore:
Criterii majore: nevoia de ventilare mecanic\, [ocul septic.
Criterii minore: 30 respira]ii/minut; TA diastolic\ 60 mmHg; uree cu
valori crescute peste limita normalului; confuzie.
Utilitatea unei asemenea strategii a fost astfel probat\, r\mnnd `ns\ neclar
ce criterii sunt optim de utilizat `n acest scop.
American Thoracic Society propunea `n 2001 patru criterii majore
(necesitatea de ventilare mecanic\; modific\ri radiologice evolutive, cre[terea
`n dimensiuni a opacit\]ii pulmonare, cu mai mult de 50% `n 48 ore; [oc septic
ce nu r\spunde la umplerea volemic\ necesitnd administrarea de
vasopresoare cu o durata mai mare de 4 ore; insuficien]a renal\ acut\ cu
eliminarea a mai pu]in de 80 ml urin\ `n 4 ore) [i 5 minore (mai mult de 30
respira]ii/min; TA sistolic\ < 90 mmHg; TA diastolic\ 60 mmHg; PaO2/
FiO2 < 250; pneumoniile multilobare).
Studiile ulterioare au redus num\rul criteriilor minore (dou\ din trei: boala
multilobar\, PaO2 / FiO2< 250, TAS < 90 mmHg, includerea `n ra]ionament [i
a celorlalte fiind considerndu-se c\ nu modifica semnificativ `ncadrarea
prognostic\) cu ob]inerea, pentru aceast\ metodologie, a unei sensibilit\]i de
78%, cu o specificitate de 94%, o putere predictiv\ pozitiv\ de 75% [i o putere
predictiv\ negativ\ de 95%.
Sistemul PSI (Pneumonia Severity Index) utilizeaz\ 20 de parametri, deci o
metodologie laborioas\ (dificil de pus `n practic\ `n serviciile medicale
aglomerate de consulta]ii) `ncadrnd pacien]ii `n 5 clase de severitate (I [i II
pot fi trata]i ambulator, III - cu necesar de a fi doar supraveghea]i medical

Note de stagiu

317

cteva ore sau cu o internare de scurt\ durat\ iar IV [i V necesitnd internare


`n spital).
Sistemul CURB-65 ofer\ avantajul de a fi u[or de re]inut (Confuzie; Uree
sanguin\ valori crescute peste normal; Respira]ii mai frecvente de 30/minut;
B de la blood pressure, cu dou\ perturb\ri ce se puncteaz\ `n cazul existen]ei
lor: TA sistolic\ < 90 mmHg; TA diastolic\ 60 mmHg; vrsta peste 65 de
ani). Prezen]a unui criteriu din cele 6 prezentate aduce `n scorul total cte un
punct, interpretarea fiind:
R 0, 1 - terapie `n ambulator;
R 2 - risc crescut necesitnd internarea;
R 3 define[te pneumonia sever\.
Renun]area la criteriul ureei sanguine a condus la un sistem, CRB-65,
utilizabil cu [i mai mare usurin]\, (nemaifiind necesare determin\ri de
laborator) f\r\ a se pierde din valoarea de a diferen]ia severitatea
pneumoniilor.
Recent, prin liniile ghid publicate in 2007, Societatea American\ de Boli
Infec]ioase `mpreun\ cu American Thoracic Society reia criteriile promovate
`n 2001, recomandnd internarea `n Serviciul de Terapie Intensiv\ a
pneumoniilor ce `ndeplinesc un criteriu major (din cele dou\ propuse) sau 3
minore (tabel 26.I).
Tabel 26.I. Criteriile majore [i minore pentru internarea `n Serviciul de Terapie Intensiv\ a
pacien]ilor cu pneumonie.
Criterii
Criterii majore

Criterii minore*

Descriere
1. [oc septic, cu necesar de medica]ie vasopresoare;
2. insuficien]\ respiratorie acut\, cu necesar de intuba]ie orotraheal\ [i
ventila]ie mecanic\
R Frecven]a respiratorie 30 respira]ii/minut;
R PaO2/ FiO2 < 250 (PaO2 presiunea par]ial\ arterial\ a oxigenului, FiO2
frac]ia de oxigen inspirat);
R Radiologic: infiltrate multilobare;
R Confuzie / dezorientare;
R Uree sanguin\ valori crescute peste normal;
R Leucopenie: globule albe < 4000/mm3;
R Trombocitopenie: trombocite < 100000/ mm3;
R Temperatura central\ < 36 0C;
R Hipotensiune arterial\ controlat\ doar prin terapie de umplere
volemic\.

*necesarul de ventila]ie noninvaziv\ se poate puncta la criteriile minore, putnd `nlocui


criteriul de frecven]\ respiratorie sau raportul PaO2/ FiO2 < 250.

318

Note de stagiu

Sunt `n curs de evaluare [i alte criterii: hipoglicemia la un pacient


nondiabetic, alcoolismul, sevrajul alcoolic, hiponatriemia, acidoza metabolic\,
nivel crescut de lactat, ciroza hepatic\, asplenia.
Rationamentul medical trebuie s\ fie asociat analizei fiecarui caz, utilitatea
sau nu a unei intern\ri neputnd fi dictat\ `n toate situa]iile de ni[te parametri
standard. De exemplu, `n decizia de internare, trebuie analizat\ [i capacitatea
pacientului de a-[i administra, la domiciliu, medica]ia antibiotic\ recomandat\
[i de statusul s\u socio-economic, de resursele sale financiare, de condi]iile de
trai.
Bibliografie selectiv\:
1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice
guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31:34782.
2. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-care
and outcomes after implementing a guideline for the management of communityacquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis 2004;
39:95563.
3. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto. Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious
Diseases 2007; 44: S27S72.
4. Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: whats new?
An update of the BTS guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults Thorax 2004; 59; 364-366.
5. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update
of practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in
immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:140533.
6. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of
adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity,
antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730
54.

Note de stagiu

319

27. EVALUAREA PACIENTULUI CU


AFECTIUNE CARDIO-VASCULARA
Scop:
Evaluarea clinic\ a pacientului cu afec]iune cardio-vascular\
(anamnez\ [i examen fizic) reprezint\ primul pas `n elaborarea
ipotezelor de diagnostic pe baza c\rora se vor indica explor\rile
paraclinice ulterioare, se vor preciza elementele de prognostic
(stratificarea riscului) [i aprecierile legate evolu]ia acestuia [i se
vor adopta m\surile profilactice [i terapeutice adecvate.
Instrumentar:
stetoscop;
tensiometru;
cronometru.
Elaborarea diagnosticului ocup\ cea mai mare parte din activitatea
medicului. Spre deosebire de calculator care poate lucra doar algoritmic, adic\
pas cu pas, dup\ reguli absolut precise, medicul poate lucra [i euristic, adic\
dup\ reguli mult mai vagi care variaz\ de la caz la caz [i pe care, de cele mai
multe ori, acesta le descoper\ singur.
Evaluarea clinic\ (`n general) cardiovascular\ (`n special), ]innd mereu `n
minte c\ pacientul nu este un preparat cord-pulmon [i c\ evaluarea trebuie
s\ fie complet\ [i atent\ din vrful capului pn\ la vrful picioarelor, se
bazeaz\ pe trei valen]e ale medicului:
R cuno[tin]ele acestuia (preg\tirea teoretic\ `n cadrul procesului de `nv\]are
medical\ continu\ - Goethe sublinia c\ vezi ceea ce [tii iar L.L. Weed c\
ceea ce doctorul t\u nu [tie, te poate ucide),
R experien]a acestuia (care se dobnde[te `n urma unei practici `ndelungate la
patul bolnavului, cu aten]ie ca aceasta s\ nu ascund\ de fapt repetarea
acelora[i gre[eli cu `ncredere sporit\ timp de un num\r impresionant de ani)
[i
R calit\]ile intrinseci ale medicului (inteligen]\, spirit de observa]ie,
capacitate de analiz\ [i sintez\, memorie, discern\mnt critic, capacitate de

320

Note de stagiu

colaborare [i, nu `n ultimul rnd, compasiune pentru fiin]a uman\ aflat\ `n


suferin]\).
Din contopirea acestor calit\]i rezult\ sim]ul (flerul) clinic care permite
construirea unor diagnostice mari pe baza unor semne clinice mici.
Stabilirea unei metodologii de evaluare clinic\ a pacientului cardio-vascular
are rolul de a estompa limitele pe care le stabilesc complexitatea,
neliniaritatea, discontinuitatea [i variabilitatea fenomenelor `ntlnite `n
patologia uman\.
W. Proctor Harvey a sugerat abordarea diagnosticului bolnavului cardiovascular utiliznd cele cinci degete ale minii (the five-finger approach) (fig.
27.1) subliniind faptul c\ doar punnd al\turi toate aceste degete putem forma
un pumn care s\ se constituie `ntr-o arm\ `mpotriva acestei patologii.

Fig. 27.1. Abordarea sistematic\ a diagnosticului bolilor cardio-vasculare (dup\ W. Proctor


Harvey): anamneza, examenul fizic, electrocardiograma, radiografia toracic\ (ecocardiografia,
acum) [i datele de laborator.

Capron scria `n 1984 c\ pentru a stabili diagnosticul unei arteriopatii sunt


necesare pu]ine resurse, `n condi]iile unei suficiente aten]ii acordate pacientul:
vorba pentru o bun\ anamnez\, privirea pentru inspec]ia membrelor inferioare,
mna pentru a-i palpa arterele [i auzul pentru a le asculta (cu stetoscopul).
~n practic\ (fig. 27.2), examinarea clinic\ se face `n func]ie de gravitatea
cazului, centrat\ fie pe resuscitarea pacientului (atunci cnd acesta este `n stop

Note de stagiu

321

cardio-respirator), fie pe o evaluare ini]ial\ a func]iilor vitale `n cazul


bolnavului grav, urmat\, dup\ stabilizarea sa, de examenul clinic complet.

Fig. 27.2. Evaluarea clinic\ a pacientului cu afec]iune cardio-vascular\.

Pacientul poate s\ fie hemodinamic stabil sau instabil.


Pacientul instabil hemodinamic prezint\:
R manifest\ri ale unui debit cardiac sc\zut TAS < 90 mmHg (paloare,
diaphoresis, tegumente reci [i umede, alterarea st\rii de con[tien]\ - vezi scala
Glasgow pentru come) (tabel 27.I).
R bradicardie excesiv\ (<40 bpm sau < 60 bpm la pacien]i cu func]ie cardiac\
alterat\);
R tahicardie excesiv\ (> 150 bpm);
R manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ acut\ (dispnee, astm cadiac sau edem
pulmonar acut);
R dureri toracice.
Tabel 27.I. Scala Glasgow pentru come (Glasgow Coma Scale GCS).
Punctaj
Deschiderea ochilor

spontan\;

la comand\ verbal\;

la stimuli durero[i;

absent\.

4
3
2
1

Scorul pacientului:

322

Note de stagiu

R\spuns motor

la comand\ verbal\;

la stimuli durero[i;

flexie;

decerebrare cu flexie

decerebrare cu extensie;

absent.
R\spuns verbal

orientat;

confuz;

inadecvat;

incomprehensibil;

absent.
Total scor Glasgow:

6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Scorul maxim: 15 puncte. Scorul minim: 3 puncte.


DW Yates. Scoring systems for trauma. BMJ 1990; 301: 1090-1094.

Aspectul general [i comportamentul pacientului sunt de cea mai mare


importan]\ pentru aprecierea unui caz clinic dar, de[i sunt observate de medic
de la primul contact, sunt rar men]ionate `n foaia de observa]ie.
Sunt cunoscute diferen]ele de inciden]\ a diverselor afec]iuni cardiovasculare `n func]ie de sex (ginotropism versus androtropism) (tabel 27.II):
Tabel 27.II. Reparti]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex.
B\rba]i
Arteriopatii obliterante
Anevrism de aort\
Poliarterita nodoas\
Coarcta]ia de aort\
Tetralogia Fallot
Stenoza aortic\
Cord pulmonar cronic

Femei
Tromboflebita
Boala Raynaud
Lupus eritematos diseminat
Sindromul de cros\ aortic\
Defect septal atrial
Stenoza mitral\
Prolapsul valvei mitrale

Hippocrate a descris patru tipuri comportamentale (fig. 27.3): tipul


sanguinic (vesel, comunicativ, deschis [i care [tie s\-[i st\pneasc\ emo]iile [i
sentimentele), tipul flegmatic (calm, echilibrat, perseverent, metodic, energic,
inert [i st\pnit de stereotipuri), tipul coleric (excitat, pasionat, combativ,
impulsiv, agresiv, nelini[tit, mobil, mereu `n activitate, iritabil, irascibil [i

Note de stagiu

323

`nstabil) [i tipul melancolic (astenic, lipsit de ini]iativ\, depresiv, aton, pasiv,


melancolic, reac]ionnd inadecvat la suprasolicit\ri).

Fig. 27.3. Tipuri comportamentale: sanguinic, flegmatic, coleric [i melancolic (JK


Lavater, 1775).

Din aceast\ perspectiv\, se pot stabili o serie de portrete clinice:


R coronarianul este un o persoan\ activ\, foarte exigent\, intolerant\, cu
principii rigide pe care le aplic\ nu doar celor din jur ci [i propriei persoane,
ambi]ios, agresiv, competitiv [i `n permanent\ c\utare de succes (F. Dumbar,
1943) personalitate de tip A.
R risc mare de ruptur\ de cord postinfarct miocardic `l prezint\ femeile,
vrstnice, supraponderale, vechi hipertensive [i la care persist\ valori
tensionale crescute `n perioada ini]ial\ de evolu]ie a infarctului miocardic, cu
infarct miocardic anterior, pu]in `ntins [i cu efort fizic inadecvat `n primele zile
post-infarct.
~n clinic\ sunt de remarcat [i tipurile constitu]ionale de leptosom (vagoton,
cu bradicardie, hipotensiune arterial\) sau picnic (simpaticoton, tahicardic [i
cu hipotensiune arterial\).
Anamneza este foarte important\ (date valoroase pot fi ob]inute de la
apar]in\tori [i din documentele medicale anterioare) [i `ntotdeauna trebuie
avut `n minte dictonul referitor la faptul c\ medicul care nu poate lua o bun\
anamnez\ [i bolnavul care nu o poate oferi risc\ s\ dea [i respectiv s\
primeasc\ un tratament necorespunz\tor (PD White).
Identificarea factorilor de risc cardio-vasculari. Gruparea lor `n modificabili
[i nemodificabili are rolul de a atrage aten]ia asupra implica]iilor pe care

324

Note de stagiu

terapia bine condus\ le poate avea `n reducerea impactului acestor factori de


risc (tabel 27.III).
Tabel. 27.III. Factori de risc cardiovasculari
Stilul de via]\ negativ (modificabil)

Fumatul.

Alimenta]ia bogat\ `n calorii, lipide saturate, colesterol.

Sedentarismul.

Consumul de alcool.
Caracteristici individuale modificabile

Dislipidemii.

Hipertensiunea arterial\.

Diabetul zaharat.

Obezitatea.

Factorii trombogeni.
Caracteristici individuale nemodificabile

Vrsta (> 45 ani la b\rba]i; >55 ani la femei);

Sexul masculin;

Istoric familial de boli cardiovasculare aterosclerotice;

Istoric personal de boli cardiovasculare aterosclerotice.

Simptomele cardio-vasculare cel mai frecvent `ntlnite sunt: durerea


toracic\, dispneea, palpita]iile [i sincopa.
Durerea toracic\ are etiologie cardiac\ (ischemic\ sau non-ischemic\) sau
non-cardiac\. Sunt [ase cauze de durere toracic\ poten]ial amenin]\toare vital
care trebuiesc evaluate cu maxim\ aten]ie:
R infarctul miocardic acut,
R disec]ia de aort\,
R pericardita acut\,
R embolia pulmonar\,
R pneumotoraxul acut [i
R ruptura de sofag.
Dispneea poate `mbr\ca diferite forme: ortopnee (survine la trecerea `n
clinostatism), dispnee paroxistic\ nocturn\ (survine `n partea a doua a nop]ii),
astm cardiac sau edem pulmonar acut. De men]ionat [i apari]ia respira]iei
Cheyne-Stokes (perioade de polipnee alternnd cu perioadele de apnee).
Palpita]iile. Pulsul poate fi regulat sau neregulat. Episoadele pot fi izolate,
paroxistice sau repetitive pe un fond bradicardic sau tahicardic. Durata lor
poate fi sub/ peste 30 secunde (nesus]inute vs sus]inute).

Note de stagiu

325

Sincopa poate avea o etiologie cardio-vascular\ sau neurologic\ [i `i


trebuiesc determinate elementele anamnestice caracteristice (durat\, factori
declan[atori, semnele asociate) `n conexiune cu aspectul electrocardiogramei
`n criz\ (eventual monitorizare ECG ambulatorie) [i a electroencefalogramei.
Sindromul Mnchausen (Asher, 1951) se refer\ la intern\rile habituale `n
cazul adul]ilor care inventeaz\ simptome [i semne false. Asher descrie trei
forme: laparatomia migrans (dureri abdominale), hemorrhagica histrionica
(hemoragii) [i neurologica diabolica (simptome neurologice) la care Kounis
(1979) adaug\ cardiopatia fantastica (manifest\rile cardiace).
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular poate eviden]ia:
La inspec]ie:

Aspect longilin, astenic, cu torace cifoscoliotic, pectus


excavatus sau carinatus, cu arahnodactilie (sindromul
Marfan).
Deformarea toracic\ tip spondilit\ ankilopoetic\ (asociere
cu insuficien]a aortic\).
Semnul Harrison deformarea precordial\ toracic\ `n
cardiopatiile congenitale.

Atitudini
Pozi]ia spectatorului `n vitrin\ din criza de angin\ pectoral\.
Pozi]ia genu-pectoral\ - pacient [eznd, cu membrele inferioare `n tripl\
flexie, cu capul pe genunchi sau pozi]ia rug\ciunii mahomedane - pacient `n
genunchi, cu capul [i trunchiul mult aplecate anterior se `ntlne[te `n
pericardita exudativ\ cu o cantitate mare de lichid.
Pozi]ia ghemuit (squatting) se observ\ `n cardiopatiile congenitale
cianogene cu [unt dreapta-stnga.
Pozi]ia cu picioarele atrnnd la marginea patului `n arteriopatia obliterant\
a membrelor inferioare stadiul III Leriche-Fontaine.
Pozi]ia de decubit dorsal for]at din hipotensiunea arterial\ ortostatic\,
sindromul Shy-Drager sau mixomul atrial.

Faciesuri
Faciesul mitral (cianoza ro[u-violacee a pome]ilor, vrfului nasului [i
b\rbiei contrastnd cu paloarea restului fe]ii). Uneori cianoza este prezent\
doar la nivelul pome]ilor [i buzelor frumuse]ea mitral\. ~n sindromul de
atriu stng mare (Donzelot-Kaufmann) din stenoza mitral\ strns\ pot apare

326

Note de stagiu

chiar tulbur\ri trofice ale extremit\]ilor, lobulilor urechii [i ale vrfului nasului
sugernd prezen]a unui tromb atrial.
Faciesul Shattuck din insuficien]a tricuspidian\ (asociere de paloare,
cianoz\ [i icter). Numit [i facies olive apare [i `n pericardita constrictiv\. La
compresia tegumentelor dispare cianoza (evacuarea sngelui cu hemoglobin\
redus\ din capilare) dar persist\ icterul.
Facies Volhardt (ro[u, pletoric, cu angiectazii la nivelul pome]ilor) din
hipertensiunea arterial\ sau hipercorticism.
Faciesul de elf (nas acvilin, ascu]it, buze groase, urechi jos implantate,
sprncene groase) din stenoza aortic\ congenital\.

Examenul extremit\]ii cefalice


Gerontoxon (arcus senilis cornealis) inel opac, sidefiu la periferia corneei
lng\ jonc]iunea sclero-corneal\, semn de ateroscleroz\ .
Exoftalmia este caracteristic\ hipertiroidiei - hipertiroidismul mascat
`nseamn\ de fapt c\ noi purt\m masc\ spunea PD White.
Anizocoria inegalitatea diametrului celor dou\ pupile (anizocorie
pulsatil\ `n insuficien]a aortic\).
Subluxa]ia cristalinului (superior sindrom Marfan; inferior
homocistinuria).
Iridodonesis (tremur\turi ale irisului la mi[c\ri de lateralitate ale capului) `n
sindromul Marfan.
Hippus pupilar (varia]ia diametrului pupilar `n func]ie de fazele ciclului
cardiac mioz\ `n sistol\, midriaz\ `n diastol\) `ntlnit `n insuficien]a aortic\.
Pupilele Argyll-Robertson (`n neurolues pupila prostituatei) pupile mici
bilaterale p\strarea acomod\rii la distan]\ dar nu [i la lumin\.
Sclere albastre (sindromul Marfan, Ehlers Danlos).
{an]ul coronarian (semnul Frank) la nivelul lobului urechii se asociaz\
semnificativ cu prezen]a cardiopatiei ischemice.

Examenul tegumentelor
Sunt citate o serie de anomalii cutanate care pot oferi informa]ii utile la
pacien]ii cu afec]iuni cardio-vasculare: paloarea, cianoza periferic\, icterul,
hiperpigmentarea (cardiopatia din hemocromatoz\ sau hipotensiunea
addisonian\).
Tatuaje (element de identificare, promiscuitate, deten]ie `n antecedente, risc
de infec]ii cu VHB, VHC, HIV etc) (fig. 27.6).
Cicatrici (post interven]ii chirurgicale la nivelul toracelui, de exemplu
toracotomie stng\ - protez\ valvular\ mitral\; sternotomia median\ - CABG
sau protez\ri valvulare etc.) (fig. 27.9). Fiecare cicatrice are povestea ei!

Note de stagiu

327

Nodulii Osler (endocardita infec]ioas\): papule subcutane 0.5-1 cm ro[ubrune la nivelul degetelor sau a eminen]elor palmare.
Leziuni Janeway (endocardita infec]ioas\): rare, macule eritematoase,
nedureroase la nivelul eminen]elor hipotenare.
Pete[ii, hemoragii subunghiale `n a[chie (endocardita infec]ioas\).
Degetele hipocratice (fig. 27.4) apar bilateral `n cardiopatiile congenitale
sau `n endocardita infec]ioas\ (dar poate fi [i un sindrom paraneoplazic, des
`ntlnit `n carcinomul bron[ic!). Unilateral leziunile apar `n anevrismul de
aort\, sindromul de defileu costo-clavicular, coast\ cervical\, anevrism arteriovenos la nivelul membrelor, persisten]a canalului arterial.
Ratbitten (mu[c\turi de [oarece) (fig. 27.5) din sindromul Raynaud
(pacientul relateaz\ succesiunea cianoz\-asfixie-hiperemie). Frecvent se
asociaz\ cu hipertensiunea pulmonar\ primar\.

Fig. 27.4. Degete hipocratice.

Fig. 27.5. Aspect de mu[c\turi de


[oarece (ratbitten) la nivelul degetelor
`n sindromul Raynaud (`ntr-un caz de
sclerodermie).

Xantelasme (fig. 27.7) (pete mici, albicioase, u[or proeminete localizate `n


partea superiaor\ a nasului [i periorbital). Xantoame la nivelul pumnului
(depozite galbene la nivelul extensorilor) [i a cotului.

Fig. 27.6. Tatuaj.

Fig. 27.7. Xantelasme.

328

Note de stagiu

Determinarea perimetrului abdominal (PA) permite aprecierea obezit\]ii


abdominale (normal PA la b\rba]i < 108 cm, la femei sub 88 cm) (fig. 27.8).

Fig. 27.8. Perimetru abdominal 118


cm, ginecomastie.

Fig. 27.9. Cicatrice mediosternal\


(corec]ia chirurgical\ a unei tetralogii
Fallot).

Examenul regiunii cervicale


Pulsa]ii suprasternale (anevrismul crosei aortice) sau la nivel precordial
(anevrism ventricular stng).
Dilatarea important\ a venelor jugulare (semnul Kssmaul) se `ntlne[te `n
pericardita constrictiv\ [i `n cordul pulmonar cronic decompensat.
Clasificarea Lewis a turgescen]ei venelor jugulare externe:
R grad I pn\ la marginea posterioar\ a mu[chiului sterno-cleidomastoidian;
R grad II deasupra mu[chiului sterno-cleido-mastoidian, pn\ la
marginea sa anterioar\;
R grad III jugulare turgescente pn\ la gonion.
Pulsatilitatea venoas\ (fig. 27.10) se refer\ la venele jugulare interne - VJI
(pulsa]iile nu au originea `n ven\ ci `n atriul drept!) [i nu la vena jugular\
extern\ (variabilitate anatomic\, nu are o comunicare direct\ cu atriul drept,
este afectat\ mai mult de tonusul simpatic, are valve [i trece prin planurile
fasciale). Se descriu 3 unde pozitive (a, c [i v) [i dou\ negative (x [i y) (fig.
27.11). Exist\ o formul\ mnemotehnic\ pestru aceast\ succesiune: ASK ME
(Atrial filling/ Systole/ Klosed tricuspid/ Maximal atrial filling/ Emptyng of
atrium) (tabel 27.IV).

Note de stagiu

329

Fig. 27.10. Venele jugulare externe [i interne anatomie


topografic\ (dup\ Gray).

Fig. 27.11. Undele pulsului


venos jugular intern.

a (cea mai proeminent\) reprezint\ contrac]ia atrial\ (presiune transmis\


retrograd);
x disiparea presiunii retrograde responsabile de unda a;
c apare precoce pe panta descendent\, corespunde contrac]iei
ventriculului drept;
v cre[terea presiunii `n atriul drept [i VJI ca urmare a returului venos `n
condi]iile `nchiderii valvei tricuspide;
y sfr[itul sistolei ventriculare cu deschiderea valvei tricuspide (golirea
rapid\ a atriului drept `n ventriculul drept).
Tabel 27. IV. Elementele de diferen]iere a pulsa]iilor venelor jugulare interne de
cele ale arterelor carotide.
Pulsa]ia venei jugulare interne
Serii de 2-3 unde pozitive `n cursul fiec\rui ciclu
cardiac.
Coloana de snge venos din VJI are un nivel
superior definit, apoi vena este `n colaps.
Scade `n inspir [i cre[te `n expir.
Manevra Valsalva cre[te pulsatilitatea vasului.
Se poate observa dar nu se poate palpa.

Pulsa]ia arterei carotide


O singur\ und\ pozitiv\ pe parcursul
unui ciclu cardiac.
Coloana de snge nu are o
extremitate superioar\.
F\r\ modific\ri `n cursul respira]iei.
F\r\ modific\ri `n cursul manevrei
Valsalva.
Este mai profund\, dar palpabil\.

Venele jugulare interne pot fi examinate atunci cnd mu[chii gtului sunt
relaxa]i, pacientul fiind plasat la 450. Markerii de suprafa]\ a venelor jugulare:

330

Note de stagiu

R vena jugular\ extern\: lobul urechii mijlocul claviculei.


R vena jugular\ intern\: lobul urechii articula]ia sternoclavicular\.
Pacient la 450 fa]\ de orizontal\. Lumin\ tangen]ial\ pentru eviden]ierea
coloanei de snge din vene jugular\ intern\. Mu[chiul sternocleidomastoidian
va fi relaxat. Unghiul sternal (Louis) este la 5 cm deasupra atriului drept.
Presiunea VJI este exprimat\ ca fiind lungimea coloanei de snge `n rela]ie cu
unghiul sternal (fig. 27.12).

Fig. 27.12. Determinarea presiunii venoase la


nivelul venei jugulare interne (VJI).
http://www.cuhk.edu.hk/cslc/materials/pclm1011/pclm1
011.html

Unghiul Louis este considerat


arbitrar a fi punctul zero. Normal
presiunea hidrostatic\ din atriul
drept este 6-10 cm ap\.
~n blocul atrio-ventricular
total sincronizarea contrac]iei
atriale cu cea ventricular\
determin\ apari]ia undei de
tun (puls jugular puternic).
Unda v este gigant\ `n
regurgitarea tricuspidian\.
Unda a este absent\ `n
fibrila]ia atrial\ [i proeminent\
`n cazul reducerii complian]ei
ventriculare.

Un puls jugular la 10 cm deasupra unghiului este echivalent cu o presiune


venoas\ central\ de 15 cm ap\ (nu mm Hg!).
Venele jugulare turgescente pot fi nepulsatile (bilateral - tromboza venei
cave superioare; unilateral - tromboza trunchiului brahiocefalic respectiv) sau
pulsatile (insuficien]a tricuspidian\ - puls sincron cu cel carotidian; stenoza
tricuspidian\ - pulsatilitate presistolic\ determinat\ de sistola atrial\).
Refluxul hepato- (abdomino-) jugular determin\ accentuarea turgescen]ei
jugularelor `n cazul compresiei ficatului (abdomenului) timp de 20 secunde
(pacientul respirnd normal). Eviden]iaz\ prezen]a insuficien]ei cardiace
drepte.
Circula]ie colateral\ arterial\ - hiperpulsatilitatea arterelor scapulare [i
intercostale din coarcta]ia de aort\ (fig. 27.13).

Note de stagiu

331

Circula]ia colateral\ venoas\ - la r\d\cina bra]ului [i la nivelul peretelui


toracic `n cazul prezen]ei unui obstacol pe traiectul venei cave superioare. ~n
tromboza venei cave inferioare se observ\ prezen]a unei circula]ii colaterale
venoase la nivelul peretelui abdominal (fig. 27.14).

Fig. 27.13. Circula]ie colateral\


arterial\ periscapular\ `n coarcta]ia
de aort\.

Fig. 27.14. Circula]ie colateral\ la


nivelul peretelui latero-abdominal `n
tromboza venei cave inferioare.

Semnul Broadbent retrac]ia sistolic\ a coastelor [i a spa]iilor intercostale


stngi datorit\ trac]ion\rii peretelui toracic prin aderen]ele pericardice.
Aspectul membrelor inferioare (examinare comparativ\): paloare
tegumentar\, atrofie muscular\, cianoza halucelui (blue toe syndrome), livedo
reticularis (pielea capat\ aspectul de plas\ de pe[te, cu zone cianotice-vine]ii
ce `nconjoar\ zonele centrale palide), ulcera]ii, gangren\ (uscat\ sau umed\)
(fig. 27.15).

severity,
Clasificarea
CEAP
(Clinical
Pathophysiology) a insuficien]ei venoase cronice.

Etiology,

Anatomy,

Clasificarea clinic\ (fig. 27.16 [I 27.17):


Grad 0 durere, senza]ie de umflare, greutate la nivelul membrelor
inferioare, prurit, crampe;
Grad 1 telangiectazie sau vene reticulare;
Grad 2 varice;
Grad 3 edeme;

332

Note de stagiu

Grad 4 modific\ri cutanate atribuibile bolii venoase (pigmentare, eczeme,


lipodermatoscleroz\);
Grad 5 ulcer venos vindecat;
Grad 6 ulcer venos nevindecat.
Clasificarea etiologic\: congenital, primar sau secundar (post-trombotic,
post-traumatic etc.).
Clasificarea anatomic\: vene superficiale, vene profunde, vene perforante.
Clasificarea fizipatologic\: reflux, obstruc]ie, reflux [i obstruc]ie.

Fig. 27.15. Gangren\ umed\ a antepiciorului.

Fig. 27.16. Insuficien]\ venoas\ cronic\.

Fig. 27.17. Varicosis la membrele inferioare (este util\ examinarea `n ortostatism!).

La palpare

Palparea [ocului apexian (`n spa]iul V intercostal stng, pe


linia medio-clavicular\).
Se palpeaz\ regiunea [ocului arterial, apoi sediile de
proiec]ie a celor patru orificii valvulare.
Fream\tul senza]ie vibratorie determinat\ de fluxul
turbulent prin valvele cardiace. Un suflu asociat cu un fream\t
are cel pu]in grad 4/6.

Note de stagiu

333

fream\t `n aria aortei - marginea dreapt\ a sternului `n spa]iul II (indic\


stenoza aortic\).
fream\t `n aria pulmonar\ - `n spa]iul II stng (indic\ stenoza pulmonar\).
fream\t `n aria tricuspidian\ - pe marginea sternal\ inferioar\ stng\
(indic\ defectul septal ventricular).
fream\t `n aria mitral\ - la vrful cordului (indic\ stenoza mitral\).

Se poate palpa la nivelul toracelui zona de implantare a generatorul de


cardiostimulare (regiunea va fi examinat\ cu aten]ie necroz\ de buzunar?).
Semn Harzer palparea pulsa]iilor ventriculului drept `n epigastru (semn
`ntlnit `n cordul pulmonar cronic dar [i `n stenoza mitral\).
Palparea a dou\ impulsuri la nivelul ariei cardiace - anevrism ventricular
stng.
Pulsa]ii en dome ([oc apexian etalat) - `n insuficien]a aortic\.
Semnul Gruber-Gendrin - [oc apexian `n interiorul matit\]ii cardiace (`n
pericardita exudativ\).
Palparea arterelor
Palparea pulsurilor se va face bilateral:
Palparea bilateral\ a pulsului radial (puls regulat neregulat) cu
m\surarea frecven]ei cardiace (se num\r\ pulsa]iile timp de 15 secunde [i
se `nmul]e[te cifra cu 4 `n cazul unui puls regulat sau determinarea se face
pe durata unui `ntreg minut dac\ pulsul este neregulat). Bradicardie - sub
60 bpm, tahicardie - peste 100 bpm. Se m\soar\ [i frecven]a central\ - `n
fibrila]ia atrial\ se constat\ un deficit de puls.
Puls mic, filiform `n [oc, hipovolemie. Puls tardus et parvus `n stenoza
aortic\. Puls celer et altus, pulsul ciocanului de ap\ (Corrigan) `n
insuficien]a aortic\. Puls paradoxal (diminu\ `n inspirul profund) `n
tamponada cardiac\. Puls alternans (alternan]\ de pulsa]ii slabe [i
puternice) `n insuficien]a ventricular\ stng\.

puls axilar (posibil abord pentru arteriografie).


puls radial (boal\ Takayasu, disec]ie de aort\).
puls femural (triunghiul Scarpa) - se face contra-presiune pe abdomen
pentru a `ntinde tegumentele regiunii Scarpa (fig. 27.18);
puls popliteu (pacient `n decubit dorsal, cu membrul inferior flectat,
palpare cu ambele mini `n fosa poplitee) (fig. 27.19);

334

Note de stagiu

puls tibial posterior (retromaleolar intern) se palpeaz\ cu vrful degetelor


(fig. 27.20);
puls pedios (pe fa]a dorsal\ a piciorului `n primul spa]iu intermetatarsian,
cunoscnd faptul c\ la 10% dintre subiec]ii normali pulsul pedios este
absent congenital) (fig. 27.21). Pulsul anormal la arterele pedioase prezint\
o bun\ sensibilitate dar o specificitate [i o valoare predictiv\ pozitiv\
reduse. Cel mai bun element discriminator este pulsul la artera tibial\
posterioar\.

