Sunteți pe pagina 1din 37

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA, BUCURETI

TRATAMENTUL PREVENTIV N OSTEOPOROZ REDUCEREA


RISCULUI DE FRACTUR

DOCTORAND:
DR. CRISTIAN BUDIC

CONDUCTOR TIINIFIC:
PROF. DR. GHEORGHE PANAIT

Cuprinsul tezei:
INTRODUCERE

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

I. PARTEA GENERAL

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL 1. OSTEOPOROZA I FRACTURILE DE FRAGILITATE GRAVITATEA PROBLEMEI


ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
1.1. CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL 2. PATOGENIA OSTEOPOROZEI I A FRACTURILOR DE


FRAGILITATE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.1. MECANISMELE REDUCERII REZISTENEI OSOASE N OSTEOPOROZ
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
2.2. REMODELAREA OSOAS LA VRSTNICI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.3. BIOMECANICA FRACTURILOR DE FRAGILITATE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.3.1. Osul n relaie cu noiunile fundamentale de mecanica solidelor
Error!
Bookmark not defined.
2.3.2. Rezistena i rigiditatea
Error! Bookmark not defined.
2.3.3. Factori determinani ai rezistenei osoase
Error! Bookmark not defined.
2.3.4. Relaia dintre modelare i remodelare
Error! Bookmark not defined.
2.3.5. Adaptarea la deformare
Error! Bookmark not defined.
2.3.6. Proprietile mecanice ale osului cortical
Error! Bookmark not defined.
2.3.7. Proprietile materiale ale osului spongios
Error! Bookmark not defined.
2.3.8. Osul - material compozit care i modific rezistena i se poate fractura Error!
Bookmark not defined.
CAPITOLUL 3. RISCUL DE FRACTUR N OSTEOPOROZ
BOOKMARK NOT DEFINED.

ERROR!

3.1. FACTORII DE RISC N OSTEOPOROZ


ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.1.1. Factorii de risc nemodificabili
Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Factorii de risc modificabili
Error! Bookmark not defined.
3.1.3. Strile de boal care predispun la osteoporoz Error! Bookmark not defined.
3.1.4. Medicaii care cresc riscul de osteoporoz
Error! Bookmark not defined.
3.2. EVALUAREA RISCULUI DE FRACTUR
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.3. ELABORAREA I EVALUAREA UNUI SCOR AL RISCULUI DE FRACTUR
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
CAPITOLUL 4. DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI
4.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC N OSTEOPOROZ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
4.2. MSURAREA DENSITII MINERAL OSOASE (DMO)
ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
4.3. DETERMINAREA MARKERILOR BIOCHIMICI AI TURNOVERULUI OSOS
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
CAPITOLUL 5. FRACTURILE DE FRAGILITATE ALE OLDULUI.
CLASIFICARE, TRATAMENT CHIRURGICAL I MEDICAMENTOS,
COMPLICAII
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
5.1. PARTICULARITILE FRACTURILOR DE FRAGILITATE DE LA NIVELUL OLDULUI,
CLASIFICARE, INDICAII I TIPURI DE TRATAMENT CHIRURGICAL ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.

5.2. COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE I TARDIVE


ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
5.3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIOSTEOPOROTIC, COMPLIANA LA TRATAMENT I
PERSISTENA ACESTUIA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
II. PARTEA SPECIAL

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL 1. PLANUL CERCETRII

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL 2. ANALIZA I DISCUTAREA DATELOR


NOT DEFINED.

ERROR! BOOKMARK

2.1. FACTORII DE RISC / PROGNOSTIC N FRACTURILE DE FRA GILITATE ERROR! BOOKMARK


NOT DEFINED.
2.2. ISTORICUL AFECIUNILOR SUFERITE. MEDICAIE I TRATAMENT ERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.
2.3. EVALUAREA RISCULUI DE CDERE LA PACIENII CU FRACTURI DE FRAGILITATE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.4. TIPURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE OLD TRATATE SPECIFIC CHIRURGICAL.
ANALIZA SUPRAVIEUIRII
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.5. COMPLICAIILE SURVENITE N EVOLUIA FRACTURILOR DE FRAGILITATE
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
2.6. RECUPERAREA FUNCIONAL DUP FRACTURILE DE FRAGILITATE ALE OLDULUI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2.7. TRATAMENTUL ANTIOSTEOPOROTIC. COMPLIANA LA TRATAMENT
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
2.8. EVALUAREA RISCULUI DE PRODUCERE A UNEI NOI FRACTURI OSTEOPOROTICE ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
CAPITOLUL 3. CAZURI CLINICE DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE OLD.
REZOLVRI CHIRURGICALE I EVOLUIE ORTOPEDIC
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
3.1. CAZURI DE FRACTURI DE FRA GILITATE DE COL FEMURAL - OSTEOSINTEZ CU
URUBURI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.2. CAZURI DE FRACTURI DE FRA GILITATE DE COL FEMURAL - ARTROPLASTIE DE OLD
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.3. CAZURI DE FRACTURI DE FRA GILITATE, TROHANTERIENE I SUBTROHANTERIENE REDUCERE I OSTEOSINTEZ CU DHS
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.4. CAZURI DE FRACTURI DE FRA GILITATE SUBTROHANTERIENE - REDUCERE I
OSTEOSINTEZ CU TIJ GAMMA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
CAPITOLUL 4. PROTOCOLUL DE TRATAMENT N FRACTURILE DE
FRAGILITATE ALE OLDULUI PENTRU REDUCEREA RISCULUI DE
FRACTUR
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
4.1. MANAGEMENTUL IMEDIAT AL FRACTURII DE FRAGILITATE A OLDULUI
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
4.1.1. Meninerea pacientului n via i pregtirea preoperatorie Error! Bookmark
not defined.
4.1.2. Rezolvarea chirurgical a leziunii fracturare de la nivelul oldului
Error!
Bookmark not defined.
4.1.3. Meninerea pacientului activ printr-o recuperare multidisciplinar i tratament
complex
Error! Bookmark not defined.

4.2. MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL FRACTURILOR DE FRAGILITATE


ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
4.2.1. Diagnosticarea osteoporozei
Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Tratamentul preventiv igieno-dietetic i kinetoterapic
Error! Bookmark not
defined.
4.2.3. Tratamentul preventiv specific medicamentos n osteoporoz Error! Bookmark
not defined.
4.2.4. Urmrirea i evaluarea repetat a pacienilor cu fracturi de fragilitate din
studiu, recuperarea i reintegrarea socio-profesional Error! Bookmark not defined.
4.3. CONCLUZII CU PRIVIRE LA TRATAMENTUL PROFILACTIC I CURATIV
ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
CONCLUZII FINALE

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

BIBLIOGRAFIE

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

ANEXA 2. PRELUCRRI STATISTICE

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

ANEXA 1A - CRF STUDIUL OSTEOPOROZA FAZA I


NOT DEFINED.

ERROR! BOOKMARK

ANEXA 1B - CRF STUDIUL OSTEOPOROZA FAZA II


NOT DEFINED.

ERROR! BOOKMARK

LISTA TABELELOR

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

LISTA FIGURILOR

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Rezumat
Introduce re
Lucrarea de fa condenseaz preocuprile noastre n abordarea unei problematici
relativ noi supuse ateniei cercettorilor din domeniul medical: osteoporoza i fractura de
fragilitate la nivelul oldului. Interesul nostru pentru acest domeniu s-a manifestat i
concretizat prin realizarea unor cercetri i investigaii privind situaia bolnavilor de
osteoporoz i, implicit, a terapiei medico-chirurgicale, dar mai ales a recuperrii
pacienilor care au suferit fracturi de fragilitate, cu scopul creterii speranei de via i a
mbuntirii calitii vieii. Apoi, printr-o recuperare eficient, am ncercat s evitm, pe
ct posibil, complicaiile precoce i tardive - mai ales refracturarea - care pot aprea la
aceti pacieni i care sunt generatoare de costuri sociale sporite i ridic mari probleme
sntii publice sub aspectul asistenei medicale corespunztoare.
Osteoporoza i fracturile asociate sunt o preocupare major de sntate public, la
nivel mondial, din cauza morbiditii, mortalitii, costurilor socio-economice crescute,
pierderii funcionalitii i scderii calitii vieii. Fracturile de old sunt de departe cel mai
important tip de fractur legat de osteoporoz deoarece aproape ntotdeauna duc la
spitalizare, genereaz durere, pierderea funciilor fizice, reduc att mobilitatea ct i

interaciunile sociale, pot cauza probleme emoionale, iar recuperarea este nceat i
reabilitarea de cele mai multe ori incomplet.
n Romnia osteoporoza nu reprezint o problem naional de sntate public, ca
atare, nu exist studii care s fi cercetat aceast maladie din punct de vedere clinic,
epidemiologic, nu sunt publicate statistici care s ofere o imagine valid a strii de fapt, iar
o evaluare a mpovrrii economice prin fracturile de fragilitate este dificil de realizat din
cauza lipsei registrelor naionale de fracturi i a sistemelor de urmrire standardizate.
Ignorana despre aceast boal este un fapt comun n rndul cadrelor medicale, pacienilor
i publicului larg. Informaiile despre osteoporoz sunt oferite cu parcinomie pacienilor
care, de cele mai multe ori, prsesc secia de ortopedie n urma unei fracturi de fragilitate
fr a fi diagnosticai cu aceast maladie.
Studiul nostru se individualizeaz de altele care au abordat aceeai problematic osteoporoza i fractura de fragilitate la nivelul oldului - prin cteva caracteristici
definitorii: validitatea rezultatelor obinute pe un lot de pacieni din Romnia, modul de
abordare i de articulare a tematicii, complexitatea design- ului metodologic propus,
modelele cauzal-explicative dezvoltate i, nu n ultimul rnd, prin nelegerea i explicarea
problematicii abordate i valorificarea rezultatelor obinute. Metodele propuse, prin faptul
c au acoperit un spectru dublu: cantitativ i calitativ, ne-au permis, att obinerea unor
imagini precis cuantificate ale strii de fapt, dar i accesarea valid a palierului
motivaional-semnificaional, dimensiune central n demersul de nelegere a dinamicii
problematicii analizate.
Alturi de aceste puncte tari evideniate mai sus, studiul nostru are i cteva limite
metodologice. Cu toate c perioada de derulare a studiului este relativ mare (peste 6 ani),
numrul pacienilor care au putut fi urmrii pentru o perioad ndelungat este relativ
sczut ntruct acetia nu s-au mai prezentat la controalele medicale permanente, iar alii
nu au mai putut fi contactai i o serie de indicatori care ar fi putut fi obinui din
examinrile periodice, au fost exclui din analiz. Apoi, rezultatele obinute trebuie
interpretate cu pruden ntruct nu toi indicatorii statistici sunt semnificativi pentru
nivelul de semnificaie p<0,05 i nu putem vorbi de o influen epidemiologic (datele nu
pot fi extrapolate la nivelul populaiei de peste 60 ani din Romnia) ntruct eantionul
analizat de noi nu este unul naional reprezentativ. Majoritatea datelor analizate se bazeaz
pe opiniile, declaraiile pacienilor sau ale rudelor acestora i, n mai mic msur, pe
msurtori obinute din analize medicale de laborator. Un alt aspect care trebuie luat n
considerare este faptul c nu avem un grup de control, iar situaia pacienilor bolnavi de
osteoporoz i cu complicaia fractura de fragilitate a oldului nu poate fi comparat cu cea
a unor pacieni care au aceleai caracteristici, dar nu sufer de aceast maladie.
Planul cercetrii: obiective i metodologie
Scopul final al acestei lucrri a fost dezvoltarea unui protocol de mbuntire a
diagnosticrii i tratame ntului osteoporozei la pacienii cu fracturi de fragilitate.
Specific, obiectivele au urmrit o dubl finalitate: de evaluare a factorilor de risc i a
gradului cu care acetia particip la creterea riscului de apariie a fracturilor de fragilitate
i, secundar, de identificare a unui algoritm de tratament complex - preventiv i curativ - de
urmrire n timp a evoluiei osteoporozei n cazul fracturilor de fragilitate.
Algoritmul i protocolul de urmat n cazul fracturilor osteoporotice i al osteoporozei,
ca i toate datele actualizate prezentate, ne dorim s sensibilizeze, att colegii ortopezi, ct
i celelalte categorii de medici de specialiti chirurgicale, medicale i mai ales de
medicin de familie, pentru a se obine n final:

ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc ai


osteoporozei i factorilor de risc pentru fracturile de fragilitate;
mrirea numrului pacienilor cu factori de risc ai osteoporozei i fracturilor
osteoporotice crora li se instituie msurile profilactice;
majorarea numrului de pacieni cu osteoporoz diagnosticat n stadiile precoce
ale bolii;
ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu osteoporoz;
mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu osteoporoz i cu fracturi de
fragilitate;
ameliorarea supravegherii pacienilor cu osteoporoz i cu majorele complicaii
fracturile de fragilitate;
reducerea ratei complicaiilor osteoporozei i mbuntirea calitii vieii
pacienilor cu osteoporoz;
reducerea numrului de pacieni care au avut o fractur de fragilitate i care se
rentorc n seciile de ortopedie cu o nou fractur de fragilitate.

n vederea atingerii scopului i a obiectivelor formulate, am realizat un studiu


observaional de tip retrospectiv cu o component prospectiv. Prin componenta
retrospectiv a studiului am analizat aspectele clinico-terapeutice ale pacienilor cu vrsta
de 60 ani i peste, cu fracturi de fragilitate la nivelul oldului, internai i tratai chirurgical
n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen Sfntul Pantelimon Bucureti n
perioada 2002-2008. Din 4230 de pacieni cu fracturi de old internai n aceast perioad
au fost selectai n final 300 de pacieni.
Crite riile de excludere luate n considerare au vizat pacienii: care luau deja
tratament pentru osteoporoz (pacienii care au fost diagnosticai cu osteoporoz anterior,
dar care nu au urmat tratament i-am considerat eligibili pentru a fi inclui n studiu), pe cei
care aveau valori mai mari de 0,5 la indicele cortico-diafizar, pe cei care sufereau de
afeciuni severe i afeciuni neurologice i psihice grave care nu le permiteau s rspund
la ntrebri i care nu aveau rude care s poat furniza informaii adiionale. n plus, am
exclus pacienii care au decedat n timpul spitalizrii, pe cei care au obinut cu scor T>-2,5
prin metoda DEXA sau nu au fcut un test de diagnosticare a osteoporozei. Au fost exclui
i cei care au avut mai mult de 30% nonrspunsuri la ntrebrile din chestionar.
Principalele caracteristici ale lotului studiat sunt sintetizate n tabelul de mai jos:
Tabel II.1- 1. Caracteristici socio-demografice i medicale ale lotului studiat
Nr.
Caracteristici socio-demografice i medicale
Vrst (ani )
60-69
53
70-79
127
80-89
94
90+
26
Media / Mediana
78 (77)
Minim Maxim/ Abaterea standard
60 96 (9)
Femei
248
Ti pul de fractur i modul de rezol vare
Fracturi pertrohanteriene
140
DHS
140
Fracturi de col femural
120
Osteosintez cu uruburi
40
Artroplastie cervico-cefalic
40
Artroplastie bipolar
2
Artroplastie total
38
Fracturi subtrohanteriene
40

(% )
(18)
(42)
(31)
(9)

(83)
(47)
(100)
(40)
(33)
(33)
(1)
(33)
(13)

DHS
Tije gamma
Comorbi di ti
Afeciuni cardiovasculare
Afeciuni digestive
Afeciuni reu matologice
Afeciuni neuropsihice
Afeciuni endocrino-metabolice
Anemie
Afeciuni pulmonare
Neoplazii
Tratamente (medie)
Minim Maxim
Complicaii medicale postfractur
Co mplicaii cardiace
Co mplicaii pulmonare
Compliana la tratamentul cu alendronat, calciu i vit. D
Independen n acti vi tile zilnice(prefractur)
Independeni
Au nevoie de ajutor
Dependeni
Antecedentele heredo-colaterale
Fractur dup un traumatis m minor
Osteoporoz
Probleme ale co loanei vertebrale (scolio z / cifo z)

Caracteristici socio-demografice i medicale (continuare)


Stil de via
Fumat (DA)
Istoric fu mat (DA)
Consum de alcool (DA)
Consum de lactate (DA)
Activitate fizic (+ 30 min / zi)
Timpul petrecut la soare (+ 15 min / zi)
BMI (<19kg/m2)
Frecven cdere
Rareori
De cteva ori
De mai mu lte ori
Frecvent
Scor risc locuin
0
1
2
3
4
Autoaprecierea strii de sntate
Buna
Medie
Rea
Durere

20
20

(50)
(50)

213
126
124
110
68
83
40
8
1,27
0-5

(71)
(42)
(41)
(37)
(23)
(28)
(13)
(3)

23
12
57

(8)
(4)
(35) 1

139
111
50

(46)
(37)
(17)

23
6
18

(8)
(5)
(6)

Nr.

