Sunteți pe pagina 1din 47

Capitolul 2

Infecia Chirurgical
Generaliti. Asepsia i antisepsia. Chimioterapia i
antibioterapia n chirurgie
Daniela Dinu

Starea de infecie presupune ptrunderea i obligatoriu multiplicarea agenilor


patogeni n esuturile organismului gazd. Starea de boal apare atunci cnd
rezistena organismului este depit de agresiunea microbian i survin
modificri funcionale i/sau morfologice.
Agenii cauzali ai infeciei sunt extrem de numeroi. Microorganismele
patogene sunt grupate n: bacterii, virusuri, fungi, protozoare, chlamidii,
micoplasme, ricketsii, etc.
Infecia i factorii care o influeneaz:
Rezultatele infeciei cuprind o ntreag gam de manifestri n funcie de:
- agentul infecios cauza primar i obligatorie n declanarea infeciei, care
acioneaz prin caracterele lui agresive (virulen, invazie, toxicogenez,
patogenitate) precum i prin inocul (nr.germeni);
- organismul gazd cu posibilitile lui de rezisten i cu reactivitatea lui
particular;
- mediul extern (factori climatici, geografici, sociali, economici);

nr.germeni X virulen
- severitatea bolii =
mijloacele de aprare
Rezistena fa de infecie
Rezistena fa de infecie a organismului uman este un concept larg, care
cuprinde totalitatea mijloacelor de aprare, specifice i nespecifice ale
organismului.

26

Infecia Chirurgical

Rezistena nespecific
Straturile epiteliale de suprafa. Integritatea anatomic a tegumentelor i
mucoaselor reprezint prima condiie i cea mai important n lupta
organismului mpotriva agresiunii microbiene continue.
Tegumentele se apar prin:
- descuamarea continu;
- pH-acid (3-5);
- prezena n sebum de acizi grai nesaturai, acid lactic, acid formic.
Mucoasele se apr prin:
- mucusul protector;
- activitatea cililor;
- prezena lizozimului;
- prezena IgA;
- flora saprofit.
Fagocitoza. Prin acest mecanism sunt ncorporate i distruse
microorganismele patogene sau chiar particule strine, de ctre celulele
microfage (neutrofile) i/sau macrofage (mononucleare).
Sistemul complement. Aciunea acestuia asigur:
- liza virusurilor i a celulelor contaminate cu virus, a micoplasmelor, a
protozoarelor, a bacteriilor, a celulelor tumorale;
- crete formarea de anticorpi i alte substane cu rol n aprarea nespecific
antibacterian.
Interferonul. Glicoprotein natural, elaborat de celulele contaminate cu
virus (n special de limfocite) sau prin aciunea endotoxinelor bacteriene.
Aceasta inhib sinteza proteinelor i a ARN viral.
Procesul inflamator. Reprezint o reacie de aprare nespecific local n
faa agresiunii microbiene, la care particip ntreaga microcirculaie local cu
toi factorii circulani i tisulari.
Inflamaia local reprezint prima reacie de aprare n faa agresiunii
microbiene. Dac aprarea local este depit, exist o a doua barier de
aprare, realizat de vasele limfatice i ganglionii limfatici regionali (faza
limfatic sau regional de aprare mpotriva infeciei). Dac i aceast linie de
aprare este nvins germenii ptrund n snge, infecia s-a generalizat, iar
aprarea este realizat acum prin elementele celulare i umorale existente n
mediul circulant.
Factori nutriionali:
- alimentaie raional;
- aport vitaminic i proteic adecvat.
Factori endocrini:
- dezechilibrele homeostazice a hormonilor corticosteroizi;
- hipotiroidia favorizeaz infecia.
Imunitatea de specie
27

Patologie Chirurgical

Vrsta. Nou nscuii i sugarii, datorit imaturitii imunologice au o


predispoziie cu totul particular la infecii.
Btrnii, datorit scderii reactivitii generale ct i rspunsului imunitar
celular deficitar, au o reactivitate crescut la infecie.
Strile de imunodepresie. n caz de:
- iradieri terapeutice sau accidentale;
- citostatice;
- boli anergizante (leucoze, neoplasme).
Defectele imuno-genetice care predispun la infecie:
- agamaglobulinemia (boala Burton);
- defeciuni selective de imunoglobuline;
- aplazia timic (sdr.di.George);
- deficiene ale celulelor fagocitare, boala granulomatoas cronic, sindromul
de leucocite lenee, deficiena de G-6 PAH.
Sistemul nervos central
Rezistena specific
Rezistena specific sau imunitatea rezult n urma contactului, n organism, a
germenilor patogeni cu celulele imuno-competente. n urma acestui contact
rezult:
- imunitatea umoral ce const n producerea de anticorpi de ctre celulele
imunologic active (limfocitele B);
- imunitatea mediat de celule (imunitatea cu suport celular este asigurat de
limfocitele T timodependente).
Imunitatea umoral. Se realizeaz prin producerea de anticorpi specifici fa
de antigenele microorganismelor, care vin n contact cu organismul. Anticorpii
sunt proteine serice, numite imunoglobuline (Ig). Circa 98% dintre anticorpi se
afl n fraciunea gamma a proteinelor plasmatice, restul n fraciunea beta i
probabil alfa. Imunoglobulinele sunt mprite dup caracterele lor biologice i
biochimice n mai multe fraciuni: - Ig G, Ig A, Ig M, Ig D, Ig E.
Imunoglobulinele sunt produse de ctre plasmocite, ce reprezint limfocite B
maturate. Anticorpii produi sunt specifici numai pentru antigenul stimulant.
Imunitatea celular. Imunitatea celular i are suportul n anumite limfocite
de tip T (timodependente).
Mecanismul de aciune al imunitii celulare se realizeaz n mai multe
moduri:
- prin producerea de limfokine, substane capabile de a potena fagocitoza;
- prin distrugerea celulelor purttoare de antigene, de ctre limfocite sensibilizate specific (limfocite T citotoxice);
- prin aciunea limfocitelor K (Killer uciga), care acioneaz fa de
celulele pe care s-au fixat anticorpi Ig G, indiferent de antigen.

28

Infecia Chirurgical

Manifestrile locale i generale ale infeciei


Inflamaia
Este o reacie complex de aprare local a esuturilor n zona de agresiune a
agentului patogen. Macroscopic realizeaz pentada clasic a infeciei: rubor,
tumor, dolor, calor et functio laesa.
Dup constituirea exudatului inflamator, inflamaia local poate lua aspecte
diferite:
- poate evolua spre supuraie;
- pot aprea exudate inflamatorii organizate (false membrane);
- poate evolua spre cazeificare sau fibroz.
Efectele toxice
Apar ca urmare a eliberrii toxinelor bacteriene i adesea pot fi pe primul plan,
dominnd tabloul clinic al bolii (ex. infecia cu Cl.taetani sau Cl. botulinum)
Fenomenele generale
Principalele manifestri descrise sunt:
- catabolismul accentuat;
- febra nu este obligatorie i nici patognomonic.
Manifestri cutanate
Apar datorit inoculrii directe (ex.placardul erizipelatos) sau datorit
diseminrii hematogene, limfogene sau prin rspndirea pe tegumente a
microorganismelor patogene.
Modificrile hematologice
Hemograma va prezenta:
- n mod obinuit neutrofilie i eozinofilie;
- leucopenia i neutropenia apar n infeciile grave (septicemia);
- eozinofilia este caracteristic infeciilor parazitare n bolile cu substrat alergic.
- VSH este crescut n majoritatea infeciilor.
Leucocitoza cu neutrofile tinere poate aprea n coleciile nchistate i/sau n
unele infecii bacteriene grave.
Infecia afecteaz de obicei eritropoieza, cauzele anemiei fiind multiple:
deficien de aport, absorbie i metabolizare a fierului, aciunea toxic asupra
mduvei eritropoietice, scderea produciei eritropoietinei etc.
Proteina C reactiv nu este o prob specific.
Sindromul de coagulare intravascular diseminat (CID) apare n infeciile
grave. Biologic apare o scdere a factorilor de coagulare (prin consum) i
trombopenie. Clinic apar: erupii hemoragice, hemoragii interne, oc, oligurie,
insuficien respiratorie, convulsii, com.
Tulburri umorale. Apar tulburri ale metabolismului hidric, ionic,
acidobazic, modificri datorate acumulrii de substane toxice.
29

Patologie Chirurgical

Fenomene de hiperpermeabilizare a membranelor. Apar datorit aciunii


unor toxine bacteriene i eliberrii substanelor de tip histaminic la nivelul
focarului inflamator infecios, rezultanta clinic fiind apariia edemului.
Fenomenele alergice reprezint o reacie a organismului fa de unele
substane specifice (alergene).
Fenomenele antoimune determinate de apariia de anticorpi. Aceste procese
antoimune apar datorit sensibilizrii organismului la antigene particulare,
formate din propriile produse tisulare ale gazdei, lezate i modificate, sub
aciunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora.
Clasificarea infeciilor
Nespecifice
Produse de germeni nespecifici.
Specifice
Produse de:
- treponeme;
- batinomicete;
- mycobacterium tuberculosae.

Asepsia i antisepsia
Important n practica chirurgical este prevenirea infeciilor chirurgicale prin:
asepsie i antisepsie.
Asepsia
Cuprinde totalitatea msurilor folosite pentru mpiedicarea contaminrii plgilor
cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Se realizeaz prin:
- sterilizarea materialului i instrumentarului;
- dezinfectarea minilor chirurgului;
- dezinfecia cmpului operator.
Asepsia este o metod profilactic. Metodele folosite:
- fizice - cldura (autoclav, pupinel);
- radiaii ultraviolete;
- chimice antiseptice;
- biologice antibiotice, ageni imunologici.
Antisepsia
Vizeaz distrugerea microbilor deja ptruni n organism i se apeleaz la
substane chimice, la antibiotice. Antisepsia este o metod curativ.

30

Infecia Chirurgical

Antibioterapia n chirurgie
Antibioterapia n chirurgie are particulariti determinate de caracteristicile
infeciei chirurgicale.
Infecia chirurgical, exo sau endogen, este polimicrobian. n orice colonie
polimicrobian dup un timp supuraia este dominat de germenii cu virulena
cea mai mare, nvingtori n competiia cu ceilali germeni contaminani, dar
exist i situaii n care doi sau mai muli germeni dintr-o astfel de colonie devin
sinergici. Sinergismul bacterian ne d sperana c distrugnd anumite bacterii
printr-un antibiotic potrivit, distrugem de fapt ntreaga echip bacterian.
n chirurgie folosim antibioterapia n urmtoarele trei circumstane,
profilactic, metafilactic i tratament empiric al infeciilor chirurgicale.
Antibioterapia profilactic
O nelegem ca o administrare de antibiotice nainte de realizarea contaminrii
plgii chirurgicale. Antibioticele folosite n acest scop trebuie s fie bactericide
i trebuiesc administrate n aa fel nct n momentul contaminrii plgilor ele s
ating o concentraie tisular eficient; atragem atenia c ne referim la
concentraia tisular i nu la cea seric, lipsit de importan din punct de vedere
al antibioticoterapiei profilactice. Este absolut esenial a se alege n acest scop
antibiotice ale cror proprieti farmacodinamice le asigur nivele tisulare
bactericide pe toat durata interveniei chirurgicale; dac intervenia chirurgical
depete timpul n care concentraia tisular se pstreaz, suntem nevoii ca prin
alte administrri s asigurm concentraia dorit pn la sfritul interveniei.
Prin urmare rezultatele profilaxiei cu antibiotice sunt condiionate de timpul
util al concentraiei tisulare bactericide raportat la durata riscului septic care se
confund de fapt cu durata interveniei chirurgicale.
Toate aceste noiuni trebuie avute n vedere atunci cnd practicm profilaxia
prin monoterapie sau prin asocieri de antibiotice i atunci cnd utilizm doza
unic sau antibioticoterapia flash.
Antibioticoterapia profilactic cu o singur doz se ncepe n momentul
induciei anestezice prin administrarea i.v. a unui antibiotic cu spectru larg, de
obicei o cefalosporin de generaia III. Pentru a avea n momentul contaminrii o
concentraie tisular util, administrarea antibioticului trebuie s premearg
interveniei chirurgicale cu un interval de o jumtate de or pn la o or;
prescrierea precoce a antibioticului riscnd s determine concentraii tisulare
prea mici spre sfritul interveniei, ce necesit repetarea preoperatorie a dozei.
Antibioticul administrat dup contaminare este inutil i ineficace deoarece
marginile plgii chirurgicale au vasele obturate fie chirurgical prin ligatur i
electrocoagulare, fie spontan prin trombozare, n plus esuturile care mrginesc
plaga chirurgical se acoper cu o pelicul de fibrin, astfel nct n momentul
nchiderii plgii prin sutur se realizeaz un spaiu, n care antibioticele nu pot
31

