Sunteți pe pagina 1din 69

HIPERTENSIUNEA INDUS DE

SARCIN

DEFINIIE

TERMINOLOGIE VARIABIL
gestoz EPH,
disgravidie tardiv,
nefropatie eclamptogen,
toxemie,
hipertensiune
arterial
gravidic specific,
SVRG,
preeclampsie-eclampsie.

TRIADA CLASIC - EPH


inadecvat, pentru c
cele trei semne nu au
aceeai valoare, edemul
fiind prezent la 40% din
sarcinile normale,
proteinuria de obicei
urmeaz hipertensiunii.

Clasificare etiopatogenic
- dup ACOG
I. HTA indus de sarcin (preeclampsie, eclampsie)

II. HTA relevat de sarcin (HTA gestaional


tranzitorie)

III. HTA preexistent sarcinii

IV. Preeclampsie-eclampsie supraadugat pe o


HTA cronic sau pe o HTA gestaional

Clasificare clinic

Definiie: apariia unei HTA i/sau a unei proteinurii dup 20


sptmni de sarcin, la o pacient la care anterior sarcinii,
acestea nu erau cunoscute. Pot exista dificulti de diagnostic
fr o anamnez corect, analize.
HTA : cum se msoar ,
>14 cu 9 , mai important pentru ft cea diastolic; s-au
propus alte limite, de dou ori peste 90 la 4 ore interval.
Proteinurie: 0,3 g pe 24 ore
Greutate i edeme: prognostic peiorativ dac apar brusc

FORME CLINICE

Pre-eclampsie pur sau supra-adugat n funcie de data


apariiei i lipsa urmrilor, se suspecteaz HTA esenial sau
secundar n funcie de paritate, vrst a pacientei, vrst
gestaional. Problema ar fi mai ales de prognostic pentru
mam.
HTA gestaional, la fel ca la diabet de sarcin. arat o
predispoziie ulterioar de a face HTA ; poate s recidiveze
Eclampsia ca una din complicaii; diagnostic diferenial de
alte convulsii sau come: epilepsie, alcoolism, uremie, traumatism
cranian, intoxicaie hidric sau medicamentoas, accident
vascular cerebral, hipocalcemie, tumori, etc.

Epidemiologie
Inciden: 5-25% n funcie de definiie, mai mult la
primipare, un avort spontan protejeaz, dar nu unul la
cerere, recidiv 20-35%

Boli ale sarcinii, boli ale trofoblastului, gemelaritate,


Rh, diabet, hidramnios

Boli vasculo-renale preexistente

Vrsta prea mare sau prea mic

Ereditatea, ras, obezitate, tabac, statut socioeconomic, iarna

Prognostic
Mult mbuntit, rolul medicului de familie
Eclampsia rmne la o inciden de 0,3-0,7%o n rile
dezvoltate, mortalitatea matern scznd la 15 la 1
milion de nateri pentru eclampsie,
Pentru toate strile hipertensive n sarcin rmne la 20
la 1 mil. Mortalitatea perinatal 3-5% n timp ce n rile
n curs de dezv. este de 20-30%, iar cea matern 310%.

Anatomie patologic

Placenta - vasele utero-placentare: prima invazie spt. 8-16 n vasele


intradeciduale, iar a doua dup spt. 16, vase intramiometriale, treimea
intern. Leziuni de ateroz. n hipertensiunea cronic, vasele se dezvolt
normal.
Leziunile placentare sunt mai puin specifice: infarcte, hematoame
deciduale, calcificri, leziuni degenerative, muguri sinciiali, greutate mai
mic.
Rinichi: biopsie, endotelioz glomerular cu creterea volumului
glomerular i creterea spaiului urinar al lui Bowman. Hiperplazia
celulelor aparatului juxta-glomerular. Uneori depozite sub-endoteliale de
substane amorfe, IgM i IgG. Reversibile. Se pare c modificrile apar
secundar hipertensiunii. n eclampsia mortal 7% necroz tubular.

Glomeruli mrii de volum,


ngroare a mezangiului i a
celulelor endoteliale endotelioz capilar
glomerular

ngroarea celulelor epiteliale


glomerulare,
vacuole i picturi de
grsime.

Anatomie patologic
Ficat modificri rare n formele uoare, dar apar la 2/3
din eclamptice. Leziune periportal, hemoragii, depozite
de fibrin. Datorit ischemiei poate s ajung la infarcte.
Insuficien hepatic foarte rar, hemoragie intrahepatic cu hemoperitoneu.
Creier - nu exist edem cerebral, convulsiile fiind date
de tulburri vasomotorii, vasospasm care poate
determina hemoragii.

Hematom
subcapsular
CT

Macro

Micro

Placenta n HIS: Necroz


fibrinoid n pereii vasculari
(arii cu o colorare puternic
eozinofil).
Exist
vase
materne n decidu.