(% )

8
53
10
87
170
189
55

(3)
(18)
(3)
(29)
(61)
(69)
(20)

52
91
70
69

(18)
(32)
(25)
(25)

52
133
86
25
4

(17)
(44)
(29)
(8)
(1)

37
85
154
87

(13)
(31)
(56)
(53) 2

Metodologia propus este de tip cantitativ, anchet pe baz de chestionar fa n


fa i analiz de documente medicale. Analiza fielor medicale i a altor documente
1

Raportare la pacienii care au rmas n studiu la 1 an postfractur (N=165). Dac raportm la total eantion
(N=300) co mp liana este de 19%.
2
Raportat la pacienii care au rmas n studiu la 1 an postfractur (N=165).

medicale relevante (analize medicale fcute n decursul anilor, radiografii) a adus un plus
de informaie relevant pentru studiu. Aceste informaii de tip cantitativ au fost mbogite
cu date calitative obinute pe baza protocoalelor de observaie a pacienilor pe durata
internrii, precum i la controalele periodice. Studiile calitative au avut ca funcie
principal alimentarea pregtirii chestionarului de anchet cu noi ntrebri, sau reformulri
ale ntrebrilor.
Pe parcursul derulrii studiului au fost aplicate chestionare fa n fa pacienilor
selectai pe baza criteriilor prezentate mai sus, iar rata de rspuns a fost de 75% (lotul final
cuprinznd 300 de cazuri). Pacienii pstrai n studiu au fost monitorizai n perioada
postoperatorie la 1 lun, 3 luni, 6 luni, 12 luni urmnd ca, pe parcurs, s se prezinte la
controale anuale. Datele au fost obinute prin intervievarea direct (n majoritatea cazurilor
la controlul periodic la 12 luni) sau telefonic a pacienilor i / sau membrilor familiei.
Datele necesare pentru analizele de supravieuire au fost completate n urma interviurilor
telefonice periodice cu membrii familiei pacienilor.
Faza de implementare propriu- zis a studiului a urmat etapei de studiere a literaturii
metodologice de specialitate i pretestrii instrumentelor de cercetare. Un numr de 10
chestionare au fost aplicate unor pacieni de sexe diferite i cu vrste cuprinse n intervalul
60-90 de ani, care au suferit fracturi de fragilitate la nivelul oldului i au fost internai i
tratai chirurgical n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen Sfntul
Pantelimon, Bucureti.
Pentru a evidenia evoluia specific a unor rezolvri chirurgicale, incidenele
terapeutice i complicaiile aprute am prezentat 30 studii de caz:
- fracturi de fragilitate de col femural - osteosintez cu uruburi (6 cazuri);
- fracturi de fragilitate de col femural - artroplastie de old (10 cazuri);
- fracturi de fragilitate, trohanteriene i subtrohanteriene - reducere i osteosintez
cu DHS (10 cazuri);
- fracturi trohanteriene i subtrohanteriene - reducere i osteosintez cu tij gamma
(4 cazuri). Aceste cazuri au fost alese pentru ilustrarea evoluiei favorabile a
fracturilor i a principalelor complicaii survenite n decursul timpului.
Metodologia de prelucrare i analiz statistic a datelor. Datele culese pe baza
chestionarului au fost stocate electronic ntr-o baz de date format Microsoft Office Excel
i prelucrate cu ajutorul SPSS 13.0 versiunea Microsoft Windows, iar nivelul de
semnificaie setat a fost p<0,05. Dintre analizele statistice utilizate n cadrul acestui studiu
menionm: analize de frecvene, indicatori descriptivi, analize de asociere / corelaie,
regresie logistic binar, analiza factorial, analiza supravieuirii, analiza de varian
Anova, regresia COX, curba ROC, teste de semnificaie nonparametrice, etc. Diferenele n
supravieuire s-au bazat pe curbele de supravieuire Kaplan-Meier i semnificaia
diferenelor s-a testat utiliznd testul log-rank. Evenimentele cenzurate i-au cuprins pe cei
care au supravieuit pn la finalul urmririi sau pe cei pe care i-am pierdut din studiu pe
parcurs, iar evenimentul final a fost decesul. Riscul de refracturare a fost evaluat utiliznd
aceeai metod: faptul c pacientul nu a suferit o nou fractur pn la finalul monitorizrii
l-a calificat pentru categoria cenzurat, iar data la care noua fractur s-a produs a
reprezentat evenimentul final - refracturarea.
Structura lucrrii
Teza are o structur dual: o fundamentare teoretic (primele cinci capitole) i o
dime nsiune practic (ultimele patru capitole) care, prin demersuri analalitico-explicative,
susin i demonstreaz justeea tezelor teoretice enunate. Cele dou dimensiuni (teoretic
i practic) sunt precedate de o Introducere, iar finalul lucrrii consemneaz n Concluzii

constatrile, recomandrile noastre, dificultile ntmpinate, soluiile i ipoteze posibile


pentru cercetri ulterioare. Bibliografia este de actualitate, cu o bogat documentare i n
resurse electronice (webografie). Dimensiunea practic s-a bazat pe aplicarea a dou tipuri
de chestionare, unul la intrarea n studiu a pacienilor i altul la un an dup fractura de old
suferit, acestea, mpreun cu diferite prelucrri statistice ale datelor culese, alctuind
Anexele tezei.
n cele cinci capitole din Fundamentarea teoretic, am enunat i detaliat tezele
principale pe care s-a susinut formularea obiectivelor cercetrii i conturarea principalelor
direcii de aciune i intervenie n demersul practic ntreprins.
n Capitolul 1 (Osteoporoza i fracturile - gravitatea problemei) se definete i
clasific osteoporoza n paralel cu evidenierea i sintetizarea principalelor informaii cu
privire la impactul social, costurile materiale imense ale acestei maladii i ale
complicaiilor acesteia - fracturile de fragilitate. Sunt prezentate incidena fracturilor de
fragilitate, riscul de fractur de-a lungul vrstei precum i consecinele fracturilor
osteoporotice n termeni de morbiditate i mortalitate. Se pune accent pe gravitatea
problemei o dat cu creterea speranei de via a populaiei i fenomenului de mbtrnire
demografic. n acest capitol sunt prezentate, de asemenea, date statistice cu privire la
incidena osteoporozei i a fracturilor de fragilitate osoas, precum i date referitoare la
evoluia preconizat a incidenei osteoporozei n viitor (v. Fig. I.1.-1).

Incidena per 100,000 persoane-ani

Incidena fracturilor de fragilitate


FEME I

B RB AI

4, 000
3, 000
ol d

old

2, 000
Vertebre

Vertebre

1, 000
P umn
35

55

75

Pumn
35

55

75

Vr sta(an i)
Coo per i cola b. Trends E ndocrinol Meta b 1 992 ; 3 :22 4

Fig. I.1-1. Incidena fracturilor de fragilitate

Capitolul al 2-lea (Patogenia osteoporozei i a fracturilor de fragilitate) este


structurat pe trei subcapitole n care se abordeaz in extenso problematica modificrilor
survenite la nivelul osului osteoporotic i mecanismele de producere a fracturilor de
fragilitate.
n primul subcapitol sunt prezentate principalele mecanisme de reducere a rezistenei
osoase. Factorii determinani ai ntregii rezistene osoase, care sunt expresia echilibrului
dintre formarea i resorbia osoas n cadrul remodelrii, sunt: geometria osoas (macromorfologia - forma i mrimea, distribuia masei osoase; microarhitectura); proprietile
materialului osos-matricea osoas (densitatea, mineralizarea, caracteristicile colagenului,
microleziunile); mrimea osului (masa).
Reducerea masei osoase i modificrile de structur ce amplific riscul de fractur
pot aprea prin 3 mecanisme: incapacitatea de a acumula un vrf optim de mas osoas
n curs ul creterii scheletale; resorbia osoas excesiv; insuficiena formrii osoase.
Vrful de mas osoas este determinantul major al densitii de mineral osos la adult,
avnd o component genetic puternic, 60-85% din densitatea de mineral osos fiind
atribuit factorilor genetici. Rezistena osoas este influenat de masa osoas i de
calitatea osoas, care n ultim instan implic aspectele geometriei osoase, proprietile
materiale, microstructura i turnoverul osos. Turnoverul osos este reglat de interaciunea
dintre osteoblaste i osteoclaste.
Pentru nelegerea mecanismelor etiopatogenice ale osteoporozei sunt aprofundate n
al doilea subcapitol, att remodelarea osului normal (cu cele 6 etape bine definite:

activarea, resorbia osoas, reversia, formarea osoas, mine ralizarea, linitea, i cu


mecanismele complexe de reglare a acestora), ct i modificrile ce apar la vrstnici cu
osteoporoz.
mbtrnirea osului determin modificri specifice i relativ importante ale ntregului
schelet, att n osul cortical ct i n cel trabecular. Primele modificri apar n sistemul de
remodelare BMU (uniti multicelulare de baz), i efectele lor pot fi observate n
alterrile datorate vrstei n mrimea, geometria i numrul osteonilor. Parametrul care
variaz cel mai mult cu vrsta este frecvena activrii osteonilor, care scade de la nivele
foarte mari din copilrie la un minim n jurul vrstei de 35 ani, i apoi crete i scade din
nou la valori extrem de mici spre sfritul vieii. Porozitatea osului cortical crete mult
la vrstnici (apariia gurilor ntr-o structur o slbete, iar dac regiunea poroas este
situat n regiunea extern, unde osul este supus celui mai nalt stres, efectul poate fi
devastator pe riscul de fractur). Scderea coninutului mine ral al osului afecteaz i ea
proprietile sale mecanice, la fel ca i orientarea diferit a fibrelor de colagen (n osul
cortical matricea solid domin spaiul i anizotropia este n primul rnd determinat de
orientarea lamelar i osteonal), iar rata n care remodelarea reuete s repare distrugerile
de oboseal este mult sczut n osteoporoz. (v. Fig.I.2-1)

Fig. I.2- 1. Celulele osoase i interelaiile dintre ele n cadrul remodelrii osoase (dup Epidemiologia i
patogenia osteoporozei. n: Endotext. com, Chapter 11 - Clifford J. Rosen, Dec., 20, 2004, Endotext.com)

Osul spongios este mai puin rezistent i mult mai compliant dect osul cortical.
Proprietile mecanice ale sale, afectate n osteoporoz i prezentate n amnunt, sunt
guvernate de 3 factori: importana porozitii (sau densitatea aparent) care crete i ea,
anizotropia arhitecturii trabeculare(dominat de orientarea trabecular) i proprietile
materiale ale esutului din fiecare trabecul(care poate s cedeze individual i uneori acest
lucru duce la prbuirea unei regiuni ntregi de os spongios).
Al treilea subcapitol (Biomecanica fracturilor de fragilitate) aprofundeaz
proprietile mecanice ale unei structuri, rezistena i rigiditatea osoas, factorii
determinani ai rezistenei osoase, relaia dintre modelare i remodelare, adaptarea osoas
n funcie de solicitri, proprietile mecanice ale osului cortical i spongios, structura
compozit a osului.
Patogenia fracturilor de fragilitate implic, alturi de calitatea osului, structura osoas
i masa osoas, mai muli factori care influeneaz riscul de fractur: riscul de cdere,
impactul cderii, rezistena scheletal. Modificrile legate de vrst i care duc la fractur
sunt pe lng scderea rezistenei osoase i creterea predispoziiei la cderi.
Modificrile proprietilor mecanice osoase datorate mbtrnirii, comparativ la 80
ani fa de 30 ani, sunt de scdere a modulului elastic n osul cortical cu 8%, n osul
trabecular cu 64%, a rezistenei maximale de 11% n osul cortical i de 68% n cel
trabecular, a duritii cu 34% n osul cortical fa de 70% n cel trabecular. (Bouxsein M,
Jepsen K., 2003).
Cu toate eforturile organismului de modificare a geometriei osoase cu vrsta
(porozitatea crescut intracortical, determinat de mbtrnire n osul cu osteoporoz, este
10

acompaniat de expansiunea radial a diafizei oaselor lungi, cu scderea proporional a


grosimii peretelui, aceste modificri de structur permind ca rezistena s fie pstrat
oarecum, n timp ce masa osoas se reduce (v. Fig. I.2-2) pentru a reduce efectele scderii
masei osoase asupra rezistenei osoase, aceast rezisten scade mult cu vrsta.
Modificri cu vrsta ale geometriei osoase
Adaptare pentru meninerea rezistenei ntregului os

See man. Lanc et 2002; 359: 1841-50


See man. N Engl J Med. 2003; 349:320-3

Fig. I.2- 2. Modificri cu vrsta ale geometriei osoase

Interaciunea dintre ncrcarea scheletal (produs de obicei de un traumatismcderea fiind de obicei factorul declanator) i rezistena osoas sczut duce sau nu la
apariia fracturii de fragilitate dac raportul lor este sau nu supraunitar.
Capitolul al 3-lea (Riscul de fractur n osteoporoz) prezint totalitatea factorilor
de risc n osteoporoz i modalitile de evaluare a riscului de fractur care contribuie la
mbuntirea diagnosticului i nelegerea efectelor tratamentului.
Sunt prezentai pe larg factorii de risc care nu pot fi modificai (istoricul de fractur
n antecedente, istoricul familial de osteoporoz, vrsta, sexul, rasa i grupul etnic, tipul
organismului, menopauza, nuliparitatea, imobilizarea prelungit), precum i factorii de risc
modificabili (aportul redus zilnic de calciu si vitamina D, fumatul, abuzul de alcool,
cafeaua n exces, aportul excesiv de sare, viata sedentar, excesul efortului fizic, abuzul de
proteine animale i de cereale, aport redus de proteine, aport redus sau n exces al altor
nutrieni, tulburri de vedere, hipervitaminoza A, predispoziia la cderi). O atenie
deosebit o acord acest capitol strilor de boal care predispun la osteoporoz i
medicaiilor care cresc riscul de fractur.
Riscul de fractur poate fi determinat, att clinic, prin identificarea factorilor de
risc, ct i paraclinic prin diferite metode ce studiaz proprietile osului.
Dintre factorii de risc cheie pentru o fractur (RR2) menionm: vrsta,
densitatea de mineral osos, istoricul unei fracturi de fragilitate n antecedente, istoric
familial de fractur de fragilitate, menopauza sub 45 de ani, tratamentul cu glucocorticoizi,
imobilizrile prelungite, BMI<19, anorexia nervoas, predispoziia la cderi, malabsorbia,
insuficiena renal cronic, transplantul, hipogonadismul. Factori de risc moderai
(1<RR<2) sunt: poliartrita reumatoid, boala Bechterew, tratamentul cu anticonvulsivante,
aportul de calciu sub 500mg/zi, diabetul insipid, deficitul de estrogeni,
hiperparatiroidismul primar, hipertiroidismul, fumatul, excesul de alcool.
n mod curent diagnosticul cert de osteoporoz se bazeaz pe msurarea masei
osoase sau a densitii minerale osoase (DMO sau BMD), fiind exemplificate testele
folosite pentru determinarea acesteia. (v. Fig. I.3-1)

11

Fig.I.3- 1. Graficul determinrilor DMO la femei n funcie de vrst


(prezint scderea DMO odat cu naintarea n vrst, conform statisticilo r OMS; Ott Susan, 2009)