Fig. 27.18. Palparea pulsului arterei femurale.

Fig. 27.19. Palparea pulsului arterei poplitee.

Fig. 27.20. Palparea pulsului arterei tibiale


posterioare.

Fig. 27.21. Palparea pulsului arterei pedioase.

palparea fosei poplitee permite diagnosticarea prezen]ei unui anevrism al


arterei poplitee (debut peste 50 ani, responsabil de accidente ischemice
diastale, diagnostic simplu: palparea unui puls popliteu extrem de amplu
anevrism mic - sau percep]ia unei forma]iuni pulsatile anevrism de
dimensiuni mari).

Note de stagiu

335

eviden]ierea hiperpulsatilit\]ii arteriale din insuficien]a aortic\ prin


cuprinderea circumferen]ial\ a antebra]ului ridicat (manevra Scherf).
palparea membrelor inferioare pentru eviden]ierea edemelor (semnul
godeului), palparea edemului presacrat.

Palpare abdomen:
hepatomegalie dureroas\, pulsatil\ (semn Rondot) `n insuficien]a
tricuspidian\.
splenomegalie (endocardit\ infe]ioas\), splin\ dureroas\ `n infarctul
splenic.
anevrism al aortei abdominale semnul De Bakey II: posibilitatea
inser]iei marginii cubitale a minii examinatorului `ntre anevrism [i
rebordul costal semnific\ localizarea infrarenal\ a anevrismului.
Zonele dureroase vor fi palpate la finalul examin\rii!
La percu]ie:
Percu]ia este acum mai pu]in utilizat\ `n evaluarea aparatului cardiovascular. Utilizat\ pentru determinarea conturului cordului, dar o simpl\
radiografie toracic\ ofer\ informa]ii mult mai exacte. Se `ncepe percu]ia din
spa]iul intercostal V, de la linia axilar\ anetrioar\ [i se deplaseaz\ median la
intervale de 1 cm. Se va re]ine punctul de la care percu]ia eviden]iaz\ trecerea
de la rezonan]\ la matitate. Se repet\ percu]ia `n spa]iile IV [i III.
Semnul Ewart - unghiul cardio-hepatic este obtuz `n pericardita exudativ\
(normal acest unghi este ascu]it sau drept).
Semnul Rotsch - matitatea `n por]iunea cea mai intern\ a spa]iului V
intercostal drept.
La asculta]ie:

Stetoscopul este un instrument puternic. Dar are for]a


persoanei care `l utilizeaz\!
Zgomotul I (onomatopee lub) - determinat de `nchiderea
valvei mitrale (tricuspide) la `nceputul sistolei ventriculare.
Zgomotul II (onomatopee dub) - determinat de
`nchiderea valvelor aortice (pulmonare) la sfr[itul sistolei
ventriculare.
Zgomotul III determinat de umplerea ventricular\ rapid\
(protodiastolic).
Zgomotul IV determinat de sistola atrial\ (telediastolic).

336

Note de stagiu

Zgomotele cardiace se pot dedubla (dedublare variabil\, fix\ sau


paradoxal\). Se poate identifica un ritm `n trei timpi (galopul ventricular sau
atrial).
Perioada sistolei - `ntre zgomotul I [i zgomotul II.
Perioada diastolei - `ntre zgomotul II [i zgomotul I.
Zgomotele cardiace suplimentare se numesc clicuri dac\ survin `n sistol\ [i
clacmente dac\ survin `n cursul diastolei (fig. 27.23 [i 27.24).
Asculta]ia sistematic\ a arterelor [i a cordului (fig. 27.22):
arterele carotide (bilateral);
fosele supraclaviculare (bilateral);
regiunea axilar\ (bilateral);
focarele aortei (spa]iul II parasternal drept [i III parasternal stng - focarul
Erb);
focarul pulmonarei (spa]iul II parasternal stng);
focarul subclavicular stng (suflu continuu `n persisten]a de canal
arterial);
endapexian (parasternal spa]iile II-IV-V). Suflul sistolic din defectul
deptal ventricular are maximul de intensitate `n spa]iile III-IV parasternal
stngi [i iradiaz\ `n spi]\ de roat\. Clacmentul de deschidere al valvei
mitrale se aude mai bine endapexian, la distan]\ de uruitura de la apex.
focarul mitralei (la apex);
focarul tricuspidei (la nivelul apendicelui xifoid);
arterele renale (bilateral, para-ombilical);
arterele femurale (bilateral, `n triunghiul Scarpa);
periscapular (suflurile sistolice din coarcta]ia de aort\).
Asculta]ie la nivelul globilor oculari (`n hipertiroidism) sau la nivel cranian
(fistul\ arterio-venoas\).
Analiza suflurilor:
R focarul de asculta]ie;
R cronologia (suflu sistolic - suflu diastolic - suflu continuu);
R intensitatea suflului (tabel 27.V);
R tonalitatea (depinde de frecven]a vibra]iilor) [i timbrul (depinde de prezen]a
armonicelor complementare);
R aria de propagare a suflului;

Note de stagiu

337

R modificarea suflului prin manevre sau medicamente (asculta]ie dinamic\);


R cauzele suflurilor.

Fig. 27.22. Focarele de asculta]ie a cordului (focarele


aortice ro[u; focarul arterei pulmonare verde;
focarul mitral mov; focarul tricuspidian galben).

Fig. 27.23. Cronologia fenomenelor


acustice cardiace.

Sistola [i diastola trebuiesc precis identificate (palparea pulsului identific\


zgomotul I):

Suflu holosistolic

Suflu sistolic crescendo-descrescendo (`n


diamant).

Suflu protodiastolic (lipit de Zg II).

Suflu proto-diastolic (la distan]\ de Zg II).

Fig. 27.24. Caracteristici ale suflurilor cardiace.

Suflu sistolic (holosistolic sau merosistolic):


- regurgitare (insuficien]\ mitral\, insuficien]\ tricuspidian\, defecte septale);
- ejec]ie (stenoz\ aortic\, stenoz\ pulmonar\)

338

Note de stagiu

Suflu diastolic:
- regurgitare (insuficien]\ aortic\, insuficien]\ pulmonar\);
- de umplere + de ejec]ie atrial\ (stenoz\ mitral\, stenoz\ tricuspidian\).
Suflu continuu:
- comunicare `ntre cavit\]i cu presiuni diferite `n sistol\ [i diastol\ (persisten]\
de canal arterial - suflu Gibson, de ma[in\rie; fereastr\ aorto-pulmonar\,
fistule arterio-venoase etc.).
Suflurile cardiace pot fi func]ionale (inocente), organice sau organofunc]ionale (de exemplu, suflul Graham-Stell - suflu organo-func]ional de
insuficien]\ pulmonar\ la pacien]ii cu stenoz\ mitral\, rulmentul Austin Flint suflu de stenoz\ mitral\ func]ional\ `n insuficien]a aortic\ sever\).
Interpretarea suflurilor cardiace se bazeaz\ pe o serie de reguli:
R suflurile diastolice au o [ans\ sporit\ de a fi sufluri organice;
R proba timpului decide, `n caz de `ndoial\, organicitatea unui suflu;
R severitatea unei leziuni valvulare o decide durata [i nu intensitatea suflului.
R
R
R
R
R
R
R

Criteriile de organicitate a unui suflu sistolic apical (dup\ Anschtz):


intensitate cel pu]in grad 2/6;
durat\ holo- (pan-) sistolic\;
iradiere axilar\;
nu se modific\ odat\ cu respira]iile sau schimb\rile de pozi]ie;
intensitate maxim\ la apex;
caracter suflant (`n jet de vapori) [i frecven]\ `nalt\;
asociat cu modific\ri radiologice [i electrocardiografice.
Tabel 27.V. Intensitatea suflurilor cardiace (dup\ Freeman [i Levine).
Grad
1/6
2/6
3/6
4/6
5/6
6/6

Intensitate
Fream\t
Foarte atenuat, se poate auzi doar `n condi]ii optime.
Nu
Suflu atenuat dar care se poate auzi imediat la
Nu
plasarea stetoscopului pe torace.
Sufluri de intensitate medie care nu se mai aud la
Nu
dezlipirea par]ial\ a stetoscopului de pe torace.
Suflu peste gradul 3 care este asociat cu un fream\t.
Da
Se aude cu stetoscopul par]ial desprins de torace
Da
Se aude cu stetoscopul la distan]\ de torace
Da

Note de stagiu

339

Iradierea suflurilor cardiace:


R stenoz\ aortic\ - suflul iradiaz\ pe arterele carotide;
R cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ - suflul sitolic nu iradiaz\ pe
arterele carotide;
R insuficien]\ mitral\ - iradiere `n axil\ (suflu sistolic apexo-axilar, de
][nitur\ de vapori);
R insuficien]a aortic\ - iradiere `n triunghiul Berger (spa]iul II parasternal
drept, apendicele xifoid, apex) sau `n e[arfa Scherf (iradiere din focarul aortei
spre apex);
R stenoz\ pulmonar\ - iradiere spre um\rul stng;
R stenoza mitral\ - uruitura diastolic\ nu iradiaz\!
Manevre pentru ameliorarea asculta]iei cardiace:
R asculta]ie `n apnee postexpiratorie, cu pacientul plasat `n decubit lateral
stng (`ntors brusc `n aceast\ pozi]ie) pentru valvulopatiile mitrale.
R asculta]ie cu pacientul `n pozi]ie semi[eznd\, aplecat `nainte, eventual [i
cu membrele superioare ridicate deasupra capului (`n valvulopatiile aortice).
R manevra Rivero-Carvallo: diferen]ierea suflurilor de insuficien]\
tricuspidian\ care se accentueaz\ `n apneea post-inspir de celelalte sufluri
sistolice.
R la trecerea brusc\ de la clino- la ortostatism scade `ntoarcerea venoas\ [i
debitul cardiac: se accentueaz\ suflul sistolic din CMHO [i prolapsul de valv\
mitral\ (PVM). Aceste sufluri diminu\ la trecerea din orto- `n clinostatism.
R manevra Valsalva (expir cu glota `nchis\) accentueaz\ suflurile din CMHO
[i PVM.
R manevra handgrip (strngerea pumnilor) cre[te RVP [i amplific\ suflurile
de regurgitare, diminund suflurile din CMHO, PVM [i cele de ejec]ie aortic\.
R manevra squatting (ghemuire) prin cre[terea RVP are acela[i efect ca
precedenta.
Utilizarea medicamentelor vasodilatatoare (nitrit de amil, nitroglicerin\,
isoproterenol) sau vasopresoare (efedrin\, meformin\) pentru analiza suflurilor
este mai pu]in `ntlnit\ acum `n practic\.
Frec\tura pericardic\ - zgomot discontinuu cu trei componente: sistolic\,
protodiastolic\ [i telediastolic\), superficial (similar frec\turii pleurale), se
na[te [i moare pe loc, variabil de la o or\ la alta, se ascult\ `n plin\ matitate
cardiac\ pe marginea stng\ a sternului.

340

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. Craiu E, Goleanu V. Urgen]e cardio-vasculare. Ed. Na]ional, Bucure[ti 2004.
2. Descotes J. Le medecin aux mains nues et la pathologie vasculaire. Collection
Scientifique Robert and Carriere Paris 1992.
3. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti,
1964.
4. Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine. BMJ 1999;
319: 1618-1619.
5. March SK. W. Proctor Harvey. A master clinician-teachers influence on the
history of cardiovascular medicine. Tex Heart Inst J 2002; 29: 182-192.
6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A.
Bucure[ti, 1995.
7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I). Ed. Cantes, Ia[i 2001.
8. R`mniceanu R. Ghid `n practica medicinii interne. Ed. Medical\, Bucure[ti 1992.
9. White PD. Cheile diagnosticului [i tratamentului bolilor de inim\. (trad. C.
Negoi]\). Ed. Junimea, Ia[i 1972.

Note de stagiu

341

28. RECUNOASTEREA SEMNELOR DE INSUFICIENTA CARDIACA


CRONICA, CONDUITA TERAPEUTICA
Scurt rapel hemodinamic. Capacitatea cordului de a asigura debitul cardiac
[i prin urmare presiunea de perfuzie tisular\ adecvat\ nevoilor metabolice ale
organismului este determinat\ de patru factori (fig. 28.1):

Fig. 28.1. Determinan]ii performan]ei cardiace [i parametrii de evaluare hemodinamic\.


Legend\: IC indexul cardiac n = 2.5-4 l/min/m2, PVC presiunea venoas\ central\ n = 2-6 cm H2O,
PAoP presiunea de ocluzie a arterei pulmonare n = 4-8 mmHg, RVS rezisten]a vascular\ sistemic\ n
= 800-1200 dynes/s/cm-5, RVP rezisten]a vascular\ pulmonar\ n = 100-250 dynes/s/cm-5, FC
frecven]a cardiac\.

presarcina (volumul telediastolic care modific\ prin mecanism FrankStarling for]a [i viteza de contrac]ie miocardic\, sinonim presiunea de
umplere);
contractilitatea miocardic\ (se refer\ la for]a [i viteza de scurtare a fibrelor
miocardice, este determinat\ de rela]ia dintre presiunea [i volumul
telesistolic);
postsarcina (aproximat\ cu rezisten]a opus\ la ejec]ia ventricular\,
reprezint\ stresul for]a pe unitatea de suprafa]\ - parietal telesistolic;
postsarcina este modificat\ [i de propriet\]ile elastice ale aortei, de undele
reflectate de la nivel arteriolar [i de vscozitatea sngelui);
frecven]a cardiac\.

342

Note de stagiu

Evaluarea trebuie s\ se adreseze expresiei clinice a tuturor acestor


determinan]i ai performan]ei cardiace.
Dispneea, fatigabilitatea [i edemul gambelor sunt simptomele [i semnele
caracteristice insuficien]ei cardiace, dificil de interpretat `n special la vrstnici,
obezi [i la pacien]ii de sex feminin.
Chakko [i colab. au calculat valoarea predictiv\ pozitiv\ [i negativ\ a
semnelor clinice [i radiologice de congestie pentru identificarea pacien]ilor cu
presiune capilar\ pulmonar\ peste 20 mmHg (tabel 28.I):
Tabel 28.I. Semne clinice [i radiologice de congestie pulmonar\ (dup\ Chakko et al).

Clinica
Ortopnee
Prezen]a zgomotului III (galop)
Edeme periferice
Jugulare turgescente
Raluri subcrepitante
Radiografie toracic\
Cardiomegalie
Redistribu]ie flux pulmonar
Rev\rsat pleural
Edem intersti]ial

Valoare predictiv\
pozitiv\ (%)

Valoare predictiv\
negativ\(%)

61
66
79
85
87

37
44
46
62
61

61
75
76
78

52
47
53

Frecvent, `n practic\, este utilizat\ clasificarea New York Heart Association


(NYHA, 1965) avnd ca element clinic esen]ial dispneea (tabel 28.II):
Tablel 28.II. Clasificarea NYHA a insuficien]ei cardiace cronice.
Clasa NYHA
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV

Descriere
F\r\ limitarea activit\]ii fizice: efortul fizic obi[nuit nu produce
fatigabilitate, dispnee sau palpita]ii.
Limitare minim\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar
efortul fizic obi[nuit determin\ apari]ia fatigabilit\]ii, palpita]iilor
sau a dispneei.
Limitare important\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar
un efort fizic mai redus dect cel obi[nuit determin\ apari]ia
simptomatologiei.
Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic\ f\r\ apari]ia
disconfortului: simptomele insuficien]ei cardiace sunt prezente
chiar [i `n repaus cu accentuarea lor de c\tre orice activitate fizic\.

Note de stagiu

343

Defini]ia actual\ a insuficien]ei cardiace (conform ghidului ESC, 2005).


Criteriul 1. Simptome ale insuficien]ei cardiace (`n repaus [i la efort)
Criteriul 2. Eviden]ierea obiectiv\ (preferabil ecocardiografic\) a
disfunc]iei cardiace (sistolice [i/sau diastolice) (`n repaus) [i (atunci cnd
diagnosticul este incert)
Criteriul 3. R\spuns la tratamentul care se adreseaz\ insuficien]ei cardiace.
Not\: criteriile 1 [i 2 trebuiesc `ndeplinite `n toate cazurile.
Tabel 28.III. Stadiile evolutive ale insuficien]ei cardiace cronice
(conform AHA/ACC HF guidelines, 2001).
Stadii
Stadiul A

Descriere
Factori de risc pentru insuficien]a
cardiac\
F\r\ afectare cardiac\
F\r\ simptomatologie

Stadiul B

Afectare cardiac\
F\r\ simptomatologie

Stadiul C

Simptome de insuficien]\ cardiac\


`n antecedente sau actualmente

Stadiul D

Simptome de insuficien]\ cardiac\


refractar\

Elemente clinice
HTA,
Diabet zaharat,
HLP,
Antecedente heredo-colaterale
Cardiotoxice
Asimptomatic
Disfunc]ie sistolic\/diastolic\ a
ventriculului stng;
Dispnee;
Fatigabilitate;
Reducerea toleran]ei la efort.
Simptome importante `n repaus `n
pofida terapiei maxime.

Tabel 28.IV. Diagnosticul insuficien]ei cardiace criteriile Boston.


Categoria I - Anamneza

dispnee de repaus
ortopnee
dispnee paroxistic\ nocturn\
dispnee de efort (suprafa]\ plan\)
dispnee de efort (urcu[)

Categoria II Examen fizic

frecven]a cardiac\
91-110/min
> 110/min
presiune vene jugulare
> 6 cm H2O
> 6 cm H2O + hepatomegalie/edem
raluri pulmonare

Punctaj
4 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

Punctaj
1 punct
2 puncte
2 puncte
3 puncte

344

Note de stagiu

la baz\
mai mult dect la baze
wheezing
zgomot III cardiac

1 punct
2 puncte
3 puncte
3 puncte

Categoria III Radiografia toracic\

edem pulmonar alveolar


edem pulmonar intersti]ial
rev\rsat pleural bilateral
ICT > 0.50
redistribuirea fluxului `n ariile pulmonare
superioare

Punctaj
4 puncte
3 puncte
3 puncte
3 puncte
2 puncte

Interpretare:
8-12 puncte - insuficien]a cardiac\ cert\;
5-7 puncte - insuficien]\ cardiac\ posibil\;
< 4 puncte - insuficien]\ cardiac\ improbabil\.

Tabel 28.V. Simptomele [i semnele insuficien]ei cardiace stngi [i drepte.


Insuficien]a cardiac\ dreapt\
Hepatomegalie/ hepatalgie
Edeme la membrele inferioare
Subicter/ icter
Rev\rsate lichidiene (pleurale, pericardice,
peritoneale)
Jugulare turgescente [i pulsatile
Reflux hepato (abdomino) jugular prezent
Suflu de insuficien]\ tricuspidian\
Cianoz\

Insuficien]a cardiac\ stng\


Dispnee de efort sau de repaus
Dispnee paroxistic\ nocturn\
Astm cardiac
Edem pulmonar acut
Tuse seac\
Hemoptizie
Suflu de insuficien]\ mitral\
Respira]ie Cheyne-Stookes

~n cazul infarctului miocardic acut este utilizat\ pentru cuantificarea


severit\]ii clasificarea Killip-Kimbal (vezi capitolul referitor la infarctul
miocardic acut).
Semnele clinice ale insuficien]ei cardiace trebuiesc evaluate cu aten]ie prin
inspec]ie, palpare [i asculta]ie.
Edemul periferic, cre[terea presiunii venoase [i hepatomegalia sunt
semne caracteristice ale congestiei venoase sistemice. Edemul periferic este
absent `n insuficien]a cardiac\ bine tratat\ [i `n cazul disfunc]iei ventriculare
stngi primare chiar dac\ aceasta este sever\.
Tahicardia este nespecific\ [i poate fi absent\ chiar `n condi]iile unei
insuficien]e cardiace severe, mai ales `n contextul tratamentului beta-blocant.

Note de stagiu

345

Celelalte semne de insuficien]\ cardiac\ necesit\ o experien]\ considerabil\


pentru a putea fi detectate.
Un zgomot trei patologic (`n contextul tahicardiei ritmul `n trei timpi se
nume[te ritm de galop) este prezent `n mod obi[nuit `n cazul pacien]ilor cu
disfunc]ie sistolic\ a ventriculului stng, dar acest semn nu este specific
insuficien]ei cardiace [i poate fi atenuat de c\tre tratamentul medical.
Ralurile subcrepitante iau na[tere la contactul aerului cu fluidul intraalveolar [i ascensioneaz\ de la bazele pulmonare c\tre vrf `n edemul
pulmonar acut. Se poate asculta [i un suflul sistolic de regurgitare mitral\ care
poate `mbr\ca un caracter dinamic.
Aten]ie! Simptomatologia minim\ nu trebuie echivalat\ cu o disfunc]ie
cardiac\ minim\.
Insuficien]a cardiac\ cronic\ - Op]iunile terapeutice
Profilaxia primar\ - tratarea adecvat\ a afec]iunilor care pot evolua c\tre
insuficien]\ cardiac\.
Profilaxia secundar\ - `ndep\rtarea factorilor precipitan]i ai insuficien]ei
cardiace (tabel 28.VI).
Tabel 28.VI. Factorii precipitan]i ai insuficien]ei cardiace.
Factori cardiaci
R Inflama]ie (miocardite, endocardite);
R Toxice (alcool etc.) [i medicamente inotrop negative (antagoni[ti de calciu,
antiaritmice, citostatice etc);
R Ischemie miocardic\;
R Tulbur\ri de ritm [i de conducere;
R Leziuni mecanice acute (rupturi de valve, cordaje sau miocard).

Factori extracardiaci
R Necomplian]\ terapeutic\;
R Cre[teri ale tensiunii arteriale sistemice [i pulmonare (trombembolismul pulmonar);
R Cre[teri ale volemiei (sarcin\, reten]ie hidrosalin\, perfuzii etc);
R Sindroame hipokinerice (anemie, febr\, hipertiroidie etc).

Abordare nefarmacologic\:
sfaturi [i m\suri cu un caracter general;
antrenament pentru efortul fizic.
Terapie farmacologic\:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA);
antagoni[ti ai receptorilor angiotensinei;

346

Note de stagiu

betablocante;
antagoni[ti ai receptorilor de aldosteron;
diuretice;
glicozizi cardiaci;
agen]i vasodilatatori (nitra]i/ hidralazin\);
agen]i inotrop pozitivi;
anticoagulante;
agen]i antiaritmici;
oxigenoterapia.
Dispozitive [i instrumente chirurgicale:
revascularizare (interven]ional/ chirurgical);
alte interven]ii chirurgicale (repararea valvei mitrale);
cardiostimulare biventricular\ (multi-site);
cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD);
transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular\, cord artificial;
ultrafiltrare, hemodializ\.

Fig. 28.2. Principalele cauze de re-internare a pacien]ilor cu insuficien]\


cardiac\ cronic\ (dup\ Vinson J, 1990).

Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ [i


cu familia acestuia cuprinde (fig. 28.2):
explicarea pacientului a ceea ce este insuficien]a cardiac\ [i de ce apar
simptomele acestei afec]iuni, cauzele insuficien]ei cardiace,
cum s\ recunoasc\ simptomele, ce s\ fac\ dac\ survin aceste simptome,
importan]a auto-cnt\ririi,
motiva]ia tratamentelor administrate,
importan]a de a adera la recomand\rile farmacologice [i nonfarmacologice, `ntreruperea fumatului,

Note de stagiu

347

prognosticul afec]iunii.
Monitorizarea greut\]ii
Pacien]ii sunt sf\tui]i s\ se cnt\reasc\ regulat pentru a-[i monitoriza
greutatea (preferabil `n cadrul rutinei zilnice, de exemplu dup\ toaleta de
diminea]\) [i `n cazul unei cre[teri nea[teptate [i bru[te `n greutate de > 2 kg `n
3 zile s\ alerteze serviciul de `ngrijire a s\n\t\]ii care `l dispensarizeaz\ sau s\[i ajusteze dozele de diuretic pentru a corecta acest exces ponderal.
M\suri dietetice
Sodiu. Regim hiposodat. Controlul aportului de sodiu din diet\ este o
problem\ mult mai important\ `n cazul insuficien]ei cardiate severe dect `n
forma minim\. La nevoie se instituie regimul Kempner (cel mai hiposodat!):
orez, dulcea]\, fructe.
Fluidele. Instruc]iunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc
prezentate pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ sever\ cu sau f\r\ hiponatremie.
Nivelul exact al restric]iei de fluide r\mne incert, totu[i, `n practic\, o
restric]ie de fluide la 1.5-2 l/zi este de dorit `n cazul insuficien]ei cardiace
severe.
Alcoolul. Consumul alcool este strict interzis `n cazul cardiomiopatiei
alcoolice.
Obezitatea.
Tratamentul insuficien]ei cardiace trebuie s\ includ\ [i reducerea `n
greutate `n cazul pacien]ilor obezi.
Sc\derea anormal\ `n greutate.
Malnutri]ia clinic\ [i subclinic\ este prezent\ la aprox. 50% dintre pacien]ii
cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\. Pierderea ]esutului adipos total care
`nso]e[te pierderea `n greutate se nume[te ca[exie cardiac\. Ca[exia cardiac\
este un important predictor al unei supravie]uirii reduse.
Fumatul va trebui s\ fie `ntotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de
sus]inere a sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de `nlocuire nicotinic\
(nicotine replacement therapy) vor fi activ `ncurajate.
C\l\toriile `n zone aflate la altitudini `nalte sau `n locuri cu umiditate sau
temperatur\ crescut\ vor fi descurajate. ~n general zborurile de scurt\ durat\
sunt preferabile c\l\toriilor lungi cu alte mijloace de transport.
Activitatea sexual\
Nu este posibil s\ fie stabilite indica]ii ferme referitoare la activitatea
sexual\. Pot fi oferite recomand\ri pacien]ilor f\r\ o stare general\ sever\ dar
`ngrijora]i `n aceast\ privin]\ precum [i partenerului acestuia, de obicei [i mai
`ngrijorat. Partenerii pot fi adresa]i specialistului pentru o terapie de cuplu. Nu

348

Note de stagiu

sunt informa]ii suficiente referitoare la efectele tratamentului insuficien]ei


cardiace asupra func]iei sexuale.
Sfaturi referitoare la imuniz\rile periodice
De[i nu exist\ dovezi documentate ale efectelor imuniz\rii asupra
pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\, imunizarea pentru grip\ este larg utilizat\
`n practic\.
Tabel 28.VII. Modific\ri `n abordarea insuficien]ei cardiace (dup\ Braunwald, 2001).
1950

Dup\ 2000

Etiologiile cele mai Hipertensiune arterial\.


frecvent `ntlnite
Valvulopatii.

Cardiopatie ischemic\.
Cardiomiopatii.

Mecanisme

Mecanisme moleculare.
Expresie genetic\ anormal\.

Epuizare sau supra`nc\rcare


ventricular\.

Obiective terapeutice Reducerea simptomelor prin:


- Reducerea acumul\rii hidrice;
- Cre[terea contractilit\]ii;
- Reducerea frecven]ei ventriculare `n
fibrila]ia atrial\.

- Cre[terea calit\]ii [i duratei


supravie]uirii;
- Prevenirea deterior\rii func]iei de
pomp\ a cordului;
- Prevenirea apari]iei aritmiilor fatale;
- Scurtarea spitaliz\rii.

Abordare terapeutic\ Tratament similar pentru to]i pacien]ii:


- digital\;
- repaus la pat;
- reducerea aportului de sodiu;
- diuretice mercurice.

Tratament individualizat;
Plan agresiv de abordare terapeutic\;
Supraveghere `n centre destinate
tratamentului insuficien]ei cardiace;
Efort fizic moderat;
IECA, betablocante, spironolacton\,
diuretice de ans\, digitalice,
anticoagulante, LVAD, ICD, transplant
cardiac.

Tratamente
experimentale
`ncurajatoare

Catecolamine i.v. pentru insuficien]a


acut\ de pomp\

Blocante ale receptorilor AT1;


Blocante de endotelin\;
Blocante de TNF alfa;
Inhibitori de vasopeptidaze.

Atitudine

F\r\ speran]\.

Optimism temperat.

Legenda: IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; LVAD dispozitiv de asistare


ventricular\ stng\; ICD defibrilator-cardioverter implantabil; AT1 receptor de angiotensin\ 1; TNF
alfa factor de necroz\ tumoral\ alfa.

Informa]ii referitoare la repaus, efortul fizic [i antrenamentul fizic


Repaus. Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate `n insuficien]a
cardiac\ acut\ sau `n destabilizarea unei insuficien]e cardiace cronice.

Note de stagiu

349

Efortul fizic. Efortul fizic amelioreaz\ func]ia mu[chilor scheletici ca [i


`ntreaga capacitate func]ional\ a pacien]ilor. Pacien]ii trebuiesc sf\tui]i [i
`ncuraja]i cum s\ efectueze activitatea fizic\ zilnic\ [i cea din timpul liber
pentru a nu induce apari]ia simptomelor. Programele de antrenament fizic la
efort sunt `ncurajate la pacien]ii stabili `n clasa NYHA II-III.
Tabel 28.VIII. Secven]a terapeutic\ `n insuficien]a cardiac\ (Ghid ESC, 2005).
Clasa

Tratament adresat mortalit\]ii/


morbidit\]ii

Tratament simptomatic

NYHA I

Continu\ administrarea IECA/BRA dac\


pacientul nu tolereaz\ IECA. Continu\
antagonistul de aldosteron. Adaug\
tratament betablocant dac\ pacientul este
post infarct miocardic.

Reducere/ `ntrerupere diuretic

NYHA II

IECA ca prim\ linie de tratament


BRA dac\ pacientul nu tolereaz\ IECA
Adaug\ tratamentul betablocant [i un
antagonist de aldosteron la pacientul post
infarct miocardic

+/- administrare de diuretic `n


func]ie de reten]ia hidric\

+ diuretice + digitalice dac\ e


`nc\ simptomatic

NYHA III
IECA + BRA sau BRA singur dac\
pacientul nu tolereaz\ IECA
betablocant
antagonist de aldosteron
NYHA IV
Continu\ IECA/ BRA
betablocant
antagonist de aldosteron

Diuretice + digitalice
+ suport inotrop temporar

Informa]ii referitoare la medicamente


Trebuie `ncurajat\ (cnd este posibil\) automedica]ia referitoare la dozele
de diuretic, bazat\ pe apari]ia simptomelor [i a reten]iei de fluide (balan]a
fluidelor). ~n condi]ii pre-specificate [i cu limite individuale, pacien]ii sunt
capabili s\-[i ajusteze singuri dozele de diuretic.
De discutat efectele medicamentelor administrate, dozele [i momentul
administr\rii, efectele locale [i efectele adverse, semnele de intoxica]ie, ce e de
f\cut `n cazul dozelor "uitate", auto-controlul. Sunt de evitat sau de administrat
cu pruden]\ (`n orice form\ de insuficien]\ cardiac\) urm\toarele
medicamente:
1. Antiinflamatoarele nesteroidiene [i coxibii;

350

Note de stagiu

2. Corticosteroizii;
3. Antiaritmicele de clasa I;
4. Antagoni[tii de calciu (verapamil, diltiazem, deriva]i dihidropiridinici de
prim\ genera]ie);
5. Antidepresivele triciclice [i litiul.
Inhibitorii de enzim\ de conversie a angiotensinei II (IECA) sau a
blocantelor receptorilor angiotensinei AT1 (BRA) (receptorii AT1 sunt
responsabili de vasoconstric]ie, proliferare celular\, reten]ie hidro-salin\ sau
activare simpatic\) (tabel 28.IX).
Tabel 28. IX. Dozele IECA trebuiesc ini]iate `ntotdeauna de la nivelul cel mai redus [i
titrate ulterior pentru `ntre]inere pn\ la doza ]int\.
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
Perindopril

Doza de ini]iere a
tratamentului
6.25 mg x 3/zi
2.5 mg/zi
2.5 mg/zi
1.25-2.5 mg/zi
1 mg/zi
2.5 mg

Doza de `ntre]inere a
tratamentului
25-50 mg x 3/zi
10 mg x 2/zi
5-20 mg/zi
2.5-5 mg x2/zi
4 mg/zi
5-10 mg

Procedura recomandat\ pentru ini]ierea terapiei cu IECA sau cu BRA:


1. trecerea `n revist\ a necesarului [i a dozelor de diuretice [i vasodilatatoare.
2. evitarea diurezei excesive `nainte de ini]ierea tratamentului. De luat `n
considerare reducerea sau `ntreruperea administr\rii diureticelor timp de 24 h,
dac\ acestea sunt deja utilizate.
3. este recomandat de a ini]ia tratamentul seara, cu pacientul `n clinostatism,
pentru a minimaliza posibilele efecte negative asupra tensiunii arteriale. Cnd
tratamentul este ini]iat diminea]a, este de dorit supravegherea timp de cteva
ore cu controlul valorilor tensionale `n cazul pacientului cu risc crescut avnd
disfunc]ie renal\ sau hipotensiune arterial\.
4. se ini]iaz\ tratamentul cu doze mici care vor fi crescute progresiv pentru a
se atinge nivelul dozelor dovedite a fi eficiente `n marile trialuri.
5. dac\ func]ia renal\ se va deteriora substan]ial, se va `ntrerupe tratamentul.
6. sunt de evitat diureticele economizatoare de potasiu `n cursul ini]ierii
tratamentului!
7. de verificat nivelul tensiunii arteriale, func]ia renal\ [i valorile electroli]ilor
la 1-2 s\pt\mni dup\ fiecare cre[tere a dozei, la 3 luni [i ulterior la 6 luni
interval.