Patologie Chirurgical

ptrunde i n care exist toate condiiile pentru multiplicarea bacterian aerob


i anaerob. Este dovedit c antibioticele administrate la mai mult de 4 ore dup
contaminarea tisular nu au nici un efect.
Profilaxia n doz unic trebuie nlocuit cu antibioticoterapia flash cnd
durata actului operator depete timpul n care antibioticul realizeaz o
concentraie tisular bactericid util; n astfel de situaii, dup 3 ore de la
debutul interveniei chirurgicale se administreaz tot n perfuzie o a 2-a doz, iar
uneori dup nc 3 ore o a 3-a doz; la 6 ore dup terminarea interveniei
chirurgicale se administreaz ultima doz. Acest tip de profilaxie flash,
acoper att perioada operatorie ct i perioperatorie i este util, pe lng
protecia cmpului operator, pentru prevenirea i combaterea infeciilor
nozocomiale postoperatorii.
S-a demonstrat c este mai rentabil s folosim profilaxia cu antibiotice dect
s tratm prin antibiotice o infecie deja constituit. Subliniem c ntr-o infecie
chirurgical constituit, pe lng antibioterapie trebuie s realizm mai nti un
drenaj chirurgical.
Principiile antibioticoprofilaxiei sunt urmtoarele:
- alegerea unui agent antimicrobian eficient, dar cu foarte redus toxicitate;
- doza administrat trebuie s asigure o concentraie tisular bactericid util;
- agentul antimicrobian folosit trebuie s fie administrat ntr-o durat scurt,
eventual n bolus, i s aib o aciune remanent de lung durat;
- profilaxia trebuie s ofere o protecie pe toat durata interveniei operatorii
dar i n perioada imediat postoperatorie (6-12ore), riscul septic fiind prelungit
din cauza multiplicrii bacteriene.
Antibioticoterapia metafilactic
Reprezint administrarea antibioticelor nainte de existena unui semn local sau
general de infecie, dei n momentul administrrii contaminarea (inocularea
bacterian) este prezumtiv. De exemplu, bolnavii care au suferit un traumatism
abdominal, prezint riscul prezumtiv al unei infecii peritoneale fie prin
translocaie fie prin soluii de continuitate ale cavitilor digestive. Metafilaxia
nseamn deci administrarea antibioticelor nainte de confirmarea clinic sau
intraoperatorie a infeciei presupuse. n astfel de cazuri este bine s renunm de
la nceput la monoterapie i s administrm o asociaie de antibiotice care
cuprinde n spectru germeni aerobi i anaerobi. Metafilaxia pur nu trebuie s
depeasc 24 ore.
Antibioterapia empiric a infeciilor chirurgicale
Dat fiind c indentificarea germenilor i antibiograma necesit 48 ore, timp n
care bolnavul trebuie acoperit corespunztor prin antibiotice, antibioterapia
empiric utilizeaz antibiotice cu spectru larg, adecvate infeciilor care au
dovedit prin experien clinic un anumit microbism.
32

Infecia Chirurgical

Terapia empiric debuteaz odat cu diagnosticul de infecie i se adreseaz


n special bolnavilor obezi cu diabet insulinodependent, bolnavilor cu tumori
maligne, cu status nutriional catabolic, imunosupresai sau cei care au suportat
intervenii chirurgicale de mare durat cu pierderi masive de snge; aceti
bolnavi nu pot atepta identificarea germenilor i stabilirea sensibilitii lor la
antibiotice.
Odat germenul identificat i stabilit sensibilitatea sa prin antibiogram,
terapia infeciei se continu conform antibiogramei.
Tratamentul infeciilor chirurgicale nu poate fi realizat numai cu antibiotice,
ci neaprat prin utilizarea tratamentului chirurgical care are drept scop
evacuarea, lavajul i drenajul coleciilor purulente. Recomandarea ar fi
incomplet dac nu am sublinia necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical i
antimicrobian a unei terapii intensive adecvate; aceasta din urm are sarcina de a
restabili homeostazia, de a reduce leziunile altor sisteme i organe i de a evita i
trata complicaiile infeciilor chirurgicale.

Infecii localizate
S.Constantinoiu

n mod obinuit sunt descrise 3 tipuri de infecii localizate:


- abcesul;
- celulita;
- flegmonul.
Amploarea leziunilor ine pe de-o parte de virulena germenului iar pe de alt
parte de rezistena gazdei (scade n urmtoarele condiii: diabet, stri
postoperatorii imediate, boli de sistem, corticoterapie, imunoterapie, tratament
citostatic, chirurgia de transplant).
Etiologie i patogenie
De cele mai multe ori infeciile localizate sunt secundare unor leziuni cutanate,
bucale, plgi traumatice, plgi chirurgicale, infecii secundare, etc.
Modificrile locale n infecie
La locul de inoculare se produce o reacie specific a organismului (urmarea
conflictului dintre produii de metabolism ai germenului i ai metabolismului
celular).
Iritaia terminaiilor nervoase produce o reacie n lan, cu leziuni necrotice ce
antreneaz modificri metabolice i vasculare.
Modificrile metabolice
n cursul dezvoltrii procesului infecios se produc substane biologic active i
produi intermediari de metabolism. Rezultatul va fi apariia vasodilataiei,
33

Patologie Chirurgical

creterea permeabilitii vasculare i mobilizarea leucocitelor i activarea


procesului de fagocitoz prin apariia:
- aminelor biogene vasodilatatoare histamina i serotonina;
- proteazelor plasmatice (factorul globulinic i kalicreina hiperpermeabilizeaz
endoteliul vascular);
- compuilor adeninici cu efect vasodilatator.
Modificrile vasculare
Dup o scurt perioad de vasoconstricie urmeaz o vasodilataie intens.
Ricker: reacia inflamatorie trebuie neleas ca o interdependen dintre nerv,
vas i esut (sistemul nervos are rol principal, inducnd modificri vasculare i
tisulare).
Migrarea leucocitelor este rezultatul :
- vasodilataie;
- hipermeabilitii capilare;
- chimiotactism pozitiv.
Anatomopatologie
Infeciile chirurgicale iau aspectul inflamaiei cu modificri tisulare, alterri
vasculare i proliferri tisulare reactive.
Inflamaia local poate lua aspect alterativ-necrotic, fie proliferativ fie
exudativ cu urmtoarele posibiliti evolutive:
- acumulare de puroi, varietate supurativ (abces);
- inflamaii fibrinoase (difteroide);
- hemoragice (antrax, crbune);
- gangrenoase.
Simptomatologia infeciei chirurgicale localizate
Simptome locale, aa-numitele semne celsiene (pentada clasic):
- rubor (roeaa apare prin vasodilataie local);
- tumor (tumefacia este rezultatul exudatului lichidian i al leucopedezei);
- dolor (durerea apare prin excitarea supraliminar a terminaiilor nervoase
tisulare);
- calor (cldura apre prin aflux sporit de snge);
- functio laesa J.Hunter (impotena funcional).
Se mai descriu fluctuena (senzaia particular la palparea bimanual prezent
n stadiul de colecie) i respectiv limfangita i adenita ce apar prin propagarea
procesului infecios spre prima staie limfatic ce dreneaz teritoriul afectat.
Semnele generale ale infeciei locale sunt:
- febra i frisonul;
- tulburri gastrointestinale: anorexie, greuri, vrsturi, diaree;
- oliguria;
- cefalea, oboseala.
34

Infecia Chirurgical

Examene de laborator
- leucograma crescut cu creterea neutrofilelor;
- VSH crescut;
- uneori glicemia este ridicat (n cazul infeciilor cu stafilococ).
Diagnosticul infeciei localizate
- infecii cu caracter specific (erizipel, gangrena gazoas);
- infecii nespecifice.
Confirmarea etiologic se face prin diverse metode:
- executarea de frotiuri colorate;
- nsmnarea germenilor pe medii de cultur;
- antibiograma care ne orienteaz asupra unei antibioterapii intite.
Tratamentul infeciilor localizate
Cuprinde dou metode terapeutice: profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic
- evitarea traumatismelor (msuri de educaie sanitar, respectarea normelor de
protecia muncii);
- vaccinarea antitetanic;
- sterilizarea purttorilor de germeni patogeni;
- respectarea normelor de asepsie i antisepsie n unitile sanitare;
- msuri de igien local i general;
- administrarea profilactic de antibiotice la bolnavii cu plgi delabrante,
fracturi deschise, arsuri, dup intervenii chirurgicale septice.
Tratamentul curativ
Const ntr-un tratament local i unul general.
Terapia local este n principal chirurgical i presupune:
- n faza de inflamaie se aplic pansamente umede, fizioterapia, rntgenterapia
n doze antiinflamatorii (50 R n 3-5 edine);
- n faza de colectare se face tratament chirurgical: incizii, debridri largi,
excizia esuturilor devitalizate, drenaj decliv.
Terapia general se bazeaz n special pe antibioterapie:
- antibioticele se vor aplica dup schema lui Jawetz la nceput, apoi dup
antibiogram;
- corectarea dezechilibrelor hidroionice i nutritiv-energetice;
- la bolnavii diabetici se administreaz insulin.

Principalele tipuri de infecii localizate


Stafilocociile cutanate:
hidrosadenita.

furunculul,

furunculoza,

35

furunculul

antracoid,

Patologie Chirurgical

Furunculul
Este supuraia stafilococic cu caracter necrozant a elementului pilosebaceu.
Leziunea caracteristic este burbionul (na). Furunculoza se caracterizeaz
prin apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule la acelai
pacient.
Etiologie
Stafilococ cu virulen deosebit, rezistent la antibioticele uzuale. Survine la
bolnavi cu reactivitate precar, cu iritaii cutanate (eczeme, acnee seboreic), cu
o igien defectuoas a tegumentelor.
Dup Orator furunculul este precedat de 3 infecii premergtoare:
- impetigo (infecia cu supuraia epidermului);
- acneea (inflamaia glandei sedacee);
- sicozisul (infecia bulbului pilos).
La nivelul feei infecia stafilococic este de o gravitate deosebit, putnd
genera o tromboflebit septic care se poate propaga pe calea venei oftalmice la
sinusurile venoase intracraniene sau pot emboliza septic producndu-se
meningo-encefalite severe.
Anatomie patologic
Necroz masiv a aparatului pilosebaceu i a dermului din jur cu producerea
unui dop purulentnecrotic (burbion). Procesul inflamator are tendina la
fistulizare, vindecarea spontan producndu-se n urma eliminrii burbionului.
Simptomatologie
Semne generale: febr, frison, cefalee, anorexie, alterarea strii generale.
Semne locale: tumefacie cu hiperemia tegumentului supraiacent. Apoi apare o
flicten centrat de un fir de pr, dup care flictena las s se scurg o secreie
purulent.
Complicaii
Complicaii septice:
- limfangit;
- adenoflegmon;
- osteomielit;
- septicemie;
- flegmon perinefretic;
- abces subfrenic;
- n cele de buz superioar i regiune nazal - tromboflebite septice ce se pot
propaga la sinusurile cavernoase intracraniene.
Tratament
- la debut prinit local cu Rivanol, alcool;
- cnd apare flictena: incizie cu curetajul plgii cu evacuarea obligatorie a burbionului (este proscris stoarcerea burbionului datorit posibilitii de
diseminare n circulaie cu apariia sepsisului);
36

Infecia Chirurgical

- administrarea antibioticelor este indicat n cazurile cu evoluie grav sau cu


complicaii la distan.
Tratamentul furunculozei va cuprinde suplimentar:
- respectarea regulilor de igien tegumentar;
- corectarea tarelor asociate (diabet);
- edine de raze ultraviolete;
- cura heliomarin;
- anatoxin stafilococic;
- prepararea i administrarea unui autovaccin antistafilococic;
- modificarea reactivitii locale prin piretoterapie sau autohemoterapie.
Furunculul antracoid
Rezult n urma aglomerrii mai multor furuncule, realiznd un placard cutanat
sub forma unui proces masiv flegmonos ntins.
Localizare: cel mai frecvent pe ceaf i regiunea dorsal.
Teren: mai frecvent la diabetici i vrstnici.
Clinic: tumefacie roie-violacee, ferm, foarte dureroas, n timp devine
fluctuent n centru, apoi n 3-4 zile se produce o necroz central cu ulceraie,
la presiune se evacueaz numeroase burbioane prin orificii multiple.
Semne generale
- febr, frison;
- cefalee;
- anorexie;
- insomnie;
- alterarea profund a strii generale.
Tratament
- la debut prinit cu Rivanol, Cloramin.
- n faza de supuraie, incizie n cruce (de preferat cu electrobisturiul), asociat
cu curetaj i debridarea larg, lavaj cu soluii antiseptice, antibioterapie masiv.
Hidrosadenita (abcesul tuberos)
Infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare (cel mai
frecvent n regiune axilar).
Caracteristic: la nivelul axilei se gsesc n acelai stadiu sau n focare
evolutive diferite mai multe focare inflamatorii ale glandelor sudoripare, unele n
stadii de constituire, altele abcedate, iar altele pe cale de cicatrizare.
Simptomatologie
Este cea a infeciei cutanate stafilococice n general. Lipsa burbionului
difereniaz hidrosadenita de furuncul. Se noteaz tendina marcat la recidiv i
rezistena la tratament.
Tratament
n faza de debut presupune:
37

Patologie Chirurgical

- fizioterapie: raze ultrascurte;