De menionat n acest capitol ar fi descrierea amnunit a unor concepte larg


utilizate n prezent n fracturile de fragilitate osoas cum ar fi scorul T, scorul FRISK,
FRAX etc.
Scorul T, mai mult dect densitatea mineral osoas absolut, este utilizat la
diagnosticarea osteoporozei. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a conceput ghidul
diagnosticrii gradului demineralizrii osoase, utiliznd scorul T. Valorile normale sunt
notate cnd scorul T este peste -1,0, diagnosticul de osteopenie este cnd scorul T este ntre
-1,0 si -2,5 i diagnosticul de osteoporoz cnd valorile scorului T sunt de -2,5 sau mai
mici. Diagnosticul de osteoporoz sever se pune cnd valorile scorului T sunt mai mici de
-2,5 i se asociaz cu fragilitate osoas (prezena fracturilor).
n al doilea subcapitol al capitolului al treilea se prezint scorurile FRISK, FRAX pe
baza determinrii BMD la mai multe niveluri (coloan, col femural, mn) i a altor factori
de risc (cderi, antecedente de fracturi, greutatea pacientului) cu scopul de a prezice
apariia fracturilor.
Scorul FRISK identific cu succes 75% din persoanele care vor suferi o fractur n 2
ani de la nceperea studiului, cu o specificitate de 68% pe baza determinrii BMD anteroposterior la nivelul coloanei lombare i la nivelul colului femural stng, vrstei, numrului
aproximativ de cderi suferite n anul precedent i numrului de fracturi aprute dup
vrsta de 20 de ani n urma unei traume minime, nlimii i greutii.
ncepnd cu anul 2007 Organizaia Mondial a Sntii a dezvoltat scorul FRAX.
Acesta se bazeaz pe modele individuale ce integreaz riscul asociat cu factorii de risc
clinici i cu densitatea de mineral osos DMO de la nivelul colului femural. Modelele
scorului FRAX au fost dezvoltate prin studii populaionale cu grupuri de pacieni din
Europa, Asia, America de Nord, Australia. Algoritmul scorului FRAX ofer probabilitatea
de apariie a unei fracturi la 10 ani, scopul fiind de a calcula probabilitatea de apariie a
unei fracturi de fragilitate majore de old, coloan, pumn, umr. Nici acest scor nu este
unul care s ofere un grad de predicie ridicat ntruct nu ia n calcul cderile i impactul
acestora.
Al 4-lea capitol (Diagnosticul osteoporozei) trateaz algoritmul de diagnostic n
osteoporoz, fcnd i o sintez a metodelor de investigare a masei osoase i a determinrii
markerilor biochimici serici i urinari ai turnoverului osos.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe simptomatologia specific osteoporozei,
deformrile scheletale i modificrile tipice, pe examenul fizic cu dureri la palpare de-a
lungul coloanei vertebrale, scderea nlimii, iar dac apare fractura, atunci apar toate
semnele de probabilitate i de certitudine ale fracturii.
12

n diagnosticul paraclinic investigaiile utilizate sunt: examenele de laborator


recomandate pentru evaluarea osteoporozei, examenele radiologice, examene de evaluare a
masei osoase (a densitii osoase - DMO ), determinarea markerilor biochimici serici i
urinari ai turnoverului osos.
Cel mai folosit mijloc de diagnosticare a osteoporozei este determinarea densitii
minerale osoase DMO prin metoda DEXA la care se adaug examenele de laborator uzuale
cu determinarea unora din markerii biochimici ai turnoverului osos pentru a vedea gradul
evolutivitii sau eficiena tratamentului administrat. Diagnosticul diferenial ntre tipurile
principale de osteoporoz primar i cu alte tipuri de osteoporoz i maladii este
obligatoriu.
Principiile de formulare a diagnosticului tiinific sunt: forma i prezena sau
absena fracturilor osoase (sediile). La indicarea unei fracturi din anamnez pe fondul
unui traumatism minim - fractur de fragilitate, se stabilete forma grav a maladiei, se
indic scderea DMO conform scorului T n baza datelor DEXA precum i caracterul
evoluiei maladiei.
Diagnosticul de osteoporoz este de foarte multe ori neglijat, tratndu-se doar
complicaiile, fr a se pune accentul pe cauza determinant a acestora. Unii medici, i nu
puini, nu cunosc foarte multe despre osteoporoz i despre tratamentul specific un studiu
care a monitorizat 3422 chirurgi ortopezi din 6 ri europene a evideniat c 90% dintre
acetia nu msoar densitatea de mineral osos de rutin dup prima fractur i 75% au
destul de puine cunotine corespunztoare pentru nelegerea osteoporozei (Dreinhfer
KE i colab., 2005).
Ultimul capitol al prii teoretice (Fracturile de fragilitate ale oldului.
Clasificare, tratament chirurgical i medicamentos, complicaii) urmrete trei
dimensiuni: particularitile fracturilor de fragilitate de la nivelul oldului, clasificarea
celor trei tipuri de fracturi care fac obiectul studiului - fracturi de col femural, fracturi de
regiune trohanterian i fracturi subtrohanteriene, dar i indicaiile i tipurile de tratament
chirurgical specific fiecruia dintre acestea; complicaiile postoperatorii imediate i tardive
caracteristice tipurilor de intervenii chirurgicale amintite n subcapitolul anterior, incidena
i gravitatea acestora ca i modul de rezolvare eventual a acestora, printr-o sintez a
datelor din literatur; tot o sintez a studiilor recente i a datelor obinute pe parcursul
acestora este i al treilea subcapitol care se refer la tratamentul medicamentos
antiosteoporotic cu diversele sale variante, compliana la tratamentul propus i aderena
pacienilor la acesta, precum i efectele tratamentelor n funcie de aceste variabile.
Demersul practic ocup dou treimi din lucrare i prezint n detaliu analizele,
rezultatele i principalele concluzii obinute n urma derulrii studiului.
n Capitolul 1 (Planul cercetrii) se precizeaz scopul, obiectivele cercetrii,
criteriile de selectare a pacienilor studiai, principalele caracteristici ale lotului analizat,
tehnicile de analiz statistic i prelucrare a datelor.
Capitolul al 2-lea (Analiza i discutarea datelor) este dedicat prelucrrii i analizei
statistice a rezultatelor obinute n toate etapele cercetrii, pe de o parte, iar, pe de alt
parte, comenteaz n detaliu aspectele identificate. n acest capitol am evideniat factorii de
risc principali, ponderea lor n declanarea i avansarea procesului patologic, a
particularitilor evolutive ale osteoporozei. Am subliniat rolul tratamentului cu alendronat
(la momentul nceperii studiului era singurul bifosfonat disponibil), calciu i vitamina D n
pstrarea / mbuntirea sntii osoase i prevenirea fracturilor recurente. Am decelat
diferitele tipuri de fracturi de old, tratamentele chirurgicale specifice i factorii predictivi
ai recuperrii. Am evaluat riscul de producere a fracturilor recurente i am accentuat
necesitatea educaiei medicale. Analizele de supravieuire dezvoltate au adus un plus de

13

cunoatere cu privire la factorii care pot influena supravieuirea, capacitatea de recuperare


sau producerea unor fracturi recurente.
n Capitolul al 3-lea (Cazuri clinice de fracturi de fragilitate de old. Rezolvri
chirurgicale i evoluie ortopedic) se prezint sintetic 30 de studii de caz, urmrind
ntregirea clinic i ortopedico-chirurgical, imagistic i evolutiv a tabloului complex al
fracturilor de fragilitate de la nivelul oldului, oferind informaii relevante pentru conduita
terapeutic specific, i pentru recomandrile ulterioare speciale n ceea ce privete
tratamentul curativ i preventiv, inclusiv de recuperare funcional.
Aadar, fracturile de col femural rezolvate prin reducere i osteosintez cu uruburi,
de obicei fiind fr deplasare sau cu mic deplasare au evoluat favorabil ctre consolidare,
complicaiile aprute n timp fiind: scurtri de membru, necroza aseptic de cap femural i
pseudartroza de col femural. Am prezentat i artroplastii cervico-cefalice, totale cimentate
i necimentate cu eventuale incidente intraoperatorii (fracturi metafizare, perforarea
cotilului i alte defecte de cimentare), sau postoperatorii (luxaii protetice, cotiloidite,
fracturi periprotetice i la distan).
La fracturile pertrohanteriene i subtrohanteriene operate cu DHS, n afar de
evoluia normal spre consolidare, am evideniat i incidente operatorii cu medializri
excesive ale diafizei, cu degradri ale montajului: desprinderea uruburilor din osul
metafizodiafizar, cutting-out al urubului prin capul femural, fracturri sub implant,
diafizare i supracondiliene sau la distan. Fracturile subtrohanteriene operate prin
reducere i osteosintez cu tije gamma prezentate, cu toate inconvenientele unor fracturi
cominutive i la care reducerea a fost uneori relativ, evoluia a fost de obicei favorabil.
n capitolul al 4-lea (Protocolul de tratament n fracturile de fragilitate ale oldului
pentru reducerea riscului de fractur) toate informaiile obinute ca urmare a temeinicelor
analize desfurate i gsesc aplicabilitatea ntr- un algoritm de tratament complex preventiv i curativ - de urmrire n timp a evoluiei osteoporozei n cazul fracturilor de
fragilitate.

Principalele rezultate:
1. Identificarea i evaluarea factorilor de risc / prognostic n osteoporoz
Frecvena factorilor de risc la pacienii cu fracturi de fragilitate ajut n screeningul
pentru aceast important problem de sntate i mai ales n dezvoltarea unui protocol de
mbuntire a diagnosticrii i tratamentului osteoporozei i reducerea riscului de fractur.
Astfel, relativ la pacienii care au constituit lotul de studiu, putem sumariza c:
Femeile sunt predispuse ntr-un grad mai mare la fractur, comparativ
cu brbaii, mai ales dup menopauz. Distribuia pe sexe este favorabil femeilor, acestea
deinnd o pondere de 83% din totalul pacienilor monitorizai.
Incidena fracturilor de old este strns legat i crete, aproape
exponenial, cu vrsta. Vrsta pacienilor studiai variaz de la 60 la 96 de ani, cu o medie
de 78 de ani, iar jumtate din pacieni au peste 77 de ani.
Factorii asociai stilului de via au o influen semnificativ asupra
producerii unei fracturi de old:

14

Fumatul este un factor de risc pentru fractura de old, 18% dintre pacienii chestionai
au fumat o perioad mai ndelungat, iar circa 3% erau fumtori la momentul
intervievrii.
- Consumul de alcool n exces, pe termen lung, inhib direct proliferarea osteoblastelor,
scade formarea osoas, mineralizarea i determin hipogonadism.
- Att n cazul fumtorilor ct i al consumatorilor de alcool n exces am observat o
asociere cu un BMI<19 (kg/m). 20% dintre pacieni au BMI sczut, diminuare
constatat preponderent la fumtori, consumatori de alcool i grupele de vrst cele
mai mari. Important de menionat este corelaia semnificativ dintre valorile sczute ale
BMI i cele a scorului T.
- Aportul alimentar de calciu este redus i constituie unul din factorii de risc importani
pentru osteoporoz. Consumatorii moderai de produse lactate (consum de cteva ori
pe lun produse pe baz de lapte) sunt majoritari (60%). Pe msur ce nainteaz n
vrst indivizii tind s consume mai puine produse lactate.
- Nivelurile joase de vitamina D, confirmate biochimic, cresc riscul de fractur.
Aproximativ o treime dintre pacienii studiai nu ies niciodat afar din cas sau petrec,
ntr-o zi obinuit, sub 15 minute la soare. O expunere ridicat la soare, peste 60 de
minute pe zi, este contabilizat de una din trei persoane investigate.
- Activitatea fizic are un rol important n meninerea unei structuri scheletale normale,
cunoscndu-se efectele duntoare ale imobilizrii asupra sntii. O activitate fizic
sczut, sub 30 de minute pe zi, se nregistreaz pentru aproape o treime din cazurile
analizate, iar cei care nu se deplaseaz n afara locuinei dein o pondere de 12%.
Majoritatea pacientelor chestionate au afirmat nu au avut tulburri
estrogenice, prezen care ar fi putut determina creterea riscului de fractur.
Antecedentele heredo-colaterale de natur ortopedic nu sunt cunoscute
de majoritatea subiecilor investigai.
Starea de sntate a vrstnicilor romni este unul dintre punctele critice ale
calitii vieii lor. Aproximativ 56% din vrstnicii din studiu i caracterizeaz starea de
sntate ca fiind sub nivelul satisfctor.
Pierde rea accelerat a densitii minerale osoase este asociat cu
fractura de old, dar n mic msur sunt cunoscui factorii asociai acestei scderi.
Reducerea scorului T este strns legat de: vrst, sex (femeile fiind mai afectate de
pierderea densitii de mineral osos), micare, BMI sczut(<19kg/m), un istoric al
fumatului, consumul sczut de lactate, numrul de comorbiditi (v. Tabelul II.2-1).
-

Tabel II.2- 1. Predictori ai scorului T coeficieni de regresie multipl


Coeficienii standardizai Beta
Sig.
Sex (femin in)
-.091
.030
Vrsta
-.268
.000
BMI (<19kg/m)
-.287
.000
Fumat n prezent
.009
.801
Istoric fu mat
-.226
.000
Consum de alcool
.014
.719
Micare sub 30 de minute pe zi
-.366
.000
Timpul petrecut la soare (<15 min.)
.060
.309
Consum sczut de lactate
-.085
.028
Dependenta antefractur
-.003
.939
Autopercepie sntate (rea)
.048
.257
Nr. tratamente
-.024
.611
Nr. co morbid iti
-.188
.000
Antecedente hetero-colaterale
.000
.991
Factori ginecologici
.021
.561

15

Mai multe boli i medicame nte sunt asociate cu un risc crescut de


fractur de old. Pe msur ce avanseaz n vrst indivizii sunt expui multimorbiditii
i devin mai dependeni n ndeplinirea activitilor cotidiene.
n analiza i interpretarea acestor rezultate trebuie inut seama de impactul cumulat
al acestor factori de risc. Dei factorii genetici joac un rol foarte important n a determina
dac o persoan prezint un risc nalt de osteoporoz, factorii care in de modul de via
pot influena dezvoltarea osului n tineree, dar i rata de pierdere osoas de mai trziu. Pe
parcursul vieii, oasele sunt ntr-o continu cretere pn la atingerea maturitii osoase i
implicit a peak-ului de mas osoas, i apoi ntr-o continu remaniere, dezvoltare i
transformare n funcie de solicitri. Toate acestea se produc sub influena unor factori
multipli, printre care deosebit de importani sunt i cei dependeni de un anumit stil de
via: aportul de calciu, vitamina D, vitamina K, proteine, consumul de alcool, tutun,
diverse droguri inclusiv medicamente, activitate fizic etc. Aadar, nutriia i activitatea
fizic s unt modaliti eficiente de a preveni osteoporoza, un rol important jucndu-l,
ndeosebi, reducerea fumatului i a consumului de alcool.

