I

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

Carcinomul spinocelular
Este o tumor[ malignd epitelial6, cu origine keratinocitard., invazivd,
cu mare potcnlial de malignitate gi metastaz.are ganglionard regionald gi la
distan!Zr.

flliopatogeneza: Incidenla spinaliomului este mult mai redusd

comparativ r:u cel bazocelular (raportul este 1/3). Are o incidenld de doud
ori mai mulc, la bdrbali.
Dintr c factorii predispozan{i amintim: fototipurile I qi II,
traumatisrncie mecanice, radia{iile ultraviolete, razele X, contactul cronic cu
gudroane)e (in mecliu profesional), fumatul, imunosupresia, infecfiile virale
cu papilonravirusuri umane (mai ales tipul 16 gi 18).
Roltrl acestor factori favorizanfi este invederat de frecvenla
spinaliornr"rlui pe terenul unei leucoplazii, al cheilitei keratozice actinice, al

ceapd.

Tratament: Scopul terapeutic Ai tehnica folositd nu diferd

boli Bowen sau Paget,

Descriere clinici: Carcinomul spinocelular debuteazi clinic cu un
mic noclttl (papul6) keratozicd, rugoasd, care se extinde atat in profunzime
clt gi in sLrprafafd, furnizAnd dupd cdteva luni pAnd la 1 an un placard
tumoral in general bine delimitat, de consistentd durd, cu suprafala boselatd
neregulat 1i keratozicd dacd epiteliomul se dezvoltd pe piele (epiteliom
papilar cornos), sau exulceratd dacd tumora se dezvoltd pe mucoase
(epitelionr lrapilar denudat). in evolulia ulterioard tumora poate deveni
mai elevatir i;i relieful sdu mai burjonat (forma ulcero-vegetantl). Singura
folmd cl.inir:a care are o evolufie neinvadant[, dezvoltdndu-se in indlfime
deasupra plirnului cutanat, este cornul cutanat, care apare ca o formaliune
durd, cornoasd, filiformd, inaltd de I-2 cm, asemd.n5.toare unui corn de
bovine.
L.oc;irlizarea spinalioamelor. se face mai ales la nivelul buzei
inferioare (iiprox. 80Vo din cazuri), quasi-invariabil pe o cheilitd keratozicd
actinicd crcrnicd, la nivelul mucoaselor oralS (foarte frecvent Ia nivelul
iimbii, rnai rar la nivelul palatului gi mucoasei jugale) sau genitald (la
niveltil glarrclului, gan{ului balano-prepufial, vulvei), dar in placticd se
intAlneste l'r'ccvent pe extremitdli (dosul mdinii, gambe) gi spate.
Evolulia spinaliomului este mult mai rapidd decAt a bazaliomului.
Metastazarcir se face pe cale limfaticd la ganglionii sateliii, mai ales in cazul

tumorilor r,rr localizare pe mucoase.

Iixirnrenul histopatologic aratd celr"rle de aspectul general al celor
spinoase, tlrrr cu numeroase atipii celulare vizdnd nucleul, tinctorialitatea 9i

ca

principiu de terapia bazaliomului. Astfel sunt folosite excizia chirurgicald,

distrucfia locald prin chiuretare gi electrocauterizare, criochirurgia, laser
co2. chimioterapia generald (Bleomicina) este rezervatd spinalioamelor
extinse, inoperabile, cu metastaze. in prezenla adenopaliei, evidarea
ganglionarl este obligatorie, atAt in scop terapeutic cdt gi diagnostic, pentru
a preciza natura metastatica a acesteia.

Melanomul malign

radiodermiterlor cronice, pe cicatrici de lupus tuberculos, sau pe fondul unei

188

talia celulard., precum gi cu mitoze atipice numeroase. Dispozilia cea mai

caracteristicd a infiltratului tumoral este cea in formaliuni ovoidale cu
tendinla la keratinizare centrald, denumili globi cornosi, in care apozilia
celulelor se face in straturi concentrice asemdndtoare foilor dintr-un bulb de

Este o tumord malignd melanocitard, rapid metastazantd.

