Sunteți pe pagina 1din 39

MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINIC

I. CAP, GT
1. Regiunile capului i gtului

Triungiul carotic

-sup-m.digastric(pantecele posterior)
-inf-med m omohioid(pantece superoir)
-inf-lat - SCM
-contine- A.Carotida ext si V Jugulara int
- M Triohioid
m.digastric (pntece anterior)
m.milohioid
gland submandibular
ans fibroas a tendonului
intermediar al m.digastric
m.stilohioid
m.digastric (pntece posterior)

m.maseter
gland parotid
m.platisma (secionat)
proces mastoid
os hioid

a.carotid extern
v.jugular intern
m.tirohioid
m.omohioid (pntece superior)
m.sternohioid

teac carotid
fascia mm.infrahioidieni
(margine secionat)
cartilaj tiroid
lam acoperitoare a fasciei cervicale
profunde (margine secionat)

m.sternotiroid
mm.scaleni
m.trapez

cartilaj cricoid

m.deltoid

clavicul
lam pretraheal a fasciei cervicale
profunde (peste gl.tiroid i trahee)
spaiu suprasternal
manubriu sternal
incizur jugular

m.omohioid (pntece inferior)


m.pectoral mare
cap clavicular
cap sternal

m.sternocleidomastoid

muchii anteriori ai gtului

2. Sinusuri faciale

sutur coronar

OS FRONTAL
glabel

OS PARIETAL

orificiu (incizur) supraorbitar

OS SFENOID

suprafa orbitar

arip mic
arip mare

OS NAZAL

OS TEMPORAL

OS LACRIMAL

OS ETMOID
plac orbitar
plac perpendicular

OS ZIGOMATIC
proces frontal
suprafa orbitar
proces temporal

CORNET NAZAL MIJLOCIU

orificiu zigomaticofacial

VOMER

MAXILAR
proces zigomatic
suprafa orbitar

MANDIBUL
ram mandibular

orificiu infraorbitar
proces frontal
proces alveolar
spin nazal anterioar

corp mandibular
orificiu mentonier
tubercul mentonier
protuberan mentonier

vedere anterioar craniu


2

examinare sinusuri faciale (palpare)

sinusuri frontale
sinus frontal
arcad sprncenoas

sinusuri etmoidale

sinusuri etmoidale
sinus sfenoidal
sinus sfenoid
sinus maxilar
sinusuri maxilare

aspect anterior

aspect lateral

vizualizare sinusuri frontale


(transiluminare)

vizualizare sinusuri maxilare


(transiluminare)

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)
m. sternocleidomastoidian
N. mare auricular
N. accesor (XI)
N. mic occipital
N. hipoglos (XII)
m. geniohioid
N. occipital mare (ram dorsal C2)

plexul cervical
- schem
Nervi spre mm. rectus capitis anterior
i lateral, longus capitis i longus colli
Nervi spre mm. longus capitis,
longus colli i levator scapulae
m. trapez

m. tirohioid
ansa cervical
rdcina superioar
ansa cervical
rdcina inferioar
N. cervical transvers
m. omohioid
(pntece superior)
m. sternotiroid

Nervi spre mm. longus capitis i longus


colli, levator scapulae i scaleni mijlocii
comunicare spre plexul brahial
N. frenic

m. sternohioid
ansa cervical
m. sternocleidomastoid (secionat)
m. omohioid (pntece inferior)

Nn. supraclaviculari (medial, intermediar, lateral)


fibre eferente
fibre aferente
fibre proprioceptive

- de luat n considerare la diagnosticul diferenial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul


extremitii cefalice;
- cedeaz la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

aponevroza epicranian
m.occipitofrontal
(pntec occipital)

m.rectus capitis posterior mic


m.rectus capitis posterior mare
m.semispinal al capului
(secionat i reflectat)
a.vertebral (parte atlantic)
m.oblic superior al capului

N.occipital mare (ram


dorsal al N.spinal C2)

N.suboccipital (ram
dorsal al N.spinal C1)

a. occipital

arc posterior al
atlasului (vertebra
C1)
a.
occipital
m.oblic inferior al capului
N.occipital mare (Arnold)
(r.dorsal al N.spinal C2)
m.splenius al capului
(secionat i reflectat)

al 3-lea N.occipital (minim)