- radioterapie antiinflamatorie;
- raderea regiunii.
n faza supurativ este necesar a se efectua:
- incizie cu drenaj larg;
- antibioterapie dup antibiogram.
Profilaxie: prin igien local riguroas. Cnd afeciunea este trenant sau
recidivant s-a propus excizia tegumentelor axilare bogate n glande sudoripare.
Limfangita
Este o inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice datorate ptrunderii
n sistemul circulator limfatic a unor germeni patogeni (cel mai adesea
streptococi i stafilococi).
Cauza este cel mai adesea o plag infectat a tegumentului i alte focare
infecioase ce se pot complica cu limfangit (furunculul, artrit, panariiu).
Semnele generale sunt semnele infeciei n general.
Se descriu urmtoarele tipuri de limfangite acute:
- limfangita reticular;
- limfangita troncular;
- limfangita supurat;
- limfangita gangrenoas.
Limfangita reticular
Este localizat n reeaua superficial de limfatice tegumentare. Clinic se descrie
o zon de hiperemie ntins, cu edem, vasele limfatice aparnd ca nite linii
roii. Exist i o adenopatie satelit inflamatorie. Regiunea este foarte sensibil,
cu impoten funcional.
Limfangita troncular
Se constat trenee roii pe traiectul trunchiurilor limfatice mari cu traiect
ascedent spre zonele de colectare a limfei. Vasele limfatice inflamate sunt
paralele ntre ele, cu zone de anastomoz.
La palpare sunt percepute cordoane indurate, dureroase conducnd ctre o
adenit acut inflamatorie satelit.
Limfangita supurat
Cnd virulena germenilor este foarte mare apare o tromboz extensiv limfatic,
cu fenomene locale de intensitate deosebit. Se creaz o perilimfangit care
poate evolua spre supuraie (limfangita supurat).
Limfangita gangrenoas
Apare cnd virulena este masiv, bolnavul are o reactivitate precar, pe un fond
de limfangit reticular. Apar flictene cu coninut seros sau sanghinolent, iar
dup separarea lor zona se acoper de false membrane.
Tratamentul limfangitei acute
- repaus la pat;
38

Infecia Chirurgical

- prinie locale antiinflamatoare cu Rivanol;


- tratamentul chirurgical al focarului infecios iniial;
- antibioterapie;
- n limfangita supurat se trateaz chirurgical focarele septice.
Adenita acut
Reprezint infecia ganglionilor limfatici regionali aprnd, de obicei, dup un
proces de limfangit.
Sunt descrise mai multe tipuri de adenite acute:
- adenita acut simpl;
- adenita supurat (abcesul ganglionar);
- adenoflegmonul.
Adenita acut simpl
Adenopatia este unic sau multipl, dureroas, mobilitatea ganglionilor fiind
pstrat, consistena mai ferm.
Adenita supurat cu periadenita (abcesul ganglionar)
Nodul limfatic mrit de volum, dureros, fix, hiperemie local, fluctuen.
Adenoflegmanul
Inflamaie acut supurat care intereseaz unul sau mai muli ganglioni limfatici
i esuturile nconjurtoare, cu un caracter difuz.
Semnele generale sunt evidente.Fr tratament chirurgical are tendina de a
fistuliza spontan.
Tratament
Tratamentul profilactic const n evitarea focarelor septice i tratamentul corect
al plgilor.
n adenita acut nesupurat se recomand:
- repaus la pat;
- antibioterapie;
- tratarea chirurgical a focarului infecios iniial.
n adenita acut supurat principal este tratamentul chirurgical care const n
incizie i drenaj.
Celulita
Este o inflamaie a esutului celulo-grsos subcutanat care, de obicei, intereseaz
fascia superficial i profund.
Examenul local evideniaz roeaa regiunii, cu o zon edematoas traversat
de treneuri roietice cu un proces de limfangit remarcabil. Se constituie i o
limfadenit satelit.
Semnele generale ale infeciei sunt prezente. Uneori apare i o reacie
erizipeloid (placarde roietice, tegumente edemaiate).
Durerile sunt violente, cu impoten funcional marcat, cu stare general
alterat.
39

Patologie Chirurgical

Germenul cel mai incriminat este streptococul betahemolitic cu o virulen


deosebit (produce hialuronidaz i streptokinaz ce favorizeaz o difuziune
rapid spre esuturile laxe celulo-grsoase).
Se descriu localizri grave:
- celulita gtului;
- celulita planeului bucal;
- celulita pelvisului.
Procesul inflamator nu are tendina s cedeze i se nsoete de necroz
tisular.
Tratament
- repaus la pat;
- prini local;
- antibioterapie ce const n penicilin n doze mari;
- tratamentul chirurgical se aplic cnd exist o colecie purulent - incizie cu
drenaj eficient. Din puroiul din plag se recolteaz pentru culturi i
antibiogram.
Flegmonul
Este o inflamaie difuz a esutului subcutanat sau muscular.
Etiologie:
- postinjecional (nerespectarea condiiilor de asepsie, antisepsie, substana de
injectat infectat);
- secundar unei infecii cutanate;
- secundar unei inflamaii de vecintate (flegmonul lemnos al gtului n caria
dentar neglijat).
Simptomatologie
Semne locale:
- congestia tegumentului;
- cldur local crescut;
- tumefiere;
- dureri;
- impoten funcional.
Semne generale:
- febr ridicat;
- frison;
- anorexie;
- curbatur.
Evoluia flegmonului
- durerea crete n intensitate;
- palparea devine foarte dureroas;
- tumefacia devine dur, fr tendin la fluctuen;
- apare adenopatia satelit i limfangita;
40

Infecia Chirurgical

- administrarea antibioticelor, prini local pot duce la remisiunea procesului


infecios (antibioticele se administreaz n cantitate mare fiindc ptrund greu n
focarul inflamator).
Cnd evolueaz spre fluctuen, puncia va extrage puroi care se trimite
pentru culturi i antibiogram. Nu trebuie incizat un flegmon lemnos deoarece
vindecarea se face prin cicatrice vicioas!
Cnd evolueaz spre un abces circumscris se recomand incizie cu debridare
digital a septurilor fibroase ale cavitii, lavaj cu ap oxigenat, drenaj cu tuburi
de cauciuc i mee.
Abcesul cald
Este o colecie purulent, consecin a unei inflamaii acute care are tendina la
supuraie.
Punctul de plecare poate fi de la nivelul:
- plag infectat;
- furunculoz;
- plag operatorie;
- flegmon.
Semnele locale sunt asemntoare flegmonului, plus fluctuena. n schimb,
semnele generale au mai puin amploare.
Tratament
Aplicabil pn n faza de colecie, mai ales dac exist i o celulit acut
asociat. Se indic:
- comprese umede de 2 3 ori pe zi;
- antibiotice, mai ales peniciline semisintetice (meticilina, oxacilina).
n faza de colecie incizie cu evacuarea puroiului, debridarea digital a
septurilor fibrinoase i pungilor coleciei, lavaj cu ap oxigenat, drenaj cu mee
i tuburi. Se recolteaz din puroi pentru culturi i antibiogram.
Erizipelul
Este o boal infecto-contagioas produs de streptococ care evolueaz ca o
dermit streptococic, leziunea tipic fiind placardul erizipelatos. Agenii
patogeni sunt streptococii beta-hemolitici din grupa A (peste 60 de tipuri
serologice cunoscute). n 1882 Fehleisen a stabilit rolul etiologic al
streptococului.
Etiologie
Afeciunea se datoreaz streptococului saprofit vulgar de pe piele sau din
cavitile naturale.
Pentru inocularea streptococului este suficient o mic soluie de continuitate
cutanat. Nu las imunitate (mare numr de recidive cu imposibilitatea obinerii
imunizrii antistreptococice).
41

Patologie Chirurgical

Patogenie
- pe gelatin: streptococul crete n 26-48 ore ca nite colonii albe, opace, n 34 zile de mrimea unei gmlii de ac;
- pe agar: dispoziie n foi de ferig sau foi de salcm;
- microscopic: sunt dispui n iraguri de mtnii sau lnioare.
Dup virulen, infecia poate evolua de la erizipelul atenuat (circumscris)
pn la septicemia grav.
Anatomie patologic
Erizipelul este o dermit acut streptococic n straturile superficiale ale pielii.
Se constat un caracter inflamator acut, mai ales pe vasele limfatice, reacia
inflamatorie fiind mai accentuat la periferia placardului (burelet erizipelatos).
Prin ridicarea stratului epidermic se produce o flicten cu coninut seros. Zona
de extindere este la periferia placardului (bogie mare n streptococi).
Simptomatologie
n forma chirurgical apare n jurul unei plgi anfractuase, excoriaii cutanate
(sau chiar incizie).
Perioada de incubaie:
- foarte scurt (cteva ore 4-5 zile);
- dup Denning cteva ore cteva sptmni;
- dup Ermann 1-4 zile;
- dup Vahlquist, cteva ore - cteva zile.
Debut. Se caracterizeaz printr-o simptomatologie ce se instaleaz brutal:
- alterarea strii generale;
- frison intens (asemntor celui din pneumonie);
- febr (38,5 400C);
- tahicardie;
- cefalee persistent;
- greuri, inapeten;
- dureri musculare;
- oligurie.
La cteva ore apare placardul erizipeloid, rou cu tumefacie cald, sensibil,
cu adenopatie regional precoce.
Perioada de stare. Se instaleaz n circa 5-6 zile:
- placardul erizipelatos n suprafa, se coloreaz n roz, rou-stacojiu, aspect
lucios, cu burelet caracteristic (n centru zona devine palid);
- semnele generale persist - febra (400C), puls rapid, cefalee, ameeli, greuri,
oligurie.
Perioada de remisie. Este caracterizat de:
- starea general se amelioreaz, febra scade, pulsul revine la normal, cefaleea
dispare;
- placa erizipelatoas se decoloreaz, pielea devine supl, apare o descuamare
furfuracee.
42

Infecia Chirurgical

Sechele. Se pot prezenta sub forma:


- edemul cronic al pielii (pahidermia apare mai ales dup erizipelul multiplu
recidivant);
- eritrodermia (tulburri vasomotorii persistente).
Formele clinice ale erizipelului
Erizipelul serpiginos - evolueaz cu placarde la distan, cu intercalarea unor
zone sntoase (se explic prin existena unor anticorpi la toxina streptococic).
Erizipelul flictenoid - mici flictene, cu lichid clar.
Erizipelul echimotic (bronzat) - apare mai ales la btrni i la alcoolici
datorit unor extravazri sanguine la nivelul placardului erizipelatos.
Erizipelul gangrenos (necrotic) poate fi:
- primitiv (scrot, vulv, pleoape), cu gangren superficial precoce, cu edeme
gigante;
- secundar: urmeaz sau complic un placard erizipeloid. Este o form grav,
uneori mortal, apare mai ales la indivizii cu rezisten asczut.
Erizipelul flegmonos - evolueaz ctre supuraie.
Erizipelul nou-nscutului - apare n jurul cicatricei ombilicale (cnd nu sunt
respectate regulile de asepsie-antisepsie, la natere).
Erizipelul recidivant - se repet odat cu ciclul menstral (erizipel catamenial)
sau la bolnavii cronici. Este o form mai puin grav, dar neplcut (boala nu
confer imunitate).
Erizipelul puerperal - apare n regiunea organelor genitale externe, cu edem
masiv labial i se extinde spre vagin.
Erizipelul mucoaselor - apar vezicule faringiene, amigdaliene (dificil de
diagnosticat).
Dup topografie:
- al tegumentelor i mucoaselor;
- al feei (n monoclu, n fluture);
- al pielii capului (foarte dureros, poate produce flegmoane temporale
superficiale sau profunde cu trismus).
Dup evoluie:
- erizipelul abortiv benign (vindecare n 2-3 zile);
- erizipelul recidivant de primvar (la caectici, ulceroi, varicoi);
- erizipelul catamenial.
Diagnostic
Se bazeaz pe o anamnez corect corelat cu semnele clinice generale i locale.
Debutul este acut cu frison, febr (38 400C), cefalee, greuri, oligurie i apariia
placardului erizipelatos caracteristic.
Examenul de laborator arat:
- leucocitoz cu eozinopenie;
- VSH crescut;
43

Patologie Chirurgical

- prelevri bacteriologice.
Complicaii
Loco-regionale:
- abcesul;
- adenoflegmoane;
- artrita;
- flebita.
Generale:
- endocardita;
- nefrita;
- reumatismul erizipelatos;
- septicemia.
Tratament
Tratamentul profilactic:
- bolnavul cu erizipel va fi depistat precoce, izolat i internat ntr-un serviciu de
boli contagioase;
- tratarea corect a eczemelor supurative;
- igiena corporal riguroas;
- ngrijirea corect a plgii ombilicale la nou-nscui;
- supravegherea bolnavilor cu erizipel recidivant.
Tratamentul curativ:
- tratament patogenic:
repaus la pat, analgetice, sedative;
raze ultraviolete 1-4 minute;
badijonare cu tinctur de iod i ihtiol.
- tratament etiologic:
penicilin injectabil (eventual asociere cu sulfamide);
local se aplic comprese umede alcoolizate (20-30%) sau cu ap boricat
1%. La nou-nscut asociere de penicilin cu sulfamide i gama-globuline;
n formele complicate combaterea eficient a abceselor locale, a
glomerulonefritei i a tromboflebitei sinuzale (heparin).
- tratamentul chirurgical (n formele flegmonoase). Se indic incizie, drenaj
larg, antibioterapie.