Note de stagiu

351

Um\torii pacien]i vor trebui adresa]i centrelor specializate:


1. insuficien]a cardiac\ de etiologie necunoscut\;
2. tensiune arterial\ sistolic\ < 100 mmHg;
3. creatinina seric\ > 150 mol.l-1;
4. sodiul seric < 135 mmol.l-1;
5. insuficien]a cardiac\ sever\;
6. dac\ etiologia primar\ a insuficien]ei cardiace este o valvulopatie.
Efectele adverse cele mai importante asociate cu administrarea IECA sunt
tusea, hipotensiunea arterial\, insuficien]a renal\, hiperkaliemia, sincopa [i
angioedemul. De[i tusea se poate datora frecvent insuficien]ei cardiace sau
afec]iunilor prezente concomitent (de exemplu, afec]iunile respiratorii), tusea
seac\ este un efect advers al IECA. Tusea sever\ poate determina `ntreruperea
tratamentului cu IECA. Unii pacien]i pot s\ tolereze re-introducerea `n schema
terapeutic\ a IECA dup\ o pauz\ `n administrarea acestui medicament.
~nlocuitorii pentru IECA, atunci cnd ace[tia nu sunt tolera]i, trebuie s\ fie
antagoni[tii receptorilor de angiotensin\.
Betablocantele.
Procedura de ini]iere a tratamentului cu betablocante (tabel 28.X):
1. pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dac\ administrarea acestora
nu este contraindicat\;
2. pacientul va fi `ntr-o condi]ie relativ stabil\, f\r\ necesar de suport inotrop
intravenos [i f\r\ semne de reten]ie hidro-salin\ semnificativ\;
3. se `ncepe cu doze foarte mici [i se titreaz\ progresiv pentru a atinge dozele
de `ntre]inere stabilite `n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2
s\pt\mni dac\ doza precedent\ a fost bine tolerat\. Numero[i pacien]i pot fi
trata]i `n ambulator.
4. agravarea tranzitorie a insuficien]ei cardiace, hipotensiunea [i bradicardia
pot apare `n orice moment `n perioada de titrare a medicamentului precum [i
ulterior
5. este necesar\ monitorizarea pacientului pentru eviden]ierea simptomelor de
insuficien]\ cardiac\, reten]ie hidric\, hipotensiune [i bradicardie
simptomatic\;
R dac\ se agraveaz\ simptomele, ini]ial se cre[te doza de diuretic sau IECA;
se reduce temporar doza de betablocant dac\ este necesar;
R dac\ survine hipotensiunea, ini]ial se reduce doza de vasodilatator; se
reduce doza de betablocant, dac\ aceasta este necesar;

352

Note de stagiu

R dac\ survine bradicardia se reduce sau se `ntrerupe betablocantul; se


reduce doza de betablocant dac\ este necesar dar se va `ntrerupe
administrarea numai dac\ aceasta este absolut necesar!;
R `ntotdeauna se ia `n considera]ie reintroducerea [i/sau cre[terea dozei de
betablocant atunci cnd pacientul redevine stabil.
6. dac\ suportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat cu
betablocante, inhibitorii de fosfodiesteraz\ sunt de preferat deoarece efectele
lor hemodinamice nu sunt antagonizate de c\tre agen]ii betablocan]i.
Tabel 28.X. Betablocante: dozele de ini]iere, doze ]int\ [i schema de titrare.
Betablocant

Carvedilol
Metoprolol
succinat CR
Bisoprolol
Nebivolol

Doza ini]ial\
(mg)

Schema de titrare
(mg/zi)
6.25 12.5 25 - 50
25 - 50 100 - 200

Doza
]int\
(mg/zi)
50
200

3.125
12.5 / 25
1.25
1.25

Perioada de
titrare
s\pt\mni-luni
s\pt\mni-luni

2.5 3.75 - 5 7.5 - 10


2.5 5 - 10

10
10

s\pt\mni-luni
s\pt\mni-luni

~n insuficien]a cardiac\ raportul receptorilor alfa 1, beta 1 [i beta 2 se


modific\ fa]\ de normal (Bristow MR, 1993) de la alfa 1: beta 1: beta 2 = 10:
70: 20 (normal) la 25: 50: 25 (`n insuficien]a cardiac\).
Um\torii pacien]i vor fi adresa]i centrelor specializate:
a. insuficien]a cardiac\ sever\ clasa NYHA III/IV;
b. etiologie necunoscut\;
c. contraindica]ii relative: bradicardie asimptomatic\ [i/sau hipotensiune
arterial\;
d. intoleran]\ la dozele mici de betablocante;
e. utilizarea anterioar\ a betablocantelor [i `ntreruperea administr\rii lor din
cauza apari]iei simptomelor;
f. suspiciune de astm bron[ic sau a unei afec]iuni pulmonare severe.
Contraindica]iile betablocantelor la pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\:
R astmul bron[ic;
R afec]iune bron[ic\ sever\;
R bradicardie simptomatic\ sau hipotensiune arterial\.
Antagoni[tii receptorilor de aldosteron.
Spironolactona func]ioneaz\ la doze mari ca un diuretic, dar datorit\
faptului c\ s-a dovedit actualmente faptul c\ aldosteronul de]ine un rol

Note de stagiu

353

important `n fiziopatologia insuficien]ei cardiace (apari]ia fibrozei vasculare [i


miocardice, deple]ia de potasiu [i magneziu, activarea simpatic\, inhibarea
parasimpatic\ [i disfunc]ia baroreceptorilor) dozele mici de spironolacton\
(12.5-50 mg) ad\ugate unui IECA, unui diuretic de ans\ [i digoxinului
amelioreaz\ semnificativ [i progresiv supravie]uirea pacien]ilor cu insuficien]\
cardiac\ avansat\ (NYHA III-IV). Recent eplerenona [i-a demonstrat [i ea
eficien]a `n tratamentul insuficien]ei cardiace post-infarct.
Diuretice (tabel 28.XI). Ini]ial se administreaz\ diuretice de ans\ sau
tiazidice, `ntotdeauna `n asociere cu un IECA.
Tabel 28.XI. Diuretice: doze (administrare per os) [i efecte adverse.
Doza ini]ial\
(mg)

Doza maxim\/zi
(mg)

Efecte adverse

Diuretice de ans\
Furosemid

20-40

250-500

Bumetanide

0.5-1.0

5-10

Torasemide
Diuretice tiazidice
Bendroflumetiazide
Hidroclorotiazid\

5-10

100-200

Hipokaliemia,
hipomagneziemia,
hiponatremia
Hiperuricemia,
sc\derea toleran]ei la
glucoz\
Tulbur\ri acido-bazice

2.5
25

50-75

Metolazon\

2.5

10

2.5
+IECA - IECA

2.5
+IECA - IECA

Indapamida
Diuretice economizatoare
de potasiu
Amilorid
Triamteren
Spironolacton\

2.5
25
12.5-25

10

5
50
50

20
100
50

40
200
100-200

Hipokaliemia,
hipomagneziemia,
hiponatremia
Hiperuricemia,
sc\derea toleran]ei la
glucoz\
Tulbur\ri acido-bazice

Hiperkaliemie, rush
Hiperkaliemie
Hiperkaliemie,
ginecomastie, dureri
mamare

Dac\ rata filtr\rii glomerulare este < 30 ml/min nu se vor administra


diuretice tiazidice, cu excep]ia cazului cnd sunt prescrise sinergic cu
diureticele de ans\. ~n cazul r\spunsului insuficient:
1. se cre[te doza de diuretic;

354

Note de stagiu

2. se combin\ diureticele de ans\ cu tiazidicele;


3. dac\ persist\ reten]ia hidric\: se administreaz\ diureticele de ans\ de
dou\ ori/zi;
4. `n insuficien]a cardiac\ cronic\ sever\ se adaug\ metolazona cu
determinarea frecvent\ a nivelului creatininei serice [i a electroli]ilor.
Digitalice.
La insisten]ele prietenilor, dup\ 10 ani de observa]ii clinice atente, pe 1
iulie 1785 William Withering public\ la Birmingham o carte de 207 pagini, de
acum clasic\ `n literatura medical\, intitulat\ An account of the foxglove and
of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases `n care
descrie experien]a sa clinic\ (156 pacien]i) cu acest tratament `nv\]at de la
(celebra de acum) b\trnic\ din Shropshire (Old Mother Hutton) care uneori
aceasta trata ceea ce medicii obi[nui]i e[uau s\ trateze.
Utilizarea digitalei s-a r\spndit mult [i e bine ca lumea s\ fie bine informat\, fie
[i imperfect, [i din experien]a mea pentru c\ vie]ile oamenilor s\ nu fie puse `n
primejdie printr-o prezentare nechibzuit\ a sa sau ca nu cumva, un medicament care
este att de eficient, s\ fie condamnat [i `nl\turat ca fiind periculos sau dificil de
mnuit (W. Withering An account).
Lucrarea sa reprezint\ mai mult dect o introducere `n terapie a unui nou
medicament ea este o treapt\ de `nceput `n direc]ia constituirii farmacologiei
clinice, mo[tenirea pe care Withering o las\ nefiind legat\ doar de agentul
terapeutic pe care l-a identificat ci [i de calea scrupuloas\ `n care l-a evaluat,
cu grij\ att pentru validitatea observa]iilor ct [i pentru siguran]a pacien]ilor.
Mecanismul de ac]iune al digoxinului const\ `n inhibarea ATP-azei
membranare, blocarea pompei de Na+ determinnd cre[terea Ca++ citosolic [i
deci a contractilit\]ii. De asemenea, digoxinul scurteaz\ durata [i amplitudinea
poten]ialului de ac]iune. Studiul DIG a ar\tat c\ digoxinul, de[i nu cre[te
supravie]uirea, amelioreaz\ simptomatologia pacien]ilor cu insuficien]\
cardiac\ cronic\. Glicozidele cardiace sunt indicate `n cazul fibrila]iei atriale
`n condi]iile oric\rui grad al insuficien]ei cardiace chiar dac\ disfunc]ia
ventricular\ stng\ este sau nu cauza acesteia. Glicozidele cardiace reduc rata
ventricular\ ceea ce `mbun\t\]e[te func]ia ventricular\ [i simptomatologia
(clasa de recomandare I, nivel de eviden]\ B).
O combina]ie dintre digoxin [i betablocante pare a fi superioar\ utiliz\rii
fiec\rui medicament `n parte la pacien]ii cu fibrila]ie atrial\ (clasa de
recomandare IIa, nivel de eviden]\ B). Digoxinul nu are efect asupra
mortalit\]ii dar poate reduce num\rul spitaliz\rilor [i, `n particular, agravarea
insuficien]ei cardiace dac\ aceasta este produs\ de disfunc]ia sistolic\ a
ventriculului stng `n condi]iile unui ritm sinusal tratat\ cu IECA,

Note de stagiu

355

betablocante, diuretice iar `n insuficien]a cardiac\ sever\, [i cu spironolacton\


(clasa de recomandare IIa, nivel de eviden]\ A).
Doza zilnic\ uzual\ a digoxinului per os este 0.125-0.25 mg dac\ creatinina
seric\ este `n limite normale (la vrstnici 0.0625-0.125 mg, ocazional 0.25
mg). Nu este necesar\ administrarea unei doze de `nc\rcare atunci cnd se
trateaz\ o afec]iune cronic\. Tratamentul poate fi ini]iat cu 0.25 mg de dou\
ori pe zi, timp de 2 zile. Trebuiesc evaluate, `nainte de `nceperea tratamentului,
func]ia renal\ [i concentra]ia plasmatic\ a potasiului. ~n cazul prezen]ei
insuficien]ei renale dozele zilnice trebuiesc reduse corespunz\tor.
Contraindica]iile pentru utilizarea glicozidelor cardiace includ bradicardia,
blocurile atrio-ventriculare de grad II sau III, boala nodului sinusal, sindromul
sinusului carotidian, sindromul Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia
hipertrofic\ obstructiv\, hipokaliemia [i hiperkaliemia deoarece acestea pot
cre[te riscul de apari]ie al aritmiilor maligne.
La pacien]ii afro-americani combina]ia dintre isosorbit dinitrat (20 mg) cu
hidralazin\ (37.5 mg) a redus mortalitatea, morbiditatea [i a ameliorat calitatea
vie]ii (studiul A-HeFT, 2004).
Terapia de resincronizare utiliznd pacingul biventricular poate fi luat\ `n
considera]ie la pacien]ii cu frac]ie de ejec]ie redus\ [i dis-sincronie
ventricular\ (QRS 120 ms) care r\mn simptomatici (clasa NYHA III-IV) `n
pofida tratamentului medical optim administrat pentru a ameliora
simptomatologia, spitalizarea [i mortalitatea.
La pacien]ii la care s-a documentat prezen]a tahicardiei ventriculare
sus]inute sau a fibrila]iei ventriculare, cardioverterele-defibrilatoare
implantabile (ICD) sunt extrem de eficiente pentru tratamentul recuren]elor
acestor aritmii fie prin pacing anti-tahicardic fie prin cardioversie/ defibrilare,
reducnd morbiditatea [i nevoia de spitalizare.
Transplantul de cord (table 28. XII) reprezint\ o modalitate acceptat\ de
tratament pentru stadiile terminale ale insuficien]ei cardiace. Fa]\ de cele 2125
transplante efectuate `n 2005 `n SUA, `n Romnia au fost efectuate pn\ `n
2006 aproximativ 25 astfel de interven]ii. Supravie]uirea la 1 an a fost (`n
SUA) de 86.1% la b\rba]i [i 83.9% la femei, iar la 5 ani de 71.2% la b\rba]i [i
66.9% la femei.
Dispozitivele de asistare ventricular\ stng\. Indica]iile lor curente includ
"puntea" c\tre transplant, miocardita acut\ sever\, iar la unii pacien]i suportul
hemodinamic permanent.

356

Note de stagiu

Tabel 28.XII. Contraindica]ii ale transplantului cardiac.


Abuzul actual de alcool sau/[i de droguri;
Lipsa unei colabor\ri adecvate cu pacientul;
Afec]iune mental\ sever\ care nu poate fi controlat\ adecvat;
Cancer tratat aflat `n remisiune [i cu o urm\rire < 5 ani;
Afec]iune sistemic\ cu implicare organic\ multipl\;
Infec]ie necontrolat\;
Insuficien]\ renal\ sever\;
Rezisten]\ vascular\ pulmonar\ crescut\ fix\;
Complica]ie tromboembolic\ recent\;
Ulcer peptic nevindecat;
Dovada unei afect\ri hepatice semnificative;
Alte afec]iuni cu un prognostic rezervat.

~n concluzie, insuficien]a cardiac\ este o afec]iune a c\rei tratament


necesit\ o abordare holistic\, adaptat\ fiec\rui pacient `n func]ie de setul
specific de caracteristici medicale, psihosociale, comportamentale [i financiare
ale acestuia.
Bibliografie selectiv\:
1. Braunwald E. Congestive heart failure: a half century perspective. Eur Heart J
2001; 22: 825-836.
2. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Mardrena E, Futterman L, Kessler KM,
Myerberg RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic
congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J
Med 1991; 90: 353-9.
3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH . ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the AdultSummary
Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update
the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).
Circulation 2005; 112: 18251852.
4. Macarie C, Petri[ A. Comentarii privind ghidul Societ\]ii Europene de
Cardiologie pentru diagnosticul [i tratamentul insuficien]ei cardiace cronice
2005. ~n Macarie C, Chioncel O. Insuficien]a cardiac\ - de la studii clinice la
ghiduri. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2005.
5. Petri[ A. William Withering. Clinica 1998; 4: 48-51.
6. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L,
Smiseth OA. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:
full text (update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J doi:
10.1093/eurheartj/ehi205.

Note de stagiu

357

29. EVALUAREA PACIENTULUI CU EDEM PULMONAR ACUT


(EPA) SI CONDUITA DE URGENTA
Insuficien]a ventricular\ stng\ instabilizat\, edemul pulmonar acut [i
[ocul cardiogen sunt principalele forme de manifestare ale insuficien]ei
cardiace acute. EPA poate fi cardiogen sau non-cardiogen (fig. 29.1).

Fig. 29.1. Algoritm de diagnostic diferen]ial `ntre edemul pulmonar acut non-cardiogen [i
cardiogen (dup\ Ware et al, 2005). (ARDS sindromul de detres\ respiratorie acut\, LPA
leziune pulmonar\ acut\, PCP presiune capilar\ pulmonar\).

Clasificarea Killip-Kimbal (1967) (fig. 29.2) stratific\ din punct de vedere


clinic pacien]ii cu instabilitate hemodinamic\ ca urmare a unui infarct
miocardic acut:

358

Note de stagiu

Fig. 29.2. Clasificarea clinic\ Killip-Kimbal a instabilit\]ii hemodinamice din infarctul


miocardic acut (IVS insuficien]\ ventricular\ stng\; EPA edem pulmonar acut) (dup\
Killip T 3rd [i colab., 1967).

Clasa I Killip-Kimbal f\r\ raluri subcrepitante, f\r\ zgomot III (f\r\


semne de insuficien]\ ventricular\ stng\).
Clasa II Killip-Kimbal - prezen]a ralurilor subcrepitante sub 50% din
cmpurile pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de
insuficien]\ ventricular\ stng\ moderat\).
Clasa III Killip-Kimbal - prezen]a ralurilor subcrepitante peste 50% din
cmpurile pulmonare [i a zgomotului III (galop ventricular), dispnee sever\,
tuse cu expectora]ie spumoas\ [i rozat\ (edem pulmonar acut).
Clasa IV Killip-Kimbal ([oc cardiogen) - tensiune arterial\ sistolic\ (TAS)
< 90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel pu]in 30
minute) [i semne de hipoperfuzie periferic\ persistent\ dup\ corec]ia factorilor
non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile):
cerebral\: agita]ie ini]ial\, apoi grade progresive de alterare a st\rii de
con[tien]\;
renal\: oligoanurie < 20 ml/or\;
cutanat\: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede;
digestiv\: dureri abdominale, grea]\, v\rs\turi, uneori `n za] de cafea
(ulcer de stress cu hemoragie digestiv\ superioar\).
M\surnd invaziv presiunea `n capilarul pulmonar (PCP) [i indexul cardiac
(IC = debitul cardiac/ suprafa]a corporal\) Forrester, Diamond [i Swan au
elaborat o clasificare hemodinamic\ a insuficien]ei cardiace acute post-infarct

Note de stagiu

359

miocardic (fig. 29.3): PCP ofer\ informa]ii referitoare la congestia pulmonar\


(PCP =18 mmHg considerat\ ca valoare de diferen]iere) iau indexul cardiac
informa]ii despre perfuzia tisular\ (IC = 2.2 l/m/m2 valoare de diferen]iere).

Fig. 29.3. Clasificarea Forrester-Diamond-Swan a instabilit\]ii hemodinamice din infarctul


miocardic acut (EPA edem pulmonar acut) (dup\ Forrester J [i colab., 1977).

Clasa I Forrester-Diamond-Swan normal hemodinamic: PCP < 18


mmHg, IC > 2.2 l/min/m2 cu dou\ subtipuri:
subtipul IA bolnavi compensa]i hemodinamic, far\ semne de insuficien]\
cardiac\ (raluri subcrepitante sau galop ventricular);
subtipul IB sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune arterial\) f\r\
o alt\ cauz\ (febr\, pericardit\, infec]ie respiratori sau urinar\ etc.).
Clasa II Forrester-Diamond-Swan congestie pulmonar\: PCP > 18
mmHg, IC > 2.2 l/min/m2 edem pulmonar acut.
Clasa III Forrester-Diamond-Swan hipoperfuzie periferic\: PCP < 18
mmHg, IC < 2.2 l/min/m2. Necesit\ excluderea cauzelor generatoare de
insuficien]\ a cordului drept - embolia pulmonar\, tamponada cardiac\ [i
infarctul ventricului drept care induc o instabilitate hemodinamic\ denumit\ [i
pseudo[oc cardiogen.
O alt\ cauz\ a acestei clase hemodinamice este hipovolemia determinat\
de administrarea excesiv\ de diuretice sau consecutiv\ unor episoade
hemoragice, a v\rs\turilor sau prin reducerea marcat\ a aportului hidric.
Sindromul bradicardie-hipotensiune arterial\ se `ncadreaz\ [i el `n aceast\
clas\ hemodinamic\ fiind consecin]a unei vagotonii excesive (reflex BetzoldJarisch) sau indus iatrogen (prin vasodilatatoare administrate i.v. sau opiacee).
Examinarea turgescen]ei venelor jugulare (absent\ `n cazul sindromului

360

Note de stagiu

bradicardie-hipotensiune, vene colabate `n cazul hipovolemiei [i dilatate `n


cazul infarctului miocardic de ventricul drept, a emboliei pulmonare sau a
tamponadei cardiace) poate sugera diagnosticul corect.
Clasa IV Forrester-Diamond-Swan [oc cardiogen: PCP > 18 mmHg, IC
< 2.2 l/min/m2. ocul este de asemenea considerat prezent dac sunt necesari
ageni inotropi administrai intravenos sau balon de contrapulsaie aortic
pentru a menine TAS >90 mmHg i un index cardiac > 1.8 l/min/m2.
Clasele Forrester-Diamond-Ganz necesit\ o evaluare hemodinamic\ [i de
aceea sunt utilizate doar `n situa]ii bine precizate. Studiul ESCAPE a
eviden]iat faptul c\, `n cursul tratamentului pacien]ilor cu insuficien]\
cardiac\, aceast\ monitorizare hemodinamic\ nu adaug\ date suplimentare fa]\
de evaluarea clinic\. Monitorizarea invaziv\ nu are rol terapeutic, poate chiar
`ntrzia efectuarea tratamentului, poate leza pacientul f\r\ s\ aib\ rol `n
ameliorarea evolu]iei acestuia.
Datele hemodinamice au ar\tat c\ modific\rile precoce ale presiunii
capilare pulmonare [i nu cele ale indicelui cardiac prezic mortalitatea
pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ acut\ sever\ (Fonarow et al, 1994). ~n
condi]iile dificult\]ilor `ntlnite `n utilizarea clasific\rii hemodinamice bazat\
pe utilizarea cateterelor Swan-Ganz s-a constatat c\ se poate utiliza o
modalitate clinic\, rapid\ (diagnostic `n 2 minute) [i larg disponibil\,
superpozabil\ pe datele hemodinamice cunoscute clasificarea Stevenson (fig.
29.4). Aceasta se `nscrie [i `n tendin]a de a simplifica no]iunile [i cliniciza
monitorizarea insuficien]ei cardiace acute: congestia este evaluat\ prin
prezen]a ortopneei, turgescen]ei jugularelor, ralurilor subcrepitante, a
refluxului hepatojugular, a ascitei, a edemului periferic `n timp ce perfuzia
tisular\ compromis\ se traduce prin reducerea presiuni pulsului, apari]ia
pulsului alternans, a hipotensiunii arteriale simptomatice, a extremit\]ilor reci,
a alter\rii menta]iei:
Clasa I Stevenson subsetul uscat [i cald (normal);
Clasa II Stevenson subsetul umed [i cald (congestie);
Clasa III Stevenson subsetul uscat [i rece (hipoperfuzie);
Clasa IV Stevenson subsetul umed [i rece (hipoperfuzie [i congestie).
Comparnd cele patru clase clinice (uscat-cald, umed-cald, uscat-rece [i
umed-rece) din punct de vedere a evolu]iei, curbele de supravie]uire au avut o
distribu]ie similar\ celei remarcate `n cazul claselor hemodinamice.
Abordarea terapeutic\ a instabilit\]ii hemodinamice presupune deseori
colaborarea strns\ dintre medicul urgentist, cardiolog, interven]ionist,
intensivist (ATI) [i chirurgul cardio-vascular:

Note de stagiu

361

Fig. 29.4. Clasificarea clinic\ Stevenson a insuficien]ei cardiace acute (dup\ Stevenson LJ,
1999).

Monitorizarea non-invaziv\ (clasa de recomandare I, LOE C). Eviden]ierea


semnelor/simptomelor de congestie [i a semnelor/simptomelor de debit
cardiac sc\zut: inspec]ia venelor jugulare (grad turgescen]\), asculta]ia
pulmonar\ (prezen]a ralurilor subcrepitante) [i a cordului (absen]a/prezen]a
galopului), m\surarea tensiunii arteriale, frecven]ei cardiace [i frecven]ei
respira]iilor, aprecierea statusului neurologic (Glasgow Coma Scale). Aspectul
tegumentelor (cald/rece, uscat/umed) permite estimarea perfuziei tisulare.
Vor fi recoltate repetat probe biologice pentru monitorizarea enzimelor
miocardice, electroli]ilor, glicemiei, func]iei renale [i (la nevoie) a gazelor
arteriale.
Monitorizarea invaziv\ (tensiune arterial\ sngernd\ [i cateterismul arterei
pulmonare) - de utilizat doar atunci cnd deteriorarea hemodinamic\ este
persistent\.
~n edemul pulmonar acut secven]a tratamentului este urm\toarea:
R Pozi]ie semi[eznd\;
R Oxigenoterapie, ventila]ie non-invaziv\ sau intubare oro-traheal\ cu
ventila]ie mecanic\ (la nevoie, `n func]ie de presiunea par]ial\ a oxigenului).
Pacientului i se va administra oxigenoterapie cu flux crescut, dac\ este
con[tient poate fi ventilat neinvaziv (CPAP continous positive airway
pressure ventilation - metod\ mai simpl\, sursa de oxigen fiind conectat\ la o
masc\ aplicat\ fest la nivel facial\ sau la o casc\, o valv\ expiratorie
men]innd constant\ presiunea pozitiv\ intratoracic\; NIPSV bilevel noninvasive pressure support ventilation este mai complex\ cu un ventilator care
ofer\ dou\ nivele presionale: unul care asist\ pacientul cu o presiune

362

Note de stagiu

inspiratorie pozitiv\ [i ceal\lalt care men]ine, ca [i CPAP, o presiune


expiratorie pozitiv\). Ventila]ia noninvaziv\ este o metod\ confortabil\, u[or
de ajustat (acest tip de ventila]ie poate fi ini]iat precoce chiar `n ambulan]\),
care nu necesit\ sedarea pacientului, cu efecte superioare oxigenoterapiei
conven]ionale asupra respira]iei [i care poate fi u[or `ntrerupt\, `n schimb,
dac\ este indicat\ (la o presiune par]ial\ de oxigen sub 60 mmHg n pofida
administr\rii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min [i a unor doze adecvate
de bronhodilatatoare sau dup\ oprirea cardiac\ se va practica intubarea orotraheal\ iar pacientul va fi ventilat mecanic.
R Furosemid i.v. 0.5-1 mg/kg (aten]ie la faptul c\ exist\ o distribu]ie acut\ a
fluidelor `n pl\mni care, asociat\ cu diaforeza [i reducerea aportului de
fluide, poate induce o deple]ie intravascular\ `n faza precoce - diureticele pot
accentua aceast\ deple]ie [i pot precipita [ocul cardiogen). Ac]iune
venodilatatoare `n 15 min ;
R Morfin\ i.v. 2-4 mg din dilu]ie ac]iune venodilatatoare [i sedare;
R Nitroglicerin\ sublingual sau 10-20 mcg/min p.i.v dac\ TAS > 100 mmHg;
R Dobutamin\ 2-20 mcg/kg/min dac\ TAS este 70-100 mmHg f\r\
semne/simptome de [oc clasic.
R Dopamina 3-15 mcg/kg/min p.i.v dac\ TAS 70-100 mmHg cu semne de
[oc clasic.
R Dac\ TAS este peste 100 mmHg [i nu este redus\ cu peste 30 mmHg fa]\
de valoarea ini]ial\, se pot administra inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei cu durat\ de ac]iune scurt\ (captopril 6.25 mg).
Bibliografie selectiv\:
1. Forrester J, Diamond G, Swan H. Correlative classification of clinical and
hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;
39:137145.
2. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.
A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20: 457464.
3. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. Guidelines on the diagnosis and treatment
of acute heart failure full text. The Task Force on acute heart failure of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
4. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH, Stevenson LW.
Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in
patients admitted with heart failure J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797804.
5. Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure.
Eur J Heart Fail 1999; 1: 251-257.
6. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353: 278896.

Note de stagiu

363

30. CONDUITA IN FATA UNUI


SINDROM CORONARIAN ACUT
Sindromul coronarian acut (SCA) se refer\ la un spectru de entit\]i clinice
ce se `ntinde de la infarctul miocardic cu supradenivelarea segmentului ST
(STEMI) la infarctul miocardic f\r\ supradenivelarea segmentului ST
(NSTEMI) [i angina pectoral\ instabil\ (API). Din 1.68 milioane de pacien]i
interna]i anual `n SUA cu SCA 25% prezint\ STEMI [i 75% API/NSTEMI.
Angina pectoral\ instabil\ a fost considerat\ mult\ vreme ca o entitate
intermediar\ ntre angina pectoral\ stabil\ [i infarctul miocardic acut. n
ultimii ani s-a demonstrat faptul c\ angina pectoral\ instabil\ [i infarctul
miocardic sunt manifest\ri clinice diferite ce rezult\ dintr-un mecanism
fiziopatologic comun: ruptura sau eroziunea pl\cii de aterom, cu grade diferite
de tromboz\ [i embolizare distal\.
~n practic\ pot fi `ntlnite dou\ categorii de pacien]i:
1. Pacien]i cu suspiciune de sindrom coronarian acut, cu disconfort toracic
n evolu]ie [i supradenivelare persistent\ de segment ST (sau un bloc de ram
stng nou instalat). Supradenivelarea persistent\ de segment ST reflect\
ocluzie coronarian\ acut\ total\. Obiectivul terapeutic este recanalizarea
coronarian\ rapid\, complet\ [i sus]inut\ prin tratament fibrinolitic (n lipsa
contraindica]iilor) sau prin angioplastie primar\ (dac\ este fezabil\ din punct
de vedere tehnic).
2. Pacien]i care prezint\ durere retrosternal\ nso]it\ de modific\ri ECG ce
sugereaz\ boala cardiac\ ischemic\ acut\. Aceast\ categorie nu prezint\
supradenivelare persistent\ de segment ST, ci mai frecvent o subdenivelare
persistent\ sau tranzitorie de segment ST, o inversare de und\ T, unde T
aplatizate, pseudo-normalizare a undelor T sau modific\ri ECG nespecifice;
uneori, ace[ti pacien]i pot avea un ECG normal la prezentare. Pacien]ii cu
modific\ri ischemice eviden]iate pe ECG, dar f\r\ simptome anginoase
(ischemie silen]ioas\), pot fi inclu[i n aceast\ categorie.
Strategia de abordare este aceea de a ameliora ischemia [i simptomele, de a
observa pacientul prin electrocardiograme seriate [i de a repeta detemin\rile
markerilor de necroz\ miocardic\ (de preferat troponina sau CK-MB), precum
[i de a ini]ia terapia adecvat\ dac\ diagnosticul este confirmat (fig. 30.1).
Mortalitatea la 6 luni a sindroamelor coronariene acute f\r\ supradenivelare
de segment ST este 12% iar `n cazul API de 8% (registrul GRACE).

364

Note de stagiu

Tipuri clinice de angin\ pectoral\ instabil\:


1. Angina de novo sau cu debut recent;
2. Angina agravat\ (crescendo);
3. Angina de repaus (spontan\);
4. Angina precoce post-infarct miocardic;
5. Angina variant\ (Prinzmetal).

Fig. 30.1. Strategia diagnostic\ [i terapeutic\ `n cazul unui sindrom coronarian acut (dup\
ghidul ESC, 2007).

Clasificarea anginei pectorale instabile (E. Braunwald, 1989) (tabel 30.I)


R Circumstan]ele clinice de apari]ie:
A. angina instabil\ secundar\ (apare atunci cnd o serie de condi]ii
extracardiace intensific\ ischemia miocardic\);
B. angina instabil\ primar\ (apare `n absen]a unor asemenea condi]ii
extracardiace);
C. angina pectoral\ instabil\ postinfarct (apare `n primele dou\ s\pt\mni
dup\ un infarct miocardic acut).

Note de stagiu

365

R Severitatea simptomelor:
I. apari]ia de novo a unei angine severe (angina accelerat\, far\ durere de
repaus).
II. angina de repaus `n ultima lun\ dar nu [i `n ultimele 48 ore `nainte de
prezentarea la medic (angina de repaus, subacut\).
III. angina de repaus `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic
(angina de repaus, acut\).
R Intensitatea necesar\ a tratamentului:
1. f\r\ tratament al anginei pectorale stabile.
2. cu tratament al anginei pectorale stabile.
3. cu tratament maximal anti-ischemic.
Tabel 30.I. Clasificarea anginei pectorale instabile.

I. Apari]ia de novo a unei angine


severe (angina accelerat\, far\
durere de repaus).
II. Angina de repaus `n ultima
lun\ dar nu [i `n ultimele 48 ore
`nainte de prezentarea la medic
(angina de repaus, subacut\).
III. Angina de repaus `n ultimele
48 ore `nainte de prezentarea la
medic (angina de repaus, acut\).

A
API
secundar\
IA

B
API
primar\
IB

C
API postIMA
IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

La pacien]ii cu suspiciune de SCA (nivel de eviden]\ A):


1. efectuarea unei ECG de repaus [i apoi nceperea monitoriz\rii continue a
segmentului ST n mai multe deriva]ii (sau nregistr\ri ECG frecvente dac\ nu
este posibil\ o monitorizare continu\ a pacientului).
2. m\surarea troponinei T sau I la internare [i, dac\ aceasta este normal\,
repetarea testului la 6 pn\ la 12 ore.
3. m\surarea nivelului seric al mioglobinei [i/sau CK-MB la pacien]ii cu
simptome recente (< 6 ore) ca markeri precoce ai infarctului miocardic sau la
pacien]ii cu ischemie recurent\ dup\ un infarct miocardic recent (sub 2
s\pt\mni) pentru detectarea unui infarct ulterior.

366

Note de stagiu

Fig. 30.2. Angina pectoral\ vasospastic\. Prezen]a `n criz\ a marii unde monofazice care
dispare dup\ administrarea de nitroglicerin\ s.l.

Troponinele cardiace T (TncT) sau I (TncI) sunt markeri ai necrozei


miocardice ireversibile, mult mai sensibili [i mai specifici dect enzimele
cardiace tradi]ionale precum creatinkinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CKMB) (un nou standard de aur). Complexul troponinic este format din trei
proteine cu structur\ diferit\ (troponinele I, C [i T), localizat pe filamentul
sub]ire al aparatului contractil att n mu[chiul striat scheletic, ct [i n
miocard, reglnd interac]iunea calciu-dependent\ a miozinei cu actina.

Note de stagiu

367

Izoformele cardiace ale troponinelor T [i I sunt exprimate n exclusivitate n


miocitele cardiace.

Fig. 30.3. Infarct miocardic acut f\r\ supradenivelarea segmentului ST.