Epidemiologie: Studiile epidemiologice din ultimii ani au pus

?n

evidenld o cre$tere a frecvenlei melanomului malign care reprezintd,3-4Vo

din totalul tumorilor maligne ale pielii Si 2-3Vo din totalul tumorilor

maligne, limita maxim6 ajungdnd pdnd la 8%. Se anticipeazd in schimb gi

posibilitatea ca melanomul sd fie intr-o mdsura mai mare, prevenit gi
depistat in stadii precoce, datoritA unei mai mari gi eficiente propagande
sanitare.

Melanomul se intdlnegte la toate vArstele cu maxirnum de incidenld

azi inue 40 gi 60 ani, media manifestAnd o tendinfd de a cobori sub 50 de
ani. Este relativ rar sub 25 ani, rar in perioada adolescenlei (4Vo), foarte rar
inainte de pubertate (l%o), exceplional sub vdrsta de 5 ani (O,IVo)
In ceel ce priveqte sexul incidenla este mai crescutd la sexul feminin
(reprezentdnd 213 dln cazuri), explicatd prin rolul posibil al factorului

hormonal (pilulele anticonceplionale, sarcina, menopauza), cLl prezenta

receptorilor pentru estrogeni qi progesteron, nu gi pentru androgeni, in
celulele tumorale. S-a mai constatat cd gi topografia diferd, la femei
intAlnindu-se mai frecvent pe gambe, in timp ce la bdrbafi, mai frecvent pe
toracele superior.
S-a mai constatat ci mortalitatea prin melanom este mai crescutd la
bdrbali decAt la femei gi privegte in special subieclii sub vdrsta de 45 de ani.

Etiopatogeneza: In cele mai multe cazuri punctu,l de plecare al

melanomului este un nev pigmentar ,,activ" situat' la jonc{iunea
dermoepidermic[. Nevii joncfionali sunt considerali ca av6.nd un maxim
189

potenlial de transformare malignd datoritd unui echilibru metabolic celular

precar. Factorii exogeni in mdsurd sd amorseze malignizarea nevului sunt:
traumele locale repetate (pieptdnat, bdrbierit, presiunea centurii), intervenfii
chirurgicale inoportune (biopsii parcelare, excizii), infecfii repetare sau
tratamente locale caustice. Dintre factorii interni se pot cita sarcina,

gi sdngerarile, iar tifonul aplicat pe suprafala sa se pdteazi in negni (scrnn cle

valoare diagnosticd pentru malignitate).

Melanomul cu extensie superficiald

Dupd majoritatea statisticienilor, incidenla sa este estimarii la lteste
50Vo din totalul melanoamelor.
intr'-o primi fazl,, leziunea apirut6 fie pe nev melanocitr.r plarr, fie
,,de novo" debuteazd printr-o patd pigmentard cu discret ,,corp", avfind
diametre de 0,5-1cm. Pata se dezvoltd lent prin extensie radialii. incgald,
care ii conferd curdnd forme gi contururi neregulate, uneori policiclice.
Marginile sunt foarte bine delimitate, cu discret relief in raport cu pielea
sdndtoasi, care il diferenliazd de lentigo-ul malign qi melanomul lt:rrtiginos
acral, unde petele nu au relief. Culoarea poate fi omogend sau neonro;rend,
cu diferite nuanle de la brun pdnd la negru. Suprafala este rrt,tcc.ld sau
cadrilatd, cadrilajul suprapr.rnAndu-se pe cel al pielii normale.
Fazei de extensie superficiala ii urmeazd faza de dezvollar:e .,pe
verticald", in inbllime gi profunzime, invazie asemdndtoare melrrn<lmului
nodular. Clinic la suprafala pland a leziunii se prolifereazd 1;r.ogr-esiv
proieclii mamelonate hiperpigmentate sau depigmentate (albe, roz sau
rogiatice). Localizarea frecventd este trunchiul la bdrbati gi garrrbele la

disfuncf iile endocrine.