Infecii generalizate i toxice


S.Constantinoiu, D.Predescu

Sepsisul i ocul septic


Definiia sepsisului a provocat numeroase controverse dar, n ultima vreme, a
reuit s se impun fomula adoptat la Conferina Societii Americane de
44

Infecia Chirurgical

Terapie Intensiv (1992). Starea septic, n interpretarea sa actual, reprezint


rspunsul inflamator al organismului la infecie i contribuie, direct sau indirect,
la o mortalitate ridicat n rndul pacienilor cu afeciuni severe.
Epidemiologie i etiologie
n ultima perioad se constat o inciden crescut a sepsisului, cei mai muli
pacieni fiind cei cu vrstele aflate la extreme i, n particular, cei cu afeciuni
cronice sau care urmeaz o terapie imunosupresiv. Dintre condiiile cele mai
comune care predispun sepsisul am enumera:
- diferite sindroame de imunodeficien;
- arsuri, plgi sau politraumatisme;
- diabetul zaharat;
- vrste extreme;
- insuficien hepatic;
- insuficien renal;
- deficit funcional splenic;
- terapie imunosupresiv;
- cateterisme variate;
- malignitate;
- malnutriie;
- transplant de organe;
- radioterapie, etc.
Practic, orice focar infecios poate antrena o stare septic. Locoregional se
produce o tromboflebit septic, aparent sau frust, cu alterarea peretelui venos
i formarea unui trombus ce este un mediu ideal de colonizare microbian. Prin
echipamentul enzimatic al germenilor se pot desprinde poriuni din trombus ce
migreaz i realizeaz nsmnri septice la distan. Astfel, flebotromboza
septic din teritoriul venei cave inferioare determin localizri septicemice
secundare pulmonare n timp ce flebita din teritoriul portal produce localizri
hepatice.
De o gravitate deosebit este sepsisul cu origine intraspitaliceasc deoarece
se produce cu germeni rezisteni la tratamentul antibiotic (selectarea unor sue
datorit folosirii necorespunztoare a antibioterapiei, dezechilibru al florei
saprofite). Principala modalitate de transmitere este prin manevre de investigaie
sau terapeutice (cateterisme, sondaje, intubaie traheal, intra-sau postoperator,
etc.) iar cele mai comune ci de intrare sunt la nivelul tractului genito-urinar,
gastro-intestinal, tract respirator, plgi i ci de acces vascular.
Cel mai frecvent, sepsisul este provocat de bacterii aerobe sau anaerobe, dar
n special de germeni aerobi gram-negativ (Escherichia coli, Klebsiella sp.,
Pseudomonas Aeruginosa, etc.) cu un prognostic extrem de infaust. Alte
microorganisme cum ar fi protozoarele, viruii, fungii, mycobacteriile pot
produce sindroame clinice greu de difereniat fa de sepsisul bacterian.
45

Patologie Chirurgical

Evoluie i prognostic
Asociaia American de ATI a distins d.p.d.v. clinico-paraclinic:
Infecie: fenomene microbiene caracterizate printr-un rspuns inflamator la
prezena microorganismelor sau invazia de ctre acestea a unor esuturi sterile
ale gazdei.
Bacteriemie: prezena bacteriilor viabile n snge.
Sepsis: apariia fenomenelor inflamatorii de rspuns prin variate manifestri
clinice (dou sau mai multe):
- temperatur >38o sau <36oC;
- puls >90/min;
- rata respiratorie >20/min sau PaCO2 <32 mm Hg;
- leucocite >12.000/mm3 sau <4.000/mm3 sau >10% celule imature.
Sepsis sever: sepsis asociat cu disfuncie de organ, hipoperfuzie sau
hipotensiune. Hipoperfuzia i anormalitile de perfuzie pot include acidoz
lactic, oligurie, chiar alterri ale statusului mental.
oc septic: sepsis cu hipotensiune (n ciuda compensrii volemice), cu
tulburri de perfuzie cum ar fi acidoza lactic, oliguria, alterri mentale.
Pacienii cu medicaie inotrop, vasopresoare pot s nu fie hipotensivi.
Hipotensiunea este relevant cnd TA<90 mmHg sau a sczut cu mai mult de
40mm Hg fa de cea cotidian, n lipsa unor alte cauze hipotensoare.
oc septic cu MSOF (Multiple Syndrome Organic Failure sau MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome): apariia unei alterri funcionale
organice acute, homeostazia nemaiputnd s fie meninut fr intervenie
extern.
Statistic, ocul septic se dezvolta la cca 40% din pacienii cu sepsis i are un
prognostic nefast, 60-80 % din aceti bolnavii decednd n ciuda unei terapii
susinute.
Fiziopatologie
Mecanismele fiziopatologice ale sepsisului sunt extrem de complexe i doar
parial cunoscute i nelese. n ultima perioad atenia a fost ndreptat nu
asupra infectrii organismului ct mai ales asupra rspunsului din partea gazdei.
Fundamental, rspunsul gazdei la infecie este acela de a prezerva "self-ul"
precum i de protecie mpotriva invaziei de ctre moleculele "non-self",
genernd un proces inflamator ce implic mai multe sisteme interconectate ale
imunitii umorale sau celulare.
Sepsis-ul este probabil iniiat de toxinele eliberate (exotoxine) n asociere cu
microorganismele infectante (endotoxine). Exotoxinele sunt substane eliberate
din microorganisme (Staphylococus aureus, Streptococus pyogenes, Clostridium
perfringens, etc.) i sunt proteoglicani pentru germenii gram-pozitivi,
polizaharide pentru fungi ,etc. Endotoxinele au originea din peretele germenilor
i sunt lipo-zaharide. Endotoxinele sunt importante n iniierea sepsisului dar se
consider c rolul principal este deinut de exotoxine. Ambele au ns un efect
46

Infecia Chirurgical

activator cu producerea de mediatori ai sepsisului cum ar fi: acid arahidonic,


catecolamine, citokine, histamin, kinine, radicali de oxigen, complement, etc.
Drept rezultat vor fi interesate variate sisteme cu apariia disfunciilor de organ.
Disfuncii cardiovasculare
Efectele cardiovasculare ale sepsisului i ocului septic sunt variate i
dependente de strile morbide cardiovasculare iniiale, stadiul sepsisului,
msurile de resuscitare precum i de numeroi ali factori. n mod uzual sepsisul
antreneaz o stare hiperdinamic cu index cardiac crescut, cu scderea
rezistenei vasculare periferice i cu presiune de umplere cardiac normal sau
sczut. Depresia miocardic n sepsis este uzual i antreneaz o scdere a
fraciei de ejecie, dilataie biventricular i o alterare a funciei de umplere
ventriculare. Evoluia disfunciei miocardice este reversibil dac se produce o
remisie a sepsisului.
n periferie, n ciuda creterii cantitii de oxigen livrate, se produce hipoxie
tisular datorit extragerii deficitare a oxigenului, ineficienei de utilizare a
oxigenului, maldistribuiei sangvine. Consecina va fi metabolismul n condiii
de anaerobioz cu apariia leziunilor celulare.
Prezena endocarditei produce o alterare suplimentar a funciei de pomp.
Disfuncii pulmonare
Rspunsul respirator n fazele timpurii ale sepsisului include tahipneea i
hiperventilaia. Tardiv, n cursul sepsisului, muli pacieni dezvolt alterri
alveolare difuze cu apariia fenomenelor de detres respiratorie acut (40-60%
din pacienii cu oc septic la germeni gram-negativ dezvolt SDRA). Lezarea
membranei alveolo-capilare cu aflux sero-proteic n interstiiul pulmonar
combinat cu fenomene de vasoconstricie capilar, tromboze in situ, agregare
plachetar , determin creterea presiunii n artera pulmonar i n ventriculul
drept crescnd astfel post-sarcina i nrutind performanele cordului drept.
Disfuncii renale
Principala rezultant a disfunciilor renale este insuficiena renal acut. Se
deosebesc mai multe cauze ale IRA:
- hipovolemia din ocul septic cu apariia necrozei corticale bilaterale;
- nefropatia interstiial acut din sepsisul cu germeni gram-negativi;
- leziuni de tip tromboembolic;
- nefropatia prin administrare de antibiotice nefrotoxice (Kanamicina,
Gentamicina).
Alte disfuncii organice
n adiie cu anormalitile cardio-vasculare, pulmonare i renale, procesul
inflamator sistemic antreneaz i disfuncii ale altor organe i sisteme (aparat
digestiv, sistem nervos, sistem osteo-articular).
Diagnostic
Diagnosticul prezumtiv de sepsis este, n mod uzual, bazat pe simptomatologia
clinic la pacienii ce prezint condiii predispozante. Confirmarea
47

Patologie Chirurgical

diagnosticului implic detecia sursei de infecie sau a microorganismului cauzal


(condiie esenial). Atenie, bacteriemia nu este o condiie necesar pentru
diagnostic.
Examenul clinic amnunit precum i utilizarea ctorva teste i proceduri sunt
eseniale pentru diagnostic:
- culturi din snge i focarele de infecie, pe medii att pentru germeni aerobi
ct i anaerobi. Ideal ar fi ca recoltarea s precead terapia antibiotic. Se vor
mai recolta culturi din urin, sput, catetere de perfuzie. Uneori este necesar
repetarea recoltrilor pentru culturi;
- teste de laborator ce includ hemoleucogram complet cu formul leucocitar,
profil de coagulare, teste de biochimie pentru aprecierea funciilor organice i a
statusului acido-bazic;
- tehnici de radiologie sau alte proceduri imagistice;
- cateterism al arterei pulmonare (evidenierea hipoperfuziei dar i ghid
terapeutic).
Diagnostic clinic - simptomatologie
Manifestrile clinice ale sepsisului sunt extrem de variate, plecnd de la forme
flagrante, bine exprimate, pn la forme oculte, puin simptomatice.
Semnele sistemice ale sepsisului sunt:
- febra i frisonul. Sunt semne eseniale, febra fiind cel mai comun semn de
infecie. Se descriu variate forme febrile cum ar fi: continu, remitent,
oscilant, intermitent. La pacienii cu vrste extreme, la cei cu boli debilitante,
la cei cu sepsis important (de ex. infecii gram-negative) pot evolua cu
normotermie i chiar hipotermie (prognostic infaust);
- tahicardia (absent n cazul unor tulburri de ritm, utilizarea de beta-blocante
sau blocani de canale de calciu);
- hipotensiunea (prezent de la nceput sau pe parcursul strii septice). Poate
antrena fenomene de hipoperfuzie cum ar fi:
- oligurie pn la anurie (se dezvolt o insuficien de cauz prerenal, ulterior
de cauz renal);
- alterri ale statusului mental (somnolena sau agitaia, starea de torpoare,
coma);
- fenomene datorate disfunciei multiple de organ (SDRA, insuficien
hepatic, disfuncie a SNC).
Semnele clinice locale ale infeciei (sediu iniial al strii septice sau rezultat
al emboliilor septice sau prin toxine microbiene) asociaz sau preced
manifestrile sistemice:
- semne neurologice caracteristice infeciei SNC - cefalee, meningism.
Alterrile statusului mental pot fi prezente dar nu sunt emblematice pentru
infecia SNC;
- semne respiratorii. Infeciile respiratorii pot antrena dispnee, tahipnee, tuse,
sput productiv i chiar hemoptizii. Pot exista focare de tip pneumonic (de ex.
48

Infecia Chirurgical

stafilococul determin o pneumonie buloas ce poate evolua cu ruptura pleurei i


piopneumotorax). Este posibil apariia SDRA;
- semne cardiace. Prezena endocarditei, localizarea germenilor la nivelul
valvelor cardiace n special n sepsisul stafilococic, piocianic, determin
modificarea zgomotelor cardiace i embolii septice multiple;
- semne digestive, rezultat al infeciilor intraabdominale dureri abdominale,
meteorism, greuri, vrsturi, diaree, anorexie, icter asociat cu hepatomegalie
dureroas (datorit colangitei sau prezenei sepsisului n sistemul port);
- semne renale. Sunt consecina fie a infeciilor urinare nalte fie a localizrilor
septice secundare (abces renal, flegmon perinefretic). Se asociaz prezena
durerii lombare cu disurie, hematurie, oligurie;
- manifestri osteo-articulare osteite, osteomielite, artrite septice (mai ales n
sepsisul stafilococic);
- semne ale infeciei cutanate eritem, edem, limfangit, crepitaii, abcese,
ectima gangrenoas.
Diagnostic paraclinic
Explorrile de laborator n sepsis reflect implicaia sistemic pe care o
determin acesta. Nici un test nu este specific pentru diagnosticul sepsisului dar
rezultatele obinute pot sugera prezena acestuia mai ales n asociere cu
modificrile produse prin disfuncia de organe. Rezultatele de laborator
evideniaz n mod uzual urmtoarele:
- leucocitoz cu deviere la stnga a formulei Arneth. n cazurile cu prognostic
infaust - leucopenie;
- trombocitopenie;
- creterea bilirubinei i a transaminazelor;
- creterea azotemiei;
- hiperglicemie;
- creterea timpului de protrombin i parial a celui de tromboplastin;
- hipoxemie;
- acidoz metabolic (prin creterea acidului lactic);
- alcaloz respiratorie.
Explorrile imagistice pot furniza date suplimentare (Rx, CT, RMN,
ecografie).
Tratament
Primul pas al terapiei n strile septice const n internarea pacientului n secia
ATI. Bolnavul va fi monitorizat: AV, TA, PVC prin cateter Swan Ganz, diurez,
gaze sangvine i va dispune de linii venoase eficiente. Metodele terapeutice ce
sunt aplicate pacienilor cu stri septice sunt extrem de variate i bine
individualizate fiecrui caz n parte. Acestea se adreseaz, pe de o parte,
eliminrii germenilor microbieni (terapie principal) iar pe de alt parte
susinerii organice (terapie adjuvant).
49

