Sunteți pe pagina 1din 11

Traumatismele medulare

Cauza:
- accidente auto, caderi (frecvent in cursul intoxicatiilor etanolice), focuri de arma,
injunghieri, accidente acvatice, accidente de motocicleta, accidente industriale, accidente
la nastere
- majoritatea accidentelor fatale sunt cele soldate cu leziuni cervicale superioare (C1-C4)
deoarece acestea determina paralizie diafragmatica acuta
- dintre cele non-fatale, cele mai frevente (in viata civila) sunt fracturile-dislocare ale
coloanei cervicale mijlocii si inferioare

Incidenta:
- 5/100 000, B/F=4/1
- 25% - copii
- 3500 decese/an
- 5000/an raman cu pierdere aproape completa a functiilor medulare

Clasificare:
- leziuni osoase - fractura-dislocare - fractura simpla - dislocare simpla = 3:1:1
- stabilitate traiect de fractura unic , dublu (instabilitate partiala) , triplu instabilitate
definitiva)
- anapat - comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalul spinal)
- compresiune - ant (semne motorii), post (afectarea sensibilitatii profunde -> sindrom
ataxic pseudo-tabetic sau sindrom ataxo-spasmodic), laterala (sindr. Brown-Sequard),
centrala (frecvent datorita hiperextensiei +spondiloza preexistenta; da deficit MS>MI)
- localizare
Sectiuni mecano-functionale ale aparatului ligamentar :
- portiunea anterioara : corpul vertebral cu exceptia peretelui post,
ligamentul longitudinal ant si ligamentul discal
- portiunea mijlocie : ligamentul longitudinal posterior, peretele post si
felete lat ale corpului vertebral
ligamentul longitudinal: capsula articulara, apofiza transversa, apofiza spinala, ligamentul
inerspinos, ligamentul galben

- C1-C4 tetraplegie spastica+afect. nv. frenic + XI spinal


- sindrom suspendat
- C4-C5 tetraplegie
- C5-C6 paraplegie, mai face abd+flx MS
- C6-C7 paraplegie + paral. mainilor
- toracic dureri toraco-abdominale, +/- RCA, paraplegie
- lombar paraplegie flasca, absenta ROT rotulian, accentuarea ROT
achilian, Babinski

- lombo-sacrat (con terminal) paraplegie flasca, tulburari sfincteriene (vezica


autonoma, incontineta pt. fecale), tulb. disociate ale sensibilitatii/hiperestezia, absenta
rflx. bulbo-cavernos
- coada de cal paraplegie flasca, reflexe anal si achilian abolite, tulburari de
sensibilitate (durere, anestezie in sa org. genit. ext.+fata post. MI), tulburari sfincteriene

Mecanisme (in viata civila, nu in razboi):


- forta aplicata de la distanta - toate cele 3 tipuri de traumatisme(leziuni osoase) pot fi
produse prin acest mecanism
- de obicei compresie verticala asupra coloanei cervicale
care este anteflectata sau, mai rar, retroflexie (hiperextensie)
- variabile : structura osoasa la nivelul leziunii,
intensitatea, directia si punctul de impact al fortei
- frecvent : lovituri la nivelul capului - obiect dur, viteza
mare -> fractura craniana
- forta mai mica sau viteza mai redusa -> leziuni cervicale ;
daca gatul e drept si rigid -> atlas-ul sau odontoida se pot fractura; viteza mai mica ->
flexie+extensie
- leziuni in flexie - capul e aplecat in fata in momentul aplicarii fortei
- marginea antero-inferioara a corpului vertebral superior (frecvent
cervical) este impinsa spre cea inferioara, uneori fracturand-o; partea posterioara a
corpului vertebral fracturat este deplasata posterior si comprima maduva spinarii
- totodata se produc leziuni ale ligamentului interspinos si longitudinal
posterior
- leziuni mai putin severe produc doar dislocari
- vulnerabilitatea este crescuta de spondiloza cervicala, spondilita
ankilopoietica, stenoza congenitala de canal spinal
- leziuni in hiperextensie - mecanismul este unul de compresie verticala cu capul in
hiperextensie
- impact maxim asupra componentelor posterioare (lamine,
pediculi) ale vertebrelor cervicale mijlocii (C4-C6)
- de obicei survin fara modificari vizibile pe radiografii
- leziunile medulare sunt produse de soc al ligamentelor
galbene sau dislocare vertebrala urmata de realiniere ulterioara
- frecvent la copii ( cu Rx normal)
- ruptura ligamentelor de sustinere (instabilitate spinala) poate
fi evedentiata de flexia si extensia blanda a gatului, efectuata sub control radiologic
- CT, RMN si Rx din profil sunt satisfacatoare pentru
demonstrarea leziunilor vertebrale, dar leziunile ligamentare sunt mai bine evidentiate de
RMN si mielo-CT cu civ
- leziuni prin forfecare (whiplash) miscari concomitente sau succesive de translatie,
hiperflexie, hiperextensie, respectiv de rotatie fortata ale coloanei cervicale sau doar ale

