Sunteți pe pagina 1din 8

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu


Spitalul Clinic Central Feroviar st. Chiinu

Cursul de chirurgie general al facultii de stomatologie


eful cursului de chirurgie profesor
universitar, d.h..m. A. Bour
Conductorul grupei conf. univ. V.Botosanu.
Curator Bodean Dumitru
Grupa S1205

Fi de observaie
a bolnavului chirurgical

Chiinu 2015
1

I.Date generale
Numele i prenumele: Budaca Lidia Fiodor
Vrsta: 63 ani
Sexul: F
Data naterii: 17.12.1952
Starea civil: Cstorit
Ocupaia: Pensionar, contabil
Studii: Superioare
Domiciliu: raionul Cimilia, satul Gradite.
Data internrii: 02.11.2015
Data externrii:
Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasa
Diagnosticul preventiv n staionar: Colecistita cronica calculoasa
Diagnosticul definitiv: Colecistita cronica calculoasa
Maladii nsoitoare: Neag
Complicaii: Fr complicaiii
Operaia/ data, numirea: Colecistectomia laparoscopica.

II.Anamneza
A.Motivele internrii: Pacienta acuza discomfort sub rebordul costal drept, meteorism si
slabiciune general.
B.Istoricul bolii actuale
Starea bolnavului nainte de boala: Sntos
Primele semne: Se considera bolnava de aproximativ 2 luni, cind dupa o masa copioasa la
pacianta au aparut dureri in regiunea hipocondrului drept si epigastrica.Dupa ce s-a adresat la
spitalul raional, in urma efectuarii USG s-a constatat colecistita cronica calculoasa, cu
recomandarea tratamentului chirurgical.
Tratament nainte de internare: Nu a fost urmat nici un tratament.

C.Antecedente patologice: In prezent TBC, hepatita virala neaga. Contacte cu pacienii cu gripa
A(H1N1) neag.
Stri alergice: Neag.
Accidente, traumatisme: neag.
Intervenii chirugicale: neaga
Antecedente heredo-colaterale: Neag.
D.Istoria vieii
Pacientul s-a nscut i a locuit toat viaa in Cimislia, detine studii in domeniul economiei. Nu
consuma alcool, nu fumeaza.

III. Date obiective

Status praesens
1.Starea general satisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse.
2.Tegumentele i mucoasele. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pal. Erupii i modificri
vasculare nu se observ. Umeditatea i turgorul pielii in norma, anexele cutanate (pr, unghii)
fr particulariti si modificari patologice.
3.Sistemul limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
4.Aparatul locomotor: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muchilor e
indolor. Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaiilor lipsesc. Configuraia
articulaiilor este obinuit. Mobilitatea lor pasiv i activ este n amplitudine deplin. Forma
craniului - mezocefalic, forma cutiei toracice - obinuit.
5.Aparatul respirator: Forma cutiei toracice de form obinuit. Respiraia ritmic, simetric ,
de profunzime medie. Frecvena micrilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutia
toracic este indolor, elastic, se percepe murmur vezicular, raluri nu se aud.Percuia
topografic:
Dreapta
Stnga
l. parasternalis
coasta V
l. medioclavicularis
coasta VI
l. axillaris anterior
coasta VII
coasta VII
l. axillaris media
coasta VIII
coasta IX
l. axillaris posterior
coasta IX
coasta IX
l. scapularis
spaiul intercostal X
spaiul intercostal X
l. paravertebralis
la nivelul porcesului spinos al vetrebrei toracice XI
Poziia apexului
pulmonar, anterior
3 cm
3cm
posterior
la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervicale
Mobilitatea marginilor
inferioar
5 cm
5 cm
6.Aparatul cardio-vascular. Pulsul este de 72 bti/minut, ritmic, de umplere satisfctoare.
Percuia inimii.
Limitele matitii relative:
Dreapta: Pe maginea dreapt a sternului n spaiul intervertevral IV
Superioar: Pe coasta IV , pe marginea stnga a sternului
Stng: La 2 cm exterior de linia medioclavicular, n spaiul intercostal V

Limitele matitii absolute:


Dreapt: Marginea stng a sternului, n spaiul intercostal IV
Superioar: Marginea stng a sternului, pe coasta IV
Stng: La 2 cm interior de linia medioclavicular stng , n spaiul intercostal V.
Auscultaia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaia inimii i arterelor mari, sufluri nu
s-au determinat. Tensiunea arterial 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut.
7.Aparatul digestiv
La inspecia cavitii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , far semne de
inflamaie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proemineaz. Mucoasa faringelui e umed,
roz, curat. Abdomenul este simetric, putin balonat. Hernii nu se determin. La palparea
superificial - abdomenule este moale,putin balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea
hipocondriaca dreapta. La palparea profund semnul topomentului negativ bilateral.
Auscultaie: peristaltism de intensitate normal.
Ficatul nu se palpeaz. Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara
marita in volum, putin dureroasa la palpare. Pancreasul i splina nu se palpeaz. Limitele
splinei , la percuie , sunt spaiul intercostal IX, superior i spaiul intercostal XI, superior , pe
linia axilar medie.
8. Aparatul renal
La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere,
indolore.
8. Sistemul nervos.
Contiia este clar, exprimare desluit. Pacientul se orientez n timp i spaiu. Sensibilitatea
i motilitatea - fr modificri patologice. Reflexele tendinoase fr patologie.