Patologie Chirurgical

Terapia principal
Msurile de tratament ce au drept obiectiv controlul agenilor patogeni cuprind:
- antibioterapie ct mai precoce cu chimioterapice eficiente pe germenii
incriminai sau bnuii ca ageni etiologici. Selecia antibiotic este dependent
de rezultatele antibiogramei, de alergiile medicamentoase, de rezultatele
culturilor recoltate, de posibilele efecte secundare ale antibioterapiei (ex.
aminoglicozidele au efect nefrotoxic, ototoxic). Nu de puine ori este util o
asociere medicamentoas pentru o acoperire microbian ct mai complet cum
ar fi aminoglicozid (gentamicin, amikacin, netromicin) + penicilin
semisintetic combinat cu inhibitor de -lactamaz (ampicilin/sulbactam sau
amoxicilin/acid clavulanic). O alternativ la penicilina semisintetic este
utilizarea cefalosporinelor de a III-a generaie (ex. ceftriaxona). Dac se
bnuiete o infecie cu germeni anaerobi se indic i utilizarea de metronidazol
fie clindamicin sau cloramfenicol. n sepsisul sever, mai ales cel produs de
piocianic sau care se nsoete de leucopenie, se poate recurge la utilizarea unui
carbapenem (Tienam sau Imipenem/Cilastatin). Dac Staphylococcus aureus
este germenele incriminat se recomand folosirea unui antibiotic penicilinazorezistent cum ar fi oxacilina, nafcilina; n S. aureus rezistent la medicaia clasic
se poate utiliza Vancomicina. Ca recomandare general, este preferabil ca
recoltrile pentru culturi s precead terapia antibiotic;
- asanarea chirurgical a focarelor septice (incizii, drenaje, debridri) este
preferabil s fie efectuat ct mai precoce, dar este dependent de starea
pacientului, uneori fiind necesar o reechilibrare preoperatorie susinut (nu
trebuie prelungit excesiv de mult);
- eliminarea cateterelor sau sondelor care ar fi putut genera sepsisul.
Terapia adjuvant
n sepsis, rolul mijloacelor adjuvante este acela de susinere organic i
presupune numeroase gesturi terapeutice.
Terapia volemic (management-ul hemodinamic) se adreseaz meninerii
presiunii sangvine i perfuziei eficiente a organelor vitale. Este important de
menionat c jumtate din decesele prin sepsis sunt rezultat al unei hipotensiuni
refractare la tratament iar cealalt jumtate prin MSOF. Deficitul volemic n
sepsis este rezultatul vasodilataiei patului periferic precum i datorit
sechestrrii n "spaiul al III-lea". Obiectivele clinice constau n meninerea unei
TA60 mmHg, scderea ritmului cardiac, perfuzie renal adecvat (urmrit
prin diurez - 30-50 ml/h). Urmrirea PVC este de asemenea un important ghid
al terapiei volemice, scderea sa sub 10 cm/H2O impunnd administrarea rapid
de lichide (atenie la suprancrcarea cordului!). n ceea ce privete tipul
substanelor de perfuzat nu s-a stabilit o preferin pentru substanele coloidale
(ex. albumin) sau pentru cele cristaloide (ex. ser fiziologic, Ringer lactat).
Cantitatea de perfuzat este n funcie de semnele i rezultatele clinicoparaclinice. Resuscitarea volemic mbuntete livrarea de oxigen n periferie
50

Infecia Chirurgical

prin creterea fraciei de ejecie. Numeroase studii au artat c meninerea


variabilelor hemodinamice la valori "peste normal" (distribuia de oxigen peste
600 ml/minut/m2, consumul de oxigen 170 ml/minut/m2, index cardiac 4,5
l/minut/m2) pot mbuntii rata de supravieuire. Cnd terapia volemic nu
poate restabilii constantele hemodinamice se recurge la medicaia vasoactiv
(dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina).
Terapia reologic este valoroas i complementar cu cea hemodinamic
mpiedicnd apariia fenomenelor de coagulare intravascular diseminat. Se
folosesc antiagregante (Dextran 40), anticoagulante (derivai heparinici).
Terapia pulmonar const n combaterea deficienelor respiratorii
(oxigenoterapie, intubaie orotraheal i ventilaie mecanic). Indicaiiile pentru
ventilaia mecanic sunt protecia cilor respiratorii, hipoxia, astenia muscular
respiratorie.
Terapia metabolic i acido-bazic. La pacienii cu oc septic nsoit de
acidoz lactic se justific utilizarea bicarbonatului de sodiu (ser bicarbonatat,
Ringer tamponat, etc.). Este important meninerea suportului nutriional per os
datorit numeroaselor avantaje oferite. Parenteral, administrare de aminoacizi,
vitamine.
Terapia renal are ca scop mpiedicarea apariiei IRA. Se realizeaz prin
forarea osmotic a diurezei (soluii hipertone de glucoz, manitol) sau prin
diuretice (ex. furosemid). La pacienii cu tulburri electrolitice i acido-bazice,
uremie, se indic dializ.
Corticoterapia s-a dovedit controversat. Cert este c efectul "antioc" al
acesteia se datoreaz, printe altele, inhibiiei eliberrii de substane active.
Obinuit se folosete hemisuccinatul de hidrocortizon, mai nou dexametazona.
Imunoterapia (gamaglobuline, gamavenin, vaccin pneumococic). Important
este profilaxia (tehnici aseptice, ngrijirea cateterelor, lavajul minilor, etc).

Tetanosul
Este o toxiinfecie grav datorat lui Clostridium tetani (bacilul lui Nicolaier).
Contaminarea se realizeaz prin sporul tetanic (forma de rezisten a germenului
a crui patogenicitate se exercit printr-o exotoxin care difuzeaz de-a lungul
nervilor i se fixeaz n nevrax).
Circumstane de apariie
Sporul tetanic se gsete n pmnt sau praf. Anumite profesii (agricultori,
grdinari, constructori, soldai rnii n rzboi, cei din serviciile de salubritate) se
expun la mici excoriaii i plgi ce se contamineaz cu pmnt fie prin:
- plgi prin nepare;
- hematomul subunghial;
51

Patologie Chirurgical

- leziunile cronice cutanate (ulcerele de gamb, arsurile, fistulele osteomielitice, escarele);


- avortul delictual prin introducerea de corpi strini;
- intervenii chirurgicale pe colon, rect sau ginecologice;
- injecii intramusculare cu soluii de adrenalin, clorur de calciu, injecii n
condiii nesterile;
- tetanosul neonatal cu punct de plecare din cicatricea ombilical la nou-nscut
(n condiiile unor nateri improvizate, n afara maternitilor);
- tetanosul chirurgical cu punct de plecare din materialul de sutur (catgut).
Simptomatologie
Perioad de incubaie este de 4-30 zile (n funcie de gravitatea infeciei).
Caracteristic pentru infecia tetanic sunt manifestrile nervoase, tonicoclonice
prin contracii de intensitate variabil.
Contractura muscular ncepe ntr-un teritoriu localizat (de obicei pe maseteri
i pterigoidieni, realiznd un trismus dureros care fac imposibil vorbirea i
masticaia. Contractura celorlalte grupe musculare ale feei realizeaz faciesul
sardonic. Contractura grupelor musculare prevertebrale duce la opistotonus cu
rigiditatea muchilor intercostali. Rigiditatea muchilor abdominali realizeaz
imobilitatea peretelui anterior al abdomenului n timpul respiraiei. Contractura
muchilor membrelor este mai rar.
Pe fondul unei contracturi permanente pot aprea contracturi paroxistice
violente (declanate de zgomot, durere, examen clinic, injecii) ce pot produce
fracturi.
Contractura muchilor laringieni creeaz obstrucia cilor aeriene superioare
cu sindrom asfixic. Contractura muchilor faringieni duce la tulburri sau
imposibilitatea deglutiiei.
Semne accesorii
- exagerarea reflexelor osteotendinoase;
- hiperreactivitatea muscular (cu catabolism ridicat);
- deshidratare;
- tahicardie;
- creterea TA n puseele asfixice.
Evoluie
Maximum de manifestri apare spre ziua a 4-a, vindecarea constituindu-se din a
20-a, a 30-azi.
Complicaii
Sunt descrise numeroase complicaii ale infeciei tetanice multe evolund cu
exitusul bolnavilor:
52

Infecia Chirurgical

Insuficiena respiratorie acut se produce prin:


- spasm laringian;
- contractura muchilor toracici i a diafragmului;
- ncrcare traheo-bronic.
Insuficiena circulatorie se poate produce prin:
- accident miocardic acut;
- embolie pulmonar;
- secundar tulburrilor de ventilaie pulmonar;
Febra apare prin:
- micri tonico-clonice musculare;
- stare de deshidratare;
- suprainfecie;
- reacii serice sau intoleran medicamentoas.
Sechele
- retracii musculotendinoase;
- paralizii nervoase periferice;
- tasri vertebrale;
- fracturi, dezinserii tendinoase.
Poate conferi imunitatea sau poate favoriza recidiva la scurt interval dac nu
s-a sterilizat focarul septic (sau s-a ivit ocazia unei noi inoculri). Mortalitatea
ajunge la 25% (la cei vrstnici se cifreaz ntre 35-65%).
Forme clinice ale tetanosului
Tetanosul parial
Contractura se localizeaz n vecintatea locului de inoculare.
Tetanosul splanhnic
Inoculare cu germeni dintr-un organ inervat de simpaticul abdominal (dup
operaii pe colon sau rect, avort septic sau intervenie ginecologic). Este foarte
grav, cu exitus rapid prin insuficien respiratorie acut.
Tetanosul cefalic
Apare dup o inoculare printr-o plag cu sediu cranian sau facial. Perioada de
incubaie este foarte scurt datorit traiectului scurt al nervilor cranieni. Este
foarte grav datorit instalrii rapide a contracturii muchilor laringieni i
faringieni.
Atingerea nervului facial produce hemipareza sau contractura facialului.
Paralizia nervilor motori oculari apare dup infecii tetanice ale unor leziuni
palpebrale, oculare, orbitare. Se manifest prin blefaroptoz, imposibilitatea
micrii de lateralitate a globului ocular, etc.
Poate apre sindromul Claude Bernard-Horner i se manifest prin:
- miozis;
- enoftalmie;
- ngustarea fantei palpebrale;
53

Patologie Chirurgical

- vasodilataie facial (prin lezarea centrilor i cilor vegetative simpatice care


asigur reflexul iridodilatator).
Tetanosul membrelor (form rar)
Crampe musculare urmate de contractur muscular cu flexia membrelor
toracice i extensia membrelor pelvine.ROT sunt vii i difuze.Prognostic benign,
dar contractura se remite lent.
Tetanosul toraco-abdominal
Apare cel mai frecvent dup plgi toraco-abdominale.
Tratament
Presupune un tratament profilactic, unul curativ i un altul specific.
Tratament profilactic
Toaleta local corect a unei plgi cu potenial tetanigen.
Imunizarea activ cu anatoxin tetanic purificat i absorbit (ATPA). Se
injecteaz intramuscular 0,5-1ml n fiecare lun 3 luni, o injecie de rappel
dup un an i apoi o injecie din 5 n 5 ani.
Tetanosul d o imunitate scurt (de aceea se face profilaxie activ la un
bolnav cu plag tetanigen recent la bolnav imunizat).
Imunizarea pasiv. La bolnavul neimunizat se administreaz i ser
antitetanic (desensibilizarea dup metoda Besredka).
Se administreaz subcutanat 0,25ml ser antitetanic dintr-o soluie de 1/10 ser
nativ. Dac nu apare nici o reacie se mai administreaz 0,25ml subcutanat. Dac
dup 30 minute nu apare nici o reacie local sau general se administreaz 1ml
ser purificat. Se mai ateapt 30 minute, apoi se administreaz intramuscular
ntreaga cantitate.
Cea mai bun profilaxie este cea cu imunoglobuline umane antitetanice (serul
de cal expune la accidente foarte grave, care pot merge pn la oc anafilactic).
Bolnavul cu plag cu potenial tetanigen se poate gsi n urmtoarele situaii:
- persoan imunizat activ antitetanic (vaccinat, revaccinat). Se va practica:
toaleta chirurgical a plgii;
0,5ml ATPA sau 2ml AT subcutanat;
penicilin sau tetraciclin timp de 7-10 zile.
- persoan nevaccinat sau cu vaccinare incomplet (numai cu o priz de
ATPA sau a depit 14 zile de la prima inoculare cu ATPA). Este necesar:
antibioterapie 7-10 zile;
toaleta plgii;
se administreaz ser antitetanic 3.000-10.000ui (dup desensibilizare
anterioar);
cnd s-a ntrziat seroprofilaxia se va administra imunoglobulin uman
specific antitetanic 500 ui. care nu d reacia seric;
vaccinarea antitetanic cu ATPA 0,5ml intramuscular de 3 ori la interval
de 14 zile.
54

Infecia Chirurgical

Vaccinarea antitetanic la copii se face prin trivaccinul D.T.P.- antidifteric,


antitetanic, antipertusis.
Valoarea imunizrii active a fost bine evideniat n al II-lea rzboi mondial
cnd s-au citat numai 10 cazuri de tetanos la 3.000.000 soldai imunizai i 700
cazuri la 50.000 soldai neimunizai.
Tratamentul curativ
Presupune eliminarea factorului tetanigen i neutralizarea imediat a toxinei
tetanice circulante.
Rniii gravi, n stri de oc, cu multiple plgi i hemoragii mari vor primi
profilactic i ser antitetanic (antitoxina) 10.000 ui. sau imunoglobin uman
specific antitetanic 500 ui. ca protecie pasiv.
Tratamentul simptomatic este o verig important a terapiei curative:
- sedarea bolnavului: diazepam, fenobarbital sau mialgin;
- controlul contracturii paroxistice musculare;
- meninerea libertii cilor aeriene superioare;
- meninerea echilibrului H-E i nutritiv.
Tratamentul specific
Se efectueaz cu ser antitetanic (antitoxina). Se administreaz sub form
purificat ntr-o doz unic de 20.000 ui la adult i 3.000-20.000 ui la copil.
n ultimul timp s-a fcut imunoglobulin uman specific antitetanic.
Anatoxina tetanic se asociaz la tratamentul specific cu ser antitetanic (nu se
produc interferene). Se aplic 2ml AT nativ la 5 zile interval pn la cantitatea
de 8ml (n 4 injecii).
Suprimarea focarului tetanigen se realizeaz prin toaleta chirurgical a
plgii n vederea suprimrii condiiilor de anaerobioz favorabile multiplicrii
bacilului tetanic:
- debridarea plgii;
- excizia esuturilor devitalizate;
- eliminarea corpilor strini;
- aplicarea local de sulfamid (Marfanil).
Intervenia are loc dup administrarea serului antitetanic i sub protecie de
antibiotice (de preferat, n asocierea Penicilin+Kanamicin sau Streptomicin).