capului -> izbirea si torsiunea regiunii cervicale -> tulburari functionale / microleziuni ale
tesuturilor osoase, artro-ligamentare, de legatura ale muschilor, vaselor, nervilor si
organelor de simt
- frecvent in accidente auto: daca un vehicul e lovit
din fata, capul pasagerilor se misca spre posterior ; daca un vehicul ce se deplaseaza rapid
este oprit brusc, capul pasagerilor este anteflectat si apoi rapid flectat posterior
- muschii occipito-nucal si scm, precum si alte
structuri de sustinere a gatului si capului sunt afectate mai grav decat maduva sau
radacinile spinale
- rar, poate surveni tetrapareza, temporara sau
permanenta; mecanisme posibile : dislocare posterioara tranzitorie a corpului vertebral,
retropulsia discului intervertebral in canalul spinal, curbare tranzitorie a ligamentelor
galbene
- vulnerabilitatea este crescuta de spondiloza
cervicala, spondilita ankilopoietica, stenoza congenitala de canal cervical, artrita
reumatorida; totodata simptomele preexistente de spondiloza sunt accentuate si pot fi o
sursa de dureri cronice
- exista leziuni descrise in urma unei hiperextensii
prelungite cervicala la pacientii in stupor; poate explica tetraplegia ce apare la pacientii
dependenti de opiacee sau alte droguri, pacienti ce au fost mai mult timp non-responsivi
(inconstienti); hipotensiunea arteriala poate fi un factor agravant suplimentar
- leziuni medulare directe - razboi - glont ce intra in canalul medular sau macar loveste
coloana medulara si, prin unda de soc, lezeaza structurile nervoase; rar se poate produce o
comotie medulara ce este reversibila in 1-2 zile
- mecanism vascular - indirect produce paralizie post-traumatica
- emboli fibrocartilaginosi dintr-un disc rupt in arterele radiculare
sau venele medulare
- disectie traumatica a unui anevrism aortic -> occluzie a arterelor
segmentare medulare

Sediu frecvent:
- C1, C2, C4-C6
- T11-L2 (frecvent in accidente industriale)
- reprezinta si zonele in care maduva cervicala si lombara se mareste, astfel ramane mai
putin loc intre structurile medulare si cele osoase
- la nivel toracic maduva este mai subtire, canalul medular este mai larg, iar o protectie
suplimentara este oferita de fatetele articulare mari, ce fac dislocarea dificila, precum si
limitarea miscarilor anterioare data de cusca toracica

Morfopat:
- necroza traumatica medulara - distrugerea substantei albe si cenusii, un anume grad de
hemoragie, mai ales centrala