Etiopatogenie - ereditatea
Ereditatea,

poate fi autosomal recesiv n


formele severe, cu o frecven a genei n
populaia general de 0,253%
Influena patern.
La fetele mamelor care au avut HIS, frecvena
unei HIS este de 25%,
Frecvena se menine crescut i la nepoate.

Etiopatogenie aspecte
imunologice

Sarcina este o alogref,


HIS este mai frecvent la primipare,
Protecie dat de un avort anterior, fr protecie dac se schimb
genitorul; anomalii de invazie trofoblastic pe vasele utero-placentare.
Imunitatea matern per total nu este foarte modificat.
Organismul matern nu este destul de tolerant fa de ft prin producie
insuficient de anticorpi blocani care s mascheze situsurile
antigenice hiperplacentoz n mol, sarcini multiple, diabet, sau
anticorpi ineficieni. Producie mai mic de anticorpi la primipare, la o
prim expunere, histocompatibilitate mai mare, rolul unor transfuzii.

Etiopatogenie - prostaglandine
Metabolismul prostaglandinelor:
fosfolipide

membranare, fosfolipaz A2, acid


arahidonic, ciclooxigenaz, endoperoxizi PGG 2,
peroxidaz PGH2, prostaciclin PGI2 sau PGD2,
PGE2, PGF2a sau TxA2.
Semiviaa Tx este de 30 sec iar pentru PGI 2 de 5
minute. n sarcina normal, acidul arahidonic
este ndreptat ctre sinteza de PGI2.

Sinteza
PG

Etiopatogenie angiotensin II
Modificarea rezistenei vasculare la aciunea presoare a
AII, n sensul scderii n sarcina normal i al creterii n
HIS, asemntor cu cel din afara sarcinii.
Sarcina normal duce la o cretere seric a PGI 2 n timp
ce n pre-eclampsie aceasta scade, din cauze necunoscute.
Modificrile normale de scdere a tensiunii apar de la 68 spt., devin semnificative la 12 spt., sunt maxime la
20 spt., i rmn n platou pn la 32 spt.

Etiopatogenie oxid nitric


Reducerea

sintezei unui factor relaxant derivat


din endoteliu/oxid nitric, substan foarte labil.
Raport endotelin 1/oxid nitric
Aciunea lui este independent de cea a PG,
catecolaminelor, AII.
Schimbarea raportului PGI2/TxA2 probabil mai
mult local, cu microtromboze i CID infraclinic.

Hemodinamic
Circulaia utero-placentar reprezint un unt a-v
important. n HIS volumul circulant este mai mic, debitul
cardiac la fel, iar rezistena vascular periferic crescut.
Hipovolemie, hematocrit uneori crescut. Probabil apare
precoce i agraveaz vasoconstricia periferic.
Debitul cardiac - uor sczut, probabil datorit
hipovolemiei. n cazul hipertensiunilor cronice asociate
sarcinii, nu exist nici hipovolemie, nici scderea
debitului cardiac.

Rezistena periferic
Rezistena vascular - vasospasmul din pre-eclampsie
se datoreaz pierderii insensibilitii vasculare la
angiotensin II.
Scderea debitelor sanguine are loc la principalele
organe: reducerea filtrrii glomerulare cu 25-30% fa
de o sarcin normal, scderea fluxului hepatic,
cerebral i mai ales utero-placentar, cu hipotrofie fetal
consecutiv.

Balana hidromineral
Clasic s-a considerat c pre-eclampticele fac retenie
hidrosalin. Decubitusul lateral stng favorizeaz o
excreie renal adecvat.
Edemele, destul de frecvente, se datoreaz expansiunii
spaiilor extravasculare, extracelulare cu o scdere
paradoxal a volumului circulant.
Contrar unor preri mai vechi, sistemul reninangiotensin-aldosteron este deprimat n pre-eclampsie.
Exist interlegturi i cu metabolismul prostaglandinelor.

Diagnostic prospectiv greutate


Creterea greutii: normal 12,5 kg pe sarcin la
primipare. La multipare, n general cu 1 kg mai puin. 9
kg dup 20 sptmni. ntre 20 i 30 sptmni normal
se ctig 4,5 kg.
Dobndirea unei mase ponderale mai mari nu are nici o
valoare prognostic pentru apariia HIS. Poate o limit
de alarm ar fi un ctig de peste 4 kg pe spt.
La peste 50% din HIS nu exist cretere ponderal mai
mare dect media.

Diagnostic prospectiv - edeme


Edemele sunt fiziologice n sarcin - prezente la peste
40% din sarcinile normale.
Femeile cu edeme nasc copii n medie mai mare ca
greutate, cu morbiditate i mortalitate perinatal mai
redus.
n HIS numai cu HTA 60% din femei au edeme, iar dac
exist i proteinurie, 75%.
Mecanismul de apariie al acestor edeme este diferit de
al edemelor declive zise normale.