2. Evaluarea riscului de cdere la pacienii cu fracturi de fragilitate


Din punct de vedere clinic am fost interesai s discriminm frecvena cderilor, ntre
o cdere i cderile recurente ntruct este cunoscut faptul c subiecii eligibili pentru
o strategie de prevenie a factorilor de risc intrinseci sunt cei care cad n mod frecvent.
Aadar, principalele rezultate obinute de noi cu privire la frecvena, cauzele i impactul
(consecinele) cderilor asupra populaiei n vrst din studiu le prezentm n continuare:
82% din pacienii din lotul studiat susin c n ultimele 12 luni au czut de
cel puin 2 ori, iar ponderea celor care i amintesc c au czut rareori este de 18%.
Majoritatea cderilor au fost cauzate de accidente casnice (alunecare pe
covor, mpiedicare de un cablu de telefon, alunecare pe trepte, etc.) sau n jurul gospodriei
(cdere la coborrea dintr-un mijloc de transport n comun, mpiedicare pe strad,
dezechilibrare n realizarea unor activiti agricole, etc.). Una din patru fracturi a avut loc
n interiorul locuinei (baie, buctrie, dormitor), una din trei s-a produs afar din cas, n
spaiul gospodresc, iar aproximativ 32% dintre fracturi s-au produs n spaiul comunitar.
Cele mai multe dintre cderile care au avut loc n spaiul public s-au ntmplat ziua i n
mic msur noaptea (10%). Anotimpurile reci, umezeala cresc rata cderilor i incidena
fracturilor la vrstnici.
Nu se constat o asociere semnificativ ntre sex i cdere.
Categoria de vrst 70-79 de ani nregistreaz cea mai ridicat ponde re a
cderilor recurente (49%). Scorul de cdere este mai ridicat la cei care au sub 80 de ani,
scznd dup aceast vrst, fapt explicat de starea de dependen i scderea expunerii la
risc, n special la micare.
Factorii care determin un risc crescut al cde rilor recurente sunt:
micarea, condiiile de locuit care favorizeaz cderea, stilul de via (consum sczut de
lactate, lipsa expunerii la soare), deficitul de vedere, tulburrile cognitive (depresiile i
demena n special), artroza asociat cu efecte de diminuare a mobilitii, pierderea
echilibrului.
Cderile sunt determinate de obicei de interaciunea complex dintre un pacient cu
tulburri variate i provocrile mediului. Rareori cauza cderii e unic, iar o prevenire
eficient, pentru mpiedicarea apariiei unei noi fracturi, necesit o apreciere corect a
deficitelor intrinseci ale pacientului (de obicei boli i medicamente), a activitii de rutin,
a obstacolelor din mediu i msuri ferme de remediere a tuturor factorilor de risc

16

modificabili. Prevenirea cderii poate fi cheia strategiei de prevenie a apariiei


fracturii de fragilitate.
3. Tratamentul curativ chirurgical al fracturilor de fragilitate
n tratamentul fracturilor de old, n special al celor de fragilitate, am pus accentul pe
tehnici ct mai puin invazive (miniminvazive), care s pstreze, pe ct posibil, intact
hematomul fracturar la cazurile de fracturi tratate prin osteosintez, iar n ceea ce privete
tipul de implanturi pentru osteosintez recomandm implanturile centromedulare, acolo
unde se poate, cu specificitate pentru osul porotic, de calitate i rezisten ndoielnic.
Fracturile de col femural care s-au pretat pentru osteosintez am ncercat
s le operm ct mai precoce, miniminvaziv. Evoluia a fost cu att mai bun cu ct
intervenia chirugical a fost realizat mai precoce n urgen i cu ct tehnica chirurgical
a fost respectat n amnunt (uruburile s fie ct mai paralele ntre ele, s fac o
compactare bun a focarului depind cu filetul focarul de fractur i ptrunznd cu vrful
lor n zona de rezisten maxim a capului femural).
Cazul de mai jos este al unui pacient de 80 ani, cu o fractur de col femural Garden I
(Fig.II.3-1) care a fost operat reducere i osteosintez cu uruburi cu aib (Fig. II.3-2) i
care a consolidat la 6 luni (Fig. II.3-3).

Fig. II.3- 1

Fig. II.3- 2

Fig. II.3- 3

Complicaiile cele mai frecvente n cazul fracturilor de col femural tratate


prin osteosintez au fost: calusul vicios cu scurtarea membrului,
consolidarea n coxa valga, pseudartroza de col femural, necroza aseptic de
cap femural i au aprut mai frecvent la cei cu defecte de tehnic
chirurgical sau cu osteoporoz avansat sau la care intervenia a fost
ntrziat datorit afecinilor asociate care au necesitat temporizare.
Fracturile de col femural cu deplasare (tipul III-IV Garden) au beneficiat n
studiul nostru de artroplastii cu proteze cervicocefalice - de obicei la cei cu afeciuni
asociate multiple i cu speran de via redus, i de artroplastii bipolare sau totale
(cimentate majoritatea) - la cei cu speran de via ndelungat.

17

Radiografiile de mai jos prezentate spre exemplificare sunt ale unei paciente de 84
ani, cu o fractur de col femural Garden IV (Fig. II.3-4), care a fost operat prin
artroplastie cu protez cervico-cefalic tip Moore (Fig. II.3-5).

Fig. II.3- 4

Fig. II.3- 5

Pacienta de 73 ani cu o fractur de col femural Garden IV (Fig. II.3-6, a fost operat artroplastie cu protez totale de old cimentate (Fig. II.3-7).

Fig. II.3- 6

Fig. II.3- 7

Cazul de mai jos este al unei femei de 74 ani, cu o fractur de col femural Garden IV
(Fig.II.3-8), la care calitatea osului n ciuda unui grad de osteoporoz a permis implantarea
unei proteze totale de old necimentate (Fig.II.3-9).

Fig. II.3- 8

Fig. II.3- 9

Complicaiile postoperator au fost: fracturi ale femurului sau distrugerea


fundului acetabular, mici deficiene de cimentare i orientare ale
componentelor protetice, discrepan de lungime a membrelor inferioare,
fracturi periprotetice i altele. Apariia cotiloiditei n cazul artroplastiilor
cervico-cefalice a fost una din complicaiile cele mai frecvente, la fel ca i
decimentarea n cazul artroplastiilor totale cimentate.
18

Sistemele de navigaie dezvoltate special pentru tehnicile ortopedicochirurgicale de artroplastii le-am folosit la cteva cazuri din cele studiate mpreun cu
domnul Prof. Dr. tefan Cristea, rezultatele fiind favorabile n ceea ce privete evoluia
precoce i tardiv a pacienilor. Acestea sisteme computerizate complexe i ofer
chirurgului o acuratee superioar n chirurgia artroplastic i l ajut s fac cel mai bun
planning intraoperator care stabilete locul precis al tranelor osoase, aflarea mrimii
adecvate a implantelor, i poziionarea optim a acestora pentru o fixare, stabilitate i
fiabilitate n timp superioar.
n cazurile de fracturi de fragilitate ale colului femural care au nevoie de
artroplastie, indicm ca optim artroplastia total de old cime ntat, efectuat dup un
planning corect i bine efectuat, cu o tehnic atent i respectat ntocmai, cu utilizarea
sistemelor de navigaie intraoperator dac se va putea, pentru a reduce pe ct posibil
complicaiile intra i postoperatorii. Artroplastiile unipolare, care au fost folosite o
perioad lung de timp i n multe din cazuri, n special, datorit considerentelor
economice, credem c ar trebui nlocuite de artroplastiile bipolare i n special cu cele
totale cimentate, deoarece cotiloidita i defectele de fixare intraosoas apar deosebit de
frecvent i precoce la pacienii cu osteoporoz.
Fracturile regiunii trohanteriene le-am tratat prin reducere i osteosintez
cu DHS, iar fracturile subtrohante riene prin reducere i osteosintez cu DHS sau tije
gamma. Fracturile stabile le-am tratat de principiu prin osteosintez cu DHS dup
reducerea anatomic.
Cazul de mai jos este A.P., femeie 80 ani cu o fractur pertrohanterian tip I Evans,
stabil Fig. II.3-10. Aceeai fractur operat reducere i osteosintez cu DHS, este
prezentat postoperator, n inciden Rx fa - Fig. II.3-11 i semiprofil - Fig. II.3-12, i cu
fractura consolidat la 1 an postoperator Fig. II.3-13.

Fig. II.3- 10

Fig. II.3- 11

Fig. II.3- 12

Fig. II.3- 13

Pacientul urmtor este P.E., o femeie de 65 ani, cu o fractur subtrohanterian tip


IIIA Seinsheimer (Fig. II.3-14), aprut dup o cdere de la acelai nivel n cas. n Fig.
II.3-14 postoperator se observ osteosinteza cu DHS cu plac lung, ale crei guri permit
introducerea uruburilor oblic pentru fixarea diverselor fragmente osoase se observ
consolidarea la 1 an postoperator (Fig. II.3-15).

19

Fig. II.3- 14

Fig. II.3- 15

Fig. II.3- 16

Fracturile instabile le-am tratat de obicei prin reducere anatomic i folosirea


unui dispozitiv de fixare cu compactare, cum este urubul de old n compresiune,
de obicei pe dispozitive intramedulare blocate, cum sunt tijele gamma. Acestea
le-am folosit n tratamentul fracturilor regiunii subtrohanteriene, iar pentru
fracturi instabile cu traiecte multiple, extensii diafizare am utilizat tijele gamma
lungi. Aceste dispozitive intramedulare le considerm mult mai eficiente din
punct de vedere al ncrcrii corticalei mediale a femurului, o repartiie mult mai
echilibrat a forelor la nivelul corticalei diafizare, dect dispozitivele cu fixare pe
corticala extern de tipul DHS-ului. Datorit plasrii mediale a tijei
centromedulare fa de placa unui DHS, momentul de ndoire la jonciunea urubtij este mult mai mic dect cel de la jonciunea urub-plac. Alte avantaje
poteniale ale tijei centromedulare sunt o deschidere mult mai mic (miniincizii)
i scurtarea timpului de intervenie.
- Studiul nostru clinic nu a artat un avantaj mult mai mare n tratamentul
fracturilor subtrohanteriene cu tije gamma fa de DHS (ca timp de intervenie,
sngerare, timp de expunere la raze X). Rata clinic de consolidare este similar.
Pacientul P.C., n vrst de 80 ani, a suferit o fractur subtrohanterian tip IB
Seinsheimer - Fig. II.3-17, la care s-a practicat reducere i osteosintez cu tij gamma
lung blocat static distal cu 2 uruburi Fig. II.3-18 i Fig. II.3-19, care a consolidat la 9
luni fr dinamizarea tijei Fig. II.3-20.

Fig. II.3- 17

Fig. II.3- 18

Fig. II.3 - 19

20

Fig. II.3- 20

Complicaiile aprute au fost: calus vicios cu scurtarea membrului, deviaii de


ax, pseudartroz, necroz aseptic de cap femural, coxartroz secundar, cutting
out, degradarea montajului, medializarea diafizei, fracturi la coada implantului, i
au aprut de obicei datorit calitii proaste a osului, a unor vicii de recuperare,
dar i deficienelor de tehnic i anume poziionarea greit a urubului n capul
femural, obinerea unei stabiliti insuficiente a focarului de fractur.
Recomandm: respectarea tehnicii operatorii, obinerea stabilitii focarului cu
fixarea suplimentar a fragmentelor fracturare cu uruburi, cerclaje, adugarea de
ciment acrilic sau substitueni osoi pentru augmentarea aceleiai stabiliti,
precum i utilizarea de tije gamma lungi care asigur fixarea i stabilitatea cea
mai bun. Pentru o integrare, o rezisten i o stabilitate superioar propunem
utilizarea de implante care au suprafaa, att a lor i a uruburilor aferente,
acoperit cu hidroxiapatit.
Tija gamma are avantaje majore n fracturile instabile, n special n cele cu
oblicitate invers i la cele cu extensie subtrohanterian care nu pot fi tratate
uor cu DHS standard, i mai ales, dup cum am observat, la pacienii cu
osteoporoz avansat la care fixarea cu uruburi este dificil din cauza calitii
proaste a corticalei, ceea ce determin o fixare mai puin ferm, care se poate
degrada precoce la ncrcare sau la solicitri mai mari. Ca tip de implant indicm
n fracturile stabile trohanteriene de fragilitate fie tija gamma precum i DHS- ul,
iar n cele instabile i n fracturile subtrohanteriene tija gamma. Tija gamma este
implantul cu cea mai bun eficien i cu cele mai puine complicaii, tijele lungi
fcnd s se reduc i complicaia, care aprea uneori, de fracturare sub partea
distal a implantului.
n tratamentul fracturilor pertrohanteriene pe osteoporoz recomandm utilizarea
unei metode mai noi, minim invazive, nc nefolosite n clinica noastr reducerea i osteosinteza cu un fixator extern special dezvoltat pentru acest tip de
fracturi, la care fiele care se introduc n capul femural sunt acoperite (partea cu
filet) cu hidroxiapatit.

4. Complicaiile survenite n evoluia fracturilor de fragilitate


Tratamentul ortopedico-chirurgical aplicat nu ntotdeauna a dus la rezultate
satisfctoare, 16% dintre pacieni au sufe rit complicaii medicale postoperatorii, 8%
au s uferit complicaii cardiace, iar 4% complicaii pulmonare. Majoritatea
complicaiilor au aprut n primul an postintervenie chirurgical, riscul de apariie cel mai
ridicat nregistrndu-se n primele 30 zile dup operaie.
Complicaiile cardiace au avut cel mai ridicat risc de apariie n primele 3
luni postfractur, iar cele pulmonare au aprut la 1 lun postintervenie.
Complicaiile medicale aprute postfractur de old scad timpul de
refracturare (v. Grafic II.2-1). Producerea unei noi fracturi la pacienii care au suferit o
fractur de fragilitate de old constituie cea mai redutabil complicaie chirurgical tardiv,

21

att ca inciden, ct i ca gravitate. 41 (14%) dintre pacieni au suferit o nou fractur, 16


(39%) au suferit o fractur recurent pn n 12 luni de la prima fractur.
1, 0

Cum Survival

0,8
0,6
0,4
0,2

Survival Funct ion


Censored

0,0

10

20

30

40

50

Timp refracturare

Grafic II.2- 1. Producerea fracturilor recurente (Curba de supravieuire Kaplan-Meier)

Incidena cumulat a fracturilor recurente este de 7,4% n timpului primului an,


de 16% la doi ani de la prima fractur de old suferit, iar valoarea median a
refracturrii este de 49 de luni (CI 95% 32,2-65,8).
Riscul de producere a unei noi fracturi este mai ridicat la pacienii mai tineri, cei
cu vrsta cuprins ntre 60-69 ani au mai multe anse de refracturare dect cei
peste 80 de ani.
Durata de refracturare nu difer semnificativ n funcie de tipul de fracturi
tratate chirurgical. Observaional, fracturile de col femural tratate prin
osteosintez par a fi cele care nregistreaz cea mai sczut rat a refracturrii
comparativ cu celelalte tipuri de fracturi tratate specific chirurgical.

5. Recuperarea funcional dup fracturile de fragilitate ale oldului


Datele transversale despre recuperarea funcional postoperatorie ne permit s
punem n lumin starea de fapt a pacienilor care au suferit o fractur de fragilitate:
Larga majoritate (70%) a pacienilor au optat pentru o recuperare la
domiciliu sub ndrumarea me mbrilor familiei;
Un grad de recuperare semnificativ mai bun se nregistreaz n cazul celor
care au beneficiat de un program kinetoterapeutic ntr-un s pital sau clinic
specializat, 82% dintre acetia recuperndu-se integral.
Aproximativ 16% dintre pacienii investigai au afirmat c s-au
recuperat integral, ca nainte de fractur, pentru majoritatea pacienilor investigai starea
de independen funcional postfractur s-a agravat, cei mai muli avnd nevoie de ajutor
n ndeplinirea activitilor cotidiene (v. Grafic II.2-2).
inte gral, ca nain te
de fr actur

16%

mer s usor defectos


/ schip atare usoar a

32%

mer s cu cadru /
carje / baston

42%

n m ic msur, nu
pot folosi de loc
memb rul
0%

10%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Grafic II.2- 2. Distribuia pacienilor studiai n funcie de gradul de recuperare postfractur

Pacienii care au suferit o fractur de col femural tratat prin osteosintez


au avut cel mai bun scor de recuperare, urmai de cei cu fracturi pertrohanteriene i
subtrohanteriene. O recuperare mai anevoioas s-a nregistrat pentru fracturile de col
femural tratate prin artroplastie total sau bipolar i mai ales n cazul celor tratate prin
artroplastie unipolar.