- maxima la nivelul leziunii +/- 1-2 nivele sup si inf


- rar apare sectiunea completa medulara si ruperea piala si arahnoidiana
- clasificarea anapat - comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalul
spinal)
- are valoare mica clinica sau patologica
- vindecarea duce la aparitia unei cicatrici gliale sau cavitati, cu cantitati variabile de
hemosiderina si pigment feric
- siringomielia posttraumatica - dupa luni-ani
- se extinde superior de leziunea principala
- sindrom de sectiune medulara centrala tardiva sau
transversa incompleta
- frecvent structurile centrale (substanta gri + str. vasculare) tind sa fie mai lezate decat
portiunile periferice
- clinica este data de leziunile structurale ireversibile si de tulburarile functionale
reversibile

Clinica:
Examinare
-

anamneza mecanismul de producere al accidentului, impact


prevazut/neprevazut, directia ricoseului, pozitia capului in momentul
impactului, simptomatologie subiectiva cu momentul aparitiei, cronologic
in dinamica
inspectie atitudine vicioasa, asimetria umerilor, marca traumatica
(leziune de contact), relief muscular
dg. manual palparea segmentara a arcurilor vertebrale, apofizelor
spinoase
- examinare functionala a segmentelor mobile
(hipo/hipermobilitate, instabilitate disco-ligamentara);
- examinare musculara in ceea ce priveste durerea la
compresiune, contractura, retractia;
se cerceteaza reflexele, motilitatea, sensibilitatea (inclusiv in
regiunea perineala), reflexul anal, tonusul sfincterian, umplerea vezicala,
zgomotele intestinale

Sectiune completa std 1 si 2


1. Soc spinal (areflexia, dischisis)
- la nivel C1-C4 - tetraplegie flasca
- paralizie atona vezicala, intestinala, gastrica; hipertonie a sfincterului
vezical si anal
- anestezie
- areflexie
- afectarea functiilor autonome tonus vasomotor, transpiratie,
piloerectie,
- hipotensiune sistemica - leziuni peste
T6; apare frecvent la ridicarea trunchiului -> Trendelenburg ; este datorata intreruperii

componentelor centrale a cailor simpatice vasomotorii; poate merge pana la soc


hipovolemic -> Dopamina i.v.
- abolirea reflexelor genitale erectia penisului, reflexul bulbocavernos,
contractia m. dartos
- bradicardia -> Atropina (EA pe SNC :
confuzie, halucinatii ! )
- mecanism pierderea efectului tonic al excitatiilor cortico-spinale asupra
motoneuronilor cornului anterior (ef. ready-to-respond) , al caror potential se modifica in
sensul cresterii stabilitatii
- cresterea actiunii inhibitorii in segmentele izolate
- durata - variabila - aprox. 3 sapt
- dupa 1-6 sapt apar mici activitati reflexe , primul fiind reflexul bulbocavernos
2. Hiperreflexia
- Hiperreflexie, hipertonie (ce progreseaza tot mai proximal) si Babinski
- Reapar urinarea si defecatia
- Tulburari trofice favorizate de tulburarile ischemice datorate imobilizarii; se pot
instala in cateva ore
- Anestezie cu nivel
- Automatisme medulare tripla flexie contractia m. tensor fascia lata
- mass reflex spasme in flexie
- transpiratii profuze
- golirea vezicii urinare
- reactia pozitiva la suport ( rc. magnetica) ex. extensia
piciorului ca raspuns la presiune plantara sau flexia unui MI si extensia celuilalt
- disreflexia autonoma deasupra nivelului leziunii : flash cutanat, cefalee, HTA (la 8-12
luni dupa leziunea initiala), bradicardie
- determinata de descarcarea de A (de la nivel suprarenal) si NA
(din terminatiile simpatice sublezionale dezinhibate)
- raspunsuri in extensie (spinal standing)
- paraplegia in flexie frecventa in leziuni cervicale, asociata cu spasme in flexie
- in extensie - frecventa in leziuni partiale
mecanism cresterea sensibilitatii neuronilor spinali situati sub niv. lezional : pierderea
efectului partial inhibitor al centrilor supraspinali determina descarcari mai rapide ca
raspuns la impulsurile aferente
Comotie
-