Descriere clinic5: inainte de aparilia propriu-zisd a melanomului se

o fazti.premalignd in care inregistrdm semnele de irita{ie
nevicd: aparilia unui halou eritematos perinevic, cre$terea nea$teptatd in
volum a nevului, aparilia de cruste pe suprafala sa, accentuarea coloritului
melanic al nevului, sangerdrile nemotivate sau la traumatisme insignificante
locale gi in fine jena sau pruritul local persistent. in urmdtoarele luni, tumora
cregte in dimensiuni, chiar pdnd la 4-5cm in diametr-u, devine mamelonatd,
se poate exulcera gi se acoperd cu cruste gri-murdare sau hematice. La micd
distanld de tumord apar mici pete melanotice (metastaze locale),
asemdndtoare unor stropi de bitum. Aceasta este faza locali a
poate vorbi de

melanomului. intr-o a doua fazd, Ioco-regionali, apare metas tazarea

limfaticd in ganglionii regionali, care devin duri, mdrili involum, insensibili
gi mobili pe planurile adiacente, La intervale de cateva luni, cel mult 1 an,
apar metastazele generalizate, fie cutanate, fie viscerale (pulmonare,
cerebrale, hepatice, osoase), cu intreg sindrom de impregnarl malignd,
aceasta fiind faza a 3-a de generalizare a melanomului.
Sunt descrise mai multe forme clinico-patologice:

Melanomul nodular
Este forma clinicd cea mai frecventd. Debutul se face printr-un nodul
mai mult sau mai pufin proeminent, fie provenind dintr-un nlv melanocitar
preexistent, fie dintr-o leziune lentigoidd, marcand faza iniliald a unui
melanom ,,de novo", fie printr-un nodul acromic.
Melanomul nodular constituit se prezintb ca o tumorb mai mult sau
mai pulin proeminentS, cu diametre variind intre 0,5 qi cAliva cm. Are
contururi din ce in ce mai neregulate, ca gi suprafa{a care devine, de
asemenea, neregulatd ca relief, boselatd. in faze incipiente are suprafata
lucioasd sau acoperitd de scuame fine, dar in perioada de timp urmdtoare nu
intdrzie sd se erodeze qi sd sdngereze. se localizeazd predominant pe cap,
gdt gi trunchi.

ulcerarea spontand a unui melanom incipient traduce un proces

proliferativ rapid gi anunld un prognostic nefavorabil. un alt aspect intdlnit
este culoarea neomogend a tumorii sau net crcmo-acromicd, alteori cu zone
variabil colorate de brun pand la negru, aldturi de zone albicioase
,,sl5ninoase" sau roz-rogiatice. Pe mdsura dezvoltdrii tumorii se accentueazd
190

femei.

ii

rrlil
r;r.i.il

ill
i,n
,

r,il'

il,

hognosticul este mai pulin sever decAt la cel nodular sau l(.rtiilinos
acral. Subliniem cd in faza de extensie precoce el este curabil, in rir.r.jr.,r.iLatea
cazurilor, in I007o din cazuri.
Melanomul malign pe lentigo malign
Incidenla acestei forme de melanom ar fi dupd unele statistit:i dc BVo.
Clinic se traduce prin apari{ia pe suprafa}a petei pigrrrcrrurre a
lentigo-ului malign (melanoza Dubreuilh) omogen sau neuniform coloretd, a
unei proeminente tuberoase, asemdndtoare aceleia din melanomlrl c;rtcnsiv
superficial, mai ral prezenla uneia sau mai multor pldci infiltratc. Aceste
tuberozitdli pot fi hiperpigmentate sau hipopigmentate.
Transformarea malignd este anunlatd de semne clinice prcrnorritorii:
mica tuberozitate se dezvoltd gi mai tdrziu se ulcereazd, ludnd aspr,:r:r cromoacromic sau acromic.

