Instituto De Ciencias Biomdicas.

Licenciatura En Enfermera.
Edgar Arturo Meja Lozano.
146250.
Microbiologa.
Adriana Doroteo.
09/11/15

Pneumocitos
is.
(Pneumocystis

Introduccin.
Pneumocystis jirovecii, anteriormente conocido como Pneumocystis carinii, contina siendo uno de los
patgenos oportunistas ms importantes que afectan a individuos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) y pacientes con inmunodepresin debida a otras causas, en los que produce una
neumona grave con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Hace justo 101 aos de la primera
evidencia aportada por Carlos Chagas de la existencia de este microorganismo. A lo largo de este
tiempo se han producido importantes avances en el conocimiento sobre la epidemiologa, biologa y
gentica de este patgeno; lo cual ha condicionado cambios en su clasificacin taxonmica y en la
comprensin de la historia natural de la PcP.
Desde su descubrimiento, y durante muchos aos, Pneumocystis fue considerado un protozoo, aunque
hoy se reconoce como un hongo atpico. Por otra parte, se pensaba que exista una sola especie del
microorganismo que infectaba a todos los mamferos y, por tanto, se crea que la PcP en la especie
humana podra ser una zoonosis y el reservorio cualquiera de los mamferos con los que puede
cohabitar el hombre de forma habitual. Sin embargo, estudios genticos con tcnicas de biologa
molecular pusieron de manifiesto que existan diversas especies de Pneumocystis con una estrecha
afinidad por su husped (estenoxenismo). Por otra parte, el desarrollo de tcnicas moleculares para la
identificacin de este patgeno ha permitido estudiar mejor su epidemiologa y poner en evidencia que la
PcP constituye solo la punta del iceberg de la infeccin por P. jirovecii en la especie humana.
Aunque se han publicado diversos artculos de revisin sobre la infeccin por Pneumocystis en lengua
inglesa, son muy pocos los manuscritos encontrados en la literatura de habla hispana que aborden esta
problemtica. El objetivo de este artculo es facilitar una actualizacin, en espaol, sobre los principales
elementos de la historia, la epidemiologa y la biologa de P. jirovecii, as como de la enfermedad que
produce.

Pneumocitosis.
Phyllum:
Clase:
Subclase:
Gnero y especie:

Apicompleza
Sporozoea
Coccidia
Pneumocystis carinii

Historia.
Pneumacytis carinii, parasito que fue demostrado por primera vez en 1909 por Carlos Chagas, cuando
estudiaba cuyos infectados con Tripanosoma cruzi, atribuyndolo a formas correspondientes al ciclo
biolgico de este flagelado. Posteriormente Carini los sealo en ratones libres de otras infecciones y en
1923, delanoe y delanoe lo estudiaron en cortes histolgicos
de pulmones procedentes de diferentes roedores y le pusieron
el nombre con el que actualmente se le conoce.
En 1926 wenyon clasifico a p. carinii dentro de los
protozoarios de la clase sporoza. Sin embargo sus relaciones
filogenticas son todava inciertas. Algunos investigadores
creen que el microorganismo tiene afinidad con los hongos,
pero los resultados negativos al intentar su desarrollo en
cualquier medio de cultivo han contribuido a la persistencia de
la duda en cuanto su posicin taxonmica; estudios recientes
indican frecuentemente que se trata de un hongo.
La primera correlacin entre p. carinii y neumona intersticial
fue establecida en 1952 por vaneck y jiroveck y un ao
despus por estos mismos autores y luke, al demostrarlo en
16 casos de nios que haban fallecido con este padecimiento.
Durante los aos subsecuentes la enfermedad fue reportada en la mayor parte de los pases europeos y
a partir de 1956 en el continente americano.

Morfologa.
p. carinii se ve en forma de pequeos quistes redondeados u ovoides de 2 a 12 micras de dimetro,
conteniendo 4 a 8 corpsculos uninucleados de 1 a 5 micras, en forma de pera o ameboides a los que
los autores le llaman trofozoitos.

Tanto los quistes como estos corpsculos internos se tien con Giemsa modificado u otros colorantes
derivados de Romanowski o con PAS con el que dan reaccin positiva; sin embargo, los quistes
adquieren mejor contraste con tcnicas de impregnacin argntica como la de Gomori carbonato de
plata de Del Ro Ortega y otras.

Utilizando el microscopio
electrnico se aprecia que
los quistes varan de
tamao, tienen una pared
relativamente
gruesa
constituida por tres capas.
Cuando estn vacos se
ven colapsados o en
forma de arco. Los corpsculos elementales o trfozitos estn envueltos por una membrana muy delgada,
consta de una mscara nuclear poco definida, una o dos mitocondrias, retculo endoplasmatico rugoso,
vacuolas y otras inclusiones no bien identificadas. Tambin se ha podido demostrar que tienen
seudpodos y filpodos, argumento que utilizan quienes lo clasifican dentro de los protozoarios.