(ram dorsal al N.spinal C3)
m.semispinal al capului i
m.splenius al capului n
trigonul posterior al gtului
a.auricular posterioar
N. auricular mare
(plex cervical C2,3)

al 3-lea N.occipital (minim)


(ram dorsal al N.spinal C3)

N. occipital mic
(plex cervical C2,3)

m.longissimus al capului
m.splenius al gtului
m.semispinal al gtului

m.sternocleidomastoid

m.trapez
rr.cutanate posterioare din rr.
dorsale ale Nn.spinali C4,5,6

m.semispinal al capului (secionat)


m.splenius al capului (secionat)

trigonul suboccipital
4

OS OCCIPITAL

protuberan occipital extern


linie nucal superioar
creast occipital extern
linie nucal inferioar
foramen magnum
tubercul faringeal
poriune bazilar
canal i fos condilare
condil occipital
canal hipoglos
OS PARIETAL
orificiu mastoid
fos jugular
an occipital (a.occipital)

aspect inferior
baz craniu

incizur mastoid (m. digastric)


parte pietroas
OS TEMPORAL
foramen stiloid
proces mastoid
canalicul mastoid
meat auditiv extern
canalicul timpanic
canal carotid (deschidere extern)
fisur petrotimpanic
proces stiloid
fos mandibular
tubercul articular
proces zigomatic

gaura rupt
anul tubei audititive
arip vomer
VOMER
coane nazale

spin
gaur spinoas
gaur oval
arip mare
fos scafoid
plac lateral
fos pterigoid
plac medial proces pterigoid
hamulus
OS SFENOID

spin nazal posterioar


orificiu palatin mic
proces piramidal
orificiu palatin mare
plac orizontal
OS PALATIN

OS FRONTAL

sutur palatin transversal

OS ZIGOMATIC

fos incisiv
proces zigomatic
proces palatin
sutur palatin median

suprafa orbital
a osului frontal

orificii etmoidale
posterior i anterior

suprafa orbital a
aripei mici a osului
sfenoid
fisur
orbital superioar

plac orbital a osului etmoid

canal (orificiu) optic

os lacrimal

suprafa orbital a
aripei mari a osului
sfenoidsuprafa orbital
a osului zigomatic
fisur orbital inferioar
an infraorbital

fosa sacului lacrimal


proces orbital al osului palatin
suprafa orbital a maxilei

aspect frontal orbit dreapt

4. Ramuri ale ACE


Ramuri terminale:
- a. temporal superficial;
- a. maxilar.
Ramuri colaterale:
- a. tiroidian superioar;
- a. faringian ascendent;
- a. lingual;
- a. facial;
- a. occipital;
- a. auricular posterioar.

palpare puls carotidian

din a. a.supraorbitar
oftalmic a.supratrohlear
a.meningeal medie
aa.temporale profunde
a.dorsal a nasului
a.maseteric
a.angular
a.infraorbitar
a.sfenopalatin
a.palatin descendent

a. transversal a
feei (secionat)
a. temporal superficial

a.alveolar posterosuperioar
a.labial superioar
a.bucal
m.buccinator i ductul
parotidian (secionat)
a.labial inferioar
m.constrictor faringian superior
r. mentonier din a.
alveolar inferioar

a. maxilar
a.auricular posterioar
a.faringian ascendent
a.occipital (cu r. sternocleidomastoid)
N. IX (glosofaringian)
a.palatin ascendent
a.tonsilar
a.facial
a. lingual
a.faringian ascendent
a.carotid intern
N. X (vag)
N. cardiac cervical superior

a.alveolar inf. (cu r. lingual)


a.facial
a.submentonier
r.milohioid din a.alveolar inf.
glanda submandibular
N. XII (hipoglos)
a.suprahioidian
a.carotid extern
a.laringian superioar
a.tiroidian superioar
a.cricotiroidian
a.carotid comun
a.vertebral
a.subclavie

trunchi simpatic
m.scalen anterior
N. frenic
m.scalen mijlociu
a.cervical ascendent
a.tiroidian inferioar
a.cervical transversal
a.suprascapular
trunchi costocervical
trunchi tirocervical

arterele regiunilor oral i faringian

5. Limfonodulii capului i gtului

ln. parotidieni superficiali (cei


profunzi sunt sub gl.parotid)
ln. subparotid
ln. faciali

ln. nazolabial
ln. buccinator

ln. occipitali
ln. mastoizi
ln. sternocleidomastoidieni
ln. cervical lateral superior
superficial (jugular extern)