Melanomul lentiginos acral

Localizarca obignuitd este la nivel palmar, plantar.
Incidenfa este de 5-BVo din totalul melanoamelor, fiind mai Ii'ecvent
la negrii (I7Vo in SUA), la care constituie 75-90Vo din totalul melanoamelor
plantare. Apare mai frecvent la bdrbalii tineri, ,,de novo" in 90Vo clirr cazuri.
Clinic, leziunea de debut este o maculd pigmentard lentigoi,"li care se

dezvoltd insidios,

cu margini fdrd relief, pierdute in pielea vcciird, cu

191

I
I
I
I
I
I
!
I
ll

modificiri continue ale contururilor (care devin arcuite, policiclice) gi ale

culorii, crr diverse nuanfe de brun gi aproape constant zone depigmentate (de
culoarea pielii, mai rar roz). Placardul care-gi pdsffeazd suprafala pland,
poate atingc: rrneori la nivelul plantei dimensiuni mart pAnd la un pod de
palm6, ltifurrl forme geografice, cu zone pigmentate in periferie gi
depigmentatr: cdtre centm. Durata intervalului pAnd la dezvoltarea ,,pe
verticalit" cirts s.uu mai scurt[ decdt la melanomul cu extensie superficiala.
Trarrrlbrmarea malignd este marcatd de aparilia fie a unei
hiperkeratoze circumscrise care se fisureazd, fie a unei ulcerafii cu infiltrare
progresivir q;r cu extensie foarte lentd. Prognosticul este rezervat, rnai sever
decdt in mclanomul cu extensie superficiald.
Mclunomul se poate localiza gi la nivelul mucoaselor: mucoasa
bucald (palat.ul dur, alveole dentare), mucoasa vulvard (labiile mari gi mici),
mult mai riu pe mucoasa conjunctivald, nazald. Alte localizdri, mai rare,
sunt la nivclLrl ochiului gi subunghial.
Ca lorme clinice mai particulare s-ar putea cita: melanomul
amelanotic, clefinit de absen{a melaninei gi implicit a culorii caracteristice,
ceea ct: i)une serioase probleme de diagnostic gi melanomul
pseudobotriomicomatos, caracterizat de relative pediculdri ale tumorii gi de

Mai sunt fblosite gi alte investigatii paraclinice pentru confirmarea

diagnosticului, dintre care amintim: tJrmografia cutanata, dermatoscopia
suprafefei cutanate, citodiagnosticul, limfoscintigrafia.
Diagnosticul diferen-tial: nev pigmentar, botriomicomul,
epiteliomul bazocelular pigmeritat, veruca seboreicd senild, histiocitomul,
hematomul subunghial.
Tratament: constd din excizia chirurgicald a tumorii cu o margine

de siguranld variind intre 1-3 cm, in funcfie de grosimea leziunii gi a

gradului de invazie. Profunzimea exciziei nu trebuie sd depdgeascd fascia
subiacenti. Adenopatia trebuie excizatd, chirurgical, compleiatd eventual cu

chimioterapie.

In stadiile cu metastaze locale qi regionale inoperabile tratamentul

este reprezentat de chimioterapie

In ultimii ani postchirurgical, cu efecte benefice asupra evoruliei

prognosticului s-au incercat administrarea de interferon, interleukin[-2.

nuanfa rogir:-inchisd a acesteia.

Aspcctul histopatologic cuprinde celule nevocalcinomatoase cu

considerabilc atipii celulare gi mitoze numeroase, grupate in grdmezi sau
fascicole cu incd.rcare melanic[ variabild, precum gi o reaclie inflamatorie a
stromei trrnrr.irale.
Clei rnai importanfi factori histologici de prognostic sunt: nivelul de

invazie Cllr:k gi indicele Breslow.

lr

Astl;:l, in func(ie de nivelul invaziei in profunzime, melanoamele

maligne sc r:lasifica in 5 grade Clark:
- gradul I - masa tumorald este localizatd strict Ia nivelul

It

epidernrulrri
- grirrlul II - masa tumorald nu depdgeste dermul papilar.
- flr'ir1[u] III - are loc invazia plexului vascular superficial.
- gradul IV - se produce invazia dermului reticular.
- glaclul V - invadarea hipodermului.
Indicele Breslow exprimd grosimea in milimetrii a tumorii rapoftata

ll

la stratLrrilc pielii:

lr

- turrrorile cu o grosime sub 0,75mm nu metastazeazi.

- tLrrnorile pestel,5 mm se pare cd au metastazat deja.

lr
r92

(DTlC-Dimetiltriazenoimidazol

Carboxamida, Fetomustina).

193

qi