Ciclo
Biolgico.

Se desconoce cul es la forma del parasito que inicia la infeccin, pero es generalmente aceptado que la
penetracin al husped es por inhalacin hacia las vas respiratorias, establecindose en los espacios
areos alveolares y bronquiolares, as como en la pared de los alveolos. De acuerdo con estudios
recientes donde se ha empleado el microscopio electrnico, se sugieren dos tipos de reproduccin de
los trofozoitos, uno por divisin binaria asexual y otro por conjugacin. Los microorganismos resultantes
son al principio muy pequeos midiendo solamente 1 a 2 micras, despus aumenta el tamao, vara
considerablemente en su estructura y forma. Paulatinamente se enquistan, formando una cubierta de 3
capas. En el interior de este quiste se individualizan 4 a 8 corpsculos que se liberan al romperse la
cubierta de la fase qustica, continuando as el ciclo biolgico.

Ciclo Biolgico P.

Epidemiologia.
Despus de los primeros reportes del hallazgo del parsito en diferentes tipos de reservorios como
cuyos, ratas y ratones se les encontr posteriormente en perros, cabras, ovejas, zorros, conejos y en el
hombre. La presencia de p. carinii se demuestra fcilmente en animales despus de administrarles

corticoides u otros medicamentos inmunosupresores considerndose que en todos ellos, inclusive en la

especie humana constituye parte de la flora normal, comportndose como un parasito oportunista.
La infeccin es cosmopolita. Los primeros casos humanos se conocieron en Europa pero posteriormente
has ido reportada en casi todo el mundo. En Mxico sin embargo, la bibliografa es escasa, solo se
conocen alrededor de 10 casos, la mayora diagnosticada en autopsia.
El padecimiento es raro en la poblacin general y con pocas excepciones afecta a individuos con
inmunodeficiencias primarias o aquellos que estn recibiendo medicamentos citotxicos o
inmunosupresivos, a prematuros y desnutridos. Actualmente hay suficiente informacin donde se
concluye que esta parasitosis se asocia principalmente con la leucemia linfoblstica aguda, pero tambin
ha visto individuos con anemia plstica purpura trombocitopnica y en casos de trasplante de rganos y
en algunas otras condiciones, su diagnstico, cada vez ms creciente en homosexuales con sarcoma
Kaposi ha estado llamando la atencin recientemente en usa. Tambin ha sido demostrado en pacientes
que cursan otras infecciones como enfermedad por citomegalovirus, criptococosis, candidosis, etc.
En trminos generales la distribucin por edad y sexo no sigue un patrn exclusivo, pues este refleja las
caractersticas epidemiolgicas con la enfermedad asociada; sin embargo, la incidencia es ms alta en
menores de un ao.

Patogenia y anatoma patolgica.

Desde el punto de vista anatomicopatolgico, se distinguen dos cuadros: 1) neumona intersticial de
clulas plasmticas, y 2) neumona hiporgica hpoinmune.
La multiplicacin intensa del parasito en los espacios alveolares origina acmulos del microorganismo
que ocupa la superficie respiratoria libre,
interfirindolo con el intercambio gaseoso, hay
formacin de exudado y reaccin inflamatoria
donde se aprecian los monocitos, clulas
plasmticas e histocitos.
En la mayor parte de los casos nicos rganos
afectados son los pulmones, los que al efectuarse
la autopsia se ven de color grisceo, amarillento y
con ndulos ligeramente rosceos y de aspecto
mucinoso.
En los cortes histolgicos se ven lo espacios
alveolares y bronquiales distendidos y llenos de un
material espumoso, eosinofilo, con apariencia de
panal de abejas, en donde se puede demostrar los
quistes del parasito. Estos se tien con PAS
debido a su contenido de mucoprotenas; sin embargo, a veces es difcil distinguirlos del resto de la
materia, en tales circunstancias las tcnicas de impregnacin argntica que los tie de color caf o
negro los destaca claramente. Los corpsculos internos se ven ms fcil con el colorante de Giemsa.
Si la enfermedad sigue un curso favorable los parsitos degeneran y son reabsorbidos, restituyndose
completamente la estructura y funcin pulmonar. En ocasiones los quistes se clasifican persistiendo por
algunos meses.
La diseminacin extrapulmonar es rara pero puede ocurrir hacia el hgado, bazo, ganglios linfticos etc.

Cuadro Clnico.
El padecimiento empieza generalmente con anorexia, prdida de peso y disnea que aumenta
progresivamente, taquipnea, taquicardia y cianosis perioral. Puede acompaarse de fiebre dolor,

Accesos de tos seca, tiros intercostales y retrocostales. A pesar de la severidad del cuadro respiratorio
otros signos de la exploracin fsica son mnimos o ausentes.
El curso de la enfermedad es insidiosa, la muerte sobreviene
en pocas horas a pesare de haber sintomatologa escasa o
despus de 2-3 semanas de instalado el cuadro. La mortalidad
reportada vara desde el 2% cuando el diagnstico es oportuno
y se instituye la teraputica adecuada.

