Nombre del Documento: Formato

para Solicitud de Servicio Social

Referencia a punto de la norma ISO

9001:2008
7.2.1

Cdigo: ITSNa-VI-PO-0201
Revisin: 2
Vigencia: 12/Oct./09
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DEPARTAMENTO DE VINCULACIN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

No. De control. 121H0082

Periodo: Sexto
DATOS PERSONALES
Merida____________________Moran____________________Martin__________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Sexo _Masculino_ Telfono: 7681082144 Domicilio: Calle Emiliano Zapata s/n col. Providencia_______
e-mail: m3_smartin@hotmail.com Carrera: Ingeniera Industrial

_____________________________

DATOS DEL PROGRAMA

Organismo: Instituto Veracruzano de Educacin para adultos (IVEA)_________________________
Titular del Organismo: ______________________________________________________________
Nombre del Programa: __________________________________________________________________
Modalidad:

Interno
Externo

Fecha de Inicio: _______________ Fecha de Terminacin: _______________

Actividades:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipo de programa:
(x)
Educacin para adultos

( )

Desarrollo de comunidad

( )

Actividades deportivas

( )

Actividades culturales

( )

PRONASOL

( )

Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI (

); NO (

) MOTIVO: _______________________________________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Firma del Prestante

ITSNa-VI-PO-02-01

Vo. Bo. Departamento de Vinculacin

Rev. 2