Diagnostic prospectiv
reactivitate vascular
Reactivitatea vascular la angiotensin este sczut din
spt. 10 i este minim n spt. 28, adic necesit o
doz dubl de A II.
La pacientele care vor face HIS, deja n spt. 22 exist
o perturbare n sensul scderii dozei necesare pentru
apariia unui efect presor. Valoarea predictiv pozitiv a
acestui teste este 50%, iar cea negativ de 95%.
Roll Over Test descris de Gant din 74, foarte simplu dar
nespecific i nesigur.

Diagnostic prospectiv altele


Msurarea volumului plasmatic - exist un deficit de
expansiune volemic la 75% din femeile normotensive
care vor dezvolta ulterior un sindrom pre-eclamptic.
Analiz Doppler - sensibilitate 75% i specificitate 82%
la 20 spt, cu cretere la vrsta de 24 sptmni. La
nivelul vaselor utero-placentare.
Fibronectina, laminina - crescute plasmatic la cele care
vor face HIS, sunt implicate n structura esutului
conjunctiv, prima i n coagulare.

Diagnostic clinic

Anamneza deceleaz boli anterioare sarcinii, accidente la sarcini


anterioare. Unele situaii impun ntreruperea terapeutic a
sarcinii.
Evoluia n timp a hipertensiunii, modul n care a fost tratat.
Apariia unor eventuale edeme mai ales la fa, cefalee, dureri n
bar, tulburri vizuale. Examenul de fund de ochi pentru artere.
Apariia de oligurie, icter. Bilanul clinic obstetrical pentru ft.
n general examenul clinic este destul de nespecific. Atenie nu
numai la hipertensiune, pentru c multe forme grave apar cu
tensiune numai puin crescut.

Diagnostic paraclinic

Din examenele uzuale, proteinuria peste 3 g/24 ore se consider


sever. Normal pn la 0,3g.
Acidul uric scade plasmatic n sarcina normal datorit mririi
clearance-lui lui. n HIS, valori peste 36mg%o nainte de 30 de
sptmni i peste 52 mg %o peste 30 sptmni sunt de
prognostic perinatal prost. Exist o bun corelaie ntre scderea
volumului plasmatic i creterea uricemiei. Mecanismul nu este
cunoscut.
Scderea clearance-lui ureei i a creatininei: deteriorare de
funcie renal. Alte explorri ale funciei renale, pn la biopsie,
dar cu valoare mai redus. Mai mult pentru diagnostic diferenial.

Diagnostic paraclinic
Funcia hepatic uneori alterat, difereniere de
steatoza acut gravidic.
Bilanul coagulrii - probabil numai ca o consecin,
exist un grad de CID infraclinic. Se dozeaz numrul
de plachete, fibrinogenul, produii de degradare a
fibrinei i ai fibrinogenului, timpul Quick, antitrombina III
plasmatic (sczut precoce).
Volemia plasmatic prin tehnici de diluie.

Sindromul HELLP
Descris

n 1982, Hemolysis, Elevated Liver


enzymes, Low Platelet count, mai mult ca o
form clinic aparte.
Supravegherea fetal nainte i n timpul naterii
echo, biochimic, Doppler. Determinarea maturrii
pulmonare, se pot administra corticoizi fr nici o
problem la femei cu HIS n scopul inducerii
maturrii pulmonare.

CONDUIT

Progresele nregistrate n tratamentul HIS au fost lente mai ales


pentru c nu exist modele experimentale. Studii comparative cu
placebo se pot realiza numai n formele medii de boal.
Tratamentul realmente curativ n HIS este evacuarea sarcinii.
Decizia de a urma un tratament conservator fa de declanarea
naterii depinde, n principiu, de urmtorii factori:
severitatea bolii;
vrsta gestaional;
starea mamei;
starea ftului

Prima atitudine

Majoritatea autorilor recomand ca prim atitudine evaluarea


imediat a strii materno-fetale i n funcie de aceasta se va stabili:
ncheierea sarcinii;
internare n spital i tratament conservator;
tratament ambulator.
Prima msur terapeutic n HIS form uoar este instituirea
repausului la pat, n poziia de decubit lateral stng. Dac n primele
24 - 48 de ore tensiunea arterial nu ajunge la parametri
acceptabili, adic sub 16/10 cm Hg, se pot administra hipotensoare.