Ex. cadere pe spate la sport


Clinica frecvent doar senzitiv, dar poate merge pana la sdr. de transectie
medulara completa; reversibil spontan si complet in max 3 zile

distrugere directa medulara prin compresie, hemoragie ( vizibile la MRI)


cauze : disc herniat, fragment osos liber, fractura vertebrala dislocata,
subluxatie vertebrala

Contuzie

localizari frecvente: C5, T4, T10, L1 (clinic; leziunea e mai sus cu 1-2
sgm.)
clinica : frecvent transectie medulara completa urmata de ameliorare
ulterioara

Mielomalacia
- leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism)
- 4-5% -> siringomielie ce se extinde cranial de loc. traum. ; apare dupa
luni, ani; mecan. necunoscut; agravare neuro -> NCH
Compresie medulara
- cauze : disc herniat, fragment osos, abces spinal epidural, hematom
(spontan, trat. anticoagulant, PL, traumatism, ex. fizic)
- clinica : durere, urmata dupa h, zile de semne neuro
Hematomielie
- hematom confluent centromedular (evidentiat prin MRI)
- cauze: traumatism mecanism predominant axial (ex. cadere in fund)
spontan MAV
- clinica : sdr. de transectie medulara partiala, Brown-Sequard
agravare ulterioara; dureri locale
frecvent cervical
Leziunea de decelerarea/centrifugare a coloanei cervicale (whipsplash)
Clasificarea gradului de distorsiune dupa Erdmann
Simptome/constatari Grd. I
Grd. II
Grd. III
Interval liber (fara
+
+/durere)
Simptome primare
+
+
neuro (ex. parestezii
ale mainilor)
Semne radiologice
-/+
+
pozitive: primare
secundare
Tablou clinic
- latenta de maxim 36 de ore pana la aparitia simptomelor, cca 30% initial
fara suferinte, max de suferinta dupa cateva zile
- simptome cervico-cefalalgice (80-100%) dureri posterioare cu extensie
latero-cervicala si pe fata ant. a gatului, iradiere occipitala, interscapulara,
in umar, spre torace; cefalee predominant occipito-temporala
- simptome vegetative (70%) hiperhidroza, senzatie de rece, greata,
hipoTA ortostatica
- simptome cognitive/psihice (60%) tulburari de concentrare, atentie,
capacitate de observatie, oboseala precoce, iritabilitate, anxietate,
insomnii, fobii

simptome brahiale dureri (25%), parestezii, senzatii de adormire,


scadere subiectiva a fortei musculare, senzatie de greutate, tumefierea
mainilor (20%)
simptome senzoriale tulburari de vedere (20%): scotoame, vedere
incetosata; tulburari de auz (20%): senzatie de vata in urechi, hipoacuzie,
tinnitus
altele tulburari de deglutitie, senzatie de nod in gat (10%)
simptomatologie cronica amestec individual de simptome initiale,
manifestari alternante

Frankel scale (evaluare ASIA= American Spinal Injury Association)


1. Completa abolirea motilitarii si a sensibilitatii sub nivelul lezional
2. Incompleta pastreaza o anume sensibilitate sub nivelul lezional
3. Incompleta pastreaza sensibilitatea si motilitatea, dar pacientul e non-functional
4. Incompleta pastreaza sensibilitatea si motilitatea, pacientul e functional
(ortostatism+mers)
5. Recuperare functionala completa: reflexele pot fi anormale

Investigatii:
-

Rx incid. ant.-post., lat. si pt. odontoida(transoral); eventual incidente


oblice pt. suspiciunea de fractura de apofiza articulara
- daca nu este evident, se cauta mobilitate patologica prin examinare
in hiperflexie/hiperextensie
- CT arata mai bine str. osoasa si fracturile
- cu incidente functionale arata instabilitatile rotatorii ale articulatiei
craniale
- +/- mielo-CT
- RMN str. moi ex. maduva
- unele reduceri ale fracturilor cervicale se pot solda si cu hernii,
vizibile pe RM
- PES la pacientii care nu pot fi evaluati din punct de vedere clinic (coma,
sedare) si pt. efectuarea unor controale pe parcurs
- Ecografie pelvina - determinarea reziduului urinar
- In cazul deficitelor neurologice dupa caz: EEG, PEA, EcoDoppler (pt.
suspiciunea de disectie de artera vertebrala)