22

Este evident c pacienii care erau mai sntoi nainte de fractur au fost cei care iau revenit cel mai bine la un an dup fractur. Vrsta, dorina de recuperare, absena
durerilor, n asociere cu micarea susinut reprezint cei mai importani factori pentru
prezicerea abilitii de a merge la un an dup ce pacienii au fost operai de fractura de
old. Apoi, suportul i sigurana familial, adugate unei stri generale optimiste, au o
importan vital n procesul de recuperare. La scurt timp dup fractura de old (12 luni)
unele dintre aspectele referitoare la calitatea vieii s-au mbuntit, dar nu s-au refcut
complet.
6. Tratamentul antiosteoporotic. Compliana la tratament
Evaluarea efectelor pe care le-a avut administrarea, timp de un an, imediat dup
rezolvarea chirurgical a fracturii de old, a tratame ntului cu alendronat, calciu i
vitamina D, asupra scorului T, marker- ilor osoi cu implicaii directe asupra gradului de
recuperare a relevat urmtoarele:
Aproximativ 88% dintre cei care au urmat cu strictee acest tratame nt
timp de 12 luni s-a nregistrat o mbuntire a scorului T. Alendronatul n combinaie
cu suplimentul de calciu i vitamina D, determin dup un an, n medie, un scor T mai
ridicat cu 1,05 fa de cei care nu au luat niciun tratament.
Tratamentul antiosteoporotic este cel mai important factor de protecie
mpotriva producerii fracturilor recurente. Compliana la tratamentul osteoporotic
reduce riscul absolut de producere a unor noi fracturi cu aproximativ 7%. Pacienii care au
urmat un tratament cu alendronat pe durata unui an, au refracturat mai trziu fa de cei
care nu au urmat tratamentul osteoporotic.
n mic msur pacienii intervievai i-au schimbat stilul de via, 34% dintre
ei nu au luat nicio msur pentru a-i pstra sau mbunti sntatea osoas (v. Grafic II.23)
consuma n mai mare
m sur alimente
bogat e n c alciu

55%

micare fizic n mod


regulat (plimb ri,
gim nast ic )

36%

renun at la fumat /
fumat mai puin

5%

renunat la alcool /
baut mai pu in

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Grafic II.2- 3. Distribuia pacienilor studiai n funcie de aciunile ntreprinse pentru pstrarea/mbuntirea sntii
osoase

Analizele dezvoltate ne-au dus la concluzia c exist o asociere semnificativ


ntre compliana la tratamentul antiosteoporotic i mbuntirea sntii osoase i
implicit re ducerea riscului de fractur.

Investignd motivele care i determin pe pacieni s urmeze sau nu


tratamentul antiosteoporotic, am constatat c toi pacienii investigai de noi s-au aflat n
risc de a opri tratamentul, dar un risc mai ridicat este determinat de urmtoarele: sexul
masculin, naintarea n vrst, afeciunile digestive, polimedicaia, deficitul vizual, gradul
de recuperare de-a lungul primelor 12 luni, perceperea beneficiilor pe termen lung ale
tratamentului. (v. Tabel II.2-2)
95,0% C.I.for EXP(B)
Exp (B)
Sex (femin in)
Vrsta

2,14
1,01

Lower
,710
,993

Upper
6,45
1,03

23

Afeciuni digestive
,025
,003
,227
Nr. tratamente
,679
,283
1,63
Nr. co morbid iti
,632
,386
1,03
Deficit vizual
,265
,076
,920
Recuperare integral
3,86
,986
15,07
Tabel II.2- 2. Model de predicie complian la tratament antiosteoporotic coeficieni de regresie binar

- Educaia indivizilor cu privire la beneficiile urmrii tratamentului este


esenial, iar compensarea, gratuitatea, accesibilitatea tratamentului pot ncuraja aderena i
n nu n ultimul rnd i prevenia fracturilor. n plus, fa de tratamentul prescris este
important ca orice pacient cu osteoporoz s aib o doz zilnic suficient de calciu i
vitamina D.
- Urmrirea cu regularitate a greutii, a exerciiilor fizice, ca mersul pe
jos, pot de asemenea s ajute la meninerea masei osoase, s mbunteasc rezistena
muscular i echilibrul care pot ajuta la prevenirea fracturilor. O relaie bun, deschis,
ntre medic i pacient este esenial n garantarea unei bune compliane la tratament.

7. Analiza supravieuirii pacienilor care au suferit o fractur de fragilitate


Pe baza analizelor de supravieuire aplicate datelor empirice evideniem c
incidena cumulat a mortalitii la 1 an obinut n studiul nostru de 27,4% - este
comparabil cu incidene similare nregistrate pentru pacienii urmrii n studii similare
din Europa (v. Grafic II.2-4). Per ansamblu, datele despre mortalitate din Romnia sunt
puine i nu sunt publicate statistici privitoare la mortalitatea pacienilor din cauza fracturii
de old comparativ cu persoanele care nu au experimentat acest eveniment.
Analizele noastre au evideniat c sexul masculin este un factor predictiv al
mortalitii (v. Grafic II.2-5). n urma fracturii de old, hazardul de deces pentru brbai
este cu 1,7 (CI 95%; 1,2-2,6) mai mare fa de femei. La un an post fractur, incidena
cumulat a mortalitii n cazul brbailor (33,5%) este clar mai ridicat comparativ
cu femeile (26,1%) rezultate concordante cu statisticile europene (23,6% femei, 33%
brbai olandezi, Boereboom FT, i colab., 1992).
1,0

0,6
0,4

Feminin
Masculin

0,8
Cum Surviv al

0,8

Cum Survival

1,0

Survival Function
Censored

0,6
0,4
0,2

0,2

0,0

0,0
0

10

20

30

40

Timp

Grafic II.2- 4. Curba de supravieuire Kaplan-Meier

50

60

10

20

30
Timp

40

50

60

Grafic II.2- 5. Curba de supravieuire KaplanMeier pe sexe

Timpul median de supravieuire pentru pacienii care au suferit o fractur


de col femural tratat prin artroplastie total sau bipolar este de 38 de luni, 35 de luni
pentru fracturile pertrohanteriene, 25 de luni pentru cele subtrohanteriene i numai de 16
luni pentru fracturile de col femural tratate prin artroplastie cervico-cefalic unipolar.
Nu am gsit diferene la nivel de supravieuire ntre grupul pacienilor
care au suferit fracturi de col femural i grupurile pacienilor cu fracturi
pertrohante riene sau subtrohanteriene, fapt susinut i de ajustarea cu vrsta.
Diferene semnificative se disting atunci cnd introducem n analiz tipul
de tratament chirurgical (v. Grafic II.2-6). Exist o diferen semnificativ ntre durata de
supravieuire a pacienilor care au suferit fracturi de col femural tratate prin osteosintez i
24

a celor care au suferit fracturi de col femural tratate prin artroplastii, fracturi
pertrohanteriene sau subtrohanteriene. n particular, pacienii cu fracturi de col femural
tratate prin artroplastie cervico-cefalic unipolar au o inciden cumulat a mortalitii
mai ridicat (7,5% n primele 3 luni, 15% n primele 6 luni i de 25,9% la 1 an) comparativ
cu celelalte tipuri de fracturi tratate specific chirurgical. Pacienii care au suferit acest tip
de fracturi sunt mai n vrst (medie de vrst de 87 de ani, cea mai ridicat comparativ cu
celelalte grupuri i comparativ cu media ntregului lot 78 de ani), au patologii multiple i
deci o stare de sntate mai fragil, o capacitate funcional sczut i o densitate mineral
osoas redus.
1,0

col femural artroplastie


cervico-cefalica
un ipolara

Cum Survival

0,8
0,6

col femural artroplastie tota la


sau b ipolara

0,4

col femural osteo sinteza


pe rtroh ante riene
subtr ohanteriene

0,2
0,0
0

10

20

30

40

50

60

Timp

Grafic II.2- 6. Curba de supravieuire Kaplan-Meier tipuri de fracturi tratate specific chirurgical

Este dificil de atribuit creterea mortalitii fracturii de old suferite,


ntruct aceti pacieni se afl i n situaia de risc crescut al mortalitii i din alte cauze
cum ar fi: stare de sntate fragil, mobilitate i o independen funcional sczute,
comorbiditile avute antefractur de old, afectrile neurologice i psihice, compliana la
terapie (kinetic i medicamentoas).
Mortalitatea a fost substanial mai ridicat la pacienii care au avut
complicaii postoperatorii comparativ cu cei care nu s-au aflat ntr-o astfel de situaie.
Jumtate din cei care au fcut complicaii au supravieuit aproximativ 6 luni fa de 38 de
luni supravieuirea median pentru cei fr complicaii.
Pacienii care au suferit fracturi recurente au un risc de mortalitate mai
ridicat fa de cei care nu au suferit o nou fractur. Incidena cumulat a deceselor pn
la un an, n cazul celor care au refracturat este de 31%. Jumtate din pacienii care s-au
aflat n situaia de a suferi o nou fractur au supravieuit aproximativ 32 de luni, iar cei
care nu s-au aflat ntr-o asemenea ipostaz au un timp mediu de supravieuire de 45 de
luni.
Din perspectiva sistemului public de sntate este interesant de observat c
mortalitatea dup fractura de old rmne nc nestudiat n Romnia n ultimii ani,
mai ales c sperana de via a crescut. Pentru a explica aceast problematic este necesar
luarea conjugat n analiz a mai multor factori referitori la epidemiologie, demografie, stil
de via, ngrijiri de sntate i desigur, istoricul fracturii de old. Epidemiologic, riscul de
deces al brbailor fa de femei este nc nestudiat n profunzime. Rata ridicat a
mortalitii dup fractura de old rmne o provocare pentru serviciile de sntate care sunt
mpovrate de numrul n cretere al fracturilor de old produse ca urmare a mbtrnirii
demografice.
Studiul nostru arat c o bun prevenire a fracturilor de old poate crete
calitatea vieii i implicit sperana de via a vrstnicilor. Scopul principal al
tratamentului osteoporozei care trebuie atinse sunt: prevenirea fracturilor, att a celor
25

iniiale ct i a celor recurente; stabilizarea sau creterea masei osoase; ameliorarea


simptomatologiei secundare fracturilor i deformrilor scheletale; mbuntirea funciei
fizice i a calitii vieii.

26

Concluzii finale
Fundamentarea teoretic i demersul practic ntreprins evideniaz necesitatea tratrii
osteoporozei ca o problem naional de sntate public. Complicaia cea mai grav a
acestei maladii fractura de fragilitatea la nivelul oldului se traduce n costuri socioeconomice majore n asociere cu o mortalitate ridicat, pierderea funcionalitilor i
scderea calitii vieii vrstnicilor.
Prin demersul nostru practic am ajuns la cteva concluzii care pot fi valorificate n
structurarea i implementarea unor programe i politici eficiente de diagnosticare precoce
i tratare a pacienilor cu osteoporoz i fracturi de fragilitate:
-

Distribuia pe sexe este favorabil femeilor, acestea deinnd o pondere de 83% din
totalul pacienilor monitorizai.
Incidena fracturilor de old este strns legat i crete, aproape exponenial, cu
vrsta, 42% din pacienii investigai aparin segmentulului de vrst 70-79 de ani.
Starea de sntate a vrstnicilor este unul dintre punctele critice grave ale calitii
vieii.
Factorilor de risc n osteoporoz asociai stilului de via identificai sunt: fumatul,
consumul de alcool n exces, aportul de calciu alimentar, deficitul de vitamina D, lipsa
activitii fizice.
Au fost identificai i analizai i ali factori de risc cum ar fi: tulburrile estrogenice,
antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale patologice (afeciuni
digestive, neurologice, oftalmologice, cardiace etc.), polimedicaia, care se constituie n
cauze secundare de pierdere osoas.
Cde rea este un factor foarte important n patogenia fracturilor de fragilitate ale
oldului. A rezultat c: 82% din pacienii din lotul studiat au suferit cel puin 2 cderi
n anul anterior fracturii, majoritatea cderilor au fost cauzate de accidente casnice sau
n jurul gospodriei, categoria de vrst 70-79 de ani a nregistrat cea mai ridicat
pondere a cderilor recurente (49%).
Factorii care determin un risc crescut al cderilor recurente sunt: micarea,
condiiile de locuit, stilul de via (consum sczut de lactate, lipsa expunerii la soare),
deficitul de vedere, tulburrile cognitive (depresiile i demena n special), artroza
asociat cu efecte de diminuare a mobilitii, pierderea echilibrului.
n tratame ntul fracturilor de old tehnicile ct mai puin invazive au dat rezultatele
cele mai bune, din punct de vedere al consolidrii ct i al recuperrii funcionale, iar n
ceea ce privete implantele:
folosirea implantelor centromedulare de tipul tijelor gamma lungi pentru
fracturile trohanteriene i subtrohanteriene pare s fie soluia optim, a
uruburilor pentru fracturile de col femural gradul I-II Garden, i a protezelor
totale cimentate n cazul fracturilor de col femural tip III-IV Garden.
utilizarea cimentului acrilic pentru umplerea defectelor osoase rezultate dup
reducerea fracturilor tratate prin osteosintez a avut efecte benefice asupra
evoluiei ulterioare a fracturii.
armarea profilactic pe oldul controlateral, n aceeai edin cu tratamentul
chirurgical al fracturii de old, n special la pacienii cu osteoporoz sever i
cu iminena de fracturare i a celuilalt old, la cazurile la care a fost folosit a
mpiedicat refracturarea pe oldul respectiv, cel puin pn la momentul
actual.
Rezultatele obinute n urma analizelor de supravieuire dezvoltate relev consecinele
grave ale fracturii de fragilitate de la nivelul oldului: incidena mortalitii pe
parcursul primului an postfractur este de 25-30%, brbaii au risc de deces mai

27

ridicat comparativ cu femeile, iar cei n jurul vrstei de 80 ani i peste supravieuiesc
cel mai puin. n ceea ce privete diferenele de supravieuire n funcie de tipul de
tratament chirurgical: cazurile tratate prin artroplastie cervico-cefalic unipolar au
durata de supravieuire cea mai sczut, mai ales n asociere cu ali factori cum ar fi:
vrsta avansat, stilul de via (indice sczut al masei corporale, regim alimentar srac
n produse lactate), patologia asociat multipl (stri psihice depresive), polimedicaie
(corticosteroizi, anticoagulante, diuretice), capacitate funcional sczut i densitate
mineral osoas redus.
Complicaiile aprute n urma tratamentului medico-chirurgical, au fost de tipul:
infeciile urinare, respiratorii, tromboza, embolismul, insuficiena cardiac, insuficiena
renal. Dintre complicaiile intraoperatorii specifice, sunt de menionat: fracturi sau
fisuri ale femurului, cotilului, deficiene ale cimentrii, luxaii precoce dup
artroplastii, cotiloidita, decimentarea aseptic, fracturi periprotetice dup artroplastii,
cutting-out- ul sau degradarea materialului dup osteosinteza cu DHS. Majoritatea
complicaiilor au aprut n primul an postintervenie chirurgical, riscul de apariie cel
mai ridicat nregistrndu-se n primele 30 zile dup operaie.
Refracturarea este cea mai redutabil complicaie a fracturilor de fragilitate, 41 (14%)
din pacieni au suferit o nou fractur, 16 (39%) au suferit o fractur recurent n
primul an postfractur. Riscul de producere a unei noi fracturi este mai ridicat la
pacienii mai tineri (60-69 ani) comparativ cu cei peste 80 de ani.
nceput n spital, recuperarea se continu n bun msur la domiciliu (70%) i n
mic msur n instituii specializate, este lent i de cele mai multe ori incomplet.
Aproximativ 16% dintre pacienii investigai au afirmat c s-au recuperat integral,
dispozitivele de mers ajuttoare fiind necesare n mai mult de 40% din cazurile
studiate, iar mai bine de 39% din pacieni au devenit dependeni. Pacienii care au
suferit o fractur de col femural tratat prin osteosintez au avut cel mai bun scor de
recuperare, o recuperare mai anevoioas nregistrndu-se, mai ales, n cazul fracturilor
tratate prin artroplastie unipolar. Vrsta, dorina de recuperare, absena durerilor,
micarea susinut, suportul i sigurana familial, starea general optimist reprezint
factori de o importan vital n procesul de recuperare.
ntre compliana la tratamentul antiosteoporotic i mbuntirea sntii osoase i
implicit reducerea riscului de fractur s-a gsit o asociere semnificativ. La un an de la
operaie, scorul T a crescut cu 0,60 pentru pacienii care au aderat la tratament, acesta
fiind cel mai important factor de protecie al refracturrii.

n urma derulrii studiului, a analizei i interpretrii datelor, principalele puncte cheie


ale protocolului de diagnostic, tratament i evaluare n fracturile de fragilitate ale
oldului pe care le-am identificat i le recomandm n scopul reducerii riscului de
fractur sunt urmtoarele:
-

Anamneza complet a pacientului la momentul internrii n care s se identifice factorii


de risc de osteoporoz i de cdere, inclusiv afeciunile asociate i tratamentele
efectuate n timpul vieii, dar i circumstanele producerii fracturii pentru a stabili dac
este o fractura de fragilitate sau nu.