ln. mandibulari
ln. submandibulari

ln. jugulodigastric
ln. cervical lateral posterior
superficial (jugular extern)

ln. submentali
ln. suprahioidian
ln. jugulari interni (cervicali
laterali superiori profunzi)
ln. tiroidieni superiori

ln. intercalat
ln. cervical lateral
inferior profund
(scalen)
duct toracic
lan de ln.
cervicali
transversali

ln. juguloomohioidian
ln. pretraheali i tiroidieni (cervicali anteriori
profunzi, profund fa de mm. infrahioidieni)
ln. jugulari anteriori
(cervicali anteriori
trunchisuperficiali)
jugular
ln. supraclaviculari
trunchi i ln. subclavicular

limfonodulii capului i gtului

6. Tiroid
Gland endocrin situat n poriunea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului, n dreptul vertebrelor
C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezint 2 lobi unii printr-un istm;
posibil i lobul piramidal Lalouette (mai frecvent n stnga).

cartilaj tiroid
lig. crico-tiroidian
a. carotid comun
margine medial a SCM
m. cricotiroidian
cartilaj cricoid
glanda tiroid
domul pleural
trahee
a. carotid extern

osul hioid
N. laringeu superior
ram intern
ram extern
cartilaj tiroid

a. carotid intern
a. i v. tiroidien superioar
a. laringee superioar
membrana tiro-hioidian
ansa cervical

lig. cricotiroidian median

rdcina superioar
rdcina inferioar

mm. cricoidieni

a. carotid comun

cartilaj cricoid
lob piramidal tiroidian

v. jugular intern
v. tiroidian medie

lob drept al tiroidei


lob stng al tiroidei
istm tiroidian
ln. pretraheali
N. frenic

v. tiroidian inferioar
a. cervical ascendent
a. tiroidian inferioar
a. transversa coli

m. scalen anterior

a. suprascapular

N. vag

trunchiul tireo-cervical

v. jugular extern

a. i v. subclavie

v. jugular anterioar

N. vag

coasta I
N. laringeu recurent stng

N. laringeu recurent drept


trunchiul brahiocefalic
vv. brahiocefalice

glanda tiroid
aspect anterior

VCS
arcul aortic

manevra HAZARD

palpare margine trahee

palpare gland tiroid

7. Varia

m.platisma (secionat)
m.digastric (pntec anterior)

a. i v. faciale
N.mandibular
(ram al N.facial)
os hioid

gland submandibular
m.milohioid
gland parotid
m.omohioid (secionat)
a.carotid extern
m.tirohioid
m.sternocleidomastoid (secionat)
a. i v. tiroidiene superioare
v.jugular intern
a.carotid comun
m.sternohioid
m.sternotiroid
ansa cervical
m.omohioid (pntec superior)

v.jugular intern
v.jugular extern
v.jugular anterioar
v.comunicant
N.auricular mare
cartilaj tiroid
Nn.cervicali transversali
gland tiroid

m.omohioid (pntec inferior)


m.trapez
plex brahial
m.platisma (secionat)
m.pectoral mare
Nn.supraclaviculari
clavicul
m.sternocleidomastoid (secionat)
m.sternocleidomastoid
m.sternotiroid

vene superficiale i nervi cutanai ai gtului

cel mai nalt punct vizibil


al distensiei
unghi sternal

v. jugular
extern
v. jugular intern
30

orofaringe
gland parotid

palat dur

deschidere
duct Stenon

palat moale

amigdal palatin

uvul

arc palatin

amigdal

uvul
gland sublingual

orofarinx

deschidere
duct Wharton

limb

gland submaxilar

examinarea cavitii bucale i orofaringelui

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

10

II. TORACE
1. Glanda mamar
2. Axil

III. ABDOMEN
1. Regiuni topografice abdomen
Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:
cap;
gt;
trunchi:
- torace,
- abdomen,
- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin
mare] i una mic [bazin mic];
membre.