Un singur test pentru troponine efectuat la internare nu este suficient


deoarece la 10-15% dintre pacien]i cre[terile enzimatice sunt detectate n orele
ce urmeaz\. Astfel, pentru a putea afirma sau a exclude existen]a leziunilor
miocardice este necesar\ repetarea testelor sanguine la 6 pn\ la 12 ore de la
internare sau dup\ orice criz\ anginoas\ sever\ survenit\ ulterior.
Cre[terea nivelului troponinelor apare [i n cazul:
R leziunilor miocardice non-ischemice cum ar fi miocarditele,
insuficien]a cardiac\ congestiv\ sever\,
R disec]iei de aort\;
R trombembolismului pulmonar,
R efectului unor agen]i chemioterapeutici cu cardiotoxicitate crescut\,
R afec]iunilor mu[chilor scheletici (rezultat fals pozitiv pentru TncT),
R insuficien]ei renale cronice (rezultat fals pozitiv pentru TncT),
R interfer\rii testelor prin reac]ia cu filamente de fibrin\ sau anticorpi
heterofili (rezultat fals pozitiv pentru TncI) etc.
Recomand\rile Comitetului de consens specific\ o valoare limit\
diagnostic\ pentru infarctul miocardic bazat\ pe a 99 percentil\ din valorile
troponinelor de la indivizii s\n\to[i. Pentru TcnI valorile peste 0.5 ng/ml
survin `n infarctul miocardic. Pentru TcnT nivelele limit\ ntre 0.01 [i 0.03
ng/ml au putut fi asociate cu prognostic defavorabil n sindroamele

368

Note de stagiu

coronariene acute. O cre[tere mic\ sau moderat\ a nivelului troponinelor s-a


asociat cu cel mai mare risc precoce la pacien]ii cu sindroame coronariene
acute. Nivelul troponinelor poate r\mne ridicat 1 pn\ la 2 s\pt\mni la
pacien]ii cu infarcte ntinse, ceea ce poate masca o necroz\ recurent\
(reinfarctizare) la pacien]ii cu infarcte recente. n aceste cazuri este preferat\
m\surarea repetat\ a nivelului de CK-MB sau a mioglobinei pentru detectarea
reinfarctiz\rii.
Profilul biomarkerilor determina]i `n cadrul SCR este util `n aprecierea
multiplelor fa]ete ale acestui sindrom:
R necroza miocardic\ - troponine;
R inflama]ia hs-CRP (proteina C reactiv\ cu mare sensibilitate) [i CD40L;
R stresul hemodinamic BNP, NT-proBNP;
R ateroscleroza accelerat\ - glicemia, HbA1c;
R leziunile vasculare clearance-ul creatininei serice, microalbuminuria.
Tabel 30.II. Aprecierea riscului SCR se poate efectua rapid cu ajutorul unui calculator
construit pe baza datelor furnizate de registrul GRACE (www.outcomes.org/grace).
Categoria de
risc (ter]ile)

Scorul de risc
GRACE

Redus
Intermediar
Mare

108
109-140
>140

Deces
intraspitalicesc
(%)
<1
1-3
>3

Categoria de
risc (ter]ile)
Redus
Intermediar
Mare

Scorul de risc
GRACE
88
89-118
>118

Deces la 6 luni
(%)
<3
3-8
>8

Diagnostic, stratificarea riscului [i abordarea terapeutic\ (tabel 30.II)


Etapa 1 - Orientarea
Dup\ precizarea tipului durerii toracice [i anamneza referitoare la afectarea
coronarian\ din antecedente este necesar s\ se nregistreze electrocardiograma.
Etapa 2 - Validarea
- trebuiesc recoltate probe de snge pentru a determina nivelul troponinelor
T sau I [i a CK-MB (la internare [i la 6-12 ore).

Note de stagiu

369

- efectuarea repetat\ a ECG precum [i monitorizarea continu\ a


modific\rilor segmentului ST-T ECG n mai multe deriva]ii, dac\ este posibil.
- examenul ecocardiografic (precizarea func]iei ventriculului stng), `n
cazul unor situa]ii speciale se poate recurge chiar la rezonan]a magnetic\ sau la
CT.
- aprecierea r\spunsului la tratament.
Etapa 3 - Abordarea terapeutic\
1. Pacien]ii cu supradenivelare de segment ST au nevoie de recanalizare
coronarian\ imediat\ prin PCI (interven]ii coronariene percutane) sau
tromboliz\ (vezi capitolul referitor la infarctul miocardic acut).
2. Pacien]ii f\r\ supradenivelare persistent\ de segment ST ar trebui s\
primeasc\ tratament de baz\ incluznd:
R aspirin\ (ini]ial 160-325 mg forma non-enteric\, apoi 75-100 mg/zi).
R clopidogrel (ini]ial 300 sau 600 mg, apoi 75 mg/zi). Se `ntrerupe
clopidogrelul cu 5-7 zile `nainte de CABG.
R oxigenoterapie pe sond\ nazal\.
R heparine:
- heparina nefrac]ionat\ bolus 60-70 ui/kg (maxim 5000 ui) apoi
12-15 ui/kg/h (maxim 1000 ui/h) func]ie de aPTT (1.5-2.5 x normalul);
- heparine cu greutate molecular\ mic\ (enoxaparin 30 mg ini]ial
bolus i.v., apoi 1 mg/kg x 2/zi s.c. sau dalteparin 120 ui/kg x 2/zi s.c. sau
nadroparin 86 ui/kg x 2/zi s.c.);
- fondaparinux 2.5 mg/zi s.c.;
- bivalirudin bolus 0.1 mg/kg, apoi 0.25 mg/kg/zi.
R inhibitorii receptorilor glicoproteici IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide,
tirofiban) sunt rezerva]i `n cazul anginei pectorale instabile/ NSTEMI pentru
pacien]ii cu risc `nalt sau pentru cei cu risc intermediar care asociaz\ diabet
zaharat.
R nitra]ii (dac\ TAS > 90 mmHg): nitroglicerin\ s.l. 0. 5 mg repetat sau
nitroglicerin\ p.i.v. 5-100 mcg/min `n func]ie de toleran]a hemodinamic\ [i de
efectul asupra durerii toracice. Aten]ie la pacien]ii care a primit tratament cu
sildenafil `n ultimele 24 ore! Dup\ 48-36 ore de administrare continu\ survine
fenomenul de toleran]\ la nitra]i ceea ce le limiteaz\ semnificativ eficien]a.
R morfina se poate administra la pacien]ii care nu r\spund la nitroglicerin\,
prezint\ EPA sau sunt agita]i/ anxio[i: 2-5 mg. i.v., doze ce se pot repeta la 530 minute sub monitorizare clinic\ [i a tensiunii arteriale. Reac]ia advers\
frecvent `ntlnit\ la administrarea de morfin\ este apari]ia hipotensiunii
arteriale, mai des survenit\ `n caz de deple]ie volemic\ [i tratament
vasodilatator (necesit\ pozi]ionarea pacientului `n pozi]ie Trendelenburg,

370

Note de stagiu

`nc\rcare volemic\ [i administrare de atropin\ 0.5-1 mg dac\ survine [i


bradicardia). Detresa respiratorie poate de asemenea surveni, `ns\ rar impune
ventila]ie mecanic\ (antidotul este naloxona 0.2-2 mg i.v. pn\ la maxim 10
mg i.v.).
R beta-blocantele (dac\ nu sunt contraindicate). Acestea scad travaliul
cardiac, cererea miocardic\ de oxigen sau recuren]a durerii anginoase cu
reducerea semnificativ\ a riscului de progresie spre infarctul miocardic acut [i
deces. Se prefer\ betablocantele f\r\ activitate simpatomimetic\ intrinsec\:
- metoprolol 5 mg i.v. bolus `n 2 minute, care se poate repeta la fiecare 5
minute pn\ la doza total\ de 15 mg. Se continu\ cu doza p.o. de 25-50 mg la
fiecare 6 ore.
- esmolol 0.1 mg/kg/min i.v. titrat prin 0.05 mg/kg/min pn\ la doza maxim\
de 2 mg/kg/min.
Risc mare - Abordare terapeutic\ urgent\ (sub 120 min):
R angina pectoral\ refractar\ la tratament sau recurent\ `n pofida
tratamentului intensiv administrat.
R apari]ia manifest\rilor de insuficien]\ cardiac\ sau a instabilit\]ii
hemodinamice.
R apari]ia aritmiilor amenin]\toare vital (fibrila]ie ventricular\, tahicardie
ventricular\).
R
R
R
R
R
R
R
R

Risc mare - Abordare terapeutic\ precoce (sub 72 ore):


nivele crescute ale troponinelor (I A).
subdenivelare ST sau modific\ri ale undelor T (I A).
asocierea diabetului zaharat (I A).
disfunc]ie renal\ (RFG < 60 ml/min/1.73 m2 I A).
frac]ia de ejec]ie a ventriculului stng < 35% (I B).
angina pectoral\ precoce post-infarct miocardic (I A).
PCI `n ultimele 6 luni.
istoric de by-pass chirurgical (CABG).

R
R
R
R

Risc redus - Abordare terapeutic\ electiv\


f\r\ recuren]a durerilor toracice.
f\r\ semne de insuficien]\ cardiac\.
f\r\ noi modific\ri ECG.
f\r\ cre[terea troponinelor (valori determinate la internare [i la 6-12 ore).

Stratificarea riscului ar trebui realizat\ pe baza datelor clinice, ECG-urilor,


determin\rilor de troponine.

Note de stagiu

371

Pot fi identificate dou\ categorii de pacien]i (tabel 30.III):


1. Pacien]i cu risc nalt (ischemie persistent\ sau recurent\, subdenivelare
de ST, diabet zaharat, troponine crescute, instabilitate hemodinamic\ sau
aritmic\) care necesit\ n plus fa]\ de tratamentul de baz\ administrarea
parenteral\ de inhibitori de receptori GP IIb/IIIa (eptifibatid, abciximab),
urmat\ de coronarografie n cursul perioadei de spitalizare.
Pacien]ii cu leziuni ce se preteaz\ la PCI vor primi clopidogrel, care va fi de
asemenea administrat pacien]ilor cu leziuni ce nu se preteaz\ la nici un fel de
revascularizare.
Pacien]ii programa]i pentru CABG nu vor primi clopidogrel, exceptnd
situa]ia amn\rii opera]iei, dar n acest caz clopidogrelul trebuie ntrerupt cu
cel pu]in 5 zile nainte de opera]ie. De asemenea, clopidogrelul trebuie
ntrerupt dac\ angiografia coronarian\ este complet normal\.
2. Pacien]ii cu risc sc\zut includ pacien]ii f\r\ durere pectoral\ recurent\,
cu inversie de und\ T, unde T aplatizate sau ECG normal [i troponin\
negativ\. n aceste cazuri, detemin\rile troponinei ar trebui repetate ntre 612h. Dac\ aceast\ examinare este de dou\ ori negativ\, heparina poate fi
ntrerupt\, n timp ce aspirina, beta-blocantele [i nitra]ii sunt continua]i [i este
administrat clopidogrelul.
nainte de externare sau ulterior va fi efectuat un test de efort pentru a
evalua probabilitatea [i severitatea bolii coronariene ischemice. Dac\ testul de
efort este pozitiv va fi efectuat\ coronarografia.
Etapa 4 - Revascularizarea coronarian\ - de efectuat `ntotdeauna cnd acest
lucru este posibil! Studiul TACTICS (tabel 30.IV) a investigat recent eficien]a
unei abord\ri convervatoare versus invazive la pacien]ii cu diferite grade de
risc (evaluate prin scorul TIMI) [i sus]ine o asemenea strategie.
Etapa 5 - Abordarea terapeutic\ pe termen lung
~n cursul supravegherii pacientului cu SCA vor fi avute `n vedere:
R un management agresiv al factorilor de risc: oprirea fumatului, efectuarea
unui efort fizic regulat;
R administrarea de aspirin\ (75-100 mg/zi, toat\ via]a) sau clopidogrel pentru
cel pu]in 12 luni;
R administrarea de betablocante (dac\ nu sunt contraindica]ii);
R administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei;
R administrarea de statine.

372

Note de stagiu

Tabel 30.III. Scorul de risc TIMI pentru NSTEMI


Variabila
Vrsta > 65 ani
Factori de risc (antecedente HC, HTA, HLP, DZ, fumat) > 3
Antecedente de afectare coronarian\
Utilizarea aspirinei `n ultimele 7 zile
Angin\ sever\ `n ultimele 24 ore
Cre[terea markerilor de necroz\
Subdenivelare ST 0.5 mm

Puncte
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct

Interpretare: scor total = (0-7).


Risc mic 0-2 puncte. Risc intermediar 3-4 puncte. Risc `nalt 5-7 puncte
(Antman et al. JAMA 2000; 284: 835-842).
Tabel 30.IV. Riscul de deces, infarct miocardic sau reinternare `n urm\toarele 6 luni `n cazul
unei abord\ri convervatoare versus invaziv\ `n SCA (studiul TACTICS).
Scor de risc
TIMI
> 5 puncte
3-4 puncte
0.2 puncte

Tratament
conservator
30.6%
20.3%
11.8%

Tratament
invaziv
19.5%
16.1%
12.8%

Bibliografie selectiv\:
1. Bassard JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J
doi: 10.1093/eurheartj/ehm 161.
2. Fox KAA, Birkhead J, Wilcox R, Knight R, Barth J. British Cardiac Society
Working Group on the definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90: 603609.
3. Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acute coronary syndromes.
Moving toward a multimarker strategy. Circulation 2003: 108: 250-252.
4. Panteghini M. Acute coronary syndrome. Biochemical strategies in the troponin
era. Chest 2002; 122: 1428-1435.
5. Theroux P, Willerson JT, Armstrong PW. Progress in the treatment of acute
coronary syndromes. A 50-year perspective (1950-2000). Circulation 2000; 102:
IV-2-IV-13.

Note de stagiu

373

31. RECUNOASTEREA PRECOCE A INFARCTULUI MIOCARDIC


ACUT SI TRATAMENTUL IN FAZA PRESPITAL
Redactarea primului raport anatomo-clinic referitor la infarctul miocardic
acut (IMA) este meritul a doi medici de la Clinica Alexander din Kiev, Vasiliy
Parmenovich Obraztsov [i Nikolai Dmitrievich Strazhesko [i a fost prezentat
pe 19 decembrie 1909, `n cadrul primului Congres al Terapeu]ilor din Rusia de
la Moscova. James B. Herrick, considerat mult\ vreme a fi cel care a descris
prima dat\ tabloul clinic al infarctului miocardic (1912!), cuno[tea acest
articol pe care de altfel `l [i citeaz\ `n lucrarea sa Clinical features of sudden
obstruction of the coronary arteries. Ulterior s-a observat c\ fenomenele
clinice care apar `n cursul trombozei arterelor coronare depind `n principal de
infarctizarea mu[chiului [i nu de ocluzia vasului (1927). Cu toate acestea,
diagnosticul de tromboz\ a arterelor coronare a persistat un num\r mare de
ani `n literatur\, fiind ulterior `nlocuit cu cel de infarct miocardic.
Diagnosticul iniial al infarctului miocardic acut
Se bazeaz\ pe trepiedul: durere traseu enzime. ~n ultimul timp s-a
amplificat rolul evalu\rii imagistice ini]iale, `n special ecocardiografice, `n
condi]iile largii disponibilit\]ii a explor\rii [i a dezvolt\rii ecocardiografelor
portabile.

istoric de durere/ disconfort toracic.

supradenivelare de segment ST (STEMI) sau bloc de ram stng


(presupus nou) pe ECG de la internare - sunt necesare nregistrri repetate ale
ECG. Prezentarea se va referi la STEMI, NSTEMI (infarctul miocardic f\r\
supradenivelarea segmentului ST) fiind prezentat `n cadrul subiectului legat de
sindromul coronarian acut.

markeri de necroz miocardic (CK-MB, troponine). Actualmente


orice necroz\ miocardic\ determinat\ de ischemie [i eviden]iat\ de c\tre
dinamica enzimatic\ este etichetat\ ca fiind un infarct miocardic acut. Nu
trebuiesc `ns\ ateptate rezultatele de laborator pentru iniierea tratamentului
de reperfuzie!

ecocardiografia bidimensional i, mai greu accesibil\, scintigrafia de


perfuzie miocardic sunt metode imagistice utile n eviden]ierea complica]iilor
sau excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut.

374

Note de stagiu

Durerea (fig 31.1)


Caracteristic\ este durerea toracic\ sever\ care dureaz\ 20 de minute sau
mai mult [i care nu r\spunde la administrarea repetat\ de nitroglicerin\ (1 cp
la 5 minute repetat de 3 ori sau contactarea serviciului de urgen]\ dac\
simptomele nu se amelioreaz\/ se agraveaz\ la 5 minute de la administrarea
nitroglicerinei s.l. - varianta AHA/ACC). Sugestive sunt istoricul anterior de
afec]iune coronarian\, iradierea durerii la baza gtului, n mandibul\ sau pe
bra]ul stng. Durerea poate s\ nu fie sever\ [i, mai ales la pacien]ii vrstnici
sau diabetici, alte manifest\ri cum ar fi fatigabilitatea, dispneea, astenia sau
sincopa sunt ntlnite frecvent. Nu exist\ semne fizice diagnostice pentru
infarctul miocardic, dar cei mai mul]i pacien]i prezint\ activarea sistemului
nervos autonom (simpatic transpira]ii reci, cre[terea tensiunii arteriale [i
tahicardie sau parasimpatic bradicardie sau hipotensiune areterial\). Alte
semne sunt: neregularitatea pulsului, zgomot 3 prezent [i raluri pulmonare
bazale (elemente clinice incluse `n clasificarea Killip-Kimbal a statusului
hemodinamic la debutul IMA).
Clasa I Killip-Kimbal f\r\ raluri subcrepitante, f\r\ zgomot III (f\r\
semne de insuficien]\ ventricular\ stng\).
Clasa II Killip-Kimbal prezen]a ralurilor subcrepitante < 50% din
cmpurile pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de
insuficien]\ ventricular\ stng\ moderat\).
Clasa III Killip-Kimbal prezen]a ralurilor subcrepitante > 50% din
cmpurile pulmonare [i a zgomotului III (galop ventricular), dispnee sever\,
tuse cu expectora]ie spumoas\ [i rozat\ (edem pulmonar acut).
Clasa IV Killip-Kimbal ([oc cardiogen) - tensiune arterial\ sistolic\ (TAS)
< 90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel pu]in 30
minute) [i semne de hipoperfuzie periferic\ persistent\ dup\ corec]ia factorilor
non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile):
cerebral\: agita]ie ini]ial\, apoi grade progresive de alterare a st\rii de
cons]ien]\;
renal\: oligoanurie < 20 ml/or\;
cutanat\: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede;
digestiv\: dureri abdominale, grea]\, v\rs\turi, uneori `n za] de cafea
(ulcer de stres cu hemoragie digestiv\ superioar\).
{ocul cardiogen din infarctul miocardic acut se asociaz de regul cu
necroza extins a ventriculului stng (pierdere a peste 40% din miocardul
ventriculului stng).
Inciden]a raportat\ a fost de 30-40% pentru clasa Killip-Kimbal I, 35%
pentru clasa Killip-Kimbal II, 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal III [i 10-

Note de stagiu

375

15% pentru clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalit\]ii a fost de 6-8% n clasa I,
17% n clasa II, 38% n clasa III [i 80% n clasa IV.
Limitele poten]iale ale diagnosticului diferen]ial sunt, `n general vorbind,
invers propor]ionale cu grija cu care a fost luat istoricul (Matthews, 1977).
Exist\ cinci afec]iuni amenin]\toare vital care trebuiesc diferen]iate de
infarctul miocardic acut:
R disec]ia de aort\;
R embolia pulmonar\;
R ulcerul peptic perforat;
R pneumotoraxul sub tensiune;
R ruptura esofagian\ cu mediastinit\ (sindrom Boerhaave).

Fig. 31.1. Diagnosticul diferen]ial al durerii toracice.

Traseul. Electrocardiograma (ECG) 12 deriva]ii (de preferat 17 deriva]ii


pentru prima electrocardiogram\ - cele 12 deriva]ii la care se adaug\ V3R, V4R,
V7-V9) trebuie efectuat\ `n maxim 10 minute de la prezentarea pacientului.
ECG este adesea echivoc\ n primele ore [i chiar n infarctul confirmat este
posibil s\ nu se eviden]ieze semnele clasice de supradenivelare de segment ST
sau und\ Q nou ap\rut\. Este util\ nregistrarea unor deriva]ii suplimentare -

376

Note de stagiu

V3R, V4R, V5R, V6R `n infarctul de ventricul drept sau V7, V8, V9 n infarctul
posterior.
Electrocardiograma `n IMA:
R 10% - normal\;
R 50% - diagnostic\;
R 40% - anormal\, dar nu pune diagnosticul.
Sensibilitate este de 95% dac\ ECG este efectuat\ `n dinamic\!
Modific\rile ST precoce permit un diagnostic precoce al IMA precum [i
estimarea riscului.
~n cazul asocierii infarctului miocardic acut cu un bloc de ram stng major
se utilizeaz\ pentru diagnostic criteriile Sgarbossa (1996) (fig. 31.2):

Fig. 31.2. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stng major criteriile Sgarbossa.

Note de stagiu

377

Fig. 31.3. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stng major semnul Cabrera:
incizur\ pe ramul ascendent al undei S `n deriva]iile precordiale.
Tabel 31.I. Clasificarea STEMI bazat\ pe corela]ia ECG la internare angiografie (Topol
E., 1998).
Categoria
1. ADA proximal

2. ADA mediu

3. ADA distal de prima


diagonal\ sau afectarea
primei diagonale
4. Infarct inferior moderat`ntins (posterior, lateral, de
VD)
5. Infarct miocardic inferior
mic

Sediul ocluziei
coronariene
Proximal de prima
perforant\ septal\
Distal de prima
perforant\ septal\,
dar proximal de
marea diagonal\
Distal de marea
diagonal\ sau
afectarea primei
diagonale
ACD proximal sau
Cx

ACD distal sau Cx


sau ramuri ale Cx

Modificarea ECG

Decese la
30 zile (%)
19.6

Decese la
1 an (%)
25.6

9.2

12.4

VST V1-4, sau VDI,


aVL, V5-V6

6.8

10.2

VST DII, DIII, aVF [i


oricare din: V1, V3R,
V4R sau V5-V6 sau R>S
V1, V2
VST DII, DIII, aVF

6.4

8.4

4.5

6.7

VST V1-6, DI, aVL [i


bloc fascicular sau de
ramur\
VST V1-6, DI, aVL

Aproximativ 50% dintre infarctele subendocardice produc unde Q, 50%


din infarctele transmurale sunt f\r\ unde Q: asocierea este, deci `ntmpl\toare!

378

Note de stagiu

Nu se mai folose[te denumirea de IMA cu sau f\r\ und\ Q ci denumirea


de IMA cu sau f\r\ supradenivelerea segmentului ST (STEMI vs NSTEMI).
Monitorizarea ECG trebuie ini]iat\ ct de curnd posibil la to]i pacien]ii
pentru a detecta aritmiile maligne.

Fig. 31.4. Clasificarea Topol a IMA. Leziuni [i complica]ii (vezi tabelul III).

Note de stagiu

379

Pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial al modific\rilor ECG din IMA se


va consulta capitolul de electrocardiografie.
Enzima
Prelevarea de snge pentru dozarea markerilor serici se face de rutin\ n
faza acut\ (tabel 31.II), dar nu trebuie a[teptat rezultatul acestora pentru
ini]ierea terapiei de reperfuzie (rezultatul TncI, de exemplu, este disponibil `n
30 min). Obiectivarea cre[terii markerilor de necroz\ poate fi extrem de util\
n ini]ierea terapiei de reperfuzie (de exemplu la pacien]ii cu BRS nou ap\rut)
(fig. 31.5).
Tabel 31.II. Propriet\]ile biomarkerilor utiliza]i `n diagnosticul IMA
(French et al, 2004).
Biomarkeri
Acizi gra[i lega]i de
proteine
Mioglobin\
CK-MB
Troponina I
Troponina T
CK
LDH

Prima
detectare
1.5-2 h

Perioada
detect\rii
8-12 h

Sensibilitate

Specificitate

+++

++

1.5-2 h
2-3 h
3-4 h
3-4 h
4-6 h
6-10 h

8-12 h
1-2 zile
7-10 zile
7-14 zile
2-3 zile
5-7 zile

+++
+++
++++
++++
++
++

+
+++
++++
++++
++
+

Fig. 31.5. Dinamica biomarkerilor infarctului miocardic acut.

Complexul troponinelor cuprinde trei subunit\]i care regleaz\ cuplarea


excita]iei cu contrac]ia: troponina C (cTnC), troponina I (cTnI) [i troponina T
(cTnT) localizate pe miofilamentul sub]ire de actin\ a mu[chiului cardiac.
cTnC regleaz\ activarea filamentelor de actin\ [i este dependent\ de Ca++.

380

Note de stagiu

cTnI inhib\ contrac]ia `n absen]a Ca++ legat de cTnC. cTnT ata[eaz\


complexul troponinelor de tropomiozin\ [i de filamentele de actin\. Exist\ o
cantitate mic\ de troponin\ liber\ `n citosol (6-8% cTnT [i 3.5% cTnI).
Ecocardiografia transtoracic\ a devenit o tehnic\ util\ `n ambulator [i n
unitatea de urgen]\ pentru triajul pacien]ilor cu durere toracic\ acut\.
Tulbur\rile regionale de cinetic\ apar n primele secunde dup\ ocluzia
coronarian\, cu mult naintea necrozei. Aceste tulbur\ri de cinetic\ parietal\
nu sunt specifice pentru infarctul miocardic acut [i pot fi datorate ischemiei
sau infarctului mai vechi. Ecocardiografia are o valoare deosebit\ pentru
diagnosticul altor cauze de durere toracic\: disec]ia acut\ de aort\, rev\rsatul
pericardic sau embolia pulmonar\ masiv\. Absen]a tulbur\rilor de cinetic\
parietal\ exclude diagnosticul de infarct miocardic major.
Tabel 31.III. Scorul de risc TIMI pentru STEMI.
Variabila
Vrsta 65-74 ani
Vrsta 75 ani
Diabet zaharat, HTA sau angina pectoral\
TAS < 100 mmHg
Frecven]a cardiac\ > 100 bpm
Clasa Killip-Kimbal II-IV
Greutate < 67 Kg
IMA anterior sau BRS major
Timp pn\ la tratament > 4 ore

Puncte
2 puncte
3 puncte
1 punct
3 puncte
2 puncte
2 puncte
1 punct
1 punct
1 punct

Interpretare: scor total = (0-14).


Risc de deces la 30 zile (mortalitate medie CI95%): de la un scor de risc = 0 puncte indicnd
un risc de deces de 0.1 (0.1-0.2), pn\ la scor de risc > 8 puncte indicnd un risc de deces de 8.8
(6.3-12).

Tratamentul prespital al IMA (fig. 31.6)


~n infarctul miocardic acut timpul este un element esen]ial: dac\ `n general
timpul `nseamn\ bani, `n acest context timpul `nseamn\ mu[chi, respectiv
timpul `nseamn\ via]\. Fiecare minut de `ntrziere reduce evolu]ia c\tre
succesul terapeutic cu 7-10%.
Recuperarea acestui timp `mplic\ reducerea `ntrzierilor legate de pacient
(prin educa]ie), de transportul la spital (prin mai buna organizare a sistemului
de ambulan]e) [i de administrarea tratamentului (tromboliza pre-spital,
organizarea departamentului de urgen]\: optim timpul u[\-ac - door-to-needletrebuie redus la 30 minute iar timpul u[\-balon -door-to-balloon- redus la 90

Note de stagiu

381

minute). Aceste valori nu trebuiesc `n]elese ca intervale de timp ideale ci


mai degrab\ ca cele mai lungi intervale de timp considerate acceptabile `n
cadrul unui sistem eficient.
~n caz de stop cardiorespirator se vor ini]ia manevrele de resuscitare
cardio-respiratorie [i cerebral\.
Administrarea ct mai precoce a aspirinei. Prima doz\ de 150-325 mg
trebuie mestecat\ (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic\
ulterioar\ fiind de 75-160 mg. Dac\ nu este posibil\ ingestia, se va administra
preparatul intravenos (250 mg). Se poate administra clopidogrel 300 mg (600
mg) ini]ial apoi 75 mg/zi.
La debut - protocol MONA:
R M morfin\;
R O oxigen;
R N nitroglicerin\;
R A aspirin\.

Fig. 31.6. Conduita terapeutic\ `n infarctului miocardic acut `n func]ie de timpul de la debut
[i de disponibilitatea de a efectua PCI (dup\ ghidul ESC, 2005). Not\: referirea la
interven]iile coronariene percutane s-a f\cut folosind acronimul larg r\spndit - PCI.

382

Note de stagiu

Scopul imediat este de calmare a durerii, dispneei [i anxiet\]ii:


opioide administrate intravenos (2-4 mg morfin\ din dilu]ie, cu doze
adi]ionale de 2-8 mg la intervale de 5-15 min). Efectele adverse includ grea]a
[i v\rs\tura, hipotensiunea cu bradicardie, depresia respiratorie. Antiemeticele
pot fi administrate simultan cu opioidele. Hipotensiunea [i bradicardia r\spund
de obicei la atropin\, iar deprimarea respiratorie la naloxon (0.4-2 mg i.v. pn\
la 10 mg, la intervale de 3 minute).
oxigen (2-4 l/min) dac\ prezint\ dispnee sau insuficien]\ cardiac\.
beta-blocante sau nitra]i i.v. dac\ durerea nu cedeaz\ la opioide.
anxioliticele pot fi utile.
Tabel 31.IV. Op]iunile de reperfuzie `n infarctul miocardic acut (Antman et al, 2004).
Tromboliza este preferat\
Prezentarea precoce (sub 3 ore de la
debutul simptomatologiei [i acces tardiv
la PCI).
Strategia invaziv\ nu poate fi abordat\:
- laborator de cateterism ocupat sau
indisponibil;
- acces vascular dificil;
- f\r\ acces la un laborator cu
posibilitatea efectu\rii PCI.
~ntrziere `n aplicarea unei interven]ii
invazive:
- durata lung\ a transportului*.

PCI este preferat\


Laborator cu experien]\ `n PCI cu
backup chirurgical disponibil)*.
STEMI cu risc crescut:
- [oc cardiogen;
- clasa Killip III.

Contraindica]ii pentru tromboliz\, risc


crescut de sngerare, mai ales de
hemoragie cerebral\.
Prezentare tardiv\ - debutul
simptomelor peste 3 ore.
Diagnostic incert de STEMI.

* Timpul contact-balon sau u[a-balon sub 90 minute. Diferen]a `ntre timpii u[a-balon [i u[a-ac sub o or\.
Tabel 31.V. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut
(Ghid ESC, 2003).
Tratament iniial
Streptokinaz\

1,5 mil U n 100 ml


glucoz\ 5% sau SF 0,9%
n 30-60 min

Co-terapia
Contraindicaii
antitrombinic
f\r\ sau heparin\ administrare anterioar\ de
i.v. 24-48 ore
SK sau anistreplaz\.

Note de stagiu

Alteplase
(t-PA)

Reteplase
(r-PA)
Tenecteplase
(TNK-tPA)

383

15 mg i.v. bolus 0.75


mg/kg n 30 min, apoi 0.5
mg/kg n 60 min i.v. Doza
total\ maxim\ 100 mg.
10 U+10 U i.v.bolus la
interval de 30 min
bolus unic i.v.
30 mg pt. G<60 kg
35 mg pt. 60-70 kg
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg

Heparina i.v. 2448 ore

Heparina i.v. 2448 ore


Heparina i.v. 2448 ore

Tabel 31.VII. Contraindica]iile tratamentului trombolitic (conform ghidului ESC,


2003).

Absolute
AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar\ n antecedente (indiferent de
vechime);
AVC ischemic n ultimele 6 luni;
leziuni ale SNC sau neoplazii;
interven]ii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene
importante n ultimele 3 s\pt\mni;
hemoragie gastro-intestinal\ n ultima lun\;
discrazii sangvine cunoscute;
disec]ia de aort\.

Relative
atac ischemic tranzitor n ultimele 6 luni;
terapie anticoagulant\ oral\;
sarcina sau prima s\pt\mn\ post-partum;
punc]ii n zone necompresibile;
resuscitare cardio-respiratorie traumatic\;
HTA refractar\ ( TA sistolic\ >180 mm Hg);
boli hepatice severe;
endocardita infec]ioas\;
ulcer peptic activ.

Heparina bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 5000 U, apoi p.i.v. 12


U/kg/or\ pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/or\ astfel nct aPTT s fie

384

Note de stagiu

ntre 50-70 ms. aPTT monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup nceperea


tratamentului
~n caz de infarct miocardic de ventricul drept nu se vor administra nitra]i,
betablocante sau diuretice. Sunt indicate umplerea volemic\ [i suportul inotrop
pozitiv. La nevoie cardiostimulare elctric\ temporar\.
Bibliografie selectiv\:
1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefineda
consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American
College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol 2000; 36: 95969.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive
summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
(Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With
Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671719.
3. French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial
infarction. Heart 2004; 90: 99-106.
4. Joint RoyalColleges Ambulance Liaison Committee. Pre-hospital guidelines
2002. Version 2.0. Warwick, UK: University of Warwick, 2002.
5. Korff S, Katus A, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart
2006; 92: 987-993.
6. Petri[ A. Infarctul miocardic un diagnostic de secol XX (V.P. Obraztsov [i N.D.
Strazhesko). Clinica 2003; 1: 49-50.
7. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24:
2866.

Note de stagiu

385

32. DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE


Descrierea magistral\ a crizei anginoase la 21 iulie 1768 `n fa]a membrilor
Royal College of Physicians din Londra a f\cut ca numele lui William
Heberden s\ fie primul citat `n orice prelegere referitoare la istoricul aceastei
afec]iuni. Prezentarea public\ din 1768 a clinicii anginei pectorale (gr. anchein
sau lat. angere = a strnge, a strangula) a fost publicat\ `n 1772 `n volumul II
al Medical Transactions sub titlul de Some Account of a disorder of the
breast. Nici un autor care s-a referit la acest model de expunere a
constat\rilor clinice nu s-a putut ab]ine s\ nu citeze cteva fragmente din
elocventa decriere a lui Heberden, de aceea nu voi putea fi `nvinuit c\ voi reda
`n continuare cteva pasaje din aceasta:
Exist\ o boal\ de piept caracterizat\ prin simptome violente [i specifice,
important\ prin pericolul care-l comport\ [i deloc rar\, despre care nu am g\sit nici o
men]iune printre autorii medicali. Sediul durerii, impresia de stangulare [i anxietatea
care o `nso]esc fac s\ o numim pe drept angina pectoris. Acei ce sunt lovi]i de aceast\
boal\ sunt cuprin[i `n timpul mersului, `n special la urcat, sau dup\ mese de o senza]ie
dureroas\ [i extrem de penibil\ `n piept care pare c\ vrea s\ le ia via]a dac\ s-ar
intensifica sau ar persista; imediat ce pacientul se opre[te, durerea dispare...Osul
sternal este ar\tat a fi sediul bolii, uneori `n partea inferioar\ a osului [i alteori `n
partea mijlocie sau superioar\; totdeauna totu[i durerea se r\spnde[te mai mult spre
stnga dect spre dreapta [i unori este asociat\ unei dureri a bra]ului stng... Prima
dat\ cnd am remarcat existen]a acestei boli nu am putut g\si o descriere
satisf\c\toare `n c\r]i, am consultat un medic capabil [i cu `ndelungat\ experien]\ care
mi-a spus c\ a cunoscut mai mul]i pacien]i atin[i de aceast\ boal\ [i c\ to]i au murit
subit.