Status localis
Semnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab
pozitiv.Blumberg negativ. Abdomenul moderat balonat

Planul de investigaie a bolnavului :


- Analiza generala a sngelui
- Analiza biochimica a singelui
- Grupa sanguina si Rh factor
- Analiza urinei
- Analiza maselor fecale la helminti
- ECG
- MRS

Examenele de laborator

Analiza generala de snge 02.11.2015


Eritrocite
Indicele de culoare
Leucocite
Neutrofile cu nuclee nesegmetate
Neutrofile cu nuclee segmentate
Limfocite
Monocite
VSH
Hemoglobina

Rezultatul
4,6
0.94
11.2
6
78
13
2
7
144.0

Norma (n unit. SI)


3.0 5.0
4,0 - 9,0
16
47 72
19 37
15
2 10
140 - 180

Analiza biochimica a singelui 02.11.2015 :


Bilirubina singelui: generala 12.8
lianta 3.3
libera 9.5
ALAT 24.7 egl
ASAT 18.8 egl
Ureea 6.6
Amilaza 342.7 egl
Glucoza 4.9

Grupa sanguina si Rh factor 02.11.2015:


Grupa B(III)
Rh (+)
Analiza urinei 02.11.2015

Cantitatea
Culoarea
Transparena
Densitatea relativ
Protein
Glucoz
Epiteliu plat

30ml
galben
transaprent
1,020
1-2

Analiza maselor fecale la helminti 02.11.2015:


Prezenta helmintilor in masele fecale negativ

MRS:
Negativ.

Examene paraclinice instrumentale s-a efectuat ECG.


Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60 , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu:
- Pancreatita cronica
- Gastrita cronica
- Hepatita cronica
- Ulcer stomacal
Argumentare diagnosticului. In baza acuzelor prezentate de pacient la momentul
internarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca dreapta , dupa mese copioase, dar la baza
s-a luat exameul complementar si anume USG(ultrasonografia) la care s-a depistat marirea in
volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear.
Diagnostic definitv : Colecistita cronica calculoasa
Evoluia bolii i principii de tratament: Pacientul se considera bolnav din 2015, cind a
fost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica bileara. Au fost prezente cu 2 luni in
urma dureri in regiune hipocondrului drept, dupa a fost efectuata UGS unde s-a depistat
colecistita cronica calculoasa. Pacientul e investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical
prin colecistectomie laparoscopica. Bolnavul este de acord.
03.11.2015 S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica.

Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%

Anestezie generala

Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru

Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O

S-a eliberat vezica bileara de oment

Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1)

Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame

Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.

Aplicarea tubului pentru drenare.

Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor.

Tratament terapeutic indicat:


Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn.
Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe zi
Riboxini 2% - 10.0 i/v
Sol. vit.C 10% - 6.0 i/v
Sol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe zi
Sol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe zi
Quamatel 20 ml i/v
Sol. NaCl 0.9% - 500.0 i/v
Suprastin 20 ml i/m
Evolutia (Zilnic)
03.11.2015, ora 15.40 Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m
ora 21.00 Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la
pealparea plagii postoperationale. Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratie
veziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls 64 /minut. Abdomen moale, din tubul de
drenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera.
04.11.2015 Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea
plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de
drenaj avem 60 ml lichid sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera.
Temperatura corpului 37 grade, puls 74/ minut, ritmic. Limba umeda.
05.11.2015 Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la
dureri moderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri
nu sunt prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul
plagilor postoperatoeii. Mictiunile libere , indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari.
Pansament aseptic.
06.11.2015 Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentele
calde, uscate. Limba umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul ombilical.
Gazele se elibera. Mictiunea libera indolora.
7

Epicriza
Pacientul Budaca Lidia , anul nasterii 1952 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data de
02.11.2015 cu diagnoza colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune
generala. Se considera bolnav din anul 2015 cind a fost facuta USG unde au fost depistati
calculi in vezica biliara. Pacientul a fost examinat si pe data de 03.11.2015 a fost efectuata
interventia chirurgicala , si anume colecistectomia laparoscopica. Perioada postoperatorie
fara particularitati.
Recomandari:
1. Evidenta la medicul de familie
2. No-spa 20 mg cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.