11

linie pararectal stng (linie semilunar)

linie pararectal dreapt (linie semilunar)


linie medioclavicular dreapt

linie medioclavicular stng

dup francezi

regiune epigastric
hipocondru stng
hipocondru drept
plan transpiloric
plan subcostal
regiune lateral (lombar, flanc) stng

regiune ombilical (mezogastru)


regiune lateral (lombar, flanc) dreapt
plan intertubercular
plan interspinos

regiune inghinal (fos iliac) stng

regiune inghinal (fos iliac) dreapt


regiune pubic (hipogastru)

regiunile i planurile abdomenului

Literatura francez mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce


unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe
marginea muchilor drepi amdominali):
- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu numit i
fos iliac);
- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i hipogastru (regiune pubian).
Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane
superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

cadran
superior
stng
cadran
inferior
stng

cadran
inferior
drept

12

dup anglosaxoni

cadran
superior
drept

regiunile i
planurile
abdomenului

coasta X

proces xifoid

aort

margini costale

a.renal

linia median
spine iliace
antero-superioare
ombilic

creast iliac
a.iliac comun

ligamente inghinale
(Poupart)

creast pectinee

margine superioar
a osului pubic
proces xifoid
ficat
stomac
colon transvers
colon descendent
ombilic

2. Examenul clinic al abdomenului

intestin subire
colon ascendent
colon sigmoid
vezic urinar

a) Inspecie:

simfiz pubian

- simetrie;
- distensie (meteorism, ascit, tumor);
- mobilitate respiratorie;
- durere la tuse;
- manevra Holznecht.

inspecie abdominal

determinare variaie volum

13

grsime

meteorism

graviditate
tumor
abdominal

manevra Holznecht
(contracie
muscular pentru
ridicare
nesprijinit)
hernie epigastric

diastazis al drepilor abdominali

eventraie

lipoame

14

hernie ombilical

b) Palpare:
- palpare sistematizat a abdomenului;
- palparea diferitelor organe abdominale;
- evideniere lichid de ascit (semnul valului).

palpare abdominal superficial

palpare abdominal profund

balotare ascit

semnul valului (ascit)

c) Percuie:
- realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru;
- determinare a diametrelor hepatice, splenic;
- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

mod de percuie abdominal

abdomen ascitic

abdomen ascitic
15

d) Auscultaie:
- zgomote hidro-aerice intestinale;
- clapotaj gastric (stenoz piloric);
- focare de auscultaie vascular.

locuri auscultaie abdominal


auscultaie artere abdominale

3. Examenul clinic al ficatului

poziia ficatului in situ

16

palpare ficat
palpare bimanual

hepatomegalie

hepatomegalie

palpare bimanual ficat (procedeu simplu)

palpare prin acroaj

palpare prin acroaj

4. Examenul clinic al cilor biliare:


- manevra Murphy (palpare profund n inspir profund a punctului colecistic = intersecie a liniei
ombilic axil dreapt cu rebordul costal drept) i semn Murphy (manevra Murphy pozitiv);
- aria pancreatico-coledocian Chauffard.

17

Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse i nedureroase la un


pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.
5. Examenul clinic al splinei

palpare splin n decubit


dorsal

splin in situ

splin in situ

splina nu depete
rebordul costal

gradele
splenomegaliei

palpare splin
megalic
18

6. Examenul clinic al pancreasului


- manevra Grott;
- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aezat n decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombar a
pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior
drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior i a apropia peretele
posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mna
dreapt plasat la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stng, mpinge acest muchi ctre
linia median i ptrunde profund n cavitatea abdominal, spre locul de ncruciare a pancreasului
cu faa lateral a coloanei vertebrale i cu aorta prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebral se provoac durere n cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului i pancreas.

manevra Grott

2. Manevra Mallet-Guy: este similar manevrei Murphy, dar efectuat pe partea stng, la pacientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna
examinatorului se insereaz sub rebordul costal stng, n direcie superoextern, paralel cu planul
cutanat, pentru ca apoi s i ndrepte degetele n direcia regiunii laterovertebrale stngi, cutnd
19

s abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metod util, care permite
explorarea corpului i cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.
6. Examenul clinic al regiunii apendiculare
- puncte apendiculare;
- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);
- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce
uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze
din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

manevra Rovsing

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice
membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng (dreapt) a exploratorului i apas
fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul
pus n tensiune, genernd durere.