Gangrena gazoas
Este o infecie sever cu germeni anaerobi care determin o gangren extensiv
a esuturilor, cu producerea de gaze, cu toxemie foarte grav i frecvent letal.
Etiologie i epidemiologie
Sunt incriminai germeni anaerobi diveri ce se gsesc sub form de spori n
pmnt (origine teluric) sau saprofii ai tractului digestiv uman sau animal. Cei
55

Patologie Chirurgical

mai frecveni sunt bacilii gram-pozitivi de tipul Clostridium, n special C.


perfringens (Welchi). Alte clostridii implicate sunt C. septicum, C. novyi, C.
histolyticum, C. sporogenes fie coci anaerobi de tipul streptococului fecal
(enterococul), Micrococus fallax, etc. Frecvent se ntlnesc asocieri microbiene,
mai ales coci gram-pozitivi i enterobacterii gram-negative.
n etiologia infeciei anaerobe sunt descrise, pe de-o parte, unele condiii
favorizante cum ar fi:
- plgi contuze, cu devitalizri tisulare ntinse, mai ales musculare;
- hipoirigaie local (plgi ale vaselor mari, aplicare de garou, hematoame
compresive);
- inocularea cu corpi strini (pmnt, fragmente vestimentare, schije);
- infecie endogen: chirurgia rectului, colonului, apendicelui;
- dup manevre endoscopice urologice;
- arsuri ntinse suprainfectate, degerturi;
- fracturi deschise;
- avort delictual;
fie unele deficiene organice cu efect facilitator:
- diabet zaharat;
- denutriia;
- anemia i hipoproteinemia;
- stri de oc.
Anatomie patologic
Au fost descrii cinci tipuri de bacili perfringens notai de la A la F. Acetia sunt
difereniai prin tipurile de toxine produse. Toate tipurile de C. perfringens
produc o alfatoxin (exotoxin) ce are efect necrotizant pe celulele musculare i
sanguine (efect leucocidinic i leucotactic negativ); elibereaz i substane de
tipul lecitinazelor .
Microscopic se evideniaz necroz infecioas a fibrei musculare, sub forma
unei miozite supraacute cu degenerescen tip Zenker, cu multiple tromboze
vasculare n focar.
Patogenitatea germenilor este important prin:
- capacitate mare de invazie;
- toxinogenez (toxine i enzime cu aciune necrozant i hemolitic).
Forme clinice
n funcie de numeroi factori se descriu variate forme ale infeciei anaerobe.
Evolutiv i dup predominana fenomenelor locale i generale:
- forma circumscris (intereseaz un segment de membru);
- forma difuz (mai multe segmente);
- forma masiv (tot membrul);
- forma edematoas lipsesc gazele (erizipel alb).
56

Infecia Chirurgical

Gradul interesrii tisulare determin trei forme de infecie anaerob:


- contaminare simpl. Se estimeaz c 10-30% din pacienii cu plgi severe
prezint infecie cu bacili anaerobi, dar n condiiile unui potenial oxidoreductor ridicat al esuturilor sntoase este prevenit propagarea infeciei
bacilare;
- celulita sau flegmonul gazos. Sunt interesate esurile necrozate (prin ischemie
sau traum, nu prin activitate bacterian), prezint toxemie moderat sau absent
(!), fr necroz muscular;
- gangrena gazoas sau mionecroza clostridial (infecia anaerob intereseaz
muchiul). Se dezvolt n plgile cu dilacerri i devitalizri importante ale
masei musculare. n muchiul anoxic are loc acumularea de acid lactic, scderea
pH-ului, apariia de proteinaze i ali produi de metabolism, constituindu-se
condiii favorabile pentru infecia anaerob.
Unii autori descriu i abcesul gazos, care este o infecie anaerob localizat,
cu manifestri generale reduse.
Diagnostic clinic
Starea general este alterat precoce. Sunt prezente numeroase semne generale:
- febr (sau hipotermie!. Frecvent evoluie grav spre oc septic);
- frison;
- obnubilare sau agitaie;
- dispnee, tahicardie;
- hipotensiune arterial;
n formele foarte grave se asociaz i:
- deshidratarea marcat;
- com;
- oligurie;
- subicter.
Debutul semnelor n formele grave este la 12-18 ore de la contaminare dar, n
mod obinuit, la 2-3 zile i mai rar la 5-6 zile de la inocularea anaerob.
Subiectiv, bolnavul relateaz o senzaie de tensiune la nivelul pansamentului
(striciune dureroas).
Examenul clinic obiectiv evideniaz aspecte relativ diferite ale celor dou
infecii anaerobe principale.
Flegmonul gazos
Inspecia are drept caracteristice:
- paliditate relativ a tegumentelor n zona interesat;
- prezena unui edem moderat sau chiar lipsa acestuia (semn distinciv fa de
gangrena gazoas);
- mirosul plgii este fetid;
- secreie a plgii de aspect brun-maroniu, cu gaze;
57

Patologie Chirurgical

- explorarea relev neinteresarea muscular.


Palparea este elocvent pentru diagnostic evideniind crepitaie, consecin a
prezenei gazului n esuturile moi datorit metabolismului bacterian anaerob
(semn principal).
Mionecroza clostridial (gangrena gazoas)
Examenul obiectiv evideniaz cteva trsturi eseniale ce difereniaz net
gangrena gazoas de flegmonul gazos.
La inspecie se pot evidenia:
- tegumente iniial lucioase, palide, apoi reci, marmorate;
- placarde brune, maronii (emfizemul bronzat Velpeau);
- placardele pot evolua spre flictene care se sparg, aprnd escare negricioase;
- edem masiv care crete repede (edem emfizematos);
- tulburri circulatorii locale - rcirea membrului, dispariia pulsului, anestezie,
impoten funcional.
- incizia evacueaz o serozitate fetid, tulbure. Musculatura are aspect de carne
fiart.
Palparea evideniaz crepitaii gazoase fr ns ca acestea s fie trstura
dominant.
Diagnostic paraclinic
Se descriu:
- anemie (hemoliz toxic) mascat de hemoconcentraie, leucocitoz (dar i
leucopenie);
- creterea ureei i a bilirubinei serice;
- sediment urinar ncrcat (albuminurie, hemoglobinurie, cilindrurie) datorit
leziunilor renale.
Se recomand efectuarea de hemoculturi (n plin frison) precum i recoltarea
secreiilor din plag cu examen pe frotiu (bacterioscopie direct dup coloraie
Gram). Se va evidenia abundena florei microbiene, tipul germenilor (bacili,
coci, asocieri), aspectul acestora (microbii gangrenei gazoase sunt G+), prezena
sau absena leucocitelor.
Se pot efectua nsmnri pe medii specifice germenilor anaerobi (cu
tioglicolat) cu antibiogram.
Radiografia membrului afectat relev imagini clare, penate, n esuturi (gaze).
Evoluie
Caracteristic infeciei anaerobe este tendin rapid la extensie evideniat prin
difuziunea rapid a edemului i a crepitaiilor gazoase. ocul toxico-septic
nsoete gangrena gazoas, consecin a manifestrilor la distan de focarul
infecios:
- plmn - edem perialveolar, zone de atelectazie, microinfarcte;
58

Infecia Chirurgical

- ficat, rinichi, gland suprarenal, splin.


Netratat la timp sau tratat inadecvat infecia anaerob va conduce la decesul
bolnavului.
n evoluia unei gangrene gazoase sunt 3 etape critice:
- etapa de debut cu evoluie rapid i sever spre oc septic, cu necroz masiv
a esuturilor. Necesit o terapie complex;
- etapa de delimitare a sfacelurilor. Are loc o plasmexodie masiv. Necesit
aport proteic adecvat, caloric, vitamine, anabolizani, snge;
- etapa cicatrizrii i a tratamentului sechelelor. Etap lung, de readaptare
funcional.
Interesant de menionat este suspicionarea existenei maligniti (tumori
enterale) n cazul mionecrozei clostridiale produs de C. septicum.
Tratament
Sunt descrise dou componente ale terapiei antigangrenoase: tratamentul
profilactic i tratamentul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia gangrenei gazoase presupune:
- toalet chirurgical corect a plgilor posibil contaminate cu anaerobi
(condiii de rzboi, accidente rutiere, de munc, calamiti, etc.);
- excizie larg a esuturilor devitalizate;
- hemostaz riguroas;
- ndeprtarea corpilor strini;
- lavaj cu ap oxigenat;
- plgile se vor lsa plat;
- seroterapie antigangrenoas profilactic i antibioterapie (cnd este cazul).
Tratamentul curativ
Cuprinde, pe de-o parte un tratament chirurgical (local) i pe de alt parte o
terapie sistemic (general).
Tratamentul chirurgical, local, const n:
- deschiderea larg a focarului pentru a desfiina condiiile de anaerobioz;
- irigaie abundent a plgii cu soluie de ap oxigenat (irigare continu);
- blocarea extensiei procesului gangrenos prin infiltraii perifocale cu ser antigangrenos polivalent (pentru C. antioedematiens, perfringens, vibrion septic,
sporogenes, histolyticus).
Tratamentul general are ca obiective:
- combaterea ocului toxico-septic. Se realizeaz prin:
reechilibrare hidroelectrolitic;
reechilibrare circulatorie;
reechilibrare hematologic;
reechilibrare metabolic.
59

Patologie Chirurgical

Sunt indicate serurile glucozate, soluii electrolitice, plasma expanders (mai


ales Dextran 40 Rheo- macrodex sol.antisludge), albumina uman, sngele
integral, corticoterapia, vitaminoterapia;
- oxigenoterapia hiperbar (Brummel, Boerema). Se realizeaz prin
introducerea bolnavului ntr-un cheson la 3 atmosfere. n prima zi se efectueaz
4-5 edine de 60-90 minute apoi 2-3 edine pe zi, a cte 60 minute. Se
consider c oxigenoterapia are:
efect bacteriostatic;
inhib producerea toxinelor;
blocheaz efectul citotoxic n circulaia sistemic.
- seroterapia antigangrenoas. Imunizare pasiv prin administrarea de anticorpi
animali pentru a neutraliza toxinele circulante (nu are efect pe multiplicarea
germenilor). Prelungete perioada de incubaie. Serul antigangrenos polivalent
preparat de institutul Dr.Cantacuzino din Bucureti se administreaz
profilactic sau terapeutic n doze de 50.000 200.000 u. Administrarea se face
intramuscular, intravenos (cazuri foarte grave), perilezional. Serul antigangrenos
are efect antitoxic. Exist posibilitatea reaciilor de hipersensibilitate (pn la oc
anafilactic mortal). Se recomand desensibilizarea progresiv dup metode
Besredka (se injecteaz concentraii succesive de ser).
- antibioterapia masiv. Se folosete Penicilina G n megadoze (20.000.000
ui/zi, intravenos sau intramuscular). Se poate folosi i pentru lavaj local 1.000
ui/zi. Utile sunt i Ampicilina, Cefaloridina, Carbenicilina, Clindamicina, iar n
caz de alergie la Penicilin se pot utiliza Eritromicina sau Cloramfenicolul (risc
de aplazie medular idiosincrozic, letal). Mai bun ar fi tiamfenicolul.
Metronidazolul este foarte activ mpotriva germenilor anaerobi (spectru larg,
resorbie intestinal bun, concentraie sanguin ridicat, bun toleran,
potenare n asociere cu alte antibiotice) n doze de 500mg/6h.
Indicat este asocierea Penicilin (megadoze) + Metronidazol.