Obiective
Obiectivele tratamentului se vor adresa prioritar
prevenirii complicaiilor materne i secundar prelungirii
duratei sarcinii n vederea evitrii prematuritii cu
naterea unui nou-nscut care s se dezvolte normal i
care s nu necesite proceduri medicale intensive.
n acest context, tratamentul antihipertensiv realizeaz
ncetinirea ratei de progresie a bolii respectnd
urmtoarele reguli:

Reguli
scderea TA materne s va face gradat, pn la
valori convenabile pentru mam i ft (TAd 90-100
mmHg). Scderi mai puternice pot fi urmate de
micorarea fluxului sanguin placentar;

prelungirea meninerii sarcinii se are n vedere


numai dac are ca scop scderea prematuritii (sarcin
< 34 sptmni);

s se evite crizele de hiper sau hipotensiune.

s se previn apariia proteinuriei severe.

Efecte secundare
Recomandarea unui drog antihipertensiv trebuie s in
seama i de efectele secundare i adverse ale drogului,
imediat i la distan, att asupra mamei, ct i asupra
ftului.
Mai trebuie inut cont c nu se cunoate foarte bine
teratogenicitatea medicamentelor antihipertensive, iar
metabolismul acestora n sarcin este modificat.
Absorbia, repartiia, metabolismul i excreia diferitelor
droguri sunt de asemenea modificate.

Tratament profilactic
Efectul preventiv al antiagregantelor plachetare:
aspirin 60-80-150 mg pe zi din sptmna 12
dipiridamol 300 mg pe zi.
S-a ncercat i cu 2 g de calciu pe zi.

Tratament iniial
Repaus i spitalizare este tratamentul de baz, mai ales
decubitusul lateral stng.
Se monitorizeaz funciile mamei, edeme, greutate,
starea ftului.
Apariia unor semne de agravare, cefalee, tulburri
vizuale i altele induc o conduit mai agresiv.
Tratamentul ambulator al HIS nu este corect.

Nu este admis

- recomandarea de regim fr sare poate fi inutil sau chiar nociv (n


afar de sindrom nefrotic, insuficien hepatic sau insuficien cardiac
major). O hipertensiune care ar necesita un astfel de regim n principiu
constituie o contraindicaie pentru sarcin.
- diureticele sunt periculoase, punnd n pericol viaa ftului prin
agravarea deficitului volemic. Se administreaz numai n edemul pulmonar
acut, insuficiena renal acut, oligurie extrem.
- hipotensoare cu discernmnt, scopul fiind nu de a normaliza tensiunea, ci de a ndeprta riscul de accidente vasculare acute. De adus diastolica
n jur de 100 mm. Hipotensoarele nu sunt i anticonvulsivante, aa c se
recomand i de astea dac este nevoie. Se reamintete c 25% din crizele
eclamptice survin la femei cu tensiune n jur de 140/90.

HIPOTENSOARE - Clasificare
n general nu se administreaz antihipertensive sub
tensiuni de 160/110.
Aciune central
Beta blocante
Vasodilatatoare cu aciune direct
Blocante canale lente de calciu
Inhibitori ai enzimei de conversie
Sedative

Aciune central alfa-metildopa

A fost i este nc medicamentul cel mai utilizat n tratamentul de durat al HTA


din formele uoare i medii de HIS. n formele severe, tratamentul necesit doze
mari, la care efectele secundare sunt semnificative.
Se absoarbe complet la administrarea per os, iar vrful plasmatic se
obine la 2-3 ore de la administrare. Determin scderea TA i a rezistenei
periferice fr a modifica semnificativ DC i frecvena cardiac.
Traverseaz bariera placentar dar concentraiile fetale rmn totdeauna
mai mici dect cele materne. Se acumuleaz n cantiti mari n lichidul amniotic.
n general nu are efecte asupra hemodinamicii fetale.
Are marele avantaj al administrrii orale. Tratamentul se ncepe cu o doz
de ncrcare de 750-1000 mg, urmat de o doz de 1-2 g/zi n 4-6 prize.
Efecte adverse: sedare, depresie, hipotensiune arterial ortostatic,
anemie hemolitic. Pierde teren n faa beta-blocantelor noi.

Aciune central clonidina


Este un 2 agonist cu aciune central. Are absorbie
bun la administrarea oral, atingnd un maxim la 1-3
ore de la ingestie.
Se recomand n formele medii i uoare de HIS,
deoarece formele severe necesit doze mari la care apar
efecte nedorite (rebound la ntrerupere, scderea
debitului cardiac).
Se administreaz per os, n doze ce pot varia ntre 1501200 mg/zi, n 2-3 prize. Nu ofer avantaje asupra
metildopei, motiv pentru care este puin folosit.

BETA-BLOCANTELE
Tratamentul cu -blocante a fost introdus n anii 60 dar
utilizarea lor a fost limitat de efectele adverse
exercitate asupra mamei i ftului:

- ntrziere n dezvoltarea fetal;

- bradicardie matern i fetal;

- natere prematur;

- ntrziere n declanarea activitii respiratorii la


nou-nscut;

- hipoglicemie la nou-nscut;

- hiperbilirubinemie la nou-nscut.