Investigaia clinic i paraclinic complet efectuat de ctre o echip multidisciplinar


coordonat de ctre medicul ortoped, corelat cu afeciunile asociate decelate la
anamnez, dar i specific pentru osteoporoz.

Meninerea pacientului n via printr- un management medical n urgen i pregtirea


individualizat a acestuia pentru intervenia chirurgical, n funcie de starea sa
general, de afeciunile asociate i de tratamentul acestora, pentru a fi adus la cea mai

28

bun stare de echilibru pentru a suporta o intervenie chirurgical pe old, care necesit
toate rezervele fiziologice ale respectivului organism. Cu ct intervenia este efectuat
mai rapid rezultatele sunt mai bune din punct de vedere al evoluiei ulterioare i
recuperrii funcionale.
-

Rezolvarea fracturii prin tratament chirurgical specific i individualizat. Trebuie avute


n vedere particularitile osteosintezei i artroplastiei de old n fractura de fragilitate a
oldului. Metodele chirurgicale, specifice pentru osul osteoporotic, miniminvazive de
preferat, trebuie s asigure o reducere anatomic a focarului de fractur, o stabilitate
bun a montajului, cu umplerea defectelor osoase cu materiale substituente de os, i
osteosintez cu implante personalizate, cu pstrarea acurateei tehnicii i a planningului
pre i intraoperator.

Meninerea pacientului activ, printr-o recuperare multidisciplinar, kinetoterapia


precoce i intensiv fiind cea mai important, tratamentul complex de recuperare
efectuat n centre specializate avnd rezultatele cele mai bune;

Diagnosticarea de certitudine a osteoporozei prin metoda DEXA (determinarea DMO,


scorul T), de obicei, ct se poate de precoce postoperator.

nceperea individualizat a tratamentului preventiv secundar: reducerea sau diminuarea


factorilor de risc de osteoporoz prezentai (cei mai importani fiind cei igieno-dietetici
la care se adaug creterea activitii fizice i sportive); reducerea factorilor de risc de
cdere intrinseci, extrinseci sau de mediu nconjurtor; tratament obligatoriu profilactic
i curativ, cu suplimente de calciu i vitamina D la care se adaug tratamente
antiosteoporotice.

Instituirea unui program clar de urmrire n evoluie a leziunii fracturare i


osteoporozei, dar i a tratamentului specific i a eficienei sale. O bun relaie medicpacient poate contribui n mod esenial la informarea, consilierea pacientului i a
familiei sale cu privire la osteoporoz, complicaiile i tratamentul acesteia,
determinnd n mod evident o cretere a complianei la tratament i luarea unor msuri
preventive.

Implementarea programelor de pregtire continu a personalului medical din toate


specialitile care interacioneaz direct cu pacientul cu osteoporoz, astfel nct toate
protocoalele de diagnostic i tratament, inclusiv preventiv, s fie binecunoscute, dar i
aplicate eficient pentru obinerea efectului scontat, reducerea riscului de fractur i a
numrului de fracturi de fragilitate.

Implementarea programelor educaionale europene existente att pentru pacient i


familia lui, ct i n orice serviciu medical care trateaz fracturi. De asemenea, este
necesar facilitarea investigaiilor (n special DEXA) i a tratamentului de osteoporoz,
care o dat stabilit prin programele specifice existente, s devin accesibile unui numr
ct mai mare de pacieni.

Valorificarea i diseminarea rezultatelor acestor cercetri s-au realizat prin


participarea la diverse comunicri tiinifice, simpozioane, congrese de specialitate din ar
i strintate cu un numr de 12 lucrri tiinifice susinute i publicate n perioada 2005 2010. Dintre acestea putem enumera: Al XI - lea Congres Naional de Ortopedie i
Traumatologie 19-21octombrie 2005- Bucureti; Al XII- lea Congres Naional SOROT 2007, 17-21 Octombrie 2007, Trgu Mure; Conferina Naional de Ortopedie - 8-11
Octombrie 2008 Bile Felix, Oradea; Al XIII- lea Congres Naional SOROT - 2009, 21-24
Octombrie 2009, Bucureti. Studii preliminare i rezultate pariale, dar unele i aproape

29

finalizate au fost publicate n Archives of the Balkan Medical Union (1 articol) i n Revista
Romn de Ortopedie i Traumatologie (2 articole). Colaborarea cu domnul Prof. Dr. Gh.
Panait, a crui preocupare pentru studiul aprofundat al macrostructurii i microstructurii
osoase, precum i a dinamicii continue a osului este cunoscut, s-a concretizat i n apariia
unei cri ce cuprinde rezultatele aprofundrii i cercetrii amnunite a osului i
osteoporozei: Mineralizarea biologic i adaptativ biomecanic a oaselor. Osteoporoza,
Ed. Publistar, Bucureti, 2009.
Aadar, n studiile viitoare intenionm s mbuntim designul de cercetare prin
introducerea unui grup de control i colectarea n mai mare msur a unor date cantitative
despre pacient bazate pe analizele clinice i de laborator, informaii care s fie valorificate
n aprofundarea studiului riscului de cdere i a importanei lui cantitative n cadrul riscului
de fractur i de refractur. Ne propunem s investigm i eficiena scorului FRAX n
predicia apariiei de noi fracturi i secundar, adaptarea lui pentru condiiile din Romnia i
introducerea n calcul a mai multor factori, cum ar fi cei care intervin pe riscul de cdere se tie c fr un traumatism prin cdere, chiar dac densitatea de mineral osos este mult
redus, fractura poate s nu se produc. Urmrim s studiem i efectele noilor metode de
tratament curativ i profilactic asupra aparatului locomotor i a sarcopeniei care apare la
vrstnic: medicamentele care cresc formarea osoas, asocierile de medicamente
antiresorbtive cu unele osteoformatoare, noi clase de antiosteoporotice (denosumab i
altele), tratamentul cu vibraii, tratament kinetoterapic intensiv i altele, precum i efectele
acestora pe riscul de cdere i pe cel de fractur.
innd cont de toate acestea, apreciem c lucrarea de fa poate reprezenta,
deopotriv, un pas nainte n cercetarea osteoporozei i a fracturilor de fragilitate precum i
la constituirea unor programe i politici eficiente de diagnosticare precoce i tratare a
pacienilor cu osteoporoz i fracturi de fragilitate. Depindem foarte mult de
contientizarea rolului educaiei familiale i instituionale, de capacitatea de colaborare
instituional, de rolul asumat i performat de factorii de decizie guvernamentali.

30

Bibliografie selectiv

1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.
20.

21.

22.
23.

ADAM I, S.; ISAIA, G.; LUISETTO, G.; M INISOLA, S.; SINIGAGLIA, L.; GENTILELLA, R.; AGNUSDEI,
D.; IORI, N.; NUTI, R., ICARO Study Group (2006), Fracture incidence and characterization in patients on
osteoporosis treatment: the ICARO study., J Bone M iner Res 21:15651570.
AGUILAR-CHAVEZ, E.A.; GAM EZ-NAVA, J.I.; LOPEZ-OLIVO, M .A.; GALVAN-M ELENDRES, S.;
CORONA-SANCHEZ, E.G.; LOAIZA-CARDENAS, C.A.; CELIS, A.; CARDONA-M UOZ, EG.;
GONZALEZ-LOPEZ, L., Circulating leptin and bone mineral density in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2009
M ar; 36(3):512-6.
ALEGRE-LPEZ, J.; CORDERO-GUEVARA, J.; ALONSO-VALDIVIELSO, J.L.; FERNNDEZ-M ELN, J.,
Factors associated with mortality and functional disability after hip fracture: an inception cohort study.
Osteoporos Int. 2005 Jul; 16(7):729-36. Epub 2004 Oct 30.
ANDRADE, S.E.; M AJUMDAR, S.R,; CHAN, K.A.; BUIST, D.S.; GO, A.S.; GOODMAN, M .; SM ITH, D.H.;
PLATT, R.; GURWITZ, J.H., Low frequency of treatment of osteoporosis among postmenopausal women
following a fracture., Arch Intern M ed (2003) 163:20522057.
ASCENZI, A.; BONUCCI, E. The compressive properties of single osteons. Anatomical Record 161:377-391,
1968.
ASHE, M .C.; KHAN, K.M., Improving the treatment of major osteoporotic fractures, CMAJ. 2009 Sep 1;
181(5):247-8.
BICU, C., Medicina bazat pe dovezi: cum ntelegem studiile, Ed. M edical, 2007, pag. 50-54.
BASS, E.; FRENCH, D.D.; BRADHAM , D.D.; RUBENSTEIN, L.Z., Risk adjusted mortality rates of elderly
veterans with hip fractures. Ann Epidemiol (2007) 17:514519.
BASSET, C.A.L.; BECKER, R.O., Generation of electric potentials by bone in response to mechanical stress,
Science 137:1063-1064, 1962.
BAUM GAERTNER, M.R,; CURTIN, S.L.; LINDSKOG, D.M., Intramedullary versus extramedullary fixation
for the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 1998; 348:87-94.
BAUM GAERTNER, M .R.; CURTIN, S.L.; LINDSKOG, D.M ., KEGGI, J.M ., The value of the tip-apex distance
in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:10581064.
BELL, K.L.; LOVERIDGE, N.; POWER, J.; RUSHTON, N.; REEVE, J. Intracapsular hip fracture: increased
cortical remodeling in the thinned and porous anterior region of the femoral neck. Osteoporos Int. 1999;
10(3):248-57.
BERRY, S.D.; KIEL, D.P.; DONALDSON, M .G.; CUMMINGS, S.R.; KANIS, J.A.; JOHANSSON, H.;
SAM ELSON, E.J. Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to postmenopausal women
and men: the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2010 Jan; 21(1):53-60.
BHANDARI, M .; DEVEREAUX, P.J.; SWIONTKOWSKI, M .F., TORNETTA, P. 3RD; OBREM SKEY, W.;
KOVAL, K.J.; NORK, S.; SPRAGUE, S.; SCHEM ITSCH, E.H.; GUYATT, G.H., Internal fixation compared
with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am
2003;85(9):1673-1681.
BHANDARI, M .; DEVEREAUX, P.J.; SWIONTKOWSKI, M .F., TORNETTA, P. 3RD; OBREM SKEY, W.;
KOVAL, K.J.; NORK, S.; SPRAGUE, S.; SCHEM ITSCH, E.H.; GUYATT, G.H., Internal fixation compared
with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2003;
85:1673-1681.
BISCHOFF-FERRARI, H.A.; WILLETT, W.C.; WONG, J.B.; GIOVANNUCCI, E.; DIETRICH, T.; DAWSONHUGHES, B., Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled
trials. JAM A (2005) 293(18):22572264.
BLACK, D.M .; CUMM INGS, S.R.; KARPF, D.B.; CAULEY, J.A., THOMPSON, D.E.; NEVITT, M.C.;
BAUER, D.C.; GENANT, H.K.; HASKELL, W.L.; M ARCUS, R.; OTT, S.M .; TORNER, J.C.; QUANDT, S.A.;
REISS, T.F.; ENSRUD, K.E., Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing
vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group (1996). Lancet 348: 15351541.
BOLOIU, H., Osteoporoza, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2008, p. 67-73
BOLOIU, H.D., Tratamentul cu bifosfonai i vindecarea fracturilor osteoporotice, Revista Romn de
Reumatologie,2009, vol. XVIII, Nr. 2:69-72
BOONEN, S.; M CCLUNG, M.R.; EASTELL, R.; EL HAJJ, F.G.; BARTON, I.P.; DELMAS, P., Safety and
efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: implications for the
use of antiresorptive agents in the old and oldest old. J Am Geriatr Soc (2004) 52(11):18321839.
BOUXSEIN, M .L.; M ELTON, L.J. 3RD; RIGGS, B.L.; M ULLER, J.; ATKINSON, E.J.; OBERG, A.L.; ROBB,
R.A.; CAMP, J.J.; ROULEAU, P.A.; M CCOLLOUGH, C.H.; KHOSLA, S., Age- and sex-specific differences in
the factor of risk for vertebral fracture: a population-based study using QCT.J Bone M iner Res. 2006 Sep;
21(9):1475-82.
BROWN, T.D.; FERGUSON, A.B., Mechanical property distributions in the cancellous bone of the human
proximal femur, Acta Orthopaedica Scandinavica 51: 429-437, 1980.
BRUCE MARTIN, R.; DAVID, B. BURR; NEIL, A. SHARKEY. Skeletal Tissue Mechanics, Springer-Verlag,
New York, Inc., 1998, pag.176-7

31

24.
25.
26.

27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.
34.

35.

36.

37.
38.
39.
40.

41.
42.
43.

44.

45.

46.

47.
48.

49.

BUDIC C., Kinetoterapia n Afeciunile Ortopedico-Traumatice Editura Fundaiei Romnia De M ine,