Dg. diferential
-

simptomatologie radiculara/medulara HD cervicala, hematom spinal


epidural
simptomatologie brahiala sdr. de defileu toracic, distrofie reflexa
simpatica
tulb. de deglutitie, sdr. de nod in gat cervical hematom retrofaringian,
hemoragii tiroidiene

vertij vertij postural benign posttraumatic paroxistic


deficite neurologice aparute dupa o perioada de latenta anevrisme
disecante ale arterelor cerebrale -> tromboembolii, hemoragii
intracerebrale
prelucrare psihica defectuoasa a traumei mai ales in cazul unui impact
neprevazut

Tratament:
La locul accidentului:
- ABC O2
- ex. neuro
- toti pacientii traumatici sunt tratati ca potentiali pacienti cu leziuni medulare
- transportul numai in stare stabilizata: saltea cu vacuum, guler cervical
Spital:
Tratament general
- Solumedrol 30 mg/kg iv. in 15 min, apoi 45 min pauza, apoi 5,4 mg/kg/h timp de 23h
(daca perfuzia e inceputa <3h de la accident durata totala 23 h
La 3-8 h durata totala 48h
>8h nu se administreaza )
CI- in leziuni deschise
- O2 masca/IOT/traheostoma indicatii: PaO2<70 mmHg, PaCO2>45 mmHg
- leziuni > C3 : functie m. intercostali+diafragm abolite;
leziuni cervicale joase sau toracice inalte: edem medular ascendent
- coloana cervicala instabila, fractura de masiv facial sau
de baza de craniu -> traheostoma
- controlul TA mentinerea unei TAmedii > 70 mmHg, eventual administrarea de
dopamina (doza initiala 2 microg/kgc/min)
- evitarea alimentatiei orale din cauza hipotoniei intestinale
- SNG - preventia complic. (aspiratie)
- SU preventia complic. (glob vezical); dupa cateva saptamani cateterizare vezicala
intermitenta 1-2/zi ; trat. antibiotic bacteriurie + piurie
- Stabilizarea coloanei cervicale guler cervical CI leziuni traheale si ale tesuturilor
moi ale gatului;
complicatii ulcer tegumentar
- corset CI traumatism sever toracic sau abdominal
complicatii- ulcer tegumentar
- Tractiune asupra gatului asigura alinierea gatului si mentine imobilizarea; se foloseste
in dislocarea cervicala; mentinuta 4-6 sapt si urmata de guler rigid; CI fracturi craniene
- Recuperare pozitia pacientului
- mobilizare la 2h
- in cazul in care este posibil, deplasare timpurie (la stabilizarea situatiei
cardio-circulatorii) intr-un centru specializat
Traumatism fara leziune structurala
Treapta 1 (std. acut algic: < 4 sapt.)
- tratament fizical imobilizare (Camp-Kragen; pe cat posibil de scurta
durata)