20

manevra Jaworski

7. Manevre de evideniere a iritaiei peritoneale:


- manevra Blumberg (rebound tenderness);
- semnul clopoelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.
8. Examenul clinic al aparatului urinar:
n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele:
a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare,
cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei
renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri
extrem de vii).

manevra Giordano (variant)

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind
situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe
suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile
de palpare a rinichilor sunt urmtoarele:
- palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd musculatura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin
apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine
accesibil acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se
raporteaz la aceleai repere i gesturi;

21

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stng

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);
- palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu
o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele
anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n
vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

procedeu Israeli

procedeu Glenard

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale
ureterului):
puncte ureterale anterioare:
-

punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei


orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului
coastei XII; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal;

22

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii
cu 1/3 extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de
trecere dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului;
- punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin
tueu rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior


punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal i pielonefrita):


- punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral);
- punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII i masa muscular sacrolombar).
unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob vezical (distensie vezical important n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin
mobil, net delimitat i foarte dureroas), tumor vezical sau chiar litiaz vezical mare.

palpare vezic urinar

9. Tueul rectal

23

10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE


Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi
de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de:
- canalul inghinal;
- regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular);
- ombilicul;
- linia alb;
- linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n
stnga);
- trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior;
- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

m. dinat anterior
m. rotund mare
fascie infraspinoas
m. romboid mare
trigon auscultatoriu
ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)
ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)
m. trapez
m. latissimus dorsi
m. oblic extern
fascie toracolombar (foi posterioar)
ram cutanat lateral al N. subcostal
trigon lombar (J. L. Petit)
creast iliac
ram cutanat lateral al N. iliohipogastric
Nn. fesieri superiori
aponevroz fesier peste m. fesier mediu
m. fesier mare
m. tensor al fasciei lata

perete abdominal postero-lateral

acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali:
- zone slabe ale diafragmului superior;
- regiune perineal inferior;
- regiune obturatorie inferior;
- regiune fesier (ischiatic) inferior.
N.B.! n diagnosticul diferenial al formaiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere i
posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.
24

11. Manevre clinice defecte parietale

traiect i mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spin iliac
antero-superioar
inel inghinal
intern
canal inghinal
ligament inghinal
inel inghinal
extern
cordon spermatic

cordonul spermatic - traiect


examinare canal inghinal
drept (palpare-taxis)

25

N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaz prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea respectiv i se angajeaz prin orificiul inghinal superficial,
situat superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdus
dect pulpa degetului: dac indexul poate s se angajeze n acanalul inghinal, nseamn c acesta
este lrgit patologic).

hernie inghinal indirect

hernie inghinal direct

hernie femural

N.B.: o hernie este definit primar ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n ortostatism.
Diagnostic diferenial:
a) n cazul herniei inghinale se face cu:
- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;
- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel etc..
b) n cazul herniei femurale se face cu:
- hernia inghinal;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femural;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent etc..

herniile peretelui abdominal

26

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri componente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea topografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de
hernii (clinica este doar orientativ).

SIA
S

N. femurocutanat lateral

N. femural
r. femural al N. genitofemural
a. femural
teac femural
v. femural
canal femural
lig. lacunar Gimbernat

T
P

lacuna
neuromuscular
lacuna vascular

regiunea vasculonervoas
de la baza coapsei

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de:


- pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism,
excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac);
- N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).
Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:
- ram femural al N. genitofemural;
- a. femural;
- v. femural;
- limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural.
La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

27

12. Diagnostic diferenial procese patologice scrotale (palpare scrot)

vasele testiculare

Varicocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii venoase variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului i merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre
spaiul retroperitoneal al regiunii lombare.

vase renale
VCI
aorta abdominal
vase testiculare
ureter
a. mezenteric inferioar
vase iliace comune
vase iliace interne
vase iliace externe
a. vezical inferioar
vase epigastrice inferioare
a. ductului deferent
vase cremasterice
vase testiculare n
cordonul spermatic
vase femurale
vase ruinoase
externe superficiale
vase ruinoase
externe profunde
plex venos
pampiniform
aa. dorsale i v. dorsal
profunde ale penisului
(sub fascia penian Buck)

modificat dup

Clasificare:
- varicocel primitiv (idiopatic, esenial),
- varicocel simptomatic (secundar).
Varicocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpuberal; el poate fi uni sau
bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaz numai testiculul stng.
Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezint o descoperire ntmpltoare, cu ocazia unei
examinri fizice de rutin, la nivelul unor purttori ce nu prezint acuze clinice sau infertilitate. Atunci
cnd capt expresie clinic, varicocelul se manifest prin urmtoarele simptome i semne:
- jen (greutate) pn la durere testicular;
- atrofie (micorare) testicular;
- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorat atrofiei cremasterului i dartosului);