Infecii piogene ale degetelor i minii


A.R.Mocanu

Infeciile piogene ale minilor i degetelor constituie o parte deosebit de


important n cadrul studiului infeciilor datorit faptului c ele intereseaz
mna, cea care caracterizeaz omul ca fiin superioar.
Epidemiologie
Se consider astzi c din totalitatea populaiei un procent ntre 5 i 7% prezint
un panariiu i c aproximativ 25% din ntreaga mas populaional va dezvolta
un panariiu n timpul vieii.
60

Infecia Chirurgical

Definiie
Panariiile reprezint infeciile piogene ale degetelor. Primul care descrie aceast
afeciune este Lucius Apulleius n 125 en.
Etiopatogenie
Agentul patogen cel mai frecvent incriminat n etiologia panariiilor este
stafilococul alb sau auriu, hemolitic n 90% dintre cazuri. Ali germeni ntlnii
ntr-un procent ns, mult mai restrns sunt: streptococul, E. colii, gonococul,
bacilul piocianic sau bacilul difteric. Deosebit de grave sunt asocierile
microbiene de anaerobi cu aerobi ce duc la producerea unor necroze extinse i
apariia de stri septice grave.
Din punct de vedere anatomo-patologic, caracterul intens necrozant al
panariiilor este dat de prezena unei exotoxine stafilococice.
Microscopic un panariiu prezint trei zone:
- o zon central purulent;
- o zon intermediar cu esuturi devitalizate;
- o zon periferic cu esuturi destinse edemaiate ce conduce la ischemie ulterioar prin compresiuni vasculare.
Poarta de intrare este reprezentat de variate leziuni la nivelul minii sau
degetelor cum ar fi: plgi, escoriate, nepate, tiate.
Factorii predispozani n apariia panariiilor pot fi clasificai n factori de
ordin social: profesia muncitori din industria alimentar, sntate, muncitori
manuali, agricultori, muncitori din salubritate etc., i factori biologici cum ar fi:
boli dermatologice, arteriopatii cronice, boli de nutriie (DZ) etc.
Clasificarea panariiilor
Este necesar datorit varietilor multiple i posibilitilor numeroase de
evoluie a acestora:
- panariiile feei palmare a degetelor;
- panariiile feei dorsale a degetelor (furuncule).
Panariiile feei palmare
Panariii superficiale
- panariiu eritematos;
- panariiu cutanat (flictenular);
Panariii profunde
- panariiu subcutanat;
- panariiu n buton de cma;
- panariiu tendineal;
- panariiu osos;
- panariiu articular;
Infecii ale degetului n totalitate
61

Patologie Chirurgical

- pendactilia;
- gangrena degetului;
- erizipeloidul degetului;
Panariiile feei dorsale a degetelor
Panariiile regiunii unghinale
- panariiu periungheal (eponichia);
- panariiu subungheal;
Panariii antracoide.
Panariiu eritematos
Este localizat la nivelul plicilor de flexie a degetelor. De la nivelul unei mici
leziuni tegumentare se dezvolt o limfangit reticular.
Clinica este dominat de durere sub form de usturime i tensiune, mai ales
n poziie decliv.
n formele evolutive cu posibilitatea transformrii n forme mai grave putem
ntlni: febr, frison i alterarea strii generale.
Tratamentul n formele incipiente const din prini alcoolizat i urmrirea
atent a evoluiei: n formele cu evoluie nefavorabil se pot asocia antibiotice cu
spectru antistafilococic (oxacilina, Amoxicilina, Augumentin etc).
Panariiul subcutanat (flictenular)
Reprezint aproape 50% din panariiile superficiale. Clinica este reprezentat de
apariia durerii care ulterior poate scdea n intensitate dup 24-48h. ceea ce
coincide cu apariia unei flictene glbui sau vineie.
Flictena se poate mri progresiv, putnd ajunge la decolarea ntregului
epiderm al degetului: flicten n deget de mnu. n acest caz pot apare trenee
de limfangit ascendent spre ganglionii epitrohleeni sau axilari. Starea general
a pacientului se altereaz aprnd frisonul i febra.
Tratamentul la debutul afeciunii se poate ncerca cu imersia repetat a
degetului n ap fierbinte la limita supotabilitii i prinit alcoolizat. Flictena se
trateaz chirurgical prin excizia sa, dedesubt rmnnd dermul de culoare roievie.
Este important explorarea atent a degetului dup excizia flictenei pentru a
nu trece cu vederea un mic orificiu fistulos ce trdeaz existena unui panariiu
profund n buton de cma ce necesit alt tip de tratament. Un element clinic
ce ne poate orienta n acest sens este tumefierea segmentului de deget n asamblu
i nu strict a zonei flictenulare ca n panariiul subcutanat.
Panariiul subcutanat
Se poate localiza la nivelul oricrui segment al degetului. (reamintim c n
nomina anatomica segmentul I al degetului este reprezentat de falanga proximal
62

Infecia Chirurgical

de la baza degetului, segmentul II de falanga intermediar i segmentul III de


falanga distal cu pulpa degetului i unghie).
Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul pulpei degetului dnd natere la aa
numitul panariiu pulpar ce necesit o atenie deosebit din partea medicului
datorit posibilitilor rapide i grave de evoluie.
Pentru a explica evoluia imprevizibil a acestui tip de panariiu este necesar
un mic rapel anatomic: dac am realiza o seciune transversal prin falanga
distal a degetului am remarca prezena unor trasee conjunctive ce pornesc de la
periostul falangei III i merg pn la nivelul feei profunde a dermului, mprind
astfel esutul celulo-adipos al pulpei degetului n numeroase lojete.
Aceast particularitate anatomic a segmentului III al degetului explic
evoluia rapid a unui panariiu pulpar ctre un panariiu osos sau n buton de
cma ceea ce compromite definitiv falanga distal a degetului de aici
derivnd i necesitatea diagnosticrii precoce i a tratamentului energic a acestui
tip de panariiu.
Clinica devine evident la cteva zile de la inoculare aprnd jen dureroas,
subfebrilitate, ca la 24-48 de ore durerea devine intens, chinuitoare, pulsatil,
continu nelsnd pacientul s se odihneasc noaptea.
Semnele celsiene (rubor, tumor, calor, dolor, functia laesa) sunt evidente,
fluctuena fiind mai dificil de obiectivat datorit strii normale de pseudofluctuen a pulpei degetului, n schimb palparea acestei regiuni tumefiate este
extrem de dureroas.
Tratamentul panariiului pulpar este chirurgical, timpuriu i numai dup ce
colecia este constituit.
Gestul chirurgical se face doar sub protecia unei anestezii i hemostaze
corespunztoare prin aplicarea unui mic garou la baza degetului.
Anestezia poate fi local procedeul Oberst constituind n infiltrarea la
nivelul feelor laterale a falangei I a cte 2ml xilin 1% sau anestezie general de
scurt durat preferabil la copii.
Incizia trebuie s ndeplineasc o serie de condiii generale i locale:
- s expun bine procesul supurat;
- s respecte vascularizaia i inervaia;
- s nu duc la fuzarea infeciei spre segmente proximale sau profunde;
- s cicatrizeze lsnd o bun funcionalitate a segmentului respectiv.
Astfel se pot practica dou incizii pe feele laterale a falangei III, dup care se
trece transfixiant cu o pens ce se deschide progresiv pentru a asigura o bun
exprimare i drenaj a procesului supurat.
Dup evacuarea coleciei se va efectua toaleta i lavajul cavitii cu soluii
antiseptice de preferin ap oxigenat, dup care se va trece o mic lanier de
cauciuc transfixiant pentru a asigura un drenaj eficient.
Se poate efectua deasemenea o incizie n hemivalv pe faa cubital a
degetului practicat i descris de Iselin (cu excepia policelui). Sunt
63

Patologie Chirurgical

actualmente proscrise inciziile perpendiculare pe axul degetului, inciziile n


potcoav sau longitudinale ce intersecteaz pliul de flexie deoarece acestea
formeaz cicatrici vicioase, dureroase cu tulburri funcionale tardive.
ntotdeauna la tratamentul descris se asociaz antibioterapia cu spectrul
antistafilococic per os sau i.m. ct i imobilizarea segmentului afectat pentru a
asigura o vindecare rapid, fr sechele.
Panariiul segmentului II este rar, survenind mai ales prin fuzarea infeciei de
la un panariiu pulpar. Datorit faptului c la nivelul acestui segment nu exist
travee conjunctive difuzarea infeciei se va face preponderent spre tegument,
regsim puroiul fuznd ctre tendon, sau falang.
Clinic, durerea progresiv pulsatil apare n 24-48 de ore de la inoculare la
care se adaug tumefierea segmentului afectat cu degetul n poziie antalgic de
semiflexie, micarea fiind extrem de dureroas.
Tratamentul panariiului subcutanat al segmentului II este deasemenea
chirurgical efectundu-se sub anestezie local sau general prin modalitile
artate anterior.
Flictena se va exciza cu eliminarea puroiului dup care se pot efectua dou
incizii sagitale pe faa medial i lateral a degetului cu trecerea transfixiant a
unei laniere din cauciuc.
Se asociaz de regul antibioterapia i imobilizarea temporar a degetului.
Panariiul segmentului I
Este cauzat de un traumatism direct la acest nivel, evoluia supuraiei avnd un
caracter trenant, colectarea producndu-se pe una din feele laterale ale
segmentului falangian.
Clinica i n acest caz este reprezentat de prezena semnelor celsiene dintre
care edemul este cel mai evident.
Particularitatea panariiului segmentului I l reprezint posibilitatea fuzrii
infeciei de-a lungul feei laterale a degetului prin canalul lumbrical spre spaiul
comisural i baza dorsal a minii sau, chiar n cazurile ndelung neglijate, n
teaca flexorului sau articulaia metacarpo-falangian, limitnd i mai mult
mobilitatea degetului.
Tratamentul este chirurgical sub anestezie general avnd n vedere faptul c
infecia se extinde i la palm prin intermediul comisurii.
M.Iselin recomand o incizie n 3 ramuri:
- una pe faa lateral a falangei dus ascendent pn n plica comisural
continuindu-se ascendent cu;
- o incizie anterioar i;
- o incizie posterioar ce deschide spaiul comisural realiznd practic o incizie
n Y.
Antibioterapia i imobilizarea minii ct i pansamente repetate n condiii
perfecte de antisepsie reprezint regula pentru o evoluie favorabil a afeciunii.
64

Infecia Chirurgical

Panariiul tendineal
Aceast varietate se grupeaz din motive anatomice i evolutive n:
- panariiile tecilor degetelor II, III i IV;
- panariiile tecilor degetelor I i V ce vor fi tratate separat la tenosinovitele
supurate ale palmei.
Definiie: panariiile tendineale ale degetelor II, III i IV sunt infecii
deosebit de grave ce pot duce rapid la compromiterea funcionalitii degetului
sau chiar la pierderea acestuia.
Ele pot aprea ca i complicaii a unui panariiu subcutanat al segmentului I
sau II.
Tecile digitale se ntind de la nivelul capului metacarpianului pn la baza
falangei III.
Tendonul prezint o form rezistent la infecii chiar dac este slab
vascularizat. Deobicei puroiul se adun n fundul de sac tendineal proximal de
unde i posibilitatea extinderii infeciei la nivelul palmei n spaiile
retrotendinoase i comisurale sau chiar la spaiul dorsal al minii.
Clinic, semnele sunt specifice:
- durere chinuitoare extins la tot degetul cu maxim de intensitate la nivelul
fundului de sac proximal;
- degetul este tumefiat, n poziie de semiflexie;
- colecia purulent poate fistuliza la exterior, moment n care simptomatologia
plete dar tendonul este compromis odat cu funcia degetului.
Tratament. La debut se ncearc tratament conservator: antibioterapie,
imobilizarea degetului.
- dac evoluia este nefavorabil se trece la tratamentul chirurgical ce se va face
sub anestezie general, deschizndu-se fundul de sac proximal al tecii sinoviale,
prin 2 incizii n prelungirea marginilor laterale ale degetului pn la linia distal
de flexie a pumnului;
- pentru un bun drenaj se pot realiza i 2 contraincizii prin care se va trece o
lanier de cauciuc;
- dac la vedere tendonul este cenuiu, sfacelat se poate recurge la amputaia
degetului.
Panariiu osos
Definiie: reprezint osteita falangei segmentului de deget afectat care poate
fi primitiv sau secundar.
Cel mai frecvent panariiul osos l ntlnim la nivelul segmentului III
secundar unui panariiu pulpar datorit condiiilor anatomice descrise la capitolul
respectiv.
65

Patologie Chirurgical

Clinica din pcate este srac, un element care poate orienta ctre
suspicionarea unui panariiu osos fiind evoluia trenant, fr tendin la
vindecare a unui panariiu pulpar corect tratat.
Totui, creterea intensitii durerilor, tumefacia globuloas, coloraia
violacee a degetului, ct i persistena unei fistule purulente sunt simptome ce
arat existena unui panariiu osos.
Examenul radiologic este patagnomonic dnd imagini care pot merge de la
rarefierea osoas la lipsa total a falangei.
Tratament. Iniial se poate ncerca antibioterapie (conform AB-gramei).
Dac n 10-14 zile nu se constat o mbuntire evident se practic
sechestrectomie prin incizie n hemivalv.
Dac este interesat i articulaia se practic dezarticulaie de ultim falang.
Panariiu articular
Definiie: reprezint o artrit supurat a articulaiilor interfalangiene sau
metacarpofalangiene.
Clinica: este deasemenea tears, durerea fiind i aici simptomul central
nsoindu-se de tumefacie local i toate celelalte semne celsiene.
Degetul este n semiflexie antalgic, percuia uoar a vrfului degetului
provoac durere n articulaie care la mobilizare prezint micri anormale
laxitate articular.
Diagnosticul se pune mai ales pe criterii radiologice.
Tratament. Se ncearc deasemenea tratamentul conservator prin AB-terapie
care ns nu se va prelungi peste 14 zile dac nu se observ o ameliorare a
simptomatologiei.
Tratamentul chirurgical const n drenajul articular, care se va face prin
deschiderea articulaiei i rezecia capului falangei proximale.
Gangrena degetului
Definiie: reprezint o varietate de panariii cu evoluie extrem de rapid i
grav ce duce la alterarea profund a strii generale, fiind grefat pe un organism
tarat cu imunitate deprimat. Se descriu:
- forma septicemic n care dup cteva zile de evoluie obinuit a unui
panariiu se ajunge rapid la o septicemie acut grav cu evoluie spre exitus;
- forma gangrenoas n care o parte a degetului, fr alte semne alarmante,
devine rece cianotic, anesteziat; pierderea degetului este inevitabil;
- forma difuzant acut n care de la un simplu panariiu infecia fuzeaz rapid
spre mn, membru superior este iniial rou, livid, dup care apar placarde
brun-verzui cu evoluie spre exitus.
Panariiul periungheal Panariiu subungheal
Cauza o reprezint fie manechiur defectuoas, inepturi subungheale sau
marginea unghiei ce produce o iritaie continu.
66