Caleb Hillier Parry a lansat `n 1799 `n cadrul tratatului An inquiry into the
symptoms and causes of the syncope anginosa, commonly called angina
pectoris ipoteza mecanismul cerere-ofert\ `n apari]ia ischemiei miocardice
(variabilitatea cererii de energie cardiac\) stabilind [i rela]iile cauzale dintre
clinica anginei pectorale, moartea subit\ [i scleroza arterelor coronare. Zece
ani mai trziu, Allan Burns din Glasgow (cel care a scris primul tratat de
cardiologie din Anglia) va explica apari]ia anginei de efort f\cnd o analogie
cu durerea din claudica]ia intermitent\ a membrelor inferioare. Rougnon de
Magny (1729-1799) profesor de medicin\ intern\ la Universitatea din

386

Note de stagiu

Besancon va contesta prioritatea lui Heberden `n descrierea anginei pectorale,


ar\tnd c\ el comunicase la Colegiul Medicilor din Paris `n februarie 1768 (cu
[ase luni `naintea comunic\rii lui Heberden) cazul unui ofi]er de cavalerie cu
manifest\ri de angin\ pectoral\ (a fost o perioad\ `n care s-a propus ca angina
pectoral\ s\ fie denumit\ boala Rougnon-Heberden).
Diagnosticul pozitiv al anginei pectorale
R Anamneza;
R Examenul fizic;
R Electrocardiograma:
Standard;
Monitorizare Holter;
Testul de efort;
Teste farmacologice.
R Diagnostic enzimatic;
R Scintigrama miocardic\;
R Coronarografia;
R Ultrasonografia intravascular\;
R Computer-tomografia cu fascicul de electroni (EBCT)
R Angiografia prin rezonan]\ magnetic\.
Angina pectoral\ stabil\ este un sindrom clinic caracterizat prin dureri
toracice (retrosternale) iradiate la diferite niveluri (bra]e, cervical, mandibular,
umeri, interscapulo-vertebral sau epigastric) ap\rut tipic la efort sau stress
emo]ional [i ameliorat n repaus sau la administrarea de nitroglicerin\.
Diagnosticul anginei pectorale este `n principal un diagnostic clinic!
Simptomul dominant este durerea toracic\ cu patru caracteristici esen]iale
amintite `n defini]ie:
1. sediul (retrosternal\ `n majoritatea cazurilor) [i iradierea;
2. condi]iile (circumstan]ele) de apari]ie;
3. durata (2-5 minute, maxim 15 minute);
4. r\spunsul la repaus [i nitroglicerin\.
Clasificarea clinic\ a anginei pectorale (ESC, 2006):
Angina tipic\ (definit\) `ndepline[te toate trei dintre urm\toarele
caracteristici:
R disconfort retrosternal cu caracter [i durat\ caracteristice;
R este provocat\ de efort sau stress emo]ional;
R este ameliorat\ de repaus [i/sau de nitroglicerin\.

Note de stagiu

387

Angina atipic\ (probabil\) - `ndepline[te doar dou\ din cele trei


caracteristici.
Durere de cauz\ noncardiac\ - `ndepline[te una din cele trei caracteristici.
Foarte important este diagnosticul non-verbal al durerii anginoase,
pacientul indicnd zona dureroas\ [i caracterul durerii cu ajutorul unei palme
`ntinse, cu ambele palme mi[cate `n plan orizontal sau cu pumnul strns care
efecteaz\ mi[c\ri verticale [i exprim\ senza]ia de compresie toracic\.
Clasificarea anginei pectorale (Canadian Cardiovascular Society)
Clasa I. Activitatea fizic\ obi[nuit\ nu produce durere; aceasta poate apare la
efort fizic intens, rapid [i prelungit.
Clasa II. Angina apare la urcatul sc\rilor rapid sau la mers rapid. Exist\ o
u[oar\ limitare a activit\]ii fizice obi[nuite.
Clasa III. Angina apare la efortul de mers obi[nuit sau la urcatul sc\rilor `n
condi]ii normale. Exist\ o limitare marcat\ a activit\]ii fizice comune.
Clasa IV. Angina poate fi prezent\ [i `n repaus; nu se poate efctua nici o
activitate fizic\ f\r\ ca acesta s\ nu produc\ angina.
Pe baza unei valoroase experien]e clinice, P.D. White aminte[te 10 indici
care pledeaz\ `mpotriva diagnosticului de angin\ pectoral\:
1. durerea sub form\ de `n]ep\tur\ de ac sau de cu]it;
2. junghiuri-`mpuns\turi;
3. durere de foarte scurt\ durat\ (secunde);
4. durere prelungit\ (peste 30 de minute) dac\ este o afectare coronarian\
aceasta este complicat\!
5. declan[area durerii `n cursul mesei sau `n repaus, `n pozi]ie [eznd\ sau
culcat\ dar f\r\ efort;
6. alinarea durerii prin efortul fizic;
7. declan[area durerii de c\tre mi[c\rile u[oare-moderate ale bra]ului `n timp
ce mersul rapid nu produce jen\ toracic\;
8. durere toracic\ declan[at\ sau accentuat\ de respira]ia profund\;
9. sensibilitatea regiunii unde este sediul durerii;
10.
numeroase alte simptome de `nso]ire a durerii cum ar fi palpita]iile,
dispneea cu oftat, ame]eli, senza]ia de istovire.
Examenul fizic al pacientului cu angin\ (suspectat\) este important pentru
determinarea existen]ei afec]iunilor care pot genera criza anginoas\
(hipertensiunea arterial\, a valvulopatiilor, a cardiomiopatiei hipertrofice
obstructive, anemiei, hipertiroidismului, a tulbur\rilor paroxistice de ritm etc).

388

Note de stagiu

Examenul fizic trebuie s\ includ\ aprecierea indexului de mas\ corporal\


(BMI) [i a perimetrului abdominal n vederea evalu\rii sindromului metabolic
(tabel 32.I), a unor semne de boal\ vascular\ non-coronarian\ (care poate fi
asimptomatic\) precum [i alte semne ale unor comorbidit\]i.
Tabel 32.I. Sindromul metabolic componente.
Factor de risc
Obezitate abdominal\
Trigliceride serice
HDL-colesterol
Tensiune arterial\
Glicemia postprandial\

Defini]ie
Perimetru abdominal (la b\rbat > 103 cm;
la femeie > 88 cm).
> 150 mg/dl
La b\rbat < 40 mg/dl, la femeie < 50 mg/dl
130/85 mmHg
110 mg/dl

n timpul sau imediat dup\ un episod de ischemie miocardic\ pot fi


ascultate zgomotele trei sau patru precum [i un suflul de insuficien]\ mitral\
(datorat disfunc]iei ischemice a pilierilor). Aceste semne sunt ns\ nespecifice.
Recomand\ri pentru investiga]iile de laborator utile n evaluarea ini]ial\ a
unei angine pectorale stabile
Clasa I (la to]i pacien]ii)
1. Profilul lipidic, incluznd colesterolul seric,
trigliceridele (nivel de eviden]\ B);
2. Glicemia jeun (nivel de eviden]\ B);
3. Hemoleucograma complet\ (nivel de eviden]\ B);
4. Creatinina seric\ (nivel de eviden]\ C).

LDL-C,

HDL-C

[i

Clasa I (dac\ sunt indica]ii pe baza evalu\rii clinice)


1. Markeri de necroz\ miocardic\ (dac\ sunt dovezi de instabilitate clinc\ sau
a prezen]ei unui sindrom coronarian acut (nivel de eviden]\ A);
2. Determin\ri hormonale tiroidiene (nivel de eviden]\ C).
Clasa IIa
Test de hiperglicemie provocat\ per os (nivel de eviden]\ B).
Clasa IIb
1. Proteina C reactiv\ (nivel de eviden]\ B);
2. Lipoproteina a, ApoA [i ApoB (nivel de eviden]\ B);

Note de stagiu

389

3. Homocisteina (nivel de eviden]\ B);


4. Hb1c (nivel de eviden]\ B);
5. NT-proBNP (nivel de eviden]\ B).
Electrocardiograma. To]i pacien]ii cu angina de repaus suspectat\ pe baza
simptomatologiei trebuie s\ aibe o nregistrare electrocardiografic\-12
deriva]ii. O electrocardiogram\ normal\ nu este neobi[nuit\ chiar [i la
pacien]ii cu angin\ sever\ [i nu exclude diagnosticul de ischemie.
Electrocardiograma de repaus poate eviden]ia semne de boal\
aterosclerotic\ coronarian\ (sechele de infarct miocardic, tulbur\ri de
repolarizare, hipertrofia ventricular\ stng\, blocul major de ram stng,
sindroame de preexcita]ie, aritmii sau tulbur\ri de conducere).
Electrocardiograma din timpul durerii poate clarifica diagnosticul
diferen]ial (permite detectarea modific\rilor dinamice ale segmentului ST n
prezen]a ischemiei sau `n afectarea pericardului etc) (fig. 32.1). Este foarte
util\ atunci cnd se suspecteaz\ vasospasmul ca [i mecanism generator al
ischemiei.

Fig. 32.1. Angina pectoral\ stabil\. Modific\rile ECG survenite `n durere se atenueaz\ dup\
administrarea de nitroglicerin\ s.l.

Electrocardiograma din timpul efortului este mult mai specific\ [i mai


sensibil\ dect cea de repaus pentru detectarea ischemiei miocardice [i, din
motive ce ]in de disponibilitate [i cost, este cea mai bun\ alegere pentru

390

Note de stagiu

identificarea ischemiei inductibile la majoritatea pacien]ilor suspecta]i de


angin\ pectoral\ stabil\.
Recomand\ri pentru monitorizarea ECG ambulatorie `n cadrul evalu\rii
diagnostice ini]iale a anginei pectorale
Clasa I. Angina la care se suspecteaz\ asocierea unei aritmii (nivel de
eviden]\ B).
Clasa IIa. Suspectarea unei angine vasospastice (nivel de eviden]\ C).
Tabel 32.II. Caracteristicile testelor utilizate n diagnosticul anginei pectorale
stabile (Ghid ESC 2006).

ECG de efort
Ecografia de efort
Scintigrafia miocardic\ de efort
Ecografia de stress cu dobutamin\
Ecografia de stress cu vasodilatatoare
Scintigrafia miocardic\ de stress cu vasodilatatoare

Sensibilitate (%)
68
80-85
85-90
40-100
56-92
83-94

Specificitate (%)
77
84-86
70-75
62-100
87-100
64-90

Recomand\ri pentru utilizarea testului de efort asociat cu tehnicile


imagistice (fie ecografia, fie scintigrama miocardic\ de perfuzie) n evaluarea
diagnostic\ ini]ial\ a anginei pectorale (tabel 32.II)
Clasa I
1. pacien]i cu modific\ri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >1
mm, ritm de pacemaker sau sindrom de preexcita]ie care mpiedic\
interpretarea corect\ a modific\rilor ECG n timpul stress-ului (nivel de
eviden]\ B).
2. pacien]i cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran]\ la efort rezonabil\,
care nu au probabilitate mare de boal\ coronarian\ semnificativ\ [i la care
exist\ nc\ dubii diagnostice (nivel de eviden]\ B).
Clasa IIa
1. pacien]i cu revascularizare anterioar\ (PCI sau CABG) la care este
important\ localizarea ischemiei (nivel de eviden]\ B).
2. ca o alternativ\ la ECG-ul de efort atunci cnd resursele financiare o permit
(nivel de eviden]\ B).

Note de stagiu

391

3. ca o alternativ\ la ECG-ul de efort la pacien]ii cu probabilitate mic\ pre-test


de boal\, a[a cum sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de eviden]\ B).
4. pentru a evalua severitatea func]ional\ a leziunilor intermediare eviden]iate
de angiografia coronarian\ (nivel de eviden]\ C).
5. pentru localizarea ischemiei atunci cnd se pl\nuie[te revascularizarea, `n
cazul pacien]ilor c\rora li s-a efectuat deja coronarografia (nivel de eviden]\
B).
Arteriografia coronarian\ (fig. 32.2) este de obicei subutilizat\ pentru
precizarea diagnosticului de angin\ pectoral\. Testele non-invazive estimeaz\
probabilitatea bolii coronariene obstructive cu un grad acceptabil de acurate]e
[i, astfel, stratificarea riscului poate fi folosit\ [i pentru a determina necesitatea
efectu\rii coronarografiei (de exemplu, la pacien]ii cu test de efort pozitiv).
Coronarografia furnizeaz\ informa]ii referitoare la anatomia coronarian\,
cu identificarea prezen]ei sau absen]ei stenozei coronariene, define[te op]iunile
terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare
miocardic\) [i determin\ prognosticul (testele non-invazive nu permit
evaluarea oportunit\]ii pentru revascularizare care poate fi considerat\ pentru
indivizii simptomatici drept factor de prognostic).
Rata compozit\ a complica]iilor majore asociate cu cateterizarea
diagnostic\ de rutin\ este ntre 1 [i 2%. Rata compozit\ a decesului, infarctului
miocardic sau accidentului vascular cerebral este n jur de 0.1-0.2%.
Recomand\rile pentru efectuarea arteriografiei coronariane n angina
pectoral\ stabil\
Clasa I
1. angin\ pectoral\ stabil\ sever\ (clasa 3 sau mai mare a clasific\rii Societ\]ii
Canadiene de Cardiologie), cu o probabilitate mare pre-test de boal\, mai ales
dac\ simptomele nu r\spund la tratamentul medical (nivel de eviden]\ B);
2. supravie]uitorii unei opriri cardiace (nivel de eviden]\ B);
3. pacien]i cu aritmii ventriculare severe (nivel de eviden]\ C);
4. pacien]ii trata]i anterior prin revascularizare miocardic\ (PCI, CABG) care
dezvolt\ recuren]a timpurie, angin\ moderat\ sau sever\ (nivel de eviden]\ C).
Clasa IIa
1. pacien]ii cu un diagnostic neconcludent la testarea non-invaziv\ sau cu
rezultate contradictorii provenite din diverse metode non-invazive, afla]i la risc
intermediar sau nalt de boal\ coronarian\ (nivel de eviden]\ C);
2. pacien]ii cu un risc crescut de restenoz\ dup\ PCI, dac\ PCI a fost efectuat\
la nivelul unei leziuni cu importan]\ prognostic\ (nivel de eviden]\ C).

392

Note de stagiu

Fig. 32.2. Arterele coronare stng\ [i dreapt\ [i ramurile lor reprezentare schematic\
(dup\ Kern MJ et al, 1991).
Legend\: Left main trunchi principal; ADA artera descendent\ anterioar\; Cx artera circumflex\;
ACD artera coronar\ dreapt\; AV atrio-ventricular.

Ultrasonografia intravascular\ (USIV) (fig. 32.3) permite ob]inerea de


imagini din interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu
ultrasunete prin lumenul coronarian. Metoda permite m\surarea cu acurate]e a
diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor exentrice, a remodel\rii

Note de stagiu

393

vasculare precum [i cuantificarea depozitelor de aterom [i de calciu. USIV


permite, de asemenea, evaluarea detaliat\ a leziunilor ]int\ susceptibile de a fi
tratate interven]ional, modul de plasare a stenturilor, apozi]ia [i expansiunea
lor precum [i vasculopatia de transplant. Aceast\ tehnologie a adus informa]ii
utile n ceea ce prive[te informa]iile legate de placa de aterom [i progresia ei,
oferind o evaluare cantitativ\ [i calitativ\ a anatomiei coronariene substan]ial
mbun\t\]it\ comparativ cu arteriografia (considerat\ a fi o umbrogram\ de
c\tre E. Topol). Totu[i, aceasta este o investiga]ie utilizat\ adecvat n condi]ii
clinice specifice [i mai mult n scop de cercetare dect ca o prim\ linie de
investiga]ie pentru afec]iunea coronarian\.

Fig. 32.3. Examen ultrasonografic intravascular elementele eviden]iate (vas normal).

Stratificarea riscului ierarhizare


1. Stratificarea riscului prin evaluarea clinic\ - caracteristicele de apari]ie al
anginei poate fi utilizat n prezicerea prognosticului.
Scorul = stadiul anginei x (1+frecven]a) + anomalii ST / T
Legend\: Stadiul anginei (stabil\-0; progresiv\-1; dureri nocturne-2; instabil\-3). Frecven]a pn\
la 5 puncte. Anomaliile ST/T pn\ la 6 puncte

2. Stratificarea riscului prin r\spunsul la testele de stress - scorul Duke al


testului de efort pe covor rulant.
3. Stratificarea riscului prin evaluarea func]iei ventriculare evaluare
ecocardiografic\.
4. Stratificarea riscului prin eviden]ierea anatomiei coronariene evaluare
coronarografic\.

394

Note de stagiu

Forme particulare de angin\ pectoral\


R angina pectoral\ cu coronare normale.
R angina pectoral\ vasospastic\.
R Walk-through angina.
R angina pectoral\ de decubit.
R angina pectoral\ intricat\.
Corela]ia clinico-patologic\ a simptomelor cu anatomia coronarian\ n
angina pectoral\ variaz\ larg de la simptomele tipice de angin\ datorat\
leziunilor coronariene semnificative ce determin\ ischemie tranzitorie atunci
cnd cererea miocardic\ este crescut\, la durere toracic\ evident non-cardiac\
cu artere coronare normale la celalalt cap\t al spectrului.
Angina pectoral\ cu artere coronare normale - sindromul X cardiac
Pentru definire este necesar\ prezen]a triadei:
1. angin\ tipic\ indus\ de efort (cu sau f\r\ angin\ adi]ional\ de repaus [i
dispnee).
2. test de efort ECG sau alt test de stress imagistic pozitiv(subdenivelare
de segment ST la testul de efort ECG, modific\ri ischemice la scintigrafia
miocardic\).
3. artere coronare angiografic normale sau aproape normale.
Prevalen]a. Este eviden]iat\ la 15-30% dintre coronarografiile pacien]ilor
angino[i.
Clinica. Durerea toracic\ survine frecvent (de cteva ori pe s\pt\mn\) [i
au un aspect stabil dar o durat\ foarte variabil\, cu un r\spuns inconstant sau
par]ial la nitra]i. La un subset de pacien]i cu sindrom X poate fi demonstrat\
disfunc]ia microvascular\ (angin\ microvascular\). Frecvent este ntlnit\
hipertensiunea arterial\, asociat\ sau nu cu hipertrofia ventricular\ stng\.
Mecanismul durerii toracice la ace[ti pacien]i r\mne controversat:
R anomalii func]ionale ale circula]iei microvasculare n timpul stressului,
inclusiv r\spunsul vasodilatator anormal [i un r\spuns amplificat la agen]i
vasoconstrictori.
R sensibilitatea cardiac\ anormal\ (cuplat\ cu anomalii ale rezervei de flux
coronarian).
Prognostic. De[i mortalitatea pacien]ilor cu sindrom X nu este crescut\
semnificativ, morbiditatea acestora este sporit\ (influen]eaz\ calitatea vie]ii
impact social [i economic).
Spasmul arterelor coronare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate.
Testarea la administrarea de acetilcolin\ serve[te unui scop dublu: exclude
vasospasmul [i demasc\ disfunc]ia endotelial\ (care poate fi identificat\ prin

Note de stagiu

395

m\surarea diametrului arterelor coronare epicardice) asociat\ unui prognostic


nefavorabil. n condi]iile asocierii unui defect extins de perfuzie a
radionuclidului (la scintigrafia miocardic\) sau al unei anomalii de cinetic\
parietal\ (la ecocardiografie de stress) cu o arter\ angiografic neregulat\, poate
fi luat\ `n considera]ie efectuarea unei ecografii intravascular\ pentru a
exclude posibile leziuni obstructive nedecelate.
Diagnostic diferen]ial cu durerea toracic\ non-cardiac\ determinat\ de:
tulbur\rile de motilitate esofagian\, mialgie sau costocondrit\ (sindrom Titze).
Tratamentul const\ `n principal din administrarea betablocantelor.
Medica]ia anti-ischemic\ este frecvent ineficient\. Se pot ad\uga xantine
(teofilin\, bamifilin\), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
estrogeni [i imipramin\.
Angina pectoral\ vasospastic\/variant\ - angina Prinzmetal (Myron
Prinzmetal, 1959)
Definire. Este generat\ de asocierea unei cre[teri a tonusului vascular la
nivelul unei pl\ci de aterom (vasoconstric]ie ocluziv\).
Prevalen]a anginei vasospastice este greu de stabilit pentru c\ se suprapune
cu angina tipic\ [i sindromul X - 2% din spitaliz\rile pentru angin\ pectoral\
instabil\ (Crea F). Vasospasmul se poate produce ca r\spuns la fumat,
tulbur\ri electrolitice (potasiu, magneziu), cocain\, 5 fluorouracil, sumatriptan,
expunere la frig, boala autoimun\, hiperventila]ie sau rezisten]a la insulin\.
Exist\ [i o predispozi]ie genetic\ cu o prevalen]\ mai mare la popula]ia
japonez\.
Clinica. Pacien]ii cu angin\ vasospastic\ prezint\ o durere localizat\ tipic,
ce survine n repaus [i nu (sau doar ocazional) la efort. Aceste caracteristici ale
durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian, n special cnd
durerea se produce noaptea sau n primele ore ale dimine]ii. Durerea cedeaz\
uzual, n cteva minute la nitra]i.
Mecanismul ce determin\ angina vasospastic\ nu este foarte clar, dar
hiperreactivitatea celulelor musculare netede ale segmentului coronarian
implicat (prin activitatea crescut\ a rho-kinazei 5 intracelulare, prin anomalii
la nivelul canalelor de potasiu ATP-dependente [i contratransportul
membranar Na+-H+ care regleaz\ pH-ul intracelular) poate juca un rol, al\turi
de disfunc]ia endotelial\. Al]i factori: dezechilibrul sistemului nervos
autonom,
concentra]iile
intracoronariene
crescute
de
substan]e
vasoconstrictoare (endotelina) [i modific\rile hormonale (post-ovarectomie).
Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea afec]iunii
coronariene. Decesul [i infarctul miocardic nu sunt frecvente la pacien]ii f\r\

396

Note de stagiu

boal\ coronarian\ obstructiv\ semnificativ\ angiografic (10.5% pe an), dar pot


surveni.
Diagnosticul anginei vasospastice:
Electrocardiograma (fig. 32.4) n timpul vasospasmului prezint\ clasic
supradenivelare de segment ST care se remite dup\ criz\ dar uneori poate fi
documentat\ subdenivelarea de segment ST sau chiar absen]a modific\rilor de
segment ST. Monitorizarea ECG/24 de ore poate nregistra la ace[ti pacien]i
modific\rile de segment ST asociat\ simptomelor de angin\.
Arteriografia coronarian\. Nu exist\ o
defini]ie unanim acceptat\ pentru ceea ce se
nume[te spasmul coronarian (este `nc\
disput\ `n utilizarea denumirii de
vasospasm sau de vasoconstric]ie). Spasmul
spontan n timpul coronarografiei este
observat doar ocazional, de aceea sunt
frecvent utilizate testele de provocare
pentru a demonstra prezen]a vasospasmului
coronarian. ~n prezent, este utilizat\
injectarea acetilcolinei n artera coronarian\
de[i provocarea cu ergonovin\ d\ rezultate
similare (dar se asociaz\ cu spasm difuz,
situa]ie care este de evitat). Provocarea
spasmului coronarian cu acetilcolin\ sau
ergonovin\ este un test sigur dac\ agentul
este injectat selectiv n fiecare dintre cele
trei
ramuri
coronariene
majore.
Hiperventila]ia [i testul presor la rece au o
Fig.
32.4.
Angin\
pectoral\ sensibilitate limitat\ n detec]ia spasmului
vasospastic\
(sub
NTG
p.i.v. coronarian. Spasmul coronarian poate fi
modific\rile ECG ini]iale se remit).
focal sau difuz.
Reducerea lumenului ntre 75 si 99% comparativ cu diametrul m\surat
dup\ injectarea nitroglicerinei este definit\ n literatur\ ca vasospasm, n timp
ce reducerea lumenului <30% este frecvent ntalnit\ la segmentele coronariene
non-spastice [i poate reprezenta r\spunsul constrictor fiziologic la provocarea
cu acetilcolina.
Testul neinvaziv de provocare cu ergonovin\ intravenos a fost descris
asociat examenului ecocardiografic sau scintigrafiei de perfuzie cu

Note de stagiu

397

monitorizare electrocardiografic\, ceea ce cre[te sensibilitatea [i specificitatea


acestor teste.
Tratament. Sunt eficiente dozele mari de antagoni[ti de calciu (diltiazem
90-300 mg/zi, amlodipina 2.5-10 mg/zi, nifedipina 90-180 mg/zi) la care este
util\ asocierea nitra]ilor retard. Nu se vor administra betablocante. Sunt
studiate [i nicorandilul, fasudilul, plexectomia (denervarea cardiac\ complet\).
Walk-through angina (second wind angina) posibilitatea de a dep\[i
un atac anginos, analog cu perioada de `nc\lzire a sportivilor, cu toat\
persisten]a sau cre[terea efortului ini]ial care a precipitat criza.
Angina de decubit durerea apare `n pozi]ie culcat\ [i dispare `n pozi]ie
[eznd\ sau `n picioare, apare mai frecvent noaptea (angin\ nocturn\).
Angina pectoral\ intricat\ `n care angina pectoral\ se asociaz\ cu tulbur\ri
extracoronariene (spine iritative) - forme neuro-coronariene, vertebrocoronariene, pleuro-coronariene, coronaro-digestive [i poliintrica]ii.
Tratamentul anginei pectorale
Obiectivele tratamentului anginei pectorale stabile:
R `ndep\rtarea simptomelor anginoase;
R `ntreruperea sau `ncetinirea progresieii afec]iunii;
R prevenirea pari]iei evenimentelor coronariene majore;
R ameliorarea supravie]uirii.
Tratamentul anginei pectorale stabile alfabetul tratamentului
A aspirin and anti-anginals (aspirina [i antianginoase);
B betablocker and blood pressure (betablocant [i controlul tensiunii
arteriale);
C- cholesterol and cigarettes (colesterol [i `ntreruperea fumatului);
D diet and diabetes (dieta [i controlul diabetului zaharat);
E education and exercise (educa]ie [i efort fizic).
1. Modificarea stilului de via]\ (efort fizic regulat, `ntreruperea fumatului,
sc\derea `n greutate, controlul HTA [i a diabetului zaharat);
2. Terapia vasoprotectoare:
R aspirin\ (inhibitor ireversibil al ciclooxigenazei COX-1, 75-100 mg/zi,
toat\ via]a). Pentru clopidogrel (derivat tienopiridinic, altereaz\ ireversibil

398

Note de stagiu

receptorului plachetar pentru ADP P2Y12) rolul nu este stabilit cu excep]ia


prezen]ei unei intoleran]e la aspirin\ sau dup\ PCI. Asocierea aspirin\ [i
clopidogrel nu pare s\ aduc\ avantaje suplimentare;
R statinele obiectivul terapeutic este ob]inerea sc\derii LDL-C sub 100
mg/dl. Noua directiv\ NCEP-ATP III propune o valoare ]int\ pentru LDL-C
de sub 70 mg/dl la pacien]ii cu risc `nalt (diabetici, cu afect\rii multivasculare
sau factori de risc multipli);
R inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei indica]i mai ales la
pacien]ii cu diabet zaharat, cu insuficien]\ renal\ cronic\, cu HTA, infarct
miocardic `n antecedente, disfunc]ie ventricular\ stng\ sau factori de risc
necontrolabili).
3. Tratamentul antiischemic
R betablocantele prima linie de tratament (conform ghidului ESC 2006);
R nitri]ii cu ac]iune pe termen scurt (nitroglicerina 1 cp = 0.5 mg; 1 puff = 0.4
mg) [i lung (ISDN, ISMN);
R antagoni[tii canalelor de calciu dihidropiridinici (amlodipina) sau nondihidropiridinici.
Sunt utile [i combina]iile `ntre ace[ti agen]i antiischemici.
4. Medicamente noi
Ranolazina medicament antiischemic care nu modific\ semnificativ
parametrii hemodinamici, inhib\ curentul tardiv de sodiu INa [i acumularea de
sodiu intracelular, prevenind supra`nc\rcarea celulei musculare netede cu
calciu pe calea schimbului Na+/Ca++. ~n plus, reduce nivelul HbA1c la pacien]ii
diabetici.
Trimetazidina agent metabolic, induce modificarea consumului miocardic
de la utilizarea acizilor gra[i la utilizarea glucozei (reduce stressul oxidativ)
crescnd generarea de ATP pe unitatea de oxigen consumat\.
Nicorandilul ac]iune dual\, amplific\ deschiderea canalelor de K+ ATPdependente (relaxnd mu[chiul neted [i genernd vasodilata]ie) [i este un
donator de nitra]i (mimeaz\ procesul de precondi]ionare ischemic\).
Ivabradina inhib\ canalul If al nodului sinusal, genernd bradicardie f\r\
efect inotrop negativ (indicat\ `n cazul contraindica]ilor/ intoleran]ei pentru
betablocante).

Note de stagiu

399

Fasudil inhibitor de rho-kinaz\ (molecul\ intracelular\ de semnalizare)


din mu[chiul neted contractil.
Molsidomin agent vasodilatator, donator de oxid nitric.
Omapatrilat inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei [i al
endopeptidazelor neutre.
5. Revascularizarea prin PCI sau CABG (by-pass aorto-coronarian).
PCI la pacien]ii cu angin\ pectoral\ refractar\ la tratamentul medical.
CABG este indicat\ `n:
- leziuni ale trunchiului principal (left main);
- afec]iuni tricoronariene (mai ales la pacien]ii diabetici sau cu disfunc]iei
ventricular\ stng\);
- leziuni de dou\ coronare [i leziune sever\ proximal\ a ADA;
PCI [i CABG au rezultate similare dar PCI impune mai multe reinterven]ii.
La pacien]ii cu diabet zaharat insulino-necesitant CABG este mai bun\.

R
R
R
R
R

6. Tratamentul anginei pectorale refractare


Angina pectoral\ refractar\ (5-10%) - criterii de diagnostic:
angin\ pectoral\ care afecteaz\ calitatea vie]ii;
inadecvat controlat\ de tratament;
rezult\ dintr-o afectare coronarian\ semnificativ\;
cu perioade de ischemie miocardic\ reversibil\;
f\r\ op]iuni de revascularizare coronarian\.

Contrapulsa]ia extern\ amplificat\ (EECP enhanced external


counterpulsation) man[etele plasate la nivelul membrelor inferioare ale
pacientului efectueaz\ compresii secven]iale de la nivelul gambei pn\ la baza
coapsei (presiuni de 300 mmHg) `n timpul diastolei precoce crescnd
tensiunea arterial\ [i fluxul sanguin aortic retrograd din cursul diastolei.
Stimularea m\duvii spin\rii (SCS spinal cord stimulation) prin plasarea
chirurgical\ la nivelul spa]iului epidural C7-T1 a unui electrod conectat la un
generator tip pacemaker (implantat la nivelul peretelui abdominal inferior).
Metoda suprim\ capacitatea neuronilor cardiaci intrinseci de a fi activa]i de
ischemia miocardic\, `ndep\rtarea activ\rii simpatice ameliornd fluxul
sanguin miocardic.

400

Note de stagiu

Revascularizarea transmiocardic\ cu laser (TMR - transmyocardial laser


revascularization) laserul creaz\ canale transmurale `n miocardul ischemic
pentru restabilirea perfuziei miocardice.
Arterializarea percutan\ in situ a venelor coronariene (PICVA
percutaneous in situ coronary venous arterialization) redirec]ioneaz\ sngele
arterial de la artera cu ocluzie `n vena coronar\ adiacent\, arterializnd vena [i
oferind retroperfuzie miocardului ischemic.
Bypass percutan in situ al arterei coronariene (PICAB percutaneous in
situ coronary artery bypass) redirec]ioneaz\ fluxul sanguin din artera afectat\
`n vena coronar\ adiacent\ [i apoi `napoi `n artera respectiv\ dup\ ce leziunea
a fost dep\[it\.
Terapia genic\ cu factor de cre[tere a endoteliului vascular (VEGF) sau
factor de cre[tere a fibrobla[tilor bazali (FGF) pentru amplificarea circula]iei
colaterale endogene (angiogenez\).
Transplantul de celule stem autologe provenind din m\duva osoas\ sau din
sngele periferic amelioreaz\ contractilitatea miocardului ischemic.
Bibliografie selectiv\:
1. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80: 410-414.
2. Ben-Dor I, Battler A. Treatment of stable angina. Heart 2007; 93: 868-874.
3. Crea F, Lanza GA. Angina pectoris and normal coronary arteries: Cardiac
Syndrome X. Heart 2004; 90: 45763.
4. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Busyman P, Camici PG, Crea F, Dalz C, De
Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem
U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the management of stable angina
pectoris: execitive summary. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381.
5. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, Grunwald
MA, Levy D, Lytle BW, ORourke RA, Schafer WP, Williams SV.
ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic
stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of
Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092197.
6. Negoi]\ C.I. (sub red.). Angina pectoris. Ed. Junimea, Ia[i 1982.
7. Petri[ A. William Heberden [i ciudata boal\ de piept. Clinica 2000; 6: 46-47.
8. White PD. Cheile diagnosticului [i tratamentului bolilor de inim\. Ed. Junimea,
Ia[i 1972.

Note de stagiu

401

33. EVALUAREA INITIALA A PACIENTULUI HIPERTENSIV


Evaluarea diagnostic\ a hipertensiunii arteriale (HTA) (fig. 33.1):
Stabilirea nivelului HTA;
Identificarea cauzelor secundare de HTA;
Evaluarea riscului cardiovascular global (factori de risc, afectare organe
]int\, comorbidit\]i).

Fig. 33.1. Stratificarea riscului cardiovascular (conform Ghidului ESC, 2007).

Riscul sc\zut, moderat, nalt [i foarte nalt se refer\ la riscul de evenimente


cardiovasculare fatale [i non-fatale la 10 ani. Termenul adi]ional indic\
faptul c\ pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media. Linia
punctat\ indic\ faptul c\ definirea hipertensiunii poate fi variabil\, n func]ie
de nivelul riscului cardiovascular total.
M\sur\tori corecte [i repetate ale tensiunii arteriale
pacien]ii se vor a[eza pentru cteva minute ntr-o camer\ lini[tit\ nainte de a
ncepe m\surarea TA.
se efectueaz\ minimum 2 determin\ri la interval de 1-2 minute, precum [i
determin\ri suplimentare dac\ primele dou\ sunt foarte diferite.
trebuie utilizat\ o man[et\ standard (12-13 cm lungime [i 35 cm l\]ime), o
man[et\ mai mare [i alta mai mic\ pentru bra]e mai groase [i, respectiv, mai

402

Note de stagiu

sub]iri. Man[eta se pozi]ioneaz\ la nivelul cordului, indiferent de pozi]ia


pacientului.
se utilizeaz\ faza I [i V (de dispari]ie) a zgomotelor Korotkoff pentru
identificarea TA sistolice [i diastolice.
se m\soar\ TA bilateral la prima consulta]ie, pentru a detecta posibile
diferen]e datorate unei afec]iuni vasculare periferice. Valoarea de referin]\ va
fi considerat\ valoarea cea mai mare.
se m\soar\ TA la 1 [i 5 minute dup\ trecerea n ortostatism la subiec]ii
vrstnici, la pacien]ii diabetici [i n orice alt\ situa]ie n care hipotensiunea
postural\ poate fi frecvent\ sau suspectat\.
se m\soar\ frecven]a cardiac\ prin palparea pulsului (minimum 30 secunde)
dup\ cea de-a doua determinare n pozi]ie [eznd.
Aten]ie! Valorile normale sunt diferite pentru TA m\surat\ la cabinet [i cea
m\surat\ la domiciliu (tabel 33.I).
Tabel 33.I. Diferen]e `ntre diferitele determin\ri ale tensiunii arteriale.