28

- vene dilatate vizibile (dac sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzaie de rme, mae
de gin sau macaroane; se recomand examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai
proeminent a varicocelului);
- infertilitate.
N.B.: orice senzaie de discomfort n regiunea genital trebuie s trimit cu gndul la posibila existen a unui varicocel!
Diagnostic diferenial se face cu:
- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;
- hernie inghinofunicular sau inghinoscrotal;
- orhiepididimit: prezena fenomenelor inflamator-infecioase foarte pronunate;
- varicocel secundar: investigaie paraclinic amnunit n contextul clinic dat.

palpare epididim i
cordon spermatic

palpare testicul

hernie inghino-scrotal

hidrocel

epididimit acut

orhit acut

29
torsiune a cordonului
spermatic

testicul mic

cancer testicular

tumor testicular

spermatocel sau
chist epididimar

varicocel

criptorhidism

edem scrotal

chisturi sebacee

epididimit tbc

30

IV. MEMBRUL SUPERIOR


1. Vase sangvine (palpare puls)

palpare puls a. brahial dreapt

zone palpare puls arterial


palpare puls a. brahial stng

palpare puls a. femural

palpare puls a. radial

palpare puls popliteu

palpare puls popliteu

31

palpare puls a. retromaleolar

palpare puls a. poplitee

palpare puls a. pedioas

proces coracoid

a. axilar

m. deltoid
a. circumflex
humeral anterioar
humerus
m. pectoral mare cu
tendon (secionat)
m. biceps brahial cap lung
cap scurt

m. pectoral mic (secionat)


cordon lateral
cordon medial

ale plexului brahial

N. musculocutan
m. subscapular
aa. circumflexe humerale
anterioar i posterioar
m. rotund mare

m. coracobrahial

m. latissimus dorsi

a. brahial

a. brahial profund

ram muscular

N. cutanat brahial medial

N. median

N. ulnar
N. cutanat antebrahial medial
cap lung
m. triceps brahial
cap medial
a. colateral ulnar superioar

ram muscular
m. biceps brahial
m. brahial

sept intermuscular medial

a. recurent radial

a. colateral ulnar inferioar


epicondil humeral medial

tendon m. biceps brahial

aponevroz bicipital
a. radial

m. pronator rotund
a. ulnar
m. flexor radial al carpului
m. brahioradial

a. brahial in situ

rr. ale a. brahiale

a. colateral ulnar superioar


a. colateral ulnar inferioar
(ram posterior)
sept intermuscular medial
nerv ulnar

a. recurent ulnar posterioar


epicondil medial humerus
tendon triceps brahial (secionat)
olecranul ulnei
m. anconeu
m. flexor ulnar al carpului
a. recurent interosoas
a. interosoas posterioar

ram colateral median al


a. profunde a braului
sept intermuscular lateral
m. brahioradial
m. lung extensor radial al carpului
epicondil lateral humerus
tendon extensor comun al
degetelor (parial secionat)
m. scurt extensor radial al carpului
m. supinator
ram profund al nervului radial
m. rotund pronator (inserie)
radius

uln

nerv interosos posterior

m. extensor lung al policelui

m. abductor lung police

m. extensor al indicelui
a. interosoas anterioar
tendon extensor ulnar al carpului
tendon extensor al degetului mic
tendoane m. extensor al degetelor
retinaculul extensorilor
(compartimente numerotate)
al cincilea os metacarpian

m. extensor scurt police


tendon extensor scurt carp
tendon extensor lung carp
a. radial n tabachera anatomic
primul os metacarpian
al doilea metacarpian
primul muchi interosos dorsal