tratament medicamentos analgezice (<4 sapt), antiinflamatoare,


miorelaxante
Treapta 2 (std. de reabilitare precoce: < 3-6 luni)
- fizioterapie relaxarea musculaturii cefei, exercitii de contractie
izometrica, mobilizari pasive si active, relaxare progresiva dupa metoda
Jacobson
- masuri asociate stabilizare vegetativa (dusuri alternante, sport, program
zilnic ordonat, somn suficient, evitarea alimentelor excitante)
Treapta 3 (std. tardiv cronic: > 6 luni)
- fizioterapie ca si treapta 2 + exercitii de fortifiere, reeducarea pozitiei;
tratament medical manual (atentie: in cazul disectiei a. vertebrale numai
cu indicatie stricta)
- terapie medicamentoasa amitriptilina pana la 25-0-75 mg/zi, amitriptilinoxid pana la 0-90 mg/zi
- terapie invaziva denervare interarticulara percutana prin termocoagulare
(indicatie stricta dupa testare dublu-orb, controlata cu placebo)
- terapie psihologica terapie comportamentala, antrenare pt. evitarea
stresului, antrenarea capacitatii de concentrare, cognitive si mnestice)
- socioterapie reabilitare profesionala
Traumatism cu leziune structurala
- masuri terapeutice corespunzatoare leziunii ex. chirurgicale (vezi mai
jos); anticoagulante in caz de anevrisme disecante
Chirurgie
- NCH + ortoped controversata; se poate face imediat sau intr-un al 2-lea timp; (prin th.
inchise ex. tractiune asupra gatului sau deschise chir. )
- decompresie laminectomie
- evacuarea unui hematom epidural sau fragment osos
- corectarea diformitatii
- stabilizarea coloanei : cura unei subluxatii, stabilizarea unui fragment
osos
Preventia complicatiilor
- Dureri AINS, anestezice injectate local, stim. nv. transcutanata
- CBZ, GBP, CLZ, ADT
- inj. epidurala de analgezice, cortico; stimulator spinal implantat dorsal
- Spasticitate Baclofen (chiar intratecal 12-400 mg/zi), Diazepam, Tizanidina
- preventia tulburarilor urinare (SU, autocateterizare, drenaj suprapubian) si
a celorlalte complicatii
- Hipotermie - paturi termoizolante
- Pneumonie schimbarea pozitiei la 2 ore (daca este posibil), gimnastica respiratorie,
comprese umede, secretolitice; la pacienti cu sectiuni inalte riscul este mare, de aceea se
fac regulat culturi de sputa chiar inainte de aparitia unei pneumonii
- Escare - saltele antiescare, schimbarea pozitiei la 2 ore
- TVP, TEP, hTA - Sosete elastice
- Incontinenta fecala - supozitoare, clisme periodice
- Ileus paralitiv Miostin (1 f = 0.5 mg) max.3f/zi

- subileus ceruletid (Takus) 2 mg/kg/min iv; Distigminobromid (Ubretid)


0.01 mg/kg/zi im
- Ulceratii digestive dg. este dificil din cauza sensibilitatii viscerale deficitare (bolnavul
nu are dureri) Ranitidina 300 mg/zi

Prognostic:
-

favorabil daca incepe sa se amelioreze senzitiv/motor in primele 48-72 ore


favorabil daca scorul Frankel >= 2
risc max. in primele 10 zile : dilatare gastrica, ileus, soc, infectii
daca supravietuiesc > 3 luni : 86% din paraplegici si 80% din tetraplegici
vor supravietui macar 10 ani
- copii: daca supravietuiesc > 24h : 87% vor supravietui macar 7 ani
- negativ : varsta inaintata, tetraplegie
Evolutia sdr. de decelerare/centrifugare
- disparitia suferintei clinice in 50-70% in decurs de 3 luni, 60-85% in
decurs de 6 luni
- suferinte cronice (6 luni) la 15-40%
- suferinte constant intense la 10%
- capacitate de munca 75-90% dupa 6 luni (partial cu simptomatologie
remanenta)
Predictii pt. evolutie nefavorabila (pt. sdr. de decelerare/centrifugare, dar pot fi
folosite si pt. celelalte sdr.)
- sigure- cefalee, dureri cervicale initial intense, cap rotat sau inclinat in
momentul impactului, accident neprevazut, vehicul in stationare,
evenimente stresante in viata cotidiana, independent de accident,
simptome neurologice iritative sau deficite neurologice, leziuni osoase ale
coloanei cervicale, modificari degenerative preexistente, depresie, varsta
inaintata, cefalee, dureri cervicale preexistente, traumatisme craniocerebrale in antecedente
- incerte interese straine/social-medicale (solicitari de pensie, de
despagubiri, asigurari, intrebari privind capacitatea de munca)
- fara influenta pierderea initiala de scurta durata a constientei, redoare de
ceafa, edeme paravertebrale cervicale