~n cabinet sau `n spital


24 ore
Ziua
Noaptea
La domiciliu

TA sistolic\ (mmHg)
140
125-130
130-135
120
130-135

TA diastolic\ (mmHg)
90
80
85
70
85

HTA determinat\ la domiciliu:


f\r\ efect de halat alb;
reproductibil\;
cre[te complian]a la tratament;
ieftin\.
Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat\ n considerare n
special cnd:
R este descoperit\ o variabilitate marcat\ a TA de cabinet, n cursul aceleia[i
consulta]ii sau la consulta]ii diferite;
R este m\surat\ o TA de cabinet crescut\ la subiec]i cu un risc cardiovascular
total sc\zut;
R exist\ o discrepan]\ marcat\ ntre valorile TA m\surate n cabinet [i la
domiciliu;
R este suspectat\ rezisten]a la tratamentul medicamentos;

Note de stagiu

403

R sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacien]ii vrstnici [i la cei


diabetici;
R TA m\surat\ n cabinet este crescut\ la gravide [i se suspecteaz\ preeclampsia.

Fig. 33.2. Diagnosticul diferitelor forme de HTA cu ajutorul determin\rii TA la cabinet [i


ambulator.

HTA de halat alb sau HTA izolat\ de cabinet (sau de spital) (fig. 33.2):
diferen]e `ntre TA de cabinet (crescut\ > 140/90 mmHg) [i TA ambulatorie
(normal\) (15 % din popula]ia general\, 1/3 din cei la care se pune
diagnosticul de HTA). Mai des la: femei, vrstnici, nefum\tori, HTA cu debut
recent, cu un num\r redus de determin\ri a TA `n cabinetul medical. Nu este
un fenomen clinic inocent!
HTA mascat\ sau HTA ambulatorie izolat\: diferen]e `ntre TA de
cabinet (normal\) [i TA ambulatorie (crescut\) - 1 din 7-8 subiec]i cu TA de
cabinet normal\.
Mancia G. et al. au eviden]iat faptul c\ riscul de deces la 12 ani cre[te
progresiv de la situa]ia de a fi normoton la cabinet, la domiciliu [i pe 24 ore, la
situa]ia de a fi diagnosticat cu HTA prin una, dou\ sau toate modalit\]ile de
m\surare a TA.

404

Note de stagiu

Evaluarea antecedentelor personale [i heredocolaterale


1. durata [i nivelul anterior al cre[terii TA.
2. elemente de hipertensiune secundar\:
antecedente heredocolaterale de boal\ renal\ (rinichi polichistic);
boal\ renal\, infec]ie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice
(afec]iune renal\ parenchimatoas\);
ingestie de medicamente/substan]e: contraceptive orale, pic\turi nazale,
cocain\,
amfetamine,
steroizi,
antiinflamatorii
non-steroidiene,
eritropoietin\, ciclosporin\;
episoade de transpira]ie, cefalee, anxietate, palpita]ii (feocromocitom);
episoade de sl\biciune muscular\ [i tetanie (aldosteronism).
3. Factori de risc:
antecedente personale [i heredocolaterale de hipertensiune sau afec]iune
cardiovascular\;
antecedente personale [i heredocolaterale de hiperlipoproteinemie;
antecedente personale [i heredocolaterale de diabet zaharat;
tabagism cronic;
dieta, gradul de sedentarism [i obezitatea;
sfor\itul [i apneea n somn (informa]ii furnizate [i de la partenerul de
via]\);
tipul de personalitate.
4. Simptome ale leziunii de organ:
a. creier [i ochi: cefalee, vertij, tulbur\ri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii,
deficit motor sau senzitiv;
b. cord: palpita]ii, durere precordial\, dispnee, edeme maleolare;
c. rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie;
d. artere periferice: extremit\]i reci, claudica]ie intermitent\.
5. Terapia antihipertensiv\ anterioar\: medicamentele utilizate, eficacitatea
acestora [i reac]iile adverse raportate.
6. Factori personali, familiali [i de mediu.
Examenul clinic pentru hipertensiune secundar\, leziunea de organ [i
obezitatea visceral\
Semne care sugereaz\ existen]a hipertensiunii secundare [i a leziunii de organ
sindromului Cushing;
semne cutanate de neurofibromatoz\ (feocromocitom);
nefromegalie (rinichi polichistic);
sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular\);

Note de stagiu

405

sufluri precordiale sau toracice (coarcta]ie de aort\ sau boal\ aortic\);


puls femural diminuat [i ntrziat [i tensiune arterial\ sc\zut\ la nivel
femural (coarcta]ie de aort\, boal\ aortic\).
Eviden]ierea obezit\]ii viscerale
greutatea corporal\;
circumferina abdominal\ crescut (pozi]ie ridicat\) B: >102 cm; F: >88 cm;
indicele de mas\ corporal\ crescut = greutatea (kg)/n\l]ime (m)2;
supraponderalitate 25 kg/m2 sau obezitate 30 kg/m2.
Organele ]int\ ale hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de c\tre cord,
creier [i rinichi.
Eviden]ierea precoce a afect\rii acestora se poate realiza prin:
ecocardiografie (estimarea prezen]ei hipertrofiei ventriculare stngi - HVS);
ultrasonografie vascular\ (determinarea grosimii intim\-medie IMT);
determinarea microalbuminuriei.
Afectarea organelor ]int\ este inclus\ `n cadrul factorilor ce influen]eaz\
prognosticul pacientului hipertensiv, al\turi de factorii de risc cardiovascular,
prezen]a diabetului zaharat [i a condi]iilor clinice asociate.
Modalit\]ile curente de evaluare [i valorile de departajare ale afect\rii
organelor ]int\ sunt urm\toarele:
afectarea cardiac\ - HVS (estimare electrocardiografic\ prin indicele
Sokolov-Lyon > 38 mm, indicele Cornell modificat > 2440 mm x ms sau
ecocardiografic prin indicele de mas\ al ventriculului stng 125 g/m2 la
b\rbat [i 110 g/m2 la femeie).
afectarea vascular\ - IMT carotidian 0.9 mm sau prezen]a pl\cilor
aterosclerotice carotidiene.
afectarea renal\ - cre[terea creatininei serice 115-133 mg/mmol/l la b\rbat,
107-124 mg/mmol/l la femeie (creatinina seric\ 1.5 mg% la b\rbat [i
1.4 mg% la femeie) sau a raportului albumin\/ creatinin\ 2.5 mg/mmol la
b\rbat [i 3.5 mg/mmol la femeie ( 22 mg% la b\rbat [i 31 mg% la
femeie).
Condi]iile clinice asociate (Associated Clinical Conditions) sunt luate `n
considera]ie pentru stratificarea riscului [i cuantificarea prognosticului [i se
refer\ la entit\]i clinice produse de prezen]a HTA:

406

Note de stagiu

boal\ cerebrovascular\ (accident vascular ischemic, hemoragie cerebral\,


accident vascular cerebral tranzitor);
boal\ cardiac\ (infarct miocardic, angin\ pectoral\, revascularizare
coronarian\, insuficien]\ cardiac\);
boal\ renal\ (nefropatie diabetic\, insuficien]\ renal\);
boal\ vascular\ periferic\;
retinopatie avansat\ (hemoragii, exudate, edem papilar) [i nu la afectarea
subclinic\, cum este cazul afect\rii organelor ]int\.
Afectarea cardiac\
Afectarea cardiac\ poate fi estimat\ prin electrocardiografie [i
ecocardiografie. ~n situa]ii speciale se poate utiliza imagistica prin rezonan]\
magnetic\ - considerat\ a fi metoda non-invaziv\ actual\ cu cea mai mare
acurate]e `n estimarea HVS.
Pentru estimarea ischemiei miocardice asociate se pot utiliza: scintigrama
miocardic\, testul de efort [i coronarografia. Radiografia toracic\ are un aspect
normal o perioad\ `ndelungat\ din evolu]ia bolii ca urmare a hipertrofiei
concentrice a ventriculului stng.
Dintre criteriile electrocardiografice, cea mai bun\ specificitate sau
sensibilitate pentru prezen]a unei HVS (indice de mas\ > 125 g/m2
ecocardiografic) o are scorul Perugia compus din urm\toarele criterii:
SV3 + RaVL > 2.4 mV la b\rbat [i > 2.0 mV la femeie;
aspect "strain" tipic (se refer\ la modific\ri suplimentare ale segmentului
ST [i undei T subdenivelare ST 1 mm [i und\ T negativ\ sau bifazic\);
scor Romhilt-Estes 5 puncte.
Prezen]a strain-ului indic\ un risc cardio-vascular echivalent prezen]ei unui
infarct miocardic `n antecedente. Criteriile de voltaj [i modific\rile de faz\
terminal\ prezint\ o sensibilitate de 6.9% [i o specificitate de 98.8% pentru
diagnosticul HVS.
Scorul Romhilt-Estes, utilizat `n aprecierea electrocardiografic\ a HVS,
este constituit din:
1. Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM 20 mm sau unda S `n V1,
V2 30 mm sau unda R `n V5, V6 30 mm) = 3 puncte;
2. Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1
punct;
3. Hipertrofie atrial\ stng\ (`n V1 unda P +/- cu o component\ negativ\
adnc\ 1 mm [i cu o durat\ 0.04 s) = 3 puncte;

Note de stagiu

407

4. Devia]ie axial\ stng\ -300 = 2 puncte;


5. Durata complexului QRS 0.09 s = 1 punct;
6. Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V6 0.05 s.
Indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x
voltajul Cornell (mm) (RaVL + SV3, ad\ugnd 8 mm la femei), valoarea de
grani]\ pentru HTA fiind 2440 mm*ms.
O electrocardiogram\ normal\ nu exclude diagnosticul de HVS.
Pentru diagnosticul HVS examenul ecocardiografic (fig. 33.3) surclaseaz\
valoarea ECG, masa VS (determinat\ ecocardiografic) fiind un predictor
puternic al afect\rii cardio-vasculare al pacientului cu HTA aparent
necomplicat\.
Tabel 33.II. Aspecte geometrice ale ventriculului stng `n HTA.
Geometrie
Normal\
Remodelare concentric\
Hipertrofie concentric\
Hipertrofie excentric\

IMVS (g/m2)

GPR

< 125
< 125
> 125
>125

<0.45
>0.45
>0.45
<0.45

Risc cardiovascular la 10
ani (%)
9
15
30
25

Legenda: IMVS indicele de mas\ al ventriculului stng; GPR - grosime parietal\ relativ\.

Utiliznd indicele masei ventriculului stng (normal < 125 g/m2) [i


grosimea parietal\ relativ\ (raportul dintre grosimea peretelui posterior [i
diametrul telediastolic al ventriculului stng, normal < 0.45) se pot descrie
patru aspecte geometrice ventriculare normal, de remodelare concentric\, de
hipertrofie concentric\ [i de hipertrofie excentric\ - Ganau A et al , 1992 (tabel
33.II).
Afectarea vascular\ poate fi evaluat\ prin:
ultrasonografia vascular\ (IMT) (fig. 33.5);
complian]a vascular\ - rigiditatea aortic\ se constituie `ntr-un predictor
independent al evenimentelor coronariene la pacien]ii cu HTA;
studiul disfunc]iei endoteliale (ex. prin dilata]ia flux-mediat\).
IMT (intima-media thickness - grosimea intim\-medie) este un indicator
puternic [i independent nu numai al afect\rii cardiace sau cerebrovasculare dar
[i al aterosclerozei globale. Fumatul, glicemia postprandial\, valoarea TA [i
statusul socio-economic precar sunt corelate cu IMT carotidian\.

408

Note de stagiu

Fig. 33.3. Hipertrofie ventricular\ stng\ ecocardiografie, inciden]\ apical\ 4 camere.

Fig. 33.4. Hipertrofie


stng\ - imagistic\ RM.

ventricular\

Prin utilizarea ecografiei transesofagiene (fig. 33.6) s-a eviden]iat asocierea


HTA cu leziunile aterosclerotice complexe (pl\ci protruzive 4 mm grosime,
debris mobil, ulcera]ii). Un exemplu al unei astfel de pl\ci de aterom
eviden]iat\ ecografic la nivelul aortei descendente toracice se observ\ `n fig. 7.

Fig.
33.5. Determinarea
ultrasonografie vascular\.

IMT

prin

Fig. 33.6. Plac\ de aterom la nivelul aortei


descendente
toracice

ecografie
transesofagian\.

Afectarea cerebral\ a pacientului hipertensiv poate fi evaluat\ prin:


1. Examenul "fundului de ochi" (fundus);
2. CT cerebral standard - identific\ rapid hemoragia intracranian\;
3. Imagistic\ RM cerebral\;

Note de stagiu

409

4. Teste de evaluare a st\rii cognitive.


Retinopatia hipertensiv\ a fost descris\ ini]ial de Marcus Gunn `n secolul al
XIX-lea la pacien]ii cu HTA [i afectare renal\. ~n 1939 Keith, Wagener [i
Barker, descriind cele patru stadii clasice ale fundului de ochi (FO), arat\ c\
semnele retinopatiei sunt predictive pentru mortalitatea pacien]ilor cu HTA
(fig. 33.7, 33.8, 33.9 [i 33.10).
Aceast\ clasificare este actualmente criticat\. Stadiile I [i II nu pot fi
folosite ca dovad\ a leziunii de organ. FO stadiul III-IV `ns\ se constituie `n
marker al complica]iilor HTA severe.
Wong [i colab. propun o nou\ clasificare a retinopatiei hipertensive pe baza
studiilor popula]ionale recente:

Fig. 33.7. FO stadiul I scleroza


incipient\ cu `ngustarea arteriolelor
retiniene.

Fig. 33.8. FO stadiul II semnul


`ncruci[\rii arterio-venoase (SalusGunn).

Fig. 33.9. FO stadiul III retinit\


angiospastic\, exudate [i hemoragii.

Fig. 33.10. FO stadiul IV la


modific\rile stadiului III se adaug\
edemul papilar.

1. Grad de retinopatie absent.


Semne retiniene f\r\ semne detectabile;
Asocia]ii sistemice - absente.

410

Note de stagiu

2. Grad de retinopatie minim.


Semne retiniene:
`ngustare arteriolar\ generalizat\ sau focal\;
semnul `ncruci[\rii arterio-venoase;
cre[terea reflectivit\]ii peretelui arterial ("fir de cupru");
combina]ii.
Asocieri sistemice: risc redus de AVC clinic sau subclinic, afectare
coronarian\ sau deces.
3. Grad de retinopatie moderat.
Semne retiniene:
hemoragii ("punctiforme", "`n flac\r\");
microanevrisme;
exudate, edeme v\toase;
combina]ii.
Asocieri sistemice: asociere semnificativ\ cu AVC clinic sau subclinic,
declin cognitiv [i deces de cauz\ cardio-vascular\
4. Grad de retinopatie malign.
Semne retiniene:
semne de retinopatie moderat\ [i edem de disc optic (excluznd edemul
unilateral, cecitatea, pierderea segmentar\ a vederii).
Asocieri sistemice: asociere semnificativ\ cu decesul.
Recent se utilizeaz\ un sistem fotografic de `nregistrare care ar permite o
clasificare mai exact\ a aspectului fundusului fa]\ de scopie.
Imagistica RM cerebral\ identific\ leziunile ischemice (ap\rute la interval
de minute), identific\ infarctele cerebrale silen]ioase, (infarctele lacunare).
Permite o vizualizare tridimensional\ a leziunilor (inciden]\ axial\, sagital\ [i
coronal\).
S-a demonstrat rela]ia dintre HTA [i dezvoltarea demen]ei (conceptul de
"senilitate prevenibil\"). Exist\ o rela]ie strns\ `ntre prezen]a HTA, profilul
circadian al tensiunii arteriale, modific\rile metabolismului glucidic [i func]ia
cognitiv\.
Dintre testele de evaluare a func]iei cognitive cel mai utilizat este MMSE
(Mini-Mental State Exam) creat `n 1975. Valoarea maxim\ a scorului este 30.
Un punctaj sub 25 indic\ prezen]a tulbur\rilor cognitive.

Note de stagiu

411

Determinarea func]iei cognitive cu ajutorul MMSE presupune evaluarea


unor elemente specifice:
1. Orientarea punctaj maxim 5.
Ce (an) (anotimp) (dat\) (zi) (lun\) este?
~n ce (]ar\) (jude]) (ora[) (spital) (etaj) v\ afla]i?
2. ~nregistrarea (registration) punctaj maxim 5.
Numi]i 3 obiecte (1 secund\ pentru fiecare nume) apoi ruga]i-l pe pacient s\ le repete.
Acorda]i 1 punct pentru fiecare r\spuns corect. Repeta]i testul pn\ cnd pacientul repet\
corect cele 3 cuvinte. Num\ra]i `ncerc\rile.
3. Aten]ia [i capacitatea de a efectua calcule punctaj maxim 5.
Enumera]i serii de 7 numere. Acorda]i 1 punct pentru fiecare r\spuns corect. Se `ntrerupe
dup\ 5 r\spunsuri corecte. Alternativ - s\ citeasc\ invers cuvntul "world".
4. Reamintirea (recall) punctaj maxim 3.
Cere]i s\ enumere cele 3 obiecte men]ionate anterior. Acorda]i 1 punct pentru fiecare
r\spuns corect.
5. Limbajul.
Cere]i pacientului s\ numeasc\ un creion [i un ceas 2 puncte.
Cere]i pacientului s\ repete urm\toarele "nu dac\ [i sau dar" 1 punct.
Cere]i pacientului s\ efectueze o comand\ `n trei etape: "lua]i o hrtie `n mn\, `mp\turi]i-o
`n dou\ jum\t\]i [i a[eza]i-o pe podea" 3 puncte.
Cere]i pacientului s\ citeasc\ [i s\ execute comanda "`nchide]i ochii" 1 punct.
Cere]i pacientului s\ scrie o propozi]ie 1 punct.
Cere]i pacientului s\ copie desenul urm\tor (1 punct):

Afectarea renal\ `n cazul pacientului hipertensiv poate fi evaluat\ prin


determin\rile:
creatininei serice (valori patologice > 1.5 mg% la b\rbat, > 1.4 mg% la
femeie);
clearence-ul de creatinin\;
micro/macroalbuminuriei (30-300 mg/24h);
raportului albumin\/creatinin\ (>200 mg albumin\/1 g creatinin\);
hiperuricemiei corela]ie cu prezen]a nefrosclerozei (Messerli et al, 1980).

412

Note de stagiu

M\surarea excre]iei urinare a albuminei contribuie la predic]ia mortalit\]ii


de cauz\ cardio-vascular\ [i non-cardiovascular\ `n cadrul popula]iei generale.
~n practic\ poate fi utilizat\ (la adult) pentru aprecierea clearance-ului de
creatinin\ (Clcreat) formula creat\ `nc\ din 1976 de c\tre DW Cockcroft [i HN
Gault:
Clcreat (ml/min) = (140 vrsta-ani) / 72 x creatinina seric\ (mg/dl).
La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.85.
S-a validat `n cadrul studiului MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) o formul\ de calcul al ratei de filtrare glomerular\ (RFG) (valori mai
fidele la valori crescute ale creatininei serice):
RFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (creatinina seric\-mg%)-1.154 x vrsta-ani-0.203

La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.742 iar la pacien]ii afroamericani cu


1.210.
National Kidney Foundation ofer\ pe site-ul organiza]iei
(http://www.kidney.org) calculatoare pentru Clcreat [i RFG precum [i sugestii
privind conduita terapeutic\ adecvat\ pacientului respectiv.
Modalitatea `n care diferitele organe ]int\ reac]ioneaz\ la cre[terile tensiunii
arteriale are o net\ determinare genetic\. Aproximativ 40% din varia]ia
nivelelor tensiunii arteriale este determinat\ genetic. Odat\ cu finalizarea
Proiectului Genomului Uman studiul HTA va putea face progrese `n mai bun\
`n]elegere: a patogenezei HTA, a susceptibilit\]ii genetice pentru afectarea
organelor ]int\ a HTA, a farmacogeneticii tratamentului HTA.
Actualmente se consider\ a fi implicate efecte poligenice modulate prin
interac]iuni gen\-gen\ [i gen\-mediu. ~n centrul oric\rui "mozaic" patogenic
sau terapeutic trebuie a[ezat ca primum movens leziunea genic\.
Implicarea genelor `n apari]ia leziunilor organelor ]int\ se poate produce
prin trei c\i (fig. 33.11):
genele nu influen]eaz\ direct valorile tensiunii arteriale dar produc leziuni
primare ale organelor ]int\, cre[terea valorilor tensionale (de alt\ cauz\)
agraveaz\ sau accelereaz\ efectul acestor gene;
gene influen]eaz\ direct valorile tensiunii arteriale iar aceste valori
contribuie direct la afectarea organelor ]int\;

Note de stagiu

413

gene ac]ioneaz\ att direct asupra organelor ]int\ ct [i indirect prin


intermediul valorilor tensionale crescute.

Fig. 33.11. Modalit\]ile de interac]iune leziune genic\ - organe ]int\ ale HTA (dup\ Turner,
2000).

Numero[i loci sunt raporta]i ca fiind implica]i `n apari]ia HTA dar cele mai
multe informa]ii provin din studiul genei angiotensinogenului.
Importan]a varia]iilor genice cantitative `n etiologia HTA subliniaz\ faptul
c\ diferen]e genetice minore care sunt esen]ial neutre pot avea consecin]e
notabile atunci cnd acestea survin `n cadrul societ\]ii noastre moderne `n care
existen]a indivizilor dep\[e[te cu mult perioada lor reproductiv\.
Evaluarea leziunilor genice va deveni `n viitor o component\ esen]ial\ a
bilan]ului afect\rii organelor ]int\ ale HTA.
Bibliografie selectiv\:
1. Chern TH, Chiang FT. Molecular genetic study of hypertension. Acta Cardiol
Sin 2004; 20: 129-138.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
3. http://www.kidney.org
4. Kaplan NM. Clinical hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et
al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for
the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur

414

Note de stagiu

Heart J 2007; 28: 1462-536.


6. Turner ST, Boerwinkle E. Genetics of hypertension, target-organ complications
and response to therapy. Circutation 2000; 102: IV-40-IV-45.
7. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004; 351:
2310-2317.
8. Zanchetti A, Cifcova R, Fagard R et al. 2003 European Society of
HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:10111053.

Note de stagiu

415

33. DIAGNOSTICUL SI
CONDUITA DE URGENTA IN CRIZA HIPERTENSIVA
Crizele hipertensive sunt consecin]a cre[terii (deseori bru[te) a tensiunii
arteriale care impune aplicarea unor m\suri terapeutice prompte de reducere a
acesteia la nivele optime capabile s\ asigure controlul simptomelor HTA f\r\ a
provoca hipoperfuzia unor teritorii vasculare vitale (organe ]int\ - creier, cord,
rinichi).
Inciden]a: aproximativ 5% din totalul HTA, `ntlnite la orice form\
etiologic\.

Fig. 33.13. Crizele hipertensive clasificare, elemente caracteristice.

Diferen]a dintre crizele hipertensive majore (emergencies) [i cele comune


(urgencies) provine `n principal din existen]a leziunilor de organ-]int\ [i nu
att din nivelul atins al tensiunii arteriale (fig. 33.13).

Hypertensive emergencies (crize majore, cu risc vital, de gradul I)

encefalopatia hipertensiv\;

416

Note de stagiu

HTA cu accident vascular cerebral (hemoragia [i infarctul cerebral,


hemoragia subarahnoidian\);
HTA + traumatism cranian;
HTA cu edem pulmonar acut (IVS);
HTA cu infarct miocardic acut;
HTA + by-pass aorto-coronarian;
disec]ia de aort\;
criza din feocromocitom;
insuficien]\ renal\ acut\;
eclampsia.

Hypertensive urgencies (crize comune, cu risc mediu, de gradulul II)

HTA accelerat\-malign\;
HTA de rebound;
HTA sever\ post-operatorie (definit\ abitrar ca apari]ia post-operatorie a
unor valori ale TAS peste 190 mmHg [i/sau ale TAD > 100 mmHg la dou\
determin\ri consecutive);
epistaxisul masiv;
HTA la ar[i;
preeclampsia (definit\ ca apari]ia la femeia gravid\ a unor valori ale TAS
peste 169 mmHg [i/sau ale TAD > 109 mmHg) inciden]\ 7%.
Manifest\ri clinice:
TAD > 120 mmHg, TAS > 170-180 mmHg
fund de ochi: hemoragii, exudate, edem papilar.
fenomene neurologice brusc instalate, cu agravare progresiv\: cefalee,
confuzie, somnolen]\, amauroz\, semne de focar, convulsii, v\rs\turi `n jet,
com\.
manifest\ri cardiace: insuficien]a ventriculului stng, cardiomegalie.
manifest\ri renale: oligurie, reten]ie azotat\.
manifest\ri digestive: gre]uri, v\rs\turi.
~n crizele hipertensive majore TAD se va reduce, utiliznd medica]ia
parenteral\ (tabel 33.III), cu 10-15% sau la 110 mmHg.
~n crizele hipertensive comune reducerea TA va fi gradat\ `ntr-un interval
de 24-48 ore, utiliznd medica]ia per os (tabel 33.IV).

Note de stagiu

417

Tabel 33.III. Medicamente care pot fi administrate parenteral `n crizele hipertensive.


Medicament
Nitroprusiat
(Nipride,
Nitropress)

Doze

se ini]iaz\ cu 0.25 mcg/kg/min `n


perfuzie, doz\ ce se poate cre[te
`n paliere (la interval de 1-5
minute) pn\ la 10 mcg/kg/min `n
func]ie de r\spuns.
Fentolamin\ 1-5 mg bolus, doza maxim\ 15
(Regitina)
mg i.v.
Esmolol
500 mcg/kg `n 1 min, apoi 25-50
(Brevibloc) mcg/kg/min p.i.v. care poate fi
crescut cu 25 mcg/kg/min la
fiecare 10-20 min pn\ la
ob]inerea efectului dorit sau pn\
la maxim 300 mcg/kg/min.
Trimetafan
0.5-1 mg/min p.i.v., titrare prin
(Arfonad)
cre[tere cu 0.5 mg/min, maxim 15
mg/min.
Diazoxid
50-100 mg i.v. bolus repetat la
(Hyperstat) 10-15 min interval pn\ la 300
mg sau 15-30 mg/min p.i.v.
Nitroglicerin\ se ini]iaz\ cu 5 mcg/min p.i.v. [i
(Trinitrosan) se cre[te `n paliere la 10 min.
pn\ la 200 mcg/min.
Fenoldopam o doz\ ini]ial\ de 0.1 mcg/kg/min
(Corlopam) titrat\ prin cre[teri de 0.05-0.1
mcg/kg/min pn\ la maxim 1.6
mcg/kg/min.
Nicardipin\
5-15 mg/h i.v. titrarea efectului
(Cardene)
prin cre[terea cu 2.5 mg/h la
fiecare 5 min pn\ la maxim 15
mg/h.
Labetalol
ini]ial bolus 20 mg, apoi bolusuri
(Normodine, de 20-80 mg sau piv cu 2 mg/min
Trandate)
p.i.v., doza maxim\ cumulativ\
300 mg/24 ore.
Enalaprilat
1.25 mg i.v. `n 5 min la fiecare 6
(Vasotec
ore titrat\ prin cre[teri cu 1.25 mg
IV)
la 12-24 ore pn\ la maxim 5 mg
la fiecare 6 ore.
Hidralazin\
10-20 mg i.v.
(Apresoline)

Debutul
ac]iunii
imediat

Durata
ac]iunii
1-2 min

1-2 min

3-10 min

1-2 min

10-20 min

1-5 min

10 min

2-4 min

6-12 ore

2-5 min

3-5 min

5 min

30-60 min

5-15 min

4-6 ore

5-10 min

3-6 ore

15 min

6 ore

10-20 min

3-8 ore

418

Note de stagiu

Tabel 33.IV. Medicamente care pot fi administrate per os `n crizele


hipertensive.
Medicament
Doze
Nifedipina
10 mg s.l. sau 10 mg p.o.
Captopril
6.5-50 mg p.o.
Clonidina
0.2 mg, apoi 0.1 mg din
or\ `n or\, pn\ la 0.8 mg
`n total
Labetalol
100-200 mg p.o.

Debutul ac]iunii Durata ac]iunii


5-15 min
3-5 ore
15 min
4-6 ore
30 min-2 ore
6-8 ore

30 min 2 ore

8-12 ore

1. Diuretice
- pot fi administrate de prim\ inten]ie sau pentru poten]area efectului altor
antihipertensive (sc\derea TA se poate `nso]i de o reten]ie reactiv\ de sodiu
care poate afecta eficien]a drogurilor nondiuretice).
- Furosemid i.v. 40 mg (pn\ la 120 mg) - rapid eficace `n aproximativ 50%
din cazuri. Administrarea repetat\ [i utilizarea dozelor mari este necesar\ `n
cazul asocierii insuficien]ei renale.
- dezavantaj - inducerea sau accentuarea hipovolemiei care este periculoas\ la
pacien]ii cu HTA malign\ sau cu insuficien]a renal\ secundar\ unei nefropatii
intersti]iale cu pierdere de sare.
2. Nitroprusiatul de sodiu
- era drogul preferat `n majoritatea urgen]elor hipertensive majore, acum
utilizarea sa este justificat\ doar dac\ al]i agen]i nu sunt disponibili [i doar la
pacien]i cu func]ie renal\ [i hepatic\ normale, pe o durat\ ct mai scurt\ cu
putin]\.
- este un nitrat exogen care ac]ioneaz\ similar oxidului nitric, cu producerea
vasodilata]iei directe arteriolare [i venoase.
- consecin]e hemodinamice nefavorabile:
sc\derea presarcinii - respectiv a debitului cardiac.
sc\derea rezisten]ei vasculare periferice.
accentuarea ischemiei miocardice `n afec]iunile coronariene.
cre[terea presiunii intracraniene prin reducerea vasodilata]iei la nivelul
arterelor cerebrale mari.
- necesit\ o foarte atent\ monitorizare hemodinamic\ [i titrare a dozelor.
- efectul este instantaneu, iar durata de ac]iune scurt\ dup\ `ntrerupere dar
solu]ia de perfuzat se prepar\ extemporaneu [i trebuie protejat\ de expunerea
la lumin\.

Note de stagiu

419

- principalul efect advers este hipotensiunea arterial\, iar la doze mari survin
methemoglobinemia [i intoxica]ia acut\ cu acid cianhidric (prin metabolizare
`n tiocianat la nivel hepatic).
- Aten]ie `n cazul unei presiuni intracraniene crescute sau a prezen]ei
azotemiei!
Tabloul clinic al intoxica]iei cu acid cianhidric este dominat de manifest\ri
neuropsihice.
Tratamentul:
`ntreruperea nitroprusiatului;
administrare secven]ial\ de nitrit de amil sau nitrat de sodiu (4-6 mg
din solu]ia 3% `n 2-4 minute), urmat\ de tiosulfat de sodiu 50 ml i.v.
foarte lent din solu]ia 25%;
utilizare concomitent\ de hidroxicobalamina (10 g i.v. din solu]ia
10%, p.iv. 25 mg/h) care poate neutraliza ionul cian.
3. Nitroglicerina
- indica]ie particular\ `n sindroamele coronariene acute [i edemul
pulmonar acut (EPA) `nso]ite sau nu de HTA sever\.
- efectul vasodilatator este dependent de doz\ (venodilatator `n doz\ mic\
[i arteriodilatator la doze mari).
- ca [i nitroprusiatul poate determina hipertensiune intracranian\, dar
methemoglobinemia este foarte rar\.
- dezavantaj: dezvoltarea rapid\ a tahifilaxiei dependent\ de doz\ [i de
durata administr\rii.
4. Blocantele canalelor de calciu
- `n administrare intravenoas\ se utilizeaz\ `n special dihidropiridine
(produc o sc\dere stabil\ [i progresiv\ a tensiunii arteriale [i o u[oar\ cre[tere
a debitului cardiac pe seama debitului sistolic).
- indica]ie particular\ `n accidentul vascular cerebral ischemic.
- precau]ie `n insuficien]a cardiac\ acut\ (ex. edemul pulmonar acut).
- Nicardipina (Cardene) - cu eficien]\ similar\ nitroprusiatului dar efecte
adverse mai reduse. Este de 100 de ori mai hidrosolu]in\ dect nifedipina, este
titrabil\ `n administrarea parenteral\.
- Nimodipina (cu selectivitate crescut\ pentru vasele cerebrale), este
utilizat\
pentru
combaterea
vasospasmului
asociat
hemoragiei
subarahnoidiene.

420

Note de stagiu

5. Hidralazina
- este un vasodilatator direct arteriolar, se poate administra intravenos (1020 mg i.v.) sau intramuscular (10-50 mg i.m.) repetat avnd avantajul unui
efect sus]inut.
- indica]ia de elec]ie este `n eclampsie (deci la paciente tinere la care
cre[terea frecven]ei cardiace nu induce ischemie coronarian\).
- contraindicat\ `n hipertensiunea intracranian\ [i la pacien]ii hipertensivi
cu anevrism/disec]ie de aort\.
Efecte adverse: cefalee, grea]\, flush, tahicardie, flebit\ la locul de punc]ie.
6. Diazoxide
- pu]in utilizat `n prezent;
- este un vasodilatator direct cu ac]iune predominant arteriolar\.
- principala indica]ie este encefalopatia hipertensiv\.
- reac]iile adverse sunt frecvente manifest\ri digestive, cefalee, rash,
hiperglicemie, ischemie miocardic\.
- contraindicat `n accidentul vascular cerebral hemoragic, disec]ia de aort\,
criz\ hipertensiv\ din feocromocitom sau EPA.
- se poate utiliza cu precau]ie `n eclampsie (risc de `ntrerupere a
travaliului).
7. Enalapril
- alternativ\ eficient\, cu avantaje speciale avnd `n vedere mecanismul de
ac]iune complex.
- indica]ia de elec]ie este EPA [i infarctul miocardic acut.
- nu induce hipotensiune arterial\ sever\ la cei cu status hiper-reninemic.
- inhibitorii ACE au efect protector cerebral (antiischemic) `n cazul
sc\derii brutale [i rapide a tensiunii arteriale prefera]i `n special post accident
vascular cerebral. Sunt contraindica]i `n sarcin\!
8. Fenoldopam
- este un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici D1 care are
avantajul cre[terii fluxului sanguin renal `n cursul sc\derii tensiunii arteriale.
Nu asociaz\ efectele asociate cu activarea alfa 1 sau a beta receptorilor.
- este metabolizat rapid la nivel hepatic f\r\ implicarea citocromului P450.
- poate fi utilizat `n toate urgen]ele hipertensive, dar are indica]ie special\
la pacien]ii care asociaz\ insuficien]\ renal\.
- dezavantaje: la peste 48 ore de administrare survine toleran]a, determin\
tahicardie reflex\, este contraindicat la pacien]ii cu glaucom.