32 ai antebraului strat profund


muchii posteriori

N.cutanat antebrahial medial

m.biceps brahial

N.ulnar

a.brahial i N.median

m.triceps brahial

N.cutanat antebrahial lateral


(din N.musculocutan)

sept intermuscular medial

m.brahial

a.ulnar
epicondil humeral medial

tendon m.biceps brahial

tendonul flexorului comun

a.radial

m.flexor radial al carpului

m.brahioradial
m.lung extensor
radial al carpului
m.scurt extensor
radial al carpului

m.palmar lung
m.flexor ulnar al carpului
m.flexor superficial degete

m.flexor lung al
policelui (i tendon)

mm.flexori superficiali

m.pronator rotund

aponevroz bicipital

tendon m.palmar lung


ram dorsal al N.ulnar

a.radial n anul pulsului

a.ulnar i N.ulnar

N.median

tendoane flexor superficial degete

lig.carpian palmar (continuat


cu retinaculul extensorilor)

pisiform
ram palmar al N.median

mm.tenari

mm. hipotenari

aponevroza palmar

muchii anteriori ai antebraului strat superficial

2. Limfonoduli

palpare limfonoduli epitrohleari

limfonodulii membrului superior

33

V. MEMBRUL INFERIOR
1. Trigonul Scarpa

SIAS
lig.inghinal
m.iliopsoas
vase circumflexe iliace superficiale
vase epigastrice superficiale
vase ruinoase externe superficiale
vase ruinoase externe profunde

m.tensor al fascia
lata (tracionat)
mm.fesieri
minim i mediu

N.cutanat lateral al coapsei (secionat)


m.croitor (secionat)
m.iliopsoas
N., a. i v. femurale
m.pectineu
a.profund a coapsei

a.femural
circumflex
lateral
m.drept femural

m.adductor lung
canalul adductorilor (deschis
prin ndeprtarea m.croitor)

m.vast lateral
m.vast medial

teaca femural

N.safen

N., a. i v. femurale

nerv pentru
m.vast medial

m.pectineu
a. femural profund

m.adductor mare

m.gracilis

sept intermuscular anteromedial


(acoper hiatusul adductorilor)

m.adductor lung
N.safen i r.safen al a.
geniculare descendente
ram articular al
a.geniculare
descendente

m.croitor
m.vast medial
fascia lata (secionat)
m.drept femural
m.vast lateral
m.tensor al fascia lata

m.croitor (secionat)
a.genicular superioar
medial (din a.poplitee)

anastomoz patelar

a.genicular inferioar
medial (din a.poplitee)

ram infrapatelar al
N. safen

arterele i nervii coapsei

arterele i nervii coapsei

2. Vase
tendon calcanean (Achile)
tendon tibial anterior
tibie
tendon i teac tendinoas m. tibial posterior

tendon m. lung flexor al degetelor

retinacul superior al extensorilor


maleol medial i burs subcutan
retinacul inferior al extensorilor
tendon i teac m. tibial posterior
tendon i teac m. tibial anterior
tendon m. lung extensor haluce

a.tibial posterioar i N.tibial


tendon m. lung flexor haluce
burs calcanean subcutanat
burs subtendinoas calcanean
retinaculul flexorilor
calcaneu

m. abductor haluce (secionat)


N. plantar medial
aponevroz plantar
primul metatarsian
teac tendinoas m. flexor lung haluce
m. scurt flexor degete (secionat)
teac tendinoas m. flexor lung degete

tendoane i vase
glezn (vedere medial)
34

m. solear

N. fibular (peronier) superficial (secionat)


tendon m. fibular (peronier) lung

m. tibial anterior (cu tendonul lui)


tibie

tendon i m. fibular (peronier) scurt

a. tibial anterioar i N. fibular (peronier) profund

tendon i m. lung extensor degete

tendon i m. lung extensor haluce

fibul

a. maleolar antero-medial

ram perforant al a. fibulare (peroniere)

maleol medial

a. maleolar antero-lateral

a. dorsal a piciorului (pedioas)

maleol lateral

r. medial al N. fibular (peronier) profund

ram lateral al N. peronier profund (spre mm.


feei dorsale a piciorului) i ale a. tarsiene
laterale
tendon m. fibular (peronier) lung (secionat)

aa. tarsiene mediale


tuberozitate os navicular

mm. scurt extensor degete i scurt extensor haluce

a. arcuat

tendon m. fibular (peronier) scurt (secionat)

rr. perforante posterioare din arcul plantar profund

tendon m. fibular (peronier) teriar (secionat)

a. plantar profund spre arcul plantar profund

m. abductor deget mic

m. abductor haluce

aa. metatarsiene dorsale


oase metatarsiene

tendon m. lung extensor haluce


tendon m. scurt extensor haluce (secionat)

mm. interosoi dorsali

tendoane m. scurt extensor degete (secionate)