Infecia Chirurgical

Clinic dureri sub form de tensiune, pulsatile, edem asimetric, flicten


purulent. Neglijat, un panariiu subungheal ce a decolat ntreaga unghie poate
fuza spre articulaie i poate genera un panariiu articular.
Tratament iniial se pot ncerca bi fierbini la limita suportabilitii i
prinit alcoolizat.
Panariiul periungheal se rezolv printr-o mic incizie la nivelul plicii
ungheale.
Unghia se excizeaz doar atunci cnd a fost decolat cvasitotal de puroi.
Panariiul antracoid
Definiie: reprezint practic un furuncul al degetelor fiind localizat pe faa
dorsal a segmentului I al degetelor n regiunea cu pilozitate.
Asocierea frecvent cu DZ poate duce la aspectul de panariiu antracoid.
Clinic: semne inflamatorii discrete, la rdcina unui fir de pr dezvoltndu-se
o leziune pustuloas care apoi ia toate caracterele unui furuncul.Se poate asocia
frisonul i febra.
Tratament incizia n cruce cu toaleta minuioas i susinerea general cu
AB terapie, duc de cele mai multe ori la rezolvarea acestui tip de panariiu.

Flegmoanele minii
Clasificare
Clasificare din punct de vedere anatomic flegmoanele minii se clasific n:
Flegmoane superficiale
- flegmon eritematos;
- flegmon flictenular;
- flegmon antracoid;
Flegmoane profunde
Flegmoanele spaiilor celulare
- flegmonul lojei tenare;
- flegmon comisural;
- flegmonul spaiului palmar median retrotendinos;
- flegmonul spaiului palmar median superficial;
- flegmonul lojei hipotenare extrem de rar;
- flegmon dorsal;
- tenosinovitele supurate ale palmei;
Flegmoanele tecilor digito-carpiene
Dintre acestea vom detalia clinica i tratamentul ctorva entiti clinice care
prezint o frecven i gravitate mai mare.

67

Patologie Chirurgical

Flegmoanele spaiilor celulare


Flegmonul lojei tenare
Cel mai frecvent apar ca o complicaie a unui panariiu profund al policelui.
Clinic semnele locale sunt reprezentate iniial de tumefacie la care se adaug
rnd pe rnd toate semnele celsiene inclusiv alterarea funciilor policelui.
Palparea n regiunea tenarian provoac o durere vie. Semenele generale sunt
dominate de febr, frison i alterarea strii generale.
Evoluia infeciei poate produce o tenosinovit grav datorit posibilitii
extinderi acesteia la antebra.
Tratamentul este chirurgical sub anestezie general. Se pot practica 2 tipuri
de incizie:
- incizie pe linia spaiului dintre police i index;
- incizie anterioar cu contraincizie posterioar i drenaj transfixiant cu lamele
de cauciuc.
De regul se asociaz AB-terapie cu spectrul antistafilococic.
Flegmonul lojei comisurale
Sunt cauzate cel mai frecvent de un panariiu subcutanat al segmentului I.
Tratamentul este eminamente chirurgical sub anestezie general practicnduse o incizie paralel proximal cu pliul de flexie a degetelor recomandat de
Handfield-Jones. Dac degetul de la care a plecat tenosinovita supurat este
compromis se poate ajunge la amputaia acestuia.
Flegmonul spaiului palmar superficial
Poate fi cauzat de o simpl neptur sau plg tiat manifestndu-se ca o
infecie subcutan.
Clinic, n afara semnelor celsiene obinuite, remarcm degetele n semiflexie
cu impoten funcional cvasitotal.
Tratamentul este deasemenea chirurgical sub anestezie general practicnduse clasic o incizie transversal n plica de flexie a degetelor sau, dac puroiul a
fuzat spre antebra, se practic o incizie medio-palmar longitudinal ce poate fi
prelungit pe antebra. Este obligatoriu de a asocia AB- terapia.
Flegmonul feei dorsale
Poate aprea n urma unor inoculri directe sau dup un flegmon comisural.
Clinica este dominat de semne generale alarmante (febr, frison, alterarea
strii generale) iar local de apariia unui edem impresionant ceea ce ngreuneaz
depistarea fluctuenei.
Tratamentul se poate tenta la debut, conservator, cu AB terapie i prinie
reci cu soluii antiseptice (cloramin, alcool) i mai apoi, dup constituirea
68

Infecia Chirurgical

coleciei, chirurgical prin incizii longitudinale eventual cu contraincizie i drenaj


transfixiant efectuate sub anestezie general.
Tenosinovitele supurate ale palmei i flegmoanele tecilor digito-carpiene
Datorit cauzelor comune a acestor afeciuni ct i a tratamentului oarecum
comun, aceste 2 entiti vor fi tratate mpreun.
Definiie: tenosinovitele palmei sunt reprezentate practic de supuraiile
sinoviale ale tecilor flexorului policelui i teaca cubital care mbrac tendoanele
flexorilor comunicnd cu teaca sinovial a auricularului.
Cele dou teci se ntind de la nivelul ultimei falange a degetului V i I
depind proximal limita dintre palm i antebra, aceast particularitate
anatomic dnd posibilitatea puroiului dintr-o tenosinovit supurat s fuzeze
spre antebra ce poate duce la defuncionalizarea minii i parial a antebraului.
Clinic, tenosinovita supurat radial apare dup un panariiu profund de
police complicat cu o tenosinovit. Astfel durerile sunt continue, pacientul
dezvoltnd o stare septic cu subfebr, stare general alterat i o fistul la
nivelul plgilor. Mobilizarea pasiv a policelui este extrem de dureroas.
Flegmonul tecii cubitale este mult mai rar cu evoluie mai blnd rmnnd
dup vindecare disfuncii n flexia auricularului.
Tratamentul. La debut se face cu doze mari de AB cu spectru larg i
imobilizarea minii pe atel. Tratamentul chirurgical se poate adresa:
- tecii cubitale ce se deschide cu 2 incizii, una antebrahial pe aproximativ
10cm i una palmar;
- teaca cubital se deschide tot printr-o incizie antebrahial i una palmar,
prima incizie mergnd pe aproximativ 10cm i oprindu-se la 2-3cm de stiloida
radial.
Drenajul pe laniere este obligatoriu ct i imobilizarea pe atel..

Infeciile cronice
A.R.Mocanu

Abcesul rece
Cea mai frecvent form de TBC ntlnit n practica chirurgical o reprezint
abcesul rece sau abcesul tuberculos.
Definiie
Abcesul rece este o colecie purulent ce se dezvolt ntr-un timp ndelungat,
avnd drept agent patogen bacilul Koch i fr a prezenta semne evidente de
inflamaie (semne celsiene).
69

Patologie Chirurgical

Abcesul rece (AR) se poate localiza mai ales n ganglioni, articulaii, oase,
dar a fost ntlnit i n caviti, organe parenchimatoase etc.
Morfopatologic un abces rece este alctuit din: coninut i conintor.
Coninutul (peretele) este format din 2 straturi:
- stratul intern este neregulat n suprafa cu mici muguri vasculari formnd
fungoziti. Microscopic aici sunt cantonate celule necrozate, fibrin i vase de
neoformaie;
- stratul extern este dur, rezistent, din care pornesc prelungiri; pe faa extern a
acestui strat se gsesc leziunile tuberculoase active reprezentate de foliculii
tuberculoi. De fapt aceasta este deosebirea esenial ntre abcesul cald care are
cmaa piogen la interior i abcesul rece care are frontul activ la exterior fapt
care explic progresia abcesului rece din aproape n aproape n esuturile vecine.
Din unirea mai multor foliculi tuberculoi se creaz focare de degenerescen
cazeoas. Coninutul abcesului este format dintr-un puroi glbui, cremos cu
sfaceluri.
Clinica abcesului rece se manifest n funcie de starea evolutiv a acestuia i
de starea de impregnaie bacilar:
- n faza de cruditate este manifestat numai tumefacia dup care n faza de
ramolire apare i fluctuena;
- dac AR este localizat intraparenchimatos simptomele vor fi caracterizate de
patologia de organ;
- deseori AR se poate suprainfecta, moment n care simptomatologia eueaz
spre cea a unui abces cald.
Tratamentul se bazeaz pe principiile tratamentului medical al tuberculozei,
gestul chirurgical adresndu-se mai ales complicaiilor abcesului rece dect
leziunii primare. Astfel n faza de colecie a abcesului rece se practic evacuarea
sa prin puncie n zona proximal trecnd prin esut sntos. Dup evacuarea
coninutului n cavitatea restant se introduc tuberculostatice. Se recomand ca
urmtoarea puncie s nu se realizeze n acelai loc pentru a evita realizarea unui
traiect fistulos ce va complica evoluia abcesului.
Dac abcesul este voluminos dnd natere la compresiuni de vecintate se
recomand tratamentul chirurgical prin incizia, evacuarea coleciei, lavajul
cavitii combinat cu tratament tuberculostatic. Membrana tuberculigen se
extirp prin chiuretare. n localizrile viscerale ale abcesului rece cele mai
favorabile rezultate se obin prin excizie de organ, totale sau pariale, combinate
deasemenea cu tratament general cu tuberculostatice.

Adenopatia TBC
Definiie
Reprezint o manifestare extern a TBC cu localizare predilect la nivelul
ganglionilor laterocervicali.
70

Infecia Chirurgical

Clinica acestei afeciuni se suprapune cu stadiile evolutive: astfel la debut se


observ apariia unor mici noduli laterocervicali duri, nedureroi de diferite
dimensiuni, bine delimitai i mobili ntre ei sau fa de esuturile din jur, dup
care se constat confluarea acestor noduli n conglomerate.
Tegumentele devin progresiv aderente de aceste formaiuni inflamatorii
hiperemic pentru ca n final s fistulizeze, pe orificiul de fistul scurgndu-se
puroi cu aspect cazeos. Aceste fistule au un caracter trenant, cronic, nchiznduse pn la urm, dar, las n locul respectiv cicatrici vicioase, cheloide.
O caracteristic a acestei afeciuni o constituie faptul c la simpla inspecie a
regiunii cervicale, surprindem prezena adenopatiei TBC n toate stadiile de
evoluie n acelai moment adenopatie, conglomerate adenopatice, fistule i
cicatrici. Dac conglomeratele adenopatice se dezvolt concomitent n ambele
regiuni laterale gtul se ngroa lund aspectul cunoscut ca scrofuloz.
Simptomatologia general este dominat de starea de impregnare bacilar:
astenie, scdere ponderal, inapeten, subfebrilitate, transpiraii nocturne etc.
Diagnosticul diferenial al afeciunii se poate face cu: adenopatii metastatice
inflamatorii nespecifice, tumori ale gtului, adenopatii din boli de sistem,
reticuloze.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomatologia clinic i probe
biologice, biopsia ganglionar, examenul microscopic pe frotiu a coleciilor
purulente i nu n ultimul rnd examenul radiologic pulmonar care arat
afectarea concomitent a pulmonilor.
Tuberculoza peritoneal i tuberculoza intestinal vor fi tratate in extenso la
capitolele respective.

Infeciile pseudomicotice
Definiie
Reprezint infecii cauzate de germeni care sunt bacterii adevrate dar au fost
studiate i clasificate la un loc cu miceliile datorit asemnrii cu agenii
micotici.
Agenii patogeni cel mai frecvent izolai sunt reprezentai de Actinomices
israellii i Nocardia asteroidis.
Actinomicozele
Agentul patogen al acestei afeciuni este reprezentat de Actinomices israellii,
bacterie aerob, localizat n cavitatea bucal, provocnd o infecie endogen.
Din punct de vedere clinic se descriu trei tipuri de actinomicoz:
- forma cervico-facial;
- forma toracic;
- forma abdominal.
71

Patologie Chirurgical

Bacteria produce o reacie inflamatorie, dens, fibroblastic, esutul


conjunctiv i de granulaie ncercnd s delimiteze procesul infecios. Astfel,
abcesele progreseazn esutul conjunctiv din jur formnd sinusuri tortuase i
caviti ce fistulizeaz spre exterior, i pe care se scurge puroi cu aspect
particular (microscopic are aspect de granule de sulf), galben-brun i esut
necrozat.
Tratamentul este combinat, medicamentos i chirurgical: se folosesc
antibiotice n doze mari ca: Penicilina G i Ampicilina iar n formele rezistente
se pot utiliza: Lincomicina, Clindamicina i Tetraciclina.
Tratamentul chirurgical const n drenajul larg al abceselor i uneori rezecia
extins a esutului afectat pentru a putea mpiedica progresia infeciei.

72