Propranolol:

Este un -blocant neselectiv, primul din aceast grup utilizat n


tratamentul HIS i considerat responsabil de efectele adverse menionate.
Efectul anti-hipertensiv este apropiat cu cel obinut cu metildopa.
Se absoarbe bine n administrare oral i are timp de semiactivitate de 4 ore
(n curele prelungite).
Toate -blocantele traverseaz placenta i se excret prin lapte dar
dozele atinse nu afecteaz ftul n msura n care se bnuia.
Formele medii i uoare de PIH vor putea fi tratate cronic cu
propranolol, n doze ce variaz ntre 40-480 mg/zi, administrate per os, n 2-3
prize.
Se va evita n sarcinile cu hipoxie fetal i n sarcinile la care se preconizeaz
naterea unui ft cu greutate mic la natere (<1500g).

Atenolol
Este un 1- blocant selectiv. Determin scderea TA prin
scderea DC i determin concomitent creterea
moderat a rezistenei periferice.
Este eficace n controlul TA la doze de 50-150 mg/zi. Nu
s-au nregistrat efecte adverse asupra ftului, cu
excepia unei bradicardii tranzitorii dar fr efecte
circulatorii.
Din aceeai categorie fac parte: metoprolol, sotalol,
acebutolol.

Alte beta-blocante
Oxprenolol: este un -blocant neselectiv cu uoar
activitate simpaticomimetic (SM) intrinsec. Este la fel
de eficace n controlul TA ca i metildopa, n plus pare a
mbunti dezvoltarea i creterea fetal.

Pindolol: este un -blocant neselectiv cu aciune


SM intrinsec. Efectul anti-hipertensiv este superior
metildopei i se realizeaz fr afectarea DC. Nu s-au
nregistrat efecte adverse asupra ftului. Se
administreaz n doze de 5-30 mg/zi i este preferat
fa de atenolol.

Labetalol

Este - i 1- blocant, cu aciune vasodilatatorie direct.


Labetalolul, administrat n doze de 200-2800 mg/zi, are un efect
antihipertensiv foarte bun, superior metildopei i hidralazinei; nu
pare a avea efect asupra circulaiei utero-placentare .
Labetalolul se folosete cu succes i n tratamentul crizelor
hipertensive: se administreaz iniial o doz de 20 mg i.v., apoi 2080 mg la fiecare 20-30 minute pn la atingerea dozei de 300 mg
sau n perfuzie continu a 1-2 mg/min pn la obinerea
rspunsului, dup care fie se oprete fie se scade la o doz de
ntreinere de 0,5 mg/min.
Dei i-a demonstrat din plin eficacitatea, labetalolul este considerat
nc un drog de rezerv.

Prazosin
Este un 1 blocant ce determin venodilataie i scderea
TA fr a determina tahicardie reflex. Este relativ puin
studiat; s-a administrat de obicei n aso-ciere cu un blocant sau cu metildopa, situaii n care s-a dovedit eficace
i nu s-au nregistrat efecte adverse materno-fetale.
Se folosete ca medicament de rezerv la pacientele ce nu
tolereaz -blocantele, n doz de 0,5-10 mg/zi, n 3 prize.
Tratamentul se ncepe cu o doz mic (0,5 mg),
administrat seara, nainte de culcare, pentru a se evita
hipotensiunea primei doze.

Ghid de utilizare a blocantelor


1. Se vor evita n trimestrul I de sarcin;
2.
Se vor utiliza cele mai mici doze necesare sau se
vor asocia cu alte medicamente antihipertensive pentru
a le scdea doza;
3.
Tratamentul se va ntrerupe (dac este posibil) cu
2-3 zile naintea naterii, cu scopul de a le limita efectul
negativ asupra contractilitii uterine i de a preveni
eventualele complicaii neonatale;
Se vor utiliza de preferin 1-blocantele selective cu
aciune intrinsec sau/i cu aciune -blocant.

VASODILATATOARE CU ACIUNE
DIRECT

Hidralazina: este cel mai utilizat agent antihipertensiv n HIS, mai ales n S.U.A., datorit
eficacitii i efectelor secundare minime.
Are efect puternic vasodilatator chiar n administrarea per os. Efecte adverse: tahicardie,
absena vasodilataiei n circulaia utero-placentar, anxietate, agitaie, hiper-reflexie.
Aceste efecte secundare pot fi atenuate prin administrarea concomitent a unui -blocant.
Traverseaz placenta i poate induce ocazional trombocitopenie reversibil la ft n
primele 3 sptmni de la natere. Se elimin n doze mici prin lapte.
Dozele administrate variaz larg ntre 30-300 mg/zi. Este larg utilizat n tratamentul
crizelor HTA din formele severe de HIS n urmtoarea schem: un bolus de 5 mg
administrat i.v. sau i.m. urmat de o perfuzie continu cu 0,5-10 mg/or sau n doze de 5-10
mg la fiecare 20-40 minute.
Studii recente recomand utilizarea hidralazinei n asociere cu droguri ce blocheaz
rspunsul simpatic: metildopa sau -blocante n urmtoarea schem: hidralazin, 10 mg
i.m. la fiecare 2-3 ore i metildopa, 500-1000 mg/zi per os. Efectele antihiper-tensive sunt
excelente iar efectele adverse fetale sunt minime.