Diagnostico.
Depende de la demostracin del agente etiolgico, en el
material de aspiracin bronquial o en cortes histolgicos de
pulmn. Gran parte del xito para encontrar al parasito est
relacionado con el procedimiento que se adopte para obtener el material donde debe investigrsele,
algunos autores prefieren hacerlo por biopsia a travs de procedimiento quirrgico abierto, pero debido a
las complicaciones posquirrgicas que pueden resultar, otras alternativas como biopsia percutnea, la
puncin pulmonar y la utilizacin de cepillos internobronquiales deben ser consideradas. Los aspirados
bronquiales simples o el esputo frecuentemente dan resultados negativos, pero como estos involucran
menos traumas al paciente deben ser los pasos iniciales para llegar al diagnstico.
Otras causas de error resultan de las tcnicas inadecuadas de tincin y la poca familiaridad que se tiene
con el parasito en laboratorios clnicos rutinarios. Si las tcnicas de coloracin mencionadas
anteriormente se realizan en forma correcta, los microorganismos pueden demostrarse fcilmente. De lo
contrario, se le puede confundir con macrfagos o glbulos rojos.
De los procedimientos serolgicos, la fijacin del complemento y la inmunofluorescencia directa o
indirecta, resultan positivas, sin embargo su aplicacin diagnostica no se ha generalizado.
Otros datos de laboratorio que sugieren la posibilidad de pneumocitosis son: la sedimentacin globular
aumentada, una ligera leucocitosis, pero principalmente la reduccin de las gammaglobulinas.
Las imgenes que as frecuentemente se ven con rayos x son de dos tipos: 1) infiltrados alveolares
difusos en ambos pulmones, 2) infiltrados intersticiales ms evidentes del lado derecho.

Tratamiento
El tratamiento de
trimetoprimfrmaco
ms
ha ido la pentamidina
3mg/kg/da, durante

Corte Histolgico Del

Pulmn.

eleccin
es
el
sulfametoxazol.
El
comnmente usado
a
dosis
de
14 das, con la cual

hay una mejora clnica evidente a partir de las 48 horas, aun cuando las alteraciones radiolgicas
persisten algunos meses. Otros medicamentos de relativa efectividad son: la pirimetamina y la
sulfadiazina.

Caso Clnico
Hombre de 30 aos con historia de disnea progresiva, sensacin febril, tos seca, sudoracin nocturna,
baja de peso de aproximadamente 10 Kg y disfagia desde aproximadamente un mes. Con antecedentes
de haber padecido varicela y gonorrea, ser homosexual e hijo de padre diabtico. Al examen fsico se
encuentra un paciente de constitucin ectomrfica, algo desnutrido (IMC: 18), sudoroso, plido, con
adenopatas cervicales e inguinales, F.R. de 52 por min, saturacin de 92% con una FiO2 de 24%,
temperatura de 37oC, retraccin supraclavicular, respiracin traco-abdominal y estertores bibasales. De
los exmenes de laboratorio destaca un hematocrito normal, gases sanguneos con una hipoxemia leve,
LDH: 833, baciloscopas: negativas, VIH: positivo y recuento de linfocitos CD4 <200 clulas/mm3.

Figura 1. Radiografa de trax

obtenida al ingreso. Se demuestra un
compromiso intersticial bilateral, de
predominio perihiliar y basal, mayor a
izquierda.

Figura 2. Radiografa de trax

control a los 5 das del ingreso. Se
observa
un
aumento
del
compromiso
intersticial,
con
opacidades tipo "vidrio esmerilado",
asociado a imgenes qusticas en
ambos hemitrax, predominantes en
los lbulos superiores.

Su evolucin clnica es trpida presentando al cabo de 7 das, una falla respiratoria aguda requiriendo
ventilacin mecnica, falleciendo posteriormente.
El estudio radiolgico de trax demostr un progresivo compromiso pulmonar (Figuras 1, 2) que motiv
al sexto da de ingreso una TC (Figura 3). La evolucin destac por un importante compromiso
destructivo pulmonar, pasando rpidamente desde un compromiso intersticial inicial a la destruccin del
parnquima con formacin de quistes y desarrollo de neumotrax.
3B 3A

Figuras 3 a-c. TC de trax realizado a los 6 das del

ingreso. Se demuestra un patrn de vidrio
esmerilado en prcticamente todo el parnquima
pulmonar, reas de condensacin con broncograma
areo principalmente en ambos lbulos inferiores.
Tambin existen mltiples quistes areos de
paredes finas de predominio subpleural, que
tienden a coalescer. Neumotrax derecho.