Note de stagiu

421

9. Fentolamina
- este un alfa blocant neselectiv.
- are indica]ie special\ `n criz\ hipertensiv\ indus\ de excesul de
catecolamine (feocromocitom, rebound la `ntreruperea brusc\ a clonidinei,
crize adrenergice induse de alimente ce con]in tiramin\).
- poate induce tahiaritmii sau angin\ pectoral\.
10. Betablocantele
- cu excep]ia labetalolului sunt contraindicate `n urgen]ele hipertensive
cerebrovasculare.
- indica]ia de elec]ie este disec]ia acut\ de aort\ `n asociere cu
vasodilatatoarele.
- Propranololul se poate administra `n ritm de 1 mg/min pn\ la 5 mg, apoi
3 mg/or\, instalarea ac]iunii fiind rapid\ `n 1 - 2 minute.
- Esmololul (beta blocant cardioselectiv cu efect prompt betablocantul
ideal `n st\rile critice). Este metabolizat rapid nefiind deci dependent de
statusul func]iei renale sau hepatice. Este util `n infarctul miocardic acut chiar
la pacien]ii cu contraindica]ii la betablocante. Este utilizat `n disec]ia de aort\.
Labetalolul (un alfa [i beta blocant eficient raport `ntre blocarea alfa [i
beta 1:2 - bine tolerat indiferent de tipul de administrare intravenoas\ (bolus
sau `n perfuzie).
- drogul de elec]ie pentru sc\derea tensiunii arteriale, inclusiv `n
encefalopatia hipertensiv\, infarctul miocardic acut [i accidentele
cerebrovasculare.
- este de evitat `n insuficien]a ventricular\ stng\ acut\ (agravat\ de
efectele betablocante) [i `n tulbur\rile de conducere.
11. Inhibitorii adrenergici
cu ac]iune central\ - Alfametildopa (Aldomet, Dopegyt) sau Clonidina
(Catapresan);
cu ac]iune central\ [i periferic\ - Rezerpina (Raunevril);
cu ac]iune periferic\ - Trimetafan (Arfonad);
cu ac]iune mixt\ - Urapidil.
- indica]ii limitate (numeroase efecte adverse).
- contraindica]i `n urgen]ele cerebrovasculare (induc sedare) [i `n
eclampsie (efect bradicardizant) pentru agen]ii cu ac]iune central\.
Trimetafanul poate detemina tahifilaxie, hipotensiune arterial\, reten]ie de
urin\ sau ileus.

422

Note de stagiu

- agen]ii cu ac]iune periferic\ pot fi folosi]i ca droguri adjuvante `n disec]ia


acut\ de aort\ sau `n encefalopatia hipertensiv\ [i sunt contraindica]i `n
eclampsie.
Crize hipertensive situa]ii particulare
A. Encefalopatia hipertensiv\

Diagnostic:

Manifest\ri neurologice (f\r\ semne de focar) [i


cefalee [i tulbur\ri de vedere;
v\rs\turi `n jet;
convulsii;
com\.

Fig. 33.14. Fiziopatologia encefalopatiei


hipertensive.

Fig. 33.15. Autoreglarea fluxului sanguin


cerebral la subiectul normal [i la cel
hipertensiv.

Dac\ TA medie > 180 mmHg - are loc fenomenul de str\pungere al


circula]iei cerebrale: for]area sfincterelor arteriolare, urmat\ de o vasodilata]ie
generalizat\ cu hiperperfuzia creierului, edem cerebral [i hipertensiune
intracranian\ (fig. 33.14 [i 33.15).
La subiectul normal fluxul ramne neschimbat `ntre valorile TA medie de
60 [i 120 mmHg. Ca urmare a cre[terii TA medii, vasoconstric]ia cerebral\
compensatorie limiteaz\ hiperperfuzia cerebral\. Autoreglarea e dep\[it\ la
TA medie de aproximativ 180 mmHg. Pacien]ii normotensivi dezvolt\
semnele de encefalopatie la valori de 160/100 mmHg, `n timp ce pacien]ii
vechi hipertensivi la valori de 200/110 mmHg sau chiar mai mari.

Note de stagiu

423

Diferen]iere dificil\ de hemoragia cerebral\ sau subarahnoidian\ ori de


infarctul cerebral - singurul criteriu de departajare este remisiunea prompt\ a
manifest\rilor clinice odat\ cu sc\derea TA.
Apare la persoane neafectate anterior de o HTA sus]inut\ (ex.
glomerulonefrita acut\ la copii) - fenomen de str\pungere la TA medie de 120
mmHg (TA 140-150/100 mmHg).
Nu sunt dovezi c\ HTA are efect negativ asupra evolu]iei unui accident
vascular cerebral ischemic `n faza acut\. Se recomand\ ca tratamentul s\ fie
rezervat pacien]ilor cu TAD > 120-130 mmHg cu scopul de a reduce tensiunea
arterial\ cu mai pu]in de 20% din valorile ini]iale `n primele 24 ore.

Fig. 33.16. Crizele hipertensive principii terapeutice.

Statusul neurologic este esen]ial pentru conducerea tratamentului (fig.


33.16).
Dac\ manifest\rile neurologice se agraveaz\ sub tratament, se recomand\
efectuarea `n urgen]\ a unui CT cerebral pentru identificarea precoce a
edemului cerebral.
Tratament tradi]ional
- Nitroprusiat de sodiu.
- Diazoxid.
- Trimetafan.

Tratament actual
- Labetalol + Nicardipin\
sau
- Fenoldopam.

Contraindica]ii
- Inhibitorii enzimei
de conversie i.v./p.o.
- Nifedipina.
- Hidralazina.
- Clonidina.

424

Note de stagiu

Se vor asocia antiedematoase cerebrale: furosemid; manitol; corticosteroizi;


fenobarbital.
B. Insuficien]a ventricular\ stng\
Obiective: necesit\ reducerea rapid\ a valorilor tensionale.
Tratament tradi]ional
- Nitroglicerin\.
- Nitroprusiat de sodiu.
- Furosemid.

Tratament actual
- Nitroprusiat de sodiu sau
- Fenoldopam asociat cu
nitroglicerina (pn\ la 200
mcg/kg) [i un diuretic de
ans\.

Contraindica]ii
- Inotropele
negative.
-Betablocantele
(propranolol,
labetalol).

C. Disec]ia de aort\
Obiective:
necesit\ reducerea rapid\ a TAD (`n 5-10 min).
tratamentul antihipertensiv precede tratamentul chirurgical sau r\mne
singura alternativ\ `n disec]ia de tip III distal\!
Tratament tradi]ional
Tratament actual
Contraindica]ii
- Nitroprusiatul de sodiu - Esmolol (de elec]ie) sau
- Hidralazin\.
asociat cu propranolol.
metoprolol (alternativ\)
- Diazoxid.
-Trimetafan.
asociat cu nitroprusiat de
sodiu (dar nicardipina sau
fenoldopamul sunt mai pu]in
toxice).
- Labetalol.

D. Sindroamele coronariene acute


Tratament tradi]ional
- Nitroglicerina.
- Nitroprusiatul de sodiu.
- Labetalolul.

E. Feocromocitomul
Condi]ii de declan[are:
spontan;

Tratament actual
- Labetalol sau esmolol
asociate cu nitroglicerin\
(pn\ la 200 mcg/kg).
Nicardipina
sau
fenoldopamul
pot
fi
ad\ugate dac\ nu este
controlat\ TA.

Contraindica]ii
- Medicamentele ce
reduc inotropismul [i
cele care produc
tahicardie
prin
stimulare simpatic\
reflex\.

Note de stagiu

425

palparea regiunii lombare;


medicamente: betablocante, histamina, cofeina;
manevre de explorare sau chirurgicale.
Tratament tradi]ional
- Fentolamina.

Tratament actual
- Nicardipina.
- Verapamil.
- Fenoldopam.

Contraindica]ii
- Labetalol.

F. Preeclampsia/ eclampsia
Clasificare:
Variabile
TA absolut\
TA relativ\
Greutate
Proteinurie
Trombocite
Afectare hepatic\
Bilirubina
Alterarea coagul\rii

Preeclamsie minim\
130/80 140/95 mmHg
TAS cre[te cu > 30 mmHg
TAD cre[te cu > 15 mmHg
< 2.5 kg/ s\pt\mn\
300 mg/zi
normale
nu
normal\
nu

Preeclampsie sever\
>160/110 mmHg

> 2.5 kg/ s\pt\mn\


> 5 g/zi
< 150000/mmc
TGO, TGP >
poate fi crescut\
da

Sindromul HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet


count).
Procesul poate fi complet `ntrerupt doar de declan[area na[terii/ cezarian\
(impune colaborarea strns\ `ntre cardiolog [i obstetrician).
Tratament tradi]ional
- Hidralazina.
- Metildopa.
- Diazoxid.
- Labetalol

Tratament actual
- Hidralazin\.
- ~n terapia intensiv\:
Labetalol.
Nicardipina.

Contraindica]ii
- Furosemid.
- Nitroprusiat de
sodiu.

~n plus:
R Sulfat de magneziu 4-6 g i.v. `n 100 ml ser glucozat `n 15-20 min apoi 12g/or\ `n func]ie de debitul urinar [i de reflexele tendinoase profunde (6 - 8
g/zi).

426

Note de stagiu

R Diazepam i.v. 10 mg (40 - 60 mg/zi).


G. Saltul tensional simptomatic
Se produce prin dou\ mecanisme:
R prin hipervolemie [i cresterea debitului cardiac;
R prin vasoconstric]ie [i cresterea rezisten]ei vasculare periferice.
Cauze:
- afec]iuni renale, rebound la `ntreruperea tratamentului cu clonidin\ sau
propranolol, intoxica]ia cu cocain\, traumatismele cerebrale, perioperator.
Se pot reintroduce `n terapie medicamentele la care s-a produs rebound-ul.
Nu se vor administra betablocantele `n cazul `ntoxica]iei cu cocain\ (risc de
vasoconstric]ie coronarian\, cre[terea TA, lipsa de control a frecven]ei
cardiace, convulsii)!
Op]iuni terapeutice: nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, labetalolul,
enalaprilul i.v., sau sublingual nifedipin\ 10 - 20 mg sau captopril 25 mg.
H. Hipertensiune arterial\ `n stadiile finale ale insuficien]ei renale
Hemodinamic\:
- cre[terea volumului extracelular secundar reten]iei de sodiu [i activarea
sistemului renin\ angiotensin\.
Op]iuni terapeutice:
- blocante ale canalelor de calciu (administrate i.v.);
- ultrafiltrare `n urgen]\ (la nevoie);
- nefrectomia bilateral\ (ar trata HTA malign\ la pacien]i hemodializa]i).
Bibliografie selectiv\:
1. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and
after pregnancy. Heart 2004; 90: 1499-1504
2. Kaplan NM. Clinical hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.
3. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: a selective peripheral
dopamine-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J
Med 2001; 345: 15481557.
4. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises.
Chest 2000; 118: 214-27.
5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-17.

Note de stagiu

427

34. RECUNOASTEREA SEMNELOR DE


TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
INDICATIILE SI URMARIREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT
Tromboza venoas\ profund\ (TVP) este o problem\ major\ cu morbiditate
[i mortalitate semnificative prin complica]iile asociate:
R tromboembolism pulmonar;
R sindrom post-trombotic (obstruc]ie venoas\ rezidual\ [i incompeten]\
valvular\);
R flegmatia caerulea dolens (risc mare de embolie pulmonar\ chiar sub
tratament anticoagulant).

Fig. 34.1. Triada Virchow - factorii responsabili pentru apari]ia

trombozelor vasculare (1846).

Semne clinice `n flebotromboza profund\ a membrelor inferioare:

Semne generale:

Febra moderat\ semn Mikaelis (37.50-38.50);


Tendin]a de accelerare progresiv\ a pulsului (puls c\]\rator - semn
Mahler 50%).

Semne locale:
Durere spontan\ + durere provocat\ + edem
a. F\r\ manevre de provocare durere spontan\:

428

Note de stagiu

Durere pe partea intern\ a plantei (semn Payr);


Durere la nivelul calcielui (semn Krieg);
Durere `n membrul inferior la tuse [i str\nut (semn Louvel 40%).
b. Cu manevre de provocare durere provocat\:
Durere `n molet la flexia dorsal\ a piciorului pe gamb\ (semn Homans
30%);
Durere la presiunea regiunii calcaneo-maleolare (semn Biscard);
Durere la presiunea fe]ei interne a tibiei `n 1/3 inferioar\ (semn Meyer);
Durere la palparea maleolei (semn Charmak);
Durere la balotarea moletului edema]iat (semn Duguing);
Durere sf[ietoare `n pulp\ la mers (semn Fischer);
Durere provocat\ prin gonflarea man[etei unui tensiometru la gamb\
(normal - disconfort la 160 mmHg; `n flebotromboz\ la 60 mmHg semn
Lowenberg); aceea[i manevr\ la coaps\ (semn Ramirez).
c. Edemul inflamator/de staz\
Dilatarea venelor superficiale din vecinatatea crestei tibiale (semn precoce
dar inconstant semn Pratt).
Prognostic.
To]i pacien]ii cu TVP proximal\ au riscul de a dezvolta insuficien]\
venoas\ cronic\ (tabel 34.I). 20% dintre TVP proximale progreseaz\ c\tre
trombembolism pulmonar, iar 10-20% dintre acestea sunt fatale. Terapia
anticoagulant\ agresiv\ reduce mortalitatea de 5-10 ori!
Obiectivele tratamentului TVP
Prevenirea embolismului pulmonar;
Reducerea morbidit\]ii;
Prevenirea [i minimalizarea riscului de dezvoltare a sindromului posttrombotic.
Op]iunile tratamentului TVP constau din interven]ii farmacologice
(anticoagulare, fibrinoliz\) [i interven]ii mecanice.
Anticoagularea cu heparin\ urmat\ de anticoagularea oral\ r\mne
elementul central al tratamentului TVP. Anticoagularea este eminamente
profilactic\, deoarece drogurile anticoagulante opresc formarea trombului, dar
nu produc dizolvarea sa.

Note de stagiu

429

Tehnica anticoagul\rii (tabel 34.II): Anticoagulantele orale se


administreaz\ ini]ial `n primele 3 zile, se suprapun cu heparina 4-5 zile,
heparina se `ntrerupe la INR `ntre 2.0 [i 3.0. timp de 2 zile consecutiv.
Tabel 34. I. Evaluarea clinic\ pentru predic]ia pretest a probabilit\]ii diagnosticului de
TVP.
Caracteristica clinic\
Scor
Carcinom activ (tratament `n curs `n ultimele 6 luni sau tratament
1
paliativ).
Paralizie, parez\ sau imobilizarea membrului inferior `n aparat gipsat.

Imobilizarea la pat peste 3 zile sau interven]ie chirurgical\ major\ `n


ultimele 12 luni care a necesitat anestezie general\ sau regional\.

Sensibilitate localizat\ pe traseul sistemului venos profund.

Edem al `ntregului membru inferior.

Edem al gambei cu 3 cm mai mare fa]\ de extremitatea opus\ (se


m\soar\ la 10 cm sub tuberculul tibial).

Edem cu godeu la nivelul membrului inferior simptomatic.

Vene superficiale colaterale (non-varicoase).

Diagnostic alternativ cel pu]in la fel de posibil ca cel de tromboz\


venoas\ profund\.

-2

Interpretare:
scor peste 3 probabilitate `nalt\ pentru TVP.
scor 1 sau 2 probabilitate moderat\.
scor 0 probabilitate joas\ pentru TVP.
~n cazul afect\rii ambelor membre inferioare, se analizeaz\ cel mai simptomatic membru inferior.

Recomand\ri ale tratamentului TVP `n cursul sarcinii:


Antepartum [i TVP sau trombembolism pulmonar: heparin\ administrat\
intravenos 5-10 zile urmat de heparine administrate subcutan la fiecare 12 ore
pentru a prelungi aPTT (m\surat la 6 h dup\ heparin\) la o valoare de 1 ori
mai mare dect valoarea de control pn\ la na[tere. Antivitamina K se va
administra postpartum cel pu]in 6 s\pt\mni sau pn\ la completarea a 3 luni
de anticoagulare.

430

Note de stagiu

Postpartum [i TVP sau trombembolism pulmonar: heparin\ administrat\


intravenos 5-10 zile apoi anticoagulante orale cel pu]in 3 luni.
Tabel 34.II. Durata tratamentului anticoagulant `n TVP (dup\ Ofri D, 2000).
Episodul de TVP
Primul episod

Primul episod
Primul episod
Primul episod

Etiologie
Factori de risc reversibili sau care ac]ioneaz\
limitat: interven]ie chirurgical\, imobilizare pe
termen scurt, tratament cu estrogeni etc.
Heterozigot pentru factorul V Leiden
Idiopatic
Neoplasm (pn\ la `ndep\rtarea sa), homozigot
pentru factor V Leiden, anticorpi
antifosfolipidici, deficit de antitrombin\ III,
proteine C sau S

Recuren]\

Durata
tratamentului
3-6 luni

3-6 luni
cel pu]in 6 luni
12 luni sau toat\
via]a

probabil toat\ via]a

Avantajele tratamentului trombolitic:


dispari]ia prompt\ a simptomelor;
prevenirea embolismului pulmonar;
restabilirea circula]iei venoase normale;
p\strarea func]iei valvulare venoase;
prevenirea apari]iei sindromului postflebitic.

Dezavantajele tratamentului trombolitic:


numero[i pacien]i cu TVP au contraindica]ii pentru terapia trombolitic\;
terapia trombolitic\ nu este la fel de eficient\ `n cazul trombilor aderen]i [i
care `ncep s\ se organizeze;
trombii veno[i la nivelul membrelor inferioare sunt deseori mari [i asocia]i
cu ocluzie venoas\ complet\. Agentul trombolitic care ac]ioneaz\ pe
suprafa]a trombului este incapabil s\ penetreze [i s\ lizeze trombul.
Tromboliza sistemic\:
Streptokinaza 250 000 U `n 20-30 minute, urmat\ de 100 000 U/h 24-48h;
Urokinaza: bolus 4000 u/kg, urmat de piv cu 4000 u/kg/h, 12-24 h (actual
retras\ de pe pia]\ `n SUA!);
Alteplaza (rtPA) 100 mg iv `n 2 ore.

Note de stagiu

431

Tromboza venoas\ ilio-femural\ ( extensie pe vena cav\)


Exist\ mai multe op]iuni terapeutice `n acest caz:
Tromboliza direc]ionat\ prin cateter;
Trombectomia venoas\;
Tromboliza i.v. (controversat\);
Anticoagulare.
~n prezent, `n majoritatea centrelor, terapia trombolitic\ nu este
recomandat\ ca terapie de rutin\ `n TVP dar poate fi luat\ `n considerare la
pacien]ii cu tromboze venoase iliofemurale masive sau la pacien]i tineri cu
debut acut al TVP extinse.
Tromboliza sistemic\ vs tromboliza local\
Pacien]ii cu TVP iliofemural\ reprezint\ un subgrup care nu r\spunde la
terapie litica sistemic\, deorece trombul ocluziv din sistemul iliofemural are
expunere limitat\ la activatorul de plasminogen [i sarcina trombotic\ este
mare, probabilitatea ca ace[ti pacien]i s\ r\spund\ la tromboliza sistemic\ este
redus\.
Tromboliza directionat\ pe cateter `n TVP
Urokinaza: primul agent folosit pn\ `n 1998 `n tratamentul TVP iliofemurale, succes tehnic 80-90%, scos din uz: sterilitate (!)
Alteplaza (rt-PA): agentul de prima alegere actual `n TVP.
Reteplaza ( inhibitori de GP IIb/IIIa).
Recomand\rile consensului preliminar privind tromboliza direc]ionat\ pe
cateter cu alteplaza `n TVP
Doza de alteplaza: 0.12-2.0 mg/h (consensul recent descurajeaz\ formula
bazat\ pe greutate); doza total\ nu trebuie s\ dep\[easc\ 20-40 mg. Doza
minim\ pentru tromboliz\ eficient\ este necunoscut\.
Doza de heparina: 5000 u/h cu aPTT=1.25-1.5 x normal. Infuzie separat\.
Indica]ii pentru tromboliza direc]ionat\ pe cateter
pacien]i cu TVP acut\ iliofemural\;
cu debut sub 10 zile;
f\r\ contraindica]ii la tromboliz\ [i anticoagulare cronic\;
documentat\ prin flebografie sau examen Doppler venos.
Tromboliza directionat\ pe cateter poate fi completat\ cu angioplastie cu
balon, stenting venos sau trombectomie mecanic\.

432

Note de stagiu

Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2004;
351: 268-277.
2. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of
venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann
Intern Med 2007: 146: 211-222.
3. Semba CP, Advisory Panel on Catheter-Directed Thrombolytic Therapy, J Vasc
Intervent Radiol 2000; 11: 149-161.
4. Weitz JI, Hirsh J, Samama M. New anticoagulant drugs: the seventh ACCP
Conference on antithrombotic and thrombotic therapy. Chest 2004; 126: 265286.
5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest
probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;
350:1795-1798.

Note de stagiu

433

35. OCLUZIA ARTERIALA ACUTA


diagnostic precoce, conduita terapeutica

Defini]ie:
~ntreruperea acut\ a fluxului sanguin arterial prin embolii, tromboze,
traumatism, spasm arterial sau iatrogen.
Etiologie:
R Embolii arteriale (80%);
R Tromboze arteriale;
R Alte.
R Embolii arteriale
A. surse cardiace:

Valvulopatii;
Fibrila]ie atrial\ tromb `n urechiu[a stng\ (ETE);
infarct miocardic anevrism ventricular tromb intraventricular;
proteze valvulare;
vegeta]ii etiologie fungic\;
tumori cardiace mixom atrial.

B. surse extracardiace:
anevrism aortic/ arterial;
plac\ de aterom ulcerat\;
embolii paradoxale - coexisten]a flebotrombozei cu ischemia arterial\.

C. Embolii criptogenice - 5-10%


R Tromboze arteriale

Stenoze arteriale critice;


Leziuni ateromatoase ulcerative pe vase cu stenoze minime;
Tromboza `n anevrism;
Tromboza in situ.

R Alte cauze
Disec]ia de aort\;
Traumatisme arteriale;

434

Note de stagiu

Traumatisme iatrogene;
St\ri de hipercoagulabilitate (maligne, septicemii, debit mic, deficit de antitrombin\ III,
policitemii etc).

Localizare lezional\ a ischemiei acute a membrelor inferioare


Aorta 8%;
Artere iliace 15%;
Artere femurale 46%;
Artere poplitee 13%;
Artere tibiale 3%.

Fiziopatologie
1. Factori primari
sediul obstruc]iei primare [i calibrul vasului obstruat;
dezvoltarea circula]iei colaterale (fig. 35.1);
dimensiunile [i extensia trombului.
2. Factori secundari
fragmentarea/ liza trombului;
asocierea trombozei venoase;
spasm arterial rol incert;
starea hemodinamic\ a pacientului (tabel 35.II).
Ischemia acut\ determin\:
R Efecte locale [i
R Efecte sistemice (tabel 35.I):

miopatie ischemic\;

nevrita ischemic\;

insuficien]a renal\ acut\;

depresia contractilit\]ii miocardice;

leziuni SNC;

septicemie.
Clinic. Cei 6 P ai diagnosticului ischemiei arteriale acute:
R Pain (durere);
R Pallor (paloare);
R Perished (coldness) (hipotermie local\);
R Pulseless (absen]a pulsului);
R Paraesthesia (parestezii);
R Paralysis (paralizie).

Note de stagiu

435

Fig. 35.1. Impactul dezvolt\rii circula]iei colaterale asupra presiunii


distale `n cazul emboliei arteriale (1), ischemiei acute trombotice (2) [i
ischemiei cronice (3) (dup\ o idee din Descotes, 1992).
Tabel 35.I. Ischemia arterial\ acut\ - clasificare SVS/ISCVS.

Sunt important de efectuat examenul cordului (c\utarea surselor


emboligene), palparea abdomenului [i a fosei poplitee `n c\utarea prezen]ei
anevrismelor.
Examenul Doppler este util dar prezen]a semnalului nu exclude o leziune
vascular\ major\.
Arteriografia prezint\ utilitate `n perspectiva angiologiei interven]ionale,
dar nu [i dac\ diagnosticul de embolie este cert.

436

Note de stagiu

Fig. 35.2. Embolie cu cristale de colesterol


(blue toe syndrome).

Fig. 35.3. Ischemie acut\ ireversibil\.

Tabel 35.II. Compara]ie `ntre elementele clinice ale emboliei [i trombozei arteriale.

Vrsta pacientului
Tipul arterei
Circula]ie colateral\
Circumstan]e de apari]ie
Mod de debut
Evolu]ie
Aspectul zonei ischemiate

Embolie
des tn\r
arter\ ini]ial s\n\toas\
absent\
afec]iune emboligen\ (antecedente
embolice)
brusc
sever\
des palid\

Tromboz\
des vrstnic
arter\ patologic\
prezen]a
afect\ri polivasculare
lent progresiv
mai pu]in sever\
des cianotic\

Elemente de gravitate ale ischemiei arteriale acute:


R abolirea sensibilit\]ii tactile;
R paralizie ischemic\;
R rigiditatea muscular\;
R contractura muscular\ involuntar\;
R asocierea trombozei venoase;
R cianoza tegumentelor care nu dispare la presiune;
R crepita]ii gazoase.
Evolu]ie:
R prognostic vital (decese `n spital 25%);
R prognostic func]ional (amputa]ii 16%).
Risc de amputa]ie: cost pentru societate [i cost pentru pacient
(dezintegrare social\). Efectund `n timp util embolectomia cu sonda
Fogarty, mortalitatea scade de la 30-50% la 15-30%.
Apari]ia ocluziei arteriale acute (care trebuie diferen]iat\ de ischemia
critic\) generat\ de tromboza sau embolia arterial\ va trebui perceput\ ca o
urgen]\ medico-chirurgical\ - `ndep\rtarea rapid\ a obstacolului arterial!

Note de stagiu

437

1. Prioritate pentru solu]iile chirurgicale!


Chirurgie reconstructiv\
Leziuni proximale - material sintetic. Leziuni sub-inghinale - pontaje safene.
Embolectomie cu sonda Fogarty (embolii pe artere normale). Fogarty TJ,
Cranley JJ, Krause RJ. A method for extraction of arterial emboli and thrombi.
Surg Gynecol Obstret 1963; 116:241. Embolectomia - optim\ pn\ la 6 h;
trombectomiile determin\ rezultate modeste.
Solu]ii medicale pentru situa]ii subacute cu pat vascular mediocru:
- Tromboliz\ in situ (Dotter CT, Rosch J, Seamen AJ. Selective clot lysis with
low dose streptokinase. Radiology 1974; 3: 31-37.) utiliznd streptokinaz\,
urokinaz\, rt-PA) de exemplu SK 2000-5000 u/min timp de 24-72 h; control la
4-8 h; recanalizare 82%; efecte adverse: hemoragii, emboliz\ri distale.
- Trombembolectomia percutan\ prin aspira]ie (Starck, 1985). Func]ioneaz\ pe
baza principiului Venturi prin reducerea presiunii trombul este aspirat `n
orificiu distal [i `ndep\rtat ca un amestec de material trombotic cu ser
fiziologic printr-un al doilea lumen. Vechimea trombului: 3 zile 9 s\ptamni.
Durata procedurii 20 minute. Succes primar 100%.
- Prostaglandine (ex. Ilomedin) - rezervate trombangeitei obliterante.
2. Evitarea extensiei trombusului:
Heparinoterapie. Important:
R excluderea unei disec]ii de aort\;
R nu `n trombopenia indus\ de heparin\.
Bolus 5000 ui. Doze adaptate: 1000 ui/kg/24 h (aPTT 2 x normal).
Variant\ megadoze de heparin\: 20000 u ini]ial bolus, apoi 2000-4000 u
p.i.v. Rezultate mai bune dar risc crescut de hemoragie. Heparinoterapia
`ntrzie tromboza arterial\ `n amonte [i `n aval, tromboza venoas\ care survine
secundar dup\ 6 ore (vasoplegie) [i ac]ioneaz\ asupra surselor embolice.
3. Corectarea proceselor patologice care agraveaz\ ischemia: sc\derea
debitului cardiac, aritmii, hipovolemii (pruden]\ la vrstnici) montarea unei
linii venoase.
Evolu]ia ischemiei acute depinde de doi factori: statusul general al
pacientului [i durata ischemiei.

438

Note de stagiu

4. Evitarea apari]iei leziunilor cutanate:


protec]ia piciorului;
pozi]ie decliv\ a piciorului 10-150;
evitarea aplic\rii oricarei alifii pe un picior ischemic;
evitarea `nc\lzirii membrului inferior prin surse externe de c\ldur\;
evitarea frec\rii de p\tur\ (arcuri de cer[afuri).
5. Evitarea edemelor [i a consecin]elor metabolice ale ischemiei:
aponevrotomii;
lavaj chirurgical al mu[chilor ischemici.
Mu[chii cu leziuni ireversibile vor fi exciza]i pre-revascularizare.
6. Identificarea etiologiei ischemiei acute:
~nl\turarea sursei de embolii - tratament anticoagulant cu antivitamine K.

Trombopenia heparin-indus\

`ntreruperea heparinoterapiei;
administrarea de alternative: argatroban, lepirudin sau danaparoid.

Phlegmatia caerulea

trombectomie;
aponevrotomie;
tratament anticoagulant.

Ergotism

vasoactive n p.i.v. (Nipride, Iloprost);


tratament antalgic [i/sau anestezie peridural\ prelungit\.
Bibliografie selectiv\:
1. Boissier Ch, Barral X. Lischemie aigue. ~n Boissier Ch, Guimot JL.
Therapeutique en medicine vasculaire. Masson, Paris 1995.
2. Descotes J. Le medicin aux mains nues et la pathologie vasculaire. Collection
Scientifique Robert and Carriere 1992.
3. McPherson GAD, Wolfe JHN. Acute ischemia of the leg. BMJ 1992; 304: 169172.
4. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease: transatlantic
intersociety consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 (suppl A):
S1-S244.
5. Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medical\, Bucure[ti 1979.
6. Working Party on Thrombolysis in the management of limb ischemia.
Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion a
consensus document. Am J Cardiol 1988; 81: 207-218.

Note de stagiu

439

36. ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN


TULBURARILE PAROXISTICE DE RITM
Tulbur\rile paroxistice de ritm pot fi clasificate didactic `n tulbur\ri de
ritm supraventriculare [i ventriculare, dar `n mod practic (`n urgen]\) este mai
util\ clasificarea `n tulbur\ri de ritm cu complexe QRS `nguste sau largi.
Analiza porne[te de la r\spunsul la dou\ `ntreb\ri de baz\:
A. - care este starea clinic\ a pacientului? (Nu conteaz\ ce aritmie are
pacientul. Conteaz\ ce pacient are aritmia, avnd mereu `n vedere s\ trat\m
bolnavul [i nu monitorul ECG!).
B. - cum arat\ electrocardiografic aritmia? (identificarea adecvat\ impune
documentarea tulbur\rii de ritm cu ajutorul electrocardiagramei - 12
deriva]ii!).
Starea clinic\ a pacientului:
Pacientul poate s\ fie stabil sau instabil hemodinamic. Pacientul instabil
prezint\:
R manifest\ri ale unui debit cardiac sc\zut (paloare, diaphoresis, tegumente
reci [i umede, alterarea st\rii de con[tien]\).
R tahicardie excesiv\ (> 150 bpm);
R manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ acut\ (dispnee, astm cadiac sau edem
pulmonar acut);
R dureri toracice.
Aspectul electrocardiografic al aritmiei:
Tahicardii cu complexe QRS `nguste (QRS < 120 ms) (presupuse a fi o
tahicardii supraventriculare) sunt mai pu]in severe. Evaluarea [i tratamentul
lor presupun parcurgerea unui algoritm simplu.
Dac\ tahicardia cu complexe QRS `nguste este neregulat\ diagnosticul este
de fibrila]ie atrial\ [i se utilizeaz\ un protocol terapeutic separat.
1. statusul clinic al pacientului.
Elementele clinice de gravitate sunt reprezentate de:
- frecven]a cardiac\ foarte rapid\ (> 250 bpm) - de exemplu, `n caz de
flutter atrial cu o conducere 1:1.

440

Note de stagiu

- reducerea debitul cardiac pn\ la apari]ia hipotensiunii arteriale (TAS <


90 mmHg).
- pierderea st\rii de con[tien]\ (poate apare `n absen]a opririi cardiace `n
cursul frecven]elor cardiace > 200 bpm). Apari]ia sincopei poate fi asociat\
conducerii rapide a unei fibrila]ii atriale pe un fascicul accesor sau cu o serie
de anomalii structurale concomitente (stenoz\ aortic\, cardiomiopatie
hipertofic\ obstructiv\ sau afec]iune cerebrovascular\).
2. diagnosticul elecrocardiografic.
~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi
atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR), cnd `n
circuit este inclus un fascicul accesor, ortodromic\ sau antidromic\.
TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ alfa constituie bra]ul anterograd a
circuitului iar calea rapid\ beta bra]ul s\u retrograd reintrare lent-rapid\ `n
nodul AV) sau atipic\ (calea rapid\ beta constituie bra]ul anterograd a
circuitului iar calea lent\ alfa bra]ul s\u retrograd reintrare rapid-lent\ `n
nodul AV) (fig. 36.1).

Fig. 36.1. Diagnosticul diferen]ial al tahicardiilor cu complexe QRS `nguste (ghid ESC,
2003). A-atrii; V-ventriculi; TNAVR tahicardie nodal\ AV prin reintrare.