Diazoxid

Are o puternic aciune vasodilatatoare. Drogul determin


scderea fluxului sanguin uterin direct proporional cu scderea
TA. Acest efect apare ns numai la administrarea rapid i.v.
Diazoxidul poate induce prelungirea travaliului.
Traverseaz bariera placentar i are efecte asupra ftului, n
special n tratamentele de lung durat, cnd induce
hiperglicemie matern i fetal prin inhibarea sintezei de insulin.
Din aceste motive, diazoxidul este considerat un medicament de
rezerv, utilizat n urgenele hipertensive i n formele severe de
HIS refractare la tratamentul cu hidralazin. Dozele utilizate n
aceste situaii sunt de 30-50 mg i.v. la fiecare 5-15 minute.

Alte vasodilatatoare

Nitroglicerina i nitroprusiatul de sodiu sunt droguri puternic


vasodilatatoare, relativ puin utilizate n tratamentul HIS.
Nitroprusiatul de sodiu se utilizeaz n doze de 0,5-10 g/kg/min
n perfuzie continu. Efectul se instaleaz instantaneu i dureaz
att timp ct se menine perfuzia.
Ketanserina: are efect vasodilatator prin blocarea eliberrii de
serotonin. Rezultatele antihipertensive n sarcina uman sunt
comparabile cu ale hidralazinei, dar fr efectele sale nedorite
(tahicardia).

BLOCANII CANALELOR LENTE DE


CALCIU
Determin vasodilataie prin interferarea cuplrii
excitaie-contracie la nivelul musculaturii netede
vasculare. Aceasta se realizeaz prin blocarea
ptrunderii calciului n celul prin canalele lente
membranare. Au i efect tocolitic, prevenind astfel
naterea prematur.
Au avantajul de a realiza un control eficace al TA n
administrare per os i au timp de aciune rapid, efectul
instalndu-se la 10-15 minute de la administrare.
Efectele secundare sunt modeste i relativ bine tolerate:
cefalee, edeme discrete la membrele inferioare.

Nifedipina

A fost primul drog introdus n tratamentul HIS. Determin:


scderea TA, creterea moderat a frecvenei ventriculare,
creterea DC, scderea rezistenelor vasculare, creterea fluxului
sanguin regional la nivelul organelor de reproducere, creterea
fluxului sanguin splahnic, scderea rezistenelor vasculare la nivel
splahnic i pentru organele de reproducere. Dozele sunt de 10-20
mg/zi.
Blocanii canalelor de calciu determin un rspuns vascular diferit
pe cele dou fee ale placentei: vasodilataie pe faa matern i
vasoconstricie pe cea fetal. Aceast vasoconstricie este
responsabil de efectele adverse fetale: hipoxie i acidoz, direct
proporionale cu gradul vasoconstriciei.

Nicardipina
Unii autori consider c nicardipina ofer unele
avantaje asupra nifedipinei: poate fi administrat i i.v.,
acioneaz mai selectiv pe vase i are efecte secundare
mai reduse.
Nicardipina traverseaz bariera placentar dar nivelurile
n circulaia placentar sunt reduse, nu se acumuleaz
n placent, n membrane sau n cordonul ombilical.
Tolerana matern i fetal este foarte bun iar efectul
antihipertensiv pare a fi superior metoprololului. Se
utilizeaz n doze de 60 mg/zi n 3 prize.

Ali blocani
Ali blocani calcici, recent introdui n arsenalul
terapeutic sunt isradipina i nimodipina.
Nu par a avea efecte adverse asupra circulaiei uteroplacentare sau fetale.
Sunt folosite cu succes n controlul formelor medii de
HIS i mai puin n formele severe.
Verapamilul nu se folosete datorit efectelor fetale
nedorite

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE

Teoretic ar trebui s fie medicamentul de elecie n HIS prin efectul


de blocare al AII. n plus au i efect de stimulare a sintezei de Pg
vasodilatatoare (PGI2, PGE2).
Studiile experimentale au raportat ns apariia de malformaii
congenitale i alte complicaii fetale (hipotensiune matern i fetal,
natere prematur, deces fetal), ceea ce le contraindic total n
tratamentul HIS. Studiile sunt valabile numai pentru captopril.
Medicamentele mai noi nu au fost studiate n aceast patologie.
Cnd au fost utilizai n tratamentul HIS, i atunci numai ca droguri
de rezerv, la cazuri total refractare la alt medicaie, eficacitatea a
fost foarte bun.