Bucureti, 2005, pag.113-123
BURSTEIN, A.H.,; REILLY, D.T.; MARTENS, M ., Aging of bone tissue, Mechanical properties, Journal of
Bone and Joint Surgery, 58A:82-86, 1976.
BUSSE, B.; HAHN, M .; SCHINKE, T.; PSCHEL, K.; DUDA, G.N.; AM LING, M ., Reorganization of the
femoral cortex due to age-, sex-, and endoprosthetic-related effects emphasized by osteonal dimensions and
remodeling. J Biomed M ater Res A. 2010 M ar 15; 92(4):1440-51.
CARO, J.J.; ISHAK, K.J.; HUYBRECHTS, K.F.; RAGGIO, G.; NAUJOKS, C., The impact of compliance with
osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int (2004) 15:10031008.
CARO, J.J.; ISHAK, K.J.; HUYBRECHTS, K.F.; RAGGIO, G.; NAUJOKS, C., The impact of compliance with
osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int (2004) 15:10031008.
CARTER, D.R.; SPENGLER, D.M ., Mechanical properties and composition of cortical bone. Clinical
Orthopaedics and Related Research 135:192-217, 1978.
CAUDARELLA, R.; VESCINI, F.; RIZZOLI, E.; FRANCUCCI, C.M . Salt intake, hypertension, and
osteoporosis. J Endocrinol Invest. 2009; 32(4 Suppl):15-20.
CAWTHON, P.M .; HARRISON, S.L.; BARRETT-CONNOR, E.; FINK, H.A.; CAULEY, J.A.; LEWIS, C.E.;
ORWOLL, E.S.; CUMM INGS, S.R., Alcohol intake and its relationship with bone mineral density, falls, and
fracture risk in older men. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1649-57.
CECILIA, D.; JDAR, E.; FERNNDEZ, C.; RESINES, C.; HAWKINS, F., Effect of alendronate in elderly
patients after low trauma hip fracture repair, Osteoporos Int (2009) 20:903910.
CEGLIA, L., Vitamin D and its role in skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr M etab Care. 2009 Nov; 12(6):62833.
CENTER, J.R.; NGUYEN, T.V.; SCHNEIDER, D.; SAM BROOK, P.N.; EISM AN, J.A., Mortality after all
major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999 M ar 13;
353(9156):878-82.
CHESNUT III, C.H.; SKAG, A.; CHRISTIANSEN, C.; RECKER, R.; STAKKESTAD, J.A.; HOISETH, A.;
FELSENBERG, D.; HUSS, H.; GILBRIDE, J.; SCHIMM ER, R.C.; DELMAS, P.D., Effects of oral ibandronate
administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. Oral Ibandronate
Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe (BONE). J Bone M iner Res (2004) 19:1241
1249.
CHIKAZU, D.; KATAGIRI, M ., Regulation of Osteoclast Differentiation by Fibroblast Growth Factor 2:
Stimulation of Receptor Activator of Nuclear Factor B Ligand/Osteoclast Differentiation Factor Expression in
Osteoblasts and Inhibition of Macrophage Colony-Stimulating Factor Function in Osteoclast Precursors, J Bone
M iner Res 2001; 16:2074-2081.
CHIODINI, I.; TORLONTANO, M .; CARNEVALE, V.; TRISCHITTA V.; SCILLITANI, A., Skeletal
involvement in adult patients with endogenous hypercortisolism. J Endocrinol Invest 2008 M ar; 31(3):267-76.
CLIFFORD, J.; ROSEN, M ..D., The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis, Endotext.com, Chapter 11-.
December 20, 2004.
COOPER, C.; M ELTON, L.J. 3RD, Epidemiology of osteoporosis, Trends Endocrinol M etab. 1992 Aug
3(6):224-9.
CORNWALL, R.; GILBERT, M .S.; KOVAL, K.J.; STRAUSS, E.; SIU, A.L. Functional outcomes and mortality
vary among different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin Orthop Relat Res. 2004
Aug; 425:64-71.
COURTNEY, A.C.; WACHTEL, E.F.; M YERS, E.R.; HAYES, W.C. Age-related reductions in the strength of
the femur tested in a fall-loading configuration. J Bone Joint Surg Am. 1995 M ar; 77(3):387-95.
COWIN, S.C., Bone Biomechanics. CRC Press, Boca Raton, 1989.
CRANNEY, A.; GUYATT, G.; GRIFFITH, L.; WELLS, G.; TUGWELL, P.;, ROSEN, C., Meta-analyses of
therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal
osteoporosis. Endocr Rev (2002) 23(4):570578.
CRISTEA, S.; ATASIEI, T.; BRATU, D.; PREDESCU, V.; GEORGEANU, V.; GROSEANU, F.;
PRUNDEANU, A.; M ICU, I. Preliminary results of using the vibration platform in treatment of osteoporosis,
Lucrare prezentat poster Congresul EFORT Viena 3-7 iunie 2009 Publicat n Rezumat Volumul Conferinei
P. 1844
CUMM INGS, S.R., BLACK, D.M .; THOMPSON, D.E.; APPLEGATE, W.B.; BARRETT-CONNOR, E.;
MUSLINER, T.A.; PALERM O, L.; PRINEAS, R.; RUBIN, S.M .; SCOTT, J.C.; VOGT, T.; WALLACE, R.;
YATES, A.J.; LACROIX, A.Z., The Fracture Intervention Trial Research Group. Effect of alendronate on risk of
fractures in women with low bone density but without vertebral fractures, JAM A 1998.
CUMM INGS, S.R.; NEVITT, M .C.; BROWNER, W.S.; STONE, K.; FOX, K.M .; ENSRUD, K.E.; CAULEY, J.;
BLACK, D.; VOGT, T.M .., Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures
Research Group.N Engl J M ed. 1995 M ar 23; 332(12):767-73.
CURREY, J.D., The mechanical properties of bone. Clinical Orthopaedics and Related Research, 73: 210-231,
1970.
DAM , T.T.; HARRISON, S.; FINK, H.A.; RAM SDELL, J.; BARRETT-CONNOR, E.; for the Osteoporotic
Fractures in M en (M rOS) Research Group. Bone mineral density and fractures in older men with chronic
obstructive pulmonary disease or asthma. Osteoporos Int. 2009 Oct 9.
DAVISON, K.S.; SIM INOSKI, K.; ADACHI, J.D.; HANLEY, D.A.; GOLTZMAN, D.; HODSM AN, A.B.;
JOSSE, R.; KAISER, S.; OLSZYNSKI, W.P.; PAPAIOANNOU, A.; STE-M ARIE, L.G.; KENDLER, D.L.;

32

50.

51.
52.

53.
54.
55.
56.

57.
58.
59.
60.

61.
62.

63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

71.
72.
73.
74.

75.
76.
77.
78.
79.
80.

81.

TENENHOUSE, A.; BROWN, J.P., The effects of antifracture therapies on the components of bone strength:
assessment of fracture risk today and in the future. Semin Arthritis Rheum (2006) 36(1):1021.
DE LAET, C.; KANIS, J.A.; ODEN, A.; JOHANSSON, H.; JOHNELL, O.; DELM AS, P.; EISM AN, J.A.;
KROGER, H.; FUJIWARA, S.; GARNERO, P.; M CCLOSKEY, E.V.; M ELLSTROM , D.; M ELTON, L.J. III;
M EUNIER, P.J.; POLS, H.; REEVE, J.; SILM AN, A.; TENENHOUSE, A., Body mass index as a predictor of
fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16: 1330-1338.
DIAB, T.; VASHISHTH, D., Morphology, localization and accumulation of in vivo microdamage in human
cortical bone. Bone. 2007 M ar; 40(3):612-8.
DREINHFER, K.E.; ANDERSON, M .; FRON, J.M .; HERRERA, A.; HUBE, R.; JOHNELL, O.; LIDGREN,
L.; M ILES, K.; TARANTINO, U.; SIMPSON, H.; WALLACE, W.A. Multinational survey of osteoporotic
fracture management Osteoporosis Int. 2005 M ar;16 S uppl 2:S44-53.
DUM ITRACHE, C. Endocrinologie - mic enciclopedie vol I i II. Editura Naional. 1998.
DUM ITRACHE, C.; GRIGORIE, D., Genetics of osteoporosis, Rom. J. Endocrinol., 1997, 35, 1-4,15.
DUM ITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; GRABOVSCHI, M .; NEACSU, E.; BARBU, C.; Modificarile masei si
turnoverului osos la pacientii cu hemodializa cronica, Revista romana de osteoporoza, 2000, vol.3 nr. 1.
DUM ITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; NEACSU, E.; BARBU, C., Efectul tratamentului cu alendronat asupra
masei osoase si markerilor biochimici ai turnoverului osos la 51 de femei cu osteoporoza de postmenopauza
Revista romana de osteoporoza vol. 3 nr. 1, 2000.
DUM ITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; PAUN, D.; MARINESCU, M .; SUCALIUC, A., Evaluarea calitatii vietii
la pacientii cu osteoporoza, Craiova M edicala, 2005, 7(supl. 3): 8-11
DUM ITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; POIAN, C., Osteoporoza tiroxinodependent, Jurnalul M edicinei
Romneti, 1994, vol.2, nr.6:156-9;
DUM ITRACHE, C.; POIANA, C.; GRIGORIE, D.. Osteoporoza. Aspecte metabolice si endocrine. Editura
M edicala AM ALTEA, Bucuresti 1995
EASTELL, R.; GARNERO, P.; VRIJEN S, B.; VAN DE LANGERIJT, L.; POLS, H.A.P.; RINGE, J.D; et al.,
Influence of patient compliance with risedronate therapy on bone turnover marker and bone mineral density
response: the IMPACT study. Calcif Tissue Int (2003) 72:P297.
ENG, M .L.; LYONS, K.E.; PAHWA, R., Prevalence of bone mineraldensity screening in Parkinsons disease
clinic outpatients. M ov Disord (2006) 21:22652266.
ENSRUD, K.E.; BLACKWELL, T.; MANGIONE, C.M .; BOWM AN, P.J.; BAUER, D.C.; SCHWARTZ, A.;
HANLON, J.T.; NEVITT, M .C.; WHOOLEY, M .A., Central nervous system active medications and risk for
fractures in older women. Arch Intern M ed (2003) 163:949957.
EVANS, F.G., Age changes in mechanical properties and histology of human compact bone. Yearbook of
Physical Anthropology, 20 : 52-72, 1977.
FERRIRE, K.; RIZZOLI, R., Anticoagulants and osteoporosis. Rev M ed Suisse. 2007 Jun 13;3(115):1508-11.
FITZPATRICK, L.A., Secondary Causes of Osteoporosis. M ayo Clinic Proceedings, M ay, 2002; 77:453-468.
FROST, H.M ., Perspectives: a vital biomechanical model of synovial joint design. Anatomical Record 240: 1-18,
1994.
FROST, H.M ., Intermediary Organization of the Skeleton CRC Press, Boca Raton, 1986.
FROST, H.M ., Orthopaedic Biomechanics. Thomas, Springfield, 1973.
FROST, H.M ., The role of changes in mechanical usage set points in the pathogenesis of osteoporosis. J Bone
M iner Res.7:253-261, 1992.
GARNERO, P.; SORNAY-RENDU, E.; CLAUSTRAT, B.; DELMAS, P.D., Biochemical markers of bone
turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the O FELY study. J Bone
M iner Res (2000) 15:15261536.
GEBHARD, J.S.; AM STUTZ, H.C.; ZINAR, D.M .; DOREY, F.J., A comparison of total hip arthroplasty and
hemi-arthroplasty for treatment of acute fracture of the femoral neck. Clin Orthop 1992; 282:123-131.
GOLD D.T., Medication adherence: a challenge for patients with postmenopausal osteoporosis and other
chronic illnesses. J M anag Care Pharm (2006) 12(6 Suppl A):2025.
GORUN, N.; TOPOR, A. (2007) Erori n tratamentul fracturilor trohanteriene prin metoda Ender Revista de
Ortopedie i Traumatologie(Bucureti), Vol. 17, Nr. 1, pag. 69-78
GOURION-ARSIQUAUD, S.; BURKET, J.C.; HAVILL, L.M .; DICARLO, E.; DOTY, S.B.; M ENDELSOHN,
R.; VAN DER M EULEN, M.C.; BOSKEY, A.L., Spatial variation in osteonal bone properties relative to tissue
and animal age., J Bone M iner Res. 2009 Jul; 24(7):1271-81.
GRIGORIE, D., Densitometria osoasa n practica clinica, M edical Update, 2000, vol. VI, 2, 74.
GRIGORIE, D., Endocrinologie clinica, Editura Universitara Carol Davila 2006
GRIGORIE, D., Rezistenta osoasa si riscul de fractura. Mecanismele efectului antifractura al agentilor
terapeutici, Revista de Ortopedie si Traumatologie, 2000, 10, 3, 129.
GRIGORIE, D.; DUM ITRACHE, C., M anagementul osteoporozei de postmenopauza, Craiova M edicala , 2005,
7(supl. 3):33-38,
GRIGORIE, D.; NEACU, E.; M ARINESCU, M .; POPA, O., Circulating osteoprotegerin and leptin levels in
postmenopausal women with and without osteoporosis. Rom J Intern M ed. 2003;41(4):409-15
GRIGORIE, D.; SUCALIUC, A.; IVAN, M.; NEACSU, E.; POPA, O.; DIACONESCU, A., High prevalence of
vitamin D deficiency in 1048 Romanian women with postmenopausal osteoporosis. Acta Endocrinologica, vol IV,
No.1, January-M arch 2008
GUILBERT, E.R.; BROWN, J.P.; KAUNITZ, A.M .; WAGNER, M .S.; BRUB, J.; CHARBONNEAU, L.;
FRANCOEUR, D.; GILBERT, A.; GILBERT, F.; ROY, G.; SENIKAS, V.; JACOB, R.; M ORIN, R., The use of

33

82.

83.

84.
85.

86.

87.

88.

89.
90.
91.
92.
93.
94.

95.
96.
97.

98.
99.

100.
101.
102.
103.

104.
105.

106.

depot-medroxyprogesterone acetate in contraception and its potential impact on skeletal health. Contraception
2009 M ar;79(3):167-77.
HAGINO, T.; OCHIAI, S.; SATO, E.; M AEKAWA, S.; WAKO, M.; HARO, H.; The relationship between
anemia at admission and outcome in patients older than 60 years with hip fracture, J Orthopaed Traumatol
(2009) 10:119122.
HAGINO, T.; OCHIAI, S.; WAKO, M .; SATO, E.; M AEKAWA, S.; SENGA, S.; SUGIYAM A, H.; HAMADA,
Y., A simple scoring system to predict ambulation prognosis after hip fracture in the elderly. Arch Orthop
Trauma Surg (2007) 127:603606.
HANEY, E.M .; CHAN, B.K.; DIEM , S.J.; et al., Association of low bone mineral density with selective serotonin
reuptake inhibitor use by older men. Arch Intern M ed 2007; 167:1246-51.
HANNAN, E.L.; M AGAZINER, J.; WANG, J.J.; EASTWOOD, E.A.; SILBERZWEIG, S.B.; GILBERT, M .;
MORRISON, R.S.; M CLAUGHLIN, M.A.; OROSZ, G.M.; SIU, A.L., Mortality and locomotion 6 months after
hospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA (2001) 285:27362742.
HARRIS, S.T.; WATTS, N.B.; GENANT, H.K.; M CKEEVER, C.D.; HANGARTNER, T.; KELLER, M .;
CHESNUT, C.H. 3rd.; BROWN, J.; ERIKSEN, E.F.; HOSEYNI, M .S.; AXELROD, D.W.; M ILLER, P.D.,
Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal
osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
JAM A (1999) 282:13441352.
HAUGEBERG, G.; CONAGHAN, P.G.; QUINN, M .; EM ERY, P., Bone loss in patients with active early
rheumatoid arthritis: infliximab and methotrexate compared with methotrexate treatment alone. Explorative
analysis from a 12-month randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis. 2009 Dec;
68(12):1898-901.
HEIKKINAN, T.; WINGSTRAND, H.; PARTANEN, J.; THORNGREN, K.G.; JALOVAARA, P.,
Hemiarthroplasty or osteosynthesis in cervical hip fractures: matched pair analysis in 892 patients. Arch Orthop
Trauma Surg 2002;122(3):143-147.
HENRY, M .J.; PASCO, J.A.; SANDERS, K.M .; NICHOLSON,G.C.; KOTOWICY, M .A., Fracture Risk
(FRISK) Score: Geelong Osteoporosis Study, Radiology-Volume 241, Number 1: 190-196, October 2006.
HOLICK, M .F., High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. M ayo Clin Proc (2006)
81(3):353373.
HUYBRECHTS, K.F.; ISHAK, K.J.; CARO J.J., Assessment of compliance with osteoporosis treatment and its
consequences in a managed care population. Bone 2006 38:922928.
JOHNELL, O.; KANIS, J., Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2005 M ar;16 Suppl 2:S3-7.
JOHNELL, O.; KANIS, J.A., An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with
osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006 Dec; 17(12):1726-33.
JORDAN, G.R., LOVERIDGE, N.; BELL, K.L.; POWER, J.; RU SHTON, N.; REEVE, J. Spatial clustering of
remodeling osteons in the femoral neck cortex: a cause of weakness in hip fracture? Bone. 2000 M ar; 26(3):30513.
KANIS, J.A.; JOHANSSON H.; JOHNELL, O.; ODEN, A.; DE LAET, C.; EISMAN, J.A.; POLS, H.;
TENENHOUSE, A., Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis International 2005; 16: 737-742.
KANIS, J.A.; JOHANSSON, H.; ODEN, A.; DAWSON-HUGHES, B.; M ELTON, L.J. 3RD.; M CCLOSKEY,
E.V., The effects of a FRAX revision for the USA. Osteoporosis Int. 2010 Jan; 21(1):35-40.
KANIS, J.A.; JOHANSSON, H.; ODEN, A.; DE LAET, C.; JOHNELL, O.; EISM AN, J.A., MCCLOSKEY,
E.V.; M ELLSTROM , D.; M ELTON, L.J. 3RD.; POLS, H.; REEVE, J.; SILM AN, A.; TENENHOUSE, A., A
family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35: 1029-1037.
KANIS, J.A.; JOHANSSON, H.; ODEN, A.; M CCLOSKEY, E.V., Assessment of fracture risk. Eur J Radiol.
2009 Sep; 71(3):392-7.
KANIS, J.A.; JOHNELL, O.; DE LAET, C.; JOHANSSON, H.; ODEN, A.; DELMAS, P.; EISM AN, J.;
FUJIWARA, S.; GARNERO, P.; KROGER, H.; M CCLOSKEY, E.V.; M ELLSTROM , D.; M ELTON, LJ 3RD.;
POLS, H.; REEVE, J.; SILM AN, A.; TENENHOUSE, A., Smoking and fracture risk: a meta-analysis.
Osteoporosis International 2005; 16:155-162.
KANIS, J.A.; M CCLOSKEY, E.V.; JOHANSSON H., STROM , O.; BORGSTROM , F.; ODEN, A. How to
decide who to treat. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009 Dec; 23(6): 711-26.
KANIS, J.A.; MCCLOSKEY, E.V.; JOHANSSON, H.; ODEN, A., Approaches to the targeting of treatment for
osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2009 Aug; 5(8):425-31.
KANIS, J.A.; ODEN, A.; JOHANSSON, H.; BORGSTRM , F.; STRM , O.; M CCLOSKEY, E., FRAX and its
applications to clinical practice, Bone. 2009 M ay; 44(5):734-43. Epub 2009 Feb 3.
KANIS, J.A.; REGINSTER, J.Y., European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women--what is the current message for clinical practice? Pol Arch M ed Wewn. 2008 Oct;
118(10):538-40.
KAWAI, M .; ROSEN, C.J., Insulin-like growth factor-I and bone: lessons from mice and men., Pediatr Nephrol.
2009 Jul; 24(7):1277-85.
KLOTZBUECHER, C.M .; ROSS, P.D.; LANDSM AN, P.B.; ABBOTT, T.A. 3RD.; BERGER, M ., Patients with
prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J
Bone M iner Res. 2000 Apr; 15(4):721-39.
KOOPMAN, W.J.; M ORELAND, L.W., Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology., 15th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005.