N. cutanat dorso-lateral
(continuare a N. sural)
(secionat)
rr. perforante anterioare
din

tendoane m. lung extensor degete (secionate)

aa. metatarsiene plantare


aa. digitale dorsale

expansiuni ale extensorilor


rr. digitale dorsale ale N.
fibular (peronier) profund
rr. digitale dorsale ale N.
fibular (peronier) superficial

rr.dorsale ale aa. i Nn.


digitali plantari proprii

disecie profund fa dorsal picior

35

a. iliac extern

a. circumflex iliac profund

a. epigastric inferioar
a. epigastric superficial

a. circumflex iliac superficial

a. ruinoas extern superficial


a. femural

a. obturatorie
a. ruinoas extern profund

ram ascendent
ram transvers
ram descendent
a. circumflex femural lateral

a. circumflex femural medial


a. femural

rr. musculare

a. profund a coapsei

rr. perforante

a. femural prin hiatusul adductorilor

a. genicular descendent
ram articular
ram safen
a. genicular supero-medial

a. genicular supero-lateral

a. poplitee (fantom)

anastomoz patelar
a. genicular medial (fantom)

a. genicular infero-lateral
(parial fantom)

a. genicular infero-medial
(parial fantom)

a. recurent tibial posterioar (fantom)

a. recurent tibial anterioar

ram circumflex fibular

a. tibial posterioar (fantom)

a. tibial anterioar
membran interosoas

a. fibular (peronier) (fantom)

arterele coapsei i genunchiului

3. Limfonoduli inghinali

grup orizontal
sau superior

grup inferior
sau vertical

limfonoduli inghinali superficiali

36

limfonoduli iliaci externi

N. femural
inel femural
lig. inghinal (Poupart)

lig. lacunar (Gimbernat)

duct deferent
treac femural
canal femural (deschis)

limfonodulii
inghinali

a. i v. femural
v. safen mare

ram cutanat lateral al N. subcostal

limfonoduli inghinali profunzi

v. epigastric superficial
N. ilioinghinal cu r. scrotal (trece
obinuit prin orif. inghin.superf.)
ram genital al N. genitofemural
v. femural

lig. inghinal (Poupart)


v. circumflex iliac superficial
rr. femurale ale N. genitofemural
N. femurocutanat lateral

v. ruinoas extern superficial

deschiderea safenei (fossa ovalis)

v. safen accesorie

fascia lata

v. safen mare
Nn. femurocutanai anteriori (din N. femural)

rr. cutanate ale N. obturator

plex nervos patelar

ram infrapatelar al N. safen


N. safen (ram terminal
al N. femural)

ramuri ale N. sural cutanat lateral (din N. peronier comun)

v. safen mare

fascia profund a gambei

aspect anterior al venelor


i nervilor superficiali ai
membrului pelvin

N. peronier superficial
ram cutanat dorsal medial
ram cutanat dorsal intermediar
v. safen mic i N. cutanat
dorsal lateral (din N. sural)
v. i N. digital dorsal
lateral al degetului 5
vv. metatarsiene dorsale

Nn. digitali dorsali


arc venos dorsal
v. i N. digital dorsal pe
faa medial a halucelui
ram digital dorsal al N. fibular (peronier) profund

vv. i Nn. digitali dorsali

37

dispoziia sistemului venos superficial, comunicant i profund al membrului inferior (schem)

4. Manevre de elongare a sciaticului

manevre elongare N. sciatic

38

repere anatomice palpare ilio-sacro-coccigian


trunchi lombosacral
diviziune anterioar
diviziune posterioar

rr.comunicante cenuii

Nn. splanhnici pelvini

N. fesier superior
N. fesier inferior
N. spre m. piriform

plex sacral

N. sciatic

N. tibial

N. coccigian
N. anococcigian
r. perineal al celui de al 4-lea N. sacral

N. peronier
(fibular comun)

N. spre m. levator ani i mm. ischiococcigieni


N. ruinos

N. spre m. ptrat femural i m. geamn inferior

N. cutanat perforant
N. femurocutanat posterior

N. spre m. obturator intern i m. geamn superior

5. Manevre evaluare tromboz vene profunde


Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior n stadiul de
flebotromboz: durere prin hiperextensie forat a halucelui i dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu
gamba n extensie = semn Homans.

39

semnul lui Homan