Sedative
Pe

hipertensiuni uoare sedativele nu au nici un


rol, pot doar face mai uoar respectarea
repausului;
Sedativele fr rol anticonvulsivant nu sunt
recomandate - clorpromazin, prometazin.
La fel nu sunt recomandate cocteilurile.

Concluzii conduit

Dac tensiunile se stabilizeaz la valori sub 14 cu 9 cm


Hg, pacienta este cooperant, nu sunt semne de
suferin fetal, nu exist proteinurie sau semne
cerebrale, se poate ncerca urmrirea gravidei n
ambulator, cu meniunea de a fi msurat zilnic TA,
testat proteinuria cu stick-uri, de a se adresa medicului
la apariia semnelor cerebrale sau a durerilor
epigastrice, a monitorizrii ftului de dou ori pe
sptmn i a respectrii unui repaus prelungit.

Naterea

Naterea - singurul tratament cauzal. Se declaneaz naterea cnd


se ajunge la maturitate pulmonar fetal, cnd starea mamei se
deterioreaz, cnd vitalitatea fetal pare grav compromis, dup o
criz eclamptic dendat ce pacienta devine contient.
n ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic, declanarea se face
dup 35 spt., chiar pe o tensiune uoar, iar eclampsia se
declaneaz la orice vrst de sarcin. Declanare cu rupere de
membrane i oxitocin, sub anticonvulsivante.
Cezariana numai n cazuri care au o indicaie. Anestezie peridural
frecvent, sau general n cazuri grave. La noi mai multe cezariene.
Supraveghere n postpartum strict, cel puin 48 de ore. Control n
timp pentru funcia renal.

Preeclampsia sever

Se pune diagnosticul dac exist unul sau mai multe din urmtoarele
semne:
1. presiune diastolic persistent peste 110 mm
2. mai mult de 3 g proteinurie pe zi
3. reflexe clonice
4. oligurie sub 400 ml/zi asociat cu creterea creatininei serice
5. tulburri cerebrale sau vizuale
6. plachete sub 100.000
7. edem pulmonar sau cianoz
8. durere epigastric sever, persistent, sau n cadranul
superior drept

Conduita n preeclampsie
Tratamentul

se face cu repaus, antihipertensive,


eventual anticovulsivante profilactic.
Se urmrete starea mamei i a ftului.
Dac semnele de alarm nu dispar sau dac
simptomatologia se agraveaz, se evacueaz
sarcina.

ECLAMPSIA

Reprezint complicaia major a HIS.


Frecvena este n jur de 1% din toate cazurile de HIS.
Se manifest de obicei prin convulsii i com, foarte rar numai
prin com. Sunt situaii n care eclampsia poate apare i pe o
tensiune normal sau numai cu puin peste normal.
Unii autori consider c poate exista o aur ca i la epilepsie, dar
este de foarte scurt durat i nu este de nici un folos.
Poate apare nainte de natere, n timpul naterii sau n lehuzie.
Formele cu debut n lehuzie sunt mai grave, dar mult mai rare.
Aproape toate cazurile apar n perioada de 24 de ore din preajma
naterii, dar unele pot s debuteze i la 10 zile de la natere.

Crizele eclamptice

Fiziopatologia crizelor convulsive este n mare parte necunoscut, la momentul actual


considerndu-se edemul cerebral ca factor principal.
Criza de eclampsie cuprinde 4 perioade:
1.
Perioada de invazie dureaz aproximativ 10 secunde. Capul face micri de lateralitate,
muchii feei se contract dezordonat, globii oculari se mic, limba se exteriorizeaz i se
reintroduce n cavitatea bucal.
2.
Perioada contraciilor tonice dureaz aproximativ 20 de secunde. Se contract simultan
toi muchii, inclusiv muchii respiratori. Respiraia se oprete i bolnava devine cianotic.
3.
Perioada contraciilor clonice dureaz aproximativ 40 de secunde. n acest timp capul
face micri de lateralitate, maxilarul inferior se apropie i se deprteaz de cel superior, limba
este prins uneori ntre dini i poate fi rnit. Umerii se deplaseaz nainte i ndrt, membrele
superioare execut micri de toboar, membrele inferioare fac micri reduse de rotaie intern
i extern.
4.
Coma poate fi de grade diferite i poate dura de la cteva minute la cteva ore. n
situaiile foarte grave, crizele convulsive pot fi subintrante. Temperatura peste 380 C este un
semn de prognostic grav.