34

107.
108.
109.
110.

111.
112.
113.
114.
115.
116.

117.

118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.

136.

KOVAL, K.J.; SALA, D.A.; KUMM ER, F.J.; ZUCKERM AN, J.D., Postoperative weight-bearing after a
fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fracture. J Bone Joint Surg Am 1998; 80(3):352-356.
LARSEN, P.; KRONENBERG, H.; M ELM ED, S.; POLONSKI, K., Williams Textbook of Endocrinology, 10th
ed, Saunders, 2004.
LEBLANC, A.D.; SCHNEIDER, V.S.; EVANS, H.J.; ENGELBRETSON, D.A.; KREBS, J.M ., Bone mineral
loss and recovery after 17 weeks of bed rest, J Bone M iner Res., 1990 Aug; 5(8):843-50.
LEGROUX-GROT, I.; VIGNAU, J.; BIVER, E.; PIGNY, P.; COLLIER, F.; MARCHANDISE, X.;
DUQUESNOY, B.; CORTET, B., Anorexia nervosa, osteoporosis and circulating leptin: the missing link.
Osteoporos Int. 2010 Jan 6.
LINDSKOG, D.M .; BAUMGAERTNER, M .R., Unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly. J Am
Acad Orthop Surg 2004;12:179-190.
LIPPUNER, K.; JOHANSSON, H.; KANIS, J.A.; RIZZOLI, R., FRAX assessment of osteoporotic fracture
probability in Switzerland., Osteoporos Int. 2010 M ar; 21(3):381-9.
LIPS, P.; VAN SCHOOR, N.M ., Quality of life in patients with osteoporosis.Osteoporos Int. 2005 M ay;
16(5):447-55. Epub 2004 Dec 18. Review.
LNNROOS, E.; KAUTIAINEN, H.; KARPPI, P.; HARTIKAINEN, S.; KIVIRANTA, I.; SULKAVA, R.,
Incidence of second hip fractures. A populationbased study. Osteoporos Int (2007) 18:12791285.
LYLES, K.W.; COLN-EM ERIC, C.S.; M AGAZINER, J.S.; I COLAB. The HORIZON Recurrent Fracture
Trial (2007) Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J M ed 357:1799809.
MAGAZINER, J.; WEHREN, L.; HAWKES, W.G.; ORWIG, D.; HEBEL, J.R.; FREDM AN, L.; STONE, K.;
ZIMM ERMAN, S.; HOCHBERG, M .C. Women with hip fracture have a greater rate of decline in bone mineral
density than expected: another significant consequence of a common geriatric problem, Osteoporos Int (2006)
17: 971977.
MAYHEW, P.M .; THOMAS, C.D.; CLEM ENT, J.G.; LOVERIDGE, N.; BECK, T.J.; BONFIELD, W.;
BURGOYNE, C.J.; REEVE, J. Relation between age, femoral neck cortical stability, and hip fracture risk.
Lancet. 2005 Jul 9-15; 366(9480):129-35
M CCLOSKEY, E.V.; JOHANSSON, H.; ODEN, A.; KANIS, J.A., From relative risk to absolute fracture risk
calculation: the FRAX algorithm.,Curr Osteoporos Rep. 2009 Sep; 7(3):77-83.
M CCOM BS, J.S.; THIEBAUD, P.; M CLAUGHLIN-M ILEY, C.; SHI, J., Compliance with drug therapies for
the treatment and prevention of osteoporosis. M aturitas (2004) 48:271287.
M ENDELSOHN, F.A.; WARREN, M .P., Anorexia, bulimia, and the female athlete triad: evaluation and
management. Endocrinol M etab Clin North Am. 2010 M ar;39(1):155-67.
MORIN, S.; RAHM E, E.; BEHLOULI, H.; TENENHOUSE, A.; GOLTZMAN, D.; PILOTE L., Effectiveness of
antiresorptive agents in the prevention of recurrent hip fractures, Osteoporos Int (2007) 18:16251632.
MORO ALVAREZ, M .J.; DAZ-CURIEL, M ., Pharmacological treatment of osteoporosis for people over 70.
Aging Clin Exp Res (2007) 19:246254.
MORONI, A.; FALDINI, C.; PEGREFFI, F.; HOANG-KIM , A.; GIANNINI, S. Osteoporotic pertrochanteric
fractures can be successfully treated with external fixation. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 Suppl 2:42-51.
NYM ARK, T.; LAURITSEN, J.M .; OVESEN, O.; ROCK, N.D.; JEUNE, B, Short time-frame from first to
second hip fracture in the Funen County Hip Fracture Study. Osteoporos Int (2006) 17(9):13531357.
OGATA, N.; KAWAGUCHI, H., Involvement of insulin and IGF-1 signaling molecules in bone metabolism, Clin
Calcium. 2008 M ay; 18(5):614-22.
OLNEY, R.C., Mechanisms of impaired growth: effect of steroids on bone and cartilage. Horm Res. 2009 Nov;
72 Suppl 1:30-5.
ORWOLL, E.S.; KORENM AN, S.G., Atlas Of Osteoporosis, Stanley G. Korenman editor, Publisher: Current
M edicine, 2003.
OTT, S., Osteoporosis and bone physiology, Department of M edicine University of Washington,
http://courses.washington.edu/bonephys/ophome.htm, 2009.
OZONO, K., Hormones and osteoporosis update. Calcitonin, CGRP and bone, Clin Calcium. 2009 Jul;
19(7):929-34.
PANAIT, GH.; BUDIC, C.; PANAIT, A.; NECULA, R., Mineralizarea biologic i adaptativ biomecanic a
oaselor. Osteoporoza Editura Publistar, Bucureti, 2009, pag.154-176.
PANAIT, GH.; PANAIT, A.; STOICA, C.; LEPDAT, C., Mineralizarea biologic a osului, Editura Tehnic,
Bucureti, 1997,121-137
POIAN C., Studiul celor un milion de femei i incidena fracturilor, JAM A, Ediia Romn, Septembrie
2004,vol.2, nr. 3: 261,
POIAN C.; VRTEJ, I.; DUM ITRACHE, C., Corelaia dintre riscul de fracturi osteoporotice i indicele de
mas corporal la femeile n postmenopauz Infomedica, 2000, nr.7 (77): 28-32,
POIAN, C.; STOIAN, L.; CUCU, C., One year raloxifene treatment in osteoporotic postmenopausal women
reduces bone turnover to premenopausal range, Acta Endocrinologica, 2006, vol. II, no. 3:283-294,
POUWELS, S.; LALM OHAM ED, A.; LEUFKENS, B.; DE BOER, A.; COOPER, C.; VAN STAA, T.; DE
VRIES, F., Risk of hip/femur fracture after stroke: a population-based case-control study.Stroke. 2009 Oct;
40(10):3281-5.
QIU, S.; RAO, D.S.; FYHRIE, D.P.; PALNITKAR, S.; PARFITT, A.M ., The morphological association between
microcracks and osteocyte lacunae in human cortical bone. Bone. 2005 Jul; 37(1):10-5.

35

137.

138.
139.
140.
141.
142.

143.

144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.

151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.

158.
159.

160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.

RABENDA, V.; M ERTENS, R.; FABRI, V.; VANOVERLOOP, J.; SUM KAY, F.; VANNECKE, C.;
DESWAEF, A.; VERPOOTEN, G.A.; REGINSTER, J.Y., Adherence to bisphosphonates therapy and hip
fracture risk in osteoporoticwomen. Osteoporos Int (2008) 19:811818.
RAUCH, F.; TRAVERS, R.; GLORIEUX, FH., Intracortical remodeling during human bone development--a
histomorphometric study.Bone. 2007 Feb; 40(2):274-80.
REILLY, D.T.; BURSTEIN, A.H., The elastic and ultimate properties of compact bone tissue. Journal of
Biomechanics 8:393-405, 1975.
ROCKWOOD, C.A. Jr; GREEN, D.P., Rockwood and Green''s Fractures in Adults, 6th Edition Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006, Chapter 38-40:
RODAN, G.A., Introduction to bone biology. Bone (New York) 13:S3-S6, 1992.
RUSSELL, M . A.; HILL,K. D.; BLACKBERRY, I.; DAY, L.L.; DHARM AGE, S. C., Falls Risk and
Functional Decline in Older Fallers Discharged Directly From Emergency Departments, Journal of Gerontology:
M EDICAL SCIENCES, 2006, Vol. 61A, No. 10, 10901095.
SAM BROOK, P.N.; CAM ERON, I.D.; CHEN J.S.; CUMM ING, R.G.; LORD, S.R.; M ARCH, L.M .;
SCHWARZ, J.; SEIBEL, M .J.; SIM PSON, J.M., Influence of fall related factors and bone strength on fracture
risk in the frail elderly, Osteoporos Int (2007) 18:603610.
SARFATI, J.; DE VERNEJOUL, M .C., Impact of combined and progestogen-only contraceptives on bone
mineral density. Joint Bone Spine. 2009 M ar; 76(2):134-8.
SCHNITZER, T.J.; WEHREN, L.E., The patient with a fragility fracture: an evolving role for the orthopaedic
surgeon, Q J M ed 2004; 97: 101-104.
SEEM AN E., Pathogenesis of bone fragility in women and men, Lancet. 2002 M ay 25; 359(9320):1841-50.
SEEM AN E., Periosteal bone formation--a neglected determinant of bone strength. N Engl J M ed. 2003 Jul 24;
349(4):320-3.
SENNERBY, U.; FARAHM AND, B.; AHLBOM, A.; LJUNGHALL, S.; M ICHALSSON, K., Cardiovascular
diseases and future risk of hip fracture in women, Osteoporos Int (2007) 18:13551362.
SHARIF, K.M .; PARKER, M .J., Austin Moore hemiarthroplasty: technical aspects and their effects on outcome,
in patients with fractures of the neck of femur. Injury June 2002; 33(5):419-422.).
SIRIS, E.S.; HARRIS, S.T.; ROSEN, C.J.; BARR, C.E.; ARVESEN, J.N.; ABBOTT, T.A.; SILVERM AN, S.,
Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and
nonvertebral fractures from 2 US claims databases. M ayo Clin Proc (2006) 81:10131022.
SM ITH, R.W.; KEIPER, D.A., Dynamic measurement of viscoelastic properties of bone. American Journal of
M edical Electronics 1965, October-December:156-160.
SVARE, A.; NILSEN, T.I.; BJRO, T.; FORSM O, S.; SCHEI, B.; LANGHAMM ER, A., Hyperthyroid levels of
TSH correlate with low bone mineral density: the HUNT 2 study. Eur J Endocrinol. 2009 Nov; 161(5):779-86.
TARGOWNIK, L.E.; LIX, L.M .; M ETGE, C.J.; PRIOR, H.J.; LEUNG, S.; LESLIE, W.D., Use of proton pump
inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CM AJ 2008 Aug 12; 179(4):319-26.
TERRY CANALE, S.; BEATY JAM ES H., Campbells Operative Orthopaedics 11th ed. Elsevier M osby,
2008,Chapter 25:3237-85
TOSTESON, A.N.; GOTTLIEB, D.J.; RADLEY, D.C.; FISHER, E.S.; M ELTON, L.J. 3rd. Excess mortality
following hip fracture: the role of underlying health status.Osteoporos Int. 2007 Nov; 18(11):1463-72.
TRITOS, N.A.; BILLER, B.M ., Growth hormone and bone., Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Dec;
16(6):415-22.
TYSIEWICZ-DUDEK, M .; PIETRASZKIEWICZ, F.; DROZDZOWSKA, B., Alzheimer's disease and
osteoporosis: common risk factors or one condition predisposing to the other?, Ortop Traumatol Rehabil. 2008
Jul-Aug; 10(4):315-23.
UBELAKER, D.H., Human Skeletal Remains. Smithsonian Institution Press, Washington, D.C., 1989.
VAN EIJKEN, M .; TSANG, S.; WENSING, M .; DE SM ET, P.A.; GROL, R.P., Interventions to improve
medication compliance in older patients living in the community: a systemic review of the literature. Drugs Aging
(2003) 20:229240.
VAN OERS, R.F.; RUIM ERM AN, R.; TANCK, E.; HILBERS, P.A.; HUISKES, R., A unified theory for
osteonal and hemi-osteonal remodeling.Bone. 2008 Feb; 42(2):250-9.
VAN STAA, T.P.; LEUFKENS, H.G.; COOPER, C., Does a fracture at one site predict later fractures at other
sites? A British cohort study. Osteoporos Int (2002) 13:624629.
VESTERGAARD, P.; REJNMARK, L.; M OSEKILDE, L., Anxiolytics, sedatives, antidepressants, neuroleptics
and the risk of fracture, Osteoporos Int (2006) 17: 807816.
VOSSE, D.; DE VLAM , K., Osteoporosis in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp
Rheumatol. 2009 Jul-Aug; 27(4 Suppl 55):S62-7.
WANG, X.; NIEBUR, G.L., M icrodamage propagation in trabecular bone due to changes in loading mode. J
Biomech. 2006; 39(5):781-90.
WEYCKER, D.; M ACARIOS, D.; EDELSBERG, J.; OSTER, G.; et al., Compliance with osteoporosis drug
therapy and risk of fracture, Osteoporos Int (2007) 18:271277.
WISS, DONALD A. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition 2006 Lippincott
Williams & Wilkins, Chapter 14-20: 208-324,
WOLFF, J., The Law of Bone Remodeling. (Translation of Wolffs Das Gesetz der Transformation der Knochen
by P. M aquet and R. Furlong.) Springer-Verlag, Berlin, 1892.
YAM ADA, H., Strength of Biological Materials. Robert E. Krieger Publishing Co., Huntington, 1973.

36

Webografie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

http://www.drg.ro.
http://www.iofbonehealth.org.
http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/policy_advocacy/E
U-country-reports-08/romania-report-10-08.pdf.
http://www.iofbonehealth.org/publications/eu-policy-report-of-2008.html.
http://www.iofbonehealth.org/publications/the-adherence- gap.html.
http://www.iofbonehealth.org/publications/youth-report.html.
http://www.medes.fr/Eristo/Osteoporosis/BoneRemodeling.html., 2004.
http://www.natap.org/2008/HIV/NOF_Clinicians_Guide-1.pdf.
http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm
http://www.surgeongeneral.gov/library/bonehealth/Executive_Summary.html.

37