Pentru tahicardiile supraventriculare regulate:

Note de stagiu

441

R analiza prezen]ei sau nu a undelor "P",


R aprecierea frecven]ei atriale mai mari sau mai mici dect frecven]a
ventricular\,
R durata intervalului RP mai mic sau mai mare dect PR,
R durata intervalului RP (sub sau peste 70 ms) permit identificarea tipului de
tahicardie: flutter atrial, tahicardia atrial\, tahicardie jonc]ional\ sau tahicardie
atrio-ventricular\ nodal\ prin reintrare (TAVNR).
~n cazul tahicardiilor regulate cu complexe QRS `nguste cu elemente clinice
de severitate tratamentul adecvat este cardioversia electric\ (sincronizat\) cu
energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii
echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior
200 J).
Tahicardiile regulate cu complexe QRS `nguste f\r\ elemente clinice de
severitate vor fi tratate secven]ial (tabel 36.I [i 36.II):
- dac\ nu s-a efectuat deja, se ini]iaz\ oxigenoterapia [i se ob]ine un abord
venos;
- se `ncepe reducerea tulbur\ri de ritm prin manevre vagale (aten]ie la:
intoxica]ia digitalic\, ischemia acut\, prezen]a unui suflu sistolic pe arterele
carotide `n caz de efectuare a masajului de sinus carotidian).
1. Manevrele vagale constau `n principal din manevra Valsalva [i masajul
sinusului carotidian (alte manevre vagale, de exemplu compresia globilor
oculari - nu mai sunt actualmente indicate). Manevrele vagale reduc tahicardia
paroxistic\ supraventricular\ `n 50% din cazuri.
Manevra Valsalva (expir for]at cu glota `nchis\, non-tehnic vorbind
"scremut") se efectueaz\ cu pacientul `n clinostatism. Ghidul britanic
recomand\ s\ i se solicite pacientului s\ sufle `ntr-o sering\ de 20 ml pn\ `i
deplaseaz\ pistonul (pacientul nu va reusi deplasarea pistonului dar va efectua
o manevra Valsalva adecvat\). Este manevra vagal\ de prim\ inten]ie `n
ghiduri.
Masajul sinusului carotidian (MSC) se efectueaz\ dup\ o prealabil\
inspec]ie a pulsului celor dou\ artere carotide incluznd [i asculta]ia unor
eventuale sufluri stenotice (mai ales la vrstnici). Bolnavul va fi `n decubit
dorsal, cu o pern\ sub umeri pentru a men]ine capul `n hiperextensie [i
mu[chiul sternocleidomastoidian relaxat. Carotida se palpez\ cel mai bine sub
gonion (unirea ramurei vericale cu cea orizontal\ a mandibulei). De partea
pulsatilit\]ii maxime se practic\ timp de 3-5 secunde, cu policele, o compresie
ini]ial superficial\ (depisteaz\ bolnavii cu sensibilitate sinocarotidian\) apoi

442

Note de stagiu

profund\ urm\rind tot timpul aspectul electrocardiogramei (pe monitor). ~n


cazul absen]ei unui r\spuns dup\ 30-60 secunde se va proceda la MSC
controlateral. Nu se va masa niciodat\ simultan de ambele p\r]i (risc crescut
de accidente). Manevrele vagale excesive vor determina bradicardii extreme
declan[nd apari]ia fibrila]iei ventriculare `n context de ischemie miocardic\
acut\ sau de intoxica]ie digitalic\.
2. Adenozina. Dac\ manevrele vagale sunt ineficiente se administreaz\
adenozina. Aceasta este un nucleotid purinic endogen cu efect principal asupra
`ncetinirii conducerii AV nodale. Semivia]a adenozinei este sub 15 secunde.
Se administreaz\ 6 mg bolus `n 1-3 secunde urmat de un bolus de ser
fiziologic de 20 ml, apoi membrul superior respectiv se ridic\ vertical. Se
poate repeta pn\ la 3 doze, fiecare a 12 mg, la fiecare 2 minute.
O alt\ tehnic\ de administrare a adenozinei la un pacient care s-a ob]inut un
abord venos cu perfuzie de `ntre]inere presupune `nc\rcarea dozei de
adenozin\ [i a solu]iei de sp\lare (ser fiziologic) `n dou\ seringi separate care
vor fi ata[ate la robinetul trei c\i al sistemului de perfuzie. Se clampeaz\ tubul
perfuziei, se administreaz\ `n bolus adenozina [i apoi, dup\ deschiderea
robinetului c\tre seringa cu solu]ia de sp\lare aceasta se va administra ct mai
rapid. Ulterior se reporne[te perfuzia de `ntre]inere.
Fa]\ de manevrele vagale, administrarea adenozinei este mai sigur\. Pot
ap\rea `ns\ reac]ii adverse traduse prin gre]uri, senza]ia de "`nc\lzire",
disconfort toracic. Exist\ [i riscul de a produce dureri anginoase,
bronhospasm, efect proaritmic sau accelerarea conducerii `n cazul existen]ei
unui fascicul accesor (aten]ie la administrarea adenozinei `n caz de sindrom
WPW!), hipotensiune arterial\ persistent\ dac\ aritmia nu este `ntrerupt\.
Aten]ie `n cursul administr\rii adenozinei la pacien]ii cu afec]iuni coronariene
la care vasodilata]ia vaselor coronare normale poate produce ischemie `n
teritoriile vulnerabile!
Teofilina blocheaz\ efectele adenozinei. Dipiridamolul [i carbamazepina
accentueaz\ efectele adenozinei. ~n caz de cord denervat (transplant cardiac)
efectele adenozinei sunt amplificate. ~n numeroase ]\ri europene nu este
disponibil\ adenozina ci adenozin trifosfatul - ATP (`n Romnia: - Fosfobion 1 fiol\ con]ine 10 mg ATP).
Comportamentul aritmiei la administrarea adenozinei poate oferi indicii
despre natura acesteia:
R `ntreruperea tahiaritmiei: cu o und\ P dup\ ultimul complex QRS indic\
TAVNR iar cu un complex QRS tahicardia atrial\.
R continuarea tahiaritmiei cu bloc atrio-ventricular este sugestiv\ pentru
tahicardia atrial\ sau flutterul atrial, exclude TAVR [i face extrem de
improbabil diagnosticul de TAVNR.

Note de stagiu

443

3. Dac\ manevrele vagale [i adenozina nu sunt eficiente se poate administra


verapamilul/dilatiazemul i.v. sau un betablocant i.v.
Tabel 36.I. Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS `nguste - nivel de eviden]\ (Ghid
ESC, 2003).
Tulburare de ritm
Tahicardii cu
complexe QRS
`nguste

Flutter atrial instabil


hemodinamic

Flutter atrial stabil


hemodinamic

Recomandare

Clas\

Manevre vagale
Adenozin\
Verapamil/ Diltiazem
Betablocante
Amiodaron\
Digoxin
Cardioversie
Betablocante
Verapamil/Diltiazem
Digoxin
Amiodaron\
Pacing atrial sau transesofagian
Cardioversie electric\
Ibutilide
Flecainid\
Propafenon\
Sotalol
Procainamid\
Amiodaron\

I
I
I
IIb
IIb
IIb
I
IIa
IIa
IIb
IIb
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb

Nivel de
eviden]\
B
A
A
C
C
C
C
C
C
C
C
A
C
A
A
A
C
A
C

O problem\ dificil\ `ntlnit\ `n practic\ o constituie tratamentul


tahicardiilor paroxistice supraventriculare la pacientele gravide.
Tahiaritmie neregulat\ cu complexe QRS `nguste - Fibrila]ia atrial\
Tratamentul fibrila]iei atriale depinde de etiologie (fig. 36.2).
Pacien]ii cu risc `nalt (stenoz\ aortic\, CMHO sau sindrom de preexcita]ie)
necesit\ un tratament urgent al aritmiei. Este important\ heparinizarea
imediat\ [i cardioversia electric\ (sincronizat\) cu energii de 100 J - 200 J 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente pentru [ocul
electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J). Dac\ tentativa de
cardioversie e[ueaz\ sau fibrila]ia atrial\ reapare se poate administra
amiodaron\ 300 mg i.v. `n 1 or\ [i se repet\ cardioversia electric\. La nevoie
amiodarona se poate repeta `n aceea[i doz\.
Dac\ fibrila]ia atrial\ a ap\rut sub 24 h de la prezentarea pacientului se
efectueaz\ tratamentul anticoagulant cu heparin\ (anticoagularea va fi

444

Note de stagiu

continuat\ cu administrarea de anticoagulant oral). ~n Romnia se utilizeaz\


acenocumarolul (Trombostop, Sintrom) ca anticoagulant oral. Cardioversia
electric\ (sincronizat\) va fi efectuat\ mai trziu (dup\ o perioad\ de 3-4
s\pt\mni), dac\ mai este necesar\.
Dac\ fibrila]ia atrial\ a ap\rut la peste 24 h de la prezentarea pacientului se
efectueaz\ heparinizarea urmat\ de administrarea de amiodaron\ 300 mg `ntro or\, doz\ ce poate fi repetat\ la nevoie.
Tabel 36.II. Tratamentul tahicardiilor paroxistice supraventriculare (TPSV) la pacientele
gravide - nivel de eviden]\ (Ghid ESC, 2003).
Tulburare de
ritm
Cardioversia
acut\ a TPSV

Tratamentul
profilactic al
TPSV

Recomandare

Clas\

Nivel de
eviden]\

Manevre vagale
Adenozin\
Cardioversie electric\
Metoprolol, propranolol
Verapamil
Digoxin
Metoprolol
Propranolol
Sotalol, flecainida
Chinidina, propafenon\, verapamil
Procainamida
Abla]ie pe cateter
Atenolol
Amiodaron\

I
I
I
IIa
IIb
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III

C
C
C
C
C
C
B
B
C
C
B
C
B
C

Tahicardiile regulate cu complexe QRS largi ("wide" - SUA, "broad"- UK)


pot fi:
R tahicardii supraventriculare
- cu tulbur\ri de conducere intraventricular\ preexistent\ (blocuri de ramur\
dreapt\ sau stng\),
- survenite `n contextul unui fascicul accesor,
- cu o conducere intraventricular\ aberant\.
Ritmul supraventricular poate fi: tahicardie sinusal\, tahicardie atrial\
(ectopie/ reintrare), flutter atrial, tahicardie jonc]ional\, tahicardie atrioventricular\ nodal\ prin reintrare;
R tahicardii ventriculare.

Note de stagiu

445

Fig. 36.2. Algoritm de tratament al fibrila]iei atriale (Ghid ACC/AHA/ESC 2006).

Pentru tahicardiile ventriculare (fig. 36.3 [i 36.4):


R analiza prezen]ei disocia]iei atrio-ventriculare,
R durata complexului QRS > 140 ms,
R devia]ia axial\ stng\ peste -300,
R morfologia QRS (aspect concordant, capturi ventriculare, b\t\i de fuziune)
permit un diagnostic de certitudine.

Fig. 36.3. Algoritmul Brugada et al (1991) pentru diagnosticul tahiaritmiilor cu complexe


QRS largi.

446

Note de stagiu

Dac\ pacientul prezint\ manifest\rile sindromului de debit cardiac sc\zut


sau insuficien]\ cardiac\, ritmul cu complexe QRS largi trebuie considerat a fi
tahicardie ventricular\.

Fig. 36.4. Criterii morfologice pentru diagnosticul tahiaritmiilor ventriculare.

Fig. 36.5. Exemplificarea morfologiilor tip BRS sau BRD ale complexelor QRS din
tahiaritmiile ventriculare (dup\ Eckardt L et al 2006).

Localizarea originii tahicardiei ventriculare (Wellens HJJ, 2001) se bazeaz\


pe analiza (fig. 36.5):
morfologiei QRS:
R complex QRS larg originea pe peretele lateral al ventriculului stng.
R complex QRS `ngust originea la nivelul septului interventricular.
axei QRS:
R axa QRS la stnga - origine infero-apical\.
R axa QRS la dreapta - origine antero-lateral\.

Note de stagiu

447

concordan]ei complexelor QRS


R concordan]\ (-) `n DP - origine la nivelul peretelui anterior al ventriculului
stng.
R concordan]\ (+) `n DP - origine la nivelul peretelui posterior al
ventriculului stng.
Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS largi este dictat de prezen]a sau
nu a pulsului [i de prezen]a sau nu a elementelor clinice de gravitate:
R puls absent - tratamentul va urma algoritmul destinat opririi cardiace `n
situa]ia Fibrila]ie ventricular\/ Tahicardie ventricular\ f\r\ puls;
R puls prezent dar exist\ elemente clinice de gravitate - se solicit\ p\rerea
expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\;
R puls prezent [i nu sunt prezente elemente clinice de severitate - este indicat
tratamentul antiaritmic, dar dac\ acesta nu controleaz\ aritmia se solicit\
p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\.
R
R
R
R

Elementele clinice de severitate constau din:


TAS < 90 mmHg;
frecven]a cardiac\ > 150 bpm;
dureri toracice;
manifest\ri de insuficien]\ cardiac\.

Dac\ pulsul este prezent dar exist\ elemente clinice de gravitate - se


solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\ cu energii de
100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente
pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J).
Tabel 36.III. Indica]ii terapeutice `n caz de tahicardii cu complexe largi de cauz\ necunoscut\
la pacien]i cu func]ia cardiac\ alterat\.
Tratament
Amiodarona
{ocul electric extern
Xilina

Clasa
I
I
I

Nivel de eviden]\
B
B
B

Dac\ sunt prezente valori sc\zute ale potasiului seric (< 4 mmol/l, mai ales
`n caz de infarct miocardic recent) se administreaz\ solu]ie de KCl 60 mmol
(nu se dep\[e[te doza de 30 mmol/1h). ~n caz de hipopotasemie se presupune
c\ exist\ [i o hipomagneziemie asociat\ [i se va administra sulfat de magneziu
sol. 50% 5 ml i.v. `n 30 min.

448

Note de stagiu

Dup\ [ocul electric extern se administreaz\ amiodarona 150 mg i.v. `n 10


min. urmat de o nou\ cardioversie electric\, dac\ aceasta este necesar\.

Fig. 36.6. Protocol ECR 2005 pentru abordarea terapeutic\ periresuscitare a tahiaritmiilor.
SEE [oc electric extern; FiA fibrila]ia atrial\; BR bloc de ram; PE preexcita]ie; TdP
torsada vrfurilor; TV tahicardie ventricular\; TSV tahicardie supraventricular\; FuA
flutter atrial.

Pentru cazuri refractare se pot utiliza:


R agen]i farmacologici adi]ionali (amiodarona,
sotalolul) sau
R overdrive suppresion.

xilina,

procainamida,

Orice medicament antiaritmic administrat f\r\ succes contribuie la depresia


suplimentar\ a func]iei miocardice iar polipragmazia este justificat\ doar `n
cazuri disperate.
Pacingul overdrive controleaz\ tahicardia f\r\ efecte adverse persistente,
dar necesit\ experien]\ pentru a fi utilizat.

Note de stagiu

449

~n cazul `n care se eviden]iaz\ prezen]a tahicardiei ventriculare tip torsada


vrfurilor (aritmie autolimitat\) se recomand\ administrarea sulfatului de
magneziu sau a pacing-ului overdrive (atributul expertului).
Administrarea sulfatului de magneziu `n caz de oprire cardiac\ asociat\
unei hipomagneziemii sau torsadei vrfurilor const\ din 1-2 g (2-4 ml din
solu]ia 50%) diluate `n 10 ml SG 5%. ~n cazul torsadei vrfurilor cu puls
prezent se administreaz\ o doz\ de `nc\rcare de 1-2 g `n 50-100 ml SG 5% `n
p.i.v 5-60 min. urmat\ de 0.5-1 g/h i.v. cu titrarea dozei pentru a controla
reapari]ia torsadei. Principalul efect advers legat de administrarea sulfatului de
magneziu const\ `n apari]ia hipotensiunii arteriale `n caz de administrare
rapid\. Se va utiliza cu pruden]\ magneziul `n caz de insuficien]\ renal\
asociat\.

Fig. 36.7. Tahiaritmie cu complexe largi - flutter atrial. Dup\ {EE 100J se ob]ine cardioversia.

Dac\ pulsul este prezent [i nu sunt eviden]iate elemente clinice de


severitate este indicat tratamentul antiaritmic (amiodaron\ 150 mg i.v. `n 10
min. sau xilin\ 50 mg i.v. `n 2 min. repetat\ la fiecare 5 min. pn\ la doza

450

Note de stagiu

maxim\ de 200 mg/h sau 2 g/zi, apoi p.i.v. 1-4 mg/min), iar dac\ acesta nu
controleaz\ aritmia se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia
electric\ cu energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau
energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J,
ulterior 200 J). La nevoie se poate readministra amiodarona 150 mg `n 10
min., apoi 300 mg `n 1 h [i se repet\ [ocul electric extern.

Fig. 36.8. Tahiaritmie cu complexe largi - tahicardie ventricular\. Cardioversie electric\ cu


ob]inerea ritmului sinusal [i eviden]ierea unui infarct miocardic inferior.

Note de stagiu

451

Fig. 36.8. Tahiaritmie cu complexe largi TAVR. Cardioversie electric\ cu ob]inerea ritmului
sinusal [i eviden]ierea unui sindrom Wolf-Parkinson-White tip A.

Amiodarona poate determina apari]ia vasodilata]iei [i a hipotensiunii


arteriale, poate prelungi intervalul QT (aten]ie la asocierea cu alte droguri care
alungesc intervalul QT!). De[i mult mai pu]in dect alte antiaritmice, poate
determina efecte inotrop negative.

452

Note de stagiu

Amiodarona administrat\ i.v. este incompatibil\ (precipit\) `n condi]iile


asocierii pe acela[i sistem de perfuzie cu aminofilina, heparina, bicarbonatul
de sodiu, unele antibiotice (cefamandola, cefazolin, mezlocilin).
Doza maxim\ cumulativ\ de amiodaron\ este 2.2 g/24 h (i.v.) (peste
aceast\ valoare exist\ un risc mare de hipotensiune arterial\).
Bibliografie selectiv\:
1. Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H et al.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmiasexecutive summary: A Report of the American College of
Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With
Supraventricular Arrhythmias) Eur Heart J 2003; 24: 1857-1897.
2. Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof P. Approach to wide complex tachycardias in
patients without structural heart disease. Heart 2006; 92: 704-71.
3. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB et al. ACC/AHA/ESC
2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillationexecutive
summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on practice guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation) Eur Heart
J 2006; 27: 1979-2030.Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation
Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
4. The Sicilian Gambit. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the
European Society of Cardiology. Circulation 1991; 84:1831-1851.
5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Eur Heart J
2006; 27: 2099-2140.
6. Wellens JJH. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex
tachycardia. Heart 2001; 86: 579-585.

Note de stagiu

453

37. CONDUITA PRACTICA IN FATA UNUI SINDROM ANEMIC


Anemia (fig. 37.1) este definit\ ca fiind sc\derea hemoglobinei (Hb) sub
valorile normale acceptate pentru un subiect de o anumit\ vrst\ [i sex.
Aten]ie: o concentra]ie normal\ a hemoglobinei nu exclude `n mod absolut o
afectare a eritropoiezei, existnd situa]ii patologice `n care Hb este men]inut\
`n limite normale:
`ntr-o anemie hemolitic\ scurtarea duratei de via]\ a hematiilor se poate
asocia cu accelerarea eritropoiezei (de 6-8 ori) ceea ce compenseaz\
sc\derea Hb;
`n deshidratare survine hemoconcentra]ia care mascheaz\ sc\derea valorilor
Hb.

Fig. 37.1. Diagnosticul unei anemii.


Legenda: Hb hemoglobina; Ht hematocritul; IC indice de culoare; MO m\duv\ osoas\; AH
anemie hemolitic\.

454

Note de stagiu

1. Clasificarea clinic\ a anemiei (determinarea valorilor hemoglobinei - Hb,


hematocritului - Ht, num\rul globulelor ro[ii - E):

Anemie u[oar\ (Hb 11-8 g%; Ht 39-30%);

Anemie medie (Hb 8-6 g%; Ht 30-22%);

Anemie sever\ (Hb 6-2 g%; Ht 22-10%).


2. Clasificarea morfopatologic\ a anemiei (frotiu de snge periferic):
VEM volum eritrocitar mediu (n = 82-92 fl)
VEM = Ht/E x10

Anemie normocitar\ (VEM 82-92 fl);

Anemie microcitar\ (VEM < 82 fl);

Anemie macrocitar\ (VEM > 92 fl).


Exemple:
Anemii normocitare anemia post hemoragic\ acut\, unele anemii din
bolile cronice, anemiile hemolitice, anemiile leucoeritroblastice etc.
Anemii microcitare anemia feripriv\, sindroamele talamice, unele anemii
din bolile cronice etc.
Anemii macrocitare alcoolism, deficit de vitamina B12 sau de acid folic
etc.
IC indice de culoare sau valoare globular\ (n = 0.85-1.15)
IC = Hb(g%)/E x 3

Anemie normocrom\ (IC 0.85-1.15);

Anemie hipocrom\ (IC < 0.85);

Anemie hipercrom\ (IC > 1.15).


3. Clasificarea eritrokinetic\ a anemiei (reticulocite [i/sau aspectul m\duvei
osoase) (tabel 37.I)
Reticulocite (n = 0.5-1%)

Normoregenerativ\;

Hipo-regenerativ\;

Hiper-regenerativ\.
~n cazul unui num\r crescut de reticulocite este obligatorie raportarea
acestuia la valoarea hemoglobinei. Dac\ nu exist\ o concordan]\ (o valoare
mic\ a hemoglobinei trebuie s\ se coreleze cu un num\r crescut de
reticulocite) se constat\ prezen]a unei eritropoieze ineficiente.

Note de stagiu

455

4. Clasificarea etiopatogenic\ a anemiei


frotiul de snge periferic (aspect);
m\duva osoas\ (aspect);
sideremie (60-180 mcg%);
protoporfirina liber\ eritrocitar\ (20-80 mcg%);
electroforeza hemoglobinei;
bilirubinemia;
etc.
Tabel 37.I. Elementele seriei eritrocitare normale.

M\duva
hematopoetic\

Snge
periferic

Celula

M\rimea

Nucleul

Citoplasma

Raportul
N/C
N>C

Proeritroblast

18-20

sferoidal

bazofil\
(albastru
intens)

Eritroblast
bazofil

12-16

sferoidal

bazofil\
(albastru
intens)

N>C

Eritroblast
policromatofil

9-12

sferoidal

albastru verzui
(spre gri)

N=C

Eritroblast
oxifil
(ortocromatofil)

8-10

sferoidal

oxifil\

N<C

Reticulocit

7-8

resturi

policromatofil\

Eritrocit
(normocit)

7-8

absent

oxifil\

Al]i indici eritrocitari:


HEM hemoglobina eritrocitar\ medie (n = 27-33 pg%);
CHEM concentra]ia hemoglobinei eritrocitare medii (n = 32-36 %).

456

Note de stagiu

Indica]ii pentru studiul m\duvei osoase:


- prezen]a de celule imature circulante;
- pancitopenie;
- nivele foarte reduse de reticulocite (< 0.01%);
- celule ro[ii nucleate;
- eviden]ierea infiltr\rii m\duvei osoase;
- stadializarea unor neoplazii;
- anemii f\r\ etiologie.
Bibliografie selectiv\:
1. Butoianu CE, Nicoar\ TS. Vademecum hematologic. Ed. Medical\, Bucure[ti
1973.
2. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
3. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti, 1984.
4. Weiss G and Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;
352:10111023.

Note de stagiu

457

38. PARAMETRII DE LABORATOR IN FUNCTIE DE STADIUL


DEFICIENTEI DE FIER
Cantitatea total\ de fier din organism este `n medie 4 grame cu varia]ii `n
func]ie de sex: 50-55 mg/kg la b\rba]i [i 35-40 mg/kg la femei. Din aportul
zilnic al unei diete obi[nuite (10-20 mg) doar 1 mg de fier este absorbit, cu
posibilitatea de a cre[te absorb]ia de aproximativ 5 ori `n caz de epuizare a
depozitelor sau de eritropoiez\ accelerat\. La nivel gastric fierul feric (Fe+++)
este redus `n fier feros (Fe++). Fierul este absorbit la nivel duodenal. Pierderile
obligatorii sunt de 1 mg/zi la b\rbat [i 1.5-2 mg/zi la femeie.
Fierul este `ntotdeauna `nglobat `n gruparea hem a unor hemoproteine
(hemoglobina, mioglobina, citocromii) deoarece forma sa ionizat\ este toxic\.
Cea mai mare parte a fierului din organism este con]inut\ `n hemoglobina din
hematii (aprox. 70% - 1800 mg). ~n mioglobin\ exist\ 300 mg fier.
Fierul circul\ continuu `n plasm\ legat de transferin\ (sideroferin\).
Majoritatea fierului circulant provine din distruc]ia zilnic\ a hematiilor (20 mg
fier) iar restul din formele de depozit [i din cantitatea absorbit\ (care a dep\[it
bariera intestinal\). Fierul seric normal = 80-120 mcg/dl.
Timpul de `njum\t\]ire a fierului plasmatic este de aproximativ 100 min.
Fierul este preluat din snge de ]esutul eritropoietic din m\duva osoas\ (300
mg) [i de c\tre depozite (`n ficat - 100 mg, `n macrofagele sistemului reticuloendotelial - 600 mg fier).
Formele de stocare a fierului sunt:
feritina solubil\ `n ap\, format\ dintr-un `nveli[ proteic [i miez, con]ine
pn\ la 4500 atomi de fier;
hemosiderina insolubil\, cu un aspect pe frotiul din punctatul sternal de
granule brun-g\lbui (pe preparatele necolorate) [i albastre (colora]ie Pearls, cu
albastru de Prusia) formate din agregate moleculare de feritin\ care [i-au
pierdut par]ial `nveli[ul proteic.
~n cursul deficien]ei latente de fier cre[te protoporfirina liber\ eritrocitar\
(normal = 20-80 mcg/dl).
Capacitatea total\ de legare a transferinei cu fier (CTLF) poate fi normal\
(normal = 250-350 mcg/dl) sau crescut\ `n anemia feripriv\.
Coeficientul de saturare al transferinei (CST) (rezult\ din raportarea
sideremiei la CTLF) este mult sc\zut (sub 15%) `n anemia feripriv\ (normal =
20-50%).

458

Note de stagiu

Concentra]ia feritinei (determinat\ prin teste radioimunologice) (normal =


12-325 ng/ml) este redus\ (sub 10 ng/ml) `n anemia feripriv\. Este util\ `n
diferen]ierea anemiei feriprive de anemia din bolile cronice (`n care feritina
este crescut\).
Tabel 38.I. Stadiile deficien]ei de fier.
Stadiu

Depozite
de fier

Fier
plasmatic

Anemie

Microcitoz\
Hipocromie

Normal
Deficien]\ prelatent\
Deficien]\ latent\
Anemie feripriv\
stadiul ini]ial
Anemie feripriv\
stadiul avansat

normale
sc\zute
0
0

normal
normal
sc\zut
sc\zut

sc\zut

nu
nu
nu
u[oar\/
medie
sever\

nu
nu
nu
unele celule/
indici normali
100% din celule
VEM, IC sc\zute

Legenda: VEM -= volum eritrocitar mediu; IC indicele de culoare.

Frotiul de snge periferic se modific\ `n func]ie de gradul deficien]ei de fier


(tabel 38.I). Ini]ial aspectul este normal, ulterior se observ\ hematii palide,
hipocrome, microcitare cu o mare varia]ie `n dimensiuni (anizocitoz\) [i `n
form\ (poikilocitoz\). Unele hematii pot avea aspectul `n ]int\ sau pot fi
goale, alungite (anulocite).
Num\rul de reticulocite [i de leucocite este normal ini]ial dar poate s\ scad\
`n stadiile avansate. Trombocitele sunt crecute (anemii prin pierdere de snge)
dar `n evolu]ie poate ap\rea trombocitemia moderat\.
Nu este necesar pentru diagnostic examenul m\duvei osoase. Dac\ totu[i
acesta se efectueaz\ permite observarea prezen]ei hiperplaziei seriei ro[ii,
eritrobla[tii feriprivi sunt grupa]i `n insule de 5-10 elemente, au conturul
neregulat (zdren]ui]i), de semne de diseritropoiez\ (`nmuguriri nucleare,
multinuclearitate, fragmente nucleare etc) iar num\rul siderobla[tilor (normal
= 30-60%) este sub 10%.
Bibliografie selectiv\:
1. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999; 341: 1986
1995.
2. Fleming RE and Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. N Engl J Med
2005; 352: 17411744.
3. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
4. Weiss G and Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;
352:10111023.

Note de stagiu

459

39. EVALUAREA SI URMARIREA PACIENTULUI CU


ANEMIE MEGALOBLASTICA
Anemia megaloblastic\ este o anemie de cauz\ central\ provocat\ printr-un
deficit `n sinteza acizilor nucleici determinat de absor]ia deficitar\, anomalii ale
metabolismului sau anomalii biochimice independente ale vitaminei B12 sau/[i ale
acidului folic. Afec]iunea intereseaz\ predominant celulele cu rata de multiplicare
rapid\: ]esutul hematopoietic, epiteliul tubului digestiv etc).
Anemia Addison-Biermer (descris\ de c\tre Thomas Addison 1849 [i Anton
Biermer -1872) denumit\ ini]ial anemia pernicioas\ este determinat\ de secre]ia
inadecvat\ la nivel gastric a factorului intrinsec (Castle). Termenul de vitamin\ a
fost creat `n 1905, iar vitamina B12 a fost sintetizat\ de c\tre Robert Burns
Woodward `n 1971, dup\ ce, `n 1934 George R. Murphy, William Parry Murphy [i
George Hoyt Whipple, primiser\ deja premiul Nobel pentru tratamentul anemiei
pernicioase.
Absorb]ia vitaminei B12 la nivelul ileonului distal.
Absorb]ia acidului folic la nivelul jejunului proximal.
Depozit hepatic: 1-5 mg - vitamina B12 [i 5-10 mg - acid folic, ceea ce asigur\
necesit\]ile de vitamin\ B12 3-5 ani [i de acid folic - 3 luni.
Caren]a vitaminei B12 determin\ o afectare celular\ generalizat\ cu simptome:
R hematologice: paloare ceroas\ (g\lbuie, infiltrativ\), subicter, spenomegalie
moderat\.
R digestive: anorexie, gre]uri/v\rs\turi, disfagie, diaree/constipa]ie, glosita Hunter
(limb\ ro[ie, neted\, depapilat\, dureroas\, uneori ulcerat\).
R neurologice: (tardiv, doar `n deficien]a de vitamin\ B12) parestezii, pareze,
tulbur\ri psihice. Survin prin degenerescen]a nervilor periferici (anestezie `n band\,
hipo-/hiperestezie, sl\biciune muscular\), degenerescen]a subacut\ combinat\ a
cordoanelor medulare, demielinizarea focal\ a substan]ei albe cerebrale. Pot
prezenta: ataxie, impoten]\, pierderea controlului vezicii urinare [i a sfincterului
anal, pierdere de memorie, apatie, labilitate emo]ional\, sindroame psihiatrice grave.
Dificil de diferen]iat nevritele periferice de leziunile cordoanelor posterioare (`n
ambele reflexele osteo-tendinoase, sensibilitatea vibratorie [i miocinetic\ sunt
diminuate iar ataxia este prezent\) dar hiperalgezia mu[chilor gambieri pledeaz\

460

Note de stagiu

pentru nevrit\ iar alterarea sensibilit\]ii profunde cu men]inerea celei superficiale


(sindrom pseudo-tabetic) pentru afectarea cordoanelor posterioare.
Examenul sngelui periferic:
R anemie macrocitar\ (VEM > 100 fl) aregenerativ\, pseudohipercrom\ (CHEM
normal) [i ovalocitar\, cu un num\r foarte sc\zut (adesea sub 2 milioane/mmc) de
globule ro[ii;
R leucopenie cu indice de lobula]ie granulocitar crescut (fig. 39.1);
R trombopenie;
R bilirubina indirect\ moderat crescut\.
Examenul m\duvei osoase:
R hematopoiez\ megaloblastic\ - m\duv\ albastr\ (megalobla[ti, metamielocite
gigante, megacariocite mari cu nucleu `n explozie) (fig. 39.2);
R hemosiderin\ prezent\, difuz r\spndit\.
Examenul sucului gastric: aclorhidrie histamino-refractar\.
Determinarea concentra]iei vitaminei B12 `n ser (normal = 200-900 pg/ml).
Excre]ia crescut\ de acid metil-malonic `n urin\ (normal = 1-7 mg/zi).
Determinarea factorului intrinsec: direct `n sucul gastric cu vitamina B12
radioactiv\ sau indirect prin lipsa de absor]ie a vitaminei B12 radioactive
administrat\ per os (testul Schilling) corectat\ prin ad\ugarea factorului intrinsec.
Testul terapeutic: criza reticulocitar\ dup\ administrarea vitaminei B12.

Fig. 39.1. Anemie megaloblastic\ - frotiu de


snge
periferic:
macrocite,
un
PMN
hipersegmentat.

Fig. 39.2. Anemie megaloblastic\ - examenul


m\duvei osoase: megalobla[ti (celule mari,
citoplasm\ redus\, nucleu mare, cromatin\
dantelat\, numero[i nucleoli) (din }i]eica M.,
1984).

Note de stagiu

461

Tratamentul anemiei Biermer


Administrarea intramuscular\ a vitaminei B12:
- `n primele 2 s\pt\mni zilnic 100 mcg i.m.
- `n continuare 100 mcg de 2-3 ori/s\pt\mn\ pn\ la 2 luni;
- doza de `ntre]inere este de 50-100 mcg i.m. o dat\ pe lun\ sau la trei luni (`n
func]ie de valoarea hemoglobinei) pe tot parcursul vie]ii.

Fig. 39.3. Frotiu de snge periferic: criza reticulocitar\ (din }i]eica M., 1984).

Tratamentul deficien]ei de fola]i


Zilnic acid folic 5 mg per os, cel pu]in trei luni.
Aprecierea eficien]ei tratamentului `n anemia megaloblastic\
- megalobla[tii se topesc transformndu-se `n normobla[ti din prima zi (debut
de la 8 h, complet\ la 2 zile);
- ameliorarea st\rii generale [i reapari]ia apetitului - 48 h;
- cre[terea num\rului reticulocitelor de la 3-5 zile, criza reticulocitar\ la 5-7 zile
(fig. 39.3);
- globulele albe [i trombocitele se normalizeaz\ la 10 zile;
- anemia dispare la 1 lun\ (hemoblobina cre[te cu 1 g/s\pt\mn\);
- simptomele neurologice recente dispar `n cteva s\pt\mni, dar cele vechi se
amelioreaz\ dup\ 2 luni de tratament. Spasticitatea poate fi ireversibil\.
La tratamentul cu vitamina B12 se poate asocia administrarea acidului folic `ns\
tratarea anemiilor megaloblastice numai cu acid folic corecteaz\ doar tulbur\rile
hematologice [i las\ nemodificat\ evolu]ia simptomatologiei neurologice.

462

Note de stagiu

Sfaturi:
este important\ dozarea fierului seric [i supleere cu fier dac\ acesta
a sc\zut ca urmare a utiliz\rii sale `n cursul crizei reticulocitare.
de dozat potasemia (valorile sale scad `n perioada r\spunsului
eritrocitar maxim - risc de aritmii severe).
examen endoscopic gastric periodic - depistare precoce a
cancerului gastric (7-12%) [i a polipozei gastrice (6%).
Bibliografie selectiv\:
1. Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly
patients. CMAJ 2004; 171: 2519.
2. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS et al. Update on Cobalamin, Folate, and
Homocysteine. Hematology 2003; 1: 62-81.
3. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
4. Toh BH, Van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997;337:14418.
5. Weisse AB. An anemia called pernicious. Hospital Practice 1991; November: 25- 40.
6. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti 1984.

Antoniu Octavian Petri


Asistent universitar (1998)
Medic primar cardiolog (2003)
Doctor n medicin (2003)
Master n Epidemiologie clinic
clinic. Metodologia de studiu n bolile multicauzale
multicauzale (2006)