Eclampsia diagnostic
diferenial

Perioada n care au loc fenomenele motorii ale eclampsiei fiind


foarte scurt, cel mai adesea medicul care consult bolnava o
gsete n com. Fiind necooperant i uneori fr aparintori,
diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu toate celelalte
forme de come. Dac exist date despre o perioad anterioar cu
convulsii, diagnosticul diferenial se face cu toate situaiile care pot
determina convulsii.
Dintre convulsii, cele mai frecvente cauze sunt: epilepsia, tumora
cerebral, anevrisme, angioame cerebrale, tromboflebita cranian,
meningita tuberculoas, isteria.
Dintre diferitele forme de come mai frecvente sunt: coma uremic,
glicemic, alcoolic sau dup o hemoragie cerebral.

Evoluie i complicaii
Fr tratament, dar uneori i cu tratament, n eclampsie
pot apare diferite complicaii, care de care mai periculoase pentru viaa mamei i a ftului:
insuficien renal prin necroz cortical (7%),
hemoragie cerebral,
insuficien hepato-renal,
edem pulmonar acut,
amauroz.

Obiectivele tratamentului

- stpnirea convulsiilor, cu evitarea unor traume: se plaseaz o pies


bucal de cauciuc ntre dini pentru a preveni mucarea limbii, pacienta se va
aeza n decubit lateral stng i se vor aspira secreiile, minimalizndu-se
riscul aspiraiei. Se va asculta plmnul dup fiecare criz i, la nevoie, se va
controla i radiologic, se previne apariia altor complicaii: dislocarea umrului,
fractur de humerus, contuzii faciale (produse de obicei prin cdere din pat).
- prevenirea altor convulsii
- scderea tensiunii arteriale
- ABC, airways, breath, circulation, catheter - urinar, venos
- se urmrete starea mamei i a ftului
- tratamentul complicaiilor hepatice, renale, CID
- declanarea naterii

Anticonvulsivante

Reduc eficient apariia crizelor eclamptice. Dintre toate anticonvulsivantele cunoscute, cel mai folosit este sulfatul de magneziu.
Barbiturice - foarte eficiente pentru convulsii, dar inhib i ftul.
Se recomand mai mult dup natere. Pentru crize, se poate
administra i.v. un barbituric cu durat scurt de aciune:
amobarbital sodic n doz 250 mg i.v., administrat n 3-5
minute.
Benzodiazepinice - cel mai folosit - diazepamul, efect sigur n
criz, i.v., mai puin sigur ca preventiv, se poate administra pn
la 10 mg la 2 ore.

Sulfatul de magneziu

Sulfatul de magneziu - folosit din 1920 n eclampsie, 4 g i.v.


lent, cte 5 g i.m. n fiecare fes, apoi 5 g la 4 ore i.m. sau 1
g/or i.v., control al reflexelor osteo-tendinoase i respiraie,
diureza trebuie s rmn peste 25 ml/or. Dozarea
magneziemiei este un mod mai corect de monitorizare. Pentru
stpnirea convulsiiilor valori de 4-7 mEq/l sunt suficiente.
Pierderea reflexelor osteo-tendinoase apare n jur de 8-10 mEq/l
iar oprirea respiraiei survine la peste 12 mEq/l. Antidotul eficient
pentru hipermagneziemie este calciul gluconic i.v.
Fenitoinul - efect potenial teratogen, dar din ce n ce mai folosit.
Cocteilurile sunt de obicei proscrise.

Naterea

Singurul tratament cauzal. Se declaneaz naterea cnd se


ajunge la maturitate pulmonar fetal, cnd starea mamei se
deterioreaz, cnd vitalitatea fetal pare grav compromis, dup
o criz eclamptic dendat ce pacienta devine contient.
n ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic, declanarea se
face dup 35 spt., chiar pe o tensiune uoar. Declanare cu
rupere de membrane i oxitocin, sub anticonvulsivante.
Cezariana numai n cazuri care au o indicaie. Anestezie
peridural frecvent, sau general n cazuri grave.
La noi mai multe cezariene.
Supraveghere n postpartum strict, cel puin 48 de ore. Control n
timp pentru funcia renal.

Tratamentul complicaiilor
nseamn conduita n insuficiena renal acut,
insuficiena hepatic, cardiac sau n HELLP.
n IRA se poate ajunge la dializ renal. Acidoza se
corecteaz la valori de pH sub 7,1 mai ales dup crize
repetate.
Tratamentul anticoagulant, mult timp folosit, se
consider c poate favoriza hemoragiile cerebrale i
este actualmente tot mai puin folosit.

Prognostic
Mortalitatea perinatal ntre 13% n SUA i
30% n rile n curs de dezvoltare.
Mortalitatea matern este n jur de 0,4 - 1% n
rile avansate. La noi este n jur de 5%.
Cu toate progresele medicinii moderne, pn la
40% din eclampsii nu